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  • Crecim Mandibular y Eficacia de Aptos Funcionales PETROVIC-1

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    Crecim mandibular y eficacia de aptos funcionales PETROVIC-1

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    Crecim Mandibular y Eficacia de Aptos Funcionales PETROVIC-1

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    REVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE ORTOPEDIA FUNCIONAL DE LOS MAXILARES © A.A.0.F.M, 59-60 30 ANIVERSARIO DE LA A.A.O.F.M. Voh, 20 - Ndimero LIX:LX Jutio 1966 - Junio 1987 Crecimiento de la mandfbula humana y eficacia de los aparatos ortopédicos funcionales: Causas biolégicas de la variabilidad interindividual Croissance de la mandible humaine et efficacité des appareils orthopédique fonctionnel Causes biologiques de la variabilité interindividuelle Prof, ALEXANDRE PETROVIC*, Dra. JEANNE STUTZMANN** 1. INTRODUCCION El andlisis epistemologico de la teorfa y de la préctica quirirgica, ortopédica y ‘ortodéncica, nos ha conducido a formu- lar la distincion siguiente entre: ~ el saber biomédico, es decir, cl cuerpo de conocimientos establecidos segtin las reglas rigurosas de la investigacion cientifica. Aqui el discurso biomédi- 9 valida la decision clinica (diagnos. tico y acto terapéutico); = el saber hacer, es decir, un conjunto de recetas de procedimientos clinicos establecidos y juzgados segin los cri- terios de eficacia, Aqui el discurso no hace sino acompaar las recetas de procedimiento se trata cn realidad de un ensayo de interpretacion— y no puede ni validarlas ni invalidarlas. Asf, "Director de Investigaciones en el Insieuto [Nacional de Salud '¢ Lovestipacioa Mésics, Fran. ‘Gin, Profesor en el Departamento. de Ortodoncia, Universidad de Odontologia de Loviniana, New Nacion dee iad ‘e"ttsipcion widcy, Ponca. Cone dc Sodosca cob Ponte de Chop ee oe Serasbourg, Francia ‘Traducci6n: Dr. EMILIO ERIK EMBORG 1. INTRODUCTION ‘analyse épistémologique de la théorie et de la pratique chirurgicale, orthopé- dique et orthodontique, nous a conduit 4 formuler la distinction suivante entre: le savoir biomédical, c’est-idire le corps de connaissances établi_ selon les régles rigoureses de la recherche scientifique. Ici, le discours. biomé- ical la décision clinique (diagnostic ct acte thérapeutique); ~ le savoir-faire, ’est-i-dire un ensemble de recettes de procédurc clinique Gtablies et jugées selon les critéres @efficacité. lei, le discours ne fait ‘que'accompagner les receties de pro- cédure —il s'agit en réalité d'un essai @interprétation-et ne peut ni les valider, ni les invalider. Ainsi, contrai- * Directeur de Recherche 4 Institut Nacional dela Santé ct de In Recherche Médicale, France. Visiting Profesor, Department of Orthovontie, Lovisians ‘State Univenity School of Dentrsry, New Orleans, us. ‘Charge de Recherches Mostrar Nacional de a Santt et de la Recherche Médicale, France, Charge de Cours dorthodontie Aa Faculté de Chirurg Dentaire de Strasbourg, France, \ Fecetas de procedi- clinico no tienen, salvo ex- 1 estatuto epi: fico de cientificidad (Petrovic, 1983, 1986b). Hace un cuarto de siglo la ortopedia dentofacial y ta ortodoncia constitufan un octano de recetas de procedimjentos clfnicos donde no emergtan sino raros islotes de conocimiento cientifico. La situacion esté cn camino de invertirse: el conocimiento cientifico y biomédico comienza a formar un verdadero conti- nente. En el siglo XXI —pensamos tener el derecho de predecirlo— la ortodoncia Teposaré en su mayor parte sobre el co- nocimiento biomédico. Es, de todos mo- dos, cl objetivo que nos hemos fijado en nuestras investigaciones desde hace un cuarto de siglo. En un primer tiempo, entre 1967 y 1983, nosotros hemos podido resolver un cierto nfimero de problemas funda- mentales por el recurso de la experimen- tacién animal. Gracias a los resultados asi obtenidos —y que hemos expuesto oralmente y publicado en Argentina (Petrovic y Stutzmann, 1952; Stutzmann y Petrovic, 1983)— hemos podido a con- tinuacién emprender investigaciones sis- temiticas entre el esqueleto facial hu- mano Petrovic y Stutzmann, 1984, 1986; Petrovic, Stutzmann y Lavergne, 1985; Lavergne y Stutzmann, 1986). En esta publicacion vamos a mostrar de qué manera nuestras investigaciones sobre el crecimiento de la mandibula en escala celular y molecular pueden con- vertirse en una herramienta de diagndsti- co y de decision terapéutica para el prictico. ™miento 2. POSICION DEL PROBLEMA La representacidn de nuestros conoci- mientos sobre el crecimiento postnatal de la mandibula se ha encontrado radi- calmente transformada desde que se de- rement aux propositions biomédicales, les recettes de procédure clinique mont pas, sauf exception, le statut €pistémologique de scicntificité (Pe- trovic, 1983, 1986b). 11 y a un quart de siécle, Porthopédie dentofaciale et Torthodontie formaient un océan de recettes de procédure clini- que od n’émergeaient que quelques Tares ts de connaissance scientifique. La situation est entrain de s’inverser: connaissance scientifique et biomédi commence 4 former un véritable conti- nent. Au XX\éme siécle —nous pensons avoir le droit de le prédire— lorthodon- tie reposera, pour la plus grande part, sur la connaissance biomédicale. C'est, de toute fagon, Lobjectif que nous sous sommes fixé dans nos recherches, de- Puis un quart de siécle. Dans un premier temps, entre 1967 et 1983, nous avons pu résoudre un certai nombre de problémes fondamentaux p: le recours a lexpérimentation animale. Grace aux résultats ainsi obtenus —et que nous avons exposé oralement et pu- blié en Argentine (Petrovic et Stutzmann, 1982; Stutzmann et Petrovic, 1983) nous avons ensuite pu entreprendre des recherches systématiques sur le squelette facial humain (Petrovic ct Stutzman, 1984, 1986; Petrovic, Stutzmann et Lavergne, 1985; Petrovic, Lavergne ct Stutzmann, 1986) Dans cette publicacion, nous allons montrer de quelle fagon nos recherches sur la croissance de la mandibule, a Véchelle cellulaire et moléculaire, peu- vent devenir un outil de diagnostic et de décision thérapeutique pour le practicien. 