2 La articulacién temporomandibular Para comprender Ia funcién de Ia articulacion temporomandibular (ATM), debemos comen- gar su estudio haciendo una breve vesefia de le que ex su filogenia, su desarrollo embrionaria, su analomia, su fisiologia y In relacién de Ja misma con las estructuras vecinas, especialmente: con las de In unidad morfofuncional eabexa- ‘cuello, De cate moda, padremos comprender y su vex, realizar enfeques terapinticas adecua. dos de los diferentes sindromes distur ‘les propios de la articolacién temporomandibular y de los que tienen relacién directa con ella, como son los gindrames crineo.cervi les. Filogenia Ea el desarrollo evelutive de la srticulacién siporomaniibular, que se encuentra séla en las muniferos, dlservarcmos caracleristicas que som propins de esta clase, Notaremes sobre tode ambios importantes en el desarrollo de la eube- aa y, particularmente, en las articulaciones do la mandibula § le largo de los procesos evalutives que van del estado anfibio y veplil, al de los mamfferos. Los cambios de la mandibula estardn en rela- n con el tipo de alimentos, La del reptil diferenci la del mamffera en que esta divi- dida en varias hucsos y los dientes estén fu naclas con of hueso por una anquilosis, La man- dibula de [os mamiferos es un hueso nico y sélida y los dienites estén relacionsdes con aqué- lin par medio de elementos blandes que son los ligamentus perindontales. En Ios reptiles, los huesns articular, enadrade ec hiomandibular han evolueionads como los hne- secillos del ofdo medio en los mamiferoz, Tanto hucso articular coma el cuadrade son deriva. dos del cartilaga de Meckel. Es asi que el hueso articular ee desarrollé como el martilla: el eua- drado como el yunque; y el hiomundibular se convirtid en el cxtribo. Con estos ejemples de los elementos com para tivos simples del desarrollo cyolutiva de los rep- tiles y de los mamiferos resulta significative que la articulacién temparomandibular y e! lucionen juntos. Anatomia y fisiologia comparadas Si hiriéramos un resumen de la anatomi com: yorada de la articulucién temporomandibular on la escala animal, podrinmes conocer la relaci existente entre las formas articulares y la nat rileza del régimen alimenticio de las especies eansideradss 7, ademis, mostrar que en la acti- eulacién temporomandilular del hombre se su- man, en un sdlo sistema, las que son caracterise ticas propins de eada uno de los Grdenes cons derades, Como elementos de comparacién para con- froniar la morfologia articular del hombee, de- hemos considerar 9 lox caraiveros, a los reedo- tes y a los rumniantes, Los carniveros: Los carnivores poscen una articulacién tem: paromandibular caracterizada por poseer in for- ma de una bisigra con un eje transversal. Los céndiles, de forma cilindrica, estin erien- indos de modo que sus ejes mayores se sildan sobre el mistao ditmetra transverse. La cavidad articular, que tiene la forma de un_cilindro kites ce, correspande perfectamente a la forma del céndilo al que envuelve, La cavidad ewbre casi la totalidad del tamafo del cémdilo, lo cual hace mposible [a luxaciéa de a mandibula, a pesar de estar somolida a grandes esfuerzos. Debide a su disposicién, la mandibula de = tos animales s6lo pueden realizar mavimientos de apertura ¥ de cierre, lox que son Jamados, por eta ravén, mavimientes ie bisagra o de cheenela La disposicion de los elementos atticulares en forma de bisagra da, al sistema mustiratorio, la& CABEZA YT CUELLO - TRATAMIENTO ABTICULAR extrardinatia resistencia meciniea que requiere para que estos animales despedacen su presi, Los roederes Los roedores tienen la articulacién temporo- mandibular constitnida por un sistema de ccrre- dera de d i oanterior, los eéindilos ejes mayores dirigides on sent do antero-posterior, de tnl manera que estas Gl limos son paralelos entre 3i, La cavidad articular corresponde a la forma y direceion del edndila, permitiendo los movimien tos de apertura y clerre y, ademés, los de propul- sign y retropulsin. Esin situacién anatomafunciensl articular de Jog rocdores responde a las necesidades de su rézimen alimenticio, que cs, generalmente, de nrigen reget Los rumiantes ‘Los fumiantes presentan una articulacion tem- poromandilular dispucsta de tal manera que per- mite una amplia Hiberiad a los movimientas ho- rizontales. Las céndilos de la mandibula tienen st superficie activa y mévil céneaya en todas las direcciones, son aplanades en direceié y estin orientados de tal modo 4 yores se dirigen hacia adentro y alrés, La superficie avtieular de la base fija, conve: en todas las direcciones, st