comsion ( Nacional BOP eben sep DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE EXPEDIENTE UNICO | | CENTRO NACIONAL DE MEDICINA Y CIENCIAS | APLICADAS AL DEPORTENACIONAL, sep DEL DEPORTE COMISION NACIONAL DEL DEPORTE DIRECCION GENERAL DE DEPORTE SELECTIVO DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE SUBDIRECCION DE DESARROLLO MEDICO, INVESTIGACION Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE DEPARTAMENTO DE EVALUACION MORFOLOGICA Y FUNCIONAL Y SEGUIMIENTO MEDICO® CoMIsiON a NACIONAL DEL DEPORTE CONTENIDO Presentacion Codigos P.T.M. - 01 : Control de examenes y evaluacién morfofuncional P.M. - 02 : Hoja frontal ( datos personales ) P.T.M. - 03 : Seguimiento de datos personales P.T.M. - 04: Resultados. P.T.M. - 05 : Hoja de evolucién. 05 A: Seguimiento clinico. P.T.M. - 06 : Historia clinica, P.T.M. - 07 : Cineantropometria ( nivel | ). P.T.M. - 07 A: Cineantropometria - Maduracién ( nivel II) P.T.M. - 07 B : Cineantropometria para deportistas discapacitados. P.T.M. - 08 : Somatoscopia - Plantoscopia. P.1.M. - 09 : Dactilografia - Plantografia. P.T.M. - 10 : Electrocardiograma en reposo, P.T.M. - 11 : Espirometria, P.T.M. - 12 : Capacidades fisicas - Concentrado. P.T.M. - 13 : Flexibilidad ( goniometria ) P.T.M. - 14 : Coordinacién - Equilibrio. P.T.M, - 15 : Fuerza - Dinamometria, P.T.M. - 16 : Velocidad - Tiempo de reaccién. P.T.M. - 17 : Capacidad anaerdbica. P.T.M. - 18 : Capacidad aerébica, P.T.M. - 19 : Optometria - Campimetria. P.T.M, - 20 : Audiometria. P.T.M. - 21 : Historia nutricional. P.T.M. - 22 : Control de peso, P.T.M. - 23 : Habilidades psicoldgicas basicas. P.T.M. - 24 : Solicitud de interconsutta. P.T.M. - 25 : Terapia fisica y rehabilitacién, P.T.M. - 26 : Odontologia. P.T.M. - 27 : Analisis bioclinicos ( biometria hemética ), P.T.M. - 28 : Analisis bioclinicos ( examen general de orina ). P.T.M. - 29 : Andlisis bioquimicos. P.T.M. - 30 : Andlisis bacteriolégico - parasitario, P.T.M. - 31 : Control antidoping. P.T.M, - 32: Reporte de radiodiagnostico. sepcomsiow Oe ee sep Presentacién | La realizacién de! presente documento, tiene la finalidad de complementar los | elementos base para el establecimiento del Expediente Unico de! Deportista; con el propésito de permitir que a nivel nacional, la captura y procesamiento de los datos que se generan durante la aplicacién de baterias de pruebas y exémenes morfolégicos y funcionales, lleve un proceso homogéneo y por lo tanto, facilite el intercambio de informacién entre los diversos Centros Estatales y Regionales de Medicina dei Deporte. Los formatos aqui reunidos, estan en relacién directa a los estudios y metodologia planteadas en el Manual de Pruebas. Cada uno de los exémenes, cuenta con un formato de vaciado y en la mayoria de los casos, facilita el registro del seguimiento anual, al permitir en una misma hoja, colocar los datos de tres 0 cuatro evaluaciones, con Io cual, el personal a cargo podré comparar en forma inmediata, los parémetros observados con anterioridad. racecarsCe | ION gM scion! sep DEL DEPORTE CODIGO DEL DEPORTE [DEPORTE CLAVE [AEROBICOS, AE [AJEDREZ ZA [ATLETISMO ( PISTA Y CAMPO) SAT - BADMINTON “4-BD BASQUETBOL 5-BQ BEISBOL 6-BB BOLICHE 7-80 IBOXEO BBX | [BUCEO ‘9-BU ICANOTAJE 10-CA ICICLISMO (PISTA, RUTA Y MONTANA ) 44-1 , ICIEGOS Y DEBILES VISUALES 12-CD [CLAVADOS (TRAMPOLIN Y PLATAFORMA ) 13-CL ECUESTRES 14-EC IESGRIMA ( FLORETE, ESPADA Y SABLE) 15-8 | IESQUI ACUATICO 16-£Q FISICO CONSTRUCTIVO 47-FC FRONTON 18-FN FUTBOL 19-FB . FUTBOL RAPIDO 20-FR FUTSAL 24-FS IGIMINASIA ARTISTICA 22-GA (GININASIA RITMICA 23-GR HANDBALL, 24-HB HOCKEY SOBRE PASTO 25-HO [JUDO 26D KARATE-DO 27-KT ILEVANTAMIENTO DE PESAS ( HALTEROFILA ) 28-LP ILUCHA OLIMPICA (LIBRE Y GRECO-ROMANA ) 20-10 INADO GON ALETAS 30-NL INADO SINCRONIZADO 31-NS INATACION 32-NA PADDLE 33-PA IPATINAJE SOBRE HIELO 34-PH IPATINAJE SOBRE RUEDAS. 35-PR PENTATLON MODERNO '36-PN RAQUETBOL. 37-RA REMO ‘38-RE SILLA SOBRE RUEDAS 38-SR [SOFTBOL 40-SF [SQUASH ASQ nO 42-71 ITIRO CON ARCO 43-TA ITAE KWON-DO 447K [TENIS 45-TN [TENIS DE MESA 46-1M [TRIATLON 47-11 VELA. 48-VE VOLETBOL 49-VB WATERPOLO ( POLO AGUATICO) 50-WP |' COMISION ee eM oe sep CODIGO ESTATAL ESTADO. CLAVE [AGUASCALIENTES AGS BAJA CALIFORNIA BJC 1 BAJA CALIFORNIA SUR. BJS ICAMPECHE CAM | CHIAPAS CHI [CHIHUAHUA HH ICOAHUILA COA ICOLIMA COL DISTRITO FEDERAL DF. DURANGO DUR EDO. DE MEXICO EMX GUANAJUATO GUA [GUERRERO ‘GUE HIDALGO. HDG JALISCO JAL IMIGHOACAN MCH MORELOS MOR INAYARIT NAY INUEVO LEON NVL JOAXACA ‘OAK PUEBLA. PUE IQUERETARO QUE ]QUINTANA ROO QTR SAN LUIS POTOSI SLP SINALOA SIN [SONORA ‘SON ITABASCO TAB TAMAULIPAS TAM ITLAXCALA TLX VERACRUZ VER [YUCATAN YUC ZACATECAS ZACC eaqgree peproedeo. ‘Boiqojeeue pepioedea ugroea1 op odwais Pep|solsn eyBoroveumen, ByeIBowoRDea Buepte BIINSUOD eimauioureuig - ezieng ‘BIMewWaja|-odures ap S2joHUOD ouqinbs: TppeUIpIO0D OopSOUBEIP O1PEN jauO|UOD-PEPI Burdoppue jonu0a Te10ds09 eyesBowshald ‘enewoudsg {TWeuMpIon) EdeIpIED oes KH ‘Ons16@1 uo ODE Ipse9 OBsOHUOW ‘osodal ua eyjesBelpses0nsa1a ‘osad ap [0905 eEIBOWE Ig TEUOIINAN BUOISIH PidosSojue}q-eIdoosojeWI0S. ‘Sopesone sepe|auayod ‘eyesBonNIeq euresBojejeaueonse1g BoisSIOT USEINPEW eynaudurea, ‘Bao Oe WHEOA-EINSUIOSED L eweg weg ——— :efoH “ON Y9eN ‘Boy “ON reyobarea rauodeg paw ‘Bau “ON sasquioN lowae das “WWNOIDNNSOSHOW NOIDVNIVAA A SANSWVX3 AC 1ONLNOD “AVON'S