2. POSITION DU PROBLEME La représcntation de nos connaissances sur l'accroissement postnatal de la man- dibule s'est trouvée radicalement trans- formée lorsqu’il fut démontré, premiére- mostr6, primero, que la cantidad de cre- Cimiento del cartflago condileo de los mamiferos, incluido el hombre, es mo- dulable por factores biomecinicos loca- les (en et cual el cartilago cond{leo, car- tilago de tipo Il, se distingue del conjun- to de los cartilagos de crecimiento, deri- vados del esqueleto cartilaginoso prima tio del feto) y, en segundo lugar, que cl Potencial bioldgico de crecimiento y de Tespuesta de los tejidos de la mandibula humana es muy variable de un individuo al otro (Petrovic, Charlier, 1967; Petro- vie, Stutzmann, Oudet, 1975; Petrovic, Stutzmann, Lavergne, 1985; Petrovic, La vergne, Stutzman, 1987). Hemos intro- ducido asf un nuevo paradigma en el y en cirugia maxilo {Como hemos lcgado a descubrir que, contrariamente a los cartflagos Namados primarios (de tipo I), el carti- Jago condfleo (un cartilago Hamado secundario, de tipo II) puede responder a exigencias biomecanicas locales y re gionales por un aumento o una disminu- cidn de la velocidad y de la cantidad de su crecimiento? Las experiencias de autotrasplante y de homotrasplante de molares:‘mandibu- lares nos han Hevado a realizar en la rata joven la suboclusiOn unilateral (Lemoin Petrovic y Stutzmann, 1970). Para nucs- tra gran sorpresa, la modificacin unila- teral del estado oclusal vertical —por des- gaste de tres molars. maxilares— habia significado acarrear una disimetria de crecimiento de los dos cartflagos condi- eos: del lado de la infraoclusion molar, fa velocidad de crecimiento del cartflago condfleo (estimado por cl namero total de las divisiones celulares) est4 significa- tivamente disminuida (Lemoine, Charlier y Petrovic, 1968). Es esta observacién fortuita la que nos ha incitado a modi- ficar el estado oclusal sagital: hemos entonces constatado que la hiperpro- pulsin funcional de la mandfbula de la rata joven provoca un suplemento de la quantité de croissance du condylicn des _mammiféres, homme inclus, est modulable par des facteurs biomécaniques locaux (en quoi Ie cartilage condylien, cartilage de type Il, se distingue de l'ensemble des cart lages de croissance dérivant du squclette cartilagineux primaire du foctus) ct, deuxitmement, que le potenticl biolog+ que de croissance et de réponse des tissus de la mandibule humaine est trés variable d’un individu a l'autre (Petrovic, Charlier, 1967; Petrovic, Stutzman, Oudet, 1975; Petrovic, Stutmann, La- vergne, 1985; Petrovic, Laverene, Stutz- mann, 1987). Nous avons ainsi introduit un nouveau paradigme dans le corps des connaissances en orthopédic dentofaciale et en chirurgie maxillofaciale. ment, que cartilage Comment sommes-nous parvenus a découvrir que, contrairement aux car- tilages dit “secondaire”, de type II) peut répondre a des solicitations biomécani- ques locales et régionales par unc aug- mentation ou une diminution de la vitesse et de la quantité de sa croissance? Les expériences d’autotransplantation et dhomotransplantation des molaires mandibulaires, nous ont amené a réaliser, chez. le jeune rat, la sous-occlusion unila- térale (Lemoine, Petrovic et Stutzmann, 1970). A notre grande surprise, la modi- fication unilatérale de état’ occlusal vertical —par le maulage des 3 molaires maxillaires— avait entraine une dissymé- trie de croissance des deux cartilage condylien (cstimée par le nombre total des divisions cellulaires) est significative- ment diminuée (Lemoine, Charlier et Petrovic, 1968). C’est cette observation fortuite qui nous a incité 4 modifier état occlusal saggital: nous avons ainsi constaté que I'hyperpropulsion fonc- tionelle de la mandibule du jeune rat provoque un supplément de croissance du cartilage condylien (Petrovic et Charlier, 1967; Charlier, Petrovic et crecimiento del cartflago cond{ieo (Pe- ‘trovic y Charlier, 1967; Charlier, Petro- yic_y Herrmann-Stutzmann, 1969); la retropulsién activa de la mandfbula pro- dujo una moderacibn det crecimicnto del cartflago condflco (Charlier, Petrovic y Linck, 1969). ‘ Nuestras experiencias de reseccién bi- lateral de los masculos pterigoideos cx- ternos, en la rata joven, son la primera demostracion rigurosa del rol regulador de este misculo propulsor en los proce- sos de control del crecimiento mandibu- lar (Charlier, Petrovic y Herrmann, 1968; Petrovic y Stutzmann, 1972). Nuestras experiencias han mostrado después que la acci6én reguladora del masculo pteri- goideo externo sobre el crecimiento del cartflago condflco se cjerce por una gran parte por intermedio del ligamento me- niscotemporocondilar (“retrodiscal pad”, almohadilla retrodiscal). Este rol media~ dor del ligamento meniscotemporocondi- lar comprende una accion biomec4nica (ésta modifica sobre todo la direccién de crecimiento del cOndilo y de la rama) y una accién fisiolégica (ésta modifica, sobre todo, por medio de las variacioncs ulatorias y de las moléculas bioldgi- camente activas, la velocidad y la canti- dad de crecimiento del cartflago con- dfleo). Surge del conjunto de estas experien- cias que los aparatos funcionales y or- topédicos modifican no solamente la di- reccién de crecimicnto, sino también la