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  • Cap - Epidemiologia Medronho Sec. 2

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    MAU NURIA Pram Kater) Roberto A. Medronho Katia Vergetti Bloch | Ronir Raggio Luiz ! Guilherme Loureiro Werneck A Athencu Fundamentos da Pesquisa Epidemiologica . Katia Vergerti Bloch Evandro da Silva Freire Coutinho Inrropucio A eplidemiologia tem recebido diversas dentnigoes, mas, de acordo com o Dicionério de Epidemiologia!, trata-se do estudo da distribuicdo e dos determinantes dos eventos ou padres de satice em populagdes defini- das, €a aplicagao deste estudo para controlar problemas de Satie. © uso de populaydes diferencia « epidemiologia dla medicina elinica e de outras ciéncias biomédicas, as quais, em geral, observam um pequeno nimero de individuos, tecidos ou 6rgios. Existem duas razdes para 0 uso de populagses em epidemiologia® ‘+ embora o nivel primairio de interesse sen 0 indivi- duo, 0 objetivo final da epidemiologia € melhorar 6 perfil de saiide das populagdes. + do ponto de vista metodoldgico, populacées sio necessérias para se fazer inferéncias sobre a relagao ‘entre doterminados fatores © a ocomréncia de docajas. OnseTtvos nA Pesquisa EPIDEMIOL6GICA + Descrever rrequencia, distribuicao, padrao e ten- déncia temporal de eventos ligados a saiide em populagdes especificas e/ou subpopulagies. + Paplicar a acorfncia de daengas e distribuigio de indicadores de saiide, identificando as “causas” ¢ crsiuto 8 6s determinantes da sua distribuigio, tendéncia ¢ modo de transmisso nas populacdes. + Predizer a freauncia de doencas e os padres de satide em populagdes especificas. + Controlara ocorréncia de doengas e de outros even- tos ou estados negativos para a satide, através da preveugaio de novos casos, cura de casos existentes, ‘aumento da sobrevida e melhoria da satide. Dos objetivos anteriormente deseritos, depreende- se que @ epidemiologia tem o seu foco ligada tanto 3 compreensio ou explicagdo dos fendmenos relacionados 8 satide em populagdes quanto & intervencdo para mo- dificar 0 padrto de satide dessas populagdes, Pesquisa EPIDEMIOLGGICA A pesquisa epicemiolégica é empltica, baseada na coletasistematica de informagdes sobre eventos lizados & satide em uma populago definida e na quantificagdo destes| eventos. U tratamento numérico dos fatores investigados| se di aravés de trés procedimentos relacionados: men- suragio de variveis alentrias, estimagio de parmetros| opulacionais testes estatisticos de hipéteses. Mensuragio E a atribuigio de um valor ou qualidade a cada unidade de observagio. Por exemplo, 154 mm de Hg 173 para a pressio arterial sistélica de um individuo, ou a sua classificagio como “hipertenso”. Ou ainda, dois salitios minimos como renda para um domicilio ou a classificagao deste domicilio no estrato de “baixa endla”. Oato de mensurar envolve, portant, 0 posicionamento, de unidades de observacao (individuos, domicitios) ao longo de um continuo (154 mm de Hg, dois salérios ‘minimos) ou sua classificagdo em categorias (hiperten- su/iiu-hipesteusy, tema baiaa/nédia/ala). Estimagao E um proceso matemitico pelo qual se obtém um. valor numérico a partir de uma amostra (estimativa) para representar 0 valor numérico desta varisvel numa populagao (parimetro). Isto é, utilizar uma prevaléneia. de 30% de obesos encontrada numa amostra para inferir 1 proparga de obesidade na populagio da qual se ex- traiu a amostra. O pardmetro costuma ser desconhecido pois, em geral, nao é possivel medir toda a popula mas s6 uma amostra desta. ‘Testes Estatisticos de Hipéteses Avaliam o quanto o acaso pode ser responsivel por ‘um resultado encontrado numa amostra s processos para estimagao de parimetros e testes de hipsteses, assim como as limitagdes desses procedi mentos, sdo apresentados no Capitulo 24— Associagao Estatistica em Epidemiologia: Andlise Bivariada, CAUSALIDADE ‘Vimos anteriormente que um dos objetivos da epi demiologia € explicar @ ocorréncia de doengas ou de ‘outros eventos ligados 8 satide, Num modelo determi- nistico puro, existe uma higagao unica e perteitamente previsivel entre dois eventos. Na pesquisa epidemiols- ica, esse modelo substituide por outro, de natureza probabilistica. Através da teoria das probabilidades e de téenicas estatisticas