aloja en Ia depre: sin que ofrece la superficie del candilo y, come Jos didmetros de Ix concavidad caniilea son més amplins que los bordes articulares, la atandibu puede reilizar movimiantos amplios de laterali- dad, a los que se agregan los de apertura y cie- rre, Esta dispasicién coneava y convers permite, estos animales, realizar los movimientos que. resullan més efectives para practicar la mol Jas fibras vesetales que constitayen ew ali- El hombre El hombre yalgunos antrapoides pazcen in articnlacién temporomandibular en la cual y se- gin las descripeiones hechas anteviormente, se conjugan las caracteristins tipicas que han side sefialalas en cada uno de los drdeaes deseritos de Ia escala animal. Debido @ esta racin, se clesarrollari come ea- pitulo aparte y ce comprenderd que, cada vex que mencionemas Lt articulacién temporomandibular nos estaremos refiriendo a la del hombre. Tas arligulaciones estin clasifieadns, proceso evolutive, desde las mis simples mis complejas y diferencindas en tres 2 grupos: a) Sinartrosis o articulaciones fibrosas o fijas. by Anfiartvosis © o semimdviles. rticuluciones © ¢) THartrosis o arlienlaciones sinoviales @ mb: viles, Las diartrasis son las amas complejas y movi les y se caracterizan por tener sus superficies articulares cubiertas por un eartilage artienlar y unidas par ligamentos y una capsule fbrosa, Se denominan, ademiis, artivulaciones sinovia les ya que sus mevimientns deslizantes se ven fa- cilitados por un liquidn visenso Hamade liquide: sinovial que actiia come lubricamte y esti enear- yada de mantener vivis las células del cart articular. Este liquide Ie da ademés la propie: dar de ser artieubeciones bres de coce (friction freed. La articulacion temporomandibular humana es ina articulacion diartrodial, Dehido a que pre- senta un moviniente de retact de des. lizamienta o de traslacién, ae In considera una avticulacién giuglime-artrodial Ul una articula i slizante, Por Io ia pose liber movimiento en todas lus direcciones del espacie. Fa tores embriolégicos ¢ histolégicos La articuleién temparemandibular se desarro~ Tia en uti periods de la vida embrionaria que e= posteries al de otras articulaciones como In ro. dill, la cabeza y cl endo, A lis siete semanas de vida cmbrionaria, la forma y la dispesicién de vas orlicul son similares a las de oz ultes, mientras que la temporomandihular to davia no se ha desarvollado, Es probable que esto se deba a Ja evolucién tardia de In articula idm Leanporomandibular. La mandibula humana se desarrolla oi cl pri- mer arco visceral o mandibular. De acuerdo ean, Baume, los componentes de Ia articulacién tem- poromandibular se eriginan en des Ilastémeros diferentes, que crecen en proparciones distintas yen cclones opuesias. senqiimitica que forma el £9 rante la séptima u oclava semana de vida int ina, y Ia del hues temporal durante la no parece dae La mandibula se desarrolla en cl tejide conee- tive embrionario, y lo hace par fuera y Trteral mente al eartilago de Meckel. Fate cartilage c= une harra del primer areo branquial y actin ca: mo saporte o armuaén sabre el cual se desarro- lla la mandibula, En cl peviodo de la vida fetal en el que el embrién mide, aproximadamente. 24 mm de larga, el cartilage de Meckel ecupa un espacio entee la linea media de la mandibula ¥ la tegiin del ofdo medio. Hacia fines de Ixvida fetal del ombrign, este cartilago te trans- forma en el yunque, el maetillo, el ligamenta an- terior det martillo y cl Ngamento esienomandi- ula E| meniseo articular aparece durante la sexta semana de vida fetal, desde el primer areo bran- quial. Kn esta fecha temprana, ni ef edndilo ni a edpsula se han desarrallade atin, y et horde superior del misculo plerigeides exicrno o late- ral se inserla sobre el extremo posterior del ear- el jlago de Meckel, Durante la séptima sean misculo se une al extrema superior de la ran Ae la mandibula ¥ eontinia, posteriormente, has- ta inserlarse en la parte del cartilago de Meckel que, mis tarde, se eonvertira en el martillo, Este aspect se mantiene hasta Ia devimaoetava sema- na de vida fetal, cuando el muiscule pterigoideo Jateral se cxtiende desde Ja porcidn escamosa el hueso temparal y el céndilo, haeta el im Esto fayorece In formacidn de la porcién media del menisen, Durante la decimosegunda semana de vide fe tal aparece el cartilage condilar ya formade, ¥ el céniilo y el disco articular comienzan a po- nerse en contacto con el hucso temparal, Antes de esta compresidin del disco articular entre ol condile y el hues temporal, ef menisea esti com- pletamente vascularizado, El menisca