velocidad de crecimiento del cartflago condfleo y la cantidad de alargamiento de la mandfbula, Bstas experiencias han establecido, al mismo tiempo, que las variaciones de crecimiento del cartflago condfleo entranan variaciones correspon- dientes de crecimiento del borde poste- rior de la mandfbula (Lemoine, Charlier y Petrovic, 1968). Las particularidades biologicas de la mandfbula humana mencionadas més arriba son de naturalezd a explicar: 1) que es posible de cstimular (Charlier, Petrovic y Herrmann, 1968; Charlier, Herrmann, 1968; Charlies, Petrovic et Herrmann-Stutzmann, 1969); la rétro- pulsion active de la mandibule produit, clic, un ralentissement de la croissance du cartilage condylicn (Charlier, Petrovic et Linck, 1969). Nos expériences de réscction bilaté- rale des muscles ptérygoidicns latGraux, chez le jeune rat, sont la_premiére demonstration rigourcuse du role régula- teur de ce muscle propulscur dans les processus de controle de la croissance mandibulaire (Charlier, Petrovic et Herr- mann, 1968; Petrovic ct Stutzmann, 1972). Nos’ expériences ont ensuite montré que action régulatrice du mus- cle ptérygoidien latéral sur la croissance du cartilage condylicn s'exerce, pour une grande part, par lintermédiaire du frein menisco-temporo-condylien (“‘retrodiscal pad”). Ce rdle médiateur du frein menisco-temporo-condylien _comprend unc action biomécanique (celle-ci modi- fie surtout la direction d’accroissement du condyle et du ramus) ct una action physiologique (celle-ci modifi, surtout, au moyen des variations circulatoires ct des molécules biologiquement actives, la vitesse ct la quantité de croissance du cartillage condylien). Il ressort de Pensemble de ces expe riences que les appareils fonctionnels et orthopédiques modifient, non scule- ment la direction de croissance, mais aussi la vitesse de croissance du cartilage condylicn et la quantité d’allongement de la mandibule. Ces expériences ont table, en méme temps, que les varia- tions de la croissance du cartilage condy- lien entrainent des variations correspon dantes de la croissance du bord postérieur de la mandibule (Lemoine, Charlier et Petrovic, 1968). Les particularités biologiques de la mandibles humaine mentionnées ci-des- sus, sont de nature @ expliquer: (1) qu'il est possible de stimular (Charlier, Petro- vic et Herrmann, 1968; Charlier, Petrovic et Herrmann-Stutzmann, 1969; Petrovic, Petrovic y Herrmann-Stutzmann, 1969: Petrovic, Stutzman, Oudet, 1975, 19883 fe ailansl (Charlier, Petrovic, Linck, 708: Petrovic, Stutzmnan, Oudet, 1975) el crecimiento de la mandfbula por me- Gio de dispositivos funcionales u ortopé- dices apropiados; 2) que el efecto obte- nido varfa mucho de un nifio a otro pero ue Ia variacién interindividual, lejos de Ser un acontecimiento aleatorio, obedece en verdad a leyes biolégicas precisas. La expresion fenomenoldgica de estas leyes biologicas se presta en clinica c ite a la identificacion por cefalometria (Pe- trovic, Lavergne, Stutzmann, 1986, 1987). 3. ASPECTOS CELULARES DEL CRECIMIENTO DE LA MANDIBULA. EL ESQUELETO BLASTO COMO CELULA-TRONCO DEL PREOSTEOBLASTO, DEL PREOSTEOCLASTO Y DEL PRECONDROBLASTO TIPO IT Clisicamente las células-tronco del hueso, el osteoprogenitor, se pueden diferenciar ya sea en prcosteoblasto (raza de las células que forman cl hueso), ya sea en presoteoclasto (raza de célu- las que reabsorben el hucso). Nuestras investigaciones han demos trado que la célula-tronco del hueso es en realidad un esqueletoblasto, es decir, una célula capaz de dividirse una cin- cuentena de veces y de diferenciarse no solamente en preosteoblasto (cvolucio- nando en osteoblasto y luego cn osteoci- to) y en preosteoclasto (dando nacimien- to por fusion al osteoclasto), sino tam- bién cn precondroblasto de tipo IL (evolucionando en condroblasto tipo I). El preosteoblasto y el precondroblasto de tipo II no se dividen sino cinco a Stutzmann, Oudet, 1975, an = restreindre (Charlier, Petrovic et Linck. 1969; Petrovic, Stutzmann, Oudet, 1975) Ja croissance de la mandibule au moyen des dispositifs fonctionnels du orthopé- diques appropriés; (2) que Peffet obtenu varie beaucoup, d’un enfant a Mautre, mais que la variation interindividuelle, loin d'étre un événement aléatoire, obéit en fait a des lois biologiques précises. L’expression phénomenologique. de ces lois biologiques se préte en clinique courante a Pidentification para céphalo- métrie (Petrovic, Lavergne et Stutzmann, 1986, 1987). 3. ASPECTS CELLULAIRES DE LA CROISSANCE DE LA MANDIBULE. LE SQUELETTOBLASTE, (COMME CELLULE-SOUCHE DU PREOSTEOBLASTE, DU PREOSTEOCLASTE ET DU ‘PRECHONDROBLASTE DE TYPE IT Classiquement, 1a cellule-souche de Tos, Postéoprogéniteur, peut se différen- cier soit en préostéoblaste ie des cellules formant de I’os), soit cn pré- ostéoclaste (lignée des cellules résorbant de I’os). Nos recherches ont démontré que la cellule-souche de los est en réalité un “squelettoblaste”, c’est-i-dire une cellule capable de se diviser une cinquantaine de fois et de se différencier non seule ment en préostéoblaste (évolouant cn ostéoblaste, puis en ostéocyte) et en préostéoclaste (donnant naissance, par fusion, 4 Tostéoclaste), mais aussi cn préchondroblaste de type UJ (évoluant en chondroblaste de type 110. Le pré- ostéoblaste et le préchondroblaste de Poniendo en funcidn las fuerzas pesadas ¥ continuas, puede ejercer un efecto de- letéreo sobre la vascularizacién del Periodonto y, de este modo, disminuir el aporte sanguineo de las células precur- soras del osteoclasto y del osteoblasto. Nuestras investigaciones, habiendo I gado al concepto de “esqueletoblasto”, han tenido como punto de partida ci anallisis citolégico de la fissula ante fe- nestram. Esta