SPIS TREŚCI

V
vi Spis treści
Spis treści vii
 Wprowadzenie do palpacji
Wstęp
Rozdział ten stanowi wstęp do głównych reguł mających zastosowanie w palpacji. Na
początku omówione zostaną dwa główne cele palpacji: lokalizacja oraz ocena obszaru
działania terapeutycznego. W następnej kolejności zaprezentowane zostaną ogólne
zasady wyjaśniające, jak należy przeprowadzać badanie palpacyjne. Podkreślone zo­
stanie znaczenie palpacji, nie tylko w trakcie badania pacjenta, ale także w toku lecze­
nia. W końcowej części rozdziału zaprezentowane zostanie ćwiczenie, które pomoże
udoskonalić umiejętności palpacyjne, a także propozycje dotyczące wykorzystania
sztuki palpacji w każdym przypadku, gdy ręce terapeuty znajdą się w kontakcie z cia­
łem pacjenta.
Uwaga: wstępne informacje na temat palpacji zamieszczone w tym rozdziale są
wystarczające, aby umożliwić czytelnikowi przeprowadzenie badania palpacyjnego
kości i punktów kostnych szkieletu zaprezentowanych w rozdziałach 7-9. Badanie
palpacyjne kostnych punktów anatomicznych jest stosunkowo proste, ponieważ
stanowią one twardą strukturę tkankową i otoczone są licznymi tkankami miękkimi
ciała; dlatego też liczne elementy - takie jak guzki, trzony, doły czy kłykcie - wyróż­
niają się spośród otaczających je tkanek. Palpacja może być jednak bardziej wysubli­
mowana i złożona. Z tego powodu, przed przystąpieniem do badania palpacyjnego,
omówionego w rozdziałach 10-20, zaleca się przeczytanie rozdziału 2 „Sztuka i nauka
palpacji mięśni". Rozdział ten zgłębia reguły palpacji, proponując bardziej zaawanso­
wane i wysublimowane metody, a także wskazówki do bezpośredniego ich zastoso­
wania w palpacji mięśni.

Zarys rozdziału
Czym jest palpacja? 2 Kiedy przeprowadzać badanie palpacyjne 4
Cele palpacji: lokalizacja i ocena 2 Jak nauczyć się palpacji 5
Jak przeprowadzić badanie palpacyjne 3

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć

1. Zdefiniować kluczowe terminy. 7. Omówić znaczenie jakości palpacji.

2. Omówić, w jaki sposób połączyć pracę rąk i umysłu
terapeuty w świadomym badaniu palpacyjnym.
3. Określić i omówić znaczenie dwóch głównych celów
palpacji.
4. Opisać znaczenie powolnego ruchu w trakcie
badania palpacyjnego.
5. Omówić znaczenie odpowiedniej siły nacisku
w czasie palpacji.
6. Omówić znaczenie oporu tkankowego i jego
związku z palpacją.
8. Omówić znaczenie palpacji nie tylko w czasie
badania, ale także w trakcie leczenia pacjenta.
9. Opisać ćwiczenie umożliwiające udoskonalanie
umiejętności palpacyjnych.
10. Wyjaśnić znaczenie ciągłej praktyki w zakresie
umiejętności palpacyjnych.

Słowa kluczowe
mięsień docelowy palpacja świadomy dotyk
odpowiednia siła nacisku struktura docelowa znajomość palpacji
opór tkankowy świadomy cel
2 Rozdział 1 Wprowadzenie do palpacji
Czym jest palpacja?
Palpację można definiować na wiele różnych sposobów.
Samo słowo palpacja pochodzi od łacińskiego słowa palpatio
i znaczy „dotykać". Termin ten ma jednak znacznie szersze
znaczenie i definiowanie palpacji jedynie jako dotykania
jest zbyt dużym uproszczeniem. W określeniu palpacja,
oprócz dotykania, zawiera się także akt odczuwania lub
spostrzegania dotykanych miejsc. W tym rozumieniu słowo
palpacja dotyczy nie tylko palców i rąk, lecz także umy­
słu. Skuteczna palpacja wymaga od terapeuty odczuwania
umysłem w takim samym stopniu jak palcami. W czasie
badania palpacyjnego terapeuta powinien koncentrować
się na świadomym celu - innymi słowy musi być swo­
imi dłońmi. Znajomość anatomii musi być zintegrowana
w odczuciu, że palce terapeuty odbierają sygnały z ciała pa­
cjenta i przesyłają je do mózgu. Umysł terapeuty musi być
otwarty na odczucia pochodzące z badanych struktur tkan­
kowych pacjenta, a jednocześnie interpretować te odczucia
rozumem wyposażonym w odpowiednią wiedzę (ryc. 1-1).
RAMKA 1-1
Zdarza się, że terapeuta dotyka i bada palpacyjnie
pacjenta nie tylko samymi rękami i palcami. W nie­
których przypadkach może używać także przedra­
mion, łokci, czy nawet stóp. W tym opracowaniu,
w odniesieniu do oceny struktur tkankowych pa-
q'enta, jako regułę przyjęto zastosowanie palców
lub rąk.
Rycina 1-1 Palpacja jest współdziałaniem wiedzy i wrażeń dotyko­
wych. Bodźce dotykowe odbierane przez ręce terapeuty muszą być
powiązane z podstawową znajomością anatomii.
Włączenie świadomego celu w proces badania i leczenia
palpacyjnego daje efekt świadomego dotyku.
Cele palpacji: lokalizacja i ocena
Badanie palpacyjne ma dwa główne cele. Pierwszy z nich
to zlokalizowanie obszaru działania. Drugi krok to ocena
struktury docelowej.
RAMKA 1-2
Sformułowanie struktura docelowa odnosi się do
określonej struktury tkankowej, którą terapeuta za­
mierza zbadać palpacyjnie. W przypadku gdy doty­
czy to mięśnia lub grupy mięśniowej, posługujemy
się sformułowaniem mięsień docelowy.
Pierwszym, i w rzeczywistości najważniejszym, celem
dla początkującego terapeuty jest lokalizacja docelowego
obszaru palpacji. Nie jest to łatwe zadanie. Dotykanie
tkanek pacjenta to jeden aspekt. Drugim, zdecydowanie
odmiennym aspektem jest umiejętność odróżnienia do­
celowego obszaru od przylegających do niego tkanek.
Wymaga to od terapeuty umiejętności zlokalizowania
wszystkich granic struktury - zewnętrznych, wewnętrz­
nych, przyśrodkowych, bocznych, a nawet powierzchow­
nych i głębokich. Jeśli struktura docelowa jest położona
płytko pod skórą, zlokalizowanie jej nie stanowi dużego
problemu. Rzeczywiście, wyrostek łokciowy kości łokcio­
wej lub mocno rozbudowany mięsień naramienny mogą
być doskonale widoczne i zlokalizowane bez potrzeby
dotykania ciała pacjenta, jeśli jednak struktura docelowa
jest położona głębiej, zlokalizowanie jej może stanowić
problem.
RAMKA 1-3
Jako regułę przyjmuje się najpierw wzrokową ocenę
okolicy poddawanej palpacji, a następnie dotyk
i przystąpienie do oceny palpacyjnej. Wcześniejszy
kontakt rąk terapeuty z tkankami docelowymi pa­
cjenta wyklucza możliwość zaobserwowania wi­
docznych gołym okiem zmian struktury. Więcej
w rozdziale 2 „Sztuka i nauka palpacji mięśni".
Mimo iż palpacja w celu określenia lokalizacji może
się wydawać mało skomplikowana, ma ona jednak nad­
rzędne znaczenie jako pierwszy krok. W przypadku bo­
wiem, gdy struktura nie jest precyzyjnie zlokalizowana,
nie może być w efekcie prawidłowo oceniona. Proces
oceny może się więc rozpocząć dopiero po skutecznej
lokalizacji struktury. Ocena wymaga interpretacji od­
czuć odebranych ze struktury poprzez palce terapeuty.
Wymaga to świadomej znajomości cech struktury, jej
rozmiaru, kształtu itp. Czy jest ona miękka? Czy jest

RAMKA 1-4
Palpacja jest kluczową, ale tylko jedną z wielu me­
tod oceny stanu pacjenta. Przy dokonywaniu pre­
cyzyjnej oceny stanu zdrowia pacjenta muszą być
wzięte pod uwagę również: obserwacja, wywiad,
historia choroby, ocena ortopedyczna, a także reak­
cja pacjenta na zaproponowane leczenie.
obrzęknięta? Czy jest twarda i napięta? Wszystkie te
czynniki muszą być wzięte pod uwagę w procesie oceny
stanu struktury docelowej.
Warto zauważyć, że pomimo rozwoju zachodniej
medycyny w obszarze specjalistycznego sprzętu dia­
gnostycznego, ręce terapeuty w badaniu palpacyjnym
wciąż pozostają podstawowym narzędziem służącym do
oceny. Dzięki precyzyjnej lokalizacji i wnikliwej ocenie
kondycji struktury poprzez dokładne badanie palpacyjne
terapeuta jest w stanie nakreślić odpowiedni program
leczenia, który może być skutecznie zrealizowany.
Jak przeprowadzić badanie palpacyjne
Należy poruszać się wolno
Biorąc pod uwagę fakt, że palpacja to współpraca rąk
i umysłu, niezwykle istotne jest, by umysł terapeuty miał
wystarczającą ilość czasu, aby zinterpretować, odbierane
za pośrednictwem palców, bodźce dotykowe pochodzące
ze struktur tkankowych pacjenta. Dlatego właśnie ba­
danie palpacyjne musi być wykonywane powoli. Zbyt
szybkie tempo ruchów lub chaotyczne przemieszcza­
nie się po badanym obszarze uniemożliwiają skuteczną
i świadomą palpację.
Należy stosować odpowiedni nacisk
Kolejnym pytaniem pojawiającym się w toku zgłębiania
zasad palpacji jest kwestia nacisku. Innymi słowy, jaka
jest odpowiednia siła nacisku? Ponieważ palpacja jest
ćwiczeniem percepcji bodźców, kluczowe jest, aby palce
terapeuty były wrażliwe na znajdujące się pod nimi
struktury tkankowe. Dozowanie odpowiedniej siły naci­
sku jest jednak skomplikowane. Zalecenia dotyczące siły
nacisku wahają się od 5 gramów do 4 kilogramów - po­
między tymi dwoma wartościami jest 800-krotna różnica!
Jedną z metod zalecanych do ustalenia lekkiego nacisku
jest uciskanie powiek - nacisk uznany za odpowiedni
w tym miejscu jest odpowiedni w przypadku delikatnej
RAMKA 1-5
Ćwiczeniem obrazującym wpływ zbyt dużego na­
cisku na zdolność percepcji jest naciskanie opuszką
kciuka na twardą powierzchnię przez 5-10 sekund.
Bezpośrednio po tym należy wykonać próbę palpa­
cji struktur tkankowych pacjenta i zwrócić uwagę
na to, jak zmalała zdolność percepcji tkankowej.
Rozdział 1 Wprowadzenie do palpacji 3
RAMKA 1-6
Istnieją techniki umożliwiające komfortowe za­
stosowanie palpacji wykonywanej z większą siłą.
Generalnie zastosowanie wolnego ruchu palpacji,
połączonego z głębokim i wolnym oddechem pa­
cjenta, umożliwia głęboką penetrację tkanek doce­
lowych, przy zachowaniu komfortu pacjenta. Tech­
niki i wskazówki dotyczące tego tematu omówione
są w rozdziale 2 „Sztuka i nauka palpacji mięśni".
palpacji. Jak duża siła nacisku jest uważana za zbyt dużą
w przypadku głębokiej palpacji? Wiarygodną miarą jest
obserwacja bladnięcia paznokci podczas palpacji. Ich
zbladnięcie jest jednoznaczne ze zmniejszeniem wrażli­
wości palców na bodźce.
Powszechne jest, iż nowi terapeuci używają zbyt małej
siły nacisku. Prawdopodobnie wynika to z troski o zdro­
wie pacjenta. Brak dogłębnej znajomości tkanek i bu­
dowy struktur podskórnych pacjenta wywołuje obawę
przed uszkodzeniem tkanek i możliwością sprawienia
bólu. Gruntowna wiedza z zakresu anatomii i praktyczne
doświadczenie zmniejszają te obawy. I odwrotnie, część
terapeutów stosuje zbyt dużą siłę nacisku, nie biorąc pod
uwagę odczuć pacjenta. W przypadku gdy z powodu
zbyt dużej siły nacisku wywołującej ból pacjent napina
badany mięsień, precyzyjna ocena stopnia napięcia tego
mięśnia nie jest możliwa. W związku z tym nacisk wywo­
łujący napięcie mięśni jest uważany za zbyt duży.
Optymalna siła nacisku to siła, która jest odpowied­
nia w zaistniałych okolicznościach. Część pacjentów od­
czuwa dyskomfort w przypadku zastosowania zbyt du­
żego nacisku, ponieważ wywołuje on ból. Inni pacjenci
natomiast preferują duży nacisk. Niektórzy pacjenci nie
reagują dobrze na zbyt lekki nacisk, ponieważ wywołuje
odczucie łaskotania i/lub uczucie podrażnienia skóry,
nie docierając do tkanek położonych głębiej; inni z kolei
reagują pozytywnie na lekką siłę nacisku. Zdarza się, że
ci sami pacjenci preferują różną siłę nacisku w stosunku
do różnych części ciała.
Pomimo faktu, że zdrowie i komfort psychiczny pa­
cjenta są sprawą nadrzędną, terapeuta powinien pamię­
tać, iż głównym celem palpacji jest lokalizacja i ocena
badanych struktur. Uciskając tkanki, palce terapeuty za­
głębiają się w struktury tkankowe do momentu wyczucia
oporu tkankowego. Opór tkankowy jest wyczuwalny
w momencie, gdy tkanki sygnalizują zwiększony opór na
nacisk wywierany przez palce terapeuty. Tkanki wywo­
łujące opór to zwykle tkanki, które mają kluczowe zna­
czenie dla lokalizacji i oceny obszaru docelowego. Ważne
jest więc, by nie ignorować tego oporu, ale dopasować
siłę nacisku i skoncentrować badanie na tym właśnie
obszarze. Dlatego też odpowiednia aplikacja siły nacisku
w trakcie badania palpacyjnego umożliwia dotarcie do
miejsc wrażliwych, a także precyzyjną ocenę tkanek wy­
wołujących opór.
W przypadku gdy struktura jest zlokalizowana pod
trzema warstwami tkanek, palpacja może być niemoż­
liwa do wykonania bez zastosowania większej siły na­
cisku. Na przykład ocena mięśnia lędźwiowego więk-
4 Rozdział 1 Wprowadzenie do palpacji
Rycina 1-2 Rycina jest ilustracją poglądu mówiącego o tym, że siła nacisku wywieranego na tkanki
powinna korespondować z właściwościami struktury poddawanej palpacji. W przypadku palpacji
nadkłykci bocznych i przyśrodkowych kości ramiennej wystarcza lei ki nacisk (A). Działanie palpacyjne
w obrębie mięśnia lędźwiowego większego wymaga jednak większej sity nacisku (B).
szego w obrębie jamy brzuszno-miednicznej wymaga
dużej siły nacisku. Nie oznacza to, że terapeuta powinien
być brutalny, jednak zbyt słaby nacisk nie pozwoli na
dotarcie do obszaru docelowego, a tym samym unie­
możliwi jego prawidłową lokalizację i ocenę. W prak­
tyce klinicznej brak możliwości precyzyjnej oceny stanu
struktur tkankowych pacjenta z powodu konieczności
zastosowania dużej siły nacisku, która może powodować
przejściowy dyskomfort, uniemożliwia ocenę stanu zdro­
wia pacjenta. Z kolei brak precyzyjnej oceny powoduje
trudności w ustaleniu odpowiedniego leczenia. Mając to
wszystko na uwadze, nie powinno się stosować większej
siły, niż najmniejsza umożliwiająca dotarcie do okre­
ślonych struktur tkankowych. Przykładowo, w palpacji
nadkłykci kości ramiennej stosowanie dużej siły naci­
sku nie jest uzasadnione ze względu na powierzchowne
umiejscowienie tych struktur (ryc. 1-2). To samo odnosi
się do cienkich, powierzchniowo położonych mięśni.
Jakość dotyku palpacyjnego
Należy zwrócić uwagę na jeszcze jeden aspekt palpa­
cji, jakim jest jakość dotyku palpacyjnego. Niezmiernie
istotne jest, aby pacjent reagował na ten dotyk pozytyw­
nie. Ogólnie mówiąc, skuteczność palpacji jest największa
w przypadku, gdy terapeuta używa palców. Badanie pal­
pacyjne należy przeprowadzać opuszkami palców, a nie
ich końcówkami, czyli miejscem zetknięcia paznokcia
i opuszki palca. Palpacja końcówkami palców wywołuje
u pacjentów raczej nieprzyjemne uczucie „dziobania" niż
dotykania. Z punktu widzenia terapeuty palpacja opusz­
kami palców jest zalecana ze względu na fakt, że są one
bardziej wrażliwe na bodźce dotykowe i w efekcie bar­
dziej skuteczne w aspekcie odczytywania sygnałów prze­
kazywanych ze struktur tkankowych pacjenta w trakcie
badania palpacyjnego.
Kiedy przeprowadzać badanie palpacyjne
Zawsze. Badanie palpacyjne powinno być przeprowa­
dzane w przypadku każdego kontaktu z pacjentem. Do­
tyczy to zarówno etapu diagnostycznego, jak i okresu le­
czenia. Zbyt wielu terapeutów postrzega palpację i lecze­
nie jako dwa odrębne procesy. Terapeuta często poświęca
pierwszą część spotkania z pacjentem na przeprowa­
dzenie badania palpacyjnego w celu zebrania informacji
na potrzeby oceny stanu pacjenta. Na podstawie zgro­
madzonych danych określony zostaje program terapii.
Druga część sesji z pacjentem poświęcona jest wdrożeniu
tego programu z wykorzystaniem siły nacisku na struk­
tury tkankowe pacjenta. Takie schematyczne podejście do
postępowania terapeutycznego skutkuje postrzeganiem
badania palpacyjnego i terapii jako dwóch, jednokierun­
kowych procesów: palpacja oznacza odczytywanie bodź­
ców dotykowych pochodzących od pacjenta, natomiast
leczenie oznacza odpowiedź terapeuty w formie od­
działywania mechanicznego na struktury tkankowe pa­
cjenta. Błędem takiego podejścia jest pomijanie informacji
zwrotnych pochodzących ze struktur objętych leczeniem
w trakcie wykonywania czynności terapeutycznych.
Leczenie powinno stanowić proces dwukierunkowy.
Nie powinno ograniczać się do działania siłą mecha­
niczną na tkanki pacjenta, lecz jednocześnie powinno być
kontynuacją odczytywania bodźców odruchowych po­
chodzących z tkanek objętych terapią (ryc. 1-3). W trakcie
wywierania nacisku na tkanki pacjenta wyczuwalna jest
jakość struktur tkankowych oraz ich reakcja na wywie­
rany bodziec mechaniczny. Informacje odczytywane na
bieżąco mogą skutkować potrzebą zmiany bądź dostoso­
wania procesu leczenia do aktualnych potrzeb pacjenta.
Dlatego też w trakcie leczenia należy kontynuować pro­
ces gromadzenia informacji, który wytycza tempo sto­
sowanych technik, określa siłę nacisku oraz kierunek
kolejnych ruchów. Idealne ruchy palpacyjne nie muszą
być bezwarunkowo zgodne z zaleceniami podręcznika
palpacji, ani też nie muszą być wykonywane w automa­
tyczny, wyuczony sposób. Leczenie jest procesem dyna­
micznym. Sposób wykonania i zakończenia każdego ru­
chu powinien wynikać z reakcji pacjenta powstałej pod­
czas wykonywania tego ruchu. Płynna współzależność
pomiędzy oceną i terapią stanowi podstawę świadomego
dotyku: ocena determinuje leczenie, a leczenie kształtuje

Rycina 1-3 Rycina ilustruje pogląd, iż palpację należy przeprowadzać
podczas każdego kontaktu z ciałem pacjenta, także w trakcie dzia­
łania terapeutycznego. Podczas wywierania nacisku na tkanki pa­
cjenta ręce terapeuty powinny nieustannie odbierać wrażenia pal­
pacyjne umożliwiające ocenę aktualnego stanu zdrowia pacjenta.
Innymi słowy, leczenie jest procesem dwukierunkowym: terapeuta
działa mechanicznie na struktury tkankowe pacjenta, natomiast pa­
cjent wysyła informację zwrotną, determinując w ten sposób dalszy
przebieg postępowania terapeutycznego.
ocenę, stwarzając tym samym optymalne warunki do
prowadzenia terapii.
Jak nauczyć się palpacji
W celu nauczenia się palpacji można wykorzystać choćby
jedno z najstarszych ćwiczeń. Należy umieścić włos
pod kartką w książce, nie patrząc, gdzie dokładnie się
znajduje. Z zamkniętymi oczami należy dotykać kartki
Rozdział 1 Wprowadzenie do palpacji 5
w celu zlokalizowania włosa i określenia jego ułożenia.
To samo ćwiczenie należy powtórzyć, umieszczając włos
pod dwiema kartkami. Należy zwiększać liczbę kartek,
pod którymi umieszczony jest włos, do momentu gdy
odnalezienie go przestanie być możliwe. Przy kolejnych
powtórzeniach tego samego ćwiczenia stopniowo zwięk­
szy się liczba kartek, pod którymi umieszczony jest włos,
a w rezultacie wzrośnie też wrażliwość naszych palców.
Praktyczne przeprowadzanie palpacji w bezpośred­
nim kontakcie z pacjentem jest zdecydowanie bardziej
istotne niż praca z podręcznikiem. Zarówno w trakcie
palpacji wykonywanej ćwiczebnie na ciele zdrowego
człowieka, jak i w przypadku pacjenta w praktyce za­
wodowej, należy starać się wyczuwać struktury znane
z zajęć anatomii, fizjologii i kinezjologii. Korzystne efekty
daje zamknięcie oczu w czasie wykonywania palpacji.
W ten sposób możliwe jest zablokowanie zewnętrznych
bodźców i skoncentrowanie się na wizualizacji podskór­
nych struktur, po których przemieszczają się ręce. Im
lepiej terapeuta jest w stanie wizualizować te struktury,
tym dokładniej może je wyczuć, zarówno za pomocą
rąk, jak i umysłu. Po zlokalizowaniu docelowej struktury
można skoncentrować się na dokładnym określeniu jej
ułożenia oraz dokonać oceny jakości badanych tkanek.
U podstaw wszystkich umiejętności manualnych leży
zdolność odczytywania za pomocą dotyku sygnałów
wysyłanych przez ciało pacjenta. Dlatego też, im bardziej
udoskonalimy tę zdolność, tym bardziej poszerzymy
naszą umiejętność palpacji. Udoskonalanie tej wiedzy to
ciągły, niekończący się proces. Im bliżej jesteśmy dosko­
nałości, tym większy jest nasz potencjał terapeutyczny
i wynikające z niego korzyści dla pacjenta. Podręczniki
palpacji dostarczają zaledwie ogólnych zasad i wskazó­
wek odnoszących się do technik badania i leczenia manu­
alnego. Palpacja jednak jest umiejętnością ruchową i jako
taka może być opanowana jedynie za pośrednictwem
ćwiczeń. Innymi słowy, „palpacji nie można nauczyć się,
czytając czy słuchając o niej; można się jej nauczyć jedy­
nie poprzez jej wykonywanie" [1].
Piśmiennictwo
1. Frymann VM: Palpation, its study in the workshop,
AAO Yearbook:16-31,1963.
Rozdział 2

Sztuka i nauka
palpacji mięśni

Rozdział ten rozwija szerzej temat palpacji omówiony w rozdziale 1. Koncentruje się
szczególnie na zagadnieniu zastosowania palpacji w obrębie mięśni szkieletowych.
Prezentuje i omawia 20 wskazówek składających się na sztukę i naukę palpacji. Dwie
najważniejsze zasady, określane jako nauka palpacji mięśni, to znajomość miejsc przy­
czepu mięśnia oraz funkcji mięśni docelowych. Pozostałych osiemnaście wytycznych
opisuje, jak rozpocząć i opanować sztukę palpacji mięśni. Wszystkie przedstawione tu
wskazówki pomogą poszerzyć wiedzę w zakresie znajomości układu mięśniowego
w obrębie ciała człowieka. Rozdział kończy się podsumowaniem wszystkich 20 wy­
tycznych.

Zarys rozdziału
Wstęp 8 Opanowanie sztuki palpacji mięśni 10
Nauka palpacji mięśni 8 Podsumowanie wskazówek 18
Wprowadzenie do sztuki palpacji mięśni 9 Wnioski 19

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć

1. Zdefiniować kluczowe pojęcia. 9. Wyjaśnić, dlaczego należy najpierw podjąć próbę

2. Wyjaśnić i zademonstrować przydatność wiedzy
z zakresu znajomości miejsca przyczepu mięśnia
w badaniu palpacyjnym.
3. Wyjaśnić i zademonstrować przydatność wiedzy
z zakresu znajomości pracy mięśnia w badaniu
palpacyjnym.
4. Omówić i podać przykłady ilustrujące znaczenie
wyboru odpowiedniego typu pracy mięśnia docelo­
wego w celu wyizolowania jego skurczu.
5. Omówić i podać przykład wykorzystania analizy
krytycznej w celu określenia sposobu przeprowa­
dzenia badania palpacyjnego zamiast automatycz­
nego zapamiętywania procedur.
6. Omówić zalety oraz zademonstrować sposób
zastosowania oporu w trakcie napięcia mięśnia
docelowego.
7. Wyjaśnić, dlaczego sąsiadujący staw nie powinien
być zaangażowany w czasie stosowania oporu
w trakcie napięcia mięśnia docelowego i podać
odpowiedni przykład.
8. Wyjaśnić, dlaczego istotna jest próba wzrokowej
lokalizacji mięśnia docelowego przed rozpoczęciem
działania palpacyjnego.
lokalizacji mięśnia docelowego w położeniu najbar­
dziej oczywistym.
10. Wyjaśnić znaczenie oraz zademonstrować technikę
prostopadłego pociągania w poprzek brzuśca
i ścięgna mięśnia docelowego.
11. Wyjaśnić znaczenie i zastosować technikę małych
kroczków w palpacji mięśnia.
12. Omówić znaczenie naprzemiennego napinania
i rozluźniania mięśnia docelowego.
13. Wyjaśnić, podać przykład oraz zademonstrować,
w jaki sposób wiedza z zakresu synergii może
pomóc w czasie palpacji mięśni odpowiedzialnych
za rotację łopatki.
14. Wyjaśnić, podać przykład oraz zademonstrować,
w jaki sposób należy zastosować hamowanie recy-
prokalne w palpacji mięśnia docelowego.
15. Wyjaśnić znaczenie zastosowania odpowiedniej
siły nacisku oraz podać przykłady uzasadnionego
zastosowania lekkiej i dużej siły nacisku.
16. Omówić znaczenie powolnych ruchów palpacyjnych
i sposobu oddychania pacjenta w trakcie palpacji.
17. Wyjaśnić i podać przykład wykorzystania mięśnia
jako punktu orientacyjnego dla lokalizacji i palpacji
innego mięśnia.
Cd. na następnej stronie
7
8 Rozdział 2 Sztuka i nauka palpacji mięśni

Cełe rozdziału - cd.

18. Wyjaśnić, dlaczego istotne jest pasywne rozluźnienie mięśnia docelowego
w czasie palpacji jego przyczepu kostnego.
19. Wyjaśnić, dlaczego korzystne jest zamknięcie oczu terapeuty w trakcie
wykonywania palpacji.
20. Wyjaśnić korzyści płynące z wizualizacji podskórnej anatomii struktur
pacjenta.
21. Wyjaśnić podejście mogące mieć zastosowanie w celu zredukowania
wrażliwości na bodźce w przypadku pacjenta odczuwającego łaskotanie
w czasie palpacji.
22. Wyjaśnić znaczenie posiadania krótkich, gładkich paznokci.
23. Omówić zależność pomiędzy wykorzystaniem optymalnej pozycji pacjenta
w czasie palpacji mięśnia docelowego a procesem terapeutycznym.

Słowa kluczowe
hamowanie recyprokalne/zwrotne ocena wzrokowa poprzedzająca dotyk ręka wykonująca palpację
izolowany skurcz opór zewnętrzny struktura docelowa
mięsień docelowy optymalna pozycja w trakcie palpacji synergia/współdziałanie
naprzemienne napięcie i rozluźnienie optymalna siła nacisku sztuka palpacji mięśni
nauka palpacji mięśni prostopadłe pociąganie technika małych kroczków
ocena wzrokowa ręka stabilizująca/oporująca

Wstęp

Jak już omówiono w rozdziale 1, działanie palpacyjne

w obrębie ciała pacjenta obejmuje lokalizację oraz ocenę
struktury określanej jako struktura docelowa. Pierwszym
krokiem w palpacji jest precyzyjna lokalizacja struktury
docelowej. Po jej zlokalizowaniu można przystąpić do
oceny jej stanu. W przypadku gdy struktura docelowa
jest kością lub kostnym punktem anatomicznym, działa­
nie palpacyjne jest stosunkowo proste. Wynika to z faktu,
iż szkielet jest tkanką twardą otoczoną przez tkanki
miękkie. Kości i punkty kostne wyróżniają się spośród
otaczających je tkanek. W przypadku gdy struktura do­
celowa jest mięśniem, palpacja jest bardziej złożona.
Mięsień jest bowiem tkanką miękką, otoczoną przez inne
tkanki miękkie. Wyizolowanie mięśnia spośród przyle­
gających do niego pozostałych mięśni i tkanek miękkich
jest zdecydowanie bardziej skomplikowane.
W świetle faktu, że terapeuci zajmujący się masażem
koncentrują się głównie na mięśniach, precyzyjna palpacja
układu mięśniowego jest niezwykle istotna, szczególnie
w przypadku praktyki klinicznej. Dlatego właśnie rozdział
ten koncentruje się na przeprowadzaniu pierwszego kroku
w palpaqi mięśni, jakim jest lokalizaq'a mięśnia docelo­
wego. Mówiąc o palpacji mięśnia, z reguły odnosimy się
do jego lokalizacji. Pod koniec rozdziału zaprezentowanych
zostanie 20 wskazówek, które mają na celu poszerzenie wie­ Rycina 2-1 Mięsień naramienny jest mięśniem powierzchownie po­
dzy z zakresu układu mięśniowego. Należy w całości zapo­ łożonym i może być badany poprzez ułożenie ręki palpacyjnej
znać się z tym rozdziałem przed przystąpieniem do palpacji bezpośrednio na mięśniu, pomiędzy jego przyczepami. Dlatego
mięśni szkieletowych omawianych w rozdziałach 10-20. też znajomość przyczepów mięśnia docelowego jest pierwszym
i nieodzownym warunkiem badania palpacyjnego.

© Załączone DVD 1 zawiera demonstrację

badania palpacyjnego. sień. Jeśli pod powierzchnią skóry pacjenta nie ma zbyt
dużej ilości tkanki tłuszczowej, możliwy jest bezpośredni
kontakt z mięśniem. Dlatego też pierwszym krokiem,
Nauka palpacji mięśni niezwykle ważnym, jest umiejętność zlokalizowania
miejsc przyczepu mięśnia docelowego. Przykładowo, je­
Wskazówka 1. Znajomość przyczepów śli wiadomo, że mięsień naramienny jest przyczepiony
mięśnia docelowego do powierzchni bocznej obojczyka, wyrostka barkowego,
Jeżeli mięsień docelowy jest położony powierzchownie, grzebienia łopatki i guzowatości mięśnia naramiennego,
palpacja nie jest skomplikowana. Jeśli lokalizacja jest wystarczy położyć w tym miejscu ręce, żeby wyczuć ni­
znana, można położyć w tym miejscu ręce i wyczuć mię- niejszy mięsień (ryc. 2-1).
 Rozdział2 Sztuka i nauka palpacji mięśni 9

Wprowadzenie do sztuki palpacji mięśni

Wskazówka 3. Dobór najlepszego sposobu wywołania

skurczu mięśnia docelowego w celu uzyskania napięcia
Zastosowanie wiedzy z zakresu przyczepów mięśniowych
i funkcji mięśni docelowych w palpacji stanowi podstawę
umiejętności palpacji. Efektywna palpacja zależy jednak
nie od skurczu mięśnia docelowego, ale od uzyskania
skurczu izolowanego tego mięśnia, co oznacza, że mięsień
docelowy musi być jedynym napiętym mięśniem. Mięśnie
przylegające muszą pozostać rozluźnione. Często jednak
zdarza się, że przylegające mięśnie wykonują tę samą
funkcję, co mięsień docelowy. Nie wystarczy więc położyć
rąk w miejscu lokalizacji mięśnia docelowego, by na pod­
stawie dowolnej pracy tego mięśnia doprowadzić do jego
napięcia i w efekcie wyodrębnienia mięśnia docelowego
spośród przylegających struktur.

RAMKA 2-1

Celem napięcia mięśnia docelowego jest uzyskanie

izolowanego skurczu tego mięśnia. Oznacza to, że
Rycina 2-2 Precyzyjna lokalizacja mięśnia naramiennego jest dużo
mięsień docelowy powinien być jedynym napiętym
łatwiejsza przy jego skurczu. Zdjęcie przedstawia pacjenta odwodzą­
mięśniem, a pozostałe mięśnie powinny być rozluź­
cego ramię przeciwko sile grawitacji. Wykonujący pracę mięsień staje
nione. Uzyskanie izolowanego skurczu nie zawsze
się twardszy w palpacji i tym samym łatwiejszy do wyodrębnienia
jest jednak możliwe.
spośród otaczających go tkanek miękkich. Dlatego też znajomość
ruchów wykonywanych przez mięsień docelowy stanowi drugi nie­
odzowny warunek przeprowadzania badania palpacyjnego.
RAMKA 2-2

W niektórych przypadkach pacjent nie jest w stanie

Wskazówka 2. Znajomość funkcji
mięśnia docelowego
Często, nawet gdy mięsień jest położony powierzchow­
nie, trudno jest wyodrębnić jego granice. W przypadku
gdy mięsień położony jest głęboko pod innym mięśniem,
jego wyodrębnienie spośród otaczających mięśni jest
jeszcze trudniejsze. Aby ułatwić wyizolowanie mięśnia
docelowego spośród innych przylegających do niego
mięśni i tkanek miękkich, należy poprosić pacjenta o na­
pięcie mięśnia docelowego poprzez wykonanie ruchu, za
który jest odpowiedzialny. Napięty mięsień jest tward­
szy, a co za tym idzie, łatwiej wyczuwalny palpacyjnie.
Zakładając, że wszystkie przylegające mięśnie są rozluź­
nione, a więc miękkie w odczuciu palpacyjnym, różnica
w strukturze pomiędzy twardym mięśniem docelowym
a miękkimi mięśniami przylegającymi będzie łatwa do
zaobserwowania. Pozwoli to precyzyjnie określić lokali­
zację mięśnia docelowego. Dlatego też drugim, niezwy­
kle istotnym elementem palpacji mięśni jest znajomość
funkcji mięśnia docelowego (ryc. 2-2).
Wskazówki 1 i 2 dotyczą anatomicznej wiedzy na
temat mięśnia docelowego, czyli znajomości miejsc przy­
czepu mięśnia i funkcji mięśnia. Tego rodzaju wiedza
daje możliwość zrozumienia zasad palpacji mięśniowej,
zamiast ich automatycznego zapamiętywania. Wykorzy­
stanie wiedzy w działaniu palpacyjnym w obrębie mięśni
określa się mianem nauki palpacji mięśni.
wykonać konkretnego, pojedynczego ruchu, o który
prosi terapeuta. Dotyczy to na przykład ruchu pal­
cami stóp, ponieważ człowiek nie rozwija koordy­
nacji koniecznej do wykonania ruchu pojedynczym
palcem stopy. Jeśli mięśniem docelowym jest pro­
stownik długi palców (EDL), terapeuta zwykle prosi
o wyprost palców, od drugiego do piątego, w sta­
wach śródstopno-paliczkowych i międzypaliczko-
wych. Pacjent zazwyczaj nie potrafi wyprostować
tych palców bez jednoczesnego wyprostu palucha
(palca pierwszego). Wyprost palucha natomiast an­
gażuje mięsień prostownik długi palucha (EHL). Naj­
łatwiejszym rozwiązaniem wydaje się oddzielenie
wyprostu palców II-IV poprzez unieruchomienie
palucha. Celem napięcia mięśnia docelowego jest
spowodowanie izolowanego skurczu tego mięśnia.
Mięsień EHL napina się jednak, mimo iż paluch jest
unieruchomiony. Zamiast napięcia koncentrycznego
mamy do czynienia z napięciem izometrycznym.
Mięsień EHL jest napięty, twardnieje jego struktura
tkankowa, w efekcie trudno jest przeprowadzić pal-
pację i wyodrębnić EDL. Dlatego też, w sytuacji gdy
pacjent napina mięsień, który powinien pozostać
rozluźniony, zapobieganie ruchowi tej części ciała
nie ułatwia palpacji. Ograniczyć należy bowiem nie
ruch części ciała pacjenta, a napięcie mięśnia, który
utrudnia palpację mięśnia docelowego.
10 Rozdział 2 Sztuka i nauka palpacji mięśni

Taka praca mięśnia pozwoli wyizolować skurcz zginacza

promieniowego nadgarstka. Będzie on bowiem napięty,
a co za tym idzie, łatwiej wyczuwalny palpacyjnie niż
rozluźnione mięśnie przylegające (ryc. 2-3).

Opanowanie sztuki palpacji mięśni

Znajomość miejsc przyczepu mięśnia docelowego oraz

ruchu, jaki wykonuje, to pierwsze kroki w przyswojeniu
umiejętności palpacji mięśni. Decyzja o tym, jaki ruch
stawu powinien wykonać pacjent, to początek zgłębiania
sztuki palpacji mięśni. Udoskonalanie sztuki palpacji
mięśni obejmuje jednak także umiejętność zastosowa­
nia wielu wskazówek, które zostaną zaprezentowane na
następnych stronach tego rozdziału. Po ich omówieniu
zamieszczono listę podsumowującą wszystkie 20 wy­
tycznych. Zapamiętanie tak długiej listy jest trudne lub
wręcz niemożliwe. Jedyną drogą do jej opanowania jest
praktyczne wykorzystanie wskazówek w palpacji mięś­
ni szkieletowych omówionych w rozdziałach 10-20,
w części III tego podręcznika. Wtedy też praktyczne wy­
korzystanie 20 omawianych w tym rozdziale wskazówek
pomoże czytelnikowi nabrać pewności oraz udoskonalić
techniki dotyczące sztuki i nauki palpacji mięśni.

Wskazówka 4. Stosowanie oporu

w skurczu mięśnia docelowego
Zdarza się, że wykonanie przez pacjenta ruchu w obrębie
stawu w celu wywołania skurczu mięśnia docelowego nie
Rycina 2-3 Palpacja mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka
powoduje wyodrębnienia go spośród okalających struktur
(FCR). W celu ułatwienia palpacji FCR pacjent proszony jest o wy­
i tym samym utrudnia badanie palpacyjne. Często wynika
konanie ruchu angażującego ten mięsień. W przypadku wyko­
to ze zbyt małej siły skurczu, zwłaszcza jeśli ruch nie an­
nania ruchu zgięcia ręki w stawie nadgarstkowym, jak pokazano
gażuje wystarczająco dużej ilości jednostek motorycznych
na zdjęciu A, wywołany zostanie skurcz mięśnia FCR, ale również
lub jeśli nie działa wbrew sile grawitacji. W takim przy­
sąsiadujący mięsień dłoniowy długi (PL) ulegnie napięciu. Spowo­
padku, aby wywołać silniejszy skurcz i spowodować, że
duje to trudności w wyodrębnieniu podczas badania palpacyjnego
mięsień docelowy będzie bardziej widoczny, terapeuta
mięśnia FCR od PL. Jeśli jednak polecimy pacjentowi odchylić rękę
powinien zastosować opór zewnętrzny. Dobrze ilustruje
w kierunku promieniowym, jak pokazano na zdjęciu B uzyskamy
to przykład mięśnia nawrotnego obłego podczas wykony­
izolowany skurcz mięśnia FCR, natomiast ścięgno mięśnia PL pozo­
wania przez pacjenta ruchu pronacji przedramienia w sta­
stanie rozluźnione. Spowoduje to łatwiejsze wyodrębnienie i palpa-
wach promieniowo-łokciowych. Ponieważ przedramię nie
cję mięśnia FCR.
stanowi wielkiego oporu, a siła mięśnia nie działa prze­
ciwko sile grawitacji, pomimo wykonanej przez mięsień
pracy nie będzie on łatwo wyczuwalny w badaniu palpa-
cyjnym. W tej sytuacji terapeuta może zastosować podczas
Wobec powyższego terapeuta powinien być kre­
ruchu pronacji dodatkowy opór zewnętrzny, skierowany
atywny i umiejętnie podejmować krytyczne decyzje do­
przeciwnie do kierunku działania mięśnia. Sprowokuje
tyczące odpowiedniego wyboru funkcji mięśnia doce­
to większą siłę pracy mięśnia nawrotnego obłego, co wy­
lowego w przypadku występowania synergii. W tym
odrębni go spośród okalających struktur i jednocześnie
właśnie momencie mówimy o sztuce palpacji mięśni.
uczyni go łatwiejszym do zlokalizowania palpacyjnego
Wymaga ona znajomości zarówno funkcji mięśnia do­
(ryc. 2-4).
celowego, jak i mięśni przylegających. Terapeuta posia­
dający taką wiedzę może poprosić pacjenta o wykonanie
ruchu zapewniającego optymalne warunki do przepro­
wadzenia palpacji mięśnia docelowego.
Dla przykładu, jeśli mięśniem docelowym jest zginacz
promieniowy nadgarstka, zgięcie przez pacjenta ręki
w stawie nadgarstkowym zaktywizuje oprócz mięśnia W trakcie badania palpacyjnego ręka terapeuty
docelowego także dwa pozostałe mięśnie z grupy zgi- wykonująca palpację określana jest terminem ręka
naczy dłoniowych nadgarstka - mięsień dłoniowy długi palpacyjna, natomiast druga ręka, dostarczająca do­
oraz zginacz łokciowy nadgarstka. W tym przypadku na­ datkowego oporu zewnętrznego, jest określana jako
leży poprosić pacjenta o wykonanie odchylenia promie­ ręka stabilizująca.
niowego, zamiast zgięcia ręki w stawie nadgarstkowym.
 Rozdział 2 Sztuka i nauka palpacji mięśni 11

Wywieranie oporu zewnętrznego na mięsień docelowy
pacjenta nie jest walką między pacjentem a terapeutą. Rolą
terapeuty jest oporowanie ruchu wykonywanego przez
pacjenta, a nie pokonanie go. Siła, z jaką pacjent napina mię­
sień docelowy, może być różna. Optymalną jest najmniejsza
możliwa siła wywołująca skurcz, który jest wyczuwalny
palpacyjnie. Czasami nieodzowne jest zastosowanie dużej
siły oporu. Zawsze jednak należy zaczynać od niewielkiego
oporu zewnętrznego i podejmować próby palpacji mięśnia
docelowego. Jeśli nie jest to możliwe, należy, w zależności
od potrzeb, stopniowo zwiększać siłę oporu.
W każdej sytuacji, gdy konieczne jest zastosowanie
oporu zewnętrznego podczas napinania przez pacjenta
mięśnia docelowego, terapeuta powinien uważać, aby
przez niewłaściwe ułożenie ręki oporującej nie angażować
innych stawów. W celu wywołania skurczu mięśnia doce­
lowego podlegającego ocenie palpacyjnej nieodzowne jest
ograniczenie możliwości wykonania określonego ruchu.
Dzięki temu mięsień ten będzie jedyną strukturą wyczu­
walną palpacyjnie i możliwą do wyodrębnienia spośród
rozluźnionych mięśni przylegających. Jeśli oporująca ręka
terapeuty będzie angażować mięśnie działające poprzez
RAMKA 2-4
Kiedy pacjent napina mięsień docelowy lub gdy
napięciu towarzyszy dodatkowy opór zewnętrzny,
należy pamiętać o krótkich okresach rozluźnienia co
kilka sekund. Długotrwałe napięcie izometryczne
może dawać uczucie dyskomfortu lub nawet powo­
dować ból. Naprzemienne napinanie i rozluźnianie
mięśnia docelowego jest korzystniejsze zarówno dla
samopoczucia pacjenta, jak i dla samego przebiegu
badania palpacyjnego (zob. wskazówka 9).
sąsiadujące stawy, spowoduje to najprawdopodobniej ich
skurcz. Wywołanie izolowanego skurczu mięśnia docelo­
wego będzie w takiej sytuacji niemożliwe.
Przykładowo, w palpacji mięśnia nawrotnego obłego
istotne jest, by wywierając dodatkowy opór zewnętrzny
przy pronacji przedramienia, terapeuta nie przekracza!
ręką stabilizującą osi stawu nadgarstkowego. Jeśli ręka
stabilizująca oporuje rękę pacjenta, mięśnie przekracza­
jące oś nadgarstka, takie jak zginacze nadgarstka od­
powiadające za ruch ręki w stawie nadgarstkowym lub
zginacze palców, zostaną napięte, utrudniając wyodręb­
nienie mięśnia nawrotnego obłego spośród przylegają­
cych mięśni. Ręka oporująca powinna więc być ułożona
na przedramieniu pacjenta (ryc. 2-4). Ułożenie ręki opo­
rującej w części dystalnej przedramienia umożliwia przy­
łożenie siły oporu z użyciem dużej dźwigni, w związku
z czym terapeuta nie musi działać z dużą siłą.
Ogólnie rzecz ujmując, jeśli terapeuta wywiera dodat­
kowy opór zewnętrzny w czasie ruchu w stawie ramien-
nym, jego ręka oporująca powinna być ułożona w pobliżu
stawu łokciowego, ale nie powinna przekraczać osi tego
stawu. Jeśli stosowany jest dodatkowy opór zewnętrzny
w czasie ruchu w stawie łokciowym, rękę stabilizującą
należy umieścić w części dystalnej przedramienia, nie
przekraczając osi nadgarstka. W trakcie ruchu w stawie
nadgarstkowym ręka stabilizująca powinna być umiesz­
czona w obrębie śródręcza i nie powinna przekraczać
stawów śródręcznych paliczkowych. Tę samą zasadę
ułożenia ręki stabilizującej i oporującej ruch możemy od­
nieść także do kończyn dolnych oraz tułowia.
Wskazówka 5. Ocena wzrokowa poprzedzająca
działanie palpacyjne
Mimo iż palpacja jest działaniem przez dotyk, ocena wzro­
kowa może być wartościowym narzędziem ułatwiającym
lokalizację mięśnia docelowego. Jest ona szczególnie przy­
datna w przypadku mięśni położonych powierzchow-

Rycina 2-4 W celu wywołania większej sity skurczu mięśnia nawrotnego obłego terapeuta przykłada
siłę oporującą w dalszej części przedramienia przeciw ruchowi pronacji w stawach łokciowo-pro-
mieniowych. Dodatkowy opór wzmaga siłę skurczu mięśnia docelowego, powodując „uwypuklenie"
i ułatwienie jego palpacji. Należy zwrócić uwagę na ułożenie ręki oporującej w dalszei części przedra­
mienia, bez przekraczania osi stawu nadgarstkowego. Ułożenie poniżej osi stawu może powodować
skurcz innych mięśni i uniemożliwić izolowany skurcz mięśnia docelowego.
12 Rozdział 2 Sztuka i nauka palpacji mięśni

pacyjne (ryc. 2-5A). W przypadku gdy nie są widoczne,

RAMKA 2-5
Warto zauważyć, że wielu pacjentów nie posiada
mięśnia dłoniowego długiego po jednej lub obu
stronach.
nie, których kontury są widoczne przez skórę. W takiej
sytuacji możliwe jest zaobserwowanie mięśnia w pozycji
rozluźnionej, a jeszcze łatwiej jest zauważyć mięsień na­
pięty, szczególnie jeśli został przyłożony dodatkowy opór
zewnętrzny. Zdarza się jednak często, że terapeuta przy­
stępuje do badania palpacyjnego bez oceny wzrokowej,
pomimo iż mięsień docelowy jest bardzo dobrze widoczny
gołym okiem. W każdej takiej sytuaq'i warto dokonać
oceny wzrokowej mięśnia docelowego przed przystąpie­
niem do badania palpacyjnego w jego obszarze.
Dla przykładu, przy palpacji mięśnia dłoniowego dłu­
giego oraz zginacza promieniowego nadgarstka z grupy
zginaczy nadgarstka przed przystąpieniem do palpacji
przedniej części przedramienia należy ocenić wzrokowo
ścięgna końcowe tych mięśni w przedniej, dystalnej czę­
ści przedramienia w pobliżu nadgarstka. Mogą one być
dobrze widoczne, co ułatwia ich lokalizację i badanie pal­
należy poprosić pacjenta o zgięcie ręki w stawie nadgarst­
kowym oraz, w uzasadnionych przypadkach, przyłożyć
dodatkowy opór zewnętrzny. Następnie należy ponownie
podjąć próbę wzrokowej oceny obszaru docelowego. Na­
pięcie zwykle powoduje, że ścięgna końcowe mięśni stają
się bardzo dobrze widoczne, ułatwiając ich lokalizację
i palpację (ryc. 2-5B). W wielu przypadkach ocena wzro­
kowa mięśnia docelowego jest pomocna w jego lokalizacji.
Dlatego też ocena wzrokowa poprzedzająca dotyk jest
nieocenionym narzędziem w działaniu palpacyjnym.
Wskazówka 6. Wstępna lokalizacja mięśnia docelowego
w najbardziej prawdopodobnym położeniu
Po wstępnym zlokalizowaniu mięśnia docelowego najła­
twiej jest kontynuować badanie palpacyjne wzdłuż jego
przebiegu, w kierunku jednego lub obu przyczepów. Palpa­
cja wzdłuż przebiegu mięśnia jest łatwiejsza niż sama pre­
cyzyjna lokalizacja, dlatego też wskazane jest rozpoczęcie
badania w najbardziej oczywistym miejscu położenia mięś­
nia i kontynuowanie w kierunku miejsc przyczepu mięśnia.
W przypadku zginacza promieniowego nadgarstka można
rozpocząć badanie palpacyjne w obrębie ścięgna dalszego,
jeśli jest ono dobrze widoczne (ryc. 2-5), a następnie konty­
nuować badanie w kierunku bliższego przyczepu do nad-
kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej.

Rycina 2-5 Ważna jest ocena wzrokowa mięśnia docelowego, poprzedzająca ułożenie ręki palpacyjnej,
która zasłaniając obszar badany, może blokować przydatne informacje wzrokowe. Zdjęcie A przedsta­
wia dystalne ścięgno mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka (FCR), które widoczne jest nawet
w spoczynku. Zdjęcie B ukazuje napinające się ścięgno mięśnia (w tym przypadku przeciw przyłożo­
nemu oporowi), które staje się bardziej widoczne niż w spoczynku. Uwaga: widoczne jest również
ścięgno mięśnia dłoniowego długiego (PL) oraz mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka (FCU).
 Rozdział 2 Sztuka i nauka palpacji mięśni 13

Wskazówka 7. Prostopadle pociąganie

w poprzek mięśnia docelowego
Podczas wstępnej lokalizacji lub w trakcie palpacji wzdłuż
zlokalizowanego już wstępnie mięśnia docelowego wska­
zane jest prostopadłe pociąganie w poprzek jego brzuśca
lub ścięgna. Prostopadle pociąganie w poprzek brzuśca lub
ścięgna mięśnia docelowego przypomina pociąganie strun
gitary: zaczynamy na krawędzi ścięgna lub brzuśca mięś­
niowego, przesuwamy się ku wyniosłości i kończymy na
drugiej krawędzi. Zmiany konturów mięśnia są łatwiej wy­
czuwalne palpacyjnie niż palpacja podłużna mięśnia (nie
powoduje ona bowiem większych zmian konturów mięś­ Rycina 2-6 Badanie mięśnia nawrotnego obtego poprzez prosto­
nia, przez co nie ułatwia lokalizacji mięśnia docelowego). padłe pociąganie w poprzek jego brzuśca. Droga pokonywana
Warto zauważyć, że prostopadłe pociąganie w po­ przez palce pociągające musi być wystarczająco długa, aby objąć
przek brzuśca lub ścięgna mięśnia nie oznacza krótkich, badaniem palpacyjnym przestrzeń od jednego brzegu mięśnia do
wibrujących ruchów palców terapeuty. Ruchy powinny drugiego (Muscolino JE: Kinesiobgy: the skeletal system and muscle
rozpoczynać się na jednej krawędzi mięśnia, przebiegać function, enhanced edition, St Louis, 2007, Mosby).
w poprzek po całej jego powierzchni i opadać po dru­
giej stronie mięśnia. Droga pokonywana przez palce
terapeuty w trakcie prostopadłego pociągania jest zatem
stosunkowo długa. Rycina 2-6 ilustruje prostopadłe po­ RAMKA 2-6
ciąganie brzuśca mięśnia nawrotnego obłego.
Podczas przemieszczania się wzdłuż linii przebiegu
Wskazówka 8. Wykorzystanie techniki małych kroczków mięśnia z zastosowaniem techniki małych kroczków
w palpacji wzdłuż mięśnia docelowego warto znać cechy ułożenia mięśnia, aby każdy ruch
Jak już wspomniano, po wstępnym zlokalizowaniu mięś­ palpacyjny przebiegał we właściwym kierunku, nie
nia docelowego należy przesuwać się wzdłuż jego prze­ rozstając się z powierzchnią mięśnia docelowego.
biegu, w kierunku przyczepów. Zalecane jest wykorzysta­
nie w tym celu techniki małych kroczków. Oznacza to, że
palce terapeuty powinny przesuwać się małymi odcinkami
jeden za drugim, tak aby nie utracić kontaktu i dokładnie Wskazówka 9. Naprzemienne napinanie
wyczuć kontur mięśnia docelowego. Nie należy pominąć i rozluźnianie mięśnia docelowego
żadnego odcinka mięśnia, gdyż może to spowodować W trakcie działania palpacyjnego utrzymywanie napię­
utratę kontaktu palpacyjnego z linią jego przebiegu. Ry­ cia izometrycznego mięśnia docelowego przez dłuższy
cina 2-7 ilustruje, po wstępnej lokalizacji mięśnia, wyko­ czas może powodować dyskomfort pacjenta. Dlatego też
rzystanie techniki małych kroczków w trakcie palpacji zaleca się stosowanie naprzemiennego napięcia i rozluź­
wzdłuż mięśnia docelowego w kierunku przyczepu. nienia mięśnia. Połączenie tej wskazówki z techniką ma­

Rycina 2-7 Badanie palpacyjne mięśnia nawrotnego obłego, za pomocą techniki małych kroczków,
w kierunku jego ścięgna końcowego. Badanie polega na sukcesywnym przesuwaniu palca terapeuty
po badanym mięśniu małymi odcinkami, jeden za drugim. Pomaga to utrzymać palce na właściwym
kierunku przebiegu mięśnia docelowego.
14 Rozdział 2 Sztuka i nauka palpacji mięśni

łych kroczków w trakcie palpacji wzdłuż linii przebiegu

mięśnia docelowego daje bardzo dobre efekty. W czasie
przemieszczania się niewielkimi odcinkami łatwiej wy­
czuwalne są zmiany w strukturze mięśnia, wynikające
z różnicy napięcia włókien mięśniowych - od miękkiej
w trakcie rozluźniania, po twardą podczas napięcia mię­
śnia docelowego. Ułatwia to terapeucie utrzymanie się
na powierzchni mięśnia i natychmiast sygnalizuje zejście
z linii jego przebiegu (zmiany w strukturze mięśnia prze­
stają być wyczuwalne palpacyjnie).
W przypadku zejścia z linii przebiegu mięśnia na­
leży powrócić do ostatniego punktu, w którym mięsień
docelowy był wyraźnie wyczuwalny, a następnie kon­
tynuować badanie palpacyjne małymi kroczkami w nie­
znacznie zmienionym kierunku do momentu ponow­
nego zlokalizowania linii jego przebiegu. Należy także
poprosić pacjenta o ponowne, naprzemienne napinanie
i rozluźnianie mięśnia.