recibe su irrigacién de lis ramas terminales de la artevia cardtida externa y ajuéllas s¢ angstomosin, de- ante del diseo, con vasos del plexo vascular pte rigoideo. Aproximadamente después de la de motercera semana de vida fetal, la poreién central del menisco articular se comprime y se vaelve avascular. ‘La fisura glaseriana es el espacio entre lis porciones timpdnicas y exeumosa del hueso tem- poral durante el desarralla embrionario, En Te vida fetul, el enrtilagn de Meckel atravicea este rea en el aide medio, Con posterioridad a la Vigesimosesta semana de vida fetal, la fisura glaseriana se hace mds angostn, ¢l menisce arti- cular pierde su conexiéia con el martilla y el cartilage de Meckel comienza a desintegearse. Darante la trizesimoprimera semana, el de Mockel se convierle en el Ligament antes del martillo 'y en el esfenomandibular, La fisnra slascriana se cierra y ce convierte en la fisurn es. eamotimpanica (la petrotimpinica) . Las superficies articnlares continua rrullandose y molelindose durante Ta vida post- natal. Es sai que el componente temporal articulacién temporemandibular es plane y no sc ha desarrollado segtin la forma carneteristica de la fosa mandibular adults. Los conternos de las superficies articul peromandibular cont fe toda la vida del individuo, dependiendo de Jas fucrsis que ee ejoram sobre ellas. Esto ocu- LA ARTICULACION TEMPORGIMANDIBULAR 7 sre aun después de que el periodo de erecimien- to ha ya cesude. Como ya se sefialé, la mandibula se desarro- lla, en el fete, en el tejide conective sostenida por el cartilago de Meckel y, durante el lercer ames de vida embrionaria, el tejide conective del eéndilo es reemplazado por cl cartilage. Est se desarrolla independiente del cartilage del ese queleta, pues es un centre de crecimiento espe- cifice de libuls. La proliferseiin del eartilago de crecimiento del céndilo es responsable de la erupcién verti- cal de lo dientes y del desarrollo vertical de la eave. Rushton ha demastrado que la erupeién de los dientes inferiores depende del crecimien- to de la rama de la mandibulo, El crecimiento de Ia rama se basa, a su ver, sobre Ia actividad de desarrollo del cartilago del eéndilo, Ello preeba que el céndilo mandibular sirve de principal organizador y marcador de los pasos del crecimiento mandibular. El creeimicnta del céndilo se produce por me- dio de la osificarién endocondral, come se ob- serva er una epifisis de hmesa, El ivea del car- tilage de crecimiento que produce el desarvollo condilar se encuentra debajo del te\ido superfi- cial articular del cindilo, Este prolifera, ct ak sorbido y, despufs, reemplazada por hueso e: su sector mits profundo. El reemplazo se prod ec por medio de la absarcidn y la resbsoreién condroclistica. Esta reabsorcién es motivada por las acciones simullineas de los cambios en la camposicién de la sustancia intercelular del car- tlago y eu subsiguiente coleifieacté Fl crecimiento de la mandibula rantinia, des pués del narimienta, petaeipalmente en el edne Jo y evel horde posterior de la rama de Ja mar dibula. El cresimienta de la sinfisis de la mand hula cosa, al finalizar el primer afto, cuando ln isma se fusiona, De geuerdo con Holmdahl ¢ Tngelmark, el ere- imiento condilar parcee cesar, aproximadamen- | afie vigesimoprimero. El cartilage de erecimi ndilo se separa de lox espacios miedulares del cSndlila, mediante una imina sub- condral de hnese, aunque algunas sireas peque: fias permanccen. En la edad! media del individua, no se puede hallar en é ningtin remanente del cartilage de erecimiento, Las cflulas cartilagi- acuentran en Iss dreas fibrosas que. nde los superficies arliculares, Este crecimiento celular se produce en respuesta a las fuerzas mocinicas de la articulacian, Au que esas células del cartilago se utilizan om el remodeladée de dichas superlicies Gseas, no son verdaderas células del cartilage desarrolladas. Hace mas de dos siglos, Mumter demostré que Ta causa del crecimiento mandibular es cl nuevo hueso que se va agreganda al borde posterior de8 CABEZA Y¥ CUELIO - TRATAMIENTO APTICULAR Fig. 2.1, Plano de Camper tinea Nes Po} y plano de Froncfort (linea Or a Pa). ln de ln murvdibula, Al mismo tiempo, sc produce una adaplacién anterior de la rama pa- las “i El sitio prin en cl candila, ifm de 1 terosuperior, rally hav Un patron similar de cree en el max tuberosi desarrolla hacia atris y ejerce fue la apéfisis pterigoides, hacienda que desarrelle hacia ad La apifisis. pre én anteroposteri en real atris y cala unido a nea, en la apéfisis pterigoides, por poster I or; yen cl 0 contra e cia arriba