avalia-se, de forma empirica, uma possivel associagdo entre duas varidveis. O modelo pro- babilistico permite predizer quantos irdo adoecer numa populagio, mas no quem iri adoecer. Portanto, através da pesquisa epidemiol6gica, so estimados parametros causais para populagdes, e ndo parimetros deterministicos para individuos. A incerteza advinda do modelo probabilistico fez com que 0s epidemiologistas passassem a utilizar o ter- ‘mo fator de risco parg indicar variveis que modificam a 174 probabilidade de um certo evento ocorrer. Para um fator ser denominado de fator de risco € preciso que: + adoenca varie de acordo com o fator, ou seja, esteja estatisticamente associada a este, de modo que a freqiiéncia da doenga seja diferente para distintos do fator. Por exemplo, a incidéncia de hiper tensdo arterial varie segundo diferentes niveis de ingesta de sal; + 0 fator de risco (ou uma mudanga relevante deste) preceda a ocorréncia da doenga. Para que o tabagis- mo seja considerado tator de risco para enhisema, © habito de fumar deve ter-se iniciado antes da doenca + aassociagdo observada niio seja totalmente atribui- «daa qualquer tipo de erro. incluindo o erro amostral (ert0 aleat6rio), ao envolvimento de outros fatores de risco (variavel de confusio) ou a problemas no desenho de estudo ou na anélise (vies), Erro aleatério sera objeto do capitulo Inferéncia Estatistica, enquanto varidveis de confusdo € vieses serdy tratadloy ny Capfiulo 15 ~ Validade em Estudos Epidemiolgicos. ‘Além dos fatores de risco, a pesquisa epidemiolégica interessa-se também pelos fatores de progndstico, isto é aqueles capazes de influenciar 0 curso de uma doenga, Méropo Crenririco O método cientifico, no qual a epidemiologia se insere, é um processo pelo qual se busca conectar obser- ‘vagdes ¢ teorias, Neste processo, hipsteses conceitusi ‘mais amplas, so reescritas sob a forma de hipdteses ‘operacionais, passiveis de serem mensuradas. A teoria que gerou ahipstese conceitual € entao confiontada cont (8 dados obtidos na inves Tomemos como exemplo a controversa teoria de Barker’ “Teorla ~O ambeme nutricional, hormonale metaboll- co propiciado pela mae durante a gestagio, “programa” de modo permanente a estrutura ea fisiologia do bebé. Hipéitese conceitual ~ A subnutrico intra-uterina & uum fator de risco para doenga cardiovascular. Hipétese operacional ~Criangas com baixo peso 20 nascer (menos de 2.500 g) tém maior probabilidade de sofrer de doenga coronariana na vida adulta, em compa- raga com criangas mascidas com peso normal. ‘Com base nos dados coletados e analisados, a hipé- tese operacional é aceita ou rejeitada e, a partir desses Capitulo 8 resultados, sto feitas inferéncias causais. A teoria pode ser reformulada gerando novas hipsteses. Hé uma vasta literatura sobre inferéncia causal, isto 6, sobre 0 modo pelo qual se procura ligar a observagio teoris. Diferentes visbes sobre esse mecanismo tm sido propostas, ¢ algumas tém sido objeto de discussio entre os epidemiologistas. Rothman e Greenland? res mem os mecanismos pelos quais se busca estabelecer a inferéncia causal: + inferéncia indutiva, Parte-se do especitico, de observagoes, para leis gerais da natureza, Essas observagdes, chamadas de evides generalizagdes que vio além dessas abservagies. Nesse processo, observam-se fendmenos, identifi- cca-se uma relagdo constante entre eles e,finalmente, eneraliza-se essa relagdo para fendmenos que podem ainda nay ter sidv obsetvados, Pur exci plo, a observagie de que pessuas yue Glas win consumo de leite e carne acima de um certo nivel nao adoeciam de pelagra levou & conclusio de que esta doenga era causada por uma deficiéncia de substincias presentes nesses alimentos. No século XVII, David Hume chamou a atengio para fato de que indmeras repetigdes de uma sequencia Particular de eventos obscrvades ndo eram garantia de uma relagio causal entre esses fendmenos, uma ver que apossibilidade de coincidéncia ndo pode ser descartada. Essa argumentagao de Hume ficou conhecida como Problema de Hume”. ia inferéncia com base na coincidéncia faz parte de uma falécia mais geral conhecida como “falfcia de afirmar o conseqlente™. Por exemplo, 59 0 uso de computador proteze contra doencas infecciosas. as taxas dessas doengas devem ser menores nos paises com