ALYOdaG WW SVOVOIIdv SVIONZID A VNIDIGAW 30 NOIDDSYIG = 3440030730 TYNOIOWN NoISsINOD:DIRECCION GENERAL DE DEPORTE SELECTIVO COMISION NACIONAL DEL DEPORTE DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS sep APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C. A.D. HOJA FRONTAL No. Reg. Méd.: No. Reg. Nac. Deporte: Fech: Nombre: ‘ado pare Feito Nombre) Sexo: _ Fecha de Nacimiento: [_| | | | | Nivel: Ts ae ah Domicitio: ale Nie on oF. Poblacion En Fea donde Labora: aie Timers alanis oF. Poa ENS Fara Teléfonos: Horario en que se localiza: Horario en que se localiza: Deporte: Especialidad/Posicién: Categori Nombre del Entrenador: Escriba el evento mas relevante en el que ha participado, el estado o pais en donde se llevo a cabo y el lugar obter Nombre del evento Sede Ao Lugar Tiempo de que lleva practicando este deporte afios Escolaridad: : Ocupacién actual: Estado Givi Grupo Sanguineo: Nombre del Padre: Ocupacién: Nombre de la Madre: Ocupacién:| ecumsron DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE | fen Aen sep HOJA DE SEGUIMIENTO DE DATOS PERSONALES: PTM08 No, Reg. Med.: No. Reg. Nac. Dep.: Fecha:_/_/_Nivel:__ j Nombre: — om { Edad: éCambié de deporte? si[_] i { Especialidad: Sector: Entrenador: * Escotaridad: Ocupacién: Estado Civil: Cambio de Domicilio: Tel: Cambio de Trabajo: Tel. Escriba los eventos en los que particip6 en el tiempo comprendido entre su tiltima evaluacién y el momento actual: NOMBRE DEL EVENTO ‘SEDE FECHA LUGAR CAUSA DEL ABANDONO_ | OBTENIDOCOMISION Rt) NACIONAL SOF DEL DEPORTE DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE [l- DATOS GENERALES No. Evaluacién: L No. Reg. Nac. ne Nombre: Deporte: Estatura (om.): Peso actual (kg.): Porcentaje graso: Probable estatura final (om.): Peso ideal (kg): Porcentaje éptimo: Porcentaje muscula Porcentaje éptimo: Somatotipo: Densitometria (kg. Maduracién Biolégica: Tanner______ Fels n,n SSCOMISION Were) NACIONAL SOF DEL DEPORTE lIv.. SOMATOSCOPIA Y PLANTOSCOPIA Dedos: Pies: Rodillas: Pelvis Columna: Hombros: Arcos: [ Pisada = 1 Te Esfuerzo-Interpr cueneia fespiratoria (min.): sidad vital esperada (It): Superficie corpor’t (mn®): Capacidad vital reakiit)) Capacidad inspiratoria ( V.E.M.S. en 1 seg. V.M.V. Real (./min.): EMS. ce: | V-MV. Esperada (Limin.}COMISION NACIONAL DEL DEPORTE sep (vill FLEXIBILIDAD ] ESPERADO GRADOS DE MOV. DER. Iza. HOMBRO : Rotacién - interna Rotacién - externa Flexién Extension cODo: Rotacién - interna Rotacién extema / | Flexion — Extension MUNECA: Flexion Extension ‘CADERA: Rotacién - i Rotacin - Flexion Extensién ‘Aduccién ‘Abduccién LL RODILLA: Flexion Extensién TOBILLO: Flexién Extension ‘CUELLO: Rotacién - lateral Flexién - extension ‘COLUMNA: Flexién - lateral Flexién - extension Wells - Dillon sentado ‘Schobert i |ow eeNaE sep Golpeo de placas (rep.): en fA! esperado: rep.) Visién cruzada (No. errores); iss rea esperado: (No. errores), _esperad real esperado j Plataforma repose (erre Plataforma répase (erro real esperado: Plataforma lia ( error real esperad Plataforma fatige ee oi al esperad =GggeSPERADO | DER. Iza. Triceps Antebrazo Palmar Hombro Trapecio Dorsal Lumbares Pectoral ‘Abdominales ee ‘TREN INFERIOR : Cuadriceps Biceps crural —e Pantortilla Gliteo / cuadricepsCOMISION | NACIONAL t DEL DEPORTE ‘Abdominales en 30 segundos No. rep. No. rep. Lagartijas en 30 segundos. [xil.- VELOCIDAD 30 Metros lan; esperado: esperado; Ge Potencia alactica (w ee a watts) Potencia lactica (watts)\ a (Ge) Porcentaje de fatiga eecomsion NACIONAL oy ae eronre sep [xv CAPACIDAD AEROBICA \VO> indirecto (I./min.): real,__esperado: (Limin.) Mets VOsindirecto (mi./kg./min.): << 8B», esperado: (ml-Tkg./min.). Frecuencia cardiaca alcat Lactato (mmol): _ Lactado (km./hr.): PW. 170 (kg.): 2 P.W.C. 170 (m/f) Recuperacién-Snin.: fl E _(mmig) Yactato | (mmol.) ___ Peguencia cardiaca alcanzada (%): : (mmol) a real esperado: — VIM. (Lif) (min) jo PaCO2 (mig) Saturacion| (%): Observacidfies: Agudeza visual Alteraciones:COMISION NACIONAL Gre DEPORTE sep [xvil.. CAMPIMETRIA Vision: Alteraciones: —— Biometria hematica Alteraciones: ee Examen general de ora: Alteraciones:COMISION NACIONAL DEL DEPORTE sep [xXL- ANALISIS BIOQUIMICOS Quimica sanguinea: Alteraciones: Perfil de lipidos: Alteraciones: 2 Enzimas:___ {= Alteraciones: £ TECOMISION NACIONAL DEL DEPORTE ‘Alimentacién: Carbohidratos: Proteinas animales: Proteinas vegetales: Grasas. Hidratacién: Fijacion de met Relajacionj sepCOMISION WP ice cevonre sep [XXVL- COMENTARIOS Y REcoNENOACIONES) NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICOPeanston DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS NACIONAL APLICADAS AL DEPORTE sep DEL DEPORTE C.N.M.C.A.D. aa ]HOJA DE EVOLUCION Seguimiento Clinico Nivel: No. Reg. Med.: No. Reg. Nac. Deporte: Fecha: _/ Nombre: Sexo: Edad: Deporte: Especialidad: Categoria: TA:__/__FC:__ FR:__ TALLA: PESO: S: Nombre y Firma del Médico FECHA: /__ J os TA:__/__ FC. FR: TALLA: PESO: Especialidad Nombre y Firma de! Médicocomsion DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS Ee SATE APLICADAS AL DEPORTE sep C.N.M.C.A.D. SEGUIMIENTO CLINICO No. Reg. Med. FECHA DIAGNOSTICO FECHA ALTACOMISION @ NACIONAL DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS sep PORTE Det DE APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C. A.D. P-T.M. 06 HISTORIA CLINICA No. Reg. Med.: No. Registro Nacional del Deporte: Lugar de estudio Unidad Fecha de estudio Nivel de Atencién: FICHA DE IDENTIFICACION Nombre y parentesco del informante: ‘Apellido Paterno Materno Nomre (8). Nombre de! deportista: Apeliido Paterno Materno Nombre Edad: Sexo: Fecha de Nacimiento: Dia Mes Ajio Lugar de Nacimiento: Ciudad Estado Lugar de residencia: Ciudad Estado Domicilio: Calle Numero C.P. Deporte: Especialidad: Categoria: Escolaridad: Estudia: Nivel educativo: 1 01 Primaria 02 Secundaria Ocupacién actual: 03 Bachillerato 04 Licenciatura 05 Otros/especifiqueEstado Civil: 01 Soltero 02 Casado { ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES ‘Familia Sexo Mortalidad Edad actual Enfermedades o1)M 01) Vive Asu muerte ° 02) F 02) Fallecido causa de muerte 03) Desconoce | Abuelos | Paternos | | Abuelos | Maternos | Padre | Madre | Hermanos | LISTA DE ENFERMEDADES O CAUSAS DE MUERTE: ANOTE LAS CLAVES 00 Desconoce 05 Evento Vascular/cerebral 12 Asma 01 Hipertensi6n Arterial Sistemica 06 Diabetes Mellitus. 13 Enfermedad Mental 02 Infarto Agudo del Miocardio 07 Enfermedad Renal 14 Hemofilicos 03 Congenitos 08 Muerte Subita 15 Venéreas 04 Cardiopatias *09 Alergicos 16 Convulsiones e 40 Cancer 17 SIDA 14 Enfermedad Pulmonar 18 Otras, * Especifique:Il ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS NEONATALES NACIO EN MATERNIDAD sl NO NUMERO DE GESTA i z z 7 5 7 PESO AL NACER Menosde 25a Mésde 25kg. 3.0kg. 3kg. ALIMENTADO AL SENO MATERNO CUANTO TIEMPO, sl No ABLACTACION (EDAD). DESARROLLO PSICOMOTOR SE SENTO PRIMERAS PALABRAS meses meses SE PUSO DE PIE PRIMER DIENTE meses meses CAMINO CONTROL DE ESFINTERES rTieses meses Esquema de Inmunizaciones Lil 01) DPT Lit 02) SABIN Lit 03) BCG Lit 04) SARAMPION Li_} 05) TIFOIDEA Lit 06) TETANOS 07)OTROS ESPECIFIQUE:.Tipo de habitacion 01) Tabique y concreto 02) Lamina 03) Madera 04) Otro Servicios Intradomiciliarios Basicos SI NO 01 02 Especifique. HABITOS Tabaquismo | Tipo Cantidad Cigarrillos u Onza/dia 01) si 01) cigarrillo 01)1a3 02) no 02) pipa 02) mas de 3 03) ocasionalmente Alcoholismo Tipo Cantidad Mililitros / dia 01) si 01) cerveza 01) menos de 500 02) no 02) vino 02) 500 a 1000 03) licor 03) mas de 1000 04) otros 04) ocasionalmente | Especifique. Adicciones | 01) si 01) Tranquilizantes 02) no 02) Estimulantes 03) Anabolicos 04) Marihuana 05) Otros Especifique, 00) Desconoce 00) Desconoce 01)0 01) Positivo 02)A 02) Negativo 03)B 04) ABIV ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS MENARQUIA SI NO Aque edad Afios Alteraciones del Ritmo Sexual 01) si 02) no Utiliza Métodos Anticonceptivos 01) si 02)no Antecedentes de Embarazo 01) si 02) no Fecha de ultimo parto Lu Mes Afio Papanicolau Fecha Ultima 01) si Reporte 02) no -AnsTMED 906 3001-98 18c072 Vida sexual activa le Fecha ultima regla Dia Mes Afio TIPO | 01) AMENORREA 02) DISMENORREA 03) OLIGOMENORREA 04) POLIMENORREA tye LL 01) Ritmo 02) Local 03) Hormonal 04) Dispositivo 05) Definitivo Numero de Gestaciones Abortos Obitos Cesareas Li} eentedo LL 01) Negativos J I Ill Mes Afio ‘02) Sospechoso 03) Positivo IV VCambios del Ciclo Menstrual Por el Deporte 01) si | 02) no 01) Se ha vuelto a Regular 02) Se ha vuelto Irregular 03) Presenta Amenorrea Etapa de Entrenamiento en la que se presentan modificaciones del ciclo menstrual 01) Preparacién Fisica General 02) Preparacién Fisica Especifica 03) Etapa de entrada a la Competencia 04) Etapa Competitiva 05) Etapa de Transicion V HISTORIA DEPORTIVA Deportes que practica Edad de Inicio Afios de Practica 1 Edad 2 Edad ] 3 Edad Mejor Record Deportivo Record Deporte (s) Edad Fecha | 01) Municipal o Delegacional aque lo 02) Distrital o Estatal | obtuvo: 03) Regional 04) Panamericano 05) Olimpico 06) Mundial : | 07) Otro / Especifique ieee cr afio afios Frecuencia de entrenamientos Dias Hrs. kmidia Meses | al afio -ISTHEDDG 00-8 18079Etapa de preparacion en que se encuentra 01) Fisica general 02) Fisica especial 03) Competitiva 04) Transitorio presencia de alteraciones: Entrenamiento Competencia 01) Antes 02) Durante 03) Posterior Observaciones: Suspendié la practica deportiva por mas de dos semanas en los tiltimos tres meses onsi rehal_o |i | als 1 TES AND MES ARO 02) No Motivos de la suspensién 01) Laboral 02) Escolar 03) Personal 04) Lesién o Enfermedad 05) Otras VI ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Indique con tas claves si ha padecido alguna de las siguientes enfermedades: 01) Alergiat 13) Herpes 25) Bronquitis de Re- 36) letericia 02) Varicela 414) Tifoidea peticion 36) Neuropatias 03) Tosferi 18) Fiebre reumatica 26) Congenitas 37) Ansiedad 04) Saram ~ 46) Furunculosis 27) Hipotiroidismo 38) Depresion 05) Rubéola 47) Venéreas 28) Hipertiroidismo 39) Epilepsia 06) Poliomieitis 18) Parasitosis 29) Diabetes Melitus 40) Insomnio 07) Escariatina 19) Sinusitis 30) Diabetes Juvenil 41) Psicopaticos 08) Parotiitis 20) Adenoiaitis 31) Hipertensién Arte- 42) Nefropatias 08) Tétanos 21) Rinitis rial 43) Infeccion de vias 410) Hepatitis 22) Faringoamigdalis 32) Hemorragias, urinarias 11) Dengue de Repeticién 33) Anemias 12) Encefalitis 23) Otitis Purulenta 34) Digestivas 24) Laringo Trapueitis * Especificar causa: ‘aistweD.0c 3044.96 8¢079‘Antecedentes quirlirgicos onsi 02) No Tipo de cirugia Atendido en Afio Hospitalizacion \ 1 1 Complicaciones: Traumatismo Craneo Encefalico eee Complicaciones Lit Afio sit) 