estructura en cinta en la cApsula 6sea del laberinto humano, pre- senta un interés otoldgico: ella seria cl “sitio de predileccién” de los primeros hogares 0 focos otoespongidticos (por detalles ver G. E. Shanbaugh, Jr., 1967). A partir de los fragmentos tisulares ob- tenidos quirdrgicamente en la_fissula ante fenestram —en el cuadro de una investigacién que efectuaron Petrovic y Shambaugh Jr. en 1964 cn la North western University Medical Center ( trovic y Shambaugh, 1966, 1968; Petrovic, Stutzmann y Shambaugh, 1977, 1985)— nosotros hemos aislado primero en cultivo citotipico, luego identifican- do una célula-tronco que parece morfo- légicamente un fibroblasto (y que, ul teriormente, hemos nombrado esquel toblasto). Esta célula-tronco se pucde diferenciar ya sea cn preosteoblasto (luego en osteoblasto y osteocito), sea * La fusion prematura de una sutura craneana ro ssulta del fen6meno siguiente: en un estado mas ome- thos precor de la ontogénesis, todos los esqueleroblas- tos se diferencian en preosteoblastos. Como los pre- Osteoblastos no se dividen sino un pequeio némero Ge veces antes de convertine en osteoblastos (éstos no se dividen mis), el crecimiento de tal sutura se detiene premacuramente, type II ne se divisent que 5 a 8 fois*. Au niveau de Vos alvéolaire, le squelet- toblaste local n’est pas la seule source du préostéoclaste et du préostéoblaste. Les précurscurs de ces deux variétés cellulaires peuvent aussi provenir des ‘organes hématopoiétiques et arriver par Voie sanguine. On concoit alors que tout déplacement dentaire mettant en oeuvre des forces lourdes ct continues peut exercer un effect délétére sur la vascu- larisation du pétiodonte ct, de cette fagon, diminuer [apport sanguin des cellules précurscurs de 'ostéoclaste ct de Postéoblaste. Nos recherches ayant abouti au concept du “squelettoblaste” ont cu comme point de départ Manalyse cyto- logique de la fissula ante fenestram. Cette structure en ruban dans la capsule osseuse du labyrinthe humain, présente un intérét otologique: elle serait le “site de pré des premiers foyers otospongiotiques (pour détails, voir G. E. Chambaugh, Jr., 1967)). A partir des fragments tissulaires prélevés chirur- gicalement dans la fissula ante fenestram —dans lc cadre d'une recherche que Petrovic ct Shambaugh ont cntrepris, cn 1964, a la Northwestern University Me dical Center (Petrovic et Shambaugh, 1966, 1968; Petrovic, Stutzmann ct Shambaugh, 1977, 1985)— nous avons Wabord isolé in culture cytologique, puis identifié une cellule-souche qui ressem- ble morphologiquement au fibroblaste (et que, ultéricurement, nous avons nommnée “squelettoblaste”); cette cel lule-souche peut se différencier soit en préostéoblaste (puis, en ostéoblaste et * La fusion prématurée d'une suture crtnienne résulte, cytologiquement, da phénomene suivant. lun stade plus ou moins précoce de Vontogentse, tous les squelettoblastes se différencient en préeosséo- blastes. Comme les préostéoblastes ne se" divisent guiun petit nombre de fois avant de devenir osteo Diastes (ceux-ci ne se divisent plus), la croissance d'une telle suture s'arréte prématurémen'. en precondroblasto de tipo I] (luego en oe et on te 11D. Estudiando las cial hemos hecho el descuiea Beaty es guiente: aquello que se llama con mas frecuencia la zona intermedia del fibro- cartflago condfleo, es en realidad cl com- partimiento mitOtico del cartflago condf- leo, formado de esqueletoblastos y de Precondroblastos de tipo II (la zona fibrosa, articular, comprende verdaderos fibroblasts y no participa absolutamen- te del crecimiento del cartflago condi- leo). Esto es verdad para la especie hu- mana pero también para los otros mamf- feros (Petrovic, 1970, 1982, 1984, 1985, 1986). En verdad el esquelctoblasto es una célula tronco-ubicuitaria. La diferencia ci6n del esqueletoblasto en preosteoblas- to caracteriza el crecimiento de la man- dfbula por aposicién subperidstica. Ast como, proparte, la renovacién del hueso: alveolar, la diferenciacién del esqueleto- blasto en precondroblasto de tipo I caracteriza los cartflagos condileo y co- ronoide (Fig. 1) y el tejido cartilaginoso que se forma, sea en el callo de fractura @etrovic y Stutzmann, 1981; Stutzman y Petrovic, 1982), sea en cicrtas varic~ dades de sarcoma de la mand{bula (Stutzmann, Petrovic, George, 1980: Petrovic, Stutzmann, 1980; Petrovic, 1982). Que cl esqueletoblasto se diferencia en preosteoblasto (caso del hueso) o en precondroblasto de ti IL (caso del cartflago condfleo y del cartflago callo dejado después de Ja fractura), la yeloci- dad y la cantidad total de divisiones de estas células est4, por una parte, bajo la dependencia de factores bioquimicos, bioeléctricos y biomecanicos locales. Esto explica la posibilidad de estimular o de restringir el crecimiento del oe lago condfleo y del borde posterior de la mandfbula. Se puede Ilcgar a ello utili- zando aparatos ortopédicos tunciona- les apropiados, modificando la actividad de los m&sculos locales y, también, ostéocyte), soit en préchondroblaste de type II (puis, en chondroblaste de type If). En 6tudiant les autres structures du squelette craniofacial, nous avons fait la découverte suivante: ce qu’on appelle Ie plus souvent la zone intermédiaire du “fibrocartilage” condylien, est en réalité le compartiment mitotique du cartilage condylien, formé de squclettoblastes ct de préchondroblastes de type 1 (la zone fibreuse, articulaire, comprend de vrais fibroblastes et ne participe absolument pas a la croissance du cartilage condy- lien), Ceci est vrai pour Vespéce hu- maine, mais aussi pour les autres mam- miféres (Petrovic, 1970, 1982, 1984, 1985, 1986). En fait, le squelettoblaste est une cellule-souche ubiquitaire. La