maior nimero de computadores per capita. Como a incidéncia de doengas infecciosas é de fato menor nos paises com maior razdio computador/habitante, conclu se que o uso desse equipamento protege contra doengas infecciosas. Assim, embora a observacao seja correta, a conclusio é falsa, + inferéncia por refutagéo. O filésofo Karl Popper buscou superar as crticas ao indutivismo propondo ‘que 0 conhecimento cientitico avanga nao através «da comprovagdio de hipdtescs, mas de sua refutag’ num processa de eliminagin de hipiteses deno- minado “conjectura e refutagio”. A estratégia de Popper consiste em construir hipdteses a partir da intuigao € de conjecturas; a partir dessas hipdteses sto feitas predigdes usando a légica dedutiva. A inforéneia cedutiva & wm métade que, ao conte. CaerTULO 8 rio do racioeinio indutivo, parte do geral para 0 especifico, Se as premissas forém verdadeiras, a conclusdo também o seri, Se temos como premissas verdadeiras que a raiva humana tem uma letalidade de 100% e que Joo contraiu raiva, a conclusdo ¢ de que Joo morreri, No método de inferéncia proposto por Papper, tam- bém se comparam as predigdes baseadas nas hipsteses. com as observagdes. Entretanto, em vez de buscar a confirmayao das hipoteses, procura-se a sua renutagao com base nessas comparagdes. Enquanto uma hipotese ngo for refutada, ela permanecerd como uma boa expli- cago para o fendmeng em estudo. Usando o exemplo anterior, o pesquisador buscaria identificar um caso de tava humana que io tivesse morride para entao refutar 3 sua hipstese, em vez. de buscar a sua confirmagao através de repeticdes. As idSias do Popper comogaram a ser diseutidas pola epidemiotogia em meados da década de 1970 € t8m pro- fundas implicagdes para a metodologia da ciéncia, uma ‘vex que estimulam os cientistas a buscarem miltiplas hipsteses e testes capazes de escolher, entre as «9s alternativas, aquela que niio pode ser refutada. Essa estratégia se contrapoe a idéia classica do cientista que busca evidéncias para fundamentar uma hipdtese “de estimago”, considerada propriedade sua e que, uma vez comprovada, € vista como uma lei universal + ingeréncia por consenso, Para Thomas Khun, re- futar uma teoria é uma questao de esco!h, Ao se deparar com uma observacio que leva t refutacin 0 investigador pode escolher entre rejeitar a teoria em teste ou toda a infra-estrutura cientifica das te- ofa em estudo, Quando a infra-estrutura cientfica 6 rejeitada om lugar da tooria, ovorre o que Khun chama de revolucio cientifica. A decisdo de aceitar ou refutar. segundo ele. denende do consensa da ‘comunidade cientifica. + inferéncia bayesiana. De acordo com esse método de inferéncia, a légica dedutiva nao permite saber ‘com 100% de certeza se as premissas sobre as quais £e apéia a conclusdo sao ou nio verdadeiras, uma Vez que todas as observacdes so sujeitas a erros. A inferéncia bayesiana lida com essa questao atribuin- cdo um grau de certeza as premissas (probabilidade a priori). Entao, através da teoria probabil alcula se um grau de certeza para a conclusio (probabilidade a posteriori). Portanto, as conclu- s6es obtidas dependem da probabilidade atribuida as premissas. Ao contrério do que ocorre na légica dedutiva, permite lidar com fenomenos cientificos ‘em que essa probabilidade nao é de 100%. 175 Rothman ¢ Greenland* concluem que do debate filos6fico emerge o desafio deixado por Hume de que “provar é impossivel” para as ciéncias empiricas. Se- gundo os autores, essa critica atinge especialmente 0 epidemiologista, uma ver que leva a suposigao de que ‘experimentos so a fonte definitiva do conhecimento cientifico, Essa suposigio é equivocada porque: ica ndio-experimental nao implica necessa- riamente em descobertas imprecisas, como por exem- plo: a evolugdo das espécies, planetas orbitando outras estrelas es efeitos do cigarro a satide humana; 28 — mesmo quando possiveis, experimentos (in- eluindo ensaros randomizados) nao produzem nada ‘que se apruxime de uma prova ¢ podem até mesmo ser controvertos, contraditérios ou irreprodutiveis Desexuos pe Estupos 0 processo pelo qual as hip6teses conceituais so transformadas em hipdteses operacionats € interme: dindo pelos desenhos de estudos. Esses desenhos tém em comum a observacio sistemitica dos fendmenos de interesse, 0 uso