01)Si L No 02) 02) No : 1 Especifique:. LESIONES DE TEJIDO MUSCULO ESQUELETICO Durante Actividad 1 QUE TUVIERON DURACION DE MAS DE 15 DIAS 01) Si 01) Deportiva Dias 02) No 02) No Deportiva L + INCAPACIDAD Li] Especificar tipo y localizacién: ee Transfusionales| 01) Si 02) No Fechas L Especificar Causa:Vil ESTADO DE SALUD COLOQUE SOBRE LA LINEA LA CLAVE DE LOS DATOS POSITIVOS: ORGANOS DE LOS SENTIDOS: APARATO DIGESTIVO: 01) Alteracion visual 01) Halitosis 02) Fosfenos 02) Néuseas 03) Fotofobia 03) Vomito (04) Constipacién nasal 04) Pirosis 05) Rinorrea 05) Disfagia 06) Obstruccién nasal 08) Célico 07) Otalgia 07) Distensién abdominal 08) Otorrea 08) Pujo y tenesmo 09) Actifenos 09) Diarrea 40) Hipoacusia 10) Estrefiimiento 11). Mareos 11) Sangre en excremento 12) Alteraciénes del gusto 13). Parestesias 44).Cinestesias 15) Otros CARDIOVASCULAR :. 12) Moco en excremento 13) Hemorroides 14) Parasitosis 15) Prurito rectal 16) Ietericia 17) Flatulencia 18) Intolerancia a grasas 19) Otros / especifique RESPIRATORI 01) Cianosis 02) Palpitaciones 03) Dolor precordial 04) Disnea durante o despues det ejercicio 05) Ortopnea 06) Lipotimia o desmayo 97) Soplos cardiacos 08) Edema en miembros pélvicos 09) Varices 10) Otros / especifique : 01) Faringitis 02) Palpitaciones 03) Sinusistis 04) Rinitis 05) Tos 06) Expectoracion 07) Dolor toracico 08) Disnea 09) Asma de esfuerzo 10) Bronquitis * 11) Alérgicos * Especifique ctiales 12) Otros / especifique :UROGENITAL: HEMATOPOYETICO :. of) Urgencia urinaria 02) Litiasis de vias urinarias (03) Cambios de la orina (04) Enfermedades venéreas 05) Prostatitis 06) Priapismo 07) Prurito Genital 08) Prurito inguinal 09) Flujo vaginal 01) Hemorragias 02) Equimosis esponténea 03) Purpuras 04) Linfadenopatias 05) Anemia 06) Otros / especifique ENDOCRINO: NEUROPSIQUIATRICO : 01) Poliuria 01) Cefalea 02) Polifagia 02) Diplopia 03) Polidipsia 03) Convulsiones 04) Intolerancia al frio. 04) Asterixis 05) Intolerancia al calor 05) Debilidad muscular 06) Alopecia 06) insomnio 07) Hiporexia 07) Cambios de conducta 08) Manchas hipocrémicas 09) Manchas hipercrémicas 10) Textura anormal de pie 11) Diaforesis 12) Tumoraciones o secreciénes de la glandula mamaria . 18) Otros / especificar : 08) Nerviosismo 09) Depresion 10) Ansiedad 11) Alteracién de memoria 12) Otros/ especifique Terapéutica actual : ‘nastiHeD p06 2001860186079Vill EXPLORACION FISICA GENERAL. | SIGNOS VITALES Pulsol_| |_|) min. |mm Temperatura Peso | Estatura Frecuencia ventilatoria Prosién arterial EXPLORACION POR REGIO! 01) Normal 02) Alleracion especificando : + Cabeza Torax Ojos Corazén Oidos Pulmones Nariz. Abdomen Boca Genitales ver tabla Tanner Faringe Piel Cuello Dientes 01) Sanos 02) Caries tratadas 03) Caries no tratadas 04) Otros / especifique : Columna vertebrai L_| | Region L_L_| Desviacion L_|_] 00) Normal 01) Dorsat 01) Derecha 04) Escoliosis 02) Lumbar 02) izquierda 02) Lordosis 03) Sacra 03) Hipertordosis 04) Xitosis 05) Rectificacion 06) Listesis Observaciones : eee eee ae seen OC OeeT On seer EsOueT On ESOT OETETEEot) Normal 02) Alteracion simetria Miembro Toracico Miembro Pélvico Columna Movilidad Movilidad Pulsos Reflejos Osteondinosos Sensibilidad Fuerza Muscular Conclusion diagnésticos : 12345 12345) Estado de Salud 01) Apto para la prueba de esfuerzo 02) No apto para la prueba de esfuerzo 03) Valoracién posterior al tratamiento requerido 04) Otros / especifique Nombre y firma del Médico : Nombre y firma del Deportista : Padre o Tutor :COMISION NACIONAL DEL DEPORTE DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS ‘APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C.A.D. Ponte CINEANTROPOMETRIA Nombre : Edad: No. Reg. Med.: No, Reg. Nac. Deporte: PARAMETROS : 01 PESO (Ke) 2 ESTATURA mm | 03 CIRCUNF. BRAZO (EXTENDIDO) mm. ‘04 CIRCUNF. BRAZO (FLEXIONADO)mm 05 CIRCUNF.ANTEBRAZO mm ‘05 CIRCUNF. TORACICA NORMAL (MESO ESTERNAL) sam 07 CIRCUNF. MUSLG (medio) mm (08 CIRCUNF. PIERNA mam 09 DIAMETRO HUMERO mm 10 DIAMETRO FEMUR mm 11 DIAMETRO BIESTILOIDEOS mm_ PLIEGUES CUTANEOS (mm) 12 SUBESCAPULAR 13 TRICIPITAL 14 PECTORAL (solo hombres ) 5 SUPRAESPINAL 116 SUPRAILIACO ANTERIOR {solo mujeres: POLLOCK), 117 ABDOMINAL I ( ROSS) 118 ABDOMINAL Il (POLLOCK) 119 MUSLO FRONTAL (medio) [20 PIERNA MEDIAL [21 PROB. ESTATURA FINAL (MM) Realizs: Asistié: Hora:DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C.A.D. COMISION pen neronre: ae DEL DEPORTE C.N.M.C.A.D. Sep i CEDULA CINEANTROPOMETRICA pTMo7B PARA DEPORTISTAS DISCAPACITADOS, No. Reg. Med.: No. Reg. Nac. Deporte: Nivel: Nombre: Sexo: Edad: Deporte: Especialidad: Categoria: Discapacidad: Clasificacion: FECHA: it id a) PESO (Kg) EST. SENTADO (em) PLIEGUES CUTANEOS: ‘SUBESCAPULAR (mm) [TRICIPITAL (mm) BICIPITAL (mm) PECTORAL (mm) [MEDIO AXILAR (mm) ‘SUPRAESPINAL (mm) ‘SUPRAILIACO ANT. (mm) ABDOMINAL (mm) MUSLO (mm) PATORRILLA (mm) CIRCUNFERENCIAS: BRAZO (cm ‘ANTEBRAZO (om) TORACICA (cm) ‘MUSLO (cm) PANTORRILLA (em) DIAMETROS: FEMUR (cm) HUMERAL (cm), BIESTILOIDEO (em) BICRESTAL (cm) Realizo: Asistio:COMISION DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS NACIONAL APLICADAS AL DEPORTE eee ADAS AL DE sep SOMATOSCOPIA-PLANTOSCOPIA J pro No. Reg. Méd.: No. Reg. Nac. Deporte: Fecha: Nombre ‘A. paterno ‘A. materno ‘Nombre Sexo : Categoria: Diagnostico y Observaciones Nombre y FirmaNo. REG. NAC, DEPORTE: NOMBRE: _ DEPORTE: DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE C\N.M.C.A.D. DACTILOGRAFIA - PLANTOGRAFIA No, Reg. Med, FECHA: _MANO: PIE: NIVEL: EDAD: SEXO: ESPECIALIDAD 0 POSICION:[LUGAR DE NACIMENTO: |LUGAR DE NACIMIENTO DE: lpaDRE: |ABUELO PATERNO: JABUELA MATERNA: IMADRE: haveLowareRno: loBsERVACIONEs: NOMBRE Y FIRMA,‘COMISION DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS sep MoM re APLICADAS AL DEPORTE Pres C.N.M.C. A.D. ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO No, REG. MED: - ' ‘APELLIDO PRTERNO AELLIDO WATERNONownaRE ; sexo: No, REG, NAC. DEPORTE: a | pcronre: ____especiatipan: _ comme ‘ANOS DE ENTRENAMIENTO: ont Pea anaueuu nS FECHA ee FECA: emo0d DE ENTRENAMIENTO: PERIODO DE ENTRENAMIENTO: PERIODO DE ENTRENAMIENTO: tae REPORTE OF REFORTEDE OLESTIAS AUTERIORES: MOLESTIAS ANTERIORES: MOLESTIAS ANTERIORES: sme ro = mo — ne. cK ~ atin REC. CARDIAC Latin rise, canta cam oxnscrce se etecmco: fuesuecrnc: (oa we. [ee [afin eee} [a ose sex) omar aaa: onary onoar oat een er onoat im ona : a eo onoa = onoay ve uw wu ve ze zm _ 2 _ — ee 7 on oon ng owar ee onar: ee soneytone es SeoueNTO PR a SECHENTO PR ies jmewaone een wrevA.orR InTERVALO Po eae oma, mw ps owag mw. a oWAG mv oee mewnoave og wievaete ag, iwrewaLoare: a sowsyroost eg, seoMenT00 ¢1. a seouenroos? cme at puntos pono: — ORDAT: se. ONDAT: ONDAT: POA u eESNERSPESTEESS ERSEDSRESEEY ca ‘ONDAU: owpau: ae. RR RR anne over 058 onsenvaciones onsenvaciones: NOWEREY FIRMA 1M 10348 4164086 1820 202NACIONAL. sep NaCl DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS $ ene ‘APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C. A.D. ESPIROMETRIA t {ene FECHA: 4 I yo. Reg.Med.:___No. Reg. Nac. Deporte: Nombre « Edad: Sexo: Deporte : Especialidad : Categoria: Capacidad vital actual : Capacidad vital esperada ; Interpretacién : Nombre y Firma "MorisonDIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS Comision APLICADAS AL DEPORTE » Oe bthoare CNM.CAD Sor an CAPACIDADES FISICAS - CONCENTRADO Prm.t2 No. Reg. Med.: No. Reg. Nac. Deporte: Nivel: Nombre: Sexo: Edad ‘Deporte: Especialidad: Categoria: | (pecans TT Tt 7 TT .AEROBICA: | Prueba Prueba: Fe. Fc. FC. FC. TA. TA TA TA vor vor vor Vor ’ FoR F.CR FOR FOR TAR TAR TAR. TAR. | [e"ANAEROBICA: [Prueba Prueba Prueba; Potencia: Potencia: Potencia Salto: Salto: Faliga’_____ | Fatiga’__ | Fatiga:___ | Fatiga: FUERZA: D. Palmar D. Tren Sup. D. Tren Inf Lag. 30 seg, ‘Abd. 30 seg, VELOCIDAD: 30M, Lanzados Course-Navette T. REACCION: T. Reac. Aud, T. Reac. Vis. T. Decisién GONIOMETRIA: \ FLEXIBILIDAD: | |Wells-Dition Sent Schober COORDINACION: Golpeo-Placas Visién Cruzada EQUILIBRIO: Flamenco Plataforma Nombre y FirmaDIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS comin APLICADAS AL DEPORTE » ECON re CNMCA, ser Feesco FLEXIBILIDAD -GONIOMETRIA. No. Reg. Nac. Deporte: Sexo: Especialidad: Categoria: FECHA: rt LT 7 TT (GRADOS DEMOV. | DER. 1ZQ__[DER- 1Za.__ [DER iz [DER 12a. HOMBR¢ Rotacion - interna Rotacién - externa Fexion Extensién cODO: Rotacion - interna Rotacién extema Flexion Extension MUNECA: Flexion Extensién CADERA: Rotacion - intema ' |Rotacién - extema Flexién | |Exension /Aduccién /Abducaién RODILLA: Flexion Extension TOBILLO: Flexion Extension CUELLO: Rotacién - lateral Flexién - extension COLUMNA: Flexién - lateral Flexion - extension Wells - Dillon sentado Schobert Nombre y FirmaDIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS comision APLICADAS AL DEPORTE . BAC beoRTE C.N.M.C.A.D. sep 7 COORDINACION - EQUILIBRIO ermet4 | No. Reg. Med.: No. Reg. Nac. Deporte: Nombre: | Deporte: Especialida ! FECHA: tod tot eee Hoe | |cooRDINACION : olpeo de placas | seg. 09. cog 500. COORDINACION : Visién - cruzada_ No. errores: No. errores:, No. errores:_ No. errores: | [recua: nt | io a EQUILIBRIO: | [Flamenco No. intentos: No. intentos: No. intentos: No. intentos: | Jequiuisrio : Reposo Reposo Reposo Reposo Plataforma No. errores X: No. errores X: No. errores X:_ No. errores X:. No. errores Y: No. errores Y: No. errores Y: No. errores Y: EQUILIBRIO Fatiga. Fatiga Fatiga Fatiga Plataforma. No. errores X; No. errores X: No. errores X: No. errores No. enores No. ertores Y_— | No. erores No. erores Nombre y FirmaNACIONAL, Wi DEL DEPORTE DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS Paco APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C.A.D. FUERZA - DINAMOMETRIA PIM 1S No. Reg. Me Nombre: Deporte: Especialidad: No. Reg. Nac. Deporte: Nivel: Sexo: Edad: Categoria: sep FECHA: TT Z Kg. / FUERZA. DER. 1Zo._ [DER 1Za___ [DER Za. DER. 12a. TREN SUPERIOR : Biceps: Triceps ‘Antebrazo Palmar Hombro Trapecio Dorsal Lumbares Pectoral |Abdominales TREN INFERIOR : (Cuadriceps Biceps crural Pantonilia Gluteo /cuadriceps |Abdominales en 30 segundos No. rep. No. rep. No, rep. No. rep. Lagarijas en | |80segundos. No. rep. No. rep. No. rep. rercooe tesoorioecoame Nombre y FirmaDIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS COMISION APLICADAS AL DEPORTE /AL DAL DEPORTE C.NM.C.A. sep VELOCIDAD - TIEMPO DE REACCION prM-16 No. Reg. Med: No. Reg. Nac. Deporte:___ Nivel: Nombre: Sexo: Edad: Deport: Especialidad: Categoria: FECHA: fa fa np mt VELOCIDAD : 30 M. lanzados seg. seg. seg. se. VELOCIDAD : [course - Navelte seg; fog. segs | 9. FECHA: wt faa) ian wt TIEMPO - REACCION: Auditivo seg seg 09. ___ | sea TIEMPO - REACCION: Visual seg