Wskazówka 10. Wykorzystanie synergii mięśniowej

W niektórych przypadkach wyizolowanie skurczu mięś­
nia docelowego wymaga wiedzy z zakresu synergii mię­
śniowej, co umożliwia uzyskanie izolowanego skurczu
mięśnia i ułatwia jego palpację. Większość tych przypad­
ków dotyczy rotacji łopatki na powierzchni łopatkowo-
żebrowej (staw łopatkowo-żebrowy) ze względu na to, że
rotacja ta nie występuje samoistnie, a jedynie towarzyszy
ruchom obrotowym ramienia w stawie ramienno-łopat-
kowym (glenohumeral articular). Przykładowo, mięsień
piersiowy mniejszy ma wiele funkcji, które wywołują
jego napięcie. Większość z nich powoduje jednak rów­
noczesne napięcie mięśnia piersiowego większego, unie­
możliwiając tym samym palpację mięśnia piersiowego
mniejszego. Jedynym skutecznym ruchem pozwalają­ Rycina 2-8 Poprzez ruch ręki pacjenta w kierunku tylnym i oddalenie
cym wyizolować skurcz mięśnia piersiowego mniejszego jej od okolicy krzyżowej uzyskujemy wyprost ramienia. Wymaga to
w przedniej części klatki piersiowej będzie ruch obniżenia synergicznej pracy mięśnia piersiowego mniejszego i ustawienia
łopatki z jej jednoczesnym przy wiedzeniem. Ta rotacja łopatki w rotacji dolnej, co powoduje łatwą lokalizację palpacyjną
dolna łopatki może jednak wystąpić tylko w połączeniu tego mięśnia poprzez struktury mięśnia piersiowego większego.
z wyprostem i/lub przywodzeniem ramienia w stawie ra­ Znajomość synergii mięśni ramienia i łopatki może być bardzo przy­
miennym. Dlatego też, w celu wywołania napięcia w ob- datna w badaniu palpacyjnym rotatorów łopatki, takich jak mięsień
piersiowy mniejszy.

rębie mięśnia piersiowego mniejszego, należy poprosić

Wiedza z zakresu synergii mięśniowej umożliwia
zastosowanie w palpacji mięśnia docelowego ha­
mowania recyprokalnego. W czasie palpacji mięśnia
dźwigacza łopatki ramię pacjenta jest w wypro­
ście i przywiedzeniu w stawie ramiennym, poprzez
ułożenie ręki na okolicy krzyżowej. Wymaga to
synergicznej pracy mięśni rotatorów dolnych ło­
patki w stawie łopatkowo-żebrowym, co z kolei
powoduje recyprokalne hamowanie i rozluźnienie
górnej części mięśnia czworobocznego (ponieważ
jest on rotatorem górnym łopatki). Przy rozluźnio­
nej górnej części mięśnia czworobocznego możliwe
staje się badanie palpacyjne poprzez struktury tego
mięśnia i dotarcie do mięśnia dźwigacza łopatki.
Pełniejsze wyjaśnienie tego problemu znajduje się
w omówieniu mechanizmu hamowania recyprokal­
nego - wskazówka 11.
pacjenta o wykonanie naprzemiennego ruchu w stawie
ramiennym w następujący sposób: pacjent kładzie rękę
na okolicę krzyżową, potem, aby zaangażować mięsień
piersiowy mniejszy, doprowadza do pełnego wyprostu
ramienia, oddalając rękę do tyłu w kierunku okolicy
krzyżowej. Taki ruch natychmiast angażuje mięsień pier­
siowy mniejszy i umożliwia jego palpację przez mięsień
piersiowy większy (ryc. 2-8). Identyczna procedura może
być zastosowana w palpacji mięśni równoległobocznych
przez część środkową mięśnia czworobocznego (ryc.
10-15 i 10-16).
Wskazówka 77. Uzasadnione przypadki zastosowania
hamowania recyprokalnego
Hamowanie recyprokalne (zwrotne) jest neurologiczną
czynnością odruchową powodującą zahamowanie funkcji
mięśnia w przypadku aktywnego skurczu mięśnia dzia­
łającego przeciwstawnie. Odruch ten może być skutecz-

nie wykorzystany w badaniu palpacyjnym określonych
mięśni docelowych. Na przykład, wywołanie napięcia
w obrębie mięśnia ramiennego, którego jedyną funkcją
jest zginanie przedramienia w stawie łokciowym, powo­
duje jednoczesny skurcz mięśnia dwugłowego ramienia.
Utrudnia to palpację mięśnia ramiennego, ponieważ mię­
sień dwugłowy ramienia jest położony w przedniej części
ramienia, nad mięśniem ramiennym. Biorąc pod uwagę
fakt, że skuteczne działanie palpacyjne wymaga izolo­
wanego skurczu mięśnia docelowego (w tym przypadku
mięśnia ramiennego), mięsień dwugłowy ramienia musi
pozostać rozluźniony. Pomimo synergii tych dwóch mię­
śni w ruchu zginania w stawie łokciowym, dzięki zja­
wisku hamowania zwrotnego możliwe jest uzyskanie
pożądanego efektu, jakim jest izolowany skurcz mięśnia
ramiennego (ryc. 2-9). Aby to osiągnąć, należy poprosić
pacjenta o zgięcie przedramienia w stawie łokciowym
przy jednoczesnej pełnej rotacji wewnętrznej (pronacji)
przedramienia. Ponieważ mięsień dwugłowy ramienia
jest też supinatorem przedramienia, pronacja przedra­
mienia spowoduje odruchowe hamowanie zwrotne. Po­
zostanie on więc rozluźniony podczas skurczu mięśnia
ramiennego w trakcie zgięcia przedramienia w stawie
łokciowym. Efektem będzie izolowany skurcz mięśnia
ramiennego, który jest w tym przypadku mięśniem do­
celowym.
Rycina 2-9 Reguła recyprokalnego hamowania jest wykorzystywana
do rozluźnienia mięśnia dwugłowego ramienia podczas skurczu
mięśnia ramiennego przy ruchu zgięcia przedramienia w stawie
łokciowym. Mięsień dwugłowy ramienia jest jednocześnie supina­
torem przedramienia i ulega hamowaniu recyprokalnemu poprzez
ustawienie przedramienia w pronacji (podczas zgięcia). Ważne
jest zastosowanie umiarkowanej siły oporu w trakcie ruchu zgięcia
przedramienia w stawie łokciowym. Przyłożenie zbyt dużego oporu
może spowodować stłumienie efektu hamowania recyprokalnego
i wywołanie niepożądanej aktywności mięśni (Muscolino JE: Kine-
siology: the skeletal system and muscle function, enhanced edition, St
Louis, 2007, Mosby).
Rozdział 2 Sztuka i nauka palpacji mięśni 15
Kolejnym przykładem zastosowania hamowania re­
cyprokalnego w celu uzyskania izolowanego skurczu
mięśnia docelowego może być palpacja przyczepu ło­
patkowego dźwigacza łopatki. Jeśli poprosimy pacjenta
o uniesienie łopatki, aby wywołać skurcz i zwiększyć
możliwość palpacyjnego wyczucia dźwigacza łopatki,
spowoduje to jednoczesne napięcie części górnej mięśnia
czworobocznego. Uniemożliwi to lokalizację palpacyjną
i badanie dźwigacza łopatki, ponieważ jego przyczep
łopatkowy jest położony głęboko pod mięśniem czwo­
robocznym. Aby zapobiec napięciu w obrębie mięśnia
czworobocznego, należy poprosić pacjenta o położenie
ręki na okolicy krzyżowej. Ułożenie ramienia w wy­
proście i przywiedzeniu wymaga rotacji dolnej łopatki.
Powoduje to z kolei, na drodze recyprokalnego hamowa­
nia, rozluźnienie górnej części mięśnia czworobocznego,
który odpowiada między innymi za ruch rotacji górnej
Rycina 2-10 Reguła hamowania recyprokalnego jest wykorzystywana
do rozluźnienia górnej części mięśnia czworobocznego w celu ła­
twiejszej palpacji przyczepu łopatkowego mięśnia dźwigacza łopatki
podczas ruchu unoszenia łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym.
Górna część mięśnia czworobocznego jest rotatorem górnym łopatki
i ulega hamowaniu zwrotnemu poprzez ustawienie łopatki w rotacji
dolnej (podczas unoszenia) wymuszonej ułożeniem ręki pacjenta na
okolicy krzyżowej. Przyłożenie zbyt dużego oporu przeciw ruchowi
unoszenia łopatki może spowodować stłumienie efektu hamowania
recyprokalnego i wywołanie niepożądanej aktywności górnej części
mięśnia czworobocznego.
16 Rozdział 2 Sztuka i nauka palpacji mięśni
Rotacja dolna łopatki podczas badania mięśnia dźwi­
gacza łopatki nie tylko powoduje hamowanie zwrot­
ne górnej części mięśnia czworobocznego, ale rów­
nież ułatwia palpację poprzez wzmożenie napięcia
dźwigacza łopatki, ponieważ jedną z funkcji, które
wykonuje ten mięsień, jest właśnie rotacja dolna
łopatki.
łopatki. Takie ułożenie pozwała na uzyskanie izolowa­
nego skurczu mięśnia dźwigacza łopatki i jego skuteczną
palpację podczas ruchu unoszenia łopatki (ryc. 2-10).
Wykorzystując hamowanie recyprokalne w badaniu
palpacyjnym mięśni, należy zwrócić uwagę na bardzo
istotny aspekt, jakim jest siła napięcia mięśniowego. Po­
winna ona być stosunkowo niewielka. Gdy zadziałamy
zbyt dużą siłą oporu, mózg pacjenta podejmie próbę za­
angażowania jak największej liczby jednostek motorycz-
nych mięśni do wykonania pracy w stawie i w efekcie
zlekceważy odruchowe hamowanie zwrotne. Doprowa­
dzi to do skurczu mięśnia, który powinien być recypro-
kalnie zahamowany i rozluźniony. W przypadku palpa­
cji mięśnia ramiennego zbyt duża siła oporująca zgięcie
przedramienia w stawie łokciowym zaangażuje mięsień
dwugłowy ramienia, utrudniając lub nawet uniemożli­
wiając palpację mięśnia ramiennego. Innym przykładem
jest przyłożenie zbyt dużego oporu podczas elewacji
łopatki dla badania palpacyjnego mięśnia dźwigacza ło­
patki. Spowoduje to rekrutację włókien górnej części
mięśnia czworobocznego i utrudni, bądź uniemożliwi,
skuteczne przeprowadzenie badania palpacyjnego dźwi­
gacza łopatki.
Wskazówka 12. Odpowiednia siła nacisku
Zasady zastosowania odpowiedniej siły nacisku zostały
już omówione w rozdziale 1. Aspekt ten ma jednak
istotne znaczenie w działaniu palpacyjnym w obrębie
mięśni, zatem warto jeszcze raz przytoczyć kluczowe
zasady (bardziej szczegółowe wskazówki znajdują się
w rozdziale 1, str. 3). Ważne jest, by nie używać zbyt
RAMKA 2-9
W nielicznych przypadkach palpacja głębokich
warstw mięśniowych może być wykonana z uży­
ciem lekkiej siły nacisku, jeśli mięsień docelowy jest
położony tak głęboko, że niewyczuwalne są jego
granice, jego lokalizacja odbywa się w oparciu o wy­
czuwanie wibracji poprzez struktury tkankowe,
spowodowane przez jego naprzemienne napinanie.
Jest to możliwe tylko pod warunkiem użycia lekkiej
siły nacisku. Przykładem zastosowania tej techniki
może być palpacja mięśnia prostownika długiego
palucha położonego głęboko pod mięśniem piszcze­
lowym przednim i prostownikiem długim palców.
dużej siły, gdyż skutkuje to utratą wrażliwości na bodźce
dotykowe. Z drugiej jednak strony siła nacisku nie może
być zbyt mała, gdyż palpacyjne wyczucie głęboko poło­
żonych mięśni wymaga zastosowania średniej lub dużej
siły nacisku. W większości przypadków niedoświadczeni
terapeuci mają trudności z palpacyjnym wyczuciem mięś­
nia docelowego z powodu zastosowania zbyt małej siły
nacisku. Optymalna siła nacisku oznacza więc zastoso­
wanie odpowiedniej siły dla konkretnego mięśnia.
Wskazówka 13. Powolna palpacja mięśni głębokich
a oddychanie
Działanie palpacyjne w obrębie mięśni położonych głę­
boko powinno być przeprowadzane powoli. Głęboki
ucisk często bywa nieprzyjemny dla pacjenta. Można
jednak skutecznie wykonać palpację bez powodowania
dyskomfortu pacjenta, pod warunkiem współpracy te­
rapeuta - pacjent. Terapeuta powinien powoli zagłębiać
ręce w struktury tkankowe pacjenta, natomiast pacjent
powinien w trakcie badania wolno, miarowo oddychać.
Doskonałym zilustrowaniem tej zasady może być palpa­
cja mięśnia lędźwiowego większego w jamie brzuszno-
-miednicznej. Palpacja tego mięśnia jest wykonywana
od strony przedniej. Wymagana jest więc duża siła naci­
sku, umożliwiająca dotarcie poprzez powłoki brzuszne
i trzewia do mięśnia docelowego, położonego z boku
kolumny kręgosłupa i stanowiącego jednocześnie część
ściany tylnej brzucha. Aby zapewnić komfort pacjenta,
terapeuta powinien bardzo wolno zagłębiać się w struk­
tury tkankowe, przy jednoczesnym powolnym, miaro­
wym oddechu pacjenta. Rozpoczynając badanie palpa­
cyjne, należy poprosić pacjenta o wzięcie umiarkowanie
głębokiego wdechu. Dotarcie w głąb tkanek, w kierunku
mięśnia lędźwiowego większego pacjenta, powinno mieć
miejsce w czasie wydechu. Nie jest wskazane dotarcie
do mięś-nia docelowego w trakcie pierwszego wyde­
chu. Należy złagodzić siłę nacisku, poprosić pacjenta
o wzięcie kolejnego, umiarkowanie głębokiego wdechu
i w trakcie wydechu kontynuować palpację, stopniowo
coraz głębiej. Może być konieczne powtórzenie tej czyn­
ności kilkakrotnie, aby umożliwić dotarcie do mięśnia
lędźwiowego większego. Skuteczne dotarcie do głęboko
położonych mięśni docelowych bardzo często wymaga
dwu- lub nawet trzykrotnego powtórzenia powyższej
RAMKA 2-10
Kiedy w trakcie głębokiej palpacji, mającej na celu
ocenę jednego z mięśni warstwy głębokiej, pacjent
jest poproszony o oddychanie, istotne jest, aby od­
dech nie był zbyt szybki i płytki. Pacjent nie po­
winien jednak także oddychać zbyt głęboko. Zbyt
głęboki oddech może spowodować „wyrzucenie"
rąk terapeuty, szczególnie jeśli palpacja dotyczy
obszaru brzusznego. Oddychanie pacjenta powinno
być zatem wolne, rytmiczne i relaksujące. Pewnym
ułatwieniem i torowaniem takiego właśnie rytmu
oddechowego u pacjenta może być oddychanie
w ten sam sposób przez terapeutę.

procedury. Ważne jest, aby głęboki nacisk był zawsze
wykonywany powoli.
Wskazówka 14. Mięśnie jako punkty odniesienia
Kości oraz wyniosłości kostne szkieletu są powszechnie
wykorzystywane jako punkty odniesienia w procesie lo­
kalizacji i palpacji mięśnia docelowego. Jeśli dobrze opa­
nujemy palpację konkretnego mięśnia, możemy ten fakt
wykorzystać w celu lokalizacji innego mięśnia przylega­
jącego. Jeśli znamy położenie mięśnia mostkowo-oboj-
czykowo-sutkowego (SCM), możemy z łatwością wyko­
nać palpację mięśni pochyłych (zob. str. 200). Wystarczy
zlokalizować boczną krawędź głowy obojczykowej mięś­
nia SCM, a następnie ześlizgnąć się z niej w kierunku tyl­
nym, aby znaleźć się na grupie mięśni pochyłych. Jest to
zdecydowanie łatwiejsza metoda palpacyjnej lokalizacji
mięśni pochyłych, niż wyszukiwanie ich przyczepów
do guzków przednich wyrostków poprzecznych kręgów
szyjnych. Na podobnej zasadzie możemy posłużyć się
mięśniem SCM do lokalizacji mięśnia długiego szyi (zob.
str. 204). W pierwszej kolejności lokalizujemy przyśrod­
kową krawędź głowy mostkowej mięśnia SCM, a następ­
nie ześlizgujemy się z niej przyśrodkowo, zagłębiając się
w kierunku kolumny kręgosłupa. Istnieje wiele takich
przykładów, w których znajomość lokalizacji jednego
mięśnia pomaga terapeucie odnaleźć kolejny mięsień,
trudny do lokalizacji w inny sposób.
Wskazówka 15. Rozluźnianie i pasywne zmniejszanie
napięcia w obrębie mięśnia docelowego
w palpacji przyczepów kostnych
W każdej sytuacji wskazane jest objęcie badaniem palpa-
cyjnym możliwie największej powierzchni mięśnia do­
celowego. Czasami jednak podążanie wzdłuż mięśnia
aż do jego przyczepów kostnych może być utrudnione.
W trakcie napinania mięśnia docelowego twardnieje
także struktura tkankowa jego ścięgien, co utrudnia jego
wyróżnienie spośród przyczepów kostnych. Jak na ironię,
pomimo tego, iż skurcz mięśnia pomaga wyróżnić jego
brzusiec spośród otaczających go tkanek miękkich, jed­
nocześnie powoduje on także napięcie ścięgna. W efekcie
trudno jest odróżnić napięte ścięgno mięśnia od przy­
legających, twardych tkanek kostnych jego przyczepu.
Innymi słowy, napięcie mięśnia docelowego pomaga
wyróżnić go spośród otaczających go tkanek miękkich,
ale jednocześnie utrudnia jego wyodrębnienie spośród
przylegających twardych struktur tkankowych, takich
jak przyczepy kostne. Dlatego też najbardziej przydatną
wskazówką ułatwiającą przemieszczanie się wzdłuż mięś­
nia w kierunku jego przyczepów kostnych jest poprosze­
nie pacjenta, by rozluźnił mięsień docelowy i pozostawał
w pasywnym rozluźnieniu do momentu zlokalizowania
przyczepu. Dobrą ilustracją zastosowania tej wskazówki
może być palpacja bliższego przyczepu mięśnia pro­
stego uda do kolca biodrowego przedniego dolnego (ryc.
18-30), a także palpacja w kierunku dalszego przyczepu
mięśnia podłopatkowego do guzka mniejszego kości ra-
miennej (ryc. 10-60).
Wskazówka 16. Palpacja z zamkniętymi oczami
Ocena wzrokowa obszaru palpacji przed fizycznym kon­
taktem ze strukturami tkankowymi pacjenta stanowi
z pewnością istotny, pierwszy krok w ocenie mięśnia
Rozdział 2 Sztuka i nauka palpacji mięśni 17
docelowego (zob. wskazówka 5). W trakcie badania pal­
pacyjnego stała obserwacja tego obszaru nie jest nie­
odzowna. W rzeczywistości zamknięcie oczu w trakcie
palpacji może być bardzo korzystne. Dzięki temu bloko­
wane są zewnętrzne bodźce, które mogą rozpraszać tera­
peutę i zakłócać skuteczny odbiór sygnałów płynących ze
struktur tkankowych pacjenta, odbieranych palpacyjnie.
Zamknięcie oczu umożliwia uzyskanie pełnej koncentra­
cji na odczuciach odbieranych przez palce, zwiększając
tym samym ich wrażliwość.
Wskazówka 17. Mentalny obraz podskórnej anatomii
struktur tkankowych pacjenta w czasie palpacji
Zamknięte oczy w trakcie palpacji pozwalają na wizuali­
zację mięśnia docelowego i innych przylegających struk­
tur anatomicznych pod powierzchnią skóry pacjenta.
Stworzenie takiego mentalnego obrazu ułatwia prawi­
dłową, wstępną lokalizację mięśnia docelowego oraz uła­
twia wykorzystanie techniki małych kroczków w cza­
sie przemieszczania się wzdłuż mięśnia docelowego do
miejsc jego przyczepów.
Wskazówka 18. W przypadku pacjenta nadwrażliwego
podczas wykonywania palpacji
należy umieścić rękę pacjenta na swojej ręce
Przeprowadzenie badania palpacyjnego jest utrudnione
w przypadku, gdy pacjent odczuwa łaskotanie. Po­
woduje to uciekanie od palców terapeuty, szczególnie
jeśli siła nacisku jest niewielka. Dlatego też zalecane jest
w takich sytuacjach zwiększenie siły nacisku. Czasami
jednak pacjenci odczuwają łaskotanie bez względu na
siłę wywieranego nacisku. Utrudnia to zarówno pro­
ces oceny, jak i terapii. Aby zmniejszyć wrażliwość
pacjenta, można poprosić go o położenie ręki na ręce
terapeuty wykonującego badanie palpacyjne. Odczucie
łaskotania jest bowiem reakcją na naruszenie strefy
prywatności pacjenta; nie możemy wywołać łaskotania
w obszarze własnego ciała. Jeśli ręka pacjenta jest uło­
żona na ręce terapeuty, pacjent podświadomie uzyska
wrażenie kontroli nad własnym ciałem, co zmniejszy
odczucie łaskotania. Wskazówka ta nie sprawdza się
we wszystkich sytuacjach, ale często daje pozytywne
efekty i warto ją zastosować w przypadkach pacjentów
nadwrażliwych.
Wskazówka 19. Krótkie i gładkie paznokcie
W wielu sytuacjach, zwłaszcza gdy mówimy o głębokiej
palpacji, istotne jest, aby paznokcie terapeuty były krót­
kie i gładkie (ryc. 2-11A). Dobrym przykładem może być
palpacja mięśnia podłopatkowego (zob. str. 173), mięśnia
czworobocznego lędźwi (zob. str. 379) lub mięśni pochy­
łych (zob. str. 200). Niestety wydaje się, że termin krótkie
nie jest jednoznaczny w przypadku długości paznokci.
Zbyt długie paznokcie uniemożliwiają terapeucie kom­
fortową dla pacjenta palpację niektórych mięśni i powo­
dują uczucie bólu lub pozostawiają ślady na powierzchni
skóry pacjenta. Mogą także powodować sytuacje, w któ­
rych terapeuta unika odpowiedniego przeprowadzenia
palpacji, obawiając się uszkodzenia skóry pacjenta. Od­
powiednia długość paznokci jest uzależniona od rodzaju
działania palpacyjnego. Aby sprawdzić, czy paznokcie są
odpowiedniej długości, należy ułożyć rękę wykonującą
palpację opuszkami w kierunku od siebie i spróbować za-
18 Rozdział 2 Sztuka i nauka palpacji mięśni
Rycina 2-11 Paznokcie u rąk terapeuty muszą być bardzo krótkie,
zwłaszcza podczas palpacji mięśni położonych głęboko. Zdjęcie A
przedstawia prawidłową długość paznokci ręki palpacyjnej. Na
zdjęciu B przedstawiono prosty sposób sprawdzenia, czy paznokcie
są wystarczająco krótkie do wykonania palpacji głębokiej. Należy
spróbować zahaczyć paznokciami drugiej ręki o paznokcie ręki pal­
pacyjnej (ustawionej opuszkami w kierunku od siebie). Jeśli jest to
możliwe, prawdopodobnie paznokcie są zbyt długie.
haczyć o paznokcie ręki palpacyjnej paznokciami drugiej
ręki (ryc. 2-11B). Jeśli jest to możliwe, najprawdopodob­
niej paznokcie są zbyt długie. Jeśli nie, długość paznokci
jest odpowiednia do przeprowadzenia głębokiej palpacji.
Równie istotne jest, aby paznokcie były gładkie, czyli
nie miały ostrych, nierównych krawędzi. Obcinając pa­
znokcie, należy wyrównać i wygładzić ich krawędzie
pilniczkiem kosmetycznym. Krótkie paznokcie z ostrymi
krawędziami mogą powodować dyskomfort pacjenta
w takim samym stopniu, jak paznokcie zbyt długie.
Wskazówka 20. Optymalna pozycja
Optymalna pozycja palpacyjna jest takim ułożeniem
pacjenta, które umożliwia najbardziej efektywną palpację
poszczególnych mięśni docelowych. Warto pamiętać, że
optymalna pozycja palpacyjna nie musi być typową po­
zycją ułożenia pacjenta w trakcie terapii, jaką zwykle jest
pozycja - leżąc tyłem lub przodem. Palpacja określonych
grup mięśniowych jest najbardziej efektywna w pozycji
leżącej na boku, stojącej lub siedzącej pacjenta. Na przy­
kład mięsień piersiowy mniejszy jest najczęściej podda­
RAMKA 2-11
W wielu przypadkach palpacja mięśnia docelowego
może być wykonywana w różnych pozycjach uło­
żenia ciała pacjenta. Mimo iż jedna z nich jest
zwykle uznawana za optymalną, terapeuta może
podjąć decyzję o przeprowadzeniu badania pal­
pacyjnego w pozycji alternatywnej. Zdarza się, że
alternatywna pozycja wyjściowa badania pacjenta
jest w niektórych przypadkach bardziej korzystna.
Dlatego też terapeuta powinien kreatywnie i ela­
stycznie podchodzić do każdego badania palpacyj­
nego mięśni. Nabywanie doświadczenia w prze­
prowadzaniu palpacji w różnorodnych pozycjach
i z zastosowaniem różnorodnych technik poprawia
efektywność pracy terapeuty z pacjentem. Każde
z omówionych w części III działań palpacyjnych
zawiera alternatywne sposoby ułożenia pacjenta.
Zaprezentowane są także alternatywne metody
przeprowadzania palpacji.
wany terapii w pozycji - leżąc tyłem, jednak optymalną
pozycją palpacyjną dla tego mięśnia jest pozycja siedząca.
Ułatwia ona pacjentowi ułożenie ręki na okolicy krzyżo­
wej i wykonanie ruchu oddalenia ręki w kierunku tylnym
(powodując tym samym dolną rotację łopatki i rekrutację
mięśnia piersiowego mniejszego) (ryc. 10-80). Zmiana
ułożenia ciała pacjenta w czasie prowadzonej terapii nie
jest wskazana. W uzasadnionych przypadkach, gdy ma
to istotne znaczenie dla oceny i terapii pacjenta, może
jednak okazać się konieczna. Aby uniknąć tego rodzaju
zakłóceń w czasie leczenia manualnego, terapeuta może
podjąć decyzję o przeprowadzeniu przed przystąpieniem
do etapu terapeutycznego wszelkich działań mających na
celu ocenę palpacyjną struktur tkankowych pacjenta.
Podsumowanie wskazówek
Każda z poniższych wskazówek została dokładnie omó­
wiona w rozdziale 2. Zamieszczona tu lista jest ich krót­
kim podsumowaniem.
1. Należy znać miejsca przyczepów mięśnia doce­
lowego, aby w odpowiednim miejscu rozpocząć
badanie palpacyjne.
2. Należy znać funkcje mięśnia docelowego. W więk­
szości przypadków konieczne jest wykonanie przez
pacjenta jednej z tych funkcji w celu uzyskania
izolowanego skurczu mięśnia docelowego, umożli­
wiającego wyróżnienie go spośród przylegających
struktur mięśniowych. Należy przy tym pamiętać,
aby napięcie mięśnia docelowego nie trwało zbyt
długo, gdyż może to spowodować zmęczenie lub
dyskomfort pacjenta.
3. Należy świadomie, w oparciu o posiadaną wiedzę,
podejmować decyzje o wyborze funkcji mięśnia
docelowego w celu wywołania skurczu izolowa­
nego, pamiętając o zjawisku synergii mięśniowej.
4. W uzasadnionych przypadkach należy zastosować

dodatkowy opór zewnętrzny, pamiętając przy
tym, by ręka stabilizacyjna nie przekraczała osi
stawu. Zawsze należy upewnić się, że dodatkowy
opór zewnętrzny dotyczy tylko funkcji mięśnia
docelowego.
5. Zawsze wskazane jest dokonanie oceny wzrokowej
obszaru palpacyjnego przed przystąpieniem do
badania. Dotyczy to szczególnie mięśni położonych
powierzchownie.
6. Zawsze należy rozpocząć działanie palpacyjne od
najbardziej oczywistego miejsca położenia mięśnia
docelowego.
7. Należy stosować technikę prostopadłego pociągania
w poprzek brzuśca mięśnia lub ścięgna mięśnia
docelowego.
8. Po wstępnej lokalizacji mięśnia docelowego należy
przesuwać się wzdłuż linii przebiegu mięśnia doce­
lowego, stosując technikę małych kroczków.
9. W trakcie zastosowania techniki małych kroczków
należy poprosić pacjenta o naprzemienne napinanie
i rozluźnianie mięśnia docelowego, co ułatwia
wyczuwanie zmian w strukturze tkankowej - od
twardej w trakcie napięcia mięśnia docelowego, do
miękkiej podczas rozluźniania mięśnia.
10. W palpacji mięśnia docelowego należącego do
grupy rotatorów łopatki należy wykorzystać wiedzę
z zakresu synergii mięśniowej.
11. Wskazane jest zastosowanie hamowania recypro­
kalnego w celu ułatwienia palpacji mięśnia docelo­
wego. Należy przy tym pamiętać, by pacjent zbyt
mocno nie napinał mięśnia docelowego, gdyż może
to spowodować napięcie mięśnia, który powinien
ulegać hamowaniu zwrotnemu.
12. Ważne jest zastosowanie odpowiedniej siły nacisku.
Nie powinna być ona ani za duża, ani też zbyt mała.
13. W trakcie głębokiej palpacji z wykorzystaniem dużej
siły nacisku terapeuta powinien powoli zagłębiać się
w struktury tkankowe, a pacjent powinien oddychać
wolno i miarowo.
Rozdział 2 Sztuka i nauka palpacji mięśni 19
14. Wiedza z zakresu palpacji mięśnia docelowego i jego
położenia powinna być wykorzystywana jako punkt
odniesienia w lokalizacji innych mięśni.
15. Należy doprowadzić do biernego rozluźnienia
mięśnia docelowego w trakcie palpacji jego przy­
czepów kostnych.
16. Zalecane jest zamknięcie oczu w trakcie palpacji, aby
umożliwić maksymalną koncentrację na odbiorze
bodźców poprzez palce wykonujące palpację.
17. W czasie badania palpacyjnego wskazane jest kon­
struowanie mentalnego obrazu podskórnej anatomii
pacjenta.
18. W przypadku pacjentów odczuwających łaskotanie
w czasie badania palpacyjnego należy zwiększyć siłę
nacisku oraz poprosić pacjenta o położenie jego ręki
na ręce palpacyjnej terapeuty.
19. Należy pamiętać o tym, by paznokcie były odpo­
wiednio krótkie i gładkie.
20. Należy ułożyć pacjenta w pozycji, która jest najbar­
dziej odpowiednia dla palpacji określonego mięśnia
docelowego.
Wnioski
Nauka palpacji rozpoczyna się od przyswojenia grun­
townej wiedzy z zakresu anatomii i funkcji mięśni.
Sztuka palpacji natomiast jest dziedziną o wiele bardziej
skomplikowaną. Dotyczy ona bowiem, w celu osiągnię­
cia spójnej metody postępowania umożliwiającej wyod­
rębnienie mięśnia docelowego spośród przylegających
struktur tkankowych, równoległego zastosowania zna­
jomości przyczepów, funkcji mięśnia docelowego i przy­
legających struktur mięśniowych oraz wskazówek omó­
wionych w tym rozdziale. Sztuka palpacji wymaga zatem
rąk o dużym stopniu wrażliwości na bodźce dotykowe,
umiejętności logicznego myślenia oraz kreatywności ze
strony terapeuty.
Techniki okrywania
i podstawowe
techniki masażu
Sandy Fritz, Susan Salvo
i Joseph E. Muscolino

Rozdział 3 obejmuje dwa zagadnienia: techniki okrywania pacjenta oraz techniki

masażu. Pierwsza część prezentuje podstawowe zasady okrywania. Podsumowanie
tej części zawiera kompendium technik okrywania, a także opisuje i ilustruje sposoby
okrywania głównych części ciała pacjenta. Druga część rozdziału 3 poświęcona jest
omówieniu technik masażu. Rozpoczyna się opisem podstawowych cech charaktery­
zujących dotyk, stanowiących podstawę technik masażu. W podsumowaniu zawarto
definicje i ilustracje głównych technik.

Zarys rozdziału
Okrywanie 22 Techniki masażu 22
Metody okrywania 22 Cechy chwytu 25
Kompendium technik okrywania 22 Kompendium technik masażu 26

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć:

1. Zdefiniować kluczowe terminy. 5. Wymienić i omówić siedem cech charakteryzują­

2. Wyjaśnić cele i podstawowe zasady okrywania. cych chwyt masażu.
3. Opisać dwie główne metody okrywania. 6. Wymienić i omówić sześć podstawowych technik
4. Wyjaśnić, jak należy okrywać główne części ciała masażu.
pacjenta.

I Słowa puczowe
czas trwania okrywanie rozcieranie
częstotliwość okrywanie konturowe rytm
efluraż okrywanie płaskie tempo
głaskanie opukiwanie ucisk
głębokość ucisku oscylacja ugniatanie
kierunek petrisaż wibracje
oklepywanie pociąganie
22 Rozdział 3 Techniki okrywania i podstawowe techniki masażu
Okrywanie
Wstęp do okrywania
Okrycie ciała pacjenta prześcieradłem lub ręcznikiem
umożliwia rozebranie się pacjenta na czas wykonywania
zabiegu. Okrywanie spełnia dwa podstawowe zadania:
(1) zapewnia pacjentowi intymność i poczucie bezpie­
czeństwa, (2) zapewnia odpowiednią temperaturę ciała.
Główne zasady okrywania
Istnieje wiele metod okrywania pacjenta, wszystkie jed­
nak kierują się następującymi zasadami:
o Prześcieradła i ręczniki wielokrotnego użytku muszą
być, dla każdego pacjenta, czyste i świeżo wyprane,
o Należy okryć wszystkie części ciała pacjenta, z wyjąt­
kiem obszaru poddawanego terapii. Zwykle okolicę
poddawaną zabiegowi odkrywa się poprzez odsu­
nięcie zakrywającego ją materiału, w razie potrzeby
ponownego okrycia pozostawiając go na boku.
o Należy również rozłożyć prześcieradło pod ciałem
pacjenta.
o Materiał okrywający może być dodatkowo umoco­
wany poprzez wsunięcie jego brzegów pod ciało
pacjenta.
o Jeśli pacjent odczuwa dyskomfort w trakcie układania
materiału okrywającego, szczególnie w przypadku
owijania części ciała, która ma być poddana masażowi,
lub pod ciałem pacjenta, aby uniknąć zakłopotania
z jego strony, należy poprosić go o pomoc,
o Techniki okrywania powinny zapewnić okrycie ciała
pacjenta niezależnie od przyjmowanej pozycji,
o Należy zawsze okrywać okolice narządów płciowych,
o U kobiet w trakcie rutynowego masażu klasycznego
należy zawsze okryć piersi. Specjalistyczny masaż
piersi przeprowadzany pod nadzorem specjalisty
może być odstępstwem od tej reguły.
Metody okrywania
Wyróżnia się dwie podstawowe metody okrywania: pła­
skie i konturowe.
TABELA 3-1
Techniki okrywania
Pozycja Opis
Pozycja - leżąc Prześcieradło okrywające jest umieszczone na pacjencie i zawinięte
przodem; do- w sposób umożliwiający odsłonięcie pleców (ryc.3-1).
stęp do pleców
Okrywanie płaskie
W przypadku okrywania płaskiego prześcieradło
umieszcza się na leżącym pacjencie. Prześcieradło okry­
wające pacjenta, jak również prześcieradło rozłożone pod
pacjentem układane są w różny sposób w zależności od
tego, która część ciała jest poddana masażowi.
Okrywanie konturowe
Okrywanie konturowe wykonuje się przy użyciu dwóch
ręczników lub prześcieradła i ręcznika. Zamiast ręcz­
nika można także wykorzystać poszewkę na poduszkę.
Prześcieradło lub ręcznik należy owinąć wokół pacjenta
w taki sposób, by szczelnie przykryć okolice intymne
i odsłonić jedynie części ciała, które będą poddane tera­
pii. W przypadku konieczności dokonania oceny okolicy
brzucha u kobiet, w celu okrycia okolicy piersi można
zastosować ręcznik lub poszewkę.
Alternatywne sposoby okrywania
Innym sposobem jest poproszenie pacjenta o założenie
stroju kąpielowego lub szortów i luźnej koszulki. Dolna
warstwa (prześcieradło) powinna być rozłożona na stole
lub macie do masażu. Należy także zapewnić górną
okrywę, na wypadek gdyby pacjent odczuwał zimno
w trakcie masażu.
Kompendium technik okrywania
Tabela 3-1 zawiera kompendium technik okrywania wraz
z opisami i ilustracjami przedstawiającymi sposoby okry­
wania głównych części ciała.
Techniki masażu
Wprowadzenie do technik masażu
Masaż jest zabiegiem terapeutycznym polegającym na
sprężystym odkształcaniu tkanek pacjenta poprzez do­
tyk. Ma on na celu usprawnienie przepływu płynów
ustrojowych oraz stymulację odruchów neuroendokry-
nologicznych. W trakcie masażu wykorzystywane są
Rycina 3-1
 Rozdział 3 Techniki okrywania i podstawowe techniki masażu 23

TABELA 3-1
Techniki okrywania - cd.

Pozycja
Pozycja - leżąc Prześcieradło okrywające jest rozłożone na pacjencie, zawinięte wokół po­
przodem; do­ śladka i kończyny dolnej oraz wsunięte pod kończynę, która zostanie
stęp do po­ poddana masażowi. Płaskie okrycie umieszczone pod pacjentem może
śladka i koń­ być zawinięte do góry w celu zapewnienia pacjentowi komfortu ciepl­
czyny dolnej nego (ryc. 3-2).

Rycina 3-2

Pozycja - leżąc Płaskie okrycie górne jest zawinięte ukośnie w sposób umożliwiający od-
przodem; do- stanięcie górnej kończyny (ryc. 3-3).
stęp do koń­
czyny górnej

Rycina 3-3

Pozycja - leżąc ty­ Kończyna dolna jest odsłonięta poprzez zawinięcie prześcieradła i owinię­
łem; dostęp do cie go wokół wewnętrznej strony kończyny dolnej pacjenta (ryc. 3-4A).
kończyny dol­
nej

Rycina 3-4A

W celu okrycia okolicy pachwin pacjenta górna okrywa jest ułożona kon­
turowo między wewnętrzną stroną ud pacjenta i umieszczona pod po­
śladkami (ryc. 3-4B).

Rycina 3-4B
24 Rozdział 3 Techniki okrywania i podstawowe techniki masażu

TABELA 3-1

Techniki okrywania - cd.

Pozycja

Pozycja - leżąc ty­ Kończyna górna jest odsłonięta w wyniku jej podniesienia i wyciągnięcia
łem; dostęp do spod płaskiego okrycia rozłożonego na pacjencie i umieszczenia jej na
kończyny gór­ prześcieradle okrywającym (ryc. 3-5).
nej

Rycina 3-5

Pozycja - leżąc ty­ Okolica brzuszna pacjentki leżącej na plecach jest odsłonięta. Ręcznik lub
łem; dostęp do poszewka zostały złożone na pół i ułożone na wysokości piersi. Górne
okolicy brzu­ okrycie dolnej części ciała pacjentki kończy się na wysokości kolców
cha biodrowych przednich górnych (ryc. 3-6).

Rycina 3-6
Pozycja - leżąc ty­ Górne okrycie jest zawinięte tuż poniżej obojczyków w celu odsłonięcia
łem; dostęp do bliższych przyczepów mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych oraz
szyi i ramienia zabezpieczenia okolicy piersi pacjentki. Uwaga: na zamieszczonym
zdjęciu terapeuta wykorzystuje tę technikę okrycia w celu opracowania
punktów spustowych w obrębie mięśnia, podtrzymując drugą ręką
okolicę podstawy czaszki (ryc. 3-7).

Rycina 3-7
Pozycja leżąca na W celu odsłonięcia pleców pacjentki leżącej na boku wykorzystano okry­
boku; dostęp cie konturowe. Aby zabezpieczyć prześcieradło okrywające dolną część
do pleców ciała pacjentki oraz okryć piersi, wykorzystano złożony ręcznik. Pod
głowę pacjentki włożono poduszeczkę lub zrolowany ręcznik w celu
umożliwienia neutralnego ułożenia kręgosłupa w linii prostej. Zaleca się
również podłożenie od przedniej strony pacjentki poduszki„do objęcia”,
podtrzymującej kończynę górną. Zapewnia to dodatkowy komfort
i bezpieczeństwo (ryc. 3-8).

Rycina 3-8

Pozycja leżąca na W celu odsłonięcia kończyny górnej należy wyciągnąć ją spod prześciera­
boku; dostęp dła okrywającego, a następnie ułożyć prześcieradło tak, aby okrywało
do kończyny piersi pacjentki. Odsłonięta kończyna górna może być umieszczona na
górnej poduszeczce. Należy pamiętać, by szyja była ułożona na poduszeczce
w celu zapewnienia neutralnego ułożenia kręgosłupa w linii prostej
(ryc. 3-9).

Rycina 3-9
 Rozdział 3 Techniki okrywania i podstawowe techniki masażu 25

TABELA 3-1

Techniki okrywania - cd.

Pozycja
Pozycja leżąca na Aby odsłonić kończynę dolną w tej pozycji, należy zebrać materiał, owi­
boku; dostęp nąć go wokół i umieścić pod górną częścią uda. Staw kolanowy powi­
do kończyny nien być zgięty pod kątem 90 stopni. Odsłonięta kończyna dolna, dla
dolnej (będącej podniesienia komfortu pacjenta, może być umieszczona na okrytej po­
dalej od po­ duszce (ryc. 3-10).
wierzchni
stołu)

Rycina 3-10

Pozycja leżąca na W celu odsłonięcia kończyny dolnej w tej pozycji należy odsłonić okolicę
boku; dostęp docelową, zebrać materiał, owinąć go wokół, a następnie wsunąć pod
do kończyny górną część uda. Noga powinna być lekko zgięta w stawie kolanowym.
dolnej (będącej Dla wygody pacjenta pod stawem skokowym można umieścić zrolo­
bliżej po­ wany ręcznik. Należy pamiętać, że druga kończyna dolna powinna być
wierzchni okryta i podparta odpowiednio okrytą poduszką (ryc. 3-11).
stołu)

Rycina 3-11

różnorodne techniki. Bardziej istotne niż same techniki Cechy chwytu

masażu są jednak cechy charakteryzujące ich wykona­
nie - chwyty. Posługując się klasyfikacją masażu we­
dług Gertrude Beard, będącej pionierką tej dziedziny,
a także aktualnych trendów w masażu leczniczym,
możemy wymienić siedem cech charakteryzujących
chwyty masażu: głębokość ucisku, pociąganie, kieru­
nek, tempo, rytm, częstotliwość oraz czas trwania. Ce­
chy te są szczegółowo omówione w dalszej części tego
rozdziału. Podsumowanie rozdziału zawiera kompen­
dium (wraz z opisami i ilustracjami) głównych technik
masażu leczniczego wykorzystywanych w postępowa­
niu terapeutycznym.
Głębokość ucisku
Głębokość ucisku (lub inaczej siła nacisku w masażu)
może być mała, umiarkowana lub duża.
Większość obszarów ciała człowieka jest zbudowana
z czterech głównych warstw struktur tkankowych: skóry,
powięzi, mięśni i różnych struktur łącznotkankowych.
Dysfunkcje tkanki miękkiej mogą powstać w obrębie
każdej z tych warstw. W przypadku dysfunkcji struktur
tkankowych położonych powierzchownie zalecane jest
zastosowanie małej głębokości ucisku. Ucisk powinien być
wywierany poprzez kolejne warstwy tkanek do osiągnię­
cia wymaganej głębokości bez powodowania uczucia dys­
26 Rozdział 3 Techniki okrywania i podstawowe techniki masażu

komfortu w obrębie struktur położonych powierzchow­
nie. Wraz z głębokością ucisku zwiększa się powierzchnia
ciała pacjenta objęta kontaktem. W terapii dysfunkcji tka­
nek miękkich, takich jak punkt spustowy czy wygórowane
napięcie, w celu dotarcia do struktur objętych dysfunkcją
należy zastosować odpowiednią siłę ucisku. Należy przy
tym pamiętać, że powodowanie ucisku w obrębie struktur
tkankowych wpływa na cyrkulację płynów ustrojowych.
Pociąganie
Pociąganie oznacza siłę, z jaką terapeuta pociąga struk­
tury tkankowe. Jest ono elementem masażu tkanki łącz­
nej, w którym odciąga się przylegające do siebie warstwy
struktur tkankowych w celu przełamania wzorców ad-
hezyjnych. Ten typ dotyku jest również wykorzysty­
wany w ocenie palpacyjnej dysfunkcji miękkich struktur
tkankowych w celu określenia obszarów rozluźnienia
i restrykcji struktur tkankowych. Rozluźnienie oznacza
swobodne przesuwanie się struktur tkankowych, nato­
miast restrykcja dotyczy tkanek o ograniczonej możliwo­
ści przesuwania, zbitych bądź zgrubiałych.
lub głaskanie. Przyjmuje się, że należy powtórzyć każdy
chwyt masujący od trzech do pięciu razy przed rozpoczę­
ciem kolejnego lub przejściem do innej techniki. Mimo iż
każdy masaż jest działaniem terapeutycznym, terapeuta
powinien jednocześnie dokonywać bieżącej oceny stanu
struktur tkankowych pacjenta w trakcie stosowania róż­
nych technik masażu. W przypadku gdy ostatni ruch ma­
sujący wskazuje na ciągłą obecność dysfunkcji, zaleca się
zwiększenie częstotliwości oraz ilości technik w obrębie
masowanej struktury tkankowej.
Czas trwania
Wyróżnia się dwa aspekty czasu trwania. Termin ten
może oznaczać czas trwania pojedynczej sesji terapeu­
tycznej lub też odnosić się do czasu przeznaczonego na
zastosowanie konkretnej techniki, takiej jak stretching,
wykonywanej w jednym miejscu w obrębie ciała pacjenta
w trakcie sesji. Przeciętny czas trwania konkretnej tech­
niki wynosi 30-60 sekund. W uzasadnionych przypad­
kach możliwe jest skrócenie lub wydłużenie tego czasu.

Kierunek Kompendium technik masażu

Wyróżnia się dwa rodzaje kierunku wykonywania ma­
sażu: (1) odśrodkowy, oznaczający przemieszczanie od Poniżej przedstawiono sześć głównych technik wykony­
środka ciała na zewnątrz, oraz (2) dośrodkowy, oznacza­ wania masażu: głaskanie, ugniatanie, rozcieranie, uciska­
jący przemieszczanie od części dystalnych w kierunku nie, oklepywanie i wibrację.
środka ciała. Dodatkowo działanie terapeutyczne może
odbywać się wzdłuż mięśnia, zgodnie z linią przebiegu Głaskanie
włókien mięś-niowych, poprzecznie, prostopadle do linii Głaskanie, inaczej określane jako efluraż (fr. ejfleurage)
przebiegu włókien oraz okrężnie. Kierunek jest czyn­ oznacza długie ruchy masujące, powierzchnią dłoni,
nikiem wpływającym na poszerzenie lub wydłużenie
tkanek miękkich objętych dysfunkcją. Jest także istotny
w metodach wpływających na krążenie krwi i płynu lim-
fatycznego w ustroju człowieka.

Tempo
Tempo oznacza prędkość wykonywania technik masażu.
Tempo ruchów masujących może być duże, wolne lub
zmienne, w zależności od charakterystyki masowanych
struktur tkankowych pacjenta oraz stanu jego zdrowia.
W przypadku gdy celem masażu jest stymulacja, należy
zastosować duże tempo wykonywanych ruchów. Jeżeli
natomiast masaż jest wykonywany w celu odprężenia
i rozluźnienia pacjenta, zalecane jest zastosowanie wol­
nego i bardziej rytmicznego tempa ruchów masujących.

Rytm
Termin rytm odnosi się do regularności wykonywania
ruchów masujących. Równy bądź rytmiczny masaż ozna­
cza stosowanie technik masażu w regularnych odstępach
czasu. W przypadku gdy ruchy masujące są nieregularne
lub chaotyczne, mówimy o masażu nierównym, nieryt-
micznym. Uważa się, że rytmiczne ruchy uspokajają,
szczególnie jeśli są wykonywane wolno i z użyciem
umiarkowanej siły ucisku. Ruchy chaotyczne, nieregu­
larne, zwłaszcza szturchanie bądź potrząsanie, są uwa­
żane za ruchy stymulujące.

Częstotliwość
Częstotliwość oznacza ilość powtórzeń w ciągu okre­
ślonego czasu. Aspekt ten wiąże się z ilością wykony­ Rycina 3-12 Głaskanie - przykład 1. Długie ruchy głaskania wzdłuż
wanych powtórzeń techniki masażu, takiej jak uciskanie pleców.
 Rozdział 3 Techniki okrywania i podstawowe techniki masażu Tl

zwykle wykonywane wzdłuż linii przebiegu włókien Zaleca się, by w trakcie ugniatania terapeuta stał na
mięśniowych. Głaskanie może być także wykonywane wysokości pomiędzy głową i ramieniem pacjenta, co
prostopadle do linii przebiegu włókien mięśnia; jest ułatwia maksymalny wyprost w stawie nadgarstkowym.
wówczas określane terminem głaskanie poprzeczne. Należy zdecydowanie chwycić za masowany mięsień
W przypadku głaskania przedstawionego na rycinie czworoboczny, odciągnąć go, a następnie zwolnić ucisk
3-12 terapeuta rozpoczyna je w górnej części pleców (ryc. 3-14).
pacjenta i stosując nacisk, ślizga się powierzchniami dło­
niowymi rąk po obu stronach wyrostków kolczystych aż
do kości krzyżowej. W tym miejscu ręce rozchodzą się
i ślizgają z powrotem w kierunku górnej części pleców.
Na tym etapie terapeuta nie powinien stosować nacisku,
lecz wykorzystać jedynie naturalny ciężar kończyn. Na­
leży utrzymywać kontakt ze skórą pacjenta także pod­
czas ruchów powrotnych rąk, a także między kolejnymi
powtórzeniami chwytu.
Rycina 3-13 przedstawia pacjenta w pozycji - leżąc
tyłem, z głową i szyją skręconą do boku. Ucisk w tym
przypadku jest wykonywany grzbietową częścią palców
od potylicy do wyrostka obojczykowego i z powrotem
w kierunku potylicy. Na wysokości kręgosłupa szyjnego
ucisk koncentruje się na bruździe blaszki. W górnej części
ramienia natomiast ucisk jest skoncentrowany na naj­
grubszej części mięśnia czworobocznego.

Rycina 3-14 Ugniatanie - przykład 1. Ugniatanie mięśnia czworo­

bocznego jedną ręką.

Na rycinie 3-15 przedstawiono pacjenta w pozycji -

leżąc tyłem w trakcie ugniatania struktur lewego uda
pacjenta. Ręce terapeuty poruszają się w przeciwnych
kierunkach. Ręka uciskająca przesuwana jest w kierunku
od terapeuty, natomiast druga wykonuje ruch ciągnący
w kierunku do terapeuty. Struktury tkankowe pod rę­
kami terapeuty są uciskane, skręcane i ściskane. Ręce
terapeuty mijają się w środku każdego ruchu.

Rycina 3-13 Głaskanie - przykład 2. Głaskanie wzdłuż szyi i barku.

Ugniatanie
Ugniatanie, określane wcześniej także jako petrisaż (fr.
petrissage), to ruch unoszenia struktur tkankowych i na­
stępującego po nim ugniatania tkanek w czasie, gdy wy­
ślizgują się one z ręki terapeuty. Jednocześnie terapeuta
przygotowuje drugą rękę do wykonania tego samego
ruchu w obrębie kolejnej partii masowanego obszaru. Rycina 3-15 Ugniatanie - przykład 2. Ugniatanie mięśni przedniej
Jedną z odmian ugniatania jest rolowanie. powierzchni uda oburącz.
28 Rozdział 3 Techniki okrywania i podstawowe techniki masażu
Uciskanie
Uciskanie jest techniką masażu polegającą na stosowa­
niu nacisku w głąb struktur tkankowych, prostopadle
do powierzchni masowanego obszaru ciała pacjenta (ryc.
3-16). Technikę uciskania stosuje się w celu rozciągnięcia
lub przemieszczenia podskórnych warstw tkankowych.
Często stosowanym w tej technice ruchem jest tak zwane
pompowanie, w którym stopniowo zwiększana jest siła
nacisku wywieranego na tkanki.
Uciskanie może być wykonywane oburącz, przy czym
obie ręce terapeuty wykonują ruch jednocześnie. Zilu­
strowany poniżej przykład przedstawia odpowiednio
okrytego pacjenta w pozycji - leżąc przodem, na przy­
krytej prześcieradłem macie. Staw biodrowy pacjenta jest
w rotacji zewnętrznej, w celu skrócenia i rozluźnienia
mięśnia docelowego. Terapeutka znajduje się nad pacjen­
tem, co umożliwia jej wykorzystanie własnego ciężaru
ciała. Terapeutka umieszcza ręce na mięśniach pośladko­
wych i opierając się na obszarze docelowym, wykonuje
rytmiczne uciskanie mięśnia docelowego.
Na rycinie 3-17 zilustrowano uciskanie mięśni przy­
Rycina3-16 Uciskanie - przykład 1. Uciskanie obszaru mięśni poślad­
kowych oburącz.
Rycina 3-17 Uciskanie - przykład 2. Uciskanie mięśni przyśrodkowej
części uda przedramieniem.
środkowej części uda, pod kątem 90 stopni. Terapeutka
pochyla się do przodu i wykonuje ruchy uciskające w głąb
tkanek mięśniowych za pomocą przedramienia.
Rozcieranie
Rozcieranie jest techniką masażu służącą przemieszcza­
niu podskórnych struktur tkankowych. Ruch masujący
należy w przypadku tej techniki rozpocząć od zasto­
sowania ucisku o sile umiarkowanej lub dużej. Prze­
suwając naprzemiennie struktury tkankowe położone
powierzchownie do przodu i do tyłu oraz w poprzek linii
przebiegu włókien, wobec głęboko położonych struktur
tkankowych, wykonujemy rozcieranie podłużne i po­
przeczne. Możliwe jest również wykonywanie ruchów
kolistych, w celu wywołania rozcierania okrężnego.
Na rycinie 3-18 terapeutka układa opuszki palców obu
rąk jedna na drugiej (podwójna stabilizacja), a następnie
stosuje technikę rozcierania w obrębie struktur tkankowych
położonych w okolicy przyśrodkowego brzegu łopatki.
Na rycinie 3-19 zademonstrowane jest rozcieranie wy­
konywane bardziej obszernymi ruchami, skoncentrowa-
Rycina 3-18 Rozcieranie - przykład 1. Podwójnie stabilizowany chwyt
rozcierania przy opracowywaniu grzbietu.
Rycina 3-19 Rozcieranie - przykład 2. Rozcieranie przedramieniem
górnej części grzbietu.
 Rozdział 3
nymi jednak na obszarze docelowym; terapeutka wyko­
nuje rozcieranie dłoniową częścią przedramienia. Pacjent
jest ułożony na boku, a rozcieranie wykonywane jest na
mięśniu najszerszym grzbietu.
Oklepywanie
Oklepywanie (znane także jako opukiwanie) oznacza
kontrolowane poruszanie ramionami lub przedramio­
nami w taki sposób, aby dzięki pracy stawów nadgarst­
kowych ręce terapeuty energicznie uderzały opracowy­
wane struktury tkankowe. Wyróżnia się kilka typów
oklepywania, między innymi: łyżeczkowe, perkusyjne,
Rycina 3-20 Oklepywanie - przykład 1. Miotełka na górnej części
grzbietu.
Rycina 3-21 Oklepywanie - przykład 2. Uderzanie piąstkami górnej
części pleców.
Techniki okrywania i podstawowe techniki masażu 29
miotełkowe, szczypiące, piąstkowe. Oklepywanie bywa
również klasyfikowane jako ruchy oscylacyjne.
Rycina 3-20 przedstawia oklepywanie górnej części
grzbietu pacjenta łokciową krawędzią ręki. W trakcie
ruchu w górę palce terapeuty powinny być delikatnie
rozszerzone. W momencie kontaktu z powierzchnią ciała
pacjenta palce powinny opadać i uderzać jeden o drugi.
W ten sposób wywołujemy efekt delikatnej wibracji. Do
zademonstrowanego oklepywania jednorącz można do­
łączyć drugą rękę.
Na rycinie 3-21 zilustrowano terapeutkę stojącą obok
pacjenta ułożonego na brzuchu. Górna część grzbietu pa­
cjenta jest poddawana masażowi z wykorzystaniem tech­
niki oklepywania piąstkami: terapeutka uderza łokciową
krawędzią rąk luźno zwiniętych w pięści. W oklepywa-
niu grzbietu pacjenta mogą również być wykorzystane
palce luźno zamkniętych pięści.
Wibracje
Technika wibracji rozpoczyna się od wywarcia ucisku
na tkanki. Po uzyskaniu odpowiedniej głębokości ucisku
ręka terapeuty zaczyna drżeć w celu przeniesienia ruchu
do otaczających wibrującą rękę struktur tkankowych pa­
cjenta. Potrząsanie to jeden z rodzajów wibracji, charak­
teryzujący się szarpanymi ruchami o większej amplitu­
dzie. Jest on zwykle wykorzystywany w masażu kończyn
pacjenta. Wibracje zaliczane są także do grupy ruchów
oscylacyjnych.
Na rycinie 3-22 przedstawiono pacjenta w pozycji - le­
żąc tyłem; pod stawem kolanowym umieszczono półwa-
łek. Terapeuta wykonuje powtarzające się ruchy potrzą­
sania w celu rozluźnienia mięśni uda. Cała wewnętrzna
powierzchnia ręki terapeuty delikatnie uciska i podnosi
tkanki pacjenta przed rozpoczęciem wibracyjnych ru­
chów potrząsania.
Na rycinie 3-23 przedstawiono pacjentkę w pozycji
- leżąc tyłem oraz terapeutkę stojącą z boku pacjentki.
W celu dokonania oceny okolicy brzusznej dolną część
Rycina 3-22 Wibracje - przykład 1. Wibracja w obrębie uda.
30 Rozdział 3 Techniki okrywania i podstawowe techniki masażu

W rozdziale 3 wykorzystano zdjęcia z Salvo S: Mas-

sage thcrapy: principles and practice, ed 3, St Louis, 2008,
Saunders, and Fritz S: Mosby fundamentals of therapeutic
massage, ed 4, St Louis, 2009, Mosby.