différen- ciation du squelettoblaste cn préostéo- blaste caractérise la croissance de la mandibule par apposition sous-périostée ainsi que, pro parte, le renouvellement de l’os alvéolaire. La différenciation du squelettoblaste en préchondroblaste de type II caractérise les cartilages condy- lien ct coronoide (Fig. 1) et le tissu cartilagineux qui se forme, soit dans le cal de fracture (Petrovic et Stutzmann, 1981; Stutzmann ct Petrovic, 1982), doit dans certaines variétés de sarcomes de la mandibule (Stutzmann, Petrovic, George, 1980; Petrovic et Stutzmann, 1980; Petrovic, 1982). Que le squelettoblaste se différencie en préostéoblaste (cas de l’os) ou en préchondroblaste de type Il (cas cartilage condylien ct du cartilage de cal aprés fracture), la vitesse et la quan- tité totale de divisions de ces cellules pour une part, sous la dépendance cteurs biochimiques, bioélectriques et biomécaniques locaux. Ceci explique la possibilité de stimuler ou de restrein- dre la croissance du cartilage condylien ct du bord postérieur de la mandibule, On peut y parvenir en utilisant des appareils orthopédiques et fonctionnels appropriés, en modifiant lactivi des muscles locaux et, aussi, en créant des Vig. 1A: Hstructura histoldgice del cartilago de conjugacién de um hueto largo (cartlago de tipo 1). EI compar Simiento de crecimiento eat constitedo 3 conden, cll quesedideny scr mae earng> ‘nova especifica, El coligeno que rodes s los condrobiastos pertenece al tipo 2. El coldgeno que rodea a fon con. roblastos hipertrofiados pertencce al tipo [ly X. B: Estructura histoligica del cartlago condileo (cartilag se tipo 2). El compartimiento de crecimiento est constiruido de esqueletnblastos de precondroblarto, celulas «que se dividen pero no sintetinan Ia matrizcarilaginons. Hl coligeno que la rodea & de tipo I, Lo condroblaston sintetizan la matriz espeeifiea pero no se dividen pricticamente més. El coligeno que Ia rodea «de tpo tT cn nc a cs ey sae ee ee ee Seleeesee See ae oe oe at ee ee eee eee are Se Rte eee ae appartiens creando campos eléctricos 0 magnéticos; més adelante vendrin a agregarse sustan- cias quimicas susceptibles de ampliar 0 atenuar la accin de uno u otro “me- diador” 0 “regulador” fisiolégico que i terviene en la cadena causal que controla la division cclular. Nuestros descubrimientos siguientes (Petrovic, 1982, 1984; Stutzmann y Pe- trovic, 1982, 1984; Petrovic y Stutz- mann, 1984, 1986; Stutzman y Petro- vic, 1986) arrojan una nueva luz sobre ciertos problemas clinicos en ortopedia dentofacial y en ortodoncia (1) El crecimiento de la mand{bula a la edad ortod6ncica esta sometido a los factores genéticos locales, se ejerce.en wu type Wet X. champs électriques ou magnétiques; demain viendront s'y ajouter des subs tances chimiques susceptibles «amplifier ou datténuer Paction de tel ou tel “médiateur” ou “régulateur” physiolo- gique intervenant dans la chaine causale qui contrOle la division cellulaire. Nos découvertes suivantes (Petrovic, 1982, 1984; Stutzmann ct Petrovic, 1982, 1984; Petrovic ct Stutzman, 1984, 1986; Stutzmann et Petrovic, 1986) jettent une nouvelle lumiére sur certains problémes cliniques en ortho- pédie dendofaciale ct en orthodontic: (1) Ce qui, dans la croissance de la mandible, a Tage orthodontique, est assujetti aux facteurs génétiques locaux, Jo esencial sobre la multiplicacin del esqueletoblasto y sobre el desencadena- miento de la diferenciacién del esque- Ietoblasto, sea en preosteoblasto, sea en precondroblasto de tipo Il. Los factores biomecanicos (fisioldgicos o terapéuti- cos) no pueden sino modular —es decir, estimular 0 inhibir—, ligeramente, estos fendmenos que son determinados gené- ticamente. Esta posibilidad de modu- lar con ayuda de los aparatos funcio- nales, el crecimiento de la mandibula, es esencial en ortopedia dentofacial. (2) El esqueletoblasto es la cétula- tronco comin al hueso basal de la man- dibula, al hueso alveolar y al cartilago condileo. Asi se explica una particulari- dad bioldgica de la mandibula: la veloci- dad de aposicién subperiéstica del hueso basal, la velocidad de formacion-reabsor- cin del hueso alveolar y la velocidad de crecimiento del cartflago condfleo va- tian, de un.nifio a otro, en el mismo sentido y en la misma proporcién. Es la puesta en evidencia de este paralelismo que nos ha Hevado a definir, opcracional- mente, el concepto de “potencial de cre- cimiento y de renovacién tisular”, cl concepto de “‘potencial de respuesta tisu- lar a los aparatos funcionales ortopédicos y ortodéncicos”. Este concepto nos per mite definir, operacionalmente, varias categorfas de crecimiento (provisoria- mente, hemos elegido en delimitar seis categorias biolégicas de crecimiento). Conviene precisar que este paralelismo concierne a variaciones interindividuales y no al nivel de los diversos parimetros. Asi, la velocidad de formacion-reabsor- cién del hueso alveolar es generalmente superior a la velocidad de aposicién sub- peridstica. (3) La correspondencia fisiolégica en- tre las variedades de tejidos esqueléticos de la mandibula y el paralelismo en las variaciones interindividuales explican por qué, fundamentalmente, la eficacia clini- ca de un tratamiento de la malrelacién Sexerce pour l'essentiel sur Ja mul pte cation du squelettoblaste ct sur ie Yéclenchement de la différenciation du i réostéoblaste, squelcttoblaste soit cn P! ite soit en préchondroblaste de type Tl; facteurs biomécaniques (physiologiques ou thérapeutiques) ne peuvent git moduler —c’est-a-dire stimuler ou inh ber—, ent, ces phénoménes tels quills sont déterminés génétiquement, Mais, cette possibilité de moc Paide des apparcils fonctionnels, 1a croissance de la mandibule, est essentiel le en