y fija del c Ta pn te ant rH use al ma- ija env hacia adelante y hae manelib A medida que el individuo crece, no séla se produce el remodelado de las superfieies articu- lantes de la articula fibular en respuesta a las fucreas, sina qu J remodelada de muscul: eal ommenea Ja dieminueién de Ins mo resultado Jaap reabsorcién osteoclastic iin de osteoporosis, La 4 elimina el bueso refor- zada y se produce u cl angulo gonial. Este se vue lateral de lam: Otro factor impe ido vertical, aL Pi ticnlacid zalo rrolla yore tratande de y de su re la bat 1 hae jo sabre las postaras de la Jusién de y su papel en Iu el estudio expecifice de la anata \imien murdibalar y temporomandibular, Posturas de la cabeza y del cuello 7 su papel en la oclaelén Les rasges caracteristions del er 1 evyelucionado como resultad ad del cerebro, en ¢ o, una fase final de la eién del erineo a “nuevas condiciones est micas precisadas por la ad fectamente erecta”, hombre mod vy Dubrul afien Jos eam sy decisivos en el erinea del hombre es jos con Ia adopeién de In p erecta, que necesitaba de una fuerte curvatura alrededor de na eje que pasa de acim. sobre ha contribuido a equilibrar el a columea vertebral erecta, ubi te, Aun mis, Sichar y Dubrul la evolucién hacia el b erinen lade qu cul también exp s de las mans jemplo hacia afuera del borde de la man eavacteriza el "mentén™ del hombre.Gresory afirma que In postura erecta del hombre se ha considerado secularmente como tna de sus cualidedes divinas, Sin embargo, re que “la postura everta no es to- hendicion sin complicusiones, ya que ha contribuide a que cl hombre civilizade Gé propenco a arcos caidos, a toda clase de hernins y a las desugeadables plosis viscerales, prolapsos y enfermedades por el estilo que el ser hurmano ha heredado”. ‘Tal vee sea razonable pensar que alzene de Ios problemas disfuncion nales y de desarrollo encontrados en la préctica dental estén relacionados, de alguna manera, con Ine adaptactones requeridas por la manteneidn dle In postura, En todo estudio de la postura de la cabeea, el primer problema que debe consi- deraree es el concerniente a lox planes de refe. yeneia ulilizados para registrar tal posture, Se han definido muchos planias y Iineas para inten. tir una orientacién tri wil de Ja cabeza en el espacio. Uno de los primeros fue definide por Peter Camper en 1768 El plano de Camper (fig. 2.1) pasa a travé de los canales audilives externos y las aletos de la nariz, Desafortunadamente, tiene paca rel tién con Ia fisiologia de la postura y sble repre: senta sefiales anatémicas estaticas. El plano de referencia mas conocido ex el or- hitomeutal definido como esténdar en el Con. gree Antrapoligicn de Francfort, Alemania, en 1664. Este Pranefort” (ig, 21) 0 plano cculoarticular pasa a través « los miir- genes superiares del meato auditive externo [pa Tien y del margen superior re los puntos or farios, Se supone que cortesponde a un plane horizontal natural, cuando el sujeto se encuen- Ja posicién anatiniica y Ix amirada se i- jee a tm espojo vertical en ol que fija sus pu pilas, o mira a larga distancia, De esta maneray parece tener alguna signifieaciin psicolé © constiinye un simple recurso amatim’ Ditraria, Ast pues, el “plana Francfart™ es uno dle lox que con mayor frecuencia se utilizan. Sin embargo, existe otro plano importante que deheria recibir algoaa atencivin en todo ta Tuniento de la pastura de la calwus. Es el que alraviesa los con horizantales semicireula- tes del aido interno. Beer, ebservando emo los tnimales sostiencn Ia cabeza, comprobé que los mamiferos cuadripedes en estado de alerta sos fienen Ja cabeza de tal manera que las canales: semivirculares horizontales en enewentran en ui plano horizontal, Moss ha demostrado que. en Wi desarrolla de las ratas, In capeula itica con sus canales semicireulares enelaustrados, rota su posieién con respecte a altos componentes eras heancs core una adaplacion @ yma poslura mo- cada, La alteracion de la posture se predu- te ung amputactin precoz de los LA ARTICULACHON TEMPOROMANDIBULAR miembros, que derivé en una_cspecie de bipe- dalismo, Fn un estudio de 27 capecies de los finicas mamiferos voladores, principalmente los murcitlazos, Mehl ha demostrado que la posi ‘ion de los canales semicireulares horiaontales esti relacionada con las caracteristicas yolado- ras y alimenticias de tal especie en particular. Do cete mado, pareee que la pesicién de los ca- ales semicireulares horizontales en ol crénes: ata relactonada funcionalmente con Ia arienta- i cial de la enbesa, Rasandose en esta eonviccién, investigadores como