Rycina 3-23 Wibracje - przykład 2. Wibracja w okolicy brzusznej.

ciała pacjentki okryto za pomocą prześcieradła, natomiast

okolicę piersi okrywa złożona na pół poszewka. Ruchy
wibracyjne rozpoczynają się w obrębie rąk terapeutki,
a następnie przeniesione są do struktur tkankowych pa­
cjentki poprzez końce palców od III do V. Zastosowanie
wibracji w okolicy brzusznej może pomóc w stymulacji
perystaltyki jelit.
Mechanika ciała
terapeuty manualnego*

W rozdziale 4 przedstawiono 10 wskazówek ułatwiających zastosowanie przez terapeutę

poprawnej mechaniki ciała w trakcie wykonywania masażu lub innej formy terapii. Poniż­
sze wskazówki, dzięki zrozumieniu i wykorzystaniu praw fizyki, pomogą osiągnąć maksy­
malną wydajność pracy terapeuty. Wskazówki te zostały podzielone na trzy główne katego­
rie: (1) warsztat pracy, (2) ułożenie ciała terapeuty i (3) wykonywanie technik masażu.
Część rozdziału poświęcona warsztatowi pracy terapeuty zwraca uwagę na zna­
czenie wysokości i szerokości stołu do terapii, jak również na jakość i ilość olejków
używanych do masażu. W części dotyczącej ułożenia ciała terapeuty skoncentrowano
się na prawidłowych sposobach pochylania ciała nad pacjentem, odpowiednim
ułożeniu stóp, ułożeniu głowy oraz stawów kończyn górnych. W części dotyczącej
wykonywania technik terapeutycznych wyjaśniono znaczenie istoty generowania siły
w obrębie większych mięśni położonych proksymalnie zamiast mniejszych mięśni po­
łożonych dystalnie. Opisano także, w jaki sposób należy określić optymalny kierunek
wywieranego nacisku. Zaprezentowano również zalety zastosowania możliwie dużej
powierzchni kontaktu z ciałem pacjenta oraz korzyści płynące z wykorzystania po­
dwójnej stabilizacji chwytu w obrębie powierzchni kontaktu z ciałem pacjenta. Poniż­
sze wskazówki powinny pomóc terapeucie w poprawieniu jakości pracy dzięki wyko­
rzystaniu wiedzy, w zamian za zwiększanie intensywności wykonywanej pracy.

Zarys rozdziału
Wprowadzenie 32 Kategoria 3. Wykonywanie technik
Kategoria 1. Warsztat pracy 32 terapeutycznych 44
Kategoria 2. Ułożenie ciała terapeuty 36 Podsumowanie 47

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć

1. Zdefiniować kluczowe terminy. 7. Omówić wpływ ułożenia stóp na siłę wywieranego

2. Wyjaśnić znaczenie wysokości i szerokości stołu dla
efektywnego wykorzystania siły nacisku.
3. Omówić różnice między wykorzystaniem sił
wewnętrznych (mięśniowych) i zewnętrznych (siły
grawitacji) w generowaniu nacisku.
4. Wyjaśnić znaczenie zastosowania olejków do
masażu dla wywieranej siły nacisku.
5. Porównać relatywne zalety pozycji pochylonej
z prostym kręgosłupem oraz pozycji pochylonej ze
zgiętym kręgosłupem.
6. Omówić pojęcie ułożenia korpusu w aspekcie
wywieranego nacisku.
ł Rozdział ten jest poprawionym rozdziałem pochodzącym z: Muscolino JE: Work smarter, not harder:
nacisku.
8. Wymienić i omówić trzy pozycje ułożenia stóp.
9. Omówić znaczenie pozycji ułożenia szyi i głowy.
10. Wyjaśnić znaczenie wyprostu kończyn w stawach
w trakcie wykonywania poszczególnych technik.
11. Wyjaśnić znaczenie proksymalnego i dystalnego
generowania siły nacisku.
12. Wyjaśnić znaczenie kierunku siły nacisku przy stoso­
waniu poszczególnych technik.
13. Wyjaśnić różnice pomiędzy wykorzystaniem większej
i mniejszej powierzchni kontaktu z dałem pacjenta.
14. Wyjaśnić korzyści płynące z zastosowania podwój­
nego podparcia w obrębie powierzchni kontaktu
z ciałem pacjenta.

body mechanics for massage therapists, Mnssnęc Ther / Winter: 2-16, 2006. Zdjęcia: Yanik Chauvin.
31
32 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego
Słowa kluczowe
ciężar ciała pozycja pochylona z tułowiem przechylonym do przodu
dystalne generowanie siły nacisku pozycja otwarta stawów
kierunek siły nacisku pozycja pochylona z tułowiem ułożonym pionowo
linia przebiegu nacisku pozycja podłużna
mechanika ciała pozycja poprzeczna
nacisk pozycja stabilna
podwójna stabilizacja pozycja wykroku
powierzchnia kontaktu z ciałem pacjenta pozycja zablokowania stawów
pozycja pochylona ze zgiętym kręgosłupem proksymalne generowanie siły nacisku
pozycja pochylona z wyprostowanym kręgosłupem równoległe ułożenie stóp
Wprowadzenie
Bez względu na stosowaną technikę, podstawą wszyst­
kich form pracy z ciałem pacjenta jest wywieranie naci­
sku, innymi słowy zastosowanie siły ukierunkowanej
w głąb struktur tkankowych pacjenta. Efektywność za­
stosowania tej siły jest kluczowa nie tylko dla uzyskania
wysokiej jakości terapii, ale także dla zdrowia terapeuty
i jego sprawności zawodowej. Aby przeanalizować wy­
dajność pracy własnego ciała, terapeuta powinien zapo­
znać się z mechanizmami rządzącymi pracą ciała. Dlatego
też dziedzina ta jest określana jako mechanika ciała.
Zrozumienie i zastosowanie mechanizmów pracy ciała
nie jest skomplikowane, opiera się bowiem na zastosowa­
niu podstawowych praw fizyki w odniesieniu do ciała
terapeuty. Te same prawa fizyki, które rządzą materią
(słońcem, gwiazdami itp.), rządzą także siłami genero­
wanymi przez ciało człowieka i tymi, którym ludzkie
ciało podlega. Współdziałanie z prawami fizyki umożli­
wia generowanie większej siły przy mniejszym wydatku
energetycznym; pozwala na wykonanie pracy w obrę­
bie ciała pacjenta przy minimalnym wysiłku i zmniejsza
wartość sił działających na ciało terapeuty. Działanie
wbrew prawom fizyki zwiększa zmęczenie wywołane
generowaniem siły potrzebnej do wykonania pracy oraz
sprawia, że ciało terapeuty podlega działaniu większych
sił, co może prowadzić do dysfunkcji w obrębie ciała
terapeuty.
Zasady dotyczące mechaniki ciała są jednak często
pomijane w środowisku terapeutów manualnych. W re­
zultacie wielu zarówno młodych stażem, jak i doświad­
czonych terapeutów nie posiada odpowiedniej wiedzy
umożliwiającej pracę w obrębie głębokich struktur tkan­
kowych. Zamiast wykorzystania wiedzy z zakresu me­
chaniki ciała wykorzystują siłę mięśni, doprowadzając
w ten sposób do występowania sporej liczby urazów.
W wielu przypadkach urazy te zmuszają terapeutów
do przedwczesnej rezygnacji z wykonywania zawodu.
Często zdarza się także, że mimo braku poważnych ura­
zów, terapeuci rezygnują z pracy w wyniku zmęczenia
fizycznego, będącego skutkiem regularnego stosowania
dużej siły fizycznej. Wykonywanie masażu i praca nad
strukturami tkankowymi pacjenta może oznaczać ciężką
pracę fizyczną, szczególnie jeśli nie dysponujemy dobrą
techniką!
Celem rozdziału 4 jest przedstawienie 10 wskazówek
ułatwiających wypracowanie prawidłowych wzorców
siły kompresyjne w obrębie stawów
siły wewnętrzne (mięśniowe)
siły zewnętrzne (siła grawitacji)
stabilizacja chwytu
środek poślizgowy
ułożenie głowy
ułożenie korpusu (tułów i miednica)
zablokowana pozycja stawu
pracy ciała terapeuty. Prawidłowe zastosowanie zasad
mechaniki ciała ma istotne znaczenie w każdej sytuacji.
Jest kluczowe w przypadku pracy w obrębie głębokich
struktur tkankowych, która wymaga zwiększenia siły
w trakcie wywierania nacisku na te struktury. Dlatego
też przedstawione poniżej wskazówki mogą być szcze­
gólnie przydatne terapeutom, którzy regularnie pracują
nad głęboko położonymi strukturami tkankowymi pa­
cjentów. Rozdział ten nie omawia wszystkich aspektów
mechaniki ciała terapeuty, a jedynie jej podstawowe
zasady. Stosując się do tych zasad, nie można jednak
zapominać o tym, że praca terapeuty to nie tylko nauka,
ale jednocześnie sztuka. Dlatego też poniższe wskazówki
powinny być wkomponowane w indywidualny sposób
pracy każdego terapeuty.
Kategoria 1. Warsztat pracy
Wskazówka 1. Obniżenie wysokości stołu do masażu
Wysokość stołu jest prawdopodobnie najważniejszym
czynnikiem determinującym efektywność wywierania
nacisku przez terapeutę. Na określenie odpowiedniej
wysokości stołu mają wpływ następujące elementy:
o wzrost terapeuty;
o rozmiary pacjenta;
o pozycja ułożenia pacjenta na stole (leżąca na plecach,
leżąca na brzuchu, leżąca na boku);
o stosowana technika masażu.
Aby zastosować dużą siłę nacisku przy użyciu mniej­
szego wysiłku fizycznego, stół należy obniżyć. Ustawie­
nie odpowiedniej wysokości stołu umożliwia terapeucie
wykorzystanie ciężaru własnego ciała. Ciężar jest jed­
nostką miary siły, z jaką grawitacja działa na masę. Dla-
Mimo iż nie istnieje precyzyjne pojęcie odpowied­
niej wysokości stołu, należy przyjąć, że wysokość
ustawienia górnej powierzchni stołu w przypadku
zastosowania głębokiego nacisku na struktury tkan­
kowe pacjenta nie powinna przekraczać poziomu,
na którym znajduje się podstawa rzepki (staw kola­
nowy) terapeuty.
Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego 33

Rycina 4-1 Na ilustracji przedstawiono terapeutę pracującego nad struk­

turami tkankowymi pacjenta na stole ustawionym na trzech różnych wy­
sokościach. Niebieskie strzałki oznaczają siłę przenoszoną przez kończynę
górną terapeuty w głąb struktur pacjenta; zielone strzałki przebiegające
pionowo oznaczają składową tej siły, będącą efektem działania siły grawi­
tacji; zielone strzałki o poziomym kierunku przebiegu oznaczają siłę naci­
sku wynikającą z działania ciężaru ciała terapeuty (ponieważ siła ta nie jest
skierowana pionowo, długość strzałki reprezentuje wartość strat siły naci­
sku w trakcie wywierania nacisku). Warto zauważyć, że długość wektora
składowej przebiegającej pionowo jest najmniejsza w wysokim ustawie­
niu stołu (A), natomiast największa w przypadku niskiego ustawienia stołu
(C). C przedstawia więc optymalne ustawienie wysokości stołu, albowiem
linia przebiegu nacisku jest skierowana prawie pionowo, a zatem prawie
cała potrzebna siła nacisku jest generowana przy wykorzystaniu działania
siły grawitacji, co z kolei oznacza konieczność wykonania niewielkiej pracy
mięśni terapeuty. Dobrą wskazówką dla określenia optymalnej wysokości
stołu dla głębokiej pracy nad strukturami pacjenta może być ustawienie
go na poziomie nieprzekraczającym podstawy rzepki (stawów kolano­
wych) terapeuty.
34 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego

czego więc nie wykorzystać faktu, że oddziaływanie gra­

witacyjne jest siłą zewnętrzną nieulegającą zmęczeniu?
Generowanie siły nacisku przez terapeutę może od­
bywać się dwojako: wewnętrznie, przy użyciu mięśni,
lub zewnętrznie, z wykorzystaniem siły grawitacji. Ge­
nerowanie sił wewnętrznych przez układ mięśniowy
wymaga wysiłku ze strony terapeuty i może skutkować
zmęczeniem fizycznym. Natomiast generowanie sił ze­
wnętrznych z wykorzystaniem grawitacji nie wymaga
wysiłku fizycznego. Wytworzenie siły nacisku przy naj­
mniejszym możliwym wysiłku może odbywać się jedy­
nie przy jednoczesnym maksymalnym wykorzystaniu
siły grawitacji. Należy jednak pamiętać, że siła grawitacji
działa w jednym kierunku - pionowo w dół - i dlatego
wykorzystanie jej jest możliwe tylko w przypadku, gdy
ciało terapeuty znajduje się bezpośrednio nad pacjentem.
W celu wykorzystania tej siły należy ułożyć pacjenta
poniżej ciała terapeuty, a zatem konieczne jest obniżenie
wysokości stołu do masażu.
Ułożenie pacjenta poniżej terapeuty sprawia, że nie
jest konieczny duży wysiłek fizyczny. Pochylanie się pro­
stopadle nad ciałem pacjenta umożliwia wywieranie naci­
sku wystarczającego do pracy w obrębie głęboko położo­
nych struktur (ryc. 4-1). Ponieważ środek ciężkości ciała
terapeuty koncentruje się w korpusie (tułów i miednica),
w trakcie pochylania musi on znajdować się powyżej
ciała pacjenta.
Generowanie głębokiego nacisku poprzez pochyla­
nie nad pacjentem wymaga przyjęcia stabilnej pozycji.
W przypadku gdy pacjent poruszy się lub konieczne Rycina 4-2 Prezentacja łatwej metody wykorzystania wagi łazienko­
będzie zwolnienie nacisku na struktury pacjenta, stabilna wej w celu określenia wielkości wysiłku koniecznego do wykonania
pozycja umożliwi terapeucie szybki powrót do pozycji określonej sity nacisku na struktury pacjenta w przypadku ustawie­
wyprostowanej i zapobiegnie utracie równowagi. Praca nia stołu na trzech różnych wysokościach. Pionowe opieranie się
w pozycji stabilnej ułatwia kontrolę i utrzymanie rów­ na wadze umieszczonej na niskiej wysokości umożliwia uzyskanie
nowagi, zwiększając jednocześnie skuteczność zabiegu największej siły nacisku przy najmniejszym wysiłku mięśniowym.

RAMKA 4-2 i podnosząc komfort pacjenta. Pozycję taką uzyskuje

Aby sprawdzić zasady dotyczące wysokości stołu
do masażu w warunkach domowych, należy poło­
żyć wagę łazienkową na krześle lub stole ustawio­
nym na różnej wysokości, a następnie wywierać
nacisk prostopadle do powierzchni wagi i odczytać
wartość generowanej siły na wskaźniku wagi (ryc.
4-2). Jeśli ustawimy wagę wystarczająco nisko, by
znajdować się bezpośrednio nad nią, należy zwrócić
uwagę na to, jak duży nacisk możemy wygenerować
bez wysiłku ze strony mięśni, wyłącznie za pomocą
pasywnego opierania się na wadze. W następnej ko­
lejności można spróbować wywrzeć nacisk powo­
dujący osiągnięcie takiego samego odczytu na wa­
dze przy użyciu siły mięśni z wagą ulokowaną na
większej wysokości. Różnica pomiędzy wielkością
wysiłku wymaganego do wykonania tej samej pracy
na różnych wysokościach jest wielkością pracy, jaką
musi wykonać terapeuta. Jeśli pomnożymy tę war­
tość przez ilość minut lub godzin pracy terapeuty
w ciągu tygodnia, miesiąca lub roku pracy, usta­
wienie stołu na odpowiedniej wysokości okaże się
sprawą absolutnie niepodlegającą dyskusji.
się poprzez stabilne, pewne ułożenie kończyn dolnych
(szczegóły dotyczącego tego ustawienia zostaną omó­
wione we wskazówce 5).
Oprócz dostosowania wysokości stołu do masażu ko­
nieczny jest także odpowiedni dobór jego szerokości. Zbyt
duża szerokość stołu utrudnia pozycjonowanie ciężaru
ciała terapeuty nad pacjentem. Ułożenie pacjenta w środ­
kowej części szerokiego stołu skutkuje zbyt dużym odda­
leniem pacjenta od terapeuty i uniemożliwia prostopadle
generowanie siły nacisku w stosunku do powierzchni ciała
pacjenta. W przypadku wykorzystania masy własnego
ciała zaleca się zastosowanie stołu wąskiego.
Stół podnoszony elektrycznie
W pracy na nisko ustawionym stole do masażu należy
wziąć pod uwagę jeszcze jeden istotny aspekt. Niskie
ustawienie zalecane jest w przypadku konieczności za­
stosowania dużej siły nacisku. W przypadku zastoso­
wania małej siły nacisku zalecane jest natomiast użycie
wysokiego stołu do masażu. Mała siła nacisku wiąże się
z mniejszym wysiłkiem fizycznym, jeśli terapeuta stoi
w pozycji wyprostowanej i wykonuje techniki skierowane
bardziej poziomo. Zbyt niskie ustawienie stołu w takiej
sytuacji powoduje konieczność pochylania się terapeuty
 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego 35

RAMKA 4-3

Podnoszenie ramion: za czy przeciw?

Jest rzeczą powszechnie przyjętą, że zgodnie z zasadami poprawnej mechaniki ciała w trakcie przeprowadzania
terapii terapeuta nie powinien pracować z ramionami podniesionymi do poziomu uszu - czyli elewacją łopatek
- ustawiającymi barki w pozycji jak przy „wzruszaniu ramionami". Muszę osobiście przyznać, że przez wiele lat
akceptowałem tę żelazną prawdę w dziedzinie mechaniki ciała. Przecież terapeuci zawsze informują pacjentów
o konieczności rozluźnienia mięśni i zrelaksowania oraz opuszczenia ramion. Któż z nas nie cierpi na problem na­
piętych mięśni odpowiedzialnych za unoszenie łopatki (części górnej mięśnia czworobocznego, dźwigacza łopatki,
mięśni równoległobocznych), wynikający najczęściej z nawykowych wzorców unoszenia ramion w pozycji stojącej.
Dlatego też uzasadnione wydaje się przypominanie osobom ćwiczącym techniki wykonywania masażu z uniesio­
nymi ramionami o konieczności rozluźniania mięśni i opuszczania ramion w trakcie pracy.
Ostatnio zacząłem jednak zauważać, że moje ramiona w czasie pracy z pacjentem także są często podciągnięte.
Było to tym bardziej zastanawiające, że wykonując techniki terapeutyczne, czułem się zrelaksowany. Mając na uwa­
dze fakt, że podciąganie ramion nie jest zalecane, opuszczałem je i kontynuowałem pracę. Po chwili jednak ramiona
znów były uniesione. Zacząłem więc głębiej zastanawiać się nad tą kwestią, choć nie na forum publicznym. Nigdy
oficjalnie nie przyznałem, że podciągnięte ramiona mogą nie stanowić problemu. Jednak podczas demonstracji wła­
ściwych pozycji ułożenia ciała w trakcie masażu głębokich struktur tkankowych na jednym z warsztatów, które
prowadziłem w Tucson w Arizonie, pewien dociekliwy student zapytał wprost: „Czy podciąganie ramion w trakcie
masażu jest nieprawidłowe w każdej sytuacji?". Wtedy po raz pierwszy, ku własnemu zdziwieniu, odpowiedzia­
łem: „Nie". Zarówno wtedy, jak i dziś wiele osób uznaje to stwierdzenie za niedopuszczalne.
W tamtym momencie zrozumiałem, że unoszenie ramion w trakcie pracy nie jest ani złe, ani dobre. Problem
sprowadza się do określenia, dlaczego tak się dzieje. W wielu przypadkach wynika to ze zbyt wysokiego ustawie­
nia stołu (zob. wskazówka 1). W tej sytuacji bezskutecznie próbujemy ułożyć ciało nad pacjentem, aktywnie napina­
jąc mięśnie unoszące łopatki i doprowadzając do uniesienia ramion. Dłuższy okres pracy w takiej pozycji powoduje
napięcie i bolesność mięśni odpowiedzialnych za elewację łopatki. W takiej sytuacji podciągnięte ramiona są sym­
ptomem problemu. Jednak gdy stół znajduje się nisko, a terapeuta znajduje się bezpośrednio nad pacjentem, prze­
noszenie siły nacisku odbywa się po prostu za pomocą opierania na pacjencie, a przy rozluźnionych mięśniach ob­
ręczy kończyny górnej terapeuty ramiona będą w naturalny sposób popychane do góry w pozycję uniesienia
ramion do poziomu uszu.
Zgodnie z prawem fizyki „każda akcja wywołuje reakcję o tej samej sile, lecz przeciwnym kierunku". Jeśli więc
wywieramy nacisk w głąb struktur tkankowych pacjenta, w odpowiedzi otrzymujemy wywierany nacisk na ręce,
powodujący uniesienie ramion. W tej sytuacji, aby zapobiec podciąganiu ramion, należy wykonać pracę mięśni
w celu utrzymania ich w pozycji opuszczonej. A zatem podniesione ramiona są naturalną pozycją, niewymagającą
wysiłku mięśniowego, a także dobrą ilustracją obrazującą zasady działania mechaniki ciała.
Jedyną potencjalną wadą pasywnego ułożenia ramion w pozycji podciągniętej może być fakt, że powoduje to
nieznaczny brak stabilności w obrębie obręczy barkowej, a co za tym idzie, częściową utratę kontroli i siły nacisku
w czasie przenoszenia siły z korpusu przez obręcz barkową w głąb struktur tkankowych pacjenta. Jest to jednak
strata niewielka w porównaniu z niewątpliwą zaletą posiadania przez terapeutę rozluźnionych mięśni w trakcie
wykonywania terapii. Dodatkowo nieznaczne rozluźnienie obręczy barkowej stwarza bardziej elastyczną bazę kon­
taktu, zmniejszając dyskomfort pacjenta wywoływany często przez sztywność stosowanej techniki terapeutycznej.
W trakcie pracy nad strukturami tkankowymi pacjenta, terapeuta powinien zwracać uwagę na pozycję ułożenia ra­
mion (umieszczenie lustra w pracowni jest skutecznym rozwiązaniem umożliwiającym stały monitoring postawy).
Jeśli ramiona są wysoko uniesione, należy zastanowić się, czy przyczyną tego stanu rzeczy jest aktywna praca mięś­
ni skutkująca ich uniesieniem, czy też czujemy się zrelaksowani. W pierwszym przypadku należy odpowiednio
obniżyć wysokość stołu do masażu i rozluźnić ramiona. Natomiast w drugim przypadku najprawdopodobniej nie
stanowi to problemu!

lub szerszego ustawienia nóg w celu zmniejszenia odle­
głości pomiędzy własnym korpusem a ciałem pacjenta.
Szersze ustawienie nóg jest korzystniejsze, ale wymaga
większego wysiłku fizycznego terapeuty niż pozycja
wyprostowana. Dlatego też optymalna wysokość stołu
w trakcie zabiegu terapeutycznego będzie różna w za­
leżności od rodzaju wykonywanej przez terapeutę pracy.
W przypadku terapeutów łączących techniki głębokiego
i lekkiego nacisku w głąb struktur tkankowych pacjenta
idealnym rozwiązaniem jest użycie stołu podnoszonego
elektrycznie. Spotyka się opinie, także wśród terapeu­
tów, że taki stół to zbędna ekstrawagancja, jednakże
wydaje się, że jest to niezbędna konieczność. Możliwość
szybkiej zmiany wysokości stołu za pomocą stopy, nawet
w trakcie zabiegu, ułatwia zastosowanie głębokiego naci­
sku przy mniejszym wysiłku na nisko ustawionym stole
oraz przyjęcie postawy wyprostowanej w trakcie wywie­
rania lekkiego nacisku przy stole ustawionym w pozycji
wysokiej. Dzięki temu sesja terapeutyczna przebiega
z większą korzyścią dla pacjenta, a jednocześnie chroni
zdrowie terapeuty i zmniejsza jego zmęczenie. W dłuż­
szej perspektywie korzyści wynikające ze stosowania
stołu podnoszonego elektrycznie przewyższają koszt
jego zakupu.
36 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego
Wskazówka 2. Użycie niewielkiej ilości
środka poślizgowego
Początkujący terapeuci zwykle mają trudności z określe­
niem odpowiedniej ilości środka poślizgowego. Środ­
ków poślizgowych używa się w celu zmniejszenia tarcia
w trakcie przesuwania rąk po skórze pacjenta. Zbyt duża
ilość środka poślizgowego powoduje jednak ślizganie
się rąk terapeuty wzdłuż struktur tkankowych pacjenta,
zamiast działania w głąb tych struktur. Najważniejszą
zasadą jest więc wykorzystanie minimalnej ilości środka
wystarczającej do zapewnienia komfortu pacjenta. Zbyt
duża jego ilość zmniejsza bowiem skuteczność nacisku
na struktury tkankowe pacjenta. Środki poślizgowe na
bazie olejków powodują ślizganie się i nie są tak sku­
teczne jak środki na bazie wody, przeznaczone do pracy
nad głębokimi strukturami tkankowymi.
Kategoria 2. Ułożenie ciała terapeuty
Wskazówka 3. Odpowiednie pochylenie
Idealną pozycją ciała terapeuty dla zastosowania głębo­
kiego nacisku przy minimalnym wysiłku jest ułożenie
bezpośrednio nad pacjentem i wywieranie siły skiero­
wanej w dół, prostopadle do powierzchni ciała pacjenta.
Pozycja ta jest jednak trudna do osiągnięcia bez nieznacz­
nego pochylenia ciała. Sposób pochylania się terapeuty
nad pacjentem jest niezwykle istotny ze względu na
fakt, że odchylenia od pionowej postawy ciała zaburzają
równowagę ciała i powodują konieczność wykonania
pracy mięśni w celu jej kontrolowania. Pozycje pochy­
lone dzielą się na dwie kategorie: pozycja pochylona ze
zgiętym kręgosłupem oraz pozycja pochylona z kręgo­
słupem wyprostowanym.
Pozycja pochylona ze zgiętym kręgosłupem
Pozycja pochylona ze zgiętym kręgosłupem, która ozna­
cza zgięcie tułowia w stawach kręgosłupa terapeuty
w celu ułożenia ciała nad pacjentem, nie jest pozycją
korzystną dla terapeuty. Powoduje ona zaburzenie rów­
nowagi terapeuty spowodowane przesunięciem środka
ciężkości ciała terapeuty z pozycji ułożenia tułowia bez­
pośrednio nad miednicą i utratę podparcia (ryc. 4-3A).
Jedynym sposobem przeciwdziałania utracie równowagi
w tej pozycji i przejściu do pełnego zgięcia stawów jest
izometryczne napięcie mięśni prostownika grzbietu. Do­
datkowo pozycja ta sprawia, że stawy kręgosłupa w zgię­
ciu znajdują się w pozycji otwartej. Pozycja otwarta
stawów jest najmniej stabilnym ich ułożeniem, powodu­
jącym konieczność zwiększenia napięcia mięśni w celu
zapewnienia stabilizacji stawów. W efekcie mamy do
czynienia z większym wysiłkiem mięśni prostowników
RAMKA 4-4
Oprócz zgięcia w stawie biodrowym i stawach ko­
lanowych pozycja pochylona z wyprostowanym
kręgosłupem wymaga także zgięcia grzbietowego
w stawach skokowych (zbliżenia piszczeli do grzbie­
towej strony stopy).
RAMKA 4-5
Zablokowana pozycja stawu jest najbardziej stabil­
nym jego ułożeniem. Jest to zwykle pozycja najwięk­
szego kontaktu powierzchni stawowych, a więzadła
i torebka stawowa są maksymalnie napięte.
grzbietu zaangażowanych w utrzymanie pozycji pochy­
lonej ze zgiętym kręgosłupem.
Pozycja pochylona z kręgosłupem wyprostowanym
Bardziej korzystną alternatywą dla pozycji pochylonej ze
zgiętym kręgosłupem jest pochylanie się z kręgosłupem
w wyproście. Pozycję tę uzyskujemy poprzez zgięcie
w stawach biodrowych i kolanowych. Kręgosłup pozo­
staje więc wyprostowany, a stawy znajdują się w pozycji
zablokowanej, co zapewnia im maksymalną stabiliza­
cję. Oznacza to mniejszy wysiłek mięśni prostowników
grzbietu i jest zdecydowanie korzystniejsze dla zdrowia
terapeuty.
Wyróżnia się dwa typy pozycji pochylonej z wypro­
stem kręgosłupa:
1. pozycja pochylona z tułowiem przechylonym do
przodu,
2. pozycja pochylona z tułowiem ustawionym pionowo.
Bardziej korzystna dla zdrowia jest pozycja piono­
wego ułożenia kręgosłupa w trakcie pochylania. Pozycja
pochylona z tułowiem przechylonym do przodu powo­
duje bowiem zachwianie równowagi ciała terapeuty i za­
burza lokalizację środka ciężkości ciała, pozbawiając te­
rapeutę podparcia (ryc. 4-3B). W rezultacie konieczne jest
napięcie mięśni prostowników grzbietu dla zapewnienia
wyprostu tułowia terapeuty, a także napięcie mięśni pro-
RAMKA 4-6
Najkorzystniejszym dla kręgosłupa terapeuty spo­
sobem pochylania się jest wykonanie tego ruchu po­
przez jednoczesne zgięcie w stawach kolanowych.
Mimo iż sposób ten jest powszechnie znany, jest on
zdumiewająco rzadko wykorzystywany. Zamiast
tego często pochylamy się, zginając kręgosłup.
Prawdopodobną przyczyną tego stanu rzeczy jest
fakt, że pochylanie z wyprostowanymi plecami za
pomocą zgięcia w stawach kolanowych i biodro­
wych, mimo iż zdecydowanie korzystniejsze dla
zdrowia, wymaga większego wydatku energetycz­
nego, niż pochylanie za pomocą zgięcia kręgosłupa.
Powoduje ono także większe obciążenie stawów
kolanowych. Chociaż zazwyczaj większej ochrony
wymagają stawy w obrębie kręgosłupa, nie należy
jednak zapominać o tym, że zabezpieczenie stawów
kolanowych jest również istotną kwestią w pracy te­
rapeuty. W przypadku gdy terapeuta ma problemy
z prawidłowym funkcjonowaniem stawów kola­
nowych, pochylanie się za pomocą zgięcia pleców
może oznaczać wybór mniejszego zła.
 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego 37

Rycina 4-3 A ilustruje ułożenie ciała terapeuty w pozycji pochy­

lonej ze zgiętym kręgosłupem. Terapeuta pochyla się, zginając
stawy kręgosłupa w obrębie tułowia. Spośród trzech metod
pochylania, pozycja pochylona ze zgiętym kręgosłupem jest
najmniej korzystna dla zdrowia terapeuty. B przedstawia uło­
żenie ciała terapeuty w pozycji pochylonej z kręgosłupem pro­
stym, wychylonym do przodu. C ilustruje pozycję pochyloną
z kręgosłupem wyprostowanym, ułożonym pionowo. Pozycja
ta, z punktu widzenia biomechaniki, powoduje najmniejsze
obciążenie ciała terapeuty i jest zalecana w każdej sytuacji, gdy
konieczne jest pochylanie nad pacjentem.
38 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego
stowników stawów biodrowych dla utrzymania zgięcia
w stawach i typowego ustawienia miednicy dla pozycji
pochylonej z tułowiem przechylonym do przodu.
Pozycja pochylona z tułowiem ułożonym pionowo
zapewnia równowagę tułowia terapeuty dzięki umiejsco­
wieniu środka ciężkości ciała w linii prostej bezpośrednio
nad miednicą zapewniającą mu podparcie (ryc. 4-3C).
Powyższe ułożenie eliminuje konieczność napięcia w ob­
rębie mięśni prostowników grzbietu w celu zabezpie­
czenia tułowia przed zgięciem. Nie jest także konieczne
napięcie mięśni prostowników stawów biodrowych dla
utrzymania pozycji ułożenia miednicy.
Podstawowym warunkiem do uzyskania pozycji po­
chylonej z tułowiem ułożonym pionowo jest odpowiedni
stopień zgięcia w stawach kolanowych. Podczas zgina­
nia w stawach biodrowych, w celu osiągnięcia pozycji
pochylonej z kręgosłupem wyprostowanym, następuje
jednoczesne przodopochylenie miednicy, powodujące
w konsekwencji wychylenie tułowia ku przodowi. Im
większe jednak zgięcie w stawach kolanowych wywo­
łane zginaniem stawów biodrowych, tym łatwiej utrzy­
mać tułów w ułożeniu pionowym. Sytuację tę można
określić jako „pochylanie kolanami". Dlatego też pozycja
pochylona z tułowiem ułożonym pionowo utrzymuje
kręgosłup w pozycji maksymalnego wyprostu, zapewnia
równowagę tułowia i stabilne podparcie dla dolnej części
ciała terapeuty. Dzięki temu terapeuta może skutecznie
pracować i wywierać nacisk na struktury tkankowe pa­
cjenta, zachowując jednocześnie dobrą kondycję swojego
kręgosłupa.
Wskazówka 4. Odpowiednie ułożenie korpusu
Jak już wcześniej wspomniano, kluczowym elementem
w wywieraniu silnego nacisku jest maksymalne wy­
korzystanie ciężaru ciała skumulowanego w korpusie.
Znaczenie odpowiedniego ułożenia korpusu (tułowia
i miednicy) omówiono we wskazówce I. Jednak nie tylko
samo ułożenie, lecz także jego kierunek mają istotne
znaczenie dla efektywności wywierania nacisku. Regułą
jest takie ułożenie masy ciała, aby podążała ona za kie­
runkiem nacisku wywieranym na tkanki pacjenta, przy
czym tułów i miednica terapeuty powinny być skiero­
wane przodem do kierunku wywieranej siły. Ułożenie
korpusu można łatwo ocenić po ułożeniu pępka. Jest on
bowiem skierowany zawsze w tę samą stronę, co korpus
ciała terapeuty.
W przypadku zastosowania lekkiej siły nacisku na
struktury tkankowe w poprzek ciała pacjenta pępek tera­
peuty powinien być zwrócony w tym samym kierunku.
Natomiast przy zastosowaniu lekkiej siły nacisku wzdłuż
ciała pacjenta pępek terapeuty powinien być skierowany
równolegle do kierunku ruchu wykonywanej techniki.
RAMKA 4-7
W celu określenia właściwego kierunku ułożenia
korpusu część terapeutów zamiast kierować się
ułożeniem pępka, preferuje raczej obserwowanie,
w jaką stronę skierowany jest mostek lub kolce bio­
drowe przednie górne.
RAMKA 4-8
Prawidłowe ułożenie korpusu w stosunku do kie­
runku przebiegu wywieranego nacisku jest uzależ­
nione przede wszystkim od właściwego ułożenia
stóp. Wskazówka 5 zawiera bardziej szczegółowe
omówienie tego aspektu.
Rycina 4-4 ilustruje przykładowe pozycje ułożenia i kie­
runki ustawienia korpusu. Warto zwrócić uwagę na
zmiany w pozycji i kierunku ułożenia korpusu w zależ­
ności od kierunku nacisku wywieranego przez terapeutę.
W przypadku pracy w pozycji siedzącej łokieć terapeuty
znajduje się przed jego korpusem. Można to osiągnąć po­
przez zewnętrzną rotację ramienia w stawie ramiennym.
W sposób naturalny skutkuje to ułożeniem łokcia przed
korpusem i umożliwia umieszczenie go nad kolcem bio­
drowym górnym przednim. Przy pochylaniu korpusu
w powyższym ułożeniu ciężar ciała terapeuty zostaje
przeniesiony poprzez jego przedramię i rękę na struktury
tkankowe pacjenta.
Wskazówka 5. Ułożenie stóp
W poprzednich częściach rozdziału omówiono znaczenie
odpowiedniego ułożenia ciała terapeuty oraz kierunku
i pozycji ułożenia korpusu terapeuty w czasie wyko­
nywania technik terapeutycznych. Jednak analogicznie
do gry w tenisa, najistotniejszym elementem efektywnej
postawy ciała jest właściwe ułożenie stóp. Ma ono zna­
czenie dla prawidłowej pozycji i ułożenia korpusu oraz
właściwego sposobu wywierania nacisku na struktury
tkankowe pacjenta. Zasadniczo kierunek ułożenia stóp
powinien być równoległy z kierunkiem ułożenia kor­
pusu. Dlatego też, jeśli konieczna jest zmiana kierunku
ułożenia korpusu, wystarczy zmienić kierunek ułożenia
stóp. Dodatkowo nieprawidłowe ułożenie stóp uniemoż­
liwia generowanie siły nacisku w obrębie kończyny dol­
nej za pomocą zgięcia podeszwowego stopy, która odpy­
cha się od podłoża, w celu przeniesienia siły związanej
z masą ciała terapeuty na tkanki pacjenta.
Wyróżnia się dwa typy ułożenia stóp: pozycja po­
przeczna oraz pozycja podłużna. Ułożenie stóp prosto­
padle do długości stołu jest określane jako pozycja po­
przeczna, natomiast ułożenie stóp równolegle do długo­
ści stołu to pozycja podłużna. Pozycję poprzeczną zaleca
się w przypadku wykonywania ruchów terapeutycznych
w poprzek ciała pacjenta, ponieważ determinuje ona
jednoczesne ułożenie korpusu w tym samym kierunku
(ryc. 4-5A). Nie jest ona jednak skuteczna podczas pracy
wzdłuż ciała pacjenta, ponieważ uniemożliwia ułożenie
korpusu w kierunku równoległym do wykonywanych
ruchów terapeutycznych. Wywieranie nacisku wzdłuż
dała pacjenta wymaga zatem podłużnej pozycji ułożenia
stóp (ryc. 4-5B), która z kolei jest nieskuteczna w przy­
padku pracy w poprzek ciała pacjenta, gdyż uniemożli­
wia ułożenie korpusu w tym samym kierunku.
Kolejnym aspektem prawidłowego ułożenia stóp,
który należy wziąć pod uwagę, jest precyzyjne ułożenie
stóp względem siebie. Istnieje wiele opinii dotyczących
optymalnej pozycji ułożenia stóp. W pozycji równoległej
 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego 39

Rycina 4-4 Prezentacja znaczenia pozycji ułożenia i kierunku ułożenia korpusu terapeuty (tułów
i miednica). A ilustruje długi ruch prowadzony wzdłuż kręgosłupa, w obrębie mięśni przy kręgosłupo­
wych. Aby ciężar ciała terapeuty znajdował się za ruchem, ułożenie osi korpusu musi być identyczne
z linią przebiegu nacisku ruchu terapeutycznego. B i C przedstawiają ułożenie korpusu terapeuty
w czasie wywierania nacisku w obrębie szyi pacjentki. Terapeuta pracuje w pozycji siedzącej. Na ryci­
nie B terapeuta pracuje nad strukturami w obrębie dolnej części szyi pacjentki, natomiast na rycinie
C - w obrębie górnej części szyi. Należy zwrócić uwagę na zmianę kierunku i pozycji ułożenia korpusu
terapeuty w zależności od kierunku przebiegu siły wywieranego nacisku.
40 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego

Rycina 4-5 Dwie pozycje ułożenia stóp względem stołu, a tym samym ciała pacjenta, w czasie pracy
nad strukturami tkankowymi. A ilustruje poprzeczne ułożenie stóp, optymalne dla wywierania naci­
sku w poprzek ciała pacjenta. B przedstawia podłużne ułożenie stóp, optymalne podczas wywierania
nacisku w obydwu kierunkach wzdłuż ciała pacjenta. Znaczenie pozycji ułożenia stóp jest nieroze­
rwalnie związane z faktem, że zarówno tułów i miednica, jak również środek ciężkości ciała terapeuty
są zawsze zorientowane w tym samym kierunku, w którym ułożone są stopy.

stóp obie stopy są ułożone równolegle obok siebie, nato­
miast w wykroku jedna stopa jest wysunięta do przodu.
W pozycji wykroku możliwe są dwa rodzaje ułożenia
stopy znajdującej się z tyłu. Wyróżnia się więc trzy pozy­
cje ułożenia stóp względem siebie:
1. pozycja równoległa (stopy obok siebie, ułożone rów­
nolegle względem siebie);
2. wykrok ze stopami ułożonymi równolegle względem
siebie, zwróconymi w tym samym kierunku;
3. wykrok z tylną stopą ułożoną prostopadle do
przedniej.
Słabym punktem pozycji równoległej stóp (ryc. 4-6A)
jest fakt, że stopy tworzą niewielką podstawę oparcia dla
płaszczyzny strzałkowej ciała terapeuty. W rezultacie ruchy
miednicy i korpusu w płaszczyźnie strzałkowej w trakcie
pochylania nad ciałem pacjenta utrudniają utrzymanie rów­
nowagi ciała. Przykładowo, jeśli terapeuta w celu wywarcia
nacisku w głąb struktur tkankowych pacjenta pochyla tu­
łów i miednicę za pomocą zgięcia w stawach biodrowych,
ciężar jego ciała skoncentruje się z przodu podstawy opar­
cia stworzonej przez stopy, co uniemożliwia podparcie
i prawidłowy balans. W takiej sytuacji, aby zrównoważyć
przeniesienie ciężaru tułowia do przodu, konieczne jest
przeniesienie ciężaru ciała do tyłu za pomocą odchylenia
miednicy. Taki ruch spowoduje przeniesienie ciężaru ca­
łego ciała do tyłu. W efekcie ciało terapeuty nie będzie się
znajdowało bezpośrednio nad ciałem pacjenta, a ciężar jego
ciała nie będzie mógł być skutecznie wykorzystany w pro­
cesie generowania siły nacisku.
Prawidłowe podparcie i zachowanie równowagi w po­
życi równoległej nie jest także możliwe w przypadku,
gdy terapeuta przechyla korpus do przodu za pomocą siły
pochodzącej ze stóp. Ułożenie stóp w wykroku jest w tej
sytuaq'i korzystniejsze, gdyż noga zakroczna może być
wykorzystana do wywarcia nacisku na podłoże i w efek­
cie spowodować wychylenie ciała terapeuty do przodu,
podczas gdy ciężar ciała terapeuty spoczywa na nodze
wykrocznej, umożliwiając terapeucie zachowanie równo­
wagi. Dlatego też ułożenie stóp w wykroku zapewnia
stabilizację płaszczyzny strzałkowej i ułatwia zachowanie
równowagi ciała pomiędzy tylną i przednią stopą. Dzięki
temu możliwe jest wykonywanie technik terapeutycznych
wymagających przesuwania rąk na dłuższym odcinku.
Z dwóch opisanych powyżej pozycji wykroku ko­
rzystniejsze jest ułożenie stopy zakrocznej równolegle do
stopy wykrocznej (ryc. 4-6B). W takiej pozycji możliwe
 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego 41

Rycina 4-6 Ilustracja trzech pozycji ułożenia stóp terapeuty. A - stopy ułożone równolegle względem
siebie, w jednej linii. B i C wykrok. B - stopy ułożone prawie równolegle względem siebie. C - stopa
zakroczna skierowana prawie prostopadle do stopy wykrocznej. Pozycja w wykroi u przedstawiona
na rycinie B jest pozycją najbardziej efektywną w przypadku generowania siły nacisku skierowanej do
przodu w głąb struktur pacjenta.

jest ułożenie silnych mięśni działających w płaszczyźnie

strzałkowej w linii zgodnej z kierunkiem wykonywania
technik terapeutycznych: zginających podeszwowo stopę
(płaszczkowaty, brzuchaty łydki, piszczelowy tylny, zgi-
nacze palców, zginacz długi palucha, strzałkowy długi
i krótki), mięśni prostowników stawu kolanowego (czwo-
rogłowy uda) i mięśni prostowników stawu biodrowego
(kulszowo-goleniowe, przywodziciel wielki, mięśnie po­
śladkowe).
Na rycinie 4-6C stopa zakroczna jest ułożona w innym
kierunku niż stopa wykroczna, a tym samym różnym od
kierunku ułożenia ciała terapeuty. Takie ułożenie stóp
skutkuje utratą prawidłowego, strzałkowego zoriento­
wania siły pochodzącej z wymienionych wyżej mięśni
oraz powoduje niezgodność kierunku generowania siły
nacisku wynikającą z ustawienia kończyn w różnych
kierunkach.
Ostatnim istotnym aspektem ułożenia stóp jest zasada
mówiąca, że możliwa jest zmiana ułożenia stóp w trakcie
wykonywania określonej techniki. Początkowe ułożenie
stóp nie musi zostać zachowane podczas całego ruchu.
Krótkie ruchy terapeutyczne lub uciskające nie wymagają
Ułożenie stóp w różnych kierunkach (ryc. 4-6C)
ułatwia terapeucie zmianę kierunku ułożenia ciała.
Możliwość szybkiej zmiany kierunku ułożenia ciała
jest niezwykle istotna we wschodnich sztukach
walki. Dlatego też ta pozycja ułożenia stóp jest czę­
sto wykorzystywana w tradycyjnych wschodnich
metodach terapeutycznych. W przypadku wywie­
rania nacisku w trakcie pracy nad strukturami tkan­
kowymi pacjenta zalecane jest jednak ułożenie stóp
równolegle, w tym samym kierunku, ze względu na
fakt, że ułożenie stóp w różnych kierunkach często
skutkuje utratą siły wywieranego nacisku.
zmiany ułożenia stóp. W przypadku jednak dłuższych ru­
chów zaleca się zmianę pozycji w celu uniknięcia koniecz­
ności zbyt dużego odchylenia od początkowej podstawy
oparcia stworzonej przez stopy. Brak zmiany ułożenia
42 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego
Rycina 4-7 Dwie pozycje ułożenia głowy terapeuty w trakcie pracy. Na rycinie A terapeuta zgina szyję
i pochyla głowę, aby obserwować struktury pacjentki w czasie wykonywania techniki manualnej. Na
rycinie B terapeuta utrzymuje głowę w bardziej zbalansowanym ułożeniu nad tułowiem. Ta pozycja
wiąże się z mniejszym obciążeniem ciała terapeuty.
stóp powoduje więc trudności w utrzymaniu równowagi,
uniemożliwia zachowanie pionowego ułożenia korpusu,
a w efekcie ciężar ciała terapeuty nie może być efektyw­
nie wykorzystany do generowania siły nacisku zgodnie
z kierunkiem działania siły grawitacji. Aby uniknąć wy­
żej wymienionych problemów, szczególnie w przypadku
zastosowania technik wymagających dłuższych ruchów,
należy odpowiednio zmieniać ułożenie stóp.
Wskazówka 6. Ułożenie głowy terapeuty
Ułożenie głowy, a ściślej mówiąc pozycja ułożenia szyi
i głowy terapeuty, jest często pomijanym aspektem me­
chaniki ciała terapeuty, ze względu na fakt, że ma nie­
wielki bezpośredni udział w procesie generowania siły
nacisku w trakcie wykonywania terapii. Uważa się, że
terapeuta powinien trzymać szyję i głowę w dowolnym,
najmniej męczącym ułożeniu. Najkorzystniejszym ułoże­
niem głowy jest takie, w którym środek ciężkości głowy
znajduje się i jest balansowany nad tułowiem. Utrzymanie
głowy w tej pozycji nie wymaga dużego wysiłku mięśni
szyi. Niestety, terapeuci często mają tendencję w trakcie
wykonywania technik terapeutycznych do zginania szyi
i głowy w stawach kręgosłupa szyjnego, aby utrzymywać
kontakt wzrokowy z obszarem docelowym. Powoduje
to zachwianie równowagi głowy i wymaga izometrycz-
nego napięcia mięśni prostownika szyi w celu utrzyma­
nia pionowego ułożenia głowy i niedopuszczenia do jej
opadnięcia i zgięcia. W dłuższym czasie prowadzi to do
bólu i występowania napięcia w obrębie tylnych mięśni
szyjnych. Jeśli konieczna jest obserwacja pacjenta pod­
czas wykonywania określonych technik, przybranie wyżej
opisanej pozycji jest uzasadnione. Jednak w większości
przypadków nie ma potrzeby ciągłego obserwowania ob­
szaru docelowego. Zaleca się nawet zamknięcie oczu i wi­
zualizację struktur tkankowych pacjenta znajdujących się
w kontakcie z rękami terapeuty. Dlatego też terapeuta po­
winien co jakiś czas skoncentrować się na ułożeniu swojej
szyi i głowy oraz upewnić się, że ich pozycja jest wygodna
i nie wymaga wytężonej pracy mięśniowej (ryc. 4-7).
Wskazówka 7. Zablokowana pozycja stawów
Niezależnie od tego, czy siła nacisku jest generowana za
pomocą mięśni terapeuty, czy za pomocą własnego cię­
żaru ciała terapeuty, musi ona zostać przeniesiona przez
stawy kończyn górnych (łokciowy, nadgarstkowy, pal­
ców i kciuka). Aby uniknąć strat siły nacisku w trakcie jej
przenoszenia, kończyny górne należy maksymalnie wy­
prostować. Zablokowana pozycja stawów oznacza po­
zycję, w której stawy są wyprostowane i ułożone w linii
prostej (ryc. 4-8A). Powyższe ułożenie najłatwiej osiągnąć
 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego 43

Rycina 4-8 Prezentacja siły wywierania nacisku poprzez kończyny

górne w pozycji zablokowanej i otwartej stawów. A przedstawia
pozycję całkowitego zablokowania stawów łokciowych, nadgarst­
kowych i kciuków kończyn górnych. B przedstawia terapeutę wyko­
nującego masaż ze stawami łokciowymi w pozycji otwartej. Przeno­
szenie siły nacisku wygenerowanej w korpusie terapeuty poprzez
zgięte stawy łokciowe pogłębia ich zgięcie i powoduje przechyle­
nie tułowia terapeuty w kierunku pacjentki, co zilustrowano na ry­
cinie C. Pogłębienie zgięcia w otwartych stawach kończyn górnych
zmniejsza siłę nacisku przenoszonego w głąb struktur pacjenta.
44 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego
poprzez zewnętrzną rotację ramion w stawie ramiennym
i umieszczenie łokci z przodu korpusu. W takim ułożeniu
możliwe jest przeniesienie siły nacisku w linii prostej
z korpusu ciała terapeuty poprzez wyprostowane stawy
kończyn górnych na obszar kontaktu ze strukturami
tkankowymi pacjenta.
jeżeli w trakcie przenoszenia siły nacisku ciało te­
rapeuty jest ułożone w pozycji pochylonej, a stopa za­
kroczna odpycha się od podłoża, ubytki w sile nacisku
będą niewielkie, a generowanie siły nacisku będzie wy­
magało minimalnego wysiłku fizycznego ze strony te­
rapeuty. Zgięcie kończyn górnych w stawach powoduje
stratę siły nacisku w trakcie przenoszenia jej przez stawy,
ponieważ pod jej wpływem pogłębione zostaje zgięcie
stawów. W ten sposób siła nacisku, która powinna być
przeniesiona na struktury tkankowe pacjenta, zostanie
wykorzystana do wywołania ruchu ciała terapeuty w sta­
wie ramiennym, łokciowym, nadgarstkowym oraz pal­
ców lub kciuka (ryc. 4-8B, C).
Przeniesienie siły nacisku za pośrednictwem zgiętych
stawów kończyn górnych terapeuty jest możliwe, lecz
wymaga to znacznie większego wysiłku fizycznego ze
strony terapeuty. Konieczne jest bowiem izometryczne
napięcie mięśni otaczających ugięte stawy w celu ich sta­
bilizacji i uniknięcia dalszego zginania tych stawów. Re­
zultatem takiego przenoszenia siły nacisku jest większy
wydatek energetyczny mięśni terapeuty oraz mniejsza
efektywność wykonywanych technik.
Kategoria 3. Wykonywanie
technik terapeutycznych
Wskazówka 8. Proksymalne generowanie siły nacisku
jak już wcześniej wspomniano, generowanie siły nacisku
za pomocą ciężaru własnego ciała terapeuty przy wyko­
rzystaniu siły grawitacji jest niezwykle korzystne dla te­
rapeuty, ponieważ wymaga niewielkiego bądź żadnego
wysiłku z jego strony. Jeśli jednak określona technika
terapeutyczna wymaga generowania siły nacisku tera­
peutycznego za pomocą mięśni, należy zastanowić się
RAMKA 4-10
Nawet idealnie zablokowanie stawów nie elimi­
nuje całkowicie wysiłku mięśniowego i obciążenia
związanego z generowaniem siły nacisku. W zde­
cydowanie mniejszym stopniu, ale jednak, mamy
do czynienia z wysiłkiem związanym z napięciem
mięśni w celu stabilizacji wyprostowanych stawów.
Dodatkowo przenoszenie siły nacisku w głąb struk­
tur tkankowych pacjenta za pośrednictwem zablo­
kowanych stawów naraża je na zwiększone działa­
nie sił kompresyjnych w obrębie stawów, bardziej
niż rozluźnionych stawów. Jednak dzięki ułożeniu
stawów w linii prostej, równoległej do siły przeno­
szonego nacisku, możliwe jest przeniesienie całej
siły nacisku z korpusu terapeuty na tkanki pacjenta
bez strat.
nad wyborem odpowiedniego mięśnia, który zostanie
wykorzystany w tym procesie.
W przypadku wyboru między dużymi i małymi mięś­
niami korzystniejsze jest generowanie siły za pomocą więk­
szych mięśni, ze względu na to, że mniejsze mięśnie nie są
w stanie wygenerować nacisku o tak samo dużej sile mak­
symalnej jak większe mięśnie. Generowanie porównywal­
nej siły nacisku przez małe i duże mięśnie wymaga zdecy­
dowanie większego wysiłku w przypadku małych mięśni.
Rozważając wybór między mięśniami położonymi
dystalnie lub proksymalnie, należy pamiętać, że mniej­
sze mięśnie są zlokalizowane peryferyjnie, natomiast
większe mięśnie są położone bardziej centralnie. Dla
przykładu, krótkie mięśnie w obrębie ręki są mniejsze
niż mięśnie stawów nadgarstkowych położone w obrębie
przedramienia. Nieco większe od nich mięśnie stawów
łokciowych w obrębie ramienia są z kolei mniejsze niż
mięśnie stawów ramiennych w obrębie tułowia. Dlatego
też proksymalne generowanie siły nacisku w obrębie
tułowia jest bardziej korzystne niż dystalne generowanie
siły nacisku w obrębie kończyn górnych.
Obok dużych, zlokalizowanych proksymalnie mięś­
ni tułowia zaleca się także zaangażowanie w proces ge­
nerowania siły nacisku grup dużych mięśni kończyn
dolnych, przy możliwie najmniejszym wysiłku ze strony
terapeuty. Odpowiednie ułożenie stóp umożliwia te­
rapeucie odpychanie się od podłoża za pomocą mięśni
zginaczy podeszwowych stawu skokowego oraz mięśni
prostowników stawów kolanowego i biodrowego w celu
generowania siły nacisku, która zostanie przeniesiona
na struktury tkankowe pacjenta. (Więcej informacji na
temat prawidłowego ułożenia stóp zawiera wskazówka
5 na str. 38). Korpus ciała terapeuty powinien być uło­
żony w jednej linii z linią przebiegu nacisku przenoszo­
nego na struktury pacjenta za pomocą kończyn górnych
terapeuty. Jednocześnie kończyny dolne powinny być
ułożone w tej samej linii. Linia przebiegu siły nacisku po­
winna tworzyć prostą przebiegającą od stóp do korpusu,
przez kończyny górne, do struktur tkankowych pacjenta.
RAMKA 4-11
Łącząc omawiane wskazówki w całość, można za­
uważyć, że najbardziej skuteczną metodą wywie­
rania nacisku w głąb struktur tkankowych pacjenta
jest stworzenie prostej linii przebiegu nacisku,
która bez zakłóceń przemieszcza się z kończyn dol­
nych terapeuty, przez jego korpus, do kończyn
górnych, a następnie jest przenoszona na struktury
tkankowe pacjenta. Powyższa zasada dotyczy wy­
wierania nacisku w głąb struktur pacjenta. Należy
jednak pamiętać, że reguła prostej linii przebiegu
ma również zastosowanie w trakcie wykonywa­
nia technik wykorzystujących pociąganie struktur
tkankowych pacjenta. Techniki te nie są tak często
stosowane jak techniki wykorzystujące ucisk struk­
tur, w określonych przypadkach są jednak zalecane
i dlatego powinny być wykonywane równie sku­
tecznie, z wykorzystaniem wiedzy z zakresu me­
chaniki ciała terapeuty.
 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego 45

Wskazówka 9. Wywieranie nacisku prostopadle

do powierzchni ciała pacjenta
W trakcie omawiania ustawienia wysokości stołu we wska­
zówce 1 zwrócono uwagę, że najbardziej efektywnym spo­
sobem wykorzystania siły grawitacji jest wywieranie nacisku
pionowo w dół. Powierzchnia ciała pacjenta poddana terapii
nie zawsze jednak jest ułożona płasko w pozycji pozio­
mej. Wywieranie nacisku na struktury pacjenta pionowo
w dół, z efektywnym wykorzystaniem siły grawitacji, nie
musi więc być jednoznacznie najskuteczniejszym kierunkiem
przeniesienia siły nacisku. Na przykład, kiedy pacjent jest
ułożony w pozycji - leżąc przodem, kontury jego pleców
kształtowane są przez krzywizny kręgosłupa. Uwzględniając
te krzywizny, terapeuta powinien odpowiednio dostosowy­
wać kierunek wywierania siły nacisku w taki sposób, aby
zawsze był on prostopadły do powierzchni ciała paq'enta
w miejscu kontaktu z jego strukturami. Oznacza to, że wy­
wierana siła nacisku nie zawsze będzie skierowana pionowo
w dół. Uzasadnione może być wywieranie siły nacisku uko­
śnie, tak by była ona skierowana prostopadle do powierzchni
struktur tkankowych pacjenta.
Wzory trygonometryczne (sinus, cosinus, tangens)
mogą być wykorzystane w celu precyzyjnego okre­
ślenia siły nacisku utraconej w trakcie nieprawi­
dłowo wykonanej techniki, gdy nie jest ona wyko­
nana prostopadle do powierzchni ciała pacjenta.
Zdarzają się również sytuacje, gdy terapeuta pracuje
w płaszczyźnie horyzontalnej, działając w głąb struktur
tkankowych usytuowanych na bocznej stronie ciała pa­
cjenta. W takich przypadkach należy pamiętać, że najwięk­
sza i najskuteczniejsza siła wywieranego nacisku może być
uzyskana dzięki wywieraniu jej w kierunku prostopadłym
do opracowywanej powierzchni ciała. Odchylenia od pro­
stopadłego kierunku wywierania nacisku, w wyniku śli­
zgania się wzdłuż struktur tkankowych pacjenta zamiast
działania w głąb tych struktur, skutkują częściową utratą
siły, a także skuteczności wywieranego nacisku.