orthopédie dentofaciale. (2) Le squelettoblaste est la cellule- souche commune 4 I’os basal de la mandibule, a Tos alvéolaire et au car tilage condylien. Ainsi s’explique une particularité biologique de la mandibule: la vitesse d’apposition sous-périostée de Tos basal, la vitesse de formation- résorption de l’os alvéolaire et la vitesse de croissance du cartilage condylien varient, d'un enfant a l'autre, dans le méme sens et dans la méme proportion. Crest la mise en évidence de ce paral Iélisme qui nous a conduit a définir, opérationnellement, le concept de “po- tenticl de croissance et de renouvel- lement tisulaire” et le concept de “po- tentiel de réponse tissulaire a des appa- reils fonctionnels, orthopédiques et corthodontiques”. Ce concept nous per- met de définir, opérationnellement, plusicurs catégories de croissance (pro- visoirement, nous avons choisi de déli- miter 6 catégories biologiques de crois- sance). Il convient de préciser que ce parallélisme concerne les variations inter- individuelles ct non pas le niveau des divers paramétres. Ainsi, la vitesse de formation-résorption de los alvéolaire est généralement supérieure 4 la vitesse d’apposition sous-périostée. (3) La correspondance physiologique entre les 3 variétés de tissus squelettiques de la mandibule et le parallélisme dans les variations interindividuelles expli- quent, pourquoi, fondamentalement, l'cf- ficacité clinique d'un traitement de la intermaxilar depende caracteristicas biol “S aparato utilizado, (4) En ciertas condiciones patologicas, se ha observado la disociacion tkiotben entre las tres variedades de tejidos cn queléticos de la mandibula. He aqui un siemplo: un nifio ha sido tratado con éxito por una gingivi i dos aiios después de la curacién clinicr de la gingivitis cronica, la velocidad de formacién del hueso r permanece, muy frecucntemente, inferior a la nor- mal (la normal es definida a partir del concepto de potencial de crecimicnto ¥ de renovacién a nivel tisular). En estas condiciones, el tratamiento ortodéncico destinado a desplazar los dientes sera menos eficaz que habitualmente: el co- rolario es que, en este caso, cl tratamien- to con un aparato funcional destinado a obtener un suplemento de alargamiento de la mandibula, sera necesariamente mas eficaz que el tratamiento ortodén- cico. Sobre el plano metodoldgico, es in- teresante notar que un estudio sobre la fissula antefenestram ha concluido en una investigacién sobre el cartflago condileo —euyo resultado fue refutar cl dogma de la inalterabilidad terapéutica del cre lento mandibular, y de introducir un nuevo paradigma en la ortopedia dento- facial (Charlier, Petrovic y Herrmann, 1968; Charlier, Petrovic y Herrmann Stutzmann, 1969). bastante mas de las que de la varie- 4. PARTICULARIDADES BIOLOGICAS DEL CARTILAGO CONDILEO EN LA ESCALA CELULAR Y MOLECULAR El concepto de la modulabilidad del crecimiento del cartflago condfleo por medio de dispositivos ortopédicos y fun- cionales ha sido formulado a partir de experiencias hechas en la rata joven (Charlier, Petrovic y Herrmann, 1968; malrelation intermaxillaire dépend bien de la variété de Papparcil utilisé. (4) Dans certaines conditions patho- logiques, on a observé 1a dissociation Physiologique entre les 3 variétés de tissus squclettiques de la mandibule. Voici un exemple: un cnfant a été traité avec succés pour une gingivite chronique. Un ou deux ans aprés la guérison clinique de Ia gingivite chroni- que, la vitesse de formation de Tos ‘alvéolaire reste, trés souvent, inférieure @ la normale (la normale est définie a Partir du concept de “potentiel de croissance et de renouvellement au niveau tissulaire”). Dans ces conditions, le traitement orthodontique destiné a déplacer ies dents sera moins efficace qu’habituellement; le corollaire, c'est que, dans cette éventualité, le traitement avec un appareil fonctionnel destiné a obtenir un supplément d’allongement de la_mandibule, sera nécessairement plus efficace que le traitement orthodontique. Sur le plan méthodologique, il est intéressant de noter qu’une étude sur la fissula ante fenestram a abouti a une Techerche sur le cartilage condylien -dont le résultat fut de réfuter le dogme de Yinaltérabiligé thérapeutique de la croissance mandibulaire et d’introduitre un nouveau paradigme en orthopédie dentofaciale (Charlier, Petrovic et Herrmann, 1968; Charlier, Petrovic et Herrmann-Stutzmann, 1969). 4. PARTICULARITES BIOLOGIQUES DU CARTILAGE CONDYLIEN A L'ECHELLE CELLULAIRE ET MOLECULAIRE Le concept de la modulabilité de la croissance du cartilage condylien au moyen de dispositifs orthopédiques et fonctionnels a été formulé a partir des expériences faites chez le jeune rat (Charlier, Petrovic ct Herrmann, 1968: Charlier, Petrovic y Herrmann-Stutz- mann, 1969; Charlier, Petrovic y Linck, 1969; Petrovic, Stutzmann y Oudet, 1975) y a continuacién corroborado en el mono (Stockli y Willert, 1971; Mc- Namara y Mc Bride, 1974; McNamara, Connelly y Me Bride, 1975; Komposch y Hockenjos, 1977). jEs valedcro para Ja especie humana? Nuestra respuesta es categoricamente positiva por la razon siguiente: a nivel tisular, celular y mo- lecular, la respuesta a los factores biome- canicos de los diferentes cartflagos de crecimiento del nino, no difiere signi- ficativamente de las de la célula de crecimiento correspondientes del animal (Petrovic, 1982; Stutzmann y Petrovic, 1982; Petrovic, 1984, 1985; Petrovic y Stutzmann, 1984). En efecto, una pre- sién débil cjercida, cn cultivo organoti- pico, sobre un cart{lago cond{leo 0 sobre un cartflago del callo de fractura, prove- niente sea de un animal de Laboratorio (sea rata, laucha, cobayo, conejo, mono Saimuru sciureus), sea del niflo, provoca