Delattre y Fe- part utifzaron el érzung veatibukte eome un modin para arientar la cabeza, ineluida Ta del ser humano, en sts estudins del erines Esto es ruzonable si se considera «1 importante detector de Ja cabexs es el aparaie vestibular. Es interesante obeervar que, en el ser huma- no, los canales semicireulares horizontales estin cloctivamente en posicién horizontal sélo cuam ‘do la cabeza, medida por el plana Franefort ti Tleetada aproximadamente 30° con respecte ala postcién erecta. De modo que esta postura de Ja cabeza deberia tener por lo menos, desde el panto de ificado fume sional. “Tal significado no ha side jainds explieado de nna amanera sitisfactoria y, en este momento, Talguier conclusién as sélo una conjelura, Sin embargo, es Taxonable sugerir que la flexién de 30° puede estar relacionna con la posicién de la cabeza para alimentarse, o bien para cumplir una necesidad funcional o por algin imperat vo filogendticn. Esto no quiere decir que Ia ca- hera se mantenga en una actitad fija, durante Jn marticacin o la ingestién de alimentos. Por el contrario, Ia pasiciin de la cabeza es extr tmadamente dindinies durante cl acto de la al mentucién ¥ durante Ins variadas funeiones que, camuple un persona; no obstanle parece que, heen dentzo del espeetro de pasiciones de la que se producen durante [a ingestion, una_fle- xién aproximada de 30° constituiris el parame: qo anterior de la variaeién postural. En lo que se refiere eapectro postural, por lo menas, 45 al extremo posterior del za de, se produce al Wrmino del ac- Io de heber, Si se inidiera la posicién cambian- te de la cabeza, registrada por ef plano Franc: fort, se ob: un margen de 75°, durante Ja ingestion de una comida carriente. Si se ean: sidera que el proceso de la masticaciin se pro: Juee en algin lugar de este espeetro y, le que tal vez sea mis importante, que el acto de deghu- tir se efeetia en thedio de una amplia gama de posiciones de Ix cabeza, los posibles efectos de contacto de $e debe fetas fumciones en los patranes de Jos dientes merecer i nuestt alencion.18 CABEZA YT CUELLO - TRATAMIENTS: ARTICULAR recordar que muchos dentistas emplean en la actualidad la posicién erecta o parcialmente re- elinada cn los tratamientos dentales. Todos estos factores abligan a reexaminar los posibles efer- tos de una postura dinimica de la cabeza on Jas funciones mandibulares igualmente dindmi cas y en los puirones oclusivos advertidas en los paciente: De acuerdo con Ia investigacion do Posselt, ninguna de las posieiones marginsles de [a mane dibuls del ser humano se eneuentra afectada por la postura y una investigacién del trazado del movimiento envalvente se mantendria vir tuulmente igual en todas las posieiones de In cabeza a del eucrpo. Posselt comprobé que las movimin ales de la mandibula difie- ron stgiin los individnos en cuanto @ su vango y direcciée, pero se reproducen en el movinien- jo envolvente de cada sujeta. Por otra parte, la posiciGn de repaso mandibular no deja de ser importante y varia de acuerdo con eada indi. viduo. Se han citade muchos factores que in flayen en esta vari Sin embargo, In posi- iam espacial de la cabera jueza el papel més significative « inmediate en las varinsiones del rejsoso. mandi lular Poseell, en su extudie acerea de ka movilidad de la mandibula humana, abserva que ln posi cién de descanso postural cambia cuando el plano Feancfort de Ia cabera se allera. Cuando Ja mandibula se encuentra ea posirién de des- canso y, mas especificamente, cuando Ie cabeza se inclina hacia atris, 1a primera se separa del maxilar y el espacio bre (ree seay space) aumenta, pere cuando la cabera esti flectada se Fig. 22, Esyarma de exuill trio, postural de In sabeza (comps reduce. Ademis, se observa que en pacientes que mnestran falta de coincidencia entre la po- sicion intercuspal y la de contacto reteuida, [a mandibula también se mere horizontalm hacia atris a medida que la cnbeza se extiende lo que favorece la obtencidn de la relacion oén- trica. En la década del 20, Schwartz hieo obser- vaciones similares y um lanzé ln hipdtesis de que el desarrollo normal y anormal de Je och sin puede ser alribuide a una postura erénica le la cabeza, Por ejemplo, sugitié que los ni- ios can tejidoe hipertroficss en la nasofal “pronto cambion a la respiraciém por la bora’ y, Ineo, inconseientemente mantendsan la cabe- ga extendida y hacia ureiba, especialmente du- ante cl su sicién de La maadibula pou de erupeiéin final de la denticibn en desarrollo. extensida de Ja cabeza en el uifio respiradoe bucal implica descenso de In mandibula y per didy del