Rycina 4-9 Ilustracja trzech technik wywierania nacisku w obrębie

pleców pacjentki. A Praca nad przejściem piersiowo-lędźwiowym
z zastosowaniem siły nacisku skierowanej ukośnie w stronę głowy.
B Praca nad środkową częścią odcinka piersiowego z zastosowa­
niem siły nacisku skierowanej pionowo w dół. C Praca nad górną
częścią okolicy piersiowej; siła nacisku skierowana ukośnie, w kie­
runku doogonowym (dokrzyżowym). Warto zwrócić uwagę na
różnice w kierunku przebiegu siły nacisku w zależności od kontu­
rów powierzchni ciała pacjentki (kierunek siły nacisku jest zawsze
prostopadły do powierzchni obszaru docelowego). Prostopadły
kierunek siły nacisku jest najbardziej efektywny.
46 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego
RAMKA 4-13
Powierzchnia kontaktu oznacza dowolną powierz­
chnię ciała terapeuty wchodzącą w kontakt z tkan­
kami pacjenta w trakcie oddziaływania na struktury
tkankowe pacjenta.
Dobrą ilustracją powyżej opisanej sytuacji jest rycina
4-9, prezentująca trzy różne sposoby wywierania nacisku
na grzbiecie pacjenta. Warto zwrócić uwagę na fakt, że
we wszystkich prezentowanych przypadkach siła nacisku
jest skierowana prostopadle do konturów masowanej po­
wierzchni. W praktyce jest to najbardziej naturalny sposób
generowania siły nacisku, gdyż wiąże się z najmniejszym
wysiłkiem ze strony terapeuty. W uzupełnieniu należy
dodać, że w przypadku wykonywania długich ruchów
terapeutycznych, na przykład wzdłuż całej długości kręgo­
słupa, kontury opracowywanej powierzchni będą się czę­
sto zmieniać. Dla osiągnięcia maksymalnej skuteczności
terapeuta musi więc odpowiednio dopasowywać kierunek
wywierania siły nacisku. To z kolei wiąże się ze zmianami
ułożenia korpusu, a także zmianą pozycji ułożenia stóp.
Wskazówka 10. Większa powierzchnia
i podwójna stabilizacja kontaktu
W przypadku gdy konieczne jest wywieranie dużej siły
nacisku, powinna ona być przenoszona w głąb struktur
tkankowych pacjenta poprzez tę część ciała terapeuty, która
Rycina 4-10 Cztery przykłady zastosowania podwójnej stabilizacji powierzchni kontaktu ze strukturami
pacjenta. A Podwójna stabilizacja kciuka. B Podwójna stabilizacja palców. C Podwójna stabilizacja
zewnętrznej strony ręki. D Podwójna stabilizacja części dłoniowej ręki.
znajduje się w kontakcie ze strukturami pacjenta. Oprócz
sporadycznych sytuacji, w których terapeuta wykorzystuje
łokieć, przedramiona lub stopy, najczęstszym obszarem
kontaktu ze strukturami tkankowymi pacjenta są ręce te­
rapeuty. Długotrwałe przenoszenie głębokiego nacisku po­
przez ręce terapeuty może doprowadzić do uszkodzeń
w obrębie stosunkowo małych stawów rąk. Aby zapo­
biec tego typu urazom, należy maksymalnie zwiększyć po­
wierzchnię kontaktu rąk terapeuty ze strukturami tkanko­
wymi pacjenta. Działanie wewnętrzną powierzchnią ręki,
zamiast pracy palcami bądź kciukiem, zwiększa siłę naci­
sku, jednocześnie zmniejszając ryzyko wystąpienia urazu.
Wadą zwiększenia powierzchni kontaktu jest fakt, że
wiąże się to jednocześnie ze zmniejszeniem wrażliwości
na bodźce dotykowe. Może to powodować trudności
w ocenie jakości struktur tkankowych pacjenta i inter­
pretacji bodźców płynących ze strony struktur tkanko­
wych pacjenta w reakcji na nacisk wywierany w trakcie
wykonywania terapii. Wybór optymalnej powierzchni
kontaktu na każdym etapie terapii jest kwestią indywi­
dualnej oceny terapeuty. Przy częstym wyborze technik
wykorzystujących palce i kciuki zalecane jest możliwie
najczęstsze zmienianie palców, co umożliwia rozłożenie
obciążenia w obrębie całej ręki i zapewnia mięśniom
i stawom krótkie okresy odpoczynku.
Poza zwiększeniem obszaru kontaktu istotną kwestią jest
także zapewnienie podwójnej stabilizacji. Pod tym poję­
ciem rozumie się wspólną pracę dwóch rąk nad tym samym
obszarem docelowym. Umieszczenie rąk jedna na drugiej
zwiększa stabilizację i wzmacnia działanie ręki będącej wbez-
pośrednim kontakcie ze strukturami pacjenta (ryc. 4-10). Ko­
 Rozdział 4 Mechanika ciała terapeuty manualnego
lejną zaletą zastosowania podwójnego wsparcia powierzchni
kontaktu jest wzmocnienie kontaktu ze strukturami pacjenta,
pozwalające na zwiększenie siły i skuteczności wywieranego
nacisku. W przypadku małej powierzchni kontaktu, przy
pracy za pomocą palców lub kciuka, zabezpieczenie ręki
terapeuty przed wystąpieniem urazu jest sprawą kluczową.
Podwójna stabilizacja powierzchni kontaktu powoduje co
prawda zmniejszenie obszaru, nad którym w danym mo­
mencie może pracować terapeuta, jednak korzyści p»łynące
z jego zastosowania w trakcie wywierania głębokiego naci­
sku są znaczące. Rycina 4-10 ilustruje cztery sposoby zasto­
sowania podwójnej stabilizacji rąk terapeuty w kontakcie ze
strukturami tkankowymi pacjenta.
RAMKA 4-14
Podwójna stabilizacja kontaktu z powierzchnią ciała
pacjenta, na którą jest wywierany nacisk, często
bywa określana jako stabilizacja chwytu.
RAMKA 4-15
Terapeutom, których stawy międzypaliczkowe kciuka
wykazują hipermobilność, zaleca się stosowanie po­
dwójnego podparcia kciuka w celu zabezpieczenia
go przed nadmiernym przeprostem.
47
Podsumowanie
Niezależnie od rodzaju stosowanej techniki lub terapii
jest to zawsze związane z niemożliwą do uniknięcia
ciężką pracą i obciążeniem ciała terapeuty. Przyswojenie
zasad umożliwiających efektywne wykonywanie pracy
może jednak w dużym stopniu zmniejszyć to obciążenie.
Zaprezentowane w tym rozdziale wskazówki mają na
celu zwiększenie efektywności pracy terapeuty, przy jed­
noczesnym zminimalizowaniu stopnia obciążenia. Stosu­
jąc powyższe wskazówki w praktyce, należy pamiętać,
że jakiekolwiek zmiany w mechanice ciała początkowo
będą się wydawały nienaturalne, ponieważ mogą po pro­
stu być inne od poprzednio stosowanych. Jednak w efek­
cie ich regularnego stosowania w praktyce prawidłowe
wzorce ułożeń utrwalą się i przestaną być odczuwane
jako niekomfortowe.
Wskazówki zawarte w tym rozdziale nie wyczer­
pują wszystkich aspektów mechaniki ciała terapeuty,
ale stanowią solidną postawę do rozszerzenia w dalszej
praktyce. Zostały one zaprezentowane jako 10 odrębnych
aspektów, jednak jedynie ich połączenie w spójną ca­
łość umożliwia stworzenie efektywnego stylu pracy nad
strukturami tkankowymi pacjenta. Ponadto, zwiększenie
efektywności pracy przy jednoczesnym zmniejszeniu ob­
ciążenia ciała terapeuty ma znaczący wpływ na podnie­
sienie jakości pracy. Zwiększenie efektywności terapeuty
polega na nabyciu umiejętności, jak pracować mądrzej,
a nie ciężej.
Rozdział 5

Anatomia, fizjologia
i terapia
punktów spustowych

Wstęp
Rozdział ten definiuje pojęcie punktu spustowego (TrP, trigger point) i omawia pod­
stawy anatomii, fizjologii oraz patologii mięśniowo-powięziowych TrP. Do zrozu­
mienia mechanizmu powstawania TrP konieczne będzie przypomnienie struktury
sarkomeru oraz mechanizmu ślizgu miofilamentów. Omówione zostaną też dwie
główne hipotezy powstawania TrP: hipoteza kryzysu energetycznego komórki oraz
hipoteza dysfunkcji motorycznej płytki końcowej, a także połączenie obu tych teorii,
nazywane zintegrowaną hipotezą punktów spustowych. Sugeruje się również zwią­
zek powstawania TrP z błędnym kołem ból-napięcie-ból, a także skurcz-niedokrwie-
nie. Omówiony zostanie również związek pomiędzy centralnymi TrP a punktami
kluczowymi i obwodowymi, a ponadto ogólne czynniki powodujące powstawanie
TrP. Przedyskutowane zostaną objawy wywoływane przez TrP, włącznie z przypusz­
czalnym mechanizmem powstawania stref odruchowych rzutowanego bólu. Rozdział
kończy się poznaniem lokalizacji TrP w praktyce klinicznej i omówieniem głównych
metod terapeutycznych stosowanych przez fizjoterapeutów i terapeutów manualnych
w leczeniu TrP, z uwzględnieniem techniki ciągłego ucisku, porównanej do techniki
głębokiego masażu poprzecznego. Uwaga: najczęściej występujące TrP, wraz z typo­
wymi strefami odruchowymi pojedynczych mięśni, zostały omówione w części III tej
książki.

Zarys rozdziału
Definicja punktu spustowego 50 Centralne TrP, napięte pasma mięśniowe i TrP
Struktura sarkomeru 51 przyczepów 55
Teoria ślizgowa skurczu 51 Ogólne czynniki powodujące powstawanie TrP 55
Geneza TrP - hipoteza kryzysu energetycznego komórki 53 Objawy TrP 56
Centralne TrP - połączenie hipotezy kryzysu energetycznego Kluczowy TrP a powstawanie TrP towarzyszących 57
i hipotezy płytki końcowej; zintegrowana hipoteza Strefy odruchowe TrP 57
punktów spustowych 55 Lokalizacja i terapia TrP 59

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć

1. Zdefiniować kluczowe pojęcia. 6. Wyjaśnić, w jaki sposób błędne koło ból-napię­

2. Wymienić różne rodzaje TrP.
3. Opisać podobieństwa i różnice pomiędzy aktyw­
nymi i utajonymi TrP.
4. Opisać budowę sarkomeru i wytłumaczyć działanie
mechanizmu ślizgu miofilamentów.
5. Opisać związek pomiędzy mechanizmem ślizgu
miofilamentów, hipotezą kryzysu energetycznego
komórki i genezą TrP.
cie-ból, skurcz-niedokrwienie, a także ból-napięcie-
-niedokrwienie wpływają na genezę TrP.
7. Opisać hipotezę dysfunkcji motorycznej płytki
końcowej.
8. Opisać związek pomiędzy hipotezą kryzysu energe­
tycznego komórki, hipotezą dysfunkcji motorycznej
płytki końcowej i zintegrowaną hipotezą punktów
spustowych.
Cd. na następnej stronie
49
50 Rozdział 5 Anatomia, fizjologia i terapia punktów spustowych

Cele rozdziału - cd.

9. Omówić związek pomiędzy centralnymi TrP a TrP przyczepów oraz ich zna­
czenie w powstawaniu entezopatii.
10. Wymienić i omówić ogólne czynniki powodujące powstawanie TrP.
11. Opisać objawy TrP.
12. Omówić związek pomiędzy kluczowym TrP a obwodowym TrP.
13. Omówić dwa rodzaje stref odruchowych TrP i przypuszczalny mechanizm
powstawania bólu przeniesionego (rzutowania bólu).
14. Omówić metody i zasady lokalizacji TrP.
15. Omówić różne metody stosowane w terapii TrP, porównując je pod kątem
zasadności i potencjalnych korzyści.

Słowa kluczowe
aktywny TrP masaż poprzeczny rzutowanie bólu w wiscerotomach
błędne koło ból napięcie-ból mięśniowo-powięziowy TrP sarkomer
błędne koło ból-napięcie-niedokrwienie napięte pasmo skrócenie adaptacyjne
błędne koło skurcz-niedokrwienie niedokrwienie skróceniowa niewydolność czynnościowa
chwyt szczypcowy odruch na rozciąganie teoria konwergencji i projekcji
ciągły ucisk poboczne strefy odruchowe teoria rdzeniowego przełączenia
dodatkowe strefy odruchowe podstawowe strefy odruchowe teoria ślizgowa skurczu
entezopatia przykurcz towarzyszące TrP
głęboki masaż poprzeczny punkt motoryczny ucisk ischemiczny
główne strefy odruchowe punkt spustowy (TrP) utajony TrP
hipoteza dysfunkcji motorycznej płytki końcowej punkty centralne zintegrowana hipoteza TrP
hipoteza kryzysu energetycznego punkty przyczepów zwalnianie ucisku TrP
kluczowy TrP rzutowanie bólu w sklerotomach

Definicja punktu spustowego

Punkt spustowy (TrP) jest to miejsce o zwiększonej wraż­

liwości na ucisk, mogące dawać rzutowanie objawów
(zwykle bólowych) na inne okolice ciała. TrP występują
niemal we wszystkich strukturach miękkich ciała czło­
wieka, takich jak: mięśnie, powięzie mięśniowe, okostna,
więzadła i skóra. Termin: punkt spustowy mięśniowo-
-powięziowy odnosi się do punktów umiejscowionych
w mięśniach szkieletowych lub ich powięziach (zwy­
kle w ścięgnach lub rozcięgnie). Niniejsze opracowanie
ogranicza się do omówienia punktów spustowych mięś­
niowo-powięziowy ch, które są najczęstszą odmianą TrP
występującą w ciele człowieka.
W pewnym uproszczeniu i potocznym rozumieniu
TrP jest bolesnym zgrubieniem w obrębie mięśnia. Okre­
ślając bardziej precyzyjnie, TrP jest lokalnym obszarem
tkanki mięśniowej wykazującym nadpobudliwość pro­
wadzącą do hipertonii (zwiększonego napięcia), zlokali­
zowanym w obrębie napiętej taśmy mięśniowej włókien
mięśnia szkieletowego. Ponadto każdy TrP jest miejscem
boles-nym przy miejscowej palpacji i może dawać rzuto­
wanie bólu lub innych objawów do innych okolic ciała.
Punkty spustowe można podzielić na aktywne TrP
RAMKA 5-1
Aby uprościć terminologię stosowaną przy opisie
mięśniowo-powięziowych punktów spustowych,
określenie TrP będzie odnosiło się do tych właśnie
punktów; w każdym innym przypadku będzie to
jasno określone.
Gdyby każde włókno mięśniowe rozpoczynało się
na przyczepie początkowym i kończyło na przycze­
pie końcowym mięśnia, to środek mięśnia odpowia­
dałby środkowi wszystkich włókien. Nie wszystkie
mięśnie jednak mają taką architekturę włókien. Mięś­
nie pierzaste na przykład, co wynika z samej ich
nazwy, nie mają włókien biegnących od przyczepu
do przyczepu. Nawet w obrębie mięśni wrzecio­
nowatych nie wszystkie włókna biegną przez całą
długość mięśnia. Z tego powodu środek mięśnia
nie zawsze jest jednoznaczny ze środkiem włókien
mięśniowych.
i utajone TrP. Pomimo pewnych rozbieżności w defini­
cjach tych punktów można przyjąć, że utajony TrP nie
powoduje lokalnego czy przeniesionego bólu bez do­
datkowego bodźca uciskowego, podczas gdy aktywny
TrP może dawać lokalny lub przeniesiony ból, nawet
bez ucisku. Utajony TrP w gruncie rzeczy jest lżejszym
stadium niż aktywny TrP, ale pozostawiony bez terapii
może ewoluować (i często tak się dzieje) w aktywny
TrP.
Inna klasyfikacja dzieli mięśniowo-powięziowe TrP na
punkty centralne i punkty przyczepów. Jak sama nazwa
wskazuje, punkty centralne zlokalizowane są w środku
brzuśca mięśniowego (lub bardziej precyzyjnie: pośrodku
włókien mięśnia), a punkty przyczepów zlokalizowane
są w ścięgnach mięśni w pobliżu przyczepów.
Efektywna, kliniczna terapia pacjenta z manifestują­
cym się zespołem objawów mięśniowo-powięziowych
 Rozdział
wymaga zrozumienia zarówno przyczyn powstawania
TrP, jak i podstawowych mechanizmów zachodzących
w obrębie TrP. Nie jest to możliwe bez poznania struk­
tury sarkomeru oraz mechanizmu ślizgu miofilamen­
tów podczas skurczu mięśniowego. Z tego powodu nie­
zbędne jest przypomnienie tych tematów przed dalszym
omówieniem TrP.
Struktura sarkomeru
Mięsień jest strukturą złożoną z tysięcy włókien mięśnio­
wych. Każde włókno z kolei składa się z tysięcy miofi-
bryli, które biegną wzdłuż włókna mięśniowego, a każde
z miofibryli złożone jest z tysięcy sarkomerów, leżących
jeden obok drugiego.
Sarkomer oddzielony jest z każdej strony blaszką Z.
Wewnątrz sarkomeru znajdują się dwa rodzaje włókien:
aktyny i miozyny. Cienkie włókna - aktyny - ułożone
są po obu stronach sarkomeru i przymocowane są do
blaszki Z; grubsze włókna - miozyny - położone są po­
środku sarkomeru. Ponadto włókna miozyny posiadają
wyrostki zwane główkami, które mogą dosięgnąć i przy­
lgnąć do włókien aktyny (ryc. 5-1). Równie ważny jest
fakt magazynowania jonów wapnia w siateczce sarkopla-
zmatycznej włókna mięśniowego.
Kiedy mięsień się kurczy, wykonuje polecenie pocho­
dzące z układu nerwowego. Zrozumienie tego mecha­
nizmu inicjującego skurcz, a także poznanie funkcji sar­
komeru, będącego podstawową jednostką strukturalną
i funkcjonalną mięśnia, może umożliwić poznanie i zro­
zumienie pracy mięśni. Procesy, jakie zachodzą w obrę­
bie sarkomeru, opisuje teoria ślizgowa skurczu.
włókna aktyny główki miozyny włókna miozyny
Rycina 5-1 Sarkomer ograniczony z obu stron blaszkami Z. Cienkie
włókna aktyny ułożone są po obu stronach sarkomeru i przymo­
cowane są do blaszki Z. Grubsze włókna miozyny położone są
pośrodku sarkomeru, posiadają one wyrostki zwane główkami.
Sarkomer jest podstawową jednostką strukturalną i funkcjonalną
mięśnia. (Z: Muscolino JE: Kinesiology: theskeletal system and muscle
function, enhanced edition, St Louis, 2007, Mosby.)
RAMKA 5-3
Określenie włókno mięśniowe jest jednoznaczne z okreś­
leniem komórka mięśniowa.
5 Anatomia, fizjologia i terapia punktów spustowych 51
Teoria ślizgowa skurczu
Kolejne etapy ślizgowej teorii skurczu:
1. W momencie gdy zostaje podjęta decyzja o wyko­
naniu ruchu i związanego z tym skurczu mięśnia,
w mózgu powstaje informacja inicjująca ten proces.
Zostaje ona przekazana w postaci impulsu elektrycz­
nego w obrębie centralnego układu nerwowego.
2. Impuls elektryczny przekazywany jest peryferyjnie
w neuronie ruchowym nerwów obwodowych do
mięśnia szkieletowego. Miejsce, w którym neuron
ruchowy łączy się z pojedynczym włóknem mięś­
niowym, nazywamy punktem motorycznym,
który zwykle zlokalizowany jest pośrodku włókna
mięśniowego.
3. Impuls, docierając do końca neuronu ruchowego,
uwalnia neurotransmiter (acetylocholinę) do szcze­
liny synapsy nerwowo-mięśniowej (ryc. 5-2).
4. Cząsteczki neurotransmitera docierają poprzez
szczelinę synaptyczną do motorycznej płytki koń­
cowej włókna mięśniowego.
5. Wiązanie cząsteczek neurotransmitera w płytce
motorycznej powoduje impuls elektryczny, roz­
szerzający się wzdłuż zewnętrznej błony komór­
kowej włókna mięśniowego. Następnie impuls ten
przekazywany jest do wewnątrz włókna mięśnio­
wego poprzez kanaliki T (kanaliki poprzeczne)
(ryc. 5-3).
6. Kiedy impuls elektryczny dociera do wnętrza,
powoduje uwolnienie zmagazynowanych w sia­
teczce sarkoplazmatycznej jonów wapnia do sarko-
plazmy (cytoplazmy włókna mięśniowego).
7. Jony wapnia wiążą się z włóknami aktyny, powo­
dując zmianę strukturalną, w wyniku której miejsca
wiązań włókien aktyny stają się podatne na połą­
czenie z główkami miozynowymi.
8. Główki miozyny wiążą się z miejscami wiązania
włókien aktyny, powodując powstanie poprzecz­
nego mostka miozynowo-aktynowego.
9. Mostki te zginają się, pociągając włókna aktyny
w kierunku środka sarkomeru (ryc. 5-4).
10. W przypadku braku cząsteczek ATP mostki
RAMKA 5-4
Przedstawione tutaj kolejne etapy opisujące me­
chanizm ślizgu filamentów odnoszą się do sarko­
meru (i całego mięśnia), który jest w stanie kurczyć
się i skracać (skurcz koncentryczny). Zachodzi to
tylko wtedy, kiedy siła skurczu mięśnia jest wy­
starczająco duża, aby przezwyciężyć istniejący opór
zewnętrzny i doprowadzić do skrócenia mięśnia.
Może zachodzić również taka sytuacja, że mięsień
napina się bez zmiany swojej długości (skurcz izo-
metryczny) lub ulega napięciu przy jednoczesnym
zwiększeniu swojej długości (skurcz ekscentryczny).
Niezależnie od rodzaju pracy mięśniowej, cechą de­
finiującą każdy skurcz mięśniowy jest tworzenie
poprzecznych mostków miozynowo-aktynowych
i wytwarzanie przez nie siły ciągnącej.
52 Rozdział 5 Anatomia, fizjologia i terapia punktów spustowych

włókno nerwu ruchowego

miofilamenty włóki

mitochondria

pęcherzyki presynaptyczne

szczelina synaptyczna
cząsteczki neurotransmitera
motoryczna płytka końcowa

Rycina 5-2 Widoczne pęcherzyki w błonie presynaptycznej na końcu włókna ruchowego zawierają cząsteczki neurotransmitera. Uwalniane są
one do szczeliny synaptycznej, a następnie wiązane w obrębie motorycznej płytki końcowej na błonie włókna mięśniowego. (Uwaga: w ramce
pokazano powiększenie.) (Z: Muscolino JE: Kinesiology: the skeletal system and muscle function, enhanced edition, St Louis, 2007, Mosby.)

poprzeczne pozostają w bezruchu (podtrzymując

skurcz), ale bez dalszego ślizgu miofilamentów.
11. W przypadku obecności cząsteczek ATP zachodzi
następująca sekwencja: mostki poprzeczne
pomiędzy miozyną i aktyną zostają rozerwane
dzięki energii uwolnionej z cząsteczek ATP, główki
miozyny wiążą się z następnym miejscem ich wią­
zania na włóknach aktyny, powodując powstanie
nowego mostka poprzecznego. Ten z kolei zgina
się i powoduje dalsze pociąganie filamentów w kie­
runku środka sarkomeru.
12. Proces opisany w punkcie 11 powtarza się tak długo,
jak długo obecne są cząsteczki ATP inicjujące roze­
rwanie wiązań aktyny z miozyną oraz jony wapnia
powodujące podatność miejsc wiązań włókien
aktyny, co umożliwia powstanie nowych mostków
poprzecznych pociągających włókna aktyny
w stronę środka sarkomeru.
13. W ten właśnie sposób sarkomery odnerwionych mięśni
kurczą się, wykorzystując 100% swojego potencjału.
14. W przypadku gdy informacja pochodząca z układu
nerwowego nie jest już przekazywana, uwalnianie
cząsteczek neu rot rans mi terów zostaje również
zahamowane. Obecne w synapsie cząsteczki neuro­
transmitera ulegają albo rozpadowi, albo reabsorpcji
przez neuron ruchowy.
15. Bez obecności neurotransmitera w synapsie żadna
impulsacja nie może zostać przekazana i zostaje
zahamowane uwalnianie jonów wapnia z siateczki
sarkoplazm a ty cznej.
16. Jony wapnia, które były obecne w sarkoplazmie,
RAMKA 5-5
ATP jest skrótem oznaczającym adenozynotrójfosfo-
ran. Cząsteczka ATP magazynuje energię w swoich
wiązaniach, dlatego też może być porównana do bate­
rii. Energia ta wykorzystywana jest we włóknie mięś­
niowym zarówno do rozerwania mostka poprzecz­
nego miozynowo-aktynowego, jak i do resorpcji jonów
wapnia z powrotem do siateczki sarkoplazmatycznej.
ulegają reabsorpcji przez siateczkę sarkoplazmatyczną
przy udziale energii pochodzącej z cząsteczek ATP.
17. Kiedy jony wapnia są nieobecne w sarkoplazmie,
miejsca wiązań na włóknach aktyny stają się nie­
aktywne, co uniemożliwia powstawanie nowych
mostków miozynowo-aktynowych. Już istniejące
mostki poprzeczne ulegają rozerwaniu (z powodu
obecności cząsteczek ATP; zobacz punkt 11), powo­
dując zatrzymanie skurczu mięśnia.
18. Cały ten proces powoduje wciąganie włókien aktyny
między włókna miozyny w kierunku środka sar­
komeru, co z kolei pociąga blaszki Z, do których są
przyczepione włókna aktyny, powodując skrócenie
sarkomeru (ryc. 5-5).
19. Sarkomer, skracając się, powoduje również skrócenie
włókna mięśniowego, które z kolei pociąga przyczep
mięśniowy.
 Rozdział 5 Anatomia, fizjologia i terapia punktów spustowych 53

Rycina 5-3 Wiązanie cząsteczek neu-

rotransmitera w obrębie motorycznej
włókno nerwu ruchowego
błona komórkowa płytki końcowej na błonie włókna mięś­
niowego inicjuje impuls elektryczny roz­
kanaliki T przestrzeniający się wzdłuż zewnętrznej
błony komórkowej włókna mięśnio­
wego. Następnie impuls ten przekazy­
wany jest do wewnątrz włókna mię­
śniowego poprzez kanaliki T (kanaliki
poprzeczne). (Z: Muscolino JE: Kinesio-
logy: the skeletal system and muscle func-
siateczka
sarkoplazmatyczna
tion, enhanced edition, St Louis, 2007,
Mosby.)

miofilamenty

motoryczna cząsteczki
płytka końcowa neurotransmitera

miejsca wiązań

włókno aktyny

główka

włókno miozyny

uformowany
mostek
poprzeczny

zgięcie mostka
pociągające
włókno aktyny

rozerwanie
mostka
poprzecznego

W pełnym skurczu

Rycina 5-5 Ilustracja skracania długości sarkomeru podczas mecha­

powstawanie
nowego mostka
poprzecznego
Rycina 5-4 Kolejne etapy ślizgowego mechanizmu skurczu. A Jony wapnia
uwolnione z siateczki sarkoplazmatycznej powodują dostępność miejsca
wiązań włókien aktyny. B Główki miozyny przyczepiają się do miejsc
wiązań aktyny, wytwarzając w ten sposób mostek poprzeczny. C. Mostki
zginają się, pociągając włókna aktyny w kierunku środka sarkomeru.
D. Rozerwanie mostka miozynowo-aktynowego. E. Proces rozpoczyna
się na nowo, kiedy główki miozyny wiążą się z następnym miejscem ich
wiązania na włóknach aktyny. (Z: Muscolino JE: Kinesiology: the skeletal
system and muscle function, enhanced edition, St Louis, 2007, Mosby.)
nizmu ślizgu filamentów. Wyjściowa spoczynkowa długość sarko­
meru, długość podczas skurczu i skracania sarkomeru w kierunku
jego środka. Sarkomer będący w pełnym skurczu jest najkrótszy.
(Z: Muscolino JE: Kinesiology: the skeletal system and muscle function,
enhanced edition, St Louis, 2007, Mosby.)
Geneza TrP - hipoteza
kryzysu energetycznego komórki
Po zapoznaniu się z fizjologicznym mechanizmem skur­
czu mięśnia zrozumienie genezy TrP nie powinno na­
stręczać trudności. Najbardziej znaną teorią tłumaczącą
54 Rozdział 5 Anatomia, fizjologia i terapia punktów spustowych

powstawanie TrP jest hipoteza kryzysu energetycznego.

Aby ją zrozumieć, nieodzowne jest poznanie roli cząste­
czek ATP w mechanizmie ślizgu filamentów. Cząsteczki
ATP dostarczają energii niezbędnej do funkcjonowania
komórki, włączając w to również możliwość ślizgu fila­
mentów. Zwłaszcza dwa etapy tego mechanizmu wy­
magają energii pochodzącej z cząsteczek ATP: rozerwa­
nie wiązania mostka miozynowo-aktynowego (etap 11)
i reabsorpcja jonów wapnia przez siateczkę sarkopla-
zmatyczną po wykonanym skurczu sarkomeru (etap 16).
Jeśli z jakiegokolwiek powodu zabraknie cząsteczek ATP
podczas etapu 11, mostki miozynowo-aktynowe nie ule­
gną rozerwaniu, a sarkomer nie będzie mógł ulec rozluź­
nieniu, co może powodować powstanie TrP. Ponadto, je­
śli podczas etapu 16 nie będą obecne cząsteczki ATP, jony
wapnia nie zostaną zresorbowane do siateczki sarko-
plazmatycznej. Tak długo jak jony wapnia będą obecne,
miejsca połączeń na włóknach aktynowych pozostaną
aktywne, podtrzymując tym samym obecność mostków
poprzecznych, a jednocześnie podtrzymując skurcz mię­
śnia prowadzący do powstawania TrP.
RAMKA 5-6
Sprecyzowanie, że TrP jest zjawiskiem miejscowym,
jest istotne, ponieważ w przypadku kiedy wzmo­
żone napięcie mięśniowe dotyczy całego mięśnia lub
grup mięśniowych, spowodowane jest to wzorcem
napięcia generowanym z układu ruchowego gamma
za pośrednictwem centralnego układu nerwowego,
z towarzyszeniem odruchu na rozciąganie. Tak więc
globalne wygórowanie napięcia mięśniowego spo­
wodowane jest aktywnością centralnego układu ner­
wowego, natomiast napięcie w obrębie TrP - tylko
lokalnym zjawiskiem odnoszącym się do włókien
mięśniowych. W niektórych źródłach można znaleźć
takie rozróżnienie: uogólnione, wzmożone napięcie
mięśnia spowodowane jest nadmiernym skurczem,
podczas gdy TrP powstaje z powodu przykurczu.
W tym rozumieniu określenie przykurcz zostało
użyte, aby podkreślić brak pośrednictwa i kontroli
centralnego układu nerwowego, podczas gdy skurcz
rozumiany jest jako proces kontrolowany przez cen­
tralny układ nerwowy.
Teorię tę nazwano hipotezą kryzysu energetycznego,
ponieważ: jeśli podczas mechanizmu ślizgowego filamen­
tów dojdzie do wyczerpania cząsteczek ATP, pojawia
się kryzys wynikający z niedoboru energii, co powoduje
kontynuację napięcia sarkomeru, prowadzącą do formo­
wania TrP. Podstawowym powodem braku cząsteczek
ATP jest ischemia (niedokrwienie) w obszarze sarkomeru,
spowodowana wzmożonym napięciem włókien mięśnio­
wych. Kurczący się mięsień staje się twardszy w odczuciu
palpacyjnym, powodując jednocześnie zwężenie naczyń
krwionośnych przebiegających w jego obrębie i w efek­
cie ograniczając przepływ krwi. Skurcz mięśniowy stano­
wiący około 30-50% maksymalnego skurczu mięśnia jest
Rycina 5-6 Zobrazowanie błędnego koła skurcz-niedokrwienie i ból-
-napięcie-ból. A Błędne koło skurcz-niedokrwienie. Silny skurcz mięś­
nia powoduje zamknięcie naczyń i niedokrwienie, w konsekwencji
powodując deficyt ATP; bez cząsteczek ATP tkanka mięśniowa nie
może się rozkurczyć, pozostając, w napędzającym błędne koło, na­
pięciu nasilającym niedokrwienie. B. Błędne koło ból-napięcie-ból.
W przypadku zamknięcia naczyń przez napięty mięsień szkodliwe
produkty przemiany materii pozostają (kumulują się) w tkance mięś­
niowej i podrażniają zakończenia nerwowe tej okolicy, co powo­
duje ból. Ból powoduje większe napięcie, które nasila zwężenie żył,
co powoduje większe nagromadzenie metabolitów i, napędzające
błędne koło, nasilenie bólu.
wystarczający, aby zamknąć naczynia tętnicze w obrębie
mięśnia, powodując ograniczenie przepływu krwi. Powo­
duje to utratę zaopatrzenia mięśnia w substraty odżywcze,
również te, które potrzebne są do syntezy cząsteczek ATP.
Mało tego, deficyt cząsteczek ATP pojawia się podczas
okresu zwiększonego metabolizmu w obrębie mięśnia
związanego z jego skurczem i wykorzystaniem ATP za
każdym razem, gdy dochodzi do rozerwania mostka po­
przecznego i tworzenia nowego, w innym miejscu włó-
kienka aktyny. Inicjuje to mechanizm nazywany błędnym
kołem skurcz-niedokrwienie: skurcz mięśnia powoduje
niedokrwienie, skutkujące deficytem ATP; bez cząsteczek
ATP tkanka mięśniowa nie może się rozkurczyć, pozosta­
jąc w napięciu; napięcie to odcina dopływ krwi, nasilając
ischemię i tak dalej (ryc. 5-6A). Dlatego też raz powstały
TrP wykazuje tendencję do utrzymywania się, chyba że
dojdzie do interwencji terapeutycznej.
Kolejnym niekorzystnym czynnikiem jest zamknię­
cie naczyń żylnych podczas skurczu mięśnia. Ponieważ
naczynia żylne odpowiedzialne są za odprowadzanie
szkodliwych produktów przemiany materii, w sytuacji
ich zamknięcia produkty te pozostają w tkance mięśnio­
wej. Mają one odczyn kwaśny i podrażniają miejscowo
tkankę, co powoduje ból w tym obszarze oraz nadwraż­
liwość uciskową TrP. Ból spowodowany kumulacją me­
tabolitów, zgodnie z cyklem ból-napięcie-ból (ryc. 5-6B),
powoduje większe napięcie, które nasila niedokrwienie.
Tak więc dochodzi do cyklu ból-napięcie-niedokrwie-
nie, który utrwala obecność TrP w tkance mięśniowej.
 Rozdział 5 Anatomia, fizjologia i terapia punktów spustowych
Po zrozumieniu hipotezy kryzysu energetycznego
wydaje się jasne, że czynnikiem inicjującym powstawa­
nie TrP jest duże napięcie części włókien mięśniowych,
trwające wystarczająco długo, aby wywołać kryzys ener­
getyczny w lokalnej tkance mięśniowej. Dlatego zrozu­
miały jest fakt, że TrP występują tak często w obrębie
dala człowieka. Można jednak zadać pytanie, dlaczego
TrP nie powstają jeszcze częściej. Na to pytanie nasuwa
się następująca odpowiedź: lokalne napięcie mięśnia
musi trwać wystarczająco długo, aby doprowadzić do
niedokrwienia i kryzysu energetycznego. W większości
przypadków napięcie mięśnia okresowo jest przerywane
rozluźnieniem mięśnia; pozwala to na napłynięcie nowej
porcji substratów odżywczych, które są używane do
produkcji cząsteczek ATP w obrębie tkanki mięśniowej.
Bardzo często zdarza się jednak, że mięśnie posturalne
ulegają długim napięciom izometrycznym, bez okresów
przerw, co powoduje powstanie niedokrwienia i wy­
czerpanie zapasów ATP skutkujące powstawaniem TrP.
Z tego powodu TrP tak często spotykane są w mięśniach
posturalnych - najlepszym przykładem jest mięsień
czworoboczny i mostkowo-obojczykowo-sutkowy.
Podrażnienie lub uraz obszaru mięśnia jest kolejnym
czynnikiem często powodującym powstawanie TrP.
W przypadku urazu mięśnia w określonym obszarze
dochodzi do uwalniania wysoko drażniących substancji
chemicznych, powodujących podniesienie wrażliwości
i bolesności okolicy urazu, a także miejscowy obrzęk.
Może on wywierać ucisk na nerwy i powodować zwięk­
szenie dolegliwości bólowych. Może również uciskać
naczynia krwionośne, powodując niedokrwienie. Ból
spowodowany drażniącymi substancjami chemicznymi
i obrzęk mogą zapoczątkować cykl ból-napięcie-ból.
Podsumowując, TrP powstaje w obszarach wzmożo­
nego i długotrwałego (bez przerw) napięcia mięśniowego
lub w obszarach podrażnionych czy urażonych. Istotne
jest, że powstały TrP jest zjawiskiem lokalnym. Istnieje
on z powodu miejscowych czynników zachodzących
w tkance mięśniowej i w samym TrP, nie jest zależny od
woli pacjenta i centralnego układu nerwowego.
Centralne TrP - połączenie hipotezy
kryzysu energetycznego
i hipotezy płytki końcowej;
zintegrowana hipoteza punktów spustowych
Interesujący jest fakt, że pomimo iż TrP mogą powstawać
gdziekolwiek w obrębie mięśnia, zwykle formują się
w punkcie motorycznym, w miejscu połączenia nerwu
ruchowego z włóknami mięśniowymi. Jedną z hipotez
tłumaczących ten fakt jest hipoteza dysfunkcji moto­
rycznej płytki końcowej. Teoria ta postuluje nadak-
tywność płytki końcowej w wyniku ciągłej impulsacji
pochodzącej z nerwu ruchowego i zbyt duże wydzielanie
acetylocholiny powodującej zwiększony potencjał czyn­
nościowy. Powoduje to ciągłą depolaryzację części moto­
rycznej płytki końcowej, a w konsekwencji zwiększenie
miejscowego zapotrzebowania metabolicznego na ATP
w obrębie części włókien mięśniowych. Zwiększone zu­
życie ATP przez końcową płytkę motoryczną z zewnętrz­
55
nej błony komórkowej włókien mięśniowych dodatkowo
zmniejsza ilość ATP dostępną w rejonie motorycznej
płytki końcowej, zwiększając kryzys energetyczny sar-
komerów zlokalizowanych najbliżej płytki. Dlatego też
sarkomery zlokalizowane najbliżej motorycznej płytki
końcowej częściej tworzą TrP, niż sarkomery położone
w innych częściach mięśnia. Połączenie teorii kryzysu
energetycznego z hipotezą dysfunkcji płytki końcowej
nazwano zintegrowaną hipotezą punktów spustowych.
Ze względu na to, że punkty motoryczne zwykle zlokali­
zowane są pośrodku włókien mięśnia, większość formu­
jących się TrP jest punktami centralnymi.
Centralne TrP,
napięte pasma mięśniowe
i TrP przyczepów
Po uformowaniu się punktu centralnego sarkomery leżące
w jego obrębie są napięte i skrócone, powodując siłę cią­
gnącą w kierunku ich środka. W wyniku tego pozostałe
sarkomery w zajętym włóknie mięśniowym są pociągane
i rozciągnięte, wytwarzając napięte pasmo mięśniowe (ryc.
5-7). Z tego właśnie powodu punkty centralne położone są
zwykle w obrębie napiętych pasm tkankowych.
W przypadku gdy siła ciągnąca wytwarzana przez
punkt centralny jest wystarczająco duża, sąsiadujące sar­
komery w obrębie zajętego włókna mięśniowego nie będą
w stanie zapobiec rozciąganiu, które będzie przeniesione
aż do końca włókna mięśniowego w pobliżu przyczepu
kostnego mięśnia. Efekt ciągłego pociągania i drażnienia
przyczepu mięśnia możemy określić terminem entezo-
patii, która również może powodować powstawanie TrP
w sarkomerach tkanki mięśniowej w pobliżu przyczepu
lub w obrębie ścięgna mięśnia czy okostnej w miejscu
przyczepu mięśnia. Taki punkt, niezależnie od tego, w ja­
kiej tkance powstaje, nazywa się punktem przyczepu. Tak
więc punkt centralny powoduje powstawanie napiętego
pasma mięśniowego, które może powodować entezopa-
tię, a ta z kolei formowanie się punktów przyczepów.
Ogólne czynniki powodujące
powstawanie TrP
Tak jak już opisano, z powodu kryzysu energetycznego
punkty spustowe mogą powstawać w sytuacji, gdy mię­
sień jest napięty przez dłuższy czas. Takie napięcie może
pojawić się w kilku sytuacjach. Poniżej opisano najczę­
ściej występujące okoliczności, które mogą prowadzić do
powstawania TrP.
1. Nadmierne przeciążenie mięśnia - w zasadzie jest to
główna przyczyna powstawania TrP. Mięsień, który
pozostaje w skurczu przez dłuższy czas, zwłaszcza
w dhtgo trwającym skurczu izometrycznym powodu­
jącym ograniczenie dopływu krwi do tkanki mięśniowej
i tym samym jej niedokrwienie, jest narażony na formo­
wanie się w nim TrP na drodze kryzysu energetycznego.
2. Podrażnienie, uszkodzenie, uraz - w przypadku
podrażnienia mięśnia lub jego urazu do okolicznych
tkanek zostają uwolnione drażniące związki che­
56 Rozdział 5 Anatomia, fizjologia i terapia punktów spustowych

Rycina 5-7 Centralny punkt spustowy (TrP) zlokalizowany na napiętym paśmie mięśniowym. Widoczne
skrócenie sarkomerów w obrębie TrP powodujące pociąganie włókien mięśniowych, w obrębie któ­
rych jest zlokalizowany. Powoduje to rozciągnięcie pozostałych sarkomerów tych włókien. Siła pocią­
gania wytworzona przez takie napięte pasmo włókien mięśniowych często powoduje entezopatię
przyczepu mięśniowego, a w rezultacie powstawanie punktów przyczepów. (Zgoda na publikację:
New Harbinger Publications, Inc. na podstawie Davies C: The trigger point therapy workbook: your self-
treatment guide for pain relief, ed 2, Oakland, Calif, 2004, New Harbinger. www.newharbinger.com)

miczne. Mogą one wywoływać obrzęk w obrębie
tkanki mięśniowej, uciskający na naczynia i powodu­
jący niedokrwienie i powstawanie TrP. Uwolnione
związki chemiczne mogą również powodować miej­
scowy ból i tkliwość tkankową, które inicjują błędne
koło: ból-napięcie-ból i skurcz-niedokrwienie, które
w konsekwencji mogą prowadzić do formowania TrP.
3. Dolegliwości bólowe - każdy ból odczuwany
w obrębie mięśnia, nawet rzutowany z innych
obszarów ciała, może powodować wygórowane
napięcie mięśnia na drodze błędnego koła: ból-napię-
cie-ból. Wygórowane napięcie mięśnia predysponuje
go do formowania TrP w jego obrębie.
4. Obronne napięcie mięśniowe - w przypadku bólu lub
uszkodzenia tkanek, zwłaszcza leżących w pobliżu
stawu, pojawia się napięcie mięśni tej okolicy, które będąc
mechanizmem obronnym, ogranicza ruchomość danego
obszaru. Napięcie to może powodować powstawanie TrP.
5. Przedłużające się skrócenie - jeśli mięsień znajduje się
przez długi czas w pozycji zbliżenia jego przyczepów,
pojawia się zjawisko adaptacyjnego skrócenia
mięśnia. Mięsień taki wykazuje tendencje do wygóro­
wanego napięcia (wzmożony skurcz), co sprzyja
powstawaniu TrP.
6. Przedłużające się rozciągnięcie - pomimo tego, że
stretching tkanek miękkich, łącznie z mięśniami, jest
teoretycznie wskazany, jeśli jednak rozciągnięcie
wydłuża się w czasie lub jest zbyt gwałtowne, to
może prowadzić do wyzwolenia odruchu na rozcią­
ganie i spowodować odruchowe napięcie mięśnia.
Taki mechanizm może powodować powstawanie TrP.
Objawy TrP
Najbardziej charakterystycznym objawem występowa­
nia TrP w obrębie mięśnia jest miejscowy ból, mogący
rzutować na inne obszary. TrP położone są w obrębie
napiętych taśm mięśniowych i zwykle są tkliwe i bolesne
podczas palpacji.
Ponadto, kiedy mięsień posiada TrP, dalsze konse­
kwencje tego faktu mogą pojawić się w całym mięśniu,
jedną z nich jest ograniczenie normy długości mięś­
nia, spowodowane napiętymi pasmami, utrudniające
rozciągnięcie mięśnia i powodujące ból przy próbie
jego rozciągania. Z tego właśnie powodu mięsień z TrP
przebiegający przez staw lub stawy może ograniczać
zakres ich ruchomości. Jeśli pozostawi się taki skrócony
mięsień bez stretchingu, wykazuje on skłonności ada­
ptacji do takiego stanu. Adaptacja ta może być zarówno
funkcjonalna, jak i strukturalna. Funkcjonalne przysto­
sowanie się mięśnia do skrócenia polega na odrucho­
wym unikaniu ruchów rozciągających dany mięsień,
mogących stymulować zakończenia nerwowe w obrębie
skróconego mięśnia dające impulsację bólową lub infor­
mujące o możliwości naderwania mięśnia. Strukturalne
przystosowanie polega natomiast na powstawaniu
włóknistych zrostów w obrębie mięśnia, powodujących
dalsze ograniczenie długości i możliwości stretchingu.
Ponadto, zgodnie z krzywa zależności długości i napięcia,
mięśnie, które poddane są ciągłemu napięciu i skróce­
niu, stają się słabsze.
W przypadku kiedy mięsień posiada jeden lub więcej
TrP, poza lokalnym i rzutowanym bólem mogą pojawić
się objawy także w innych mięśniach. Zajęty mięsień
ulega napięciu i skróceniu. Oczywisty jest fakt, że jeśli
jeden mięsień wykazuje dysfunkcję funkcjonalną to musi
ona wpłynąć na inne mięśnie, które próbują ją kompen­
sować i równoważyć. Z tego powodu uważa się, że obec­
ność pierwszego TrP, często nazywanego punktem klu­
czowym, może powodować powstawanie innych TrP,
nazywanych punktami towarzyszącymi.
 Rozdział 5 Anatomia, fizjologia i terapia punktów spustowych
RAMKA 5-7
Zjawisko, kiedy napięty i skrócony mięsień staje się
osłabiony, nazywamy skróceniową niewydolno­
ścią czynnościową. Kiedy sarkomer jest skrócony,
włókna aktyny w jego obrębie nakładają się na sie­
bie, w efekcie powodując niedostępność niektórych
miejsc wiązań dla budowania mostków poprzecz­
nych miozynowo-aktynowych. Im mniej mostków
poprzecznych się wytworzy, tym mniejsza będzie
siła skurczu, prowadząc tym samym do osłabienia
mięśnia.
RAMKA 5-8
Przypuszczalnie najłatwiejszym sposobem zrozu­
mienia zjawiska adaptacyjnego skrócenia mięśnia
będzie przedstawienie go na przykładzie zgina-
czy stawu biodrowego. W przypadku przebywania
przez dłuższy czas w pozycji siedzącej, powodu­
jącej ustawienie uda w zgięciu do kąta 90 stopni
w stawie biodrowym, zginacze stawu biodrowego
są skrócone, a ich przyczepy - zbliżone. Przy próbie
dalszego zgięcia uda w stawie biodrowym zgina­
cze stawu nie odpowiedziałyby natychmiast wy­
konaniem ruchu, ponieważ w pierwszej kolejno­
ści zostałby wybrany luz tkankowy, który w tej
pozycji jest obecny w mięśniach. Właśnie dlatego
mechanizm ruchowej pętli gamma powoduje ada­
ptacyjne skrócenie mięśnia poprzez zwiększenie na­
pięcia, dostosowując je do skróconej długości mięś­
nia w pozycji siedzącej. Mięśnie nie są krótsze niż
przedtem, ale ich zwiększone napięcie wybiera luz
tkankowy. Jeśli teraz do mięśnia zostanie wysłane
polecenie dalszego zgięcia uda, będzie on mógł
szybciej zareagować wykonaniem tego ruchu w sta­
wie biodrowym. Dlatego też w każdym ułożeniu
ciała, które trwa dłużej i powoduje skrócenie mięśni
i zbliżenie ich przyczepów, napięcie spoczynkowe
tych mięśni stopniowo będzie wzrastało, aby przy­
stosować się do tej pozycji. Stwarza to możliwość
szybszej odpowiedzi mięśniowej i, jeśli zajdzie taka
konieczność, wykonania ruchu.
To zwiększone napięcie w mięśniu skróconym ada­
ptacyjnie może być czynnikiem inicjującym powsta­
wanie TrP. Jeśli mięsień będzie stale pozostawał w sta­
nie skrócenia i nie będzie poddawany rozciągnięciu,
mogą pojawić się w jego obszarze zrosty włókniste, co
może stanowić kolejny czynnik sprzyjający powsta­
waniu TrP. Z biegiem czasu zrosty będą znacznie
utrudniać wydłużenie i rozciągnięcie mięśnia.
Kluczowy TrP
a powstawanie TrP towarzyszących
Charakterystyczne dla występowania kluczowego TrP
jest powstawanie towarzyszących TrP, zarówno w obrę­
57
bie tego samego mięśnia, jak i w innych mięśniach ciała
człowieka.
1. Punkty centralne i punkty przyczepów. Kluczowy
centralny TrP często powoduje powstawanie towarzy­
szących punktów przyczepów, w obrębie tej samej
napiętej taśmy mięśniowej. Jak już wcześniej wytłu­
maczono, punkty przyczepów powstają na skutek
entezopatii (drażnienia), spowodowanej pociąganiem
taśmy tkankowej w kierunku centralnego TrP.
2. Funkcjonalnie powiązane mięśnie. Kluczowy TrP
w obrębie jednego mięśnia często powoduje powsta­
wanie punktów towarzyszących w obrębie funkcjo­
nalnie powiązanej grupy mięśni. Jeśli TrP w danym
mięśniu powoduje ból, skrócenie i osłabienie, to inne
mięśnie przejmują lub kompensują osłabienie funkcji
tego mięśnia, z czasem ulegając przeciążeniu, co może
powodować ich wygórowane napięcie i ból, co z kolei
prowadzi do powstania towarzyszących TrP w ich
obrębie.
3. Mięśnie antagonistyczne. Kluczowy TrP w obrębie
jednego mięśnia często powoduje powstawanie
punktów towarzyszących w obrębie antagonistycznej
grupy mięśni. Jeśli mięsień z TrP charakteryzuje się
wygórowanym napięciem, mięśnie antagonistyczne
muszą wykonywać większą pracę, prowadzącą nawet
do pociągania jednej ze struktur stawu poruszanego
przez te mięśnie, której napięty mięsień z obecnymi
w nim TrP nie jest w stanie zrównoważyć. Może to
powodować asymetryczne ułożenie kości (a tym
samym części ciała) tworzących ten staw.
4. Strefy rzutowanego bólu. Kluczowy TrP często powo­
duje powstawanie punktów towarzyszących
w obrębie mięśni leżących w strefach rzutowanego
bólu. Pomimo tego, że ból odczuwany w tych strefach
nie jest wynikiem urazu czy uszkodzenia struktur
tkankowych, to układ nerwowy odbiera ten ból
w taki właśnie sposób. W wyniku tego uruchomione
zostaje błędne koło ból-napięcie-ból, a powstające
wygórowane napięcie struktur mięśniowych tej
okolicy może prowadzić do powstawania towarzy­
szących TrP.
Strefy odruchowe TrP
Najbardziej zagadkowym problemem dotyczącym TrP
jest istnienie stref odruchowych. Każdy z mięśniowych
TrP w przypadku dużego napięcia lub uciśnięcia wyka­
zuje charakterystyczny wzorzec rzutowania bólu, odczu­
wanego lokalnie lub dystalnie od TrP. Zwykle ból rzutuje
w obszar strefy głównej (znanej także jako strefa pod­
stawowa). Czasami jednak, zwykle w cięższych przy­
padkach, ból rzutuje dodatkowo w obszar tak zwanej
strefy dodatkowej (znanej także jako strefa poboczna).
W tym podręczniku strefy odruchowe główne zostały
oznaczone kolorem ciemnoczerwonym, a strefy odru­
chowe dodatkowe - kolorem jasnoczerwonym (ryc. 5-8).
Należy podkreślić, że pomimo określenia i wyznaczenia
map projekcji stref odruchowych dla większości mięśni,
nie oznacza to, że muszą one występować tylko w taki
sposób, jak zilustrowano na kartach tego podręcznika,
i że nie mogą wykraczać poza opisane strefy. Pomimo
tego, że typowe lokalizacje TrP i ich stref odruchowych
58 Rozdział 5 Anatomia, fizjologia i terapia punktów spustowych

szowy). Ból ten powstaje raczej na drodze podobnego

RAMKA 5-9
Najczęstszym efektem powodowanym przez TrP
jest rzutowany ból, ale w niektórych przypadkach
może to być również odczucie drętwienia lub mro­
wienia.
Rycina 5-8 Cztery TrP w obrębie mięśnia mostkowo-obojczykowo-
-sutkowego oznaczone na ilustracji symbolem X. Strefy odruchowe
główne (podstawowe) zostały oznaczone kolorem ciemnoczerwo­
nym. W przypadku cięższego zespołu punktów mięśniowo-powię­
ziowych głowy mostkowej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutko-
wego TrP mogą ta kże rzutować ból do stref od ruchowych dodatko­
wych (pobocznych), oznaczonych kolorem jasnoczerwonym.
są znane, punkty mogą pojawiać się w każdym miejscu
mięśnia, a ich strefy odruchowe nie muszą ściśle pokry­
wać się z przedstawionymi wzorcami projekcji.
Ból pojawiający się w strefach odruchowych TrP nie
jest tylko spowodowany uwięźnięciem nerwu obwo­
dowego i projekcją dolegliwości wzdłuż jego przebiegu
(jak ma to miejsce w przypadku przepukliny jądra miaż-
dżystego w odcinku lędźwiowym i ucisku na nerw kul-
mechanizmu, jak w przypadku dobrze znanego rzuto­
wania bólu przy zawale mięśnia sercowego, z tą tylko
różnicą że zamiast narządu wewnętrznego dającego rzu­
towanie bólu w obszarze skóry (okolica ramienia i klatki
piersiowej w przypadku zawału serca), powodem wystę­
powania promieniowania bólu jest mięsień powodujący
rzutowanie bólu do innych swoich obszarów lub, jak
często się zdarza, innych mięśni.
Wiodącą teorią wyjaśniającą, w jaki sposób mięśnio-
wo-powięziowe TrP powodują rzutowanie bólu, jest teo­
ria konwergencji i projekcji. Według tej teorii neurony
czuciowe odbierające wrażenia sensoryczne i ból z ob­
szaru jednego mięśnia mogą być przekazywane na inne
neurony czuciowe pochodzące z innych mięśni (ryc. 5-9).
Przykładowo, jeśli neurony czuciowe z mięśnia A i B
zbiegają się w rdzeniu kręgowym, to bodziec bólowy
pojawiający się z powodu obecności TrP w mięśniu A zo­
staje przekazany wzdłuż włókna nerwu czuciowego
i wnikając do rdzenia kręgowego, zbiega się z bodźcami
czuciowymi pochodzącymi z mięśnia B. Kiedy informa­
cja bólowa dotrze do mózgu podążając wzdłuż wspól­
nego szlaku nerwowego dla mięśnia A i B, nie zostaje
prawidłowo rozpoznana, czy pochodzi z mięśnia A czy
z mięśnia B. W wyniku tego ból może pojawiać się (zo­
staje błędnie zlokalizowany) w mięśniu B. W ten sposób
mózg może odbierać ból spowodowany obecnością TrP
w mięśniu A jako ból pochodzący od mięśnia B, nawet
pomimo niewystępowania TrP w obrębie mięśnia B.
Gdyby teoria ta była jedyną teorią wyjaśniającą po­
wstawanie stref TrP, oznaczałoby to, że wszystkie strefy
odruchowe bólu powstają w miejscach unerwionych
przez ten sam nerw czuciowy, który unerwia TrP. Bio­
rąc pod uwagę rozległe strefy odruchowe niektórych
TrP, teoria ta nie wydaje się do końca prawdziwa. Inną
teorią próbującą wyjaśnić fenomen powstawania stref
odruchowych TrP jest teoria rdzeniowego przełączenia.
Według niej wystarczająco silny bodziec bólowy pocho­
dzący z bardzo aktywnego TrP powoduje „przełączenie"
impulsów elektrycznych z neuronów czuciowych po­
chodzących z mięśnia zajętego TrP na neurony pośred-