sistemdticamente las variaciones siguien- tes en las células del compartimiento mi- totico (Fig. 2): — las actividades ATPasicas ligadas a la membrana celular son modificadas: la actividad ATPdsica (Na*, K*) aumen- ta, las actividades ATPasicas (Ca**, Me**) y (H*) disminuyen; — (Nat) citosélico disminuye, (Ca**) y (H*) citosélicos aumentan. El pH in- tracelular desciende; ~ el namero de div minuye nes celulares ais Tales yariacioncs no han sido descu- biertas cuando los cartflagos llamados primarios (cartilago de conjuncién de huesos largos, cartilagos de los mctat: sianos y los metacarpianos, sincondrosis esfenooccipital) provenicntes de los mis- mos mamfferos, incluido el nifio, han sido expuestos, en cultive organotipico, a presiones similares 0 adn mas fuertes (Petrovic, 1982, 1984a, 1984b, 1985). Petrovic et Herrmann-Stutz- mann, 1969; Charlier, Petrovic et Linck, 1969; Petrovic, Stutzmann, Ou- det, 1975) et par la suite corroboré chez le singe (Stockli ct Willert, 1971; McNamara ct Mc Bride, 1974; Mc Na- mara, Connelly et Mc Bride, 1975; Komposch et Hockenjos, 1977). Est valable pour lespéce humaine? Notre réponse est catégoriquement positive, pour la raison suivante: au niveau tis sulaire, cellulaire et moléculaire, la réponse aux facteurs biomécaniques des différents cartilages de croissance de Penfant, ne différe pas significativement de celle des cartilages de croissance correspondants de l'animal (Petrovic, Charlier, 1982; Stutzmann et Petrovic, 1982; Petrovic, 1984, 1985; Petrovic et Stutz- mann, 1984). En effet, une pression faible exercée, en culture organotypique, sur un cartilage condylien ou sur un cartilage du cal de fracture, provenent soit d’animaux de laboratoire (Ie rat, la souris, le cobaye, le lapin, le singe Saimuru sciureus), soit de enfant, Provoque systématiquement les varia- tions suivantes dans les cellules du compartiment mitotique (Fig. 2): les activités ATPasiques liées a la membrane cellulaire sont modifiées: Yactivité ATPasique (Na*, K*) aug- mente, les activités ATPasiques (Ca**, Mg**) et (H*) diminuent; — (Na*) cytosolique diminue, (Ca**) et (H*) cytosoliques augmentent. Le pH intracellulaire baisse —le nombre de divisions cellulaires diminue. De telles variations n’ont pas été décelées lorsque les cartilages dits pri- maires (cartilage de conjugaison des os longs, cartilage des métatarsicns et des métacarpiens, syndhondrose sphéno- occipitale) provenant des mémes mam- miféres, y compris enfant, ont été exposés, en culture organotypique, a des pressions similaires ou méme plus fortes (Petrovic, 1982, 1984a, 1984b, 1985). Bo ee | > Saree, < x 2 c Z mer |S S = $ 2 = > e F i 2 ~ = ~ = _— r ~ = a ss = ae ~ ae me ze a ~ = - 7 ae scalio de fractura y la zona de diferenciacion dei" ‘condroblaste ‘tan un comportamiento similar a aquel de las clutas det e différents animaux de laboratoire (rat, fracture et Ia zone de différenciation iu “chondrch En otras palabras, 1a aptitud de res- ponder a un factor biomecdnico esti ligada a la especificidad tisular (la res- puesta es significativa cuando se trata del cartflago cond{fleo; pero no lo es cuando se trata de cartilagos Mamados primarios) y no a la especie det animal. Nada permite entonces afirmar que el cartflago condfleo del nifio deberia res- ponder a un aparato funcional u ortopé- dico de otro modo que el cartilago con- dfleo de los mamfferos como el de la rata 0 el mono. Las células de una zona estrecha cer- ca de la unién osteocondral de la costilla humana, de la rata o del perro, reaccio- nan a la presin por las mismas variacic: souris cobaye, lapin, singe Saimure laste-précurseur” em "un comportement similaire A celui des cellules du compartment jureus). Sculs le cartilage ducal de “chondroblaste progtniteur™ présentent mirotique du cartilage condylien. En d'autres termes, aptitude a répondre a un facteur biomécanique est lige a la spécificité tissulaire (la réponse est significative lorsqu’il s'agit du car tilages dits primaires) ct non pas a espéce animale, Ricn ne permet donc daffirmer que le cartilage condylien de Yenfant devrait répondre a un apparcil fonctionnel ou orthopédique autrement que le cartilage condylien des mammi- feres tels que le rat ou le singe. Les cellules d'une zone étroite prés de la jonction ostéochondrale de la cote’ humaine, de rat ou de chien, réagissent & la pression par les mémes i res ct moléculaires que les cellules du compartiment mitotique nes celulares © moleculares que las célu- Jas del compartimiento mitdtico del cartflago condileo (Petrovic, Stutzmann. y Champy, 1983; Petrovic, 1984; ver también Figura 2.5 en: Graber, Rakosi y Petrovic, 1985). En la medida en que ja unin osteocondral de la costilla hu- mana puede servir de tejido de sustitu- cién para el cartflago condileo, esta observacion es de un interés evi cirugfa maxilofacial. 5. CRECIMIENTO DE LA MANDIBULA HUMANA: ORIGEN AUXOLOGICO DE LA VARIABILIDAD INTERINDIVIDUAL El estudio de la velocidad y alarga- miento de la mandibula —evaluado por la medida del indice mitético, a nivel de Ja capa subperiéstica de la cara postero- externa de la rama ascendente— ha Ile- vado a la constatacién siguiente (Petro- vic y Stutzmann, 1982; Petrovic, Stutz- mann y Lavergne, 1985): el indice mit6tico est4 considerablemente mas cle- vado en Ia mandibula en rotacién de crecimiento anterior que cn la mandibu- la en rotacién de crecimiento posterior. ‘Sin embargo, esta constatacion no es va- Jedera sino para las poblaciones; nume- rosas excepciones se observan cuando se trata de casos individuales (Petrovic, Stutzmann y Shaye, 1979, 1980; Stutz mann y Petrovic, 1980, 1981, 1983, 1984). En otra investigacion (ver capitulo 3 de este artéculo) hemos clasificado