contacto de la lengua contra la biveda palstina, descendienda éta al piso de la boca, Jo que es un factor etioligico de mala oclusiém dentaria debida a la compresin del_masilar superior. Correlativamente se podria especular aun mis diciende que el grado y la direccién del deslizatniento en céntries, que se puede ob: servar cn muchos sujelos, es el resultado de los patrones de contacto dental, determinades fon- cionalmente, que se destrellan en In época de crupeién y que as relacionados con fagtores posturales, El hecha, aparente, de que la posicién de des- canso postural de la mandibula sea afeetada por la de la cabeza no cs extraia, si se considera que El cambio resultante en ba pm a afectar al patrén esta wee, 0 sabre esquemas de Grieder-Cinoui Kapaneji.In posieion de descanso esta presente euande exis- te un cquilibrio entre los miiscules que eierran y abren [a mandibula y, aun mis, que be activi- dad de étos std relacionada con Ins del euello y los del romeo, en lo que se refiere a In ace de lag fuergas gravitacionales que actian sobre cl sistema, | Si observames el csquema de equilibrie pos- ‘tural de la cabora (lig, 2.2), veremas que el mayor volumen, el ceatro de gravedad y el peso de la cabexa ener por delante de la columns eer vieal, razon por la cual poseemos grandes miiseu- Jos en la region posterior de la cubern y de la espalda, y mriisculos. y finos cn Tn ante. jor del cuello (mdsculos hividens), pera éstos, ja sm vem tis iin en el ni- vel mandibulse (miseulos digs deo, genfohividen). Por lo tanto, para estublecer esta unidad cabeva-euella necesitames (jar la mandibula a través ale los mniseulos masticado- ret dlevadares, (Véase subcapitulo “Conteol fiosinral de la cabeza”) Este mecanisme de equilibrin eréneo-columna cervical-mandibula, relacionados entre si por elementos musculares y articulares (arliculacién actipiteatloides, articulacién temporomandibular y oclusién dentaria}, se demuestra con un ejent- plo simple. $i mantenemos nuestras arcndiss ch sen oelusién y dejamos cave lx cabeza libre: monte ¢n estensién Hegari un momento en ques producira una detencion del movimiento, pero ei, en ese momento, realizamos wna apertura hucal, nuestra cabeas ewerd mas atvis en extension. Esto demuestra la accién de freno que ejercen les miisculos de In regidn anterior del cuello en les movimiontes de extensién de la cabeae y la ilti- ma relacién que ella tiene ean la posieia postu ral de la mandibula y de ka uniddad cahesa-cuello. En conseeuencia, tora acelin condicidin que allere Ia actividad de un grupo yelacionade da mmisculos afectard Ia musculatura mosticatoria yi ledricamente por Io menos, la posieidn de des- eanso postural de la mandibul Algunas de estas interrelaciones han mostradas por Pruzansky. quien comproli que, ndy no se revelan jxitenciales de aecidn sificas del temp Jos maseleros en una posicién de deseanso postural de la cabeza erguida, Ja act vidad EMG del miseulo temporal puede cheor- varse cuando Tn eabeza gira hac hao hacia la izquierda, En pacientes con torticolis, s# observan poten ciales de accién similares al del temporal, micn: tras los sujetos asumen su posicidn natural, aun cuando sea asimétriea, Robinson afirma habe producide cambios en las secucneias electromi- grifiras de los mismos musculos, mediante la LA ARTICULACION TEMPORGMANDIBULAR 11 golocacién de an abjeto de 4 em dehajo del ta- Jén de uno de los pies de los pacientes, Funa- koshi y Amana han demostrado, re que, en ralas descerebradas y Iaberintor das, In netividad muscular masticatoria se ahera con Ja rotacién, inclinacton y flexiém de. la cabeza, Ellos también coneluyen que cl re- flejo tonico del cuello influye en los anisculos de la mandibula, Si esto es correcto, ne iremos demasiado lejos si afirmamos que, cambiando cién eaheza-torax o coloranda, a ambos, actilud espacial diferente, influiremos po- derosamente en la postura de la mandibula. Llamaremes, ahora, In ateneién sobre los. pa- trones de contacto dentario, ya que esto tien una relacian directa con Ia adomtologin clinica, wecialmente en Mrminos de terapia oclusal. En primey lugar, deen considerarse los patro- nes de comtacta dentarip en el sentido de su re- Ineién con esa cntidad conocida come la via marginal posterior dirigida, que se observa en eato envolvente de la mandibula a que se refiere Posselt. Nevakeri ha demostrade que el cierre, desde la posiciém ele descanse hasta Ia jntercuspal completa, no es un sole movimiento eje principal flinge movement} sino que acompafiade de alguna forma de traslacién condilar. Posselt afirma que la com aque se ha