da teoria e dos métodos estatisticos para analisar os dados e interpretar os achados, © a comparacio entre grupos com o objetivo de identificar associagdes estatisticas entre variéveis ‘Como dissemos no inicio desse capitulo, a epide- mivlogia utiliza populayces €, portanto, importante {que se discrimine as populagdes relacionadas com a investigagao, Populago do estudo ou amostra — & 0 grupo de individuos sobre os quais se fazem as observagies © coletam ee 0s dados Ex. 100 criangas nascidas em 2000, no muniespio X. Populacdo-fonte (universo amostral) —€ 0 conjunto ‘deindividuos elegiveis para constituirem a populagao do estudo, isto é, 0 conjunto de individuos que esté sendo representado pela populagio do estudo. Bx: Todas as eriangas nascidas em 2000 no municipio X. Populagao-alvo—6 0 grupo de individuos para o qual se deseja fazer as inferéncias estatisticas relacionadas com 0 objetivo do estudo, Ex.: Criangas nascidas em 2000, no municfpio X. Embora a populagao do estudo deva ser represen- tativa da populagio-alvo, isto pode no ocorrer, carac- terizando um erro sistemico ou vies. Pur exeiply, s€ 176 tusarmos os nascimentos em 2000 registrados no cart6rio do municipio X como populagdo-fonte para representar ‘os nascimentos ocorridos em 2000 naquele municipio (populagao-alvo) a populagao do estudo nao sera repre sentativa da populagao alvo se houver um importante sub-registro de nascimentos, Base populacional ~ & 0 conjunto de individuos de onde surgem os casos da doenga que farao parte da investigasao. EX.: Para investigar sos de sarampo em. menores jo X, a base populacional seré fda par todas ox menores de iim sinc residents ‘naquele municipio. Para investigar 0s casos de sarampo tem menores de um ano atendidos no posto de satide X, a base populacional serd constituida por todos os menores de um ano que iro ao posto de satide caso adoegam, Os desenhos de estudos epidemiolégicos diferem entre si no modo pelo qual selecionam as unidades de observaga0, mensuran Uy fatures de tiney vu de prog: néstico, identificam as variveis de desfecho e garantem ‘a comparabilidade.entre os grupos que fazem parte do estudo. Quanto & comparabilidade. os desenhos de estudos podem ser agrupados em trés amplas categorias, com base no modo pelo qual os individuos sao alocados nos grupos a serem comparados, € no controle que 0 investigador went subte a expusigae av fatur de rise ou de progndstic: + experimentais—os individuos so alocados de modo aleatério em diferentes grupos de exposicio aos fa~ tores que se julga serem de risco ou de progndstico. Esse processo de alocagio aleatéria (com base no acaso) garante a todos 0s individuos a mesma pro- babilidade de tazer parte de qualquer um dos grupos ‘que esto sendo comparados. Outra caracteristica dos estudos experimentais € que 0 investigador controla a exposigiio a0 fator de interesse, Por esta rario, quesides éticas fazem com que tais estudos se restrinjam a fatores que tenham uma influéncia positiva (protetores) sobre a satide ‘Os estudos experimentais mais comuns em epide- iologia slo 0 ensaio elinico (terapéutico ou profiltico), € oestudo de interven¢o em comunidades. No caso do ensaio elinico terapéutico, busca-se avaliaraefetividade € a seguranga de uma intervencao terapéutica sobre pacientes (ex.: combinagdo de drogas para o tratamento da tuberculose). Nos ensaios profiliticos, a intervengao se Ud subte inuividuus ndu-dventes, wai um vbjetivo CariTuLo 8 preventivo (ex.: aspirina para prevenir infarto do miocé dio). As intervengdes em comunidades sio uma extensio dos ensaios profiliticos, onde a intervengao se di sobre a comunidade Louw un way (a. datamento da égua que abastece uma comunidad. + quasi-experimentais ~ hé controle de fator em estudo pelo investigador, mas a alocagao dos individuos nos grupos a serem comparados nao é aleatria. Esses estudos costumam ser direciona- dos a uma ou mais populagdes em ver de a indivi- ‘duos. Um exemplo ¢ a comparagao da ocorrencia de cérie dentéria entre duas comunidades, sendo que em uma foi aprovada a fluoragio da égua e em outra nao; + obsorvarionais—o investigador nfo control nem a exposicdo nem a alocagao dos individuos, langando fio de uma simagia dada, e ahservanda as ross tados. Como os individuos esto expostos ou niio a ‘uma causa