los resultados individuales relativos a la ve- locidad de renovacién del hueso alveolar humano en 6 categorfas (Petrovic, Stutz- mann y Lavergne, 1985). Hemos apli- cado la misma categorizacién para el indice mit6tico de la capa subperidstica (Petrovic _y Stutzmann, 1984, 1986; Petrovic, Lavergne y Stutzman, 1986). Ha resaltado de esto cstudios que el fac- tor dominante —no solamente para cl du cartilage condylien (Petrovic, Stutz- mann et Champy, 1983; Petrovic, 1984; voir aussi figure 2.5 in: Graber, Rakosi et Petrovic, 1985). Dans la mesure ot la jonction ostéochondrale de la cote humaine peut servir de tissu. de substitu- tion pour le cartilage condylien, cette observation est d’un intérét évident en chirurgie maxillofaciale 5. CROISSANCE DE LA MANDIBULE HUMAINE: ORIGINE AUXOLOGIQUE DE LA VARIABILITE INTERINDIVIDUELLE Létude de la vitesse d’altongement de la mandibule —évaluée par la mesure de Tindex mitotique, au niveau de la couche sous-periostée de la face postéro-externe de la branche montantce— a abouti a la constatation suivante (Petrovic et Stutz~ mann, 1982; Petrovic, Stutzmann et Lavergne, 1985): l'index mitotique est considérablement plus ¢levé dans la mandibule en rotation de croissance antérieure que dans la mandibule en rotation de croissance postérieure. Ce- pendant, cette constatation n'est valable que pour les populations; de nombreuses exceptions sont observées lorsqu’il s‘agit de cas individuels (Petrovic, Stutzmann et Shaye, 1979, 1980; Stutzmann et Petrovic, 1980, 1981, 1983, 1984). Dans unc autre recherche (voir le chapitre 3 de cet article) nous avons class¢ les résultats individucts relatifs a la vitesse de renouvellement de l'os alvéolaire humain en 6 catégories (Pe- trovic, Stutzmann et Lavergne, 1985). Nous avons appliqué la méme catégorisa- tion pour Pindex mitotique de la couche sous-périostée (Petrovic ct Stutzmann, 1984, 1986; Petrovic, Lavergne et Stutzman, 1986). Il est ressorti de ces Gtudes que le facteur dominant —non crecimiento de la mandfbula, sino tam- bién para la respucsta a un tratamiento ortoptdico u ortodéncico— est repre sentado por cl nivel de la velocidad de renovaci6n del hueso alveolar y por el nivel de la velocidad de crecimiento del hueso superiéstico, En verdad, la reali- dad es mas compleja: tanto la categoria de crecimiento 2, como la categérfa de crecimiento 6, pueden dar nacimiento zen funci6n de la situacién a nivel del “comparador” (relacién oclusal) del servosistema (conjunto de procesos de tegulacion del crecimiento del cartflazo condfleo)—, sea a una rotaci6n posterior, sea a una rotacion anterior. En cuanto a ta categorfa de crecimiento 5, ella puede dar nacimiento a la rotacion de crect miento posterior, “neutra” o anterior (Petrovic, Stutzmann y Lavergne, 1985; Petrovic, Lavergne y Stutzmann, 1986). Por el recurso de la cefalometrfa, La- vergne Gasson (1982), Petrovic y Stutz- mann (1986) han definido 11 tipos de rotacién de crecimiento de la cara, de- signados cada uno por un sfmbolo tri- nomial (Fig. 3): 2) una letra (P, R 0 A) indicando 1a variedad de la rotacion (posterior, neutra, anterior); (2) un namero (2, 1, 3) representando, por analogfa con la clasificacién de Angle, una estimacion de las dife- Tencias entre los potenciales de cre- cimiento mandibular y maxilar (ver Fig. 2 y Fig. 11 en: Petrovic, Laverg- ne y Stutzmann, 1986); (3) una letra (D, N, 0 M) indicando la relaciOn sagital basal Es un hecho notable que se haya po- dido establecer una excelente correspon- dencia entre las 6 categorfas de creci- miento definidas bioldgicamente y los 11 tipos de rotaci6n de crecimiento de- finidos cefalométricamente (Petrovic, Stutzmann y Lavergne, 1985; Lavergne y Petrovic, 1985; Petrovic, Lavergne y ‘Stutzmann, 1986). La confrontacién entre las nociones seulement pour la croissance de la mandibule, mais aussi pour la réponse 4 un traitement orthopédique ou ortho- dontique— est représcnté par le niveau de la vitesse de renouvellement de l’os alvéolaire ct par le niveau de la vitesse de croissance de Pos sous-périosté.. En réalité est plus complexe: aussi catégorie de croissance 2 que la catégorie de croissance 6, peut donner naissance —en fonction de Ja situation au, niveau du “comparateur” (relation occlusale) du servosystéme (ensemble des processus de régulation de la crois- sance du cartilage condylien)— soit a une rotation postérieure, soit a une rotation antérieure. Quant a la catégorie de croissance 5, elle peut donner nais- sance 4 la rotation de croissance pos- tGurieure, “ncutre” ou antéricure (Pe- trovic, Stutzmann, Lavergnc, 1985; Petrovic, Lavergne, Stutzmann, 1986). Par le recours 4 la céphalométrie, Lavergne et Gasson (1982), Lavergne ct Petrovic, Stutzmann- (1986) ont défini 11 types de rotation de croissance de la face, désigné, chacun, par un symbole trinomial (Fig. 3) (1) une lettre (P, R ou A) indiquant la variété de la rotation (postérieut neutre, antérieure): (2) un chiffre (2, | ou 3) représentant, par analogie avec la classification Angle, unc estimation de la dif- férence entre les potenticls de crois- sance mandibulaire ct maxillaire (voi figure 2 et figure 11 in: Petrovic, Lavergne et Stutzmann, 1986) (3) une lettre (D, Nou M) indiquant Ja relation sagittale basale. Fait remarquable, on a pu établir une excellente correspondance entre les 6 catégories de croissance définies biologi- quement et les 11 types de rotation de croissance définis céphalométriquement (Petrovic, Stutzmann, Lavergne, 1985; Lavergne et Petrovic, 1985; Petrovic, Lavergne et Stutzmann, 1986). La confrontation entre les données Ditference de | 1 :mandibule- maxittaire croissance | 2 : mandibule

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