Rycina 5-9 Teoria konwergencji i projekcji stref odruchowych TrP. Według tej teorii neurony czuciowe
odbierające wrażenia sensoryczne i ból z różnych mięśni zbiegają się w rdzeniu kręgowym we
wspólny szlak nerwowy, który przekazuje te informacje do mózgu. Kiedy informacja bólowa dotrze
do mózgu za pośrednictwem wspólnego szlaku nerwowego w rdzeniu kręgowym, nie następuje pra­
widłowe rozpoznanie, z którego mięśnia pochodzi. W wyniku tego ból może być rzutowany (ulega
projekcji) na inny mięsień, nieposiadający TrP. (Z: Mense S, Simons DG, Russell IJ: Musdepain: under-
standing its nature, diagnosis, and treatment, Baltimore, 2000, Lippincott, Williams & Wilkins.)
 Rozdział 5
Rycina 5-10 Teoria przełączenia rdzeniowego. Według tej teorii wystarczająco silny bodziec bólowy,
docierający do rdzenia kręgowego w neuronie czuciowym pochodzącym z TrP mięśnia, powoduje
„przełączenie" impulsów elektrycznych na sąsiadujące i biegnące tym samym szlakiem nerwowym
neurony pośredniczące (interneurony) innych mięśni, nieposiadających TrP prowokujących ból.
RAMKA 5-10
Istnieje również inne wytłumaczenie powstawania
stref rzutowania bólu TrP. Podobnie jak w przy­
padku rzutowania bólu w sklerotomach (z więzadeł
i torebek stawowych) i rzutowania bólu w wiscero-
tomach (z narządów wewnętrznych), wydaje się, że
liczne strefy rzutowania bólu z TrP (w miotomach)
pojawiają się w tych częściach ciała, które mają ten
sam rodowód embriologiczny. Innymi słowy, poło­
żenie TrP i lokalizacja jego stref odruchowych roz­
winęły się z tego samego segmentu embrionalnego.
Dlatego też sugeruje się, że istnieje w mózgu rodzaj
mapy, łączącej okolice położone w różnych czę­
ściach ciała, ale mające wspólną genezę embriolo-
giczną. Dlatego TrP zlokalizowane w jednej okolicy
mogą rzutować ból do innej okolicy, powiązanej
z nią rozwojem embrionalnym.
niczące (interneurony) innych mięśni nieposiadających
TrP (ryc. 5-10). Przełączenie to powoduje przewodzenie
informacji bólowej do mózgu za pomocą włókien ner­
wowych pochodzących z mięśni, w których nie ma żad­
nych czynników powodujących ból. W efekcie ból zostaje
przeniesiony z mięśni posiadających TrP na inne mięśnie,
w których obszarze nie ma TrP.
Bardzo możliwe, że obie teorie są prawdziwe i obie
uczestniczą w powstawaniu typowych, najczęściej wy­
stępujących stref odruchowych bólu rzutowanego TrP
zilustrowanych w tym podręczniku. Podkreślenia jednak
wymaga fakt, że strefy odruchowe TrP nie zawsze pokry­
wają się z najbardziej typowymi wzorcami rzutowania,
które zostały opisane w tym i innych podręcznikach.
Lokalizacja i terapia TrP
Aby przystąpić do terapii TrP, należy najpierw je zloka­
lizować. Pomimo tego, że TrP mogą pojawiać się w do­
Anatomia, fizjologia i terapia punktów spustowych 59
wolnym obszarze mięśnia, to wykazują tendencję do
występowania w ściśle określonych punktach każdego
z mięśni. Generalnie TrP lokalizują się pośrodku długości
włókien mięśniowych. Gdyby wszystkie mięśnie miały
kształt wrzecionowaty, z przebiegiem włókien mięśnio­
wych przez całą długość mięśnia, to wszystkie centralne
TrP zlokalizowane byłyby pośrodku ich przebiegu. Nie­
stety tak nie jest. Mięśnie pierzaste i mięśnie wrzeciono­
wate, których włókna mięśniowe nie biegną przez całą
ich długość, mogą mieć TrP zlokalizowane inaczej niż
w samym środku ich długości. Z tego powodu przydatna
jest znajomość architektury ułożenia włókien mięśnio-
RAMKA 5-11
Nie wszystkie owalne guzki i zgrubienia wyczu­
walne podczas badania palpacyjnego tkanek mięk­
kich paqenta to TrP. Należy uważnie odróżniać TrP
do tłuszczaków i węzłów chłonnych. Tłuszczaki są
miękką, guzowatą strukturą tkankową, odbieraną
w badaniu palpacyjnym jako miękka żelowa kap­
sułka umieszczona pod skórą; mogą one, ale nie
muszą, być wrażliwe na ucisk. Węzły chłonne mogą
natomiast przypominać TrP, jeśli są powiększone,
jak to się dzieje w przypadku czynnej infekcji toczą­
cej się w określonym rejonie ciała; spuchnięte węzły
chłonne zwykle są wrażliwe na ucisk, ale najczę­
ściej nie tak twarde jak TrP. Zdarza się jednak, że
przetrwały i powiększony węzeł chłonny z biegiem
czasu ulega zwapnieniu i w palpacji odbierany jest
jako TrP. Obok palpacyjnej oceny jakości struktur
tkankowych, innym sposobem rozróżnienia TrP od
tłuszczaków i węzłów chłonnych jest sprawdzenie,
czy w reakcji na ucisk występuje ból w strefach
odruchowych. Co prawda nie wszystkie TrP dają
w odpowiedzi na ucisk rzutowanie objawów bó­
lowych do stref odruchowych, ale większość tak.
Natomiast tłuszczaki i węzły chłonne nigdy nie dają
takich symptomów.
60 Rozdział 5 Anatomia, fizjologia i terapia punktów spustowych
RAMKA 5-12
Metody terapii TrP omówione w tym rozdziale
są technikami terapii manualnej, polegającymi na
bezpośrednim kontakcie rąk terapeuty z ciałem pa­
cjenta. Dwie inne popularne metody terapii TrP
to spray i stretch oraz ostrzyknięcie TrP. Spray
i stretch polega na zmrożeniu okolicy TrP przy
użyciu zamrażacza w sprayu i stretchingu mięśnia
z TrP wykonanym bezpośrednio po schłodzeniu.
Ostrzyknięcie TrP polega na wstrzyknięciu fizjolo­
gicznego roztworu soli lub miejscowo działającego
leku przeciwbólowego bezpośrednio w punkt spu­
stowy; ten rodzaj terapii może być wykonany tylko
przez lekarza. Oczywiście istnieją również inne
formy terapii, takie jak stretching, akupunktura,
czynniki fizykalne. Najbardziej przydatną terapeu­
tom manualnym metodą spośród wymienionych
jest stretching, a pamiętając o tym, że TrP to w rze­
czywistości napięty fragment mięśnia, oczywiste
wydają się korzyści wynikające z jego zastosowania.
Jest bardzo wiele technik stretchingu, które można
zastosować przy rozciąganiu mięśnia. Zostały one
omówione w rozdziale 6.
wych poszczególnych mięśni. Można również posłużyć
się mapami typowych TrP, które przedstawiają najczęst­
szą lokalizację punktów poszczególnych mięśni. Mapy te
przedstawiono w rozdziałach 10-20 części III tego pod­
ręcznika, omawiających palpację mięśni.
Po lokalizacji TrP i ułożeniu palców palpacyjnych
w prawidłowym obszarze należy palpacyjnie wyszukać,
leżące w obrębie mięśnia, twardsze zgrubienia struktury
tkankowej, zbliżone do małych węzłów czy kulek. Czę­
sto leżą one na napiętym paśmie mięśniowym, którego
włókna można zlokalizować za pomocą pociągania, prze­
suwając palce palpacyjne w poprzek (prostopadle do)
rapiętych włókien. Bardzo często w przypadku mocno na­
piętego pasma zdarza się, że na skutek pociągania ulegnie
ono odruchowemu skurczeniu (odpowiedź na rozciągnię­
cie). Należy pamiętać, że zarówno TrP, jak i towarzyszące
napięte pasmo włókien są w palpacji zwykle tkliwe. Ze
względu na to, że techniki niezbędne do lokalizacji TrP
zostały omówione w rozdziale 2 „Sztuka i nauka palpacji",
zaleca się zapoznanie z tym rozdziałem.
Zrozumienie genezy punktów centralnych i punktów
przyczepów oraz mechanizmów w obrębie TrP pozwala
na określenie najlepszego sposobu terapii pacjentów z ze­
społem mięśniowo-powięziowego TrP.
Przez długie lata rekomendowanym sposobem tera­
pii TrP była technika ucisku ischemicznego. Polega ona
na aplikowaniu głębokiego ucisku bezpośrednio na TrP
i utrzymywaniu go przez określony czas (około 10 sekund
lub dłużej). Celem ucisku ischemicznego, jak sama nazwa
wskazuje, było wywołanie niedokrwienia w TrP, które po
zwolnieniu ucisku przez terapeutę powodowało napłynię­
cie dużej ilości krwi do miejsca występowania TrP. Problem
z tą formą terapii polega na tym, pomijając fakt bolesności
głębokiego ucisku w przypadku większości pacjentów,
że TrP jest obszarem struktur mięśniowych już objętych
RAMKA 5-13
Z punktu widzenia hipotezy kryzysu energetycz­
nego komórki, żadna forma terapii bazująca na
mechanicznym odkształcaniu tkanki w celu roze­
rwania mostków poprzecznych w dłuższej perspek­
tywie nie wydaje się skuteczna. Jeśli nie usunie
się przyczyny lokalnego niedokrwienia, to nawet
jeśli mostki poprzeczne zostaną rozerwane, wobec
braku cząsteczek ATP powodujących reabsorpcję
jonów wapniowych do siateczki sarkoplazmatycz-
nej, to ich dalsza obecność w sarkoplazmie spowo­
duje uaktywnienie miejsc wiązań włókien aktyny
i natychmiastowe utworzenie nowych mostków,
podtrzymujących istnienie TrP.
niedokrwieniem. Dlaczego więc celem terapii miałoby być
wywołanie niedokrwienia? Pytanie to znalazło już odpo­
wiedź w badaniach wielu autorytetów w dziedzinie TrP,
w wyniku czego technika ucisku ischemicznego została
zmodyfikowana i przemianowana. Obecnie tę technikę
nazywamy techniką ciągłego ucisku lub zwalniania uci­
sku TrP. Pomimo zmiany nazwy, zasadnicza idea techniki
polegająca na utrzymywaniu ucisku na TrP, główna nie
uległa zmianie (jedyną istotną zmianą jest zmniejszenie
siły ucisku, powodujące u pacjenta mniejszy ból podczas
terapii). Utrzymuje się, że wartością technik polegających
na wywieraniu ciągłego ucisku jest powodowanie w miej­
scu TrP napłynięcia dużej ilości krwi po zwolnieniu uci­
sku. Trzymając się tej logiki, wydaje się jednak, że możliwe
jest zaproponowanie lepszej metody terapii TrP.
RAMKA 5-14
Większość punktów spustowych jest zwykle pod­
dawana terapii z użyciem ucisku powierzchnią pal­
ców, kciuka, ręki czy łokcia terapeuty, ale zdarzają
się sytuacje, w których korzystniejsze jest zastoso­
wanie chwytu szczypcowego. Polega on na ujęciu
pomiędzy kciuk i inny palec (najczęściej wskazu­
jący lub środkowy) punktu spustowego, a następnie
szczypaniu i uciskaniu TrP. Technika ta jest często
używana wtedy, kiedy przeciwwskazane jest zasto­
sowanie głębokiego ucisku płaską powierzchnią na
TrP. Ma to miejsce na przykład przy opracowaniu
mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, gdzie
często nie można zastosować głębokiego ucisku
płaską powierzchnią ze względu na bliskie położe­
nie tętnicy szyjnej, bezpośrednio pod częścią brzu­
śca mięśniowego; w tej okolicy chwyt szczypcowy
może zostać zastosowany bezpiecznie. Chwyt ten
ponadto daje możliwość zwiększenia zastosowanej
w terapii siły, ponieważ TrP jest złapany pomiędzy
dwa ściskające go palce. Ujemną stroną chwytu
szczypcowego jest fakt, że terapia z jego użyciem
jest nieprzyjemna dla pacjenta.
 Rozdział 5 Anatomia, fizjologia i terapia punktów spustowych
Na zakończenie tego rozdziału zostanie przedsta­
wiona technika nazywana masażem głębokim (deep-
stroking) lub masażem poprzecznym, która zalecana
jest przez wielu znanych praktyków i teoretyków terapii
punktów spustowych. David Simons napisał: „metoda
ta jest najprawdopodobniej najbardziej efektywnym spo­
sobem dezaktywacji centralnych TrP przy zastosowaniu
manualnych technik leczenia i może być stosowana w te­
rapii TrP bez konieczności wykonywania nadmiernego
ruchu stawów. Powody jej stosowania są oczywiste" [1].
Technika ta jest także zalecana jako wiodąca metoda te­
rapii TrP przez Claira Daviesa w książce: The trigger point
therapy workbook [2],
Technika masażu głębokiego polega na wykonywaniu
krótkich ruchów rozcierających bezpośrednio nad TrP
ze średnią siłą (ale niezbyt dużą) ucisku. Głęboki masaż
może być wykonywany w każdym kierunku, ale przy­
najmniej część chwytów masażu powinna być wykonana
wzdłuż napiętego pasma, na którym leży TrP. Wykonuje
się średnio 30-60 powtórzeń krótkich, głębokich chwy­
tów, z których każdy trwa od 1 do 2 sekund, co daje cał­
kowity czas trwania tej metody około 1 minuty na każdy
TrP.
Korzystne jest również kontynuowanie masażu głę­
bokiego w kierunku przyczepów mięśnia, wzdłuż na­
piętego pasma włókien mięśniowych. Cel zastosowania
masażu głębokiego jest podwójny. Pierwszy, już wspo­
mniany wcześniej, polega na zwiększeniu przekrwienia
okolicy TrP z każdym ruchem zwolnienia ucisku. Na tym
polega przewaga tej metody, stosującej 30-60 ruchów,
nad zastosowaniem 2-3 ciągłych ucisków, jak zalecano
w przeszłości. Terapeutyczny efekt tej metody pojawia
się za każdym razem zwolnienia ucisku, pozwalając na
napłynięcie nowej porcji krwi. Większa liczba powtórzeń
chwytów daje większą liczbę przerw, w których ucisk jest
zwalniany, co zapewnia lepszy przepływ krwi w miej­
scu TrP. Odnosząc się do patologicznego mechanizmu
powstawania TrP na skutek niedokrwienia, każda nowa
porcja krwi napływająca do TrP niesie ze sobą składniki
odżywcze, które pozwalają na odbudowanie cząsteczek
ATP, eliminując tym samym „kryzys energetyczny".
Jeśli techniki masażu głębokiego zostaną wykonane
wzdłuż napiętego pasma włókien mięśniowych, będą
pomocne w rozciąganiu skróconych sarkomerów w ob­
rębie TrP, powodując w sposób mechaniczny rozrywanie
poprzecznych mostków miozynowo-aktynowych. Zaleca
się również wykonanie tych technik podczas stretchingu
mięśnia, w celu zwiększenia rozciągnięcia skróconych
sarkomerów.
W przypadku TrP, które istnieją od długiego czasu,
zwiększa się ryzyko wytwarzania włóknistych zrostów
w ich obrębie. Mikrostretching, do którego dochodzi
podczas technik masażu głębokiego, zwłaszcza jeśli wy­
konywane są one wzdłuż kierunku przebiegu włókien
mięśniowych i na rozciągniętym mięśniu, pomaga za­
pobiec utrwalaniu zrostów, zanim uformują się w pełni
i zdążą strukturalnie utrwalić. Dodatkowo większość
chwytów stosowanych w głębokim opracowaniu tkanek
pomaga usunąć toksyny nagromadzone z powodu za­
stoju krążenia w obrębie TrP.
61
Uwaga odnosząca się do punktów przyczepów:
w przypadku gdy w obrębie mięśnia znajdują się punkty
centralne i punkty przyczepów, zaleca się poddać terapii
najpierw centralne TrP. Ponieważ przyczyną powstawa­
nia punktów przyczepów jest zwykle siła ciągnąca na­
piętych pasm włókien mięśniowych powodowana przez
centralny TrP, detonizacja punktu centralnego zwykle
powoduje zanikanie punktów przyczepów w sposób
naturalny. Aczkolwiek jest bardzo prawdopodobne, że
raz powstały punkt przyczepu wytworzy własne błędne
koło niedokrwienia, powodujące skurcz sarkomerów,
powodujący niedokrwienie itd. Ponadto, gdy cykl ten
został rozpoczęty, ból występujący w punkcie przyczepu
może powodować dalszy skurcz poprzez błędne koło
ból-napięcie-ból; także nagromadzenie toksyn spowodo­
wane ograniczeniem cyrkulacji krwi jest kolejnym czyn­
nikiem napędzającym mechanizm powstawania TrP na
drodze podrażnienia tkanek. Ze względu na wszystkie te
czynniki, pomimo że uzasadnione i najbardziej skuteczne
jest prowadzenie w pierwszej kolejności terapii punktów
centralnych, to w przypadku gdy takie postępowanie nie
przynosi oczekiwanych rezultatów w postaci samoist­
nego ustąpienia punktów przyczepów, zaleca się dodat­
kowo bezpośrednią terapię punktów przyczepów.
Te same powody, dla których powinno się najpierw
prowadzić terapię punktów centralnych, a później
punktów przyczepów, uzasadniają prowadzenie
w pierwszej kolejności terapii kluczowych TrP,
a następnie towarzyszących TrP. Rozpoczęcie sku­
tecznej terapii kluczowych TrP, które powodują
powstawanie towarzyszących TrP, może spowodo­
wać brak potrzeby terapii tych drugich. Problemem
pozostaje tylko rozpoznanie, które z punktów są
kluczowe, a które im towarzyszące. Ale nawet gdy
wiadomo, który punkt jest kluczowy, a który mu
towarzyszący (np. centralne TrP są zwykle kluczo­
wymi, a punkty przyczepów — zwykle towarzyszą­
cymi TrP), to raz uformowany punkt towarzyszący
może rozwinąć własny mechanizm błędnego koła
i nie zniknąć samoistnie, wymagając zastosowania
terapii bezpośredniej.
Piśmiennictwo
1. Simons DG, Travell JG, Simons LS: Myofascial pain and
dysfunction: the trigger point manuał, vol 1, ed 2, Baltimore,
1999, Lippincott, Williams & Wilkins, p 41.
2. Davies C: The trigger point therapy workbook: i/our self-treat-
ment guide for pain relief, Oakland, Calif, 2001, New Har-
binger, p 33.
Stretching

Rozdział 6 prezentuje możliwe do zastosowania narzędzia terapeutyczne w zakresie

stretchingu. Na wstępie wyjaśnione zostaną dostępne możliwości wyboru określonych
sposobów stretchingu w praktyce terapeuty. Następnie, aby ułatwić terapeutom lepsze
zrozumienie zasad dotyczących wykorzystania stretchingu w praktyce terapeutycznej,
udzielone zostaną odpowiedzi na najważniejsze pytania związane z techniką stret­
chingu. Zaprezentowane i porównane zostaną także dwie podstawowe techniki stret­
chingu - statyczna i dynamiczna - z uwzględnieniem przypadków, w których zaleca się
ich stosowanie. W ostatniej części rozdziału omówione zostaną zaawansowane techniki
stretchingu: stretching celowany, „napnij-rozluźnij" (CR, contract relax), często określany
jako technika stretchingu PNF, oraz „napnij agonistów" (AC, agcnist contract).

Zarys rozdziału
Wprowadzenie 64 Podstawowe techniki stretchingu: stretching statyczny
1. Czym jest stretching? 64 a stretching dynamiczny 68
2. Dlaczego stosujemy stretching? 64 Zaawansowane techniki stretchingu: technika stre­
3. W jaki sposób określić mięsień docelowy stret­ tchingu celowanego 69
chingu? 65 Zaawansowane techniki stretchingu: technika „napnij-
4. Jak dużą siłę należy stosować? 67 -rozluźnij" i technika „napnij agonistów" 72
5. Kiedy wykonujemy stretching? 67 Podsumowanie 75

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć

1. Zdefiniować kluczowe terminy. 6. Wyjaśnić, kiedy należy wykonać stretching ze szcze­

2. Opisać związek pomiędzy linią napięcia
i stretchingiem.
3. Omówić cele i korzyści wynikające z zastosowania
stretchingu oraz wyjaśnić, dlaczego stosujemy
stretching.
4. Wyjaśnić, jak zrozumieć zasady działania
stretchingu zamiast mechanicznego zapamięty­
wania technik.
5. Wyjaśnić związek pomiędzy błędnym kołem„ból-
-napięcie-ból"a odruchem wrzecionowym mięśnia
w reakcji na rozciąganie.
gólnym odniesieniem do wykonywanych ćwiczeń.
7. Porównać techniki stretchingu statycznego
i dynamicznego.
8. Wyjaśnić, w jaki sposób i dlaczego stosuje się tech­
nikę stretchingu celowanego.
9. Opisać sposoby wykonywania technik„napnij-roz-
luźnij" „napnij agonistów" „napnij-rozluźnij-napnij
agonistów".
10. Omówić podobieństwa i różnice pomiędzy tech­
nikami stretchingu „napnij-rozluźnij"oraz„napnij
agonistów".

Słowa kluczowe
aktywne napięcie odruch z narządów ścięgnistych Gol- technika poizometrycznej relaksacji
błędne koło „ból-napięcie-ból" giego (GTO, golgi tendon organ) (PIR, postisometric relaxation)
docelowa struktura tkankowa pasywne napięcie technika stretchingu„napnij ago­
hamowanie recyprokalne pozytywny ból nistów" (AC, agonist contract)
linia napięcia prioprioceptywne torowanie technika stretchingu „napnij-rozluźnij"
mięsień docelowy nerwowo-mięśniowe (CR, contract relax)
miofibroblasty stretching technika stretchingu„napnij-rozluźnij-
mobilizacja stretching celowany -napnij agonistów" (CRAC, con­
napięcie stretching dynamiczny tract relax agonist contract)
odruch napięcia mięśnia w reakcji na stretching statyczny
rozciąganie
63
64 Rozdział 6 Stretching
Wprowadzenie
Stretching jest znakomitym narzędziem terapeutycznym
dostępnym zarówno dla terapeutów manualnych, jak
i trenerów sportowych. Mimo iż korzyści płynące z za­
stosowania stretchingu są powszechnie znane, istnieją
jednak znaczne rozbieżności dotyczące sposobów jego
wykonywania, wynikające z dużej liczby możliwych do
wyboru technik. Stretching może być wykonywany za
pomocą technik statycznych i dynamicznych. Możliwe
jest wykonywanie trzech powtórzeń, z których każde
trwa 10-20 sekund, a także 10 powtórzeń, trwających
każdorazowo około 2-3 sekund. Można zastosować tech­
nikę stretchingu celowanego lub też techniki bazujące na
odruchowych reakcjach neurologicznych, takie jak „na-
pnij-rozluźnij" (CR) i „napnij agonistów" (AC). Istnieje
również wiele możliwości dotyczących tego, kiedy na­
leży wykonywać stretching - przed czy po ćwiczeniach
wzmacniających.
Aby dokładnie zrozumieć zasady działania stretchingu
i móc zastosować je w praktyce klinicznej z korzyścią dla
zdrowia pacjentów, należy przede wszystkim zgłębić
jego podstawy i odpowiedzieć na kluczowe pytania:
Czym jest stretching?; Dlaczego stosujemy stretching?;
Rycina 6-1 Stretching w obrębie prawej kończyny górnej. Linia na­
pięcia utworzona przez rozciągnięcie tkanek kończyny została za­
znaczona kratką koloru czerwonego i przebiega od przedniej strony
przedramienia do okolicy piersiowej. Napięciu ulegają wszystkie
struktury tkankowe wzdłuż linii napięcia stretchu.
W jaki sposób określić mięsień wymagający stretchingu?;
Jak dużą siłę należy zastosować?; Kiedy wykonujemy
stretching? W następnej kolejności należy zapoznać się
technikami stretchingu dostępnymi dla pacjentów, tera­
peutów i trenerów sportowych.
7. Czym jest stretching?
W najprostszym rozumieniu tego słowa stretching jest
metodą mechanicznej pracy nad ciałem pacjenta umoż­
liwiającą rozciągnięcie i wydłużenie miękkich struktur
tkankowych, takich jak mięśnie i ich ścięgna (ogólnie na­
zywane strukturami mięśniowo-powięziowymi), więza-
dła i/lub torebki stawowe. W przypadku wykonywania
stretchu w odniesieniu do rozciąganej struktury tkan­
kowej używa się określenia docelowa struktura tkan­
kowa lub - jeśli rozciąganie dotyczy określonego mięśnia
lub grupy mięśni - mięsień docelowy. W celu wyko­
nania stretchu należy ułożyć ciało pacjenta w pozyci,
która umożliwia utworzenie linii napięcia, rozciągającej
tkanki docelowe (ryc. 6-1). Efektywny stretching skutkuje
wydłużeniem struktur tkankowych.
2. Dlaczego stosujemy stretching?
Stretching wykonuje się w sytuacji, gdy w obrębie mięk­
kich struktur tkankowych wystąpiło zwiększenie napię­
cia, skutkujące skróceniem i przykurczem mięśni. Stan
taki może doprowadzić do ograniczenia ruchomości
stawu, przez który mięśnie te przebiegają. W tym przy­
padku ograniczeniu ulegnie ruch wykonywany w sta­
wie w kierunku przeciwnym od istniejącej restrykcji
tkankowej. Przykładowo, jeśli napięta struktura znajduje
się w tylnej części stawu, ograniczony będzie ruch okre­
ślonej części ciała w tym stawie w kierunku przednim.
I odwrotnie, napięcie tkanek miękkich przebiegających
z przedniej strony stawu będzie skutkować ogranicze­
niem ruchomości tego stawu w kierunku tylnym (ryc.
6-2).
RAMKA 6-1
Napięcie struktury tkankowej oznacza jej odpor­
ność na rozciąganie.
Jak już wspomniano, skrócona i przykurczona struk­
tura tkankowa to struktura, w obrębie której wystąpiło
zwiększenie napięcia. Wyróżnia się dwa typy napięcia
tkankowego: pasywne i aktywne. Zwiększenie napięcia
pasywnego może dotyczyć wszystkich miękkich struktur
tkankowych. Napięcie pasywne jest skutkiem zwiększo­
nego przylegania powięziowego, kumulowanego w ob­
rębie tkanek miękkich przez dłuższy czas.
Dodatkowo w obrębie tkanek mięśniowych może wy­
stąpić zwiększenie napięcia aktywnego. Napięcie ak­
tywne jest spowodowane przez elementy kurczliwe mięś­
nia (włókna aktyny i miozyny) wytwarzające, poprzez
mechanizm ślizgowy włókien, siły skierowane do środka
mięśnia. Niezależnie od tego, czy w obrębie miękkiej
struktury tkankowej występuje zwiększenie napięcia pa­
sywnego czy też aktywnego, zmniejsza ono możliwość

RAMKA 6-2
Według klasycznej definicji mięśnie uważane są za
jedyne struktury tkankowe charakteryzujące się ak­
tywnym napięciem. Najnowsze badania naukowe
wykazały jednak, że tkanki łączna i włóknista za­
wierają komórki zwane miofibroblastami, które
wykształciły się z fibroblastów obecnych w struk­
turach włóknistych tkanki łącznej. Miofibroblasty
zawierają białka kurczliwe posiadające zdolność ak­
tywnego skurczu. Mimo iż nie występują one w tak
dużej ilości jak w tkankach mięśniowych, to ilość
miofibroblastów w tkance łącznej jest wystarczająco
istotna biomechanicznie, aby brać ją pod uwagę
przy ocenie aktywnego napięcia tkanki łącznej.
Rycina 6-2 Podczas wygórowanego napięcia w obrębie struktur tkan­
kowych położonych po jednej stronie stawu ograniczona zostaje
funkcja struktur położonych po przeciwległej stronie tego stawu.
Rycina A przedstawia ograniczenie zgięcia uda w stawie biodrowym
wynikające z napięcia struktur położonych na tylnej stronie uda,
np. napiętych mięśni kulszowo-goleniowych. Analogicznie, napięcie
mięśni kulszowo-goleniowych powoduje ograniczenie zakresu ruchu
przodopochylenia w stawie biodrowym (przednie wychylenie mied­
nicy jest funkcją o przeciwstawnym kierunku do zgięcia uda w stawie
biodrowym). Jeśli struktury tkankowe położone w części przedniej
stawu biodrowego (szczególnie mięśnie zginacze stawu biodro­
wego, takie jak naprężacz powięzi szerokiej przedstawiony na ryc. B),
charakteryzują się wygórowanym napięciem, nastąpi zmniejszenie
zakresu wyprostu uda w stawie biodrowym, co zaprezentowano
na ryc. B. Podobnie wygórowane napięcie w obrębie powierzchni
przedniej stawu biodrowego także zmniejsza zakres przechylenia
w tył miednicy w stawie biodrowym (tylne odchylenie miednicy iest
funkcją przeciwstawną do wyprostu uda w stawie biodrowym).
Rozdział6 Stretching 65
RAMKA 6-3
Jeśli strukturą docelową stretchingu nie jest mię­
sień, lecz więzadło lub część torebki stawowej,
stretch powinien opierać się na wiedzy, a nie na
automatycznym wyuczeniu. Jednym ze sposobów
jest wyobrażenie sobie więzadła lub części torebki
stawowej jako mięśnia; następnie należy określić
ruch, który mógłby on potencjalnie wykonywać,
i wykonać ruch w kierunku przeciwnym. Albo
prościej: można wykonać ruch w stawie w kierunku
przeciwnym do powierzchni stawu, na której zloka­
lizowane jest więzadło lub część torebki stawowej
objęte restrykcją. Na przykład, jeśli tkanką doce­
lową jest więzadło zlokalizowane w przedniej części
stawu biodrowego, w celu uzyskania stretchu na­
leży wykonać ruch wyprostu w stawie biodrowym
pacjenta (lub przechylić do tyłu miednicę w stawie
biodrowym). Opisaną procedurę można zastosować
w przypadku większości więzadeł i włókien torebki
stawowej, z wyjątkiem struktur tkankowych ułożo­
nych poziomo w płaszczyźnie poprzecznej. W ich
przypadku wymagany jest bowiem ruch rotacyjny
w płaszczyźnie poprzecznej.
wydłużania tej struktury. Dlatego też, aby odzyskać
pełny zakres ruchomości i elastyczności ciała, zaleca się
wykonanie stretchingu, który rozciąga i wydłuża napięte
struktury.
3. W jaki sposób określić mięsień docelowy stretchingu?
Jeśli docelową strukturę tkankową stanowi mięsień,
należy zastanowić się nad wyborem takiego ułożenia
pacjenta, które umożliwi skuteczne rozciągnięcie doce­
lowego mięśnia lub grupy mięśni. Istnieje wiele pu­
blikacji prezentujących określone techniki rozciągania
mięśni i grup mięśni (także tych omawianych w części III
tego podręcznika). Jednak zamiast uczenia się na pamięć
określonych technik stretchingu, proponowanych przez
ten i inne podręczniki, terapeuta powinien być w stanie
samodzielnie zdecydować o wyborze technik najkorzyst­
niejszych dla konkretnego pacjenta.
Określenie odpowiedniego stretchingu w przypadku
mięśnia jest stosunkowo łatwe, jeśli terapeuta dysponuje
wiedzą odnoszącą się do funkcji mięśni. Pamiętając o tym,
za jakie ruchy mięsień docelowy jest odpowiedzialny,
należy zastosować ruch w kierunku przeciwnym do
jednej lub kilku funkcji tego mięśnia. Funkcje mięśnia są
wynikiem jego pracy w czasie skurczu, a zatem rozciąg­
nięcie i wydłużenie mięśnia może być uzyskane w efek­
cie wykonania przez pacjenta czynności odwrotnej. Je­
śli praca mięśnia docelowego powoduje zgięcie stawu,
rozciągnięcie tego mięśnia można uzyskać za pomocą
wyprostu stawu. Natomiast jeśli mięsień powoduje od­
wodzenie stawu, stretch następuje w efekcie wykonania
ruchu przywodzenia stawu. Z kolei rozciągnięcie mięś­
nia przywodzącego staw uzyskamy w wyniku odwodze­
nia stawu. W przypadku mięśnia docelowego o wielu
funkcjach optymalnym rozwiązaniem będzie wykonanie
66 Rozdział 6 Stretching

ruchów w kierunkach przeciwnych do wszystkich kie­

runków jego działania.
W przypadku górnej części mięśnia czworobocznego
prawego, którego funkcje obejmują wyprost, zgięcie
w prawo oraz rotację szyi i głowy w stawach kręgosłupa
w lewą stronę, stretch wystąpi w wyniku zgięcia, zgięcia
w lewo i/lub rotacji w prawo szyi i głowy w stawach
kręgosłupa.
W przypadku mięśni o kilku funkcjach nie zawsze
konieczne jest wykonanie ruchów w kierunkach odwrot­
nych do wszystkich funkcji, chociaż w wielu sytuacjach
jest to wskazane lub nawet konieczne. Rozciągnięcie
górnej części mięśnia czworobocznego prawego można
uzyskać dzięki zgięciu w płaszczyźnie strzałkowej. Jeśli
jednak konieczny jest kolejny stretch, można dodatkowo
wykonać zgięcie w lewą stronę w płaszczyźnie czołowej
i/lub rotację w prawo w płaszczyźnie poprzecznej, co za­
prezentowano na rycinie 6-3.
Nawet jeżeli nie jest konieczne wykonanie ruchów
we wszystkich płaszczyznach, w celu uniknięcia poten­
cjalnych błędów w zastosowaniu odpowiednich technik
należy pamiętać o wszystkich funkcjach mięśnia docelo­
wego. Przykładowo, przy wykonywaniu stretchu górnej
części mięśnia czworobocznego prawego z zastosowa­
niem zgięcia oraz zgięcia w lewo szyi i głowy pacjenta,
należy uważać, by głowa i szyja pacjenta nie obracały się
w lewo, gdyż spowoduje to rozluźnienie mięśnia docelo­
wego i utratę uzyskanego rozciągnięcia.
Wyizolowanie stretchu angażującego wyłącznie mię­
sień docelowy może stanowić pewien problem. Zazwy­
czaj bowiem wykonywanie stretchu powoduje rozciąga­
Rycina 6-3 Górna część mięśnia czworobocznego jest rozciągnięta we
nie całej grupy mięśni pełniących określoną funkcję.
wszystkich trzech płaszczyznach. Ruchy rozciągające mięsień doce­
W przypadku stretchu uda pacjenta w kierunku wy­
lowy są zawsze przeciwstawne w stosunku do funkcji tego mięśnia.
prostu w stawie biodrowym w płaszczyźnie strzałkowej
W przedstawionym przypadku górna część mięśnia czworobocz­
rozciąganiu ulega cała grupa mięśni zginaczy stawu
nego pełni funkcję mięśnia prostownika w płaszczyźnie strzałkowej,
biodrowego w płaszczyźnie strzałkowej. Wyizolowanie
mięśnia zginacza w prawo w płaszczyźnie czołowej oraz mięśnia
pojedynczego mięśnia zginacza stawu biodrowego wy­
skręcającego w lewo w płaszczyźnie poprzecznej głowy i szyi w sta­
maga odpowiedniego dopasowania stretchu. Zastoso­
wach kręgosłupa. W celu rozciągnięcia tego mięśnia należy polecić
wanie stretchu w kierunku wyprostu w płaszczyźnie
pacjentce zgięcie głowy i szyi w płaszczyźnie strzałkowej, zgięcie
strzałkowej i przywiedzenia w płaszczyźnie czołowej
w lewo w płaszczyźnie czołowej i obrót w prawo w płaszczyźnie
powoduje rozluźnienie wszystkich mięśni zginaczy, bę­
poprzecznej.
dących jednocześnie przywodzicielami uda. Stretch kon­
centruje się w tej sytuacji na mięśniach zginaczach stawu
biodrowego, które są jednocześnie odwodzicielami mięś­
ni, takich jak: naprężacz powięzi szerokiej (TFL), kra­
wiecki, przednie włókna mięśnia pośladkowego śred­ nie mięśniem zginaczem stawu kolanowego, w czasie
niego i małego. rozciągania konieczne jest wyprostowanie kończyny dol­
Jeśli stretch uda obejmuje także rotację wewnętrzną nej w stawie kolanowym. Zgięcie w stawie kolanowym
w stawie biodrowym w płaszczyźnie poprzecznej, powo­ powoduje bowiem rozluźnienie mięśnia krawieckiego,
dując wyprost w płaszczyźnie strzałkowej, przywodze­ a w rezultacie utratę uzyskanego napięcia.
nie w płaszczyźnie czołowej oraz obrót przyśrodkowy Gdyby dodano rotację zewnętrzną uda w stawie bio­
w płaszczyźnie poprzecznej, wszystkie mięśnie zgina- drowym jako trzecią funkcję w płaszczyźnie poprzecznej
cze i odwodziciele uda powodujące jednocześnie rotację zamiast rotacji wewnętrznej, mięsień krawiecki będący
wewnętrzną utracą w wyniku tego obrotu uzyskane rotatorem zewnętrznym zostałby rozluźniony, natomiast
napięcie. Stretch skoncentruje się w efekcie na mięśniach rozciągnięciu uległyby TFL i przednie włókna mięśni
odpowiedzialnych za zginanie, odwodzenie i rotację ze­ pośladkowych średniego i małego będących rotatorami
wnętrzną uda w stawie biodrowym. Zatem mięsień kra­ wewnętrznymi. W takiej sytuacji wyizolowanie stre­
wiecki jest w tej sytuacji mięśniem docelowym, gdyż jest tchu jedynie w obrębie TFL lub przednich włókien mięś­
to jedyny mięsień wykonujący jednocześnie wszystkie nia pośladkowego średniego lub małego jest niezwykle
wyżej wspomniane funkcje (rozciągnięciu ulegnie też trudne lub wręcz niemożliwe, ponieważ mięśnie te peł­
mięsień biodrowo-lędźwiowy, który jest zginaczem, ro- nią te same funkcje we wszystkich trzech płaszczyznach
tatorem zewnętrznym i - jak podają niektóre źródła - od- i ulegają rozciągnięciu za pomocą tego samego ruchu
wodzicielem). Ponieważ mięsień krawiecki jest jednocześ- w obrębie stawu.

RAMKA 6-4
Grupa zginaczy stawu biodrowego obejmuje: naprę-
żacz powięzi szerokiej, przednio położone włókna
mięśni pośladkowych, mięsień krawiecki, prosty
uda, biodrowo-lędźwiowy, grzebieniowy, przywo-
dziciel długi, smukły oraz przywodziciel krótki.
Stretch wykonywany w określonym kierunku, innymi
słowy - w określonej płaszczyźnie, zawsze powoduje
rozciągnięcie w obrębie całej grupy funkcyjnej mięśni
zlokalizowanych po przeciwnej stronie stawu. Wyizolo­
wanie stretchu jednego lub kilku mięśni w obrębie całej
grupy funkcyjnej wymaga zastosowania dodatkowych
komponentów stretchu, takich jak dodatkowa płaszczy­
zna stretchu lub - w przypadku mięśni przebiegających
przez więcej niż jeden staw - rozciągnięcie w obrębie
innego stawu.
Poprawne wyizolowanie mięśnia docelowego opiera
się na ugruntowanej wiedzy obejmującej mechanikę
stawu poruszanego przez ten mięsień. Dzięki tej wiedzy,
zamiast uczenia się na pamięć ogromnej liczby sposobów
rozciągania, terapeuta może za pomocą odpowiednich
kroków wybrać w określonym działaniu terapeutycz­
nym najkorzystniejszy rodzaj stretchu.
4. Jak dużą siłę należy zastosować?
Streching nie powinien powodować bólu. Jeśli pacjent
odczuwa ból, istnieje duże prawdopodobieństwo, że
mięsień docelowy lub mięśnie przylegające będą cha­
rakteryzowały się zwiększeniem napięcia wywołanym
przez błędne kolo „ból-napięcie-ból". Co więcej, wy­
korzystanie stretchu mięśnia docelowego zbyt szybko
lub ze zbyt dużą siłą skutkuje wywołaniem odruchu na­
pięcia mięśnia w reakcji na rozciągnięcie, powodującego
RAMKA 6-5
Pacjenci często odczuwają ból w trakcie wykonywa­
nia stretchu, ale jednocześnie postrzegają to uczucie
pozytywnie. Należy zatem wprowadzić rozróżnie­
nie między bólem określanym jako pozytywny ból,
a rzeczywistym bólem, określanym jako niepożądany
ból. Pozytywny ból odnosi się często do opisu wra­
żenia wywoływanego rozciąganiem i w tym zna­
czeniu jest on odczuciem pożądanym. Jeśli jednak
stretch powoduje rzeczywisty ból fizyczny wywo­
łujący opór i odruchową reakcję obronną pacjenta,
nieodzowne jest zmniejszenie intensywności rozcią­
gania. W przeciwnym przypadku stretch nie przy­
niesie pożądanego efektu i może skutkować urazem
rozciąganych struktur ciała pacjenta. Zatem stret­
ching nie może być nigdy wykonywany z użyciem
zbyt dużej siły.
Rozdział 6 Stretching 67
wzmożenie napięcia w obrębie mięśnia docelowego
Ponieważ stretching ma na celu rozluźnienie i wydłuże­
nie struktur tkankowych, wykonanie go w sposób wywo­
łujący zwiększenie napięcia mięśniowego jest sprzeczne
z podstawowymi zasadami dotyczącymi zastosowania
tego narzędzia terapeutycznego.
A zatem nie należy wykonywać stretchingu zbyt
szybko; przeciwnie, technika stretchingu wymaga po­
wolnych, rytmicznych ruchów. Terapeuta powinien
rozważnie ocenić stopień rozciągnięcia tkanek pacjenta.
Teoretycznie stretch powinien być wykonywany z możli­
wie największą siłą, nie powodując jednak bólu. W przy­
padku wątpliwości zaleca się zachowawcze dozowanie
tempa i siły stretchu. Delikatne i powolne rozciąganie
rozłożone na kilka sesji daje lepsze rezultaty niż nieroz­
ważny stretching, który może spowolnić proces tera­
peutyczny a nawet spowodować trudne do odwrócenia
szkody.
5. Kiedy wykonujemy stretching?
Stretching powinien być wykonywany wtedy, kiedy do­
celowe struktury tkankowe charakteryzują się maksy­
malną podatnością na rozciąganie, czyli po wcześniej­
szym ich rozgrzaniu. Nierozgrzane struktury tkankowe
nie tylko są odporne na rozciąganie, co znacznie zmniej­
sza skuteczność stosowania stretchingu, lecz także są
bardziej podatne na ewentualne urazy. Dlatego też, jeżeli
stretching towarzyszy ćwiczeniom fizycznym, zaleca się
jego wykonywanie bezpośrednio po ćwiczeniach, gdy
struktury tkankowe są rozgrzane. Opisana ogólna za­
sada wykonywania stretchingu sprawdza się w przy­
padku klasycznej formy stretchingu, określanej jako stre­
tching statyczny. Natomiast w przypadku zastosowania
RAMKA 6-6
Rozgrzanie/ogrzanie miękkich struktur tkankowych
ciała pacjenta ułatwia ich rozciąganie w dwojaki
sposób: po pierwsze ciepło działa uspokajająco na
centralny system nerwowy, powodując rozluźnie­
nie tkanek mięśniowych; po drugie ogrzane powię-
zie są bardziej podatne na rozciąganie.
RAMKA 6-7
Część materiałów źródłowych podaje, że zasto­
sowanie techniki statycznego stretchingu przed
ćwiczeniami fizycznymi negatywnie wpływa na
wydajność tych ćwiczeń. Wynika to z faktu, że
w trakcie stretchu funkcje mięśni ulegają hamowa­
niu nerwowemu zapobiegającemu ich napinaniu,
co w konsekwencji osłabia możliwość wykonania
szybkiego skurczu, gdy konieczne będzie zabezpie­
czenie stawu przed urazem, takim jak naciągnięcie
lub skręcenie stawu, możliwym w trakcie intensyw­
nych ćwiczeń fizycznych.
68 Rozdział 6 Stretching
stretchingu dynamicznego rozciąganie nierozgrzanych
struktur tkankowych przed ćwiczeniami fizycznymi jest
bezpieczne, ponieważ oprócz oczywistego celu, jakim
jest rozciąganie struktur tkankowych, stanowi swoistą
rozgrzewkę mięśni. Następna część tego rozdziału oma­
wia różnice pomiędzy stretchingiem statycznym i dyna­
micznym.
W sytuacji, gdy pacjent chce zastosować stretching, ale
nie ma możliwości wykonania ćwiczeń fizycznych, może
samodzielnie rozgrzać struktury tkankowe, wykorzystując
w tym celu działanie mokrego ciepła. Działanie rozgrze­
wające ma gorąca kąpiel lub prysznic, kąpiel z masażem
wodnym, a także ciepłe okłady żelowe na docelowe struk­
tury tkankowe. Wszystkie wymienione sposoby zapew­
niają skuteczne rozgrzanie tkanek przed przystąpieniem
do wykonywania stretchingu. Najskuteczniejszy z nich
jest prawdopodobnie gorący prysznic, który nie tylko roz­
grzewa struktury tkankowe, ale również dzięki ciśnieniu
w rody działa jak masaż, ułatwiając rozluźnienie mięśni.
Podstawowe techniki stretchingu:
stretching statyczny a stretching dynamiczny
Stretching, zgodnie z przyjętym rozumieniem tego słowa,
oznacza stretching statyczny, w którym uzyskane mak­
symalne rozciągnięcie jest utrzymywane przez określony
czas (ryc. 6-4). Zaleca się wykonanie trzech powtórzeń
stretchu, a przeciętny czas utrzymywania każdorazowego
rozciągnięcia wynosi od 10 do 30 sekund. Klasyczne tech­
niki stretchingu są jednak coraz częściej kwestionowane.
Alternatywą dla stretchingu statycznego jest stre­
tching dynamiczny nazywany również mobilizacją.
Rycina 6-4 Pacjentka wykonuje statyczny stretch lewego ramienia
i okolicy łopatkowej. Statyczne rozciągania wykonuje się przez
ułożenie części ciała w pozycji stretchu i statyczne utrzymanie w tej
pozycji przez określony czas. (Z: Muscolino JE: Stretch your way to
better health, Massage Ther J 45[3]:167—171, 2006. Zdjęcia: Yanik
Chauvin.)
Jest on wykonywany za pomocą ruchu stawów zamiast
utrzymywania ciała w pozycji statycznego rozciągnięcia.
Stretching dynamiczny opiera się na zasadzie mówiącej,
że ruch stawu w określonym kierunku powoduje roz­
ciągnięcie struktur tkankowych po przeciwnej stronie
stawu. Jak to już wcześniej zaprezentowano na rycinie
6-2, zgięcie w stawie biodrowym (za pomocą typowego
zgięcia uda w stawie biodrowym lub przeciwstawnego
ruchu przechylenia miednicy do przodu w stawie bio­
drowym) powoduje rozciągnięcie struktur położonych
po przeciwnej stronie stawu: mięśni prostowników stawu
biodrowego oraz innych, położonych po tylnej stronie
tkanek miękkich. Analogicznie, wyprost w stawie bio­
drowym (za pomocą wyprostu uda w stawie biodrowym
lub przechylenia miednicy do tyłu w stawie biodrowym)
powoduje rozciągnięcie mięśni zginaczy stawu biodro­
wego i innych tkanek miękkich położonych z przodu.
Zgodnie z tą zasadą każdy ruch ciała w obrębie stawu
skutkuje rozciągnięciem określonych struktur tkanko­
wych tego stawu. W trakcie stretchingu dynamicznego
jest niezwykle istotne, aby ruchy stawów były wykony­
wane ostrożnie, rozważnie i etapowo, ze stopniowym
zwiększaniem intensywności. Dlatego też stretching dy­
namiczny należy rozpoczynać od ruchów o niewielkim
zakresie, bez oporu lub z niewielkim oporem. Następ­
nie należy zwiększać zakres wykonywanych ruchów.
Stretching wykonywany przed ćwiczeniami powinien
obejmować ruchy o takim samym zakresie jak ten, który
będzie wymagany w trakcie ćwiczeń fizycznych. Jeśli
w ćwiczeniach pojawia się dodatkowa forma oporu ze­
wnętrznego, powinna ona być również stopniowo doda­
wana w trakcie stretchingu dynamicznego, po wykona­
niu pełnego zakresu ruchów w obrębie stawów.
Przykładowo, przed grą w tenisa należy wykonać bez
rakiety pełny zakres ruchów obejmujący pracę mięśni
w trakcie wykonywania forhendu, bekhendu i uderzeń
serwisowych, rozpoczynając od niewielkich zamachów
i stopniowo zwiększając zakres ruchów, do osiągnię­
cia pełnego zakresu wykorzystywanego w trakcie gry.
Następnie należy powtórzyć ten sam schemat z wyko­
rzystaniem dodatkowego, częściowego oporu w postaci
trzymanej rakiety tenisowej, jednak bez uderzania piłki.
Ostatnim etapem powinno być kolejne powtórzenie sche­
matu z zastosowaniem pełnego oporu zewnętrznego, ja­
kim jest uderzanie piłki tenisowej w czasie gry na korcie.
Tym razem także należy zacząć od delikatnych uderzeń
o niewielkim zakresie i stopniowo uzyskiwać pełny za­
kres ruchów i maksymalną siłę uderzeń (ryc. 6-5). Zaletą
stretchingu jako formy rozgrzewki przed ćwiczeniami
fizycznymi jest fakt, że powoduje on zwiększenie krąże­
nia, rozgrzanie tkanek, zwiększenie produkcji mazi sta­
wowej, zwiększenie ruchomości stawów oraz stymulację
szlaków nerwowych angażowanych w trakcie ćwiczeń.
Należy przy tym pamiętać, że każdy wykonywany ruch
w stawie powoduje jednoczesne rozciągnięcie mięśni
po przeciwnej stronie stawu. Mimo iż stretching dyna­
miczny jest idealną metodą nadającą się do zastosowania
przed rozpoczęciem ćwiczeń fizycznych, może być jed­
nak z pewnością wykorzystywany w każdej sytuacji.
Wspomniane zalety stretchingu dynamicznego spra-
wiają / iż nasuwa się pytanie o przydatność stretchingu
statycznego. Jak już wcześniej wspomniano, stretching sta­
tyczny jest niezwykle korzystny, gdy struktury tkankowe

Rycina 6-5 Ilustracja przedstawia początkowe fazy stretchingu dynamicznego podczas wykonywania
uderzenia bekhendowego w tenisie. A Krótkie zamachy bez rakiety. B. Pełny zakres zamachu bez
rakiety.
zostały wcześniej rozgrzane. Oznacza to, że może on być
bardzo skuteczny po zakończeniu ćwiczeń fizycznych lub
ewentualnie po zastosowaniu zabiegów z zakresu ciepło-
lecznictwa. Jednak coraz większa liczba fachowych źródeł
zaleca wykonywanie stretchingu statycznego w bardziej
dynamiczny sposób, zorientowany na ruch. Podczas gdy
klasyczne zasady zalecają utrzymywanie napięcia przez
10-30 sekund, wiele nowych publikacji przekonuje do
utrzymywania napięcia przez 2-3 sekundy. Umożliwia to
bowiem wykonanie 8-10 powtórzeń zamiast, zalecanych
poprzednio, 3 powtórzeń. Warto zauważyć, że w miarę
zastępowania małej liczby długich statycznych rozciągnięć
większą liczbą krótkich powtórzeń stretching statyczny
coraz bardziej przypomina stretching dynamiczny.
Zaawansowane techniki stretchingu:
technika stretchingu celowanego
Oprócz opisanej wyżej statycznej i dynamicznej techniki
stretchingu istnieje wiele innych, bardziej zaawansowa­
nych technik. Jedną z nich jest technika stretchu celo­
wanego, w której terapeuta stabilizuje jedną część ciała
pacjenta, aby następnie rozciągnąć konkretne struktury
tkankowe rozciągające się do ustabilizowanego miejsca.
Celem techniki stretchu celowanego jest zlokalizowanie
Rozdział 6 Stretching 69
stretchu w precyzyjnie określonej okolicy ciała pacjenta. Jak
już wcześniej wspomniano, ruch części ciała w celu uzyska­
nia stretchu powoduje powstanie linii napięcia. Wszystkie
struktury położone wzdłuż tej linii ulegają rozciągnięciu.
Jeśli jednak wymagane jest rozciągnięcie określonego ob­
szaru tkanek miękkich wzdhtż linii napięcia, możliwe jest
precyzyjne umiejscowienie stretchu w tym obszarze dzięki
zastosowaniu techniki stretchu celowanego.
Przykładowo, w przypadku pacjentki ułożonej w po­
zycji leżącej na boku (ryc. 6-6A) rozciągnięciu ulega cała
powierzchnia boczna ciała pacjentki między prawą ręką
terapeuty ułożoną na dystalnej części uda a lewą ręką
terapeuty ułożoną w górnej części tułowia. Utworzenie
linii napięcia na tak długim odcinku ciała pacjenta niesie
jednak pewne ryzyko. Jeśli określony obszar tkanek mięk­
kich pacjenta, w obrębie linii napięcia, charakteryzuje się
znacznie wygórowanym napięciem, stretch może być sła­
biej odczuwalny w innym obszarze wzdłuż linii napięcia,
będącym jednocześnie obszarem docelowym stretchu.
Aby odpowiednio ograniczyć linię napięcia i uzyskać
wymagany stretch docelowych struktur tkankowych,
należy zastosować technikę stretchu celowanego. Stabi­
lizacja dolnej części klatki piersiowej, zaprezentowana
na rycinie 6-6B, eliminuje rozciągnięcie w obrębie bocz­
nej okolicy klatki piersiowej. Stretch jest w tej sytuacji
precyzyjnie ukierunkowany na boczną część miednicy
i okolicy lędźwiowej. Jeśli natomiast terapeuta zastosuje
Rozdział 6 Stretching

Rycina 6-5 c.d. Zwiększenie oporu zewnętrznego za po­

mocą rakiety tenisowej, początkowo zamachy o ograni­
czonym zakresie przedstawione na rycinie C, następnie
pełne zamachy przedstawione na rycinie D. Po wykona­
niu tak stopniowanej serii powtórzeń można przejść do
wykonywania uderzeń z zastosowaniem dodatkowego
oporu zewnętrznego, jakim jest odbicie piłki tenisowej.
Warto zauważyć, że w stretchingu dynamicznym odwie­
dzenie ramienia do tyłu powoduje rozciągnięcie mięśni
części przedniej stawu ramiennego, natomiast podczas
wykonywania ruchu forhendowego mięśnie w części tyl­
nej stawu ramiennego ulegają aktywnemu rozciągnięciu.
(Z: Muscolino JE: Stretch your way to better health, Mas-
sage TherJ45[3]:167—1 71, 2006. Zdjęcia: Yanik Chauvin.)
 Rozdział 6 Stretching 71

stabilizację grzebienia kości biodrowej, przedstawioną na

Jeżeli stretching dotyczy większej liczby mięśni,
co ma miejsce w większości przypadków, mięsień
o najbardziej wygórowanym napięciu w obrębie
linii napięcia stretchu jest zazwyczaj czynnikiem
ograniczającym wykonywane rozciągnięcie. Sta­
nowi to problem, gdy mięśniem docelowym działa­
nia terapeutycznego jest inny mięsień w obrębie tej
grupy. Mięsień o najbardziej wygórowanym napię­
ciu ogranicza bowiem efektywność stretchu mięśnia
docelowego.
rycinie 6-6C, wyeliminowany zostanie stretch w bocznej
części okolicy lędźwiowej, natomiast możliwe będzie
uzyskanie stretchu celowanego bocznie położonych tka­
nek miękkich uda pacjentki. Zatem zastosowanie tech­
niki stretchu celowanego, dzięki stabilizacji określonej
części ciała pacjenta, umożliwia precyzyjne umiejscowie­
nie i skierowanie siły linii napięcia stretchu w obrębie do­
celowej struktury tkankowej bądź struktur tkankowych
pacjenta.
Kolejnym, podobnym przykładem zastosowania tech­
niki stretchu celowanego może być stabilizacja dolnej czę­
ści klatki piersiowej przedstawiona na rycinie 6-6B w celu
uzyskania stretchu mięśnia pośladkowego średniego, mięś­
nia czworobocznego lędźwi oraz innych mięśni bocznej
części miednicy i okolicy lędźwiowej. Jeśli obszar doce-

<XVSA

Rycina 6-6 A przedstawia stretch pacjentki ułożonej w pozycji le­

żącej na boku. W takiej pozycji linia napięcia stretchu jest bardzo
obszerna i przebiega od prawej ręki terapeuty ułożonej na części
dystalnej uda pacjentki do lewej ręki terapeuty w górnej części
tułowia. B oraz C przedstawiają zastosowanie techniki stretchu
celowanego w celu zawężenia linii napięcia. Zastosowanie sta­
bilizacji dolnej części klatki piersiowej (ryc. 6-6B) zawęża linię
napięcia do bocznej części uda i bocznej części okolicy lędźwi.
Natomiast w przypadku ułożenia ręki stabilizującej na grzebie­
niu kości biodrowej (C) linia napięcia zostaje jeszcze bardziej
zawężona i obejmuje jedynie struktury tkankowe zewnętrznej
części uda. Obszar ulegający rozciągnięciu został zaznaczony na
wszystkich trzech ilustracjach czerwoną kratką. (Za: Muscolino JE:
Stretch your way to better health, Massage Ther J 45[3]:167—171,
2006. Zdjęcia: Yanik Chauvin.)
72 Rozdział 6 Stretching

Iowy jest ograniczony do mięśnia pośladkowego średniego

i innych mięśni lub tkanek miękkich bocznej części mied­
nicy, optymalnym punktem stabilizacji pacjentki w trakcie
stretchu w pozycji leżącej na boku jest grzebień kości
biodrowej (ryc. 6-6C). Technika stretchu celowanego jest
więc nieocenionym narzędziem umożliwiającym znacznie
większą precyzję wykonywania stretchingu.
Zaawansowane techniki stretchingu:
technika „napnij-rozluźnij"
i technika „napnij agonistów"
Dwie kolejne zaawansowane, bardzo skuteczne techniki
stretchingu to technika stretchingu „napnij-rozluźnij"
(CR, contract relax) oraz technika stretchingu „napnij
agonistów" (AC, agonist contract). Obie te techniki łą­
czy wykorzystanie odruchów nerwowych do uzyskania
stretchu w obrębie mięśniowych struktur docelowych.
Technika CR wykorzystuje odruch nerwowy określany
terminem odruchu z narządów ścięgnistych Golgiego
(GTO, Golgi tendon organ), natomiast technika AC wy­
korzystuje odruch hamowania recyprokalnego.
Technika stretchingu CR znana jest szerzej jako jedna
z technik proprioceptywnego torowania nerwowo-mięś-
niowego (PNF, proprioceptiue neuromuscular facilita-
tion) lub też jako technika poizometrycznej relaksacji
(PIR, postisometric ralaxation).
W technice stretchingu „napnij-rozluźnij" (CR) pacjent
izometrycznie napina mięsień docelowy ze średnią siłą,
w kierunku przeciwnym do oporu zewnętrznego wy-
Nazwa techniki stretchingu „napnij-rozluźnij" ozna­
cza, że mięsień docelowy jest najpierw napinany,
a następnie zostaje rozluźniony. Termin propriocep-
tywne torowanie nerwowo-mięśniowe wynika z faktu
wykorzystania proprioceptywnego odruchu nerwowego
z narządów ścięgnistych Golgiego (odruch GTO) do
torowania rozciągnięcia mięśnia docelowego. Termin
poizometrycznej relaksacji mięśnia wynika z faktu, że po
wykonaniu napięcia izometrycznego następuje rozluź­
nienie mięśnia docelowego (spowodowane wystąpie­
niem odruchu GTO). W każdym z tych przypadków
nazwa sugeruje sposób wykonania techniki stretchu.
wieranego przez terapeutę. Następnie, bezpośrednio po
napięciu mięśnia docelowego przez pacjenta, terapeuta
rozciąga ten mięsień poprzez zwiększenie jego długości.
Napięcie izometryczne powinno być utrzymane przez
około 5-10 sekund (część materiałów źródłowych zaleca
utrzymywanie napięcia izometrycznego do 30 sekund).
Cała procedura powinna być powtórzona trzy razy. Cza­
sami pacjentowi poleca się wstrzymanie oddechu w trak­
cie oporowanego napięcia izometrycznego oraz wydech
i rozluźnienie w czasie rozciągania mięśnia docelowego.
Grupą mięśni najlepiej ilustrującą zastosowanie techniki
CR jest grupa mięśni kulszowo-goleniowych. Metoda CR
może być jednak z powodzeniem stosowana w każdym
przypadku, kiedy istnieje potrzeba wykonania stretchingu

Rycina 6-7 Technika stretchingu „napnij-rozluźnij” (CR) zastosowana w przypadku prawych bocznych
mięśni zginaczy szyi i głowy. Rycina A ilustruje oporowane napięcie izometryczne prawych bocznych
mięśni zginaczy szyi i głowy. Rycina B przedstawia terapeutę, który rozciąga prawe boczne mięśnie zgi-
nacze, powodując boczne zgięcie szyi i głowy pacjentki w lewo. Cała procedura zwykle powtarzana jest
trzy razy. (Z: Muscolino JE: Stretch your way to better health, Massage Ther J 45[3]:167—171, 2006.
Zdjęcia: Yanik Chauvin.)