Iiegado, e= decir, que la posicién de des- eanso puede considerarse, generalmente, como una posicién en la via de movimiento de «i hobitual, es casi autosugerente, Si nosotros ceptamos esta afivmacién, eben aceplar, también, que si la posieidn de desennso se altera per un cambio de la posieién de la cabeza, Ia via habitual de eierre de la mandibula serfa igualmente alterada por un cambio de esa natue rales. Mediante la ulilizaci’m de registros de ceva, Schwarte y Posseh han estableside que los contactes dentatios son diferentes cuando un su- jeto cierra con una postura alterada de Ia caln zn on comparacién con la posicién de cabeza erceta. el mov Movimientos funcionales de cabeza ¥ cuello y su repercusion en fa oclusién dentaria Todas las muestrus del siguiente casa fueron tomadas a partir de ls posteién de reposo mane libular, Io cual demuestra que la musculatura guia la posicidn mandibular durante los diversos movimientos funcionales de la cabeza y el euelle. Para resistrar Ios conlactos oclusales (fig. EAD se utiliz’ cera indicadora ockisal (cera ad- hesiva Kerr calibre 22),12 CABEZA ¥ CURLLO - TRATAMIENTO AaricULAR regist oleae hesiva Kerr calibre 22 1. En posicién ortostitica de cabeza y cu ode fi (figs. 24 y 2.5) y olusida céntrien (OC) (fig. 261, se an claramente Ins contuctos dentarios a de las cispides fundamentales de soporte, estabilidad eclusal queda demostrada por el eto con Lis fosis contrales de los antazo. nistas, de lo que resulta una disteibucién ade- enada de las fuerzas de aclusion sabre las are: das. E: ‘ar que la posivién de oclusién céntriea se Ingré partiendo de In posicién de repose mandihuler. Esto sc debe a que en el Posicifin ortastitiea de frente sorte tes, Io cual prue- de una oclusiéa cercana a lo ha le existencia a, Obstrvese: y el resis. 2. Posieiin de rela Ja maniobra para loyrarla (fig. 2. *s conlactos dentarios obten Los: tos que se logran en och ¥ relacién eéntriea (apace mente), agreaados ale Fig. 26. Oh eonlactos se esta ivel ale Las ce rentals de: soy21, Maniobes p ma estomatognitteo de funcitim cercana a ly nor- almente iin de flexién anterior de vabera fig. 29), les contacts dentarios lo- dos hacen notar que slo contactan lox pri- mera: premolares superiores y caninos (fis, ‘sto demuestra que en esa posivién de la cabexa Ja mandibula se a, debide a la dentarios, posieiin. de re de 103 premolares Son hs mnelares, Lh ARTICIRACION TEMPOREMANDIBULAR 19 29, Pasiclén de fuerza de gravedad y 2 de la reel iden, que acercan sus nsercién muscular. De este made los mmusculares peoducen un cierre I llevar a contacto d puntos d patrones se |. Posicién de extensién de cabeza y cuello (fig, 2.11). En esta posicién los segundos mo- lares superiores derecho © izquierdo hacen anterior,14 CABEZA Y CUELLG - TRATAMIENTO ARTICULAR facto a nivel de Jas cispides fundamentales (fig. 2.12), Ello demuestra que la mandihula va ha: ela ateés y arviba, produciendo un movimiento de béscula sobre el pivot que representan los molares, Esta posiciin que adopta la mandilula con Ia cabeza ea extensiin, comparada von la que presenta en relacién , 8¢ diferencia salo en que en éta no hay movimiento de Inizeula y la mandibula va hacia atrés, contactando ade primeras premolares. Sin embargo, en p lateral de ealwera wim silo contactan los molares, debide a. baseulacién sobre ellos, lo de los céndilos mandil del cuerpo mandibular los misculos supra es y un des por traecién de shioideos. Ello explica Ja falta de contacto en los premolates. . Posieién de inelinaci Ide cabexa y cwella (fig. 2.13). Kn este ease, In mandibula es desplazada hacia el lado contrario del mavi- miento por efecto de un mecanismo eompensa- torio mandibular, Ello determing contactes en sabe ise el mum ian ade durante la estensién de eabeva. Contactos ds del Indo, contralateral naciin Literal derelas cispides fundamentales del lado contralateral del movimiento y salon conlactas tenues en el lado homolatecal (fig. 204) 0. Positién de rotacion derecho de cabes cuello (fig, 2.15), Se praducen contactos cm lado homolateral del movimiento, cn lus ciispi- des vestibulares d undo premolar y primer molar y cispides pulatinas del primer molar (fig. 2.16). En este posicidn la manttbula ef tia un pequefio movimiento de rotacién sobre un eje vertical, desplazanda la rama hacia el luda hamolateral del movimiento y el cuerpo mandibular hacia el lado contralateral, Conclusiones Esta presentacion de In relacién que existe en- tre la posicidn de la eaboza y el euello y la oclu- sién dentaria demuestra una vex mis que la mandibula, a pesar de poseer dos