segs. | sg. : TIEMPO - DECISION: Adelante seg. seg. seg. tras seg. seg seg. Derecha seg. seg. seg. equierda seg. 3e9. seg. Nombre y Firma Prencoct eioaerosco3eeCoMsron DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS NACIONAL APLICADAS AL DEPORTE sep DEL DEPORTE C.N.M.C.A.D. CAPACIDAD ANAEROBICA pratt | No. Reg. Med.: No, Reg. Nac. Deporte: Nivel: Nombre: Sexo: Edad: Deporte: Especialidad: Categoria: | |pecHA: on wo nt PRUEBA ‘Masa corporal: kg. | Masa corporal: Alt. aloance (1). m. | Alt. alcance (1) Alt. aleance (2) m. | Alt. alcance (2) Desplazam. (1) m. | Desplazam. (1), Despiazam. (2) im. | Desplazam. (2), |sargent - Lewis modificado : | Masa corporal: Alt. aloance (1) Gravedad : miseg? | Alt. aloance (2) Constante: .05 metros | Desplazam. (1), Desplazam. (2) B233d 33336 FECHA: wut vt poe PRUEBA Zoegy - Cherebetiu : Piemas:___Brazos::___| Piemas:_ Brazos: Ergometio: Ergémetio: Peso: kg. | Peso: Carga watts. | Carga: RPM. 20" | RPM. RPM 60” [RPM FECHA: foe vt vu PRUEBA Mirén - Georgescu Nombre y Firma aPy COMSION NACIONAL DEL DEPORTE DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C.A.D. CAPACIDAD AEROBICA Fecha:__/__/. sep No. Reg. Med.: No. Reg. Nac, Deporte: Edad Sexo: Deporte: Especialidad: Categoria: Protocol Ergémetro: Temperatura ambiental: HlapaiCarga | VeleRevol._| _%ING_|_TAS/TAD FG. FR Taeiato Via. Vonlimin. [60s min Reposo | _KMH/REM o Recuperacion_| TAS/TAD FE. ER Tastate mmol Tiempo total main, 30. i Vox Umin: oe mitegimin: METS: | FCM. %FOM, Motivo de suspendion: E.C.G. de Esfuerzo:, Médico: Ayudante: Ayudante:Gomision —_DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS oT OA oePORTE APLICADAS AL DEPORTE Ser 0 C.N.M.C.A.D. OPTOMETRIA - CAMPIMETRIA prM-19 No. Reg. Med.: _ No. Reg. Nac. Deporte: Nivel: Nombre: Sexo: Edad: Deporte: Especialidad: Categoria: FECHA: dod tod tod dod PRUEBA. o.D. Ou. OD. Ol. O.D. Ol. OD. Ol. JAgudeza visual: L L L L L L L L | Corregit J J. I J I I I I Daltonismo : Astigmatismo : Hipermetropia : ‘Campimetria : Visién Esférica Cilindrica Didmetro Color Intensidad Objeto Correccién Nombre y Firma race seseuesocosaCOMISION DIREGCION DE MEDICINA Y CIENCIAS peer ‘APLICADAS AL DEPORTE sep C.N.M.C.A.D. OPTOMETRIA - CAMPIMET! prMe19 No. Reg. Med.: No, Reg. Nac. Deporte: Nivel: Nombre: Sexo:___ Edad: Deporte: Especialidad: Categoria: FECHA: dod tod tod tod ] PRUEBA. O.D. Ol. O.D. Ol. O.D. Ol. 0.D. Ol. | [agudeza visual: L L L ! J I L ‘Corregida : J I I I I I I Daltonismo : |Astigmatismo : Hipermetropia : ‘Campimetria : \Visién Estérica Cilindrica Diémetro Color Intensidad Objeto Correccién Nombre y Firma ‘umasceitesworroscomeNACIONAL, DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS sep er ORT E APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C.A.D. AUDIOMETRIA No. Reg. Nac. Deporte: Nivel: Sexo: Edad: Deporte: Especialidad: Categoria: Fecha: HO. OIDO IZQUIERDO 280 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 00 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Umbral : OD Hz/. dB X = Oido derecho. ol Hei. dB * ~ Oido izquierdo. Observaciones : Nombre y Firma :a oe. sep DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C.A.D, HISTORIA NUTRICIONAL aaa (ENCUESTA No. Reg. Med. No. Reg. Nac. Deporte: Nombre: Sexo: Deporte: Especialidad: Categoria: GASTO ENERGETICO Entrenamiento : dias/sem. [il 2] 3[ 4] sl6[7] trsidia: Programa de entrenamiento Otra actividad :, Ocupacion: HABITOS ALIMENTARIOS | ANTES DURANTE DESPUES Alimentacion : Hidratacion SUPLEMENTO. CANTIDAD FRECUENCIA POR QUE | Opinion sobre su ali Por que : Cambio de peso: si no Cuales : Por que : Peso maximo = Peso minimo : Peso forma Peso actual : Peso teérico « Observaciones : Nutridlogo «re | COMISION Bet DEPORTE sep Poses m DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C.A.D. Perm 22 CONTROL DE PESO Fecha: No. Reg. Med.: No. Reg. Nac. Deporte: Nivel: Nomb ‘Sexo: Edad: Deporte: Especialidad: Categoria: Seguimiento ALIMENTO EQ EQ. EQ LE, ce. CSG cM Fecha: / / Tratamiento No. : Peso : MIM%: MG%:___ Criterio : | Fecha: / / Tratamiento No. :, Peso : MM%:, MG%: Criterio Fecha: / / Tratamiento No.:___ Peso:___—s MM%:____ MG%:___ Criterio : Fecha: / / Tratamiento No. :. Peso :, MM%:, MG%: Criterio : Competencia Fecha: Nombre del evento : 1. 2., 3., 4. 5. Nutridlogo:,COMISION NACIONAL DEL DEPORTE DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C. A.D. CATEGORIA: ESPECIALIDAD: |. opeRATIMOAD F ee .CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO R: DAICILES PERO REALISTAS & - IDENTICADAS EN ESTRATEGIA v: DE EXECUCION CONTRA RESULTADOS *POSmTVAS: PRoNosTico - ESTABLECIOAS CON FECHAS. TOTAL: ao, AAR earns +00 120 200 fooa-rromeey |FRECUENCIA CARDIACA:2 MINUTOS. TIEMPO2 MINUTOS | Inca 020 a +100 mim NIL 190 oxo 030 — 200 00 i 120 130 ~ }rsciaL - PROM (2) L200 200 FINAL _ FACTORES DE RELAJACION ‘nemo TOTAL INCIAL -PROM.