potencial de doenga independentemente da interferéncia do observador, esses estudos no xapresentam problemas de natureza étiea para inves- tigar fatores de riseo. ‘Tipos de Estudos Observacionais elo menos trés dimensdes devem ser consideradas para a taxonomia dos estudos epidemiolégicos obser- Vacionais: a estratégia de observacio da populacio, eoquema de selegdo a unidade de observagio. + estratégia de observagdo. Dissemos anteriormente que once de populagies distingue a epidemiologia de outras cineias biomédicas e da clinica. © modo como se observa as populagdes na investigagio epidemiol6gica distingue os diferentes desenhos de estudos observacionais. Cada populago apresenta uma dinamica propria, na qual seus elementos adoecem, curam-se, morrem, expéem-se a fatores diversas. Di tuma populagdo € seccional quando existe uma s6 observagao dessa populacio, isto 6, as informagdes coletadas referem.-se a um s6 momento. Portanto, na “observagdo seccional de uma populayao geralmente no é possivel estabelecer a relagio temporal entre as caracterfsticas presentes no grupo. E como uma fotografia, onde 0 momento ¢ congelado. A figura de um homem com um cigarro préximo & boca nao permite dizer se ele est se preparando para uma ‘ragada ou se acabou de fazé-lo. Ou ainda, aimagem de duas criangas sentadas nio permite conctuir qual fie a estratégia de abservacio de CarituLo 8 delas o fez primeiro. Entretanto, existem algumas exceges em que se pode estibelecer uma relagao temporal numa observagio seccional como, por cexeimply, em ansuciagdes que envolvem varidiveis constitucionais como sexo ou grupo sangilineo. A estratégia de obscrvagio € dita longitudinal quando pelo menos dias ohservagies so realizadas,em, ‘momentos diferentes. Portanto, pode-se captar alum grau da dindmica dessa populagéo. E como observar dduas ou mais fotos obtidas numa seqliéncia temporal cuntevids. A populagio que esta sendo acompanhada através de duas ou mais observagdes ao longo do tempo sera chamada de coorte fixa, caso ndo se permita a entrada de novos individuos no grupo apés 0 inicio do estudo. Se essa entrada for aceita, teremos ento uma Populagao dinamica. For fm, esta ultima sera consid- erada estével quando o scu tamanho c a distribuigao das caracteristicas Ue interesse (SEX, iMtide, por exemplo) se mantiverem constantes durante o estudo. + esquema de selegio. Outra caracterfstica conside~ rada na classificagio dos estudas observacionais ‘esquema de selectio. Quando todos os individuos «da base populacional da qual surgem os casos si0 selecionados, fala-se em esquema completo ou ccenso, Quando apenas uma fragao dos nao-casos & selecionada, fala se em esquema incompleto. Essa cearacteristica é amplamente discutida no Capitulo 11 - Estudos Caso-controle; + unidade de observacdofandlise. Por fim. temos a uunidade de andlise, que €0 nivel no qual as informa- ‘des so coletadas e analisadas. No nivel individual as intormagoes sao obtidas para 0s individuos da populagio do estudo. Jé no nivel agregado (também chamado eroligica) as informagées so obtidas para um conglomerado de individuos (domicilio, rea gengrifea),¢ iio para individ isoladamen- te. Por exemplo, ao coletarmos informagies sobre o habito de fumar e doenca isquémica coronariana (DIC) no nivel individual, saberemos, para cada iividuo, se ele fuma ou nao e se ele tem DIC ou no, A, meoma investigagao, se conducida no nivel agregado, poderia levantar a proporgo de fumantes € portadores de DIC em diferentes cidades, sem saber se essas duas caracteristicas esto presentes 0 no em um mesmo individuo. A maioria dos estudos observacionais, se no todos, tem elementos descritivos ¢ analiticos, sendo estas ca- racteristicas consideradas cumu duis eAueuIUS Ue ust continuo, W7 Com base nas trés dimensOes descritas teremos. os, seguintes desenhos de estudos observacionais: + estudo de corte. E-um estudo no qual um conjunto de individuos sem a doenga de interesse & class ficado em grupos segundo grau de exposigio 1 um possfvel fator de risco ou de progndstico, sendo entio acompanhados para se comparar a ‘ocorréncia da doenga em cada um desses grupos. ‘Trata-se, portanto, de um desenho de observacio Jongitudinal da base populacional (fixa ou dinami-

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