artioulariones, derecha © da, se comporta como un hueso nico, arliculade con el craten por una sola ar: liculacién crinco-mandibular que funciona si multinea y sincrénicamente, Adeniz, s¢ comprueba que los provesns de » hiomeeinien de la unédad rabees- enello pueden ocasionar en la ackusiim dentaia cambios que le hagan perder su estabibidad fun- cional. Ello tiene repercusién patolégica sobr Jos componentes del sister estomategnitice, demostrando la interrclaciGn fisiolagica y fisio- patolégica que existe entre dicho sistema y Ja relacida cabeza-columna cervical. Presentacién gréfica de un caso clinica 1 las Figs. 2.17 0 2.28 puede sepuitse el caso de una paciente de torticolis congénily operada. Fl caso mucsira eleramente la relacida de caus sta efecto de una disfancién de la relacién nor- mal entre cabeza y trax y su influenein sobre la posicién posteral de la mandibula y su oclue sidn dentaria, Eleecién de lo posicion Reconociende el fendmeno ubservade por Schwarte y Posselt, Eberle reramienda el em- plea de una posicién completamente supini fe los registros de relaci la mandibula cerraria de una manera mis na tural. Se pucde canseguir lo mismo, solicitande al paciente que deje exer su cabeza, libremente, hacia atris en estonsiin deste una posiciéa or- tostdtica y la mandibula, por traccién de la mus- culatura hhiodes y por la accién de ta fuerza de gravedad, seré naluralmente, a wna po- sicién de relacién céntriea. Poseclt legs a Ja conclusién de que las posiciones obtenidas por medio de los snovimientos de cierre habitual tie, ya que, usi, Lik ARFICULACION TEMPGROMAMDIBULAR 18, cin de rotaeidn funcional saleza y cuella avanzan pasteriormente cuando In cabera y/o el tronea estin reclitados, aun cuando no cons Gtuyan posiciones retruidas al mdximo. Se puede sugerir, busindonos en estas obecrvacio- nes, que lis fares de retrusién deser Arstad son zamtes, posteris Ja mandibula, ¥ grado de exter pre, La presencia de face la pasicién inlerenspal de el vesuliade de alsin cahez antes del cic. as dee proteusién tam- Fig. 2.16, Com prumelarcs y toa dentarios obteridos a nivel rechos en Le posietin de cota cin dlereeka de cabeza,cia, una variedad de contactos dent kes puede acurtiv durante la deghucién que se produce durante la ingestion de alimentos dos y de Ia saliva en un dia de actividad norm: ‘I wrada de variabilidad de este contacto il i de la habilidad propiaceptiva del pa- especialmente de Ia eficieneia de los re- res periodontales, del grade de cambio pas tural y de eu capaeidad de adaptacién. De modo, se puede esperar una mayor vari conlaclos en pacientes com pritesis que en aque los con una dentadura natural. Esta puede ser | razén mas importante para balancear las dent duras artificiales, Krough-Poulsen y Olston se refieven, también, a una posicién de contacto muscular de lx mar dibula. La presencia de una posicién mandibu- lat, determinada muscolarmente de manera op- , pakese ser un coneepte recomendable, pero de vegistrar en Is prictica, especialmente sf existe un problema neuranuscular, o de arti- culuciin si los dientes estin mutilades 0 no existen, La reciente teoria del Myo-Monitor cs una consecuencia de este comreplo y un intents: de registrar la “posiciin muscular”, para que la posicién dentaria coincida con ella, aun euan- do este cstimulador eléctrico produjera wna con twaccién masiva de todos los muisculos de Bessette y Quinlivan afirman que s6lo es edad de Brill y otres, en un esfuerzo por ampliar el concept de via de cietre habitual de la mandi- hula, han definide Ia Hamada pasiciin horizons tal de la mandibula segin el patron snuscular reflejo que actie a medida que la mandibuln ra a partir de su posickin de repose. Pareee razonalle presumir que la mandibula cierea a partir de su posiciin de repose, hasta nlean- zar la posicién de maxima interewspidactin dea- laria, cuando los sistemas sensoriales y neuro muscelares son normales, Sin embargo, Ram. fjord y Ash afinman: “El contacto inigial depen- In poslura”. Esto implica que si se altera la postura, el contacto dentaria de repasa, a lo largo de la via de, cls itl, también se alteraré por lo menos termporalme te huzta que se hagan gdaptaciones en el pautrén cierze, En vista de que los contaetos denla- ¢ durante un proceso de degluciéa normal o adulta se diferenciun de los patcones de de cién anormal o infantil, merece considerarse problema de la deghicién en varias posicl de la cabeza, Como ya se ha dicha, el acto d slutir puede producizse dentro de un amplio margen de posturas:de Iu cabeza; en conseeucn- ig, 28, Vista posterior de la misma porlente,