RAMKA 6-10
Chociaż napięcie struktury tkankowej w technice
stretchingu CR jest zwykle efektem izometrycznej
funkcji tej struktury, może być także uzyskane za
pośrednictwem ruchu koncentrycznego. Kiedy pa­
cjent napina mięsień w kierunku przeciwnym do
kierunku oporu zewnętrznego wywieranego przez
terapeutę, terapeuta może pozwolić pacjentowi wy­
konać pracę mięśnia powodującą ruch w stawie.
Niezależnie od tego, czy napięcie jest efektem pracy
izometrycznej czy koncentrycznej, zawsze wywo­
łuje odruch GTO, zwiększając w ten sposób skutecz­
ność stretchu.
(ryc. 6-7). Stretching CR opiera się na działaniu odruchu
GTO wywoływanego dużą siłą napięcia mięśnia. Skutkuje
on hamowaniem lub całkowitym zatrzymaniem skurczu
mięśnia docelowego. Jest to odruch obronny organizmu
zabezpieczający mięśnie lub ich ścięgna przed uszkodze­
niem wynikającym z działania zbyt dużej siły napinającej.
W praktyce terapeutycznej korzystne jest wykorzystanie
tego odruchu w trakcie stretchingu tkanek mięśniowych,
ponieważ mięśnie hamowane na drodze łuku odrucho­
wego są bardziej podatne na rozciąganie.
RAMKA 6-11
Istnieją dwie możliwości dotyczące sposobu oddy­
chania pacjenta w trakcie techniki stretchingu CR:
pacjent wstrzymuje oddech w czasie napinania mięś­
nia docelowego przeciwko oporowi terapeuty lub
pacjent wykonuje wydech w czasie oporowanego
napinania mięśnia docelowego. Wprawdzie napi­
nanie mięśnia docelowego w czasie wydechu jest
nieznacznie korzystniejsze, to jednak w przypadku
połączenia technik stretchingu CR i AC w celu za­
stosowania techniki CRAC zaleca się polecenie pa­
cjentowi wstrzymanie oddechu w trakcie napinania
mięśnia docelowego.
Podobnie do stretchingu CR technika stretchingu „na­
pnij agonistów" (AC) w celu rozciągnięcia mięśnia doce­
lowego wykorzystuje działanie odruchów nerwowych.
W tym przypadku wykorzystywany jest jednak odruch
hamowania recyprokalnego. Hamowanie recyprokalne
jest odruchem nerwowym zwiększającym efektywność
funkcji stawów, uniemożliwiając jednoczesny skurcz
dwóch mięśni o przeciwstawnych funkcjach (antagoni­
stów). W trakcie napięcia określonego mięśnia funkcje
jego antagonistów zostają wyhamowane (mięśnie te są
rozluźnione). Mięśnie wyhamowane w wyniku działania
odruchu nerwowego są bardziej podatne na rozciąga­
nie. Na przykład napięcie mięśnia powodującego zgięcie
przedramienia w stawie łokciowym wywołuje hamowa­
nie recyprokalne mięśnia trójgłowego ramienia, unie­
Rozdział 6 Stretching 73
RAMKA 6-12
Z reguły kolejne powtórzenia w technice stretchingu
CR rozpoczyna się od pozycji uzyskanej po zakoń­
czeniu poprzedniego stretchu. W określonych przy­
padkach zaleca się jednak częściowe rozluźnienie
struktury docelowej przed rozpoczęciem kolejnego
powtórzenia. Biorąc pod uwagę fakt, że podstawą
mechanizmu techniki rozciągania CR jest wystą­
pienie odruchu GTO, należy ułatwić pacjentowi
wygenerowanie skurczu o sile wystarczającej do
wywołania odruchu GTO. Zdarza się, że zbyt duże
rozciągnięcie mięśnia docelowego uniemożliwia
pacjentowi wygenerowanie takiej siły.
możliwiając uzyskanie napięcia mięśni prostowników
stawu łokciowego (które wykonują ruch przeciwstawny
do zgięcia stawu łokciowego powodowanego przez mię­
sień ramienny).
W celu wykorzystania zjawiska hamowania recypro­
kalnego w trakcie stretchingu należy polecić pacjentowi
wykonanie takiego ruchu w obrębie stawu, który bę­
dzie ruchem przeciwstawnym do funkcji mięśnia doce­
lowego. Spowoduje to hamowanie recyprokalne mięśnia
docelowego po zakończonej fazie aktywnego napinania
antagonisty i umożliwi zwiększenie jego rozciągnięcia
(ryc. 6-8). Zaleca się utrzymanie pozycji rozciągnięcia
przez 1-3 sekundy i wykonanie 10 powtórzeń ruchu. Pa­
cjent powinien wziąć wdech przed rozpoczęciem ruchu
i wydychać powietrze w trakcie ruchu.
RAMKA 6-13
Nazwa techniki stretchingu „napnij agonistów" (AC)
oznacza, że napięciu ulega agonista (mięsień odpowie­
dzialny za określony ruch w stawie), powodując roz­
luźnienie (na drodze hamowania recyprokalnego) an­
tagonisty (mięśnia docelowego) odpowiedzialnego za
mch przeciwny, położonego po drugiej stronie stawu.
RAMKA 6-14
Technika stretchingu „napnij agonistów" (AC) wy­
korzystująca odruch nerwowy hamowania recypro­
kalnego jest podstawą metody Aarona Mattesa -
techniki aktywnego stretchingu izolowanego (AIS, active
isolated stretching).
Opisane powyżej metody CR i AC stanowią istotne
dodatkowe narzędzie w repertuarze technik stretchingu
i mogą być stosowane z dużą korzyścią dla pacjenta.
Mogą być wykonywane kolejno, rozpoczynając od tech­
niki CR, a następnie wykorzystując technikę AC. Taką se­
kwencję określa się terminem technika stretchingu „na-
 74 Rozdział 6 Stretching

Rycina 6-8 Zastosowanie techniki stretchingu

„napnij agonistów" (AC) w przypadku prawych
bocznych mięśni zginaczy szyi. Rycina A przed­
stawia pacjentkę wykonującą aktywne zgię­
cie szyi w lewo, powodując stretch prawych
bocznych mięśni zginaczy szyi, a w efekcie
wywołując hamowanie recyprokalne w obrę­
bie tych mięśni. Rycina B ilustruje terapeutę
6 powodującego pogłębione rozciąganie tych
mięśni w końcowym zakresie ruchu zgięcia
wykonanego przez pacjentkę. Całą procedurę
należy powtórzyć 8-10 razy. (Za: Muscolino
JE: Stretch your way to better health, Mas-
sage Ther J 45[3]:167-171, 2006. Zdjęcia: Yanik
Chauvin.)

C
Rycina 6-9 Zastosowanie techniki „napnij-rozluźnij-napnij agonistów" (CRAC) w przypadku stretchu
prawych bocznych mięśni zginaczy szyi. Przy wykorzystaniu połączenia dwóch technik stretchingu
najpierw należy zastosować technikę CR, a następnie bezpośrednio przejść do techniki AC. Rycina
A przedstawia zastosowanie techniki CR. Pacjentka napina izometrycznie prawe boczne mięśnie
zginacze szyi z zastosowaniem oporu zewnętrznego. W końcowej fazie napięcia izometrycznego,
zamiast opisanego wcześniej rozluźnienia i pogłębienia rozciągnięcia mięśni, pacjentka aktywnie
wykonuje zgięcie szyi w prawo, co przedstawiono na ryc. B. Ten aktywny ruch jest elementem tech­
niki AC. Rycina C przedstawia terapeutę wykonującego dalsze rozciągnięcie mięśni szyi, pogłębiając
zgięcie w lewo. (Za: Muscolino JE: Stretch your way to better health, Massage Ther J 45[3]:167—171,
2006. Zdjęcia: Yanik Chauvin.)
 Rozdział 6 Stretching 75

pnij-rozluźnij-napnij agonistów" (CRAC, contract relax Podsumowanie

agonist contract) (ryc. 6-9). Technika CRAC rozpoczyna
się od polecenia pacjentowi wykonania izometrycznego
napięcia mięśnia docelowego z zastosowaniem przez
terapeutę dodatkowego oporu zewnętrznego. Utrzyma­
nie skurczu powinno trwać około 5-8 sekund, a pacjent
powinien w tym czasie wstrzymać oddech (ryc. 6-9A). Ta
część procedury jest elementem techniki CR. Następnie
pacjent powinien aktywnie napinać mięśnie antagoni-
styczne mięśnia docelowego, wykonując ruch w obrębie
stawu w kierunku stretchu mięśnia docelowego. Ruchowi
powinien towarzyszyć wydech (ryc. 6-9B). Ta faza jest
elementem techniki AC. Na końcu terapeuta powinien
polecić pacjentowi rozluźnienie i pogłębić stretch mięśnia
docelowego. Pacjent powinien kontynuować wydech lub
rozpocząć kolejny wdech (ryc. 6-9C). Połączenie technik
CR oraz AC umożliwia zwiększenie skuteczności stre­
tchu tkanek mięśniowych pacjenta.
Stretching może stanowić niezwykle skuteczne narzę­
dzie terapeutyczne. Istnieje wiele możliwości wyboru
odpowiedniej, najbardziej efektywnej techniki rozciąga­
nia. Podstawowe techniki to stretching statyczny i dy­
namiczny. Pomimo że najnowsze tendencje w bada­
niach naukowych faworyzują stosowanie stretchingu
dynamicznego, wybór optymalnej techniki będzie zależał
do indywidualnych potrzeb konkretnego pacjenta. Poza
opcjami stretchingu statycznego lub dynamicznego ist­
nieje także możliwość wyboru zaawansowanej techniki
stretchingu, takiej jak stretch celowany, CR, AC lub
CRAC. Wszystkie opisane w tym rozdziale techniki są
niezwykle skutecznymi narzędziami w codziennej prak­
tyce klinicznej.

RAMKA 6-15
Dla ułatwienia zrozumienia różnicy między tech­
nikami CR i AR: przy zastosowaniu techniki CR
pacjent czynnie, izometrycznie napina mięsień do­
celowy, po czym terapeuta natychmiast go roz­
ciąga; w przypadku techniki AC pacjent aktywnie
doprowadza do rozciągnięcia mięśnia docelowego,
a następnie terapeuta niezwłocznie koncentruje się
na dalszym jego rozciągnięciu.
Rozdział 7

Palpacja kości
kończyny górnej
i jej więzadła

Rozdział 7 jest jednym z trzech rozdziałów w części II tego podręcznika zajmującej się
palpacją układu szkieletowego. Stanowi on przewodnik po kościach, punktach kost­
nych i stawach kończyny górnej. W pierwszej części omówione zostaną kości obręczy
barkowej, a następnie kości ramienia, przedramienia, okolicy nadgarstkowej oraz
ręki. Chociaż każda kość lub punkt kostny może zostać poddany palpacji oddzielnie,
rozdział 7 prezentuje sekwencję kolejnych obszarów badania palpacyjnego, której za­
stosowanie jest zalecane. Rozdział 7 prezentuje także przyczepy mięśniowe każdej ze
struktur poddanych palpacji, natomiast szczegółowy opis technik palpacji tych mięśni
znajduje się w części III podręcznika. W końcowej części rozdziału zaprezentowane
zostaną więzadła kończyny górnej.
Rozdział 8 prezentuje więzadła szkieletu osiowego i techniki palpacji kości,
punktów kostnych i stawów w obrębie szkieletu osiowego. Rozdział 9 zajmuje się
więzadłami kończyny dolnej i technikami palpacji kości, punktów kostnych i stawów
kończyny dolnej.

Zarys rozdziału
Rozdział 7 zajmuje się omówieniem kości, punktów Część 4. Środkowe kości nadgarstka (kość główkowata, kość
kostnych i stawów następujących obszarów: księżycowata i kość czworoboczna mniejsza) 91
Część 5. Strona łokciowa nadgarstka (kość trójgraniasta, kość
Części. Obręcz barkowa 78
haczykowata i kość grochowata) 92
Część 2. Ramię i przedramię 84
Część 6. Przednia strona nadgarstka 93
Część 3. Strona promieniowa nadgarstka (kość
Część 7. Ręka 95
łódeczkowata i kość czworoboczna większa) 88
Część 8. Więzadła kończyny górnej 97

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć

1. Zdefiniować kluczowe terminy. 3. Wymienić mięsień lub mięśnie przyczepione do

2. Wykonać badanie palpacyjne każdej kości, punktu każdego punktu kostnego omówionego w rozdziale 7.
kostnego i stawu przedstawionego w rozdziale 7 4. Omówić lokalizację więzadeł kończyny górnej,
(wymienionych w słowach kluczowych).

Słowa kluczowe
bruzda międzyguzkowa kości dót podgrzebieniowy łopatki głowa paliczka
ramiennej dół podłopatkowy grzebień łopatki
brzeg boczny łopatki dół wyrostka łokciowego kości grzebień nadkłykciowy boczny kości
brzeg górny łopatki ramiennej ramiennej
brzeg przyśrodkowy łopatki głowa kości promieniowej grzebień nadkłykciowy przyśrodkowy
dół nadgrzebieniowy łopatki głowa kości śródręcza kości ramiennej
Cd. na następnej stronie
77
78 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła

Słowa kluczowe - cd.

guzek grzbietowy kości promieniowej kość haczykowata staw siodełkowy kciuka
guzek kości czworobocznej większej kość księżycowata staw śródręczno-paliczkowy (MCP, metacarpophalangeal)
guzek kości łódeczkowatej kość łódkowata tabakierka anatomiczna
guzek Listera kośćtrójgraniasta trójkąt grzebienia łopatki
guzek mniejszy kości ramiennej nadkłykieć boczny kości ramiennej trzon kości łokciowej
guzek podpanewkowy łopatki nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej trzon kości promieniowej
guzek większy kości ramiennej obojczyk trzon kości ramiennej
guzowatość naramienna kości ramiennej paliczki (paliczek) trzon kości śródręcza
haczyk kości haczykowatej podstawa kości śródręcza trzon paliczka
kąt górny łopatki podstawa paliczka wyrostek kruczy łopatki
kąt łopatki doiny staw barkowo-obojczykowy (AC, acromioclavicular) wyrostek łokciowy kości łokciowej
kości śródręcza staw międzypaliczkowy (IP, interphaiangeal) wyrostek barkowy łopatki
kość czworoboczna mniejsza staw międzypaliczkowy bliższy (PIP, proximal wyrostek rylcowaty kości łokciowej
kość czworoboczna większa interphaiangeal) wyrostek rylcowaty kości promieniowej
kość główkowata staw międzypaliczkowy dalszy (DIP, distal interphalangeal)
kość grochowata staw mostkowo-obojczykowy (SC, stemoclavicular)

Część 1. Obręcz barkowa

wcięcie szyjne

wyrostek barkowy

głowa kości
ramiennej

wyrostek kruczy obojczyk

\
mostek

Widok od strony przednio-przyśrodkowej Widok od strony przednio-przyśrodkowej

Rycina 7-1 Widok obręczy barkowej od strony przednio-przyśrod Rycina 7-2 Staw- mostkowo-obojczykowy (SC). Palpację należy roz­
kowej. począć od zlokalizowania wcięcia szyjnego rękojeści mostka, a na­
stępnie uciskać w kierunku bocznym w celu palpacyjnego wyczu­
cia stawu mostkowo-obojczykowego znajdującego się pomiędzy
mostkiem a przyśrodkowym (proksymalnym) końcem obojczyka.
Aby ułatwić badanie palpacyjne stawu SC, można polecić pa­
cjentowi wykonywanie czynnych ruchów ramieniem w różnych
zakresach.

Na stronie http://evolve.elsevier.com/Muscolino/palpation znajdują się ćwiczenia dotyczące lokalizacji punktów kostnych.

 Rozdział
Widok od strony przednio-przyśrodkowej
Rycina 7-3 Obojczyk. Rozpoczynając od stawu SC, należy przesuwać
się wzdłuż obojczyka od jego części przyśrodkowej w kierunku
bocznym (od części proksymalnej do dystalnej), aby na całej dłu­
gości wyczuć palpacyjnie kość obojczykową. Należy zauważyć, że
w części przyśrodkowej na stronie przedniej obojczyk jest wypukły,
natomiast w części bocznej - wklęsły.
UWAGA: Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy oiaz górna
część mięśnia czworobocznego mają swoje przyczepy w górnej
powierzchni obojczyka. Mięsień piersiowy większy, przednia część
mięśnia naramiennego oraz mięsień podobojczykowy przyczepiają
się do dolnej powierzchni obojczyka.
Widok od strony przednio-przyśrodkowej
Rycina 7-5 Wyrostek barkowy łopatki. Po wykonaniu badania palpa­
cyjnego wyrostka kruczego łopatki należy przesunąć się z powrotem
w stronę obojczyka i kontynuować palpację w kierunku dystalnym, aż do
momentu zlokalizowania wyrostka barkowego łopatki, który znajduje
się na końcu obojczyka (wierzchołku ramienia).
UWAGA: Górna część mięśnia czworobocznego oraz mięsień nara-
mienny przyczepiają się do wyrostka barkowego łopatki.
7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła 79
Widok od strony przednio-przyśrodkowej
Rycina 7-4 Wyrostek kruczy łopatki. Aby zlokalizować wyrostek kru­
czy łopatki umiejscowiony pod mięśniem piersiowym większym,
należy rozpocząć od wklęsłości w dystalnej części obojczyka i prze­
mieszczać się w dolną część łopatki. W trakcie badania palpa­
cyjnego należy zwrócić uwagę na boczne zagięcie wierzchołka
wyrostka. Jeśli w trakcie przemieszczania się w dół obojczyka lokali­
zacja wyrostka sprawia trudności, można rozpocząć badanie palpa­
cyjne od wierzchołka wyrostka kruczego. Należy w tym przypadku
zlokalizować dalszą boczną część obojczyka, przesunąć się w dół,
w stronę głowy kości ramiennej, a następnie wykonywać delikatne
ruchy w kierunku przyśrodkowym w celu wyczucia wierzchołka
wyrostka kruczego.
UWAGA: Na wyrostku kruczym mają swoje przyczepy trzy mięśnie:
głowa krótka mięśnia dwugłowego ramienia, mięsień kruczo-ra-
mienny oraz mięsień piersiowy mniejszy.
Widok od strony przednio-przyśrodkowej
Rycina 7-6 Staw barkowo obojczykowy. Najskuteczniejszym sposo­
bem lokalizacji stawu barkowo-obojczykowego (AC, acromioc-
Icvicular) jest wykonanie palpacji w kierunku przyśrodkowym od
wyrostka obojczykowego w stronę obojczyka, aż do momentu do­
tarcia do stawu AC. Jest to najłatwiejszy sposób, ponieważ dystalny
koniec obojczyka wystaje nieznacznie nad wyrostkiem kruczym.
80 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła

Widok od strony tylno-bocznej

Rycina 7-7 Widok łopatki od strony tylno-bocznej.

Rycina 7-8 Wyrostek barkowy łopatki oraz grzebień łopatki. Grzebień łopatki stanowi tylne przedłu­
żenie wyrostka barkowego. W celu zlokalizowania grzebienia łopatki należy rozpocząć badanie palpa-
cyjne od wyrostka barkowego (A) i kontynuować wzdłuż jego długości w kierunku tylnym. Palpację
grzebienia łopatki (B) należy wykonywać wzdłuż jego długości do przyśrodkowego brzegu łopatki.
Grzebień łopatki najłatwiej wyczuć palpacyjnie za pomocą techniki pociągania prostopadłego przy
jednoczesnym przemieszczaniu się w kierunku tylnym.
UWAGA: Tylna część mięśnia naramiennego i mięsień czworoboczny mają swoje przyczepy na grze­
bieniu łopatki. Mięsień równoległoboczny mniejszy przyczepia się do trójkąta grzebienia łopatki.
 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła
Widok od strony tylno-bocznej
Rycina 7-9 Dół nadgrzebieniowy łopatki. W celu przeprowadzenia ba­
dania palpacyjnego dołu nadgrzebieniowego łopatki należy zloka­
lizować grzebień łopatki i prześlizgnąć się po nim w kierunku górnym.
Palpację należy wykonywać wzdłuż górnej krawędzi grzebienia łopatki
w obrębie dołu nadgrzebieniowego łopatki.
UWAGA: Dół nadgrzebieniowy łopatki znajduje się pod górną
częścią mięśnia czworobocznego oraz pod mięśniem nadgrzebie-
niowym. Mięsień nadgrzebieniowy przyczepia się do dołu nadgrze­
bieniowego łopatki.
Widok od strony tylno-bocznej
Rycina 7-11 Brzeg przyśrodkowy łopatki (w okolicy trójkąta grzebienio­
wego łopatki). Należy kontynuować palpację wzdłuż grzebienia łopatki
do momentu dotarcia do brzegu przyśrodkowego łopatki. Miejsce
zakończenia grzebienia łopatki w okolicy jej brzegu przyśrodkowego
jest określane jako trójkąt grzebienia łopatki. W trakcie badania
można polecić pacjentowi wykonanie protrakcji (ruchu do przodu)
i retrakcji (ruchu do tyłu) łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym, co
ułatwi wyodrębnienie brzegu przyśrodkowego łopatki. Bierna retrakcja
łopatki pacjenta w znacznym stopniu ułatwia lokalizację brzegu przy­
środkowego łopatki.
UWAGA: Mięsień dźwigacz łopatki oraz mięsień równoległoboczny
przyczepiają się do tylnej krawędzi brzegu przyśrodkowego łopatki.
Mięsień zębaty przedni przyczepia się do brzegu przyśrodkowego
łopatki od jego strony przedniej.
81
Widok od strony tylno-bocznej
Rycina 7-10 Dół podgrzebieniowy łopatki. W celu wykonania palpacji
dołu podgrzebieniowego łopatki należy zlokalizować grzebień
łopatki i ześlizgnąć się po nim w kierunku dolnym. Powierzchnia
dołu podgrzebieniowego łopatki jest większa od powierzchni dołu
nadgrzebieniowego łopatki.
UWAGA: Mięsień podgrzebieniowy przyczepia się do dołu pod­
grzebieniowego łopatki.
Widok od strony tylno-bocznej
Rycina 7-12 Kąt górny łopatki. Po uprzednim zlokalizowaniu brzegu
przyśrodkowego łopatki należy kontynuować wzdłuż niego bada­
nie palpacyjne w kierunku górnym, aż do osiągnięcia kąta gór­
nego łopatki. Pomocne jest polecenie pacjentowi podniesienia
(elewacji) i opuszczenia (depresji) łopatki w trakcie palpacji kąta
górnego.
UWAGA: Mięsień dźwigacz łopatki ma swoje przyczepy na kącie
górnym łopatki.
82 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła
Widok od strony tylno-bocznej
Rycina 7-13 Kąt dolny łopatki. Badanie palpacyjne należy wykony­
wać wzdłuż brzegu przyśrodkowego łopatki od kąta górnego w kie­
runku dolnym, aż do kąta dolnego łopatki.
UWAGA: Mięsień najszerszy grzbietu i mięsień obły większy przy­
czepiają się na lub w okolicy kąta dolnego łopatki.
Widok od strony tylno-bocznej
Rycina 7-14 Brzeg boczny łopatki. Z kąta dolnego łopatki należy kon­
tynuować palpację w kierunku górnym wzdłuż brzegu bocznego
łopatki. Najłatwiej wyczuć go palpacyjnie, uciskając w kierunku
przyśrodkowym. Badanie palpacyjne można wykonywać wzdłuż
całej długości brzegu dolnego łopatki, aż do guzka podpanew-
kowego łopatki, położonego poniżej wydrążenia stawowego ło­
patki. Aby upewnić się, czy guzek podpanewkowy został właściwie
zlokalizowany, należy poprosić pacjenta o wykonanie wyprostu
przedramienia w stawie łokciowym z zastosowaniem oporu ze­
wnętrznego, co wyodrębni przyczep głowy długiej mięśnia trój-
głowego ramienia na guzku podpanewkowym (można zastosować
oporowanie zewnętrzne wyprostu przedramienia w stawie łokcio­
wym lub wykorzystać czynny ruch nacisku przedramienia pacjenta
na jego udo).
UWAGA: Mięsień obły większy i mniejszy przyczepiają się do bocz­
nego brzegu łopatki; głowa długa mięśnia trójgłowego ramienia
przyczepia się do guzka podpanewkowego łopatki. W części przed­
niej mięsień podłopatkowy przyczepia się do brzegu bocznego
łopatki lub w jego okolicy.
 Rozdział 7
Widok od strony tylno-bocznej
Rycina 7-15 Brzeg górny łopatki. Brzeg górny łopatki jest znacznie
trudniejszy do zbadania palpacyjnego niż boczny i przyśrodkowy.
Należy rozpocząć od wykonania ponownej palpacji brzegu przy­
środkowego w kierunku kąta górnego. Po zlokalizowaniu kąta gór­
nego łopatki należy kontynuować palpację bocznie wzdłuż brzegu
górnego. Siła nacisku powinna być skierowana w dół prostopadle
do powierzchni brzegu górnego łopatki. Podniesienie łopatki w sta­
wie łopatkowo-żebrowym może ułatwić wyodrębnienie brzegu
górnego. Zazwyczaj nie jest możliwe wykonanie badania palpacyj­
nego wzdłuż całej długości brzegu górnego łopatki.
UWAGA: Mięsień łopatkowo-gnykowy przyczepia się do brzegu
górnego łopatki. Mięsień dźwigacz łopatki również ma swoje przy­
czepy na brzegu górnym łopatki w okolicy kąta górnego łopatki.
Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła 83
Widok od strony bocznej
Rycina 7-16 Dół podłopatkowy. Dół podłopatkowy jest zlokalizo­
wany w przedniej części powierzchni łopatki i w badaniu palpa­
cyjnym może sprawiać niewielkie kłopoty. Należy ułożyć pacjenta
w pozycji na wznak, chwycić brzeg przyśrodkowy łopatki pacjenta
jednorącz i wykonać pasywną protrakcję łopatki. Jednocześnie
drugą ręką należy powoli, ale zdecydowanie, wykonać badanie
palpacyjne przedniej części łopatki.
UWAGA: Mięsień podłopatkowy przyczepia się do dołu podłopat-
kowego na przedniej powierzchni łopatki. Mięsień zębaty przedni
również przyczepia się do przedniej powierzchni łopatki, wzdłuż
brzegu przyśrodkowego.
84 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła

Część 2. Ramię i przedramię

Rycina 7-17 Guzek większy kości ramiennej, bruzda międzyguzkowa kości ramiennej i guzek mniejszy kości ramiennej. Guzek większy leży bocznie
w stosunku do bruzdy międzyguzkowej; guzek mniejszy natomiast zlokalizowany jest przyśrodkowo od bruzdy międzyguzkowej. Badanie pal-
pacyjne należy rozpocząć od zlokalizowania przednio-bocznego brzegu wyrostka obojczykowego łopatki i ześlizgnąć się z niego na głowę kości
ramiennej - palce terapeuty powinny się teraz znaleźć na guzku większym kości ramiennej (A i B). Następnie, podczas palpacji płasko ułożonymi
palcami w poprzek przedniej powierzchni głowy kości ramiennej należy wykonać bierny ruch rotacji zewnętrznej ramienia w stawie ramiennym.
W trakcie przesuwania się bruzdy międzyguzkowej pod opuszkami palce wykonujące palpację powinny się w nią zagłębić (C). Kontynuując wyko­
nywanie pasywnego ruchu bocznej rotacji ramieniem pacjenta, można wyczuć palpacyjnie guzek mniejszy położony przyśrodkowo w stosunku do
bruzdy międzyguzkowej (D). Jeśli ten sposób zlokalizowania guzków i bruzdy międzyguzkowej sprawia problemy, można spróbować zlokalizować je
podczas wykonywania zewnętrznej i wewnętrznej rotacji ramienia pacjenta.
UWAGA: Głowa długa mięśnia dwugłowego ramienia przebiega w bruździe międzyguzkowej; mięsień nadgrzebieniowy, mięsień podgrze-
bieniowy oraz mięsień obły mniejszy przyczepiają się do guzka większego; mięsień podłopatkowy przyczepia się do guzka mniejszego.

Widok od strony bocznej Widok od strony tylnej

Rycina 7-18 Guzowatość naramienna ko­
ści ramiennej. Guzowatość naramienna
kości ramiennej może być zlokalizowana
podczas palpacji w dół, wzdłuż bocznej po­
wierzchni kości ramiennej, w jednej trzeciej
długości trzonu kości.
UWAGA: Mięsień naramienny ma przy­
czepy na guzowatości naramiennej kości
ramiennej. Również proksymalny przyczep
mięśnia ramiennego znajduje się w pobliżu
guzowatości naramiennej.
Rycina 7-19 Nadkłykieć przyśrodkowy i nadkłykieć boczny kości ramiennej. Aby zlokalizować nad­
kłykieć przyśrodkowy oraz nadkłykieć boczny kości ramiennej, należy polecić pacjentowi
zgięcie przedramienia w stawie łokciowym do około 90 stopni, ułożyć palce na przyśrodkowej
i bocznej powierzchni ramienia pacjenta (A) i przesuwać je w kierunku dystalnym w dół ramienia
pacjenta. Palce wykonujące palpację bez trudu zlokalizują przyśrodkowy i boczny nadkłykieć ko­
ści ramiennej, gdyż są one łatwo wyczuwalnymi, najszerszymi punktami wzdłuż brzegów kości
ramiennej w okolicy stawu łokciowego (B).
 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła 85

Widok od strony tylnej Widok od strony tylnej

Rycina 7-20 Wyrostek łokciowy kości łokciowej. Wyrostek łokciowy
kości łokciowej jest niezwykle łatwy do zlokalizowania. Należy po­
łożyć kciuk i palec środkowy na nadkłykciach przyśrodkowym i bocz­
nym kości ramiennej. Palec wskazujący natomiast należy położyć na
wyrostku łokciowym dokładnie w środku między nadkłykciami. Jeżeli
staw łokciowy pacjenta jest zgięty, wyrostek łokciowy będzie prze­
sunięty w kierunku dystalnym dalej niż nadkłykcie kości ramiennej.
Należy ostrożnie dozować siłę ucisku w trakcie badania palpacyjnego
okolicy między nadkłykciem przyśrodkowym a wyrostkiem łokcio­
wym, ponieważ jest to również miejsce lokalizacji nerwu łokciowego,
potocznie nazywane „czułym punktem".
UWAGA: Mięsień trójgłowy ramienia i mięsień łokciowy przycze­
piają się do wyrostka łokciowego.
Rycina 7-21 Dół wyrostka łokciowego kości ramiennej. Po zlokalizowa­
niu wyrostka łokciowego kości łokciowej można łatwo umiejscowić
dół wyrostka łokciowego kości ramiennej. Przedramię pacjenta
powinno być częściowo zgięte w stawie łokciowym, tak aby wyeks­
ponować dół wyrostka łokciowego kości ramiennej (pełny wyprost
przedramienia powoduje przemieszczenie wyrostka łokciowego do
dołu i uniemożliwia palpację dołu wyrostka łokciowego kości ramien­
nej). Aby precyzyjnie zlokalizować dół wyrostka łokciowego, należy
znaleźć możliwie najbliższy punkt linii pośrodkowej wyrostka łokcio­
wego i ześlizgnąć się z niego w kierunku proksymalnym.
UWAGA: Dystalne ścięgno mięśnia trójgłowego ramienia przy­
krywa dół wyrostka łokciowego kości ramiennej.

Widok od strony bocznej

Rycina 7-22 Grzebień nadkłykciowy boczny kości ramiennej. Rozpoczynając od nadkłykcia bocznego
kości ramiennej (A), należy kontynuować badanie palpacyjne bezpośrednio w kierunku proksymal­
nym do grzebienia nadkłykciowego bocznego kości ramiennej, wywierając nacisk dośrodkowo
do jego powierzchni (B).
UWAGA: Mięsień ramienno-promieniowy i mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka przy­
czepiają się do bocznego grzebienia nadkłykciowego kości ramiennej.

UWAGA: Nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej stanowi przyczep dla pięciu mięśni: mięsień obły nawrotny, mięsień zginacz nadgarstka
promieniowy, mięsień dłoniowy długi, mięsień zginacz nadgarstka łokciowy i mięsień zginacz palców dłoni powierzchowny. Mięsień zginacz
długi kciuka również zwykle przyczepia się do nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Do nadkłykcia bocznego kości ramiennej nato­
miast przyczepia się sześć mięśni: mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka, mięsień prostownik palców, mięsień prostownik palca
małego, mięsień prostownik łokciowy nadgarstka, mięsień łokciowy i mięsień odwracacz.
86 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła
Widok od strony bocznej
Rycina 7-23 Powierzchnia boczna trzonu kości ramiennej. Trzon
kości ramiennej prawie w całości położony jest głęboko pod mię­
śniami ramienia. Pomimo to można jednak zlokalizować palpacyj-
nie jej brzeg boczny. W tym celu należy kontynuować palpację od
grzebienia nad kłykciowego bocznego w kierunku proksymalnym,
wywierając dośrodkowy nacisk na trzon kości ramiennej pomiędzy
mięśniem ramiennym a mięśniem trójgłowym ramienia.
UWAGA: Swoje przyczepy na powierzchni bocznej trzonu kości
ramiennej ma mięsień ramienny i trójgłowy ramienia.
Rycina 7-25 Grzebień nadkłykciowy przyśrodkowy kości ramiennej.
Palpację należy rozpocząć od nadkłykcia przyśrodkowego kości ra­
miennej (A) i przemieszczać się w kierunku proksymalnym w stronę
grzebienia nadkłykciowego przyśrodkowego kości ramiennej
z zastosowaniem nacisku skierowanego bocznie (B).
UWAGA: Mięsień nawrotny obły przyczepia się w najbardziej dy­
stalnie położonej części grzebienia nadkłykciowego przyśrodko­
wego kości ramiennej (jak również do nadkłykcia przyśrodkowego).
Widok od strony bocznej
Rycina 7-24 Głowa kości promieniowej. Głowa kości promieniowej
jest położona w części proksymalnej kości promieniowej. Aby zlokali­
zować ją palpacyjnie, należy rozpocząć od nadkłykcia bocznego kości
ramiennej i ześlizgnąć się z niego bezpośrednio w kierunku dystalnym.
Możliwe jest palpacyjne wyczucie szpary stawowej pomiędzy głową
kości promieniowej i główką kości ramiennej (główka kości ramiennej
jest punktem kostnym, położonym bezpośrednio obok głowy kości
promieniowej, którego badanie palpacyjne jest również możliwe do
wykonania). Aby wyodrębnić głowę promieniową, należy ułożyć dwa
palce po obu jej stronach (proksymalnie i dystalnie) i polecić pacjen­
towi wykonanie naprzemiennie pronacji i supinacji przedramienia
w stawach promieniowo-łokciowych. Ruch-obrotowy głowy promie­
niowej jest wtedy łatwo wyczuwalny palpacyjnie.
Rycina 7-26 Powierzchnia przyśrodkowa trzonu kości ramiennej.
Większa część powierzchni przyśrodkowej trzonu kości ramiennej
może być poddana badaniu palpacyjnemu. Należy jednak zacho­
wać ostrożność, jeśli chodzi o siłę wywieranego w trakcie badania
nacisku, ponieważ jest to obszar, w którym przebiega znaczna ilość
nerwów i tętnic. Palpację powierzchni przyśrodkowej kości ramien­
nej należy kontynuować w kierunku proksymalnym od grzebienia
nadkłykciowego przyśrodkowego kości ramiennej, uciskając w kie­
runku bocznym, prostopadle do trzonu kości.
UWAGA: Na powierzchni przyśrodkowej kości ramiennej przycze­
pione są: mięsień ramienny, mięsień kruczo-ramienny i mięsień
trójgłowy ramienia. W części proksymalnej przyczepia się również
mięsień najszerszy grzbietu i mięsień obły większy.
 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła 87

Widok od strony przyśrodkowej

Rycina 7-27 Trzon kości łokciowej. Łatwo można wykonać badanie
palpacyjne wzdłuż całej długości brzegu przyśrodkowego trzonu
kości łokciowej. Należy rozpocząć od przyśrodkowej strony wy­
rostka łokciowego i kontynuować w kierunku dystalnym z zastoso­
waniem ucisku bocznego na przyśrodkowym brzegu kości łokcio­
wej, aż do momentu dotarcia do dystalnego końca kości łokciowej.
UWAGA: Trzy mięśnie mają przyczepy na przyśrodkowym brzegu
trzonu kości ramiennej: głowa łokciowa mięśnia zginacza nad­
garstka łokciowego, głowa łokciowa mięśnia prostownika nad­
garstka łokciowego i mięsień zginacz palców dłoni głęboki.
Rycina 7-28 Część boczna trzonu kości promieniowej. Większa część
powierzchni bocznej trzonu kości promieniowej może być ba­
dana palpacyjnie. Należy rozpocząć od środka trzonu i wykony­
wać palpację, uciskając przyśrodkowo boczną część trzonu kości
promieniowej. Aby wyraźniej wyodrębnić trzon kości promienio­
wej, można polecić pacjentowi wykonanie naprzemiennie prona­
cji i supinacji przedramienia w stawach promieniowo-łokciowych.
Następnie należy kontynuować badanie trzonu w kierunku prok-
symalnym, do momentu dotarcia do głowy kości promieniowej
(badanie proksymalnej bocznej części trzonu kości promieniowej
może sprawiać trudności w tej części, która położona jest pod mię­
śniem odwracaczem).
UWAGA: Mięsień odwracacz, mięsień nawrotny obły oraz mięsień
zginacz długi kciuka przyczepiają się do trzonu bocznego kości
promieniowej.

wyrostek rylcowaty
kości łokciowej guzek grzbietowy
kość czworoboczna kości promieniowej
większa

wyrostek rylcowaty
kości promieniowej

kość łódeczkowata Widok od strony bocznej

Widok od strony bocznej

Rycina 7-29 Widok nadgarstka/ręki z boku.
Rycina 7-30 Wyrostek rylcowaty kości promieniowej. Po uprzednim
zlokalizowaniu trzonu bocznego kości promieniowej należy kon­
tynuować badanie palpacyjne w kierunku dystalnym, aż do mo­
mentu dotarcia do wyrostka rylcowatego kości promieniowej
położonego w części dystalnej bocznej powierzchni trzonu kości
promieniowej (należy pamiętać, że niewielka powierzchnia dystal­
nego bocznego trzonu kości promieniowej nie może być bezpo­
średnio poddana badaniu palpacyjnemu ze względu na głębokie
położenie trzech mięśni kciuka w tej części przedramienia).
UWAGA: Na wyrostku rylcowatym kości promieniowej przyczepia
się mięsień ramienno-promieniowy.
88 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła

Widok od strony bocznej Widok od strony bocznej

Rycina 7-31 Guzek Listera. Guzek grzbietowy kości promieniowej,
znany także jako guzek Listera, znajduje się w tylnej części dystal-
nego końca kości promieniowej. Z wyrostka rylcowatego kości pro­
mieniowej należy przemieszczać się w kierunku tylnym kości. Guzek
Listera to wyniosłość pośrodku dystalnej części tylnej powierzchni
trzonu kości promieniowej.
UWAGA: Guzek grzbietowy kości promieniowej oddziela dystalne
ścięgna mięśni prostownika promieniowego długiego i krótkiego
nadgarstka od dystalnego ścięgna mięśnia prostownika długiego
kciuka.
Rycina 7-32 Wyrostek rylcowaty kości łokciowej. Wyrostek rylco­
waty kości łokciowej jest położony na dystalnym końcu kości
łokciowej po stronie tylno-bocznej. Od guzka grzbietowego kości
promieniowej należy przemieszczać się przyśrodkowo po tylnej
powierzchni dystalnej części kości łokciowej i wyczuć palpacyjnie
wyniosłość wyrostka rylcowatego.

Część 3. Strona promieniowa nadgarstka (kośćłódeczkowata i kość czworoboczna większa)

ścięgno EPL mięśnia prostownika

długiego kciuka

ścięgno APL mięśnia

ścięgno EPB odwodziciela długiego
mięśnia prostownika kciuka
krótkiego kciuka

Widok od strony bocznej (promieniowej)

Rycina 7-33 Kość łódeczkowata. Kość łódeczkowata jest kością nadgarstka położoną w szeregu bliższym po stronie bocznej (promieniowej), dokład­
nie w przedłużeniu powierzchni bocznej kości promieniowej. Może być ona poddana palpacji od strony grzbietowej, bocznej i tylnej. Palpację kości
łódeczkowatej od strony promieniowej należy rozpocząć na wyrostku rylcowatym kości promieniowej, ześlizgując się z niego w kierunku dystalnym
(A). Najłatwiej wyczuć palpacyjnie kość łódeczkowatą, polecając pacjentowi naprzemienne wykonywanie aktywnego odchylenia promieniowego
i łokciowego ręki w stawie nadgarstkowym. Kość łódeczkowata będzie łatwo wyczuwalna między palcami palpacyjnymi w trakcie ruchu odchylenia
łokciowego, natomiast ruch odchylenia promieniowego spowoduje jej chowanie. Aby wykonać palpację strony grzbietowej kości łódeczkowatej,
należy poprosić pacjenta o wykonanie wyprostu i odwodzenia kciuka. Efektem tego ruchu będzie wyodrębnienie tabakierki anatomicznej, czyli za­
głębienia między dystalnymi ścięgnami trzech mięśni kciuka (mięsień odwodziciel długi kciuka [APL], mięsień prostownik krótki kciuka [EPB] i mięsień
prostownik długi kciuka [EPL]). B. Kość łódeczkowata tworzy dno tabakierki anatomicznej. Badanie palpacyjne kości łódeczkowatej należy wykonywać
pomiędzy ścięgnami graniczącymi z tabakierką anatomiczną. C. Również w tym przypadku naprzemienne wykonywanie aktywnego odchylenia
promieniowego i łokciowego ręki w stawie nadgarstkowym ułatwi palpację kości łódeczkowatej. (Uwaga: palpację kości łódeczkowatej od przodu
ilustruje rycina 7-37A).
UWAGA: Trzy mięśnie, których ścięgna dystalne tworzą granice tabakierki anatomicznej, to: APL i EPB po stronie bocznej oraz EPL po stronie
przyśrodkowej.
 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła 89

Widok od strony bocznej (promieniowej) Widok od strony bocznej (promieniowej)

Rycina 7-34 Staw siodełkowy kciuka. Staw siodełkowy kciuka jest Rycina 7-35 Kość czworoboczna większa. Po uprzednim zlokalizo­
stawem nadgarstkowo-śródręcznym kciuka leżącym pomiędzy ko­ waniu stawu siodełkowego kciuka należy kontynuować badanie
ścią czworoboczną większą a podstawą kości śródręcznej kciuka. palpacyjne proksymalnie, aż znajdziemy się na bocznej powierzchni
Jego palpację należy rozpocząć od bocznego brzegu kości łódecz- kości czworobocznej większej. Guzek kości czworobocznej więk­
kowatej (zob. ryc. 7-33A) i przemieszczać się w kierunku dystalnym, szej może być również badany palpacyjnie od przodu (zob. ryc.
aż do momentu wyczucia szpary stawowej pomiędzy kością czwo­ 7-37B).
roboczną a kością śródręczną kciuka. Być może jeszcze łatwiejszym
sposobem jest rozpoczęcie palpacji w części dystalnej, od zlokalizo­
wania bocznej powierzchni trzonu kości śródręcznej kciuka i kon­
tynuowanie badania w kierunku proksymalnymm, aż do momentu
wyczucia szpary stawowej między kością czworoboczną a kością
śródręczną kciuka. W przypadku wątpliwości co do prawidłowej lo­
kalizacji stawu siodełkowego należy polecić pacjentowi wykonanie
czynnego ruchu kciuka i wyczuć przemieszczenie kości śródręcznej
kciuka względem kości czworobocznej większej w linii stawu.

kość promieniowa kość łokciowa

guzek kości łódeczkowatej kość księżycowata

trójgraniasta
kość czworoboczna mniejsza
kość grochowata

kość główkowata
guzek kości czworobocznej większej
haczyk kości haczykowatej

podstawa III kości śródręcza podstawa V kości śródręcza

Widok od strony przedniej (dłoniowej)

Rycina 7-36 Widok nadgarstka od strony przedniej (dłoniowej).
Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła

Widok od strony przedniej (dłoniowej)

Rycina 7-37 Guzki kości łódeczkowatej i kości czworobocznej większej. Guzki kości łódeczkowatej i ko­
ści czworobocznej większej są dobrze widoczne i powinny być badane palpacyjnie od strony przed­
niej. Aby zlokalizować guzek kości łódeczkowatej należy rozpocząć badanie na bocznej powierzchni
kości łódeczkowatej (ryc. 7-33A), a następnie przesuwać się o około 0,5-1 cm w kierunku przednim, aż
do momentu wyczucia guzka kości łódeczkowatej (A). Lokalizację guzka kości czworobocznej więk­
szej należy rozpocząć od bocznej powierzchni kości czworobocznej większej i kontynuować przesu­
wając się o około 1 cm w kierunku przednim, aż do wyczucia guzka kości czworobocznej większej (B).
Należy pamiętać, że guzek kości czworobocznej większej jest położony dystalnie w odległości około
1 cm od guzka kości łódeczkowatej.
UWAGA: Mięsień przeciwstawiacz kciuka przyczepia się do guzka kości czworobocznej większej. Mię­
sień odwodziciel krótki kciuka przyczepia się zarówno do guzka kości łódeczkowatej, jak i do guzka
kości czworobocznej większej. Mięsień zginacz krótki kciuka ma przyczepy na przedniej powierzchni
kości czworobocznej. Troczek zginaczy tworzący sklepienie kanału nadgarstka także przyczepia się do
guzka kości łódeczkowatej oraz do guzka kości czworobocznej większej.
 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła 91

Część 4. Środkowe kości nadgarstka (kość główkowata, kość księżycowata i kość czworoboczna mniejsza)

guzek grzbietowy

kość promieniowa

guzek grzbietowy

kość główkowata

podstawa III kości śródręcza

Widok od strony przedniej (dłoniowej)

Rycina 7-38 Podstawa trzeciej kości śródręcza i kość główkowata. Guzek Listera kości promieniowej,
podstawa trzeciej kości śródręcza oraz kość główkowata (w szeregu dalszym kości nadgarstka) są
ułożone w linii prostej na grzbietowej stronie nadgarstka/ręki (A). W pierwszej kolejności należy zloka­
lizować guzek grzbietowy kości promieniowej (ryc. 7-31), a następnie wykonywać badanie palpacyjne
w kierunku dystalnym, do podstawy trzeciej kości śródręcza (B). Podstawa kości śródręcza jest to
poszerzony, proksymalny koniec kości śródręcza (podstawa trzeciej kości śródręcza jest największa
i najbardziej uwypuklona, jest ona położona przyśrodkowo w stosunku do podstawy drugiej kości
śródręcza). Po zlokalizowaniu podstawy trzeciej kości śródręcza należy ześlizgnąć się z niej w kierunku
proksymalnym na kość główkowatą (C). Aby lepiej wyodrębnić kość główkowatą, można polecić
pacjentowi wykonanie czynnego zgięcia i odchylenia łokciowego ręki w stawie nadgarstkowym. Spo­
woduje to wyraźniejsze wystawanie kości główkowatej, która podczas ruchu będzie lekko naciskać na
palce terapeuty.
UWAGA: Mięsień przywodziciel kciuka przyczepia się do przedniej powierzchni kości główkowatej.

Rycina 7-39 Kość księżycowata. Kość księżycowata jest jedną z kości nadgarstka położoną
w szeregu bliższym kości nadgarstka, pomiędzy kością łódeczkowatą a kością trójgraniastą.
Palpację kości księżycowatej najlepiej przeprowadzać od strony tylnej. Aby ją zlokalizować,
należy przesuwać się w kierunku proksymalnym od kości główkowatej, nieznacznie skręca­
jąc w stronę łokciową. Obszar ten stanowi palpacyjnie wyczuwalne zagłębienie. Następnie
należy polecić pacjentowi wykonanie naprzemiennego czynnego zgięcia i wyprostu ręki
w stawie nadgarstkowym. W trakcie zgięcia kość księżycowata uwypukli się, naciskając ku
górze na palce terapeuty i będzie dobrze wyczuwalna palpacyjnie. Wyprost natomiast spo­
woduje brak możliwości palpacji kości księżycowatej.