(2)__ TOTAL= SUMAR DOS FREC, DE PULSAC, ENTRE 145 72:15 LUNAFREC. DE PULGAC, ENTRE 120230 anne sam eacoon NOMBRE Y FIRMA:comsion _DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS . ee OePORTE APLICADASAL DEPORTE sep C.N.M.C.A.D. SOLICITUD DE INTERCONSULTA ] No. Reg. Nac. Deporte: Nivel:___Fecha: Edad: ‘Sexo: Especialidad: Categoria: servicio Interconsultado: F.C. FR. ESTATURA: PESO;, MOTIVO DE LA INTERCONSULTA: s: ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: BH. Eco) as:[) cp.s:[] A pop. tac.) | Oo Dx, “ESPECIALIDAD NOMBRE Y FIRMA Meo0er 519s 0sc090COMISION DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS NACIONAL APLICADAS AL DEPORTE sep eee C.N.M.C. A.D. ” pT.MS ITACION J No. Reg. Med... No. Reg. Nac. Deporte: Nivel Nombre: Edad: Sexo: Deporte: Especialidad: Categoria: Set, 1, Region(es) a tratar: nde sesiones indicadas: FECHA-VALORACION [PRIMERA 7 / SEGUNDA 7 7 TERCERA_/ 7 INDIGACIONES: Mint DOSIS MIN DOSIS MIN DOSS: ) [CRIOTERAPIA: -HIELO. _ | [-COMP. FRIAS. = CONTRASTES | [TERMOTERAPIA: | |-cOMP. CALIENTES =BANO PARAFINA ELECTROTERAPIA: -INERARROJOS =ULTRASONIDO “LASER. -LEN.S, =CORR. INTERFER. HIDROTERAPIA: = TURBULENCI =JACUZZ1 RELAJANTE: AREA CORPORAL: MECANOTERAPIA: MOVILIZACION ACTIVA: PASIVA: FORTALECIMIENTO: REP. HIGIENE DE COLUMNA: RUTINA ESPECIFICA: REEDUC. SERIES: VENDAJE: ADHESIVO: ELASTICO: REVULSIVO (paquete): oTRos:, I SESIONES REALIZADAS | I 1 | NOMBRE DEL TERAPISTA NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO assoc sieae oa¢0.t2 SE ———————EEOEOEOEOEOEeEeEeeeeeS|DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE Of #2... CNM EAD sep ODONTOLOGIA Wo, Reg. Med: —__ No. Reg. Nac. Deporte: = Especialidad: ___Categoria: fecha: 1 1 Adulto: _ Adolescente: Infantil: —__ ODONTOGRAMA PERMANENTES: ‘TEMPORALES Icariadas ICariadas Perdidas Perdidas lobturadas lobturadas lExtracciones_Indicadas lExtracciones Indicadas | Total Total MATERIA ALBA Movilidad dental SARRO. |Supragingival !Bolsas paradontales Infragingival [Absceso paradontal Reabsorcién ésea Nombre y Firma:y 4 4] ! COMISION NACIONAL DEL DEPORTE pt. M2 DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADASAL DEPORTE C.N.M.C. ANALISIS BIOCLINICOS ] sep No. Reg. Med: No. Reg. Nac. Depor jombre-. a F wevorte Especialida Categori BIOMETRIA HEMATICA FORMULA ROJA FORMULA BLANCA porémetro Resultado Parametro Resultado Parémetro Hematocrito Globulos Blancos | Bandas Hes) (52) % S10x10% 7% lobina — Plaquetas ———]__- Segmentados Higa (128417) ot 160400X 10 L| SSe HbIHct (CMHG) 7 Granulocitos — | Eosinéfilos 38% — 3663X10% —J 4% entre eamemes| Granutocitos T Baséfilos 4259 ribones 59-72% — 01% VSG (Wintrobe) 60 min. Agranulocitos Linfocitos ata 7 mr. 1447 X10 tL 24.38% Tiempo de protrombina Agranulocitos Monocitos o1m% 28-47% LJ} 40% Grupo sanguineo OBSERVACIONES Cel. plasmaticas Resultado Lo 7200 snoer cose NOMBRE Y FIRMA:COMISION DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS NACIONAL re APLICADASAL DEPORTE sep C.N.M.C. A.D. oo ANI COS Reg. Med.: No. Reg. Nac. Deporte: Nivel: Fecha: Nombre: Edad: ‘Sexo: "| Deport: Especialidad: Categoria, | EXAMEN GENERAL DE ORINA pararmetro Resultado Parametro Resultado yensidad _ Eritrocitos | pa ( been | Leucocitos | Leucocitos | (Negative) S| (eampe) | Ph [ Cristales | 5059 —__ (Xeamo) proteinas E Citindros Deve ma) — (Keampa) Glucosa [ Otros tc pose ml) — (Xeampo) — Cetona [ | too my a) Urobilindgeno |e Color: 821 not) ; as Sangre [ a Aspecto:. Wisse) —— Wirito _ Sedimento:, ‘Negativo) — OBSERVACIONES NOMBRE Y FIRMA: remote enone-_ Gf 2S... sep — ao DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADASAL DEPORTE C.N.M.C. A.D. No. Reg. Nac. Deporte: Nivel:____ Fecha: Edad: Sexo: Deporte: Especialidad:, Categoria: Parametro Resultado : Urea (20-40 mg/dl). Creatinina (05-1.1 mg/dt) ilirrubina directa (0.01 -0.25 mg/dl). Colesterol total < 200mg / al Lipoproteinas alta densidad > 65 mg/ ee et re Set DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C. A.D. TABLA DE CALIFICACION CAMPO TRAVIESA EVALUACION HOMBRES MUJERES [Peso 55-70 (kg). statura 165/180 (cm) Composicion corporal : Grasa =10 (%). Musculo +48 (%) Voltimen cardiaco : 14-15 (mi/kg.). Capacidad vital +5 (ltros). |Ventilacion maxima voluntaria +200 (I./min.). Flexibilidad : no relevante. Coordinacién : 95 -10.0 (seg). Equilibrio : =6 (errores/min.). Fuerza tren inferi +100 (kgf.). Tiempo de reacci = 300 _(mseg.). Velocidad ; no relevante. Potencia anaerdbita alactica : + 1500 (watts). Potencia anaerdébica lactica : 412 - 506 (watts/min,). Umbral anaerdbico : +47 (km/hr). [Capacidad aerébica = 55-60 _(ml/kg/min.). Hemoglobina : 18 (mg). Hematocrito : 55 (%).COMISION NACIONAL DEL DEPORTE sep DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C. A.D. TABLA DE CALIFICACION CANOTAJE 1000 METROS EVALUAGION HOMBRES MUJERES Peso: +80 (kg,). Estatura : 1751190 (cm). ‘Composicion corporal : Grasa 10 (%). Misculo +50 (%). \Volimen cardiaco +144 (milkg.). Capacidad vital : +5 (litros). Ventilacion maxima voluntaria : +220 (L/min,). Flexibijidad : Flexion de hombro +170 (grados). (grados). Extensién de hombro + 60 (grados). (grados) (Coordinacien : 10.4 - 11.0 (seg.) (seg). Equilibrio : =6 (erroresimin.). (errores/min.) Fuerza tren superi + 150 (kgf.). Tiempo de reacci = 350_(mseg.). Velocidad : _— no relevante. Potencia anaerébica alactica : +1000 (watts). Potencia anaerdbica lactica : 348 - 432 (watts/min.). Umbral anaerébico = == _(keo/hr. (Capacidad aerébica : +60 (mllkgimin.). (mni/kg/min,) Hemoglobina : 18 (mg.). (mg.). Hematocrito = 55 (%). ~ (%).COMISION NACIONAL DEL DEPORTE DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE. CANOTAJE C-2 (1000 METROS) C.N.M.C. A.D. TABLA DE CALIFICACION EVALUACION HOMBRES MUJERES | Peso 80-95 (kg). (kg). Estatura = 175/190 (cm), = (em). ‘Composicién corporal : Grasa 10 (%). ~ (%). Misculo +53 (%). = (%). \Volimen cardiaco : +145 (mikg.). - (mi/kg.). (Capacidad vital : +5 (litros). : (ltrs). \Ventilacion maxima voluntaria : +200 (\,/min.). = (l/min). Flexibilidad Extension de hombro +85 (grados). (grados) Flexion de hombro +90 (grados). (grados) Flexion de rodilla 120 -129 (grados). (grados) Flexion de columna +75 (grados). (grados). (Coordinacién : 10.1 - 11.0 (seg.). (seg.). Equilibrio : =4 (erroresimin.). (errores/min.). Fuerza tren superior : +130 (kgf.). (kaf.). Fuerza tren inferior +150 (kgf.). (kagf.). Tiempo de reaccién = = 300 (mseg.). (mseg.). Velocidad : no relevante. (seg.). Potencia anaerdbica alactica : + 1500 (watts). — (watts). Potencia anaerdbica lactica : 725 - 875 (watts/min.). - (watts/min.). Umbral anaerdbico : a (km/hr, (km/hr.). |Capacidad aerébica : 57-62 (milkgimin.). | ~ = (lkkgimin,). Hemoglobina : 18 (mg.). —— (mg). Hematocrito : 53 (%). (Ch):;OMISION fee. sop DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C. A.D. TABLA DE CALIFICACION CANOTAJE (000 METROS | EVALUACION HOMBRES MUJERES Peso: +80 _(kg.). 70 - 80 (kg). Estatura : 175/190 (cm). 170/180 (cm.). ‘Composicion corporal : Grasa 10 (%). 12 (%). Misculo +50 (%). +48 (%). \Volimen cardiaco : +125 (mikg.). +11.0 (mi/kg.). Capacidad vital : +5 (litros). +4 (litros), Ventilacion maxima voluntaria : +220 (Limin.), + 180_(l/min.). Flexibilidad : Rotacién interna de hombro +85 (grados). +85 (grados). Rotacién externa de hombro +90 (grados). +90 (grados). [Coordinacién : 10.1 - 11.0 (seg.). 41.4 - 12.2 (seg.). Equilibrio : =6 (errores/min.). =6 (errores/min.). Fuerza tren superior : +130 (kgf. +100 (kgf). Tiempo de reacciér = 350 (mseg.). - 350 (mseg.). Velocidad: ~~ no relevante. no relevante. Potencia anaerdbica alactica : + 1000 (watts). +800 (watts). Potencia anaerébica lactica : 348 - 432 (watts/min.). | 267 - 285 (watts/min.). Umbral anaerébico : —— (keh. = (kmihr.). Capacidad aerébica : +60 _(milkg/min.). +50 (mikkg/min.). Hemoglobina : 18 (mg.). 15 (mg.). Hematocrito : 55 (%).. 50 (%).COMISION NACIONAL DEL DEPORTE Sep DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE. C.N.M.C. A.D. TABLA DE CALIFICACION CANOTAJE K-2 K-4 1000 METROS EVALUACION HOMBRES MUJERES Peso : +80 (kg). +70 (kg). Estatura : 1751190 (cm). 470/180 (cm,). ‘Composicion corporal Grasa 10 (%). 12 (%) Misculo +50 (%). +48 (%). \Volimen cardiaco : + 12.5 (milkg). + 11.0 (milkg.). Capacidad vital : +5 (litros). +4 (litros). Ventilacion maxima voluntaria : +200 (Limin.). +460 (L/min). Flexibilidad Rotacién interna de hombro Rotacion externa de hombro +85 (grados). +90 (grados). +85 (grados). +90 (grados). Coordinacién ; 9.6 - 10.0 (seg.). 10.7 - 11.2 (seg.). Equilibrio : =6 (erroresimin.). =6 (errores/min.), Fuerza tren superior : +130_(kgf.). +100 (kgf). Tiempo de reaccién : - 300 (mseg.). - 300 (mseg.). Velocidad : _— no relevante no relevante Potencia anaerébica alactica : +1000 (watts). + 800 (watts). Potencia anaerébica lactica : 435 - 540 (watts/min.). | 280 - 335 (watts/min.). [Umbral anaerébico : eee (km/hr). = (km/hr). Capacidad aerébica : +60_(mikkg/min.).. +50_(mikg/min.) Hemoglobina : 18 (mg.). 15 (mg.). Hematocrito : 55 (%). 50 (%). "es oocoe eenecoecousion ap oe eee sep DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C. A.D. TABLA DE CALIFICACION CICLISMO CROSS (MONTANA) EVALUACION HOMBRES MUJERES 62-75 (kg). 58 - 68 (kg.). 165/180 _(cm.). 165/175 (cm). Composicion corporal : Grasa 10 (%) 12 (%), Muasculo +50 (%). +45 (%) \Volimen cardiaco : 14.8 - 17 (milkg.). 414-46 (mlkg.). Capacidad vital : +5 (litros). +4 (litros). Ventilacin maxima voluntaria : +200 ([./min.). + 160 (l/min). Flexibilidad : no relevante no relevante Coordinacién = no relevante no relevante Equilibrio : =4 (errores/min,). =4 (errores/min.). Fuerza tren inferior = + 150 (kgf.). + 100 (kgf.). Tiempo de reaccién ; =250 (mseg.). = 250 (mseg). Velocidad : no relevante no relevante Potencia anaerdbica aldctica : + 1800 (watts) “+ 1500 (watts). Potencia anaerdbica lactica : 480 - 525 (watts/min.), | 320 - 372 (watts/min.). Umbral anaerébico : === (keh). — (km/hr.).. Capacidad aerébica : +63 (milkg/min.). +54 (mi/kg/min.). Hemoglobina : 17 _(mg.). 14 _(mg.). Hematocrito : 50_(%).. 45 (%).COMISION NACIONAL DEL DEPORTE TABLA DE CALIFICACION CICLISMO 50 - 30 KM CONTRA RELOJ DIRECCION DE MEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE C.N.M.C. A.D. | EVALUACION HOMBRES MUJERES Peso : 70 - 85 (kg). 60-70 (kg.). Estatura : 165/185 (cm.). 160/175 (cm.). (Composici6n corporal : Grasa 8 (%). 11 (%). Misculo +50 (%) +45 (%) \Vollimen cardiaco : 16-19 (mlikg). 14.8 - 17 _(mlkg). [Capacidad vital : 5 _(litros). +220 (litros). |Ventilaci6n maxima voluntaria : +45 (\/min.). +180 _(|./min.). Flexibilidad : Flexion de cadera Flexion de rodilla +120 (grados). +140 (grados). +120 (grados). +140 (grados). [Coordinacién : 10.1 - 11.0 (seg.). 11.4 - 12.2 (seg.). Equilibrio : =6 (errores/min.). =6 (errores/min.). Fuerza tren inferior : +150 (kgf.). + 130_(kgf.). Tiempo de reaccién : no relevante. No relevante. Velocidad : no relevante. no relevante. Potencia anaerébica alactica : +1400 (watts). + 1000 (watts). Potencia anaerdbica lactica : 506 - 562 (watts/min.). | 341 - 394 (watts/min.). Umbral anaerdbico : 39.843 (km/hr.). 32.347 (kmihr.). Capacidad aerébica : +70 (mlkg/min.). +60 _(mi/kg/min.). |Hemoglobina : 18 (mg.). ‘55 (mg.) Hematocrito : 16 (%).. 45 (%).