Widok od strony bocznej

(promieniowej)
 92 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła

B
Widok od strony tylno-bocznej (grzbietowo-promieniowej)

Rycina 7-40 Podstawa drugiej kości śródręcza i kość czworoboczna mniejsza. Kość czworoboczna
mniejsza jest położona centralnie w bliższym szeregu kości nadgarstkowych, w bezpośredniej bli­
skości kości czworobocznej większej, proksymalnie w stosunku do podstawy drugiej kości śródręcza.
Palpacja kości czworobocznej większej jest zalecana z kierunku tylnego. Najpierw należy zlokalizować
podstawę trzeciej kości śródręcza (ryc. 7-38), a następnie ześlizgnąć się z niej w kierunku promienio­
wym na podstawę drugiej kości śródręcza (A). Po zlokalizowaniu podstawy drugiej kości śródręcza
należy się z niej ześlizgnąć w kierunku proksymalnym, aby znaleźć się na powierzchni kości czworo­
bocznej mniejszej (B). W celu mocniejszego wyodrębnienia kości czworobocznej mniejszej można
polecić pacjentowi wykonanie czynnego ruchu zgięcia i odchylenia łokciowego ręki w stawie nad­
garstkowym. Spowoduje to wyraźniejsze wystawanie kości czworobocznej mniejszej, która podczas
ruchu będzie lekko naciskać na palce terapeuty.

Część 5. Strona łokciowa nadgarstka (kość trójgraniasta, kość haczykowata i kość grochowata)

Widok od strony przyśrodkowej (łokciowej) Widok od strony przyśrodkowej (łokciowej)

Rycina 7-41 Kość trójgraniasta. Kość trójgraniasta jest kością nad­
garstka położoną w bliższym szeregu kości nadgarstka po stronie
bocznej (łokciowej), dystalnie w stosunku do wyrostka rylcowatego
kości łokciowej po stronie grzbietowej nadgarstka. Najłatwiejszym
sposobem palpacji kości trójgraniastej jest zlokalizowanie brzegu
przyśrodkowego wyrostka rylcowatego kości łokciowej i ześlizgnię­
cie się w kierunku dystalnym, bezpośrednio na powierzchnię kości
trójgraniastej. Aby wyraźniej wyodrębnić brzegi kości trójgrania­
stej, należy polecić pacjentowi naprzemienne wykonanie czynnego
odchylenia promieniowego i łokciowego ręki w stawie nadgarst­
kowym. W trakcie odchylenia promieniowego kość trójgraniasta
uwypukli się, naciskając na palce terapeuty, i będzie dobrze wyczu­
walna palpacyjnie, natomiast odchylenie łokciowe spowoduje brak
możliwości palpacji kości trójgraniastej.
Rycina 7-42 Podstawa piątej kości śródręcza i kość haczykowata.
Choć jest to skomplikowane badanie, palpację kości haczykowatej
często wykonuje się po łokciowej stronie nadgarstka. Po zlokali­
zowaniu kości trójgraniastej po stronie łokciowej należy kontynu­
ować palpację w kierunku dystalnym, aż do momentu osiągnięcia
podstawy piątej kości śródręcza (A). Następnie należy ześlizgnąć
się w kierunku proksymalnym do zagłębienia położonego mię­
dzy podstawą piątej kości śródręcza a kością haczykowatą. W tym
właśnie miejscu można wykonać badanie palpacyjne łokciowej
powierzchni kości haczykowatej (B).
 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła

A B

Widok od strony tylno-przyśrodkowej (grzbietowo-łokciowej)

Rycina 7-43 Podstawa czwartej kości śródręcza oraz grzbietowa strona kości haczykowatej i kości
trójgraniastej. Z grzbietowej powierzchni podstawy piątej kości śródręcza (A) przemieszczamy się
w kierunku promieniowym na powierzchnię podstawy czwartej kości śródręcza (B). Następnie należy
ześlizgnąć się w kierunku proksymalnym na grzbietową stronę kości haczykowatej (C). Z tego miejsca
należy zsunąć palec w kierunku proksymalnym (oraz w kierunku brzegu łokciowego), aby znaleźć się
na grzbietowej powierzchni kości trójgraniastej (D).

Część 6. Przednia strona nadgarstka

Widok od strony przedniej (dłoniowej)

Rycina 7-44 Widok nadgarstka z przodu (dłoniowy).
94 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła

Rycina 7-45 Kość grochowata i haczyk kości haczykowatej. Kość grochowata jest kością bliższego sze­
regu kości nadgarstka, położoną bocznie nad kością trójgraniastą po stronie łokciowej. Jest ona do­
brze widoczna i łatwa do palpacji od przedniej strony nadgarstka, leżąc dystalnie w stosunku do kości
łokciowej (A). Kość haczykowata również jest łatwa do zbadania palpacyjnego od strony dłoniowej
ręki. A precyzując, łatwy w palpacji jest haczyk kości haczykowatej. Palpację należy rozpocząć od zlo­
kalizowania kości grochowatej, A następnie oddalić się od niej o około 1-1,5 cm w kierunku bocznym
i dystalnym (do linii pośrodkowej ręki) (B). Uwaga: haczyk kości haczykowatej jest strukturą wystającą
punktowo i jego palpacja może powodować niewielki dyskomfort.
UWAGA: Do kości grochowatej przyczepia się mięsień zginacz nadgarstka łokciowy i odwodziciel
palca małego ręki. Natomiast do haczyka kości haczykowatej przyczepiają się: zginacz łokciowy nad­
garstka, zginacz palca małego ręki, przeciwstawiacz palca małego ręki.

Widok od strony przedniej (dłoniowej)

Rycina 7-46 Podsumowanie czterech wyraźnie widocznych punktów kostnych nadgarstka w jego
przedniej części. W obrębie przedniej części nadgarstka leżą cztery, dobrze widoczne i łatwe do pal­
pacji, punkty kostne stawu nadgarstkowego. Są to: kość grochowata i haczyk kości haczykowatej po
stronie łokciowej oraz guzek kości łódeczkowatej i guzek kości czworobocznej większej po stronie
promieniowej.
 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła
Część 7. Ręka
Widok od strony bocznej (promieniowej)
Rycina 7-47 Kości śródręcza oraz stawy śródręczno-paliczkowe. Wyróż­
nia się pięć kości śródręcza położonych dystalnie w stosunku do kości
nadgarstka i proksymalnie w stosunku do kości palców. Każda z pięciu
kości śródręcza może być łatwo zbadana palpacyjnie, zarówno po
stronie grzbietowej, łokciowej, jak i promieniowej. Palpację każdej kości
śródręcza należy rozpocząć od zlokalizowania jej strony grzbietowej
w dowolnym punkcie długości trzonu kości śródręcza (uwaga: na
rycinie zilustrowano palpację drugiej kości śródręcza i drugiego stawu
śródręczno-paliczkowego [MCP, art. metacarpophalangeal]). Po zlo­
kalizowaniu trzonu należy przemieszczać się wzdłuż jego długości
w kierunku proksymalnym, aż do momentu wyczucia rozszerzonej
podstawy (podstawa trzeciej kości śródręcza jest największą z pięciu
podstaw). Jeśli wykonywana jest palpacja w kierunku proksymalnym
do każdej z podstaw, możliwa jest palpacja stawu nadgarstkowo-
śródręcznego każdej kości śródręcza (palpacja każdej podstawy kości
śródręcza została już omówiona w tym rozdziale). Badanie każdego
tizonu kości śródręcza należy kontynuować, przesuwając palce dy­
stalnie po stronie grzbietowej lub promieniowej, aż do momentu
wyczucia rozszerzonej głowy kości śródręcza. Palpacja wykonywana
dystalnie do głowy każdej kości śródręcza umożliwia wyodrębnienie
stawów śródręczno-paliczkowych.
UWAGA: Do pierwszej kości śródręcza przyczepiają się: mięsień
zginacz promieniowy nadgarstka, mięsień zginacz łokciowy nad­
garstka, mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka, mię­
sień prostownik promieniowy krótki nadgarstka, mięsień prostow­
nik łokciowy nadgarstka, mięsień przeciwstawiacz palca małego,
mięsień przywodziciel kciuka, mięśnie międzykostne dłoniowe oraz
mięśnie międzykostne grzbietowe ręki.
Widok od strony bocznej (promieniowej)
Rycina7-49 Ilustracja przedstawia palpację promieniowej (bocznej) strony
trzonu paliczka środkowego oraz stawu DIP palca wskazującego.
UWAGA: Mięśnie: zginacz powierzchowny palców, mięsień pro­
stownik palców, mięsień prostownik palca małego oraz mięsień
prostownik palca wskazującego przyczepiają się do środkowych
paliczków palców II—IV.
95
Widok od strony bocznej (promieniowej)
Rycina 7-48 Paliczki i stawy międzypaliczkowe. Każdy palec składa się
z trzech paliczków, z wyjątkiem kciuka składającego się z dwóch pa­
liczków. Każdy paliczek jest zbudowany z położonej proksymalnie
rozszerzonej podstawy, trzonu oraz części rozszerzonej dystalnie
- głowy. Można łatwo wykonać badanie palpacyjne każdej z tych
części od strony grzbietowej, łokciowej i promieniowej (uwaga:
palpacja dystalnych paliczków jest utrudniona ze względu na
obecność paznokci). Pomiędzy bliższym a środkowym paliczkiem
każdego palca znajduje się staw międzypaliczkowy bliższy (PIP).
Pomiędzy środkowym i dalszym paliczkiem leży staw międzypalicz­
kowy dalszy (DIP). Pomiędzy bliższym a dalszym paliczkiem kciuka
znajduje się staw międzypaliczkowy (IP).
Rycina ilustruje palpację promieniowej (bocznej) strony trzonu pa­
liczka bliższego, a także stawu PIP palca wskazującego.
UWAGA: Do proksymalnych paliczków palców II—IV przyczepiają
się: mięsień odwodziciel palca małego ręki, mięsień zginacz palca
małego ręki, mięśnie międzykostne dłoniowe oraz mięśnie między­
kostne grzbietowe ręki.
Widok od strony bocznej (promieniowej)
Rycina 7-50 Rycina ilustruje palpację promieniowej (bocznej) strony
trzonu dystalnego paliczka palca wskazującego.
UWAGA: Na dystalnych paliczkach palców II—IV swoje przyczepy
mają następujące mięśnie: mięsień zginacz głęboki palców, mięsień
prostownik palców, mięsień prostownik palca małego oraz mięsień
prostownik palca wskazującego.
96 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła

Rycina 7-52 Rycina ilustruje badanie palpacyjne promieniowej

Rycina 7-51 Rycina przedstawia badanie palpacyjne promieniowej
(bocznej) strony paliczka bliższego oraz stawu międzypaliczkowego
(bocznej) strony trzonu kości śródręcza oraz stawu śródręczno-pa-
(IP) kciuka.
liczkowego (MCP) kciuka.
UWAGA: Do paliczka bliższego kciuka przyczepiają się: mięsień
odwodziciel krótki kciuka, mięsień zginacz krótki kciuka, mięsień
przywodziciel kciuka oraz mięsień prostownik krótki kciuka.

Widok od strony bocznej

(promieniowej)

Rycina 7-53 Rycina przedstawia badanie palpacyjne promieniowej

(bocznej) strony trzonu paliczka dystalnego kciuka.
UWAGA: Mięsień zginacz długi kciuka oraz mięsień prostownik
długi kciuka przyczepiają się do dystalnego paliczka kciuka.
 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła 97

Część 8. Więzadła kończyny górnej

więzadło
czworoboczne więzadło kruczo-
więzadło -obojczykowe
stożkowate
wyrostek kruczy łopatki
więzadło barkowo-obojczykowes

więzadło kruczo-barkowe^ obojczyk

wyrostek barkowy łopatki - więzadło mostkowo-obojczykowe przednie

torebka stawu łopatkowo-ramiennego~

więzadło międzyobojczykowe
więzadło kruczo-ramienne
więzadło poprzeczne ramienia
więzadło żebrowo-obojczykowe

pierwsze żebro

torebka stawu łokciowego

więzadło poboczne promieniowe

więzadło obrączkowe

więzadło poboczne łokciowe

promieniowa
struna skośna

' błona międzykostna przedramienia

torebki stawowe stawów kość łokciowa

śródręczno-paliczkowych

więzadło dłoniowe nadgarstka

więzadło poprzeczne nadgarstka; troczek zginaczy

torebki stawowe stawów

międzypaliczkowych
więzadła dłoniowe

Rycina 7-54 Widok z przodu więzadeł kończyny górnej prawej.

98 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła

Rycina 7-55 Widok z przodu więzadeł nadgarstka i ręki prawej.

 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła 99

Rycina 7-56 Widok z tyłu więzadeł kończyny górnej prawej.

100 Rozdział 7 Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła

Rycina 7-57 Widok z tyłu więzadeł nadgarstka i ręki prawej.

Palpacja kości
szkieletu osiowego
oraz ich więzadeł
Wstęp
Rozdział 8 jest jednym z trzech rozdziałów w części II tego podręcznika zajmującej się
palpacją układu szkieletowego. Stanowi on przewodnik po kościach, punktach kost­
nych i stawach szkieletu osiowego. W pierwszej części omówione zostaną kości części
twarzowej czaszki, a następnie pozostałe punkty kostne czaszki, części przedniej i tyl­
nej szyi oraz korpusu ciała. Chociaż każda kość lub punkt kostny mogą być poddane
palpacji oddzielnie, rozdział 8 prezentuje sekwencję kolejnych obszarów badania pal­
pacyjnego, której zastosowanie jest zalecane. Rozdział ten prezentuje także przyczepy
mięśniowe każdej ze struktur poddanych palpacji, natomiast szczegółowy opis technik
palpacji tych mięśni znajduje się w części III podręcznika. W końcowej części rozdziału
zaprezentowane zostaną więzadła znajdujące się w obrębie szkieletu osiowego.
Rozdział 7 prezentuje więzadła kończyny górnej i techniki palpacji kości, punktów
kostnych i stawów kończyny górnej. Rozdział 9 zajmuje się więzadłami kończyny dol­
nej i technikami palpacji kości, punktów kostnych i stawów kończyny dolnej.

Zarys rozdziału
Rozdział 8 zajmuje się omówieniem kości, punktów kostnych i stawów następujących obszarów:
Część Twarz 102 Część 5. Tułów - część przednia 111
Część 2. Czaszka 104 Część 6. Tułów - część tylna 114
Część3. Szyja-część przednia 107 Część 7. Więzadła szkieletu osiowego 116
Część 4. Szyja - część tyl na 110

CeCe rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć:
1. Zdefiniować kluczowe terminy. 3.
2. Wykonać badanie palpacyjne każdej z kości, punktów
kostnych i stawów przedstawionych w rozdziale 8 4.
(wymienionych w słowach kluczowych).
Wymienić mięsień lub mięśnie przyczepione do
każdego punktu kostnego omówionego w rozdziale 8.
Omówić lokalizację więzadeł w obrębie szkieletu
osiowego.

Słowa puczowe
bruzda blaszki guzowatość potyliczna zewnętrzna kość potyliczna
chrząstka pierścieniowata kąt Louisa kość skroniowa
chrząstka tarczowata kąt żuchwy krąg wystający C7
chrząstka żebrowa klatka piersiowa kresa karkowa dolna
chrząstkozrost mostka z rękojeścią kolumna stawowa kresa karkowa górna
gałęzie żuchwy kolumna szyjna łuk jarzmowy kości skroniowej
guzek przedni kość ciemieniowa okolica międzyłopatkowa
guzek tętnicy szyjnej (kręgu C6) kość czołowa powierzchnia stawowa (stawów
guzek tylny (wyrostka poprzecznego kość gnykowa kręgosłupa)
kręgu szyjnego) kość jarzmowa przestrzenie międzywyrostkowe
guzek tylny C1 kość nosowa przestrzenie międzyżebrowe
Cd. na następnej stronie 101
102 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł

Słowa kluczowe cd. -

staw skroniowo-żuchwowy wyrostek dziobiasty (gałęzi) żuchwy wyrostek sutkowy kości skroniowej
szczęka wyrostek kłykciowy (gałęzi) żuchwy wyrostki kolczyste
trzon żuchwy wyrostek mieczykowaty mostka wyrostki poprzeczne
wcięcie górne rękojeści mostka wyrostek poprzeczny Cl żebra
wcięcie szyjne wyrostek stawowy

Części. Twarz

Rycina 8-1 Widok twarzy od strony

przednio-dolnej (ukośny).

Widok od strony dolno-bocznej

Widok od strony dolno-bocznej Widok od strony dolno-bocznej

Rycina 8-2 Trzon i kąt żuchwy. Ze względu na położenie podskórne
trzon żuchwy jest łatwy do badania palpacyjnego. Palpację należy
rozpocząć od dolnego brzegu żuchwy i kontynuować w kierunku
boczno-tylnym aż do zlokalizowania kąta żuchwy. Kąt żuchwy jest
miejscem, w którym trzon żuchwy przechodzi ku górze, pod kątem
prostym, w gałęzie żuchwy.
UWAGA: Na zewnętrznej powierzchni trzonu żuchwy mają swoje
przyczepy następujące mięśnie: obniżacz kąta ust, obniżacz wargi
dolnej, bródkowy i szeroki szyi. Do wewnętrznej powierzchni trzonu
żuchwy przyczepiają się mięśnie: dwubrzuścowy, żuchwowo-gny-
kowy, bródkowo-gnykowy. Do kąta żuchwy przyczepiają się mięś­
nie: żwacz i skrzydłowy przyśrodkowy.
© Na stronie http://evolve.elsevier.com/Muscolino/palpation
znajdują się ćwiczenia dotyczące lokalizacji punktów kostnych.
Rycina 8-3 Gałąź żuchwy (tylna krawędź) i wyrostek kłykciowy żuchwy.
Gałęzie żuchwy wyrastają z trzonu od kąta żuchwy. Tylna krawędź
gałęzi jest stosunkowo łatwa do lokalizacji palpacyjnej na całej długości,
kończąc się wyrostkiem kłykciowym (gałęzi) żuchwy. Palpację gałęzi
należy rozpocząć od kąta żuchwy i kontynuować ku górze wzdłuż tylnej
krawędzi, aż do wyrostka kłykciowego żuchwy, znajdującego się na wy­
sokości ucha od strony przedniej. W celu wyraźniejszego wyodrębnienia
wyrostka kłykciowego należy polecić pacjentowi naprzemienne otwiera­
nie i zamykanie ust. Podczas ruchu w stawie skroniowo-żuchwowym
(TMJ) wyrostek kłykciowy staje się lepiej wyczuwalny (uwaga: wyrostek
kłykciowy może być również zlokalizowany od środka otworu słucho­
wego. W tym celu należy delikatnie zagłębić palec w otworze słucho­
wym pacjenta, wywrzeć nacisk w kierunku przednio-przyśrodkowym
i poprosić pacjenta o naprzemienne otwieranie i zamykanie ust. Ruch
wyrostka kłykciowego będzie wówczas wyraźnie wyczuwalny).
UWAGA: Na wyrostku kłykciowym żuchwy ma przyczep mięsień
skrzydłowy boczny.
 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł 103
Widok od strony dolno-bocznej
Rycina 8-4 Wyrostek dziobiasty żuchwy. Na końcu wznoszącej się
ku górze przedniej krawędzi gałęzi żuchwy znajduje się wyrostek
dziobiasty (gałęzi) żuchwy. Jest on trudny do zlokalizowania od
zewnętrznej strony, może być jednak poddany palpacji przy obni­
żonej żuchwie (otwartych ustach). W tym celu należy znaleźć kość
jarzmową i wykonywać badanie palpacyjne bezpośrednio od niej
w kierunku dolnym, polecając jednocześnie pacjentowi szeroko
otworzyć usta i wykonywać delikatne ruchy żuchwy w górę i dół.
UWAGA: Na wyrostku dziobiastym żuchwy ma przyczep mięsień
żwacz i mięsień skroniowy.
Widok od strony dolno-bocznej
Rycina 8-6 Szczęka. Szczęka, określana również jako górna szczęka,
jest łatwa do badania palpacyjnego ze względu na podskórną loka­
lizację. Palpację należy rozpocząć z palcami ułożonymi nad ustami
i kontynuować, badając wszystkie szczegóły budowy szczęki.
UWAGA: Na szczęce mają swoje przyczepy następujące mięśnie:
okrężny ust, nosowy, obniżacz przegrody nosowej, dźwigacz wargi
górnej i skrzydła nosa, dźwigacz wargi górnej i dźwigacz kąta ust.
Widok od strony dolno-bocznej
Rycina 8-5 Gałęzie żuchwy i wyrostek dziobiasty od wewnątrz jamy
ustnej. Przednia krawędź gałęzi żuchwy jest łatwa do badania pal­
pacyjnego od środka ust. Aby wykonać palpację, należy założyć
gumową rękawiczkę i wywierać nacisk od wewnętrznej strony po­
liczka w kierunku tylno-bocznym. W celu zlokalizowania wyrostka
dziobiastego od wewnątrz jamy ustnej należy kontynuować palpa­
cję ku górze, wzdłuż przedniej krawędzi gałęzi żuchwy dochodząc
do wyrostka dziobiastego.
Widok od strony dolno-bocznej
Rycina 8-7 Kość jarzmowa. Kość jarzmowa, popularnie nazywana
kością policzkową, jest łatwa do lokalizacji palpacyjnej w kierunku
dolno-bocznym od oka. Po jej zlokalizowaniu należy prowadzić
palpację do połączeń kości jarzmowej ze szczęką, kością czołową
i skroniową.
UWAGA: Do kości jarzmowej przyczepiają się mięśnie: żwacz, jarz­
mowy mniejszy i jarzmowy większy.
104 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł

Rycina 8-8 Kość nosowa. Kość nosowa jest łatwą do palpacji kością poło­
żoną w górnej części nosa. Uwaga: czubek nosa zbudowany z chrząstki jest
bardziej miękki i elastyczny.
UWAGA: Kość nosową pokrywa mięsień podłużny nosa.

Widok od strony dolno-bocznej

Część 2.Czaszka

wyrostek jarzmowy
kości skroniowej

kość czołowa wyrostek sutkowaty

kości skroniowej

kość ciemieniowa

kość skroniowa

kość potyliczna I kresa karkowa górna

guzowatość potyliczna zewnętrzna

Widok od strony bocznej

Rycina 8-9 Widok boczny głowy.

Rycina 8-10 Kość czołowa i ciemieniowa. Kość czołowa i ciemieniowa są ła­

twe do badania palpacyjnego ze względu na podskórną lokalizację. Palpację
należy rozpocząć od lokalizacji kości czołowej, położonej ku górze w sto­
sunku do oczu pacjenta, następnie, kontynuując palpację w kierunku gór­
nym, należy zlokalizować kość ciemieniową, położoną na czubku głowy.
UWAGA: Do kości czołowej przyczepiają się: mięsień okrężny oka i mięsień
marszczący brwi; mięsień czołowy pokrywa kość czołową. Mięsień skro­
niowy i czepiec ścięgnisty mięśnia potyliczno-czołowego pokrywają kość
ciemieniową.

Widok od strony bocznej

 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł 105

Widok od strony bocznej

Rycina 8-11 Kość skroniowa. Z boku głowy (poniżej kości ciemieniowej) położona jest kość skroniowa (A).
UWAGA: Większa powierzchnia kości skroniowej znajduje się pod mięśniem skroniowym, co utrud­
nia bezpośrednią palpację tej kości. Ponadto powierzchnię kości skroniowej pokrywa mięsień skro-
niowo-ciemieniowy.
W celu palpacji łuku jarzmowego należy najpierw zlokalizować kość jarzmową (zob. ryc. 8-7).
Następnie po jej znalezieniu należy kontynuować palpację w kierunku tylnym, aż do lokalizacji łuku
jarzmowego kości skroniowej (B). Przydatne może być zastosowanie techniki poprzecznego pocią­
gania nad łukiem jarzmowym. Cała długość łuku jarzmowego jest dostępna w badaniu palpacyjnym.
W celu lokalizacji wyrostka sutkowatego kości skroniowej należy wykonać palpację w kierunku
tylnym od płatka ucha, a następnie wywrzeć nacisk dośrodkowo i przesunąć palce po wyrostku sutko-
watym, przemieszczając je w kierunku tylnym i przednim (C).
UWAGA: Na łuku jarzmowym swój przyczep ma mięsień żwacz. Na wyrostku sutkowatym kości
skroniowej przyczepiają się następujące mięśnie: mostkowo-obojczykowo-sutkowy, płatowaty głowy
i najdłuższy głowy.
106 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł

Widok od strony bocznej

Rycina 8-12 Kość potyliczna. Położona pod skórą, z tyłu głowy kość potyliczna jest łatwo dostępna do
badania palpacyjnego (A).
Guzowatość potyliczna zewnętrzna, stanowiąca wyniosłość pośrodku kresy karkowej górnej, jest
zwykle dość duża i wydatna, a przez to łatwa w palpacji (B).
W celu palpacji kresy karkowej górnej należy zlokalizować guzowatość potyliczną zewnętrzną
leżącą pośrodku tej kresy, a następnie kontynuować palpację w kierunkach bocznych po kresie kar­
kowej górnej. Powinna być ona wyczuwalna jako wyniosły grzbiet kostny rozciągający się poziomo.
Przydatne w palpacji może być zastosowanie techniki poprzecznego pociągania nad kresą karkową
górną (C). Zwykle jest tak, że u jednych pacjentów kresa karkowa górna jest bardzo łatwa w palpacji,
a u innych badanie jej stwarza duże trudności. Uwaga: kresa karkowa dolna biegnie równolegle do
kresy karkowej górnej i jest położona pod nią. Zwykle jest niedostępna w badaniu palpacyjnym. Jeśli
jednak istnieje konieczność lokalizacji kresy karkowej dolnej, należy zawsze zacząć od palpacji kresy
karkowej górnej i następnie przesuwać palce w kierunku dolnym i kontynuować palpację wzdłuż
kresy karkowej dolnej.
UWAGA: Na kości potylicznej przyczepia się mięsień potyliczny. Na guzowatości potylicznej ze­
wnętrznej i kresie karkowej górnej przyczepia się mięsień czworoboczny. Również mięśnie: płatowaty
głowy i mostkowo-obojczykowo-sutkowy mają swoje przyczepy na kresie karkowej górnej.
 Rozdział 8 Palpaqa kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł
Część 3. Szyja - część przednia
Uwaga: w każdym przypadku badania palpacyjnego przedniej czę­
ści szyi konieczne jest zachowanie ostrożnego i delikatnego dotyku
oraz stopniowanej siły ucisku. W tej okolicy znajduje się bowiem
wiele wrażliwych struktur, które mogą powodować nieprzyjemne
odczucia pacjenta, łącznie z bólem. Ponadto znajdują się tutaj rów­
nież tętnice szyjne, których ucisk może potencjalnie wywołać ogra­
niczenie przepływu w obrębie krążenia mózgowego, ale też może
wyzwolić odruch neurologiczny (odruch zatoki tętnicy szyjnej)
powodujący spadek ciśnienia tętniczego krwi. Z tych powodów za­
Widok od strony bocznej
Rycina 8-13 Widok boczny szyi.
107
leca się wykonywanie palpacji przedniej części szyi tylko po jednej
stronie (unilateralnie). W każdym przypadku, gdy palce terapeuty
znajdą się na tętnicach szyjnych, należy delikatnie i powoli zwolnić
nacisk i zsunąć się z nich lub ostrożnie przesunąć je z pola działania
ucisku palpacyjnego. Palpację przedniej części szyi najlepiej prze­
prowadzić przy rozluźnionej szyi pacjenta, ułożonej w pozycji neu­
tralnej lub lekkiego biernego zgięcia szyi. Uwaga: część z opisanych
poniżej palpacji dotyczy struktur chrzęstnych, a nie kostnych.
Widok od strony bocznej
Rycina 8-14 Kość gnykowa. Kość gnykowa znajduje się na przedniej
części szyi, w kierunku dolnym od żuchwy (na poziomie trzeciego
kręgu szyjnego). W celu lokalizacji kości gnykowej należy najpierw
znaleźć żuchwę, a następnie przesuwać palce w dót szyi po jej
przedniej powierzchni, aż do momentu wyczucia twardej struktury
tkankowej. Kiedy zlokalizujemy kość gnykową, należy polecić pa­
cjentowi przełknąć ślinę - ruch kości gnykowej podczas przełykania
powinien być wyczuwalny. Kość gnykową daje się łatwo przesuwać
do boków i jest jedyną kością ciała człowieka, która nie ma żadnego
połączenia stawowego z inną kością.
UWAGA: Do kości gnykowej przyczepiają się wszystkie cztery mięś­
nie nadgnykowe i podgnykowe z wyjątkiem mostkowo-tarczo-
wego.
108 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł

Widok od strony bocznej

Rycina 8-15 Chrząstka tarczowata. Chrząstka tarczowata znajduje się na przedniej części szyi, w kie­
runku dolnym od kości gnykowej (na poziomie czwartego i piątego kręgu szyjnego). W celu lokalizacji
chrząstki tarczowatej należy najpierw znaleźć kość gnykową, a następnie przesuwać palce w dół; naj­
pierw wyczuwalna będzie przestrzeń błony i więzadeł tarczowo-gnykowych łączących kość gnykową
z chrząstką tarczowatą, a następnie chrząstka tarczowata. Należy poddać palpacji wcięcie tarczowe
górne (A), następnie kontynuować palpację w kierunku obu stron chrząstki (B). Jeśli poprosimy pa­
cjenta o przełknięcie śliny, ruch chrząstki tarczowatej będzie wyraźnie wyczuwalny. Palpacja chrząstki
tarczowatej musi być wykonana w sposób delikatny i ostrożny, ze względu na często występujące
pokrywanie części chrząstki poprzez gruczoł tarczowy.
UWAGA: Na cząstce tarczowatej swoje przyczepy mają: mięsień tarczowo gnykowy i mięsień most-
kowo-tarczowy.

A
Widok od strony bocznej
Rycina 8-16 Pierwsza chrząstka pierścieniowata i guzek tętnicy szyjnej kręgu C6. Pod chrząstką tarczo­
watą w kierunku dolnym, na wysokości szóstego kręgu szyjnego, położony jest pierwszy pierścień
chrząstki pierścieniowatej. Aby wykonać jego palpację, należy najpierw zlokalizować chrząstkę
tarczowatą, a następnie przesuwać palce w dół; najpierw wyczuwalna będzie niewielka przestrzeń
odpowiadająca szparze stawu pierścienno-tarczowego. Bezpośrednio poniżej tej linii znajduje się
pierwsza chrząstka pierścieniowata (A). Kolejne pierścienie chrząstki pierścieniowatej zlokalizowane
są w kierunku dolnym od pierwszego pierścienia i mogą być poddane palpacji aż do poziomu wcię­
cia szyjnego rękojeści mostka, który uniemożliwia ich dalszą ocenę. Palpacja chrząstki pierścienio­
watej musi być wykonana w sposób delikatny i ostrożny ze względu na to, że strukturę tę pokrywa
gruczoł tarczowy.
Guzek tętnicy szyjnej jest przednim guzkiem wyrostka poprzecznego szóstego kręgu szyjnego.
Jest on największy spośród wszystkich guzków przednich i może być poddany ocenie palpacyjnej od
przedniej strony szyi. W tym celu należy zlokalizować pierwszą chrząstkę pierścieniowatą, a następnie
ześlizgnąć się w kierunku bocznym o około 1 cm; guzek tętnicy szyjnej będzie wyczuwalny poprzez
delikatny, choć zdecydowany ucisk w kierunku tylnym (B).
 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł 109

Widok od strony bocznej

Rycina 8-17 Wyrostki poprzeczne kręgów od C1 do C7. Wyrostki poprzeczne kręgów od C1 do C7 są

rozdwojone i posiadają guzek przedni i guzek tylny. Struktury te mogą być poddane palpacji tylko
z użyciem niewielkiej siły, ponieważ ucisk okrywających je mięśni może „wbijać" guzki w struktury
miękkie i być dla pacjenta bolesny. Palpację należy rozpocząć od guzka tętnicy szyjnej i kontynuować
w kierunku dolnym i górnym w celu lokalizacji pozostałych wyrostków poprzecznych. Kierunek wy­
wieranego ucisku powinien być tylny i/lub tylno-przyśrodkowy (A).
Wyrostek poprzeczny kręgu Cl (atlasu) posiada najszerszy wyrostek poprzeczny w obrębie
kręgosłupa szyjnego. Może on być poddany palpacji w punkcie znajdującym się w kierunku tylnym
od tylnej krawędzi gałęzi żuchwy, ku przodowi od wyrostka sutkowego kości skroniowej i w kierunku
dolnym od otworu słuchowego. W znajdującym się w tym miejscu zagłębieniu tkanek miękkich wyro­
stek poprzeczny, będący strukturą twardą, powinien być bez trudu wyczuwalny (B). Siła nacisku przy
wykonywaniu tej palpacji powinna być umiarkowana ze względu na występującą zwykle tkliwość
tego punktu i ze względu na przebiegający w pobliżu nerw twarzowy (n. VII).
UWAGA: Na wyrostkach poprzecznych kręgów od C2 do C7 przyczepiają się następujące mięśnie:
dźwigacz łopatki, pochyłe, długi szyi, długi głowy, prostownik grzbietu, poprzeczno-kolcowy, między-
poprzeczne, dźwigacz żeber. Na wyrostku poprzecznym Cl swoje przyczepy mają mięśnie: dźwigacz
łopatki, płatowaty szyi, skośny głowy dolny, skośny głowy górny, prosty głowy przedni, prosty głowy
boczny i międzypoprzeczne.
110 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł

Część 4. Szyja - część tylna

Widok od strony bocznej

Rycina 8-18 Wyrostki kolczyste kręgów od C2 do C7. Wyrostki kolczyste kręgów szyjnych są do­
stępne palpacji w linii pośrodkowej tylnej części szyi. Wyróżnia się siedem kręgów szyjnych, jednakże
nie wszystkie ich wyrostki kolczyste są dostępne badaniu palpacyjnemu. Część wyrostków zlokalizo­
wana jest w zagłębieniu lordozy szyjnej, co utrudnia ich palpację. Liczba wyrostków możliwych do
palpacji zależy głównie od stopnia głębokości krzywizny lordozy szyjnej. Dwa najbardziej wyniosłe
i zawsze wyczuwalne wyrostki kolczyste to wyrostki kręgów C2 i C7. Palpację wyrostków kolczystych
należy rozpocząć od zlokalizowania guzowatości potylicznej zewnętrznej znajdującej się pośrodku
kości potylicznej. Z tego punktu należy ześlizgnąć się w kierunku dolnym na szyję; pierwszym wyczu­
walnym wyrostkiem kolczystym będzie wyrostek kręgu C2. Tak jak większość wyrostków kolczystych
kręgosłupa szyjnego jest on rozdwojony i posiada dwa końce zamiast jednego. Należy pamiętać, że
końce wyrostka kolczystego nie zawsze są symetryczne i mogą mieć różną wielkość (jeden może być
większy od drugiego). Po lokalizacji wyrostka kolczystego C2 należy kontynuować palpację w kie­
runku dolnym, wyczuwając kolejne wyrostki. W niektórych przypadkach zdarza się, że następnym
wyraźnie wyczuwalnym wyrostkiem kolczystym jest dopiero wyrostek ostatniego kręgu kręgosłupa
szyjnego - C7.
Wyrostek kolczysty kręgu C7 jest wyraźnie większy od pozostałych, dlatego też kręg C7 nazywany
jest kręgiem wystającym. U części pacjentów mających zmniejszoną lordozę szyjną może być moż­
liwe zlokalizowanie i palpacja wszystkich wyrostków kolczystych, od kręgu C2 do C7. Uwaga: Cl (atlas)
ma zamiast wyrostka kolczystego guzek tylny. W celu palpacji guzka tylnego Cl należy wywrzeć
nacisk w kierunku przednim na tkanki miękkie położone pomiędzy wyrostkiem kolczystym C2 a kością
potyliczną.
UWAGA: Bezpośrednio do wyrostków kolczystych kręgosłupa szyjnego lub do pokrywającego
wyrostki więzadła karkowego przyczepiają się następujące mięśnie: czworoboczny - część zstępu­
jąca, płatowaty głowy, płatowaty szyi, międzykolcowe, prostownik grzbietu, poprzeczno-kolcowy.
Ponadto do wyrostka kolczystego C7 przyczepiają się mięśnie: równoległoboczny mniejszy i zębaty
tylny górny, do wyrostka kolczystego C2 - mięsień prosty głowy tylny większy i skośny głowy dolny,
a do guzka tylnego C1 przyczepia się mięsień prosty głowy tylny mniejszy.
 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł 111

Widok od strony bocznej Widok od strony bocznej

Rycina 8-19 Wyrostki stawowe (stawy międzykręgowe) kręgosłupa Rycina 8-20 Bruzda blaszki kręgosłupa szyjnego. Bruzda blaszki krę­
szyjnego. Dolne i górne wyrostki stawowe, tworzące stawy mię­ gosłupa szyjnego jest bruzdą, którą przyśrodkowo ograniczają wy­
dzykręgowe kręgosłupa szyjnego, ułożone są w charakterystyczny rostki kolczyste, a bocznie - wyrostki stawowe (bruzda blaszki leży
zwarty sposób, tworząc tak zwaną kolumnę stawową lub ko­ nad blaszką łuku kręgowego). Bruzdę blaszki wypełniają liczne mię­
lumnę szyjną. Są one dostępne do badania palpacyjnego na bocz­ snie, dlatego też palpacja biaszki położonej na dnie bruzdy blaszki
nej stronie bruzdy blaszki (około 2,5 cm bocznie od wyrostków kol­ jest utrudniona. Aby znaleźć się w bruździe blaszki, należy wykonać
czystych). Aby palpacja była możliwa do wykonania, pacjent musi palpację ku bokowi od wyrostków kolczystych.
być rozluźniony i ułożony w pozycji - leżąc tyłem. Palpację należy UWAGA: Do bruzdy blaszki przyczepiają się mięsnie poprzeczno-
rozpocząć od wyrostka kolczystego C2 i kontynuować w kierunku -kolcowe, natomiast wiele innych mięśni ją wypełnia i przykrywa.
bocznym, aż do wyczucia wyrostka stawowego C2. Palpację należy
kontynuować w kierunku dolnym, aż do osiągnięcia nasady szyi.
Uwaga: wyrostki stawowe kręgosłupa szyjnego stanowią doskonały
punkt kontaktu przy niektórych technikach mobilizacji stawów
kręgosłupa szyjnego.
UWAGA: Na powierzchni wyrostków stawowych kręgosłupa szyjnego
przyczepiają się mięśnie prostownika grzbietu i poprzeczno-kolcowe.

Część 5. Tułów - część przednia

Widok od strony górno-bocznej

Rycina 8-21 Widok przedniej strony tułowia od strony górno-bocznej.

112 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł

Widok od strony górno-bocznej Widok od strony górno-bocznej

Rycina 8-22 Górne wcięcie mostka. Górne wcięcie rękojeści mostka
leży powierzchownie pod skórą i jest łatwe w palpacji. Wystarczy
wykonać palpację górnej krawędzi mostka, a zagłębienie górnego
wcięcia mostka będzie łatwo wyczuwalne pomiędzy dwoma przy­
środkowymi końcami obojczyków. Uwaga: górne wcięcie mostka
określa się również jako wcięcie szyjne.
Rycina 8-23 Kąt Louisa. Kąt Louisa jest poprzeczną wyniosłością
w obrębie mostka, utworzoną poprzez chrząstkozrost rękojeści
mostka z jego trzonem (uwaga: na wysokości kąta Louisa znajduje
się drugi staw mostkowo-żebrowy). W celu lokalizacji kąta Louisa
należy rozpocząć palpację na wcięciu szyjnym mostka i przesuwać
się w kierunku dolnym po przedniej powierzchni mostka, aż do
wyczucia niewielkiej poprzecznej wyniosłości kostnej. Przydatną
techniką w palpacji kąta Louisa może być poprzeczne pociąganie.

Widok od strony górno-bocznej

Rycina 8-24 Wyrostek mieczykowaty mostka. Mostek w części dolnej kończy się wyrostkiem mieczy-
kowatym. Jest on w rzeczywistości strukturą chrzęstną, która jednak z biegiem czasu przekształca
się w kość. W celu lokalizacji wyrostka mieczykowatego należy kontynuować palpację przedniej po­
wierzchni mostka w kierunku dolnym od kąta Louisa, aż do momentu wyczucia małego, ostro zakoń­
czonego wyrostka położonego na dolnym końcu mostka. Ze względu na chrzęstną budowę wyrostka
mieczykowatego zwykle wyczuwalnie ugina się on pod umiarkowanym uciskiem. Uwaga: wyrostek
mieczykowaty jest punktem odniesienia często wykorzystywanym do prawidłowego ułożenia rąk
przy resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR, cardio-pulmonary resuscitation).
UWAGA: Do zewnętrznej powierzchni wyrostka mieczykowatego przyczepia się mięsień prosty brzu­
cha, a do jego powierzchni wewnętrznej - mięsień poprzeczny klatki piersiowej i przepona.
 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł 113

Widok od strony górno-bocznej

Rycina 8-25 Przednia powierzchnia klatki piersiowej. Przednia powierzchnia klatki piersiowej jest zbudowana z 12 żeber, 7 chrząstek żebro­
wych i 11 przestrzeni międzyżebrowych zlokalizowanych pomiędzy sąsiadującymi żebrami i/lub chrząstkami. Wszystkie żebra, chrząstki
żebrowe i przestrzenie międzyżebrowe mogą być poddane palpacji od strony przedniej i przednio-bocznej (z wyjątkiem palpacji wykonywa­
nej u kobiet, gdyż piersi uniemożliwiają wykonanie palpacji w ich obszarze). Żebra i chrząstki żebrowe są wyczuwalne jako struktury twarde
zlokalizowane pod skórą, a przestrzenie międzyżebrowe jako zagłębienia tkanek miękkich zlokalizowane pomiędzy twardymi strukturami
chrzęstnymi lub kostnymi. Należy zlokalizować każde z żeber, a następnie podjąć próbę podążania wzdłuż całej jego długości bocznie i przy­
środkowo, tak daleko, jak tylko jest to możliwe.
W celu palpacji żeber od drugiego do dziesiątego należy wykonać palpację przedniej części klatki piersiowej bocznie od mostka. Z reguły,
dla żeber od drugiego do dziesiątego, palpacja jest najłatwiejsza przy wykorzystaniu techniki poprzecznego pociągania, poruszając się w kie­
runku górnym i dolnym. Poniżej przyśrodkowego końca obojczyka znajduje się pierwsza przestrzeń międzyżebrowa. Drugie żebro zlokalizo­
wane jest na wysokości kąta Louisa. Od tego miejsca należy prowadzić palpację w kierunku dolnym, licząc żebra i chrząstki, aż do znalezienia
siódmej chrząstki żebrowej (A). Ze względu na kontury klatki piersiowej dalszą palpację żeber od siódmego do dziesiątego zaleca się wykony­
wać na bocznej powierzchni klatki piersiowej (B).
Palpacja żebra jedenastego i dwunastego. Żebro jedenaste i dwunaste noszą nazwę wolnych żeber, ponieważ nie mają połączenia sta­
wowego z mostkiem. Ich palpację należy wykonać od dołu klatki piersiowej, w kierunku górnym od grzebienia kości biodrowej, w okolicy
tylno-bocznej tułowia. Zwykle najłatwiejszą metodą znalezienia jedenastego i dwunastego żebra jest zlokalizowanie ich końców poprzez ucisk
tkanek miękkich w tej okolicy (uwaga: ucisk powinien być zdecydowany, lecz delikatny, ze względu na to, że podczas palpacji tkanki miękkie
dociskane są do twardego, wystającego końca kostnego).
Palpacja pierwszego żebra. Pierwsze żebro jest bez wątpienia najtrudniejsze w palpacji, jednak możliwe do wykonania. W celu jego pal­
pacji należy znaleźć górną krawędź części zstępującej mięśnia czworobocznego, ześlizgnąć się z niej w kierunku przednim i skierować nacisk
w dół, napotykając pierwsze żebro (C). Polecenie pacjentowi wykonywania głębokich wdechów spowoduje unoszenie pierwszego żebra pod
palcami i ułatwi jego lokalizację.
UWAGA: Wiele mięśni ma swoje przyczepy i/lub przebiega przez przednią powierzchnię klatki piersiowej, między innymi: zębaty przedni,
piersiowy większy, piersiowy mniejszy, podobojczykowy, międzyżebrowe zewnętrzne, międzyżebrowe wewnętrzne, prosty brzucha, skośny
zewnętrzny brzucha, skośny wewnętrzny brzucha i poprzeczny brzucha. Do wewnętrznej strony przedniej powierzchni klatki piersiowej przy­
czepiają się: mięsień poprzeczny klatki piersiowej i przepona.
 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł 115
Widok od strony tylno-bocznej
Rycina 8-28 Wyrostki poprzeczne. Znalezienie wyrostków poprzecz­
nych stanowi pewne wyzwanie, lecz większa część z nich może
zostać zlokalizowana. Zwykle wyrostki poprzeczne w odcinku pier­
siowym można wyczuć około 2,5 cm w kierunku bocznym od wy­
rostków kolczystych. Aczkolwiek dokładne określenie, do którego
kręgu należą, może być trudne, ponieważ wyrostki poprzeczne
danego kręgu nie leżą na tym samym poziomie co jego wyrostek
kolczysty. W celu dokładnego określenia wysokości lokalizacji wy­
rostków poprzecznych należy posłużyć się następującą metodą.
Jeden z palców należy umieścić na wyrostku kolczystym, następnie
drugim palcem należy uciskać znajdujące się w pobliżu wyrostki
poprzeczne. Jeśli podczas ucisku wyrostka poprzecznego wyczu­
walny będzie ruch wyrostka kolczystego, oznacza to, że należą one
do tego samego kręgu. Ta metoda zwykle sprawdza się w odcinku
piersiowym kręgosłupa; palpacja wyrostków poprzecznych kręgo­
słupa lędźwiowego jest dużo trudniejsza.
UWAGA: Do wyrostków poprzecznych odcinka piersiowego i/lub
lędźwiowego przyczepiają się następujące mięśnie: prostownik
grzbietu, poprzeczno-kolcowy, czworoboczny lędźwi, międzypo-
przeczne, dźwigacze żeber, lędźwiowy większy.
Widok od strony tylno-bocznej
Widok od strony tylno-bocznej
Rycina 8-29 Bruzda blaszki kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego.
Bruzda blaszki kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego jest bruzdą,
którą przyśrodkowo ograniczają wyrostki kolczyste, a bocznie - wy­
rostki stawowe (bruzda blaszki leży nad blaszką łuku kręgowego).
Aby zagłębić palce w bruździe blaszki, należy wykonać palpację ku
bokowi od wyrostków kolczystych.
UWAGA: Do bruzdy blaszki przyczepiają się mięśnie poprzeczno-
-kolcowe, natomiast wiele innych mięśni ją wypełnia i przykrywa.
Rycina 8-30 Tylna powierzchnia klatki piersiowej. Żebra i przestrze­
nie międzyżebrowe mogą być zlokalizowane w dolnej części klatki
piersiowej i na tylnej górnej powierzchni klatki piersiowej w okolicy
międzyłopatkowej. Palpację należy rozpocząć od okolicy między-
łopatkowej przy wykorzystaniu techniki poprzecznego pociągania,
poruszając się w kierunku górnym i dolnym w poprzek żeber. Po
zlokalizowaniu żeber i przestrzeni międzyżebrowych, należy jedno­
cześnie ułożyć jeden opuszek palca na określonym żebrze, a drugi
na przylegającej przestrzeni międzykostnej i wykonać badanie pal-
pacyjne wzdłuż wybranego żebra. W ten sposób można wykonać
palpację wszystkich 12 żeber (powyżej i poniżej miejsca, w którym
rozpoczęto palpację). W zależności od masy mięśniowej pacjenta
palpacja żeber i przestrzeni międzyżebrowych może być bardzo
łatwa lub praktycznie niemożliwa. W obszarze klatki piersiowej,
gdzie łopatka nie przeszkadza w palpacji żeber, należy podążać
wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych tak daleko, jak jest to
możliwe.
UWAGA: Na powierzchni tylnej klatki piersiowej znajdują się przy­
czepy następujących mięśni: najszerszy grzbietu, zębaty tylny
górny, zębaty tylny dolny, prostownik grzbietu, czworoboczny lędź­
wi, dźwigacze żeber, międzyżebrowe zewnętrzne i międzyżebrowe
wewnętrzne. Do wewnętrznej strony tylnej powierzchni klatki pier­
siowej przyczepiają się mięśnie podżebrowe i przepona. Także
mięśnie, które położone są na przedniej powierzchni: skośny ze­
wnętrzny brzucha, skośny wewnętrzny brzucha i poprzeczny brzu­
cha, sięgają częściowo tylnej powierzchni klatki piersiowej.
116 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł

Część 7. Więzadła szkieletu osiowego

Rycina 8-31 Przedni widok więzadeł szkieletu osiowego. Jeden trzon kręgowy został usunięty.
 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł 117

torebka stawu szczytowo-potylicznego

kość potyliczna

błona szczytowo-potyliczna tylna

kręg szczytowy
(atlas) Cl

więzadło żółte

więzadło karkowe
torebki stawowe stawów
międzykręgowych

pierwsze żebro
więzadło nadkolcowe

więzadło
międzypoprzeczne

więzadła międzyżebrowe

Th12

więzadła biodrowo-lędźwiowe

więzadła krzyżowo-
kolec biodrowy -biodrowe tylne
tylny górny

więzadło krzyżowo-guzowe
kość krzyżowa
więzadło krzyżowo-kolcowe

kolec kulszowy
spojenie łonowe

guz kulszowy

Rycina 8-32 Więzadła szkieletu osiowego - widok od tyłu. Uwaga: błona szczytowo-potyliczna tylna
stanowi górne przedłużenie więzadła żółtego.
 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł 117

torebka stawu szczytowo-potylicznego

kość potyliczna

błona szczytowo-potyliczna tylna

kręg szczytowy
(atlas) C1

więzadło żółte

więzadło karkowe
torebki stawowe stawów
międzykręgowych

pierwsze żebro
więzadło nadkolcowe

więzadło
międzypoprzeczne

więzadła międzyżebrowe

więzadła biodrowo-lędźwiowe

więzadła krzyżowo-
kolec biodrowy
-biodrowe tylne
tylny górny

więzadto krzyżowo-guzowe
kość krzyżowa
więzadło krzyżowo-kolcowe

kolec kulszowy
spojenie łonowe

guz kulszowy

Rycina 8-32 Więzadła szkieletu osiowego - widok od tyłu. Uwaga: błona szczytowo-potyliczna tylna
stanowi górne przedłużenie więzadła żółtego.
118 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł

więzadło skrzydłowate

kość potyliczna
- wycięta
kość potyliczna

błona pokrywająca
błona szczytowo-
- wycięta
-potyliczna tylna

pierwszy kręg szyjny więzadło krzyżowe

(atlas) - C1 ucięty
więzadło dodatkowe
szczytowo-obrotowe

więzadło podłużne
tylne odcięte
kręg obrotowy
C2 - wycięty
więzadło żółte
- wycięte
więzadło żółte

więzadło międzykolcowe

Rycina 8-33 Więzadła górnego odcinka szyjnego - widok od tyłu. Krąg szczytowy (atlas) i obrotowy
zostały wycięte. Uwagi: 1) Błona szczytowo-potyliczna tylna stanowi górne przedłużenie więzadła
żółtego. 2) Błona pokrywająca stanowi górne przedłużenie więzadła podłużnego tylnego. 3) Kość po­
tyliczna została wycięta w celu odsłonięcia błony pokrywającej. 4) Błona pokrywająca została wycięta,
aby uwidocznić więzadło krzyżowe zęba obrotnika, więzadło skrzydłowe i dodatkowe więzadła stawu
szczytowo-obrotowego.
 Rozdział 8 Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł 119

błona szczytowo-potyliczna przednia

łuk przedni kręgu szczytowego

błona pokrywająca

więzadło krzyżowe zęba kręgu obrotowego

kość potyliczna
kręg obrotowy C2
więzadło szczytowo-potyliczne tylne
więzadło podłużne tylne
guzek tylny kręgu szczytowego
więzadło podłużne przednie
więzadło nadkolcowe
torebki stawowe stawów międzykręgowych
więzadło karkowe

trzon kręgu C4
więzadło żółte

wyrostek kolczysty C7 krążki międzykręgowe

więzadło międzykolcowe

więzadło więzadło żółte

żebro - wycięte nadkolcowe

krążek
więzadło boczne międzykręgowy
górny dołek żebrowy więzadła
żebrowo-poprzeczne
- wycięte międzykolcowe

dolny dołek żebrowy

więzadło
powierzchnia żebrowa
więzadło żebrowo- podłużne
wyrostka poprzecznego wyrostek
-poprzeczne górne przednie
poprzeczny

więzadło promieniste wyrostek trzon kręgowy

więzadła kolczysty
głowy żebra
międzypoprzeczne

trzon kręgowy
wyrostek kolczysty
więzadła
krążek
międzypoprzeczne
międzykręgowy

B c
Rycina 8-34 Widok więzadeł kręgosłupa z prawej strony. Na ryc. A przedstawiono strzałkowy przekrój
pokazujący więzadła kręgosłupa szyjnego. Uwaga: błona pokrywająca stanowi górne przedłużenie
więzadła podłużnego tylnego. Na ryc. B przedstawiono więzadła kręgosłupa piersiowego. Żebra
zostały wycięte, a jedno z nich usunięte całkowicie w celu odsłonięcia wyrostka poprzecznego,
stanowiącego miejsce przyczepu dla więzadła żebrowo-poprzecznego; widoczne są również dołki
żebrowe. Na ryc. C przedstawiono więzadła kręgosłupa szyjnego.
Palpacja
kości kończyny dolnej
oraz jej więzadła
Wstęp
Rozdział 9 jest jednym z trzech rozdziałów w części II tego podręcznika zajmującej się
palpacją układu szkieletowego. Stanowi on przewodnik po kościach, punktach kost­
nych i stawach kończyny dolnej. W pierwszej części omówione zostaną kości obręczy
biodrowej, a następnie kości uda, przedramienia, nadgarstka oraz ręki. Chociaż każda
kość lub punkt kostny mogą być poddane palpacji oddzielnie, rozdział 9 prezentuje
sekwencję kolejnych obszarów badania palpacyjnego, której zastosowanie jest zale­
cane. Rozdział 9 prezentuje także przyczepy mięśniowe każdej ze struktur poddanych
palpacji, natomiast szczegółowy opis technik palpacji tych mięśni znajduje się w czę­
ści III podręcznika. W końcowej części rozdziału zaprezentowane zostaną więzadła
kończyny dolnej.
Rozdział 7 prezentuje więzadła kończyny górnej i techniki palpacji kości, punktów
kostnych i stawów w jej obrębie. Rozdział 8 prezentuje więzadła szkieletu osiowego
i techniki palpacji kości, punktów kostnych i stawów w obrębie szkieletu osiowego.

Zarys rozdziału
Rozdział 9 zajmuje się omówieniem kości, punktów Część 3. Stopa - strona przyśrodkowa 131
kostnych i stawów następujących obszarów: Część 4. Stopa - strona boczna 134
Część 5. Grzbietowa część stopy 136
Część 1. Miednica 122 Część 6. Podeszwowa część stopy 138
Część 2. Udo i podudzie 126 Część 7. Więzadła kończyny dolnej 140

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć:
1. Zdefiniować kluczowe terminy.
2. Wykonać badanie palpacyjne wszystkich kości,
punktów kostnych i stawów przedstawionych w roz­
dziale 9 (wymienionych w słowach kluczowych).
3. Wymienić mięsień lub mięśnie przyczepione do
każdego punktu kostnego omówionego
w rozdziale 9.
4. Omówić lokalizację więzadeł w obrębie kończyny
dolnej.

Słowa kfuczowe
bloczek kości skokowej grzebień krzyżowy pośredni kłykcie kości udowej
bloczek strzałkowy kości piętowej guz kulszowy kłykieć boczny kości piszczelowej
bruzda międzykłykciowa kości udowej guzek łonowy kłykieć boczny kości udowej
bruzda pośladkowa guzek przyśrodkowy kości skokowej kłykieć przyśrodkowy kości
głowa kości guzowatość kości piętowej piszczelowej
głowa kości strzałkowej guzowatość kości łódkowatej kłykieć przyśrodkowy kości udowej
głowa kości śródstopia guzowatość kości piszczelowej kolec biodrowy przedni dolny
grzebień kości biodrowej kłykcie kości piszczelowej kolec biodrowy przedni górny
Cd. na następnej stronie
122 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny dolnej oraz jej więzadła

Słowa klczowe - cd.

kolec biodrowy tylny górny nasada kości śródstopia staw skokowo-piętowy
kostka boczna paliczek dystalny staw stępowo-śródstopny
kostka przyśrodkowa paliczek proksymalny staw śródstopno-paliczkowy (MTP,
kości śródstopia paliczek środkowy metatarsophalangeal)
kość guziczna paliczki/paliczek stawy międzypaliczkowe dalsze (DIP, distal
kość klinowata druga podpórka kości skokowej interphaiangeal)
kość klinowata pierwsza rzepka trzeszczka
kość klinowata trzecia staw kolanowy trzon kości piszczelowej
kość krzyżowa staw krzyżowo-guziczny trzon kości udowej
kość łonowa staw krzyżowo-biodrowy (S\, sacroiliac joint) wyrostek rylcowaty V kości śródstopia
kość piętowa staw międzypaliczkowy (IP, interphaiangeal) zatoka stępu
kość sześcienna staw międzypaliczkowy dalszy (PIP, proximal
krętarz mniejszy kości udowej interphaiangeal)
krętarz większy kości udowej staw skokowo-łódkowy

Częśc 1. Miednica

drugi guzek kości krzyżowej

kość krzyżowa

kość guziczna

guz kulszowy staw krzyżowo-guziczny kolec biodrowy tylny górny grzebień kości biodrowej

Widok skośny
Rycina 9-1 Widok miednicy od strony tylno-bocznej. Kolec biodrowy tylny górny.

© Na stronie http://evolve.elsevier.com/Muscolino/palpation znajdują się ćwiczenia dotyczące lokalizacji punktów kostnych.

 Rozdział 9
Widok od strony górno-bocznej
Rycina 9-2 Grzebień kości biodrowej. Grzebień kości biodrowej
położony jest powierzchownie pod skórą i łatwo dostępny palpa­
cji. U pacjenta w pozycji - leżąc przodem należy ułożyć palce na
grzebieniu kości krzyżowej i kontynuować palpację w kierunku
przednim tak daleko, jak to możliwe. Grzebień kończy się kolcem
biodrowym przednim górnym. Po dojściu do niego należy podą­
żać wzdłuż kresy w kierunku tylnym do kolca biodrowego tylnego
górnego.
UWAGA: Na grzebieniu kości biodrowej przyczepiają się nastę­
pujące mięśnie: najszerszy grzbietu, prostownik grzbietu, czworo­
boczny lędźwi, skośny zewnętrzny brzucha, skośny wewnętrzny
brzucha, poprzeczny brzucha, pośladkowy wielki i naprężacz po­
więzi szerokiej.
Widok od strony dolno-bocznej
Palpacja kości kończyny dolnej oraz jej więzadła 123
Widok od strony górno-bocznej
Rycina 9-3 Kolec biodrowy tylny górny. Kolec biodrowy tylny górny
jest najbardziej wysuniętym ku tyłowi punktem leżącym na grze­
bieniu kości biodrowej i jest zwykle wyraźnie widoczny i łatwy
w palpacji. Leży on na wysokości górnej krawędzi (podstawy) kości
krzyżowej, w odległości około 5 cm od jej linii pośrodkowej. Kolec
biodrowy tylny górny jest łatwy w lokalizacji, ponieważ tkanki mięk­
kie w jego pobliżu zapadają się i u większości pacjentów tworzą
charakterystyczne dołeczki. Należy najpierw zlokalizować je wizual­
nie, a następnie przystąpić do palpacji, wywierając nacisk na kolec
w kierunku dolnym i lekko bocznym.
UWAGA: Na kolcu biodrowym tylnym górnym przyczepiają się na­
stępujące mięśnie: najszerszy grzbietu i pośladkowy wielki.
Rycina 9-4 Kość krzyżowa. Od kolca biodrowego tylnego górnego na­
leży wykonać palpację w linii pośrodkowej kości krzyżowej, starając się
wyczuć grzebień krzyżowy pośredni i jeden z guzków leżących na niej.
Po zlokalizowaniu któregoś z guzków tworzących grzebień pośrod-
kowy kości krzyżowej należy kontynuować palpację w kierunku gór­
nym i dolnym w celu zlokalizowania pozostałych guzków. Drugi guzek
krzyżowy leży zwykle na poziomie kolca biodrowego tylnego górnego.
Uwaga: staw krzyżowo-biodrowy (SI, sacroiliac joint) umiejscowiony po
obu stronach pomiędzy kością krzyżową a biodrową nie jest bezpo­
średnio dostępny palpacji ze względu na przewieszający się nad nim
kolec biodrowy tylny górny oraz obecność więzadeł stawowych.
UWAGA: Na powierzchni tylnej kości biodrowej przyczepiają się na­
stępujące mięśnie: najszerszy grzbietu, prostownik grzbietu, poprzecz-
no-kolcowe, pośladkowy wielki. Na wewnętrznej powierzchni kości
krzyżowej przyczepia się mięsień gruszkowaty i biodrowy.
124 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny górnej oraz więzadła

Rycina 9-5 Kość guziczna. Kość guziczna jest położona w kierunku

dolnym od kości krzyżowej, podskórnie i zwykle jest łatwa w palpacji
- zwłaszcza jej punkt najbardziej wysunięty w kierunku górnym, two­
rzący staw krzyżowo-guziczny.
UWAGA: Do kości krzyżowej przyczepia się mięsień pośladkowy wielki.

Widok od strony dolno-bocznej

Rycina 9-6 Guz kulszowy. Guz kulszowy jest po­

łożony głęboko w bruździe pośladkowej, nieco
przyśrodkowo od środka pośladka. Najlepszym spo­
sobem jest dotarcie do guza kulszowego od dołu,
tak aby nie było potrzeby wykonywania palpacji
przez mięsień pośladkowy wielki. Pomimo tego,
że guz kulszowy jest łatwo wyczuwalny, wyma­
gane jest zastosowanie umiarkowanej lub dużej siły
nacisku przy tej palpacji i zwykle nie wywołuje to
przykrych czy bolesnych odczuć pacjenta. Po loka­
lizacji guza należy dokonać jego palpacji poprzez
objęcie całej jego rozpiętości w kierunku poziomym
bruzda pośladkowa
i pionowym.
UWAGA: Na guzie kulszowym przyczepiają się na­
stępujące mięśnie: przywodziciel wielki, bliźniaczy
dolny, czworoboczny uda oraz mięśnie kulszowo-
-goleniowe.

Widok od strony dolno-bocznej

Rycina 9-7 Krętarz większy kości biodrowej. Krętarz

większy kości udowej warto poddać badaniu palpa-
cyjnemu razem z tylnymi punktami kostnymi mied­
nicy, ponieważ większość mięśni miednicy ma na
nim swój przyczep końcowy. Krętarz większy kości
biodrowej jest dużą strukturą kostną (o rozmia­
rach około 4x4 cm), położoną podskórnie i łatwą
w palpacji. Jego palpację należy rozpocząć od guza
kulszowego, wykonując ją na tym samym poziomie
(lekko ku górze) w tylnej, proksymalnej części uda.
Po zlokalizowaniu krętarza należy dokonać jego pal­
pacji, obejmując całą jego powierzchnię w kierunku
krętarz większy poziomym i pionowym.
kości udowej UWAGA: Na krętarzu większym przyczepiają się
następujące mięśnie: pośladkowy średni, poślad­
kowy mały, gruszkowaty, bliźniaczy dolny, obszerny
boczny.
 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny dolnej oraz jej więzadła 125

kolec biodrowy przedni górny

kolec biodrowy przedni dolny

L5

guzek łonowy
kość krzyżowa

Widok od strony dolno-bocznej

Rycina 9-8 Widok przodu miednicy od strony dolno-bocznej. Kolec biodrowy przedni górny, kolec
biodrowy przedni dolny.

Widok od strony dolno-bocznej Widok od strony dolno-bocznej

Rycin. 9-9 Kolec biodrowy przedni górny. Kolec biodrowy przedni
górny jest najbardziej wysuniętym ku przodowi punktem grze­
bienia kości biodrowej i jest zwykle wyraźnie widoczny oraz łatwy
w palpacji. Rozpoczynając palpację na grzebieniu kości biodrowej
(ryc. 9-2), należy ją kontynuować w kierunku przednim, aż do osią­
gnięcia kolca biodrowego przedniego górnego.
UWAGA: Na kolcu biodrowym przednim górnym przyczepiają się
następujące mięśnie: naprężacz powięzi szerokiej i krawiecki.
Rycina 9-10 Kolec biodrowy przedni dolny. Kolec biodrowy przedni
dolny ze względu na warstwę okrywających go mięśni może być
trudny do zlokalizowania. Jedną z metod jego palpacji jest ześli­
zgnięcie się z kolca biodrowego przedniego górnego w kierunku
dolnym i próba głębokiego wyczucia pośród tkanek miękkich kolca
biodrowego przedniego dolnego. Najlepszą jednak metodą jego
lokalizacji jest znalezienie mięśnia prostego uda w obrębie mięśnia
czworogłowego uda i palpacja w kierunku przyczepu bliższego na
kolcu biodrowym przednim dolnym, przy biernie zgiętym udzie pa­
cjenta. Uwaga: technika ta wymaga zaznajomienia się i opanowania
palpacji mięśnia prostego uda omówionego na stronie 447.
UWAGA: Na kolcu biodrowym przednim dolnym przyczepia się
mięsień prosty uda.
126 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny górnej oraz więzadła

Widok od strony dolno-bocznej

Rycina 9-11 Kość łonowa i guzek łonowy. Kość łonowa jest położona w dolnej części podbrzusza.
Z kolei guzek łonowy leży na przedniej powierzchni kości łonowej, w pobliżu spojenia łonowego,
mniej więcej na tym samym poziomie co górna krawędź krętarza kości udowej. W celu lokalizacji kości
łonowej należy rozpocząć palpację dolnej części ściany brzucha i ostrożnie, stopniowo przemieszczać
się w kierunku dolnym, wywierając delikatny nacisk. Pomocne bywa użycie łokciowego brzegu ręki
i ukierunkowanie siły nacisku w kierunku tylnym i dolnym. Ważne jest, aby mięśnie brzucha pacjenta
były rozluźnione, co umożliwi łatwą lokalizację kości łonowej po dotarciu do niej.
UWAGA: Na górnej gałęzi kości łonowej i/lub jej trzonu przyczepiają się następujące mięśnie: prosty
brzucha, grzebieniowy, przywodziciel długi, smukły i przywodziciel krótki.

Część 2. Udo i podudzie

krętarz większy kości udowej

kość udowa

krętarz mniejszy kości udowej guz kulszowy

Widok od strony dystalnej
Rycina 9-12 Bliższa część przedniej powierzchni uda - widok od strony dystalnej.
 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny dolnej oraz jej więzadła 127

Widok od strony dystalnej Widok od strony dystalnej i przyśrodkowej

Rycina 9-13 Krętarz większy. Palpację w obrębie uda należy rozpo­
cząć od zlokalizowania krętarza większego kości udowej. Poło­
żony jest on w bliższej części uda po stronie bocznej, mniej więcej
na tym samym poziomie co guzek łonowy. Krętarz większy stanowi
dużą strukturę kostną (około 4x4 cm), położoną bezpośrednio pod
skórą i łatwą w palpacji. Po zlokalizowaniu krętarza należy dokonać
jego palpacji z zastosowaniem techniki prostopadłego pociągania,
obejmując całą jego powierzchnię w kierunku poziomym i piono­
wym.
UWAGA: Na krętarzu większym przyczepiają się następujące mięś­
nie: pośladkowy średni, pośladkowy mały, gruszkowaty, bliźniaczy
górny, zasłaniacz wewnętrzny, bliźniaczy dolny, obszerny boczny.
Rycina 9-14 Krętarz mniejszy. Krętarz mniejszy kości udowej jest
położony w bliższej części uda po stronie przyśrodkowej. Jest on
punktem kostnym możliwym do palpacji, ale zdecydowanie trud­
niejszym w lokalizacji i wymagającym bardziej zaawansowanych
technik i umiejętności palpacyjnych, a także znajomości mięśnia
lędźwiowego większego. W celu znalezienia krętarza mniejszego
należy najpierw zlokalizować dalszą część mięśnia lędźwiowego
większego (zob. str. 401). Po lokalizacji dalszej części mięśnia lędź­
wiowego większego należy podążać wzdłuż jego przebiegu, w kie­
runku dystalnym, tak daleko jak jest to możliwe. Następnie należy
polecić pacjentowi rozluźnienie mięśni uda ustawionego w pozycji
zgięcia i rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym w celu rozluź­
nienia i zbliżenia przyczepów mięśnia lędźwiowego większego.
Kolejną czynnością będzie uciśnięcie kości udowej w celu wyczucia
krętarza mniejszego.
UWAGA: Na krętarzu mniejszym przyczepiają się następujące mięś­
nie: lędźwiowy większy i biodrowo-lędźwiowe.

rzepka

Widok od strony dystalnej i przyśrodkowej

Rycina 9-1S Rzepka. Rzepka jest trzeszczką położoną na powierzchni przedniej uda, w jego dystalnej
części. Najlepszą pozycją pacjenta do palpacji rzepki jest pozycja - leżąc tyłem, z rozluźnionymi mięś­
niami kończyny dolnej. Należy wykonać palpację całej powierzchni rzepki, przesuwając się po niej
delikatnie w kierunku poprzecznym i podłużnym.
UWAGA: Na rzepce znajduje się przyczep mięśnia czworogłowego uda.
128 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny górnej oraz więzadła
Rycina 9-16 Widok przednio-boczny kończyny dolnej, zgiętej w stawie kolanowym do kąta 90 stopni.
Widok od strony przednio-bocznej
Rycina 9-17 Bruzda międzykłykciowa kości udowej. Aby palpacja
bruzdy międzykłykciowej kości udowej była możliwa, kolano pa­
cjenta musi być zgięte do kąta 90 stopni (przy pełnym wyproście
kolana rzepka przesunięta jest w kierunku bliższym i przykrywa
bruzdę międzykłykciową, utrudniając jej palpację), a mięsień czwo-
rogłowy uda musi być rozluźniony. Palpację należy wykonać ponad
rzepką, w linii pośrodkowej przedniej strony uda, gdzie bruzda
międzykłykciowa jest wyraźnie wyczuwalna (uwaga: na rycinie nie
uwidoczniono rzepki).
Widok od strony przednio-bocznej
Rycina 9-18 Staw kolanowy. Mając kolano pacjenta zgięte do kąta
90 stopni, należy zsunąć palce po powierzchni rzepki w kierunku
dolnym, aż do jej wierzchołka. Od tego miejsca, w kierunku bocz­
nym i przyśrodkowym, rozciąga się szczelina stawu kolanowego,
dostępna palpacji wzdłuż krawędzi kości udowej od góry, kości
piszczelowej od dołu, jak i w kierunku tylnym po stronie przyśrod­
kowej i bocznej stawu.
UWAGA: W szczelinie stawu kolanowego jest wyczuwalna łąkotka
przyśrodkowa i boczna.
 Rozdział 9
Widok od strony przednio-bocznej
Rydna 9-19 Kłykcie kości udowej. Dolny brzeg kłykcia przyśrodko­
wego i kłykcia bocznego kości udowej jest dostępny palpacji
od szczeliny stawu kolanowego, po obu stronach rzepki, poprzez
wywarcie nacisku ku górze w kierunku proksymalnym. Po lokalizacji
kłykci kości udowej należy kontynuować palpację po powierzchni
obu kłykci, w kierunku proksymalnym.
UWAGA: Na kłykciach kości udowej przyczepiają się następujące
mięśnie: przywodziciel wielki, brzuchaty łydki, podeszwowy i pod-
kolanowy.
Widok od strony przednio-bocznej
Rycina 9-21 Głowa kości strzałkowej. Głowę kości strzałkowej można
zlokalizować, kontynuując palpację wzdłuż brzegu górnego kłyk­
cia bocznego kości piszczelowej. Głowa kości strzałkowej jest
punktem kostnym kości strzałkowej położonym najbardziej prok­
symalnie, po stronie boczno-tylnej kolana. Jest dostępna badaniu
palpacyjnemu od strony przedniej, bocznej i tylnej. Uwaga: w po­
bliżu głowy strzałki przebiega nerw strzałkowy i należy zachować
należytą ostrożność w palpacji tej okolicy.
UWAGA: Na głowie kości strzałkowej przyczepiają się następujące
mięśnie: dwugłowy uda, strzałkowy długi, podeszwowy, prostow­
nik długi palców.
Palpacja kości kończyny dolnej oraz jej więzadła 1 29
Widok od strony przednio-bocznej
Rycina 9-20 Kłykcie kości piszczelowej. Górny brzeg kłykcia bocz­
nego kości piszczelowej i kłykcia przyśrodkowego kości pisz­
czelowej może być poddany palpacji od szczeliny stawu kolano­
wego, po obu stronach rzepki, poprzez wywarcie nacisku na kość
piszczelową w kierunku dystalnym. Po lokalizacji kłykci kości pisz­
czelowej należy kontynuować ich palpację w kierunku dystalnym.
UWAGA: Na tylnej powierzchni kłykci kości piszczelowej przycze­
piają się następujące mięśnie: dwugłowy uda i półbłoniasty. Na
kłykciu bocznym kości piszczelowej, poprzez pasmo biodrowo-
piszczelowe, przyczepia się mięsień pośladkowy wielki i naprężacz
powięzi szerokiej.
Widok od strony przednio-bocznej
Rycina 9-22 Guzowatość kości piszczelowej. Guzowatość kości
piszczelowej jest uwypuklonym punktem kostnym leżącym w bliż­
szej części kości piszczelowej, pośrodku jej górnej krawędzi, około
2,5-5 cm dystalnie od wierzchołka rzepki. Jest to miejsce przyczepu
mięśnia czworogłowego uda.
130 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny górnej oraz więzadła

Rycina 9-23 Trzon kości piszczelowej. Począwszy od guzowatości Rycina 9-24 Kostka przyśrodkowa. Kostka przyśrodkowa kości
kości piszczelowej, cały przednio-boczny trzon kości piszczelowej piszczelowej jest wyraźnie uwypuklającym się punktem kostnym
leży podskórnie i jest łatwy w palpacji. Palpację należy zacząć od po stronie przyśrodkowej stawu skokowego. Wykonując palpa­
guzowatości kości piszczelowej i kontynuować w kierunku dystal­ cję wzdłuż kości piszczelowej w kierunku dystalnym, osiągnie się
nym, aż do osiągnięcia kostki zewnętrznej, leżącej na dystalnym kostkę przyśrodkową. Palpację należy wykonać na całym obwodzie
końcu kości piszczelowej. tego dużego punktu kostnego.
UWAGA: Na przedniej powierzchni trzonu kości piszczelowej przy­
czepiają się następujące mięśnie: piszczelowy przedni, tworzące gę­
sią stopkę (krawiecki, smukły, półścięgnisty), a także czworogłowy
uda. Na powierzchni tylnej: podkolanowy, płaszczkowaty, piszcze­
lowy tylny i zginacz długi palców.
 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny dolnej oraz jej więzadła 131

Rycina 9-25 Kostka boczna. Kostka boczna kości strzałkowej jest
wyraźnie uwypuklającym się punktem kostnym po stronie bocznej
stawu skokowego. Stanowi ona rozszerzenie na dystalnym końcu
kości strzałkowej. Należy zauważyć, że boczna kostka sięga dalej
w kierunku dystalnym niż kostka przyśrodkowa.
Rycina 9-26 Trzon kości strzałkowej. Dostępna do palpacji jest tylko
dystalna część trzonu kości strzałkowej. Palpację należy zacząć od
kostki bocznej, a następnie przesuwać się w kierunku proksymal-
nym po bocznej powierzchni trzonu kości strzałkowej, aż stanie się
niewyczuwalna, znikając pod pokrywającymi ją mięśniami.
UWAGA: Na bocznej powierzchni trzonu kości strzałkowej przycze­
piają się następujące mięśnie: strzałkowy długi, strzałkowy krótki. Na
przedniej powierzchni kości strzałkowej: prostownik długi palców,
prostownik długi palucha, strzałkowy trzeci. Na tylnej powierzchni:
płaszczkowaty, piszczelowy tylny i zginacz długi palucha.

Część 3. Stopa - strona przyśrodkowa

Widok od strony przyśrodkowej

Rycina 9-27 Widok stopy od strony przyśrodkowej. Staw międzypaliczkowy i śródstopno-paliczkowy

palucha.
 132 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny górnej oraz więzadła

B
Widok od strony przyśrodkowej Widok od strony przyśrodkowej
Rycina 9-28 Paliczki i staw międzypaliczkowy palucha. Palpację na­ Rycina 9-29 Pierwszy staw śródstopno-paliczkowy. W celu lokalizacji
leży rozpocząć od strony przyśrodkowej stopy w kierunku dystal­ pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego (MTP, metatarso-
nym bliższego i dalszego paliczka palucha (A). Położony pomiędzy phalangeal) należy kontynuować palpację paliczka bliższego palu­
nimi staw międzypaliczkowy (IP, interphalangeal) może być rów­ cha w kierunku proksymalnym, wzdłuż przyśrodkowej powierzchni
nież poddany palpacji (B). stopy, aż do osiągnięcia szpary stawowej.
UWAGA: Na grzbietowej powierzchni paliczków palucha przycze­
piają się następujące mięśnie: prostownik długi palucha i prostow­
nik krótki palucha. Na podeszwowej powierzchni paliczków palu­
cha: zginacz długi palucha, zginacz krótki palucha, przywodziciel
palucha, odwodziciel palucha.

Widok od strony przyśrodkowej Widok od strony przyśrodkowej

Rycina 9-30 Pierwsza kość śródstopia. Grzbietowa i przyśrodkowa
powierzchnia pierwszej kości śródstopia leży podskórnie i jest łatwa
w palpacji. Tak jak w przypadku kości śródręcza, oba rozszerzone
końce kości śródstopia - dystalnie głowa i proksymalnie nasada
- są dostępne palpacji (uwaga: palpacji głowy pierwszej kości śród­
stopia można dokonać od strony grzbietowej, przyśrodkowej, jak
i podeszwowej stopy).
UWAGA: Na pierwszej kości śródstopia przyczepiają się nastę­
pujące mięśnie: piszczelowy przedni, strzałkowy długi i pierwszy
międzykostny grzbietowy.
Rycina 9-31 Pierwsza kość klinowata. W kierunku proksymalnym od
pierwszej kości śródstopia, pomiędzy kością śródstopia a pierwszą
kością klinowatą, leży łatwo wyczuwalna szpara stawowa. Przesu­
wając się dalej w kierunku proksymalnym od linii stawu, osiąga się
kość klinowatą pierwszą.
UWAGA: Na pierwszej kości klinowatej przyczepiają się następujące
mięśnie: piszczelowy przedni, strzałkowy długi i piszczelowy tylny.
 Rozdział 9 Palpacia kości kończyny dolnej oraz jej więzadła
Widok od strony przyśrodkowej
Rycina 9-32 Guzowatość kości łódkowatej. Kontynuując palpację
w kierunku proksymalnym od kości klinowatej pierwszej, można
wyczuć wyraźną wyniosłość kostną - guzowatość kości łódko­
watej.
UWAGA: Na guzowatości kości łódkowatej przyczepia się mięsień
piszczelowy tylny.
Rycina 9-34 Podpórka kości skokowej. Palpację należy rozpocząć od
guzowatości kości łódkowatej (ryc. 9-32), przemieszczając palce
w kierunku górnym o około 2,5 cm, aż do wyczucia podpórki kości
skokowej (można też rozpocząć palpację na głowie kości skokowej,
ześlizgnąć się z niej w kierunku podeszwowym i nieznacznie do
tyłu). Podpórka kości skokowej tworzy półkę, na której spoczywa
kość skokowa. Szpara stawowa pomiędzy podpórką kości skokowej
A kością skokową może być również poddana palpacji. Punktem
odniesienia jest kostka przyśrodkowa, położona dokładnie nad
(w kierunku proksymalnym) podpórką kości skokowej, w odległości
około 2,5 cm.
Widok od strony przyśrodkowej
Rycina 9-36 Najbardziej charakterystyczne punkty kostne od strony
przyśrodkowej stopy. Trzy punkty kostne są wyraźnie uwypuklone
po stronie przyśrodkowej stopy: kostka przyśrodkowa na kości pisz­
czelowej, podpórka kości skokowej na kości piętowej i guzowatość
kości łódkowatej.
133
Widok od strony przyśrodkowej
Rycina 9-33 Głowa kości skokowej. Głowa kości skokowej leży do­
kładnie nad kością łódkowatą. Staw skokowo-łódkowy, utworzony
pomiędzy obiema kośćmi, jest łatwiejszy w palpacji, jeśli polecimy
pacjentowi nawracanie i odwracanie stopy.
UWAGA: Kość skokowa jest jedyną kością stopy nieposiadającą
przyczepów mięśniowych.
Rycina 9-35 Guzek przyśrodkowy kości skokowej. Nieznacznie w kie­
runku tylnym od podpórki kości skokowej (w kierunku tylnym i po­
deszwowym od kostki przyśrodkowej) leży wyczuwalny palpacyjnie
guzek przyśrodkowy kości skokowej.
Widok od strony przyśrodkowej
Rycina 9-37 Powierzchnia tylna kości piętowej. Powierzchnia tylna
kości piętowej jest dostępna palpacji w przedłużeniu brzegu przy­
środkowego, w tylnej części stopy.
UWAGA: Na tylnej powierzchni kości piętowej przyczepiają się na­
stępujące mięśnie: brzuchaty łydki, płaszczkowaty i podeszwowy.
134 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny górnej oraz więzadła

Część 4. Stopa - strona boczna

Widok od strony bocznej

Rycina 9-38 Widok stopy od strony bocznej. Staw międzypaliczkowy dalszy - DIP, śródstopno-palicz-
kowy - MTP, staw międzypaliczkowy bliższy - PIP.

Widok od strony bocznej Widok od strony bocznej

Rycina 9-39 Paliczki i stawy międzypaliczkowe palca małego. Palpację
bliższego, środkowego, i dalszego paliczka palca małego należy roz­
począć od bocznej strony stopy w kierunku dystalnym (A). Położone
pomiędzy nimi: staw międzypaliczkowy bliższy (PIP) i staw mię­
dzypaliczkowy dalszy (DIP) mogą być również poddane palpacji (B).
UWAGA: Na grzbietowej powierzchni paliczków palca małego
przyczepiają się następujące mięśnie: prostownik długi palców
i prostownik krótki palców. Na podeszwowej powierzchni palicz­
ków palca małego: zginacz długi palców, zginacz krótki palców, zgi­
nacz palca małego, odwodziciel palca małego i trzeci międzykostny
podeszwowy.
Rycina 9-40 Piąty staw śródstopno-paliczkowy. W celu lokalizacji
piątego stawu śródstopno-paliczkowego (MTP) należy konty­
nuować palpację paliczka bliższego palca małego w kierunku prok­
symalnym, wzdłuż bocznej powierzchni stopy, aż do osiągnięcia
szpary stawowej piątego stawu MTP. Uwaga: paliczek bliższy palca
małego położony jest bardziej proksymalnie niż pozostałe paliczki
bliższe stopy, dlatego też piąty staw MTP leży również bardziej
proksymalnie w stosunku do pozostałych stawów MTP.
 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny dolnej oraz jej więzadła 135

B
Widok od strony bocznej
Rycina 9-41 Piąta kość śródstopia. Piąta kość śródstopia położona
jest proksymalnie od piątego stawu MTP. Grzbietowa i boczna jej
powierzchnia leży podskórnie i jest łatwa w palpacji, którą należy
rozpocząć od położonej dystalnie głowy, kierując się w kierunku
proksymalnym na trzon piątej kości śródstopia (A). Palpację należy
kontynuować aż do osiągnięcia rozszerzonej, bliższej nasady kości
(B). Nasada piątej kości śródstopia jest bardzo wyraźnie wystającym
punktem kostnym i nosi nazwę wyrostka rylcowatego V kości
śródstopia.
UWAGA: Na grzbietowej powierzchni nasady V kości śródstopia
przyczepiają się następujące mięśnie: strzałkowy krótki i strzałkowy
trzeci. Na podeszwowej powierzchni nasady- V kości śródstopia
przyczepia się mięsień zginacz palca małego stopy.
Widok od strony bocznej
Rycina 9-42 Kość sześcienna. Proksymalnie w stosunku do V kości
śródstopia, wzdłuż bocznego brzegu stopy, znajduje się zagłębie­
nie tkanek, wewnątrz którego leży kość sześcienna. Zagłębienie
to powstało z jednej strony przez mocno wystającą nasadę V kości
śródstopia (wyrostka rylcowatego V kości śródstopia) oraz wklęsłą
powierzchnię bocznego brzegu kości sześciennej. Palpację kości
sześciennej należy przeprowadzić w omówionym zagłębieniu, wy­
wierając zdecydowany nacisk w kierunku przyśrodkowym.
UWAGA: Na podeszwowej powierzchni kości sześciennej przycze­
piają się następujące mięśnie: piszczelowy tylny i zginacz krótki palu­
cha. Bruzda na bocznej krawędzi kości sześciennej wytworzona jest
przez przebiegające ścięgno mięśnia strzałkowego długiego, prze­
chodzące tędy z grzbietowej strony stopy na stronę podeszwową.

Widok od strony bocznej

Rycina 9-43 Powierzchnia boczna kości piętowej. Kontynuując palpację od kości sześciennej dalej w kierunku proksymalnym, wzdłuż bocznego
brzegu stopy, można dotrzeć do położonej podskórnie, łatwej w badaniu palpacyjnym, powierzchni bocznej kości piętowej. Znajduje się tu do­
stępny palpacji bloczek strzałkowy kości piętowej, położony w kierunku dystalnym od kostki bocznej.
UWAGA: Na podeszwowej powierzchni kości sześciennej przyczepiają się następujące mięśnie: prostownik krótki palców i prostownik krótki
palucha. Bloczek strzałkowy kości piętowej jest ważnym punktem kostnym, ponieważ rozdziela on dystalne ścięgna mięśni strzałkowych:
krótkiego i długiego.
136 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny górnej oraz więzadła

Część 5. Grzbietowa część stopy

Widok od strony grzbietowo-bocznej

Rycina 9-44 Widok powierzchni grzbietowej stopy od strony bocznej. Staw międzypaliczkowy dal­
szy - DIP, staw międzypaliczkowy bliższy - PIP.

Widok od strony grzbietowo-bocznej Widok od strony grzbietowo-bocznej

Rycina 9-45 Górna część kości skokowej. Górne detale kości sko­
kowej mogą być poddane ocenie palpacyjnej, a zwłaszcza te
znajdujące się po stronie bocznej, dystalnie w stosunku do kości
piszczelowej. Bloczek kości skokowej najłatwiej zlokalizować prze­
suwając palce w kierunku przyśrodkowym od wierzchołka kostki
zewnętrznej na dystalnym końcu kości strzałkowej. Większa część
górnych detali kości skokowej jest dostępna palpacji przy stopie
biernie odwróconej i zgiętej podeszwowo.
Rycina 9-46 Zatoka stępu. Podczas palpacji wykonywanej od kostki
bocznej w kierunku dystalnym i przednio-przyśrodkowym wyczu­
walne jest zagłębienie. Zagłębienie to leży nad zatoką stępu, która
stanowi wejście do kanału stępu - jamy stawu skokowo-pięto-
wego. Siła ucisku przy palpacji zatoki stępu powinna być skiero­
wana w dół i przyśrodkowo.
UWAGA: Zatokę stępu przykrywają mięśnie: prostownik krótki pal­
ców i prostownik krótki palucha.
 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny dolnej oraz jej więzadła 137

B
Widok od strony grzbietowo-bocznej Widok od strony grzbietowo-bocznej
Rycina 9-47 Paliczki palców stopy od II do IV. Paliczki i kości śród­ Rycina 9-48 Stawy śródstopno-paliczkowe (MTP) palców II—IV. W ce­
stopia od II do IV są łatwo dostępne palpacji od strony grzbieto­ lu palpacji stawów MTP palców II—IV należy kontynuować bada­
wej stopy. Palpację należy zacząć od paliczka dalszego, poprzez nie palpacyjne od paliczka bliższego każdego palca, w kierunku
paliczek środkowy i paliczek bliższy każdego palca stopy (A). proksymalnym, po stronie grzbietowej stopy. Pozwoli to wyczuć
Można również ocenić palpacyjnie szpary stawów międzypaliczko- szparę stawową pomiędzy paliczkiem bliższym a kością śródstopia
wych - bliższych (PIP) i dalszych (DIP) - pomiędzy poszczególnymi każdego palca stopy.
paliczkami (B).
UWAGA: Na grzbietowej powierzchni paliczków II—IV przyczepiają
się następujące mięśnie: prostownik długi palców, prostownik
krótki palców i międzykostne grzbietowe stopy. Na podeszwowej
powierzchni paliczków II—IV: zginacz długi palców, zginacz krótki
palców, zginacz palca małego stopy oraz pierwszy i drugi mięsień
międzykostny podeszwowy.
 138 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny górnej oraz więzadła
Widok
Widok ododstrony
strony grzbietowo-bocznej
grzbietowo-bocznej
Rycina 9-49 Kości śródstopia od II do IV. Należy kontynuować palpa­
cję w kierunku proksymalnym od linii stawów śródstopno-paliczko-
wych w celu lokalizacji kości śródstopia II—IV. Rozszerzony dystalny
koniec każdej z kości to głowa kości śródstopia, natomiast rozsze­
rzony proksymalny koniec stanowi nasadę kości śródstopia. Są
one położone podskórnie i łatwe w palpacji.
UWAGA: Na powierzchni ll-IV kości śródstopia przyczepiają się na­
stępujące mięśnie: międzykostne grzbietowe stopy, międzykostne
podeszwowe stopy, przywodziciel palucha, piszczelowy tylny.
Część 6. Podeszwowa część stopy
Rycina 9-51 Widok stopy od strony podeszwowej.
Widok ododstrony
Widok strony grzbietowo-bocznej
grzbietowo-bocznej
Rycina 9-50 Druga i trzecia kość klinowata. Druga i trzecia kość klino­
wata może być poddana ocenie palpacyjnej od strony grzbietowej
stopy. Druga kość klinowata jest położona proksymalnie w sto­
sunku do drugiej kości śródstopia; trzecia kość klinowata leży prok­
symalnie w stosunku do trzeciej kości śródstopia. Palpację należy
wykonać kierując się od nasady II i III kości śródstopia w kierunku
proksymalnym, aż do wyczucia linii stawu stępowo-śródstopnego
pomiędzy kością śródstopia a kością klinowatą. Proksymalnie od
szpary stawowej jest zlokalizowana i dostępna palpacji kość klino­
wata.
UWAGA: Na powierzchni podeszwowej II i III kości klinowatej przy­
czepia się mięsień piszczelowy tylny.
 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny dolnej oraz jej więzadła
Widok od strony podeszwowej
Rycina 9-52 Głowy kości śródstopia od I do V. Wszystkie pięć głów
kości śródstopia jest dostępnych badaniu palpacyjnemu od strony
podeszwowej stopy. Ze względu na wklęsłość poprzecznego łuku
stopy, pomimo dostępności wszystkich pięciu, głowy I i V kości
śródstopia są najbardziej widoczne. Palpację należy zacząć od
głowy V kości śródstopia i kontynuować w kierunku przyśrodko­
wym, poddając badaniu każdą następną głowę kości śródstopia. Na
powierzchni podeszwowej głowy I kości śródstopia leżą dwie małe
trzeszczki. Można je wyczuć, wykonując palpację głowy I kości
śródstopia od strony podeszwowej stopy.
UWAGA: Do trzeszczek znajdujących się na powierzchni pode­
szwowej głowy i kości śródstopia przyczepia się mięsień zginacz
krótki palucha.
139
Widok od strony podeszwowej
Rycina 9-53 Guzowatość kości piętowej. Guzowatość kości pięto­
wej może zostać poddana palpacji od strony podeszwowej stopy.
Palpację należy wykonać, stosując zdecydowany ucisk po jednej
stronie linii pośrodkowej podeszwowej strony pięty, przy rozluźnio­
nej stopie pacjenta. Przyśrodkowa strona guzowatości kości pięto­
wej często jest lepiej wykształcona i wyczuwalna niż strona boczna.
UWAGA: Na podeszwowej powierzchni kości piętowej do guzowa­
tości kości piętowej przyczepiają się następujące mięśnie: odwodzi-
ciel palucha, odwodziciel palca małego i zginacz krótki palców. Na
podeszwowej powierzchni kości piętowej (ale nie do guzowatości
kości piętowej) przyczepiają się również mięśnie: czworoboczny
podeszwy i piszczelowy tylny.
140 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny górnej oraz więzadła

Część 7. Więzadła kończyny dolnej

Rycina 9-54 Widok więzadeł kończyny dolnej prawej z przodu.

 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny dolnej oraz jej więzadła

Rycina 9-55 Widok więzadeł kończyny dolnej prawej z tyłu.

 142 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny górnej oraz więzadła

torebki stawów międzypaliczkowych stopy

torebki stawów śródstopno-paliczkowych

i więzadła podeszwowe

więzadła międzyśródstopne podeszwowe

V kość śródstopia

kość klinowata przyśrodkowa

kość klinowata pośrednia

więzadła klinowo-łódkowe podeszwowe

kość sześcienna

guzowatość kości łódkowatej

więzadło podeszwowe długie

więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe

kość skokowa
więzadło podeszwowe krótkie

podpórka kości skokowej

Rycina 9-56 Widok więzadeł stopy prawej od strony podeszwowej.

 Rozdział 9 Palpacja kości kończyny dolnej oraz jej więzadła 143

Rycina 9-57 Widok więzadeł stopy prawej od strony przyśrodkowej.

Rycina 9-58 Widok więzadeł stopy prawej od strony bocznej.

Rozdział 10

Podróż 1. Palpacja mięśni

obręczy barkowej

Wstęp
Rozdział ten jest podróżą po palpacji mięśni obręczy barkowej. Podróż ta rozpoczyna się od
mięśni położonych po stronie tylnej, a następnie przechodzi do mięśni położonych po stro­
nie przedniej. Badanie palpacyjne mięśni po stronie tylnej obręczy barkowej jest przedsta­
wione w pozycji - leżąc przodem, natomiast palpaq'a przednio położonych mięśni obręczy
barkowej jest omówiona w pozycji - leżąc tyłem. Omówione zostały również alternatywne
pozycje ułożenia w trakcie badania palpacyjnego. Główne mięśnie i grupy mięśni okolicy
obręczy barkowej są omówione oddzielnie. Kilka skrótów zawartych w tym rozdziale od­
nosi się do innych mięśni położonych w tym obszarze. Rozdział ten zawiera również infor-
macje na temat punktów spustowych (TrP, trigger point) i stretchingu każdego omawianego
mięśnia i grupy mięśni. Rozdział kończy się zaawansowanym podsumowaniem wyjaśnia­
jącym sekwencyjną palpację wszystkich mięśni omówionych w rozdziale.

Zarys rozdziału
Mięsień czworoboczny 150 Mięsień nadgrzebieniowy 168
Mięśnie równoległoboczne 154 Przednia część mięśnia naramiennego 171
Skrót do mięśnia zębatego tylnego górnego 156 Mięsień podłopatkowy 173
Mięsień dźwigacz łopatki 157 Mięsień zębaty przedni 177
Tylna część mięśnia naramiennego 160 Mięsień piersiowy większy 180
Mięsień podgrzebieniowy i mięsień obły mniejszy 162 Mięsień piersiowy mniejszy 184
Mięsień obły większy 166 Mięsień podobojczykowy 186
Skrót do mięśnia najszerszego grzbietu 167 Podsumowanie. Mięśnie obręczy barkowej 188

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć wykonać następujące zadania dotyczące każdego mięśnia
omówionego w rozdziale:

1. Wymienić przyczepy mięśnia. 8. Omówić lokalizację najczęściej spotykanych

2. Wymienić funkcje mięśnia.
3. Opisać pozycję początkową badania palpacyjnego.
4. Opisać i wyjaśnić cel każdego etapu badania
palpacyjnego.
5. Wykonać badanie palpacyjne mięśnia.
6. Podać„klucz do palpacji".
7. Opisać alternatywne pozycje palpacyjne.
punktów spustowych.
9. Omówić obszary odruchowe punktów spustowych.
10. Wymienić najczęstsze czynniki powodujące powsta­
wanie i/lub inicjowanie punktów spustowych.
11. Wymienić objawy wywoływane przez punkty
spustowe.
12. Omówić i wykonać stretch.

Demonstracje wideo palpacji mięśni omówionych w tym rozdziale znajdują się

na DVD 1 w rozdziale 10.
145
146 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

Rycina 10-1 Widok tylnej okolicy obręczy barkowej od tyłu. Lewa strona ilustruje mięśnie położone
powierzchownie, prawa strona prezentuje mięśnie położone głęboko (mięśnie: naramienny, czworo­
boczny, mostkowo-obojczykowo-sutkowy i podgrzebieniowy zostały usunięte).
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 147

Rycina 10-2 Tylna okolica obręczy barkowej - widok z przodu. Prawa strona ilustruje mięśnie położone
powierzchownie, lewa strona prezentuje mięśnie głębokie (mięśnie: naramienny, piersiowy większy,
czworoboczny, pochyłe, łopatkowo-gnykowy i mięśnie ramienia zostały usunięte; mięsień mostko-
wo-obojczykowo-sutkowy został wycięty).
148 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

Rycina 10-3 Widok prawej obręczy barkowej i okolicy szyjnej od strony bocznej.

m. naramienny

m. nadgrzebieniowy
wyrostek kruczy łopatki
m. piersiowy większy
grzebień łopatki
wyrostek barkowy
wyrostek barkowy łopatki łopatki

m. nadgrzebieniowy
m. podgrzebieniowy
rękojeść mostka
m. naramienny m. dwugłowy ramienia
głowa krótka
m. obły mniejszy - wycięty
m. podłopatkowy
m. obły większy m. dwugłowy
ramienia głowa długa
- wycięty
m. najszerszy
grzbietu - wycięty m. zębaty
m. obły większy przedni
- wycięty

trójgłowy m. najszerszy grzbietu

m. kruczo-ramienny

Rycina 10-4 Widok prawej strony okolicy obręczy barkowej. A. Widok z tyłu. B. Widok z przodu - więk­
sza część powierzchni mięśni naramiennego i piersiowego większego została wycięta i usunięta.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 149

Rycina 10-5 Widok od tyłu prawej strony okolicy obręczy barkowej i okolicy tułowia.
 150 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od guzowatości potylicznej zewnętrznej, środkowej
1/3 kresy karkowej górnej, więzadła karkowego część górna
i wyrostków kolczystych od C7 do Thl2 do bocznej m. czworobocznego

1/2 długości obojczyka, wyrostka barkowego i grze­

bienia łopatki.
część środkowa
m. czworobocznego
□ FUNKCJE_________________________________
o Górna część mięśnia czworobocznego: unosi, cofa
i powoduje górną rotaqę łopatki w stawie łopatkowo- część dolna
-żebrowym; prostuje, zgina bocznie i rotuje w kierunku m. czworobocznego

przeciwnym głowę i szyję w stawach kręgosłupa.

o Środkowa część mięśnia czworobocznego: cofa
łopatkę w stawie łopatkowo-żebrowym.
o Dolna część mięśnia czworobocznego: obniża,
cofa i powoduje górną rotację łopatki w stawie
łopatkowo-żebrowym.

Pozycja początkowa (ryc. 10-7)

o Pacjent w pozycji - leżąc przodem, z ręką ułożoną na
stole obok ciała.
o Terapeuta w pozycji stojącej obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona bocznie w stosunku do
dolnej części kręgosłupa piersiowego (na dolnej
części mięśnia czworobocznego).

Etapy badania palpacyjnego

Należy polecić pacjentowi wykonanie odwodzenia
ramienia w stawie barkowym do 90 stopni z wypro­
stowanym stawem łokciowym i nieznacznie cofnąć
Rycina 10-6 Widok z boku prawej części mięśnia czworobocznego.
łopatkę w stawie łopatkowo-żebrowym, zbliżając
Mięśnie: mostkowo-obojczykowo-sutkowy, dźwigacz łopatki i pła­
obręcz barkową w kierunku kręgosłupa (ryc. 10-8).
towaty głowy zostały wycieniowane.
Pomocne może być delikatne oporowanie ruchu
odwodzenia ramienia paqenta drugą ręką terapeuty.
1. Należy wykonać badanie palpacyjne dolnej części 2. Należy powtórzyć procedurę dla środkowej części
mięśnia czworobocznego. W celu zlokalizowania mięśnia czworobocznego pomiędzy łopatką a kręgo­
bocznego brzegu mięśnia należy wykonywać badanie słupem. Przydatna w ocenie palpacyjnej mięśnia jest
prostopadle do kierunku przebiegu włókien mięśnio­ technika pociągania prostopadłego w stosunku do
wych (ryc. 10-9A). Po zlokalizowaniu dolnej części kierunku ułożenia włókien mięśniowych (ryc. 10-9B).
mięśnia czworobocznego należy wykonać palpację 3. Całą procedurę należy powtórzyć dla górnej części
całej jego powierzchni. mięśnia czworobocznego.

Rycina 10-8 W celu zaangażowania całego prawego mięśnia czwo­

robocznego pacjent odwodzi ramię w stawie ramiennym (można
Rycina 10-7 Pozycja początkowa palpacji prawej części mięśnia zastosować oporowanie zewnętrzne, co zostało przedstawione na
czworobocznego u pacjenta w pozycji - leżąc przodem. rycinie) i delikatnie cofa łopatkę w stawie łopatkowo-żebrowym.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 151

MIĘSIEŃ CZWOROBOCZNY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Rycina 10-9 Palpacja mięśnia czworobocznego prawego. A przedstawia palpację dolnej części mięśnia
czworobocznego. B przedstawia palpację środkowej części mięśnia czworobocznego. C przedstawia
palpację górnej części mięśnia czworobocznego. Palpacja górnej części mięśnia czworobocznego
jest łatwiejsza do wykonania, gdy pacjent delikatnie prostuje głowę i szyję w stawach kręgosłupa.
W przypadku wszystkich trzech części mięśnia czworobocznego palpację należy wykonywać z zasto­
sowaniem techniki pociągania prostopadłego do kierunku przebiegu włókien mięśnia, jak przedsta­
wiono na rycinie.

Wskazówki palpacji
1. Odwodzenie ramienia w stawie barkowym, w celu zapew­
nienia stabilizacji łopatki, wymaga zaangażowania górnej
i dolnej części mięśnia czworobocznego. Cofanie łopatki
angażuje cały mięsień czworoboczny, a szczególnie jego
część środkową.
2. Pacjenci poproszeni o cofnięcie łopatki często podnoszą ra­
mię wysoko w górę. Należy zwrócić uwagę, że powinni ściąg­
nąć łopatkę do tyłu. Ruch cofania nie powinien jednak być
zbyt duży, gdyż spowoduje to nadmierne zbliżenie łopatki
do kręgosłupa; leżące w okolicy międzyłopatkowej mięśnie
ściągające łopatkę ścieśnią się nadmiernie, utrudniając w ten
sposób palpację środkowej części mięśnia czworobocznego.
3. Polecając pacjentowi wykonanie wyprostu głowy i szyi
w celu zwiększenia zaangażowania górnej części mięśnia
czworobocznego, należy zwrócić uwagę, by wyprost nie 4. Aby zwiększyć napięcie górnej części mięśnia czworobocz­
był zbyt duży, gdyż utrudni to przeprowadzenie głębokiego nego, należy polecić pacjentowi wykonanie delikatnego
badania palpacyjnego szyi. wyprostu głowy i szyi w stawach kręgosłupa. Następnie
4. Boczny brzeg dolnej części mięśnia czworobocznego jest należy wykonać badanie palpacyjne całej powierzchni
często widoczny; należy dokonać wzrokowej oceny lokali­ górnej części mięśnia czworobocznego (ryc. 10-9C).
zacji mięśnia docelowego przed ułożeniem rąk palpacyj- 5. Po zlokalizowaniu mięśnia czworobocznego należy
nych na powierzchni ciała pacjenta. poprosić pacjenta o jego rozluźnienie i przeprowadzić
badanie palpacyjne w celu dokonania oceny napięcia
spoczynkowego mięśnia.
152 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

MIĘSIEŃ CZWOROBOCZNY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe (TrP) w obrębie górnej części mięśnia czwo­
robocznego często pojawiają się lub są inicjowane na skutek
ostrego lub chronicznego przeciążenia mięśnia. Przykładem
mogą być: nawykowe przyjmowanie złej postawy polegające
na unoszeniu obręczy barkowej; utrzymywanie głowy w po­
zycji pochylonej do przodu; przyjmowanie wadliwej pozycji
ciała wynikające z nieprawidłowej ergonomiki ciała, szczegól­
nie w pozycji siedzącej przy komputerze lub w czasie przy­
trzymywania telefonu między ramieniem i uchem; zapobie­
ganie opuszczeniu obręczy barkowej gdy kończyna górna
zwisa swobodnie, szczególnie gdy jest obciążona dużym cię­
żarem; uraz (np. uraz kręgosłupa szyjnego typu smagnięcia
biczem); siły kompresyjne (np. noszenie ciężkiej torby lub ple­
caka na jednym ramieniu, ciasne ramiączko biustonosza); nie­
prawidłowe napięcie (utrzymywanie uniesionych barków).
Punkty spustowe środkowej części mięśnia czworobocznego
są inicjowane w wyniku przyjmowania nieprawidłowej pozy­
cji barków w protrakcji (zaokrąglone ramiona) lub trzymania
górnej części kierownicy w czasie prowadzenia samochodu.
Punkty spustowe w obrębie dolnej części mięśnia czworo­
bocznego są inicjowane w efekcie nieprawidłowego obniża­
nia obręczy barkowych (np. podpierania głowy ręką, podpie­
rania się na rękach w pozycji siedzącej).
2. Punkty spustowe w obrębie górnej części mięśnia czworo­
bocznego często wywołują klasyczny objaw „sztywnej szyi"
z ograniczeniem zakresu ruchu zgięcia bocznego w stronę
przeciwną oraz rotacji ipsilateralnej (w tę samą stronę) szyi
w stawach kręgosłupa. Powodują również wadliwą postawę
unoszenia obręczy barkowej, odczuwanie bólu w końcowej
fazie ruchu zgięcia bocznego szyi w stronę przeciwną i bóle
głowy wynikające z wygórowanego napięcia w obrębie mięś­
nia. Punkty spustowe w obrębie środkowej części mięśnia
czworobocznego często hamują i osłabiają funkcję środkowej
części mięśnia czworobocznego i prowadzą do wadliwego
wysunięcia barków (zaokrąglonych ramion), a także występo­
wania gęsiej skórki na ramionach (czasem również na udach).
Punkty spustowe dolnej części mięśnia czworobocznego czę­
sto skutkują odczuwaniem piekącego bólu, hamowania i osła­
bienia funkcji dolnej części mięśnia czworobocznego, co pro­
wadzi do uniesienia barków. Punkty spustowe w obrębie
całego mięśnia czworobocznego mogą powodować dys­
funkcje połączeń stawowych kręgów, do których są przycze­
pione.
3. Wzorce odruchowe punktów spustowych górnej części mięś­
nia czworobocznego wymagają różnicowania ze strefami po­
chodzącymi z punktów spustowych mięśnia mostkowo-oboj-
czykowo-sutkowego, mięśnia żwacza, mięśnia skroniowego,
mięśnia potylicznego, mięśnia płatowatego szyi, mięśnia dźwi­
gacza łopatki, mięśnia półkolcowego głowy, wielodzielnego
szyi i dolnej części mięśnia czworobocznego. Wzorce odru­
chowe punktów spustowych środkowej części mięśnia czwo­
robocznego muszą być odróżnione od wzorców odrucho­
wych mięśni: dźwigacza łopatki, prostownika grzbietu,
poprzeczno-kolcowego tułowia i dolnej części mięśnia czwo­
robocznego. Wzorce odruchowe punktów spustowych dolnej
części mięśnia czworobocznego należy odróżnić od mięśnia
wielodzielnego szyi, mięśnia dźwigacza łopatki, mięśni rów-
noległobocznych, mięśni pochyłych, mięśnia podgrzebienio-
wego, mięśnia najszerszego grzbietu, mięśnia zębatego
przedniego, mięśnia prostownika grzbietu oraz mięśnia po­
przeczno-kolcowego tułowia, mięśni międzyżebrowych i gór­
nej części mięśnia czworobocznego.
4. Punkty spustowe w obrębie górnej części mięśnia czworo­
bocznego są często nieprawidłowo oceniane jako dyskopatia
szyjnej części kręgosłupa, zespół stawu żuchwowo-skronio-
wego lub neuralgia nerwu potylicznego.

Rycina 10-10 Typowe punkty spustowe i ich strefy odruchowe. A przedstawia boczny widok rozmiesz­
czenia punktów spustowych w obrębie najbardziej pionowo ułożonych włókien górnej części mięś­
nia czworobocznego. B prezentuje inny punkt spustowy górnej części mięśnia czworobocznego po
stronie lewej; prawa strona przedstawia rozmieszczenie punktów spustowych w obrębie środkowej
części mięśnia czworobocznego. Na C uwidocznione są dwa punkty spustowe i odpowiadające im
strefy odruchowe w dolnej części mięśnia czworobocznego.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 153

MIĘSIEŃ CZWOROBOCZNY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

5. Powiązane punkty spustowe górnej części mięśnia czworo­
bocznego często występują w obrębie mięśni pochyłych,
mięśni płatowatych głowy i szyi, mięśnia dźwigacza łopatki,
mięśni równoległobocznych, mięśnia półkolcowego głowy,
mięśni skroniowych, mięśnia żwacza i górnej części mięśnia
czworobocznego leżącego po stronie przeciwnej. Powiązane
punkty spustowe środkowej części mięśnia czworobocznego
często aktywują się w obrębie mięśnia piersiowego większego
i mniejszego, mięśnia prostownika grzbietu i mięśnia po-
przeczno-kolcowego tułowia. Powiązane punkty spustowe
dolnej części mięśnia czworobocznego często występują
w obrębie mięśnia najszerszego grzbietu oraz górnej części
mięśnia czworobocznego leżącego po tej samej stronie.
6. Uwaga: Mięsień czworoboczny jest uważany za mięsień,
w obrębie którego najczęściej tworzą się punkty spustowe.
Szczególnie w górnej jego części występują najczęściej spoty­
kane punkty spustowe ciała człowieka. Dodatkowo zdarza się,
iż symptomy odruchowe tych powszechnie występujących
punktów spustowych przenoszą się na drugą stronę ciała.

ROZCIĄGANIE MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO

Rycina 10-11 Rozciąganie trzech części funkcyjnych mięśnia czworobocznego prawego. A obrazuje
stretch górnej części mięśnia czworobocznego prawego. Głowa i szyja pacjenta w pozycji zgięcia
bocznego w lewą stronę i rotacji ipsilateralnej (w prawo). W celu zapewnienia obniżenia obręczy
barkowej pacjent prawą ręką przytrzymuje się ławeczki. B przedstawia stretch środkowej części mięś­
nia czworobocznego prawego. Pacjent trzyma ciężarek w prawej ręce; jego siła ciążenia powoduje
protrakcję i rozciągnięcie środkowej części mięśnia czworobocznego. Rotacja wewnętrzna ramienia
wzmacnia siłę rozciągania. C prezentuje stretch dolnej części mięśnia czworobocznego prawego.
Pacjent chwyta słupek na wysokości głowy i odchyla się w tył, powodując protrakcję i uniesienie
łopatki.
154 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

MIĘŚNIE RÓWNOLEGŁOBOCZNE - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od wyrostków kolczystych kręgów C7-Th5 do brzegu
przyśrodkowego łopatki pomiędzy trójkątem grze­
bienia łopatki a kątem dolnym.
□ FUNKCJE_________________________________
o Cofa, unosi i powoduje dolną rotację łopatki w stawie
łopatkowo-żebrowym.

Pozycja początkowa (ryc. 10-13)

o Pacjent w pozycji - leżąc przodem, z rękami ułożo­
nymi na kości krzyżowej.
o Terapeuta stoi obok paq'enta.
o Ręka palpacyjna ułożona między kręgosłupem
a łopatką w jej części przyśrodkowej.

Etapy badania palpacyjnego

1. Należy polecić pacjentowi uniesienie ręki nad kością
krzyżową (ryc. 10-14).
2. Wzrokowo należy zlokalizować dolny brzeg mięśni
równoległobocznych (ryc. 10-15); należy upewnić się,
że ręka palpacyjna nie przesłania dolnego brzegu.
3. Wykonanie badania palpacyjnego od części dolnej do
części górnej mięśni równoległobocznych. W trakcie
palpacji należy wykonywać ruchy pociągające prosto­
Rycina 10-12 Widok z tyłu mięśnia równoległobocznego większego
padle do kierunku przebiegu włókien mięśniowych.
prawego i równoległobocznego mniejszego prawego. Mięsień
4. Po zlokalizowaniu mięśni równoległobocznych
dźwigacz łopatki został wycieniowany.
należy polecić paqentowi rozluźnienie mięśni docelo­
wych i przeprowadzić ocenę napięcia spoczynkowego
mięśnia.

Rycina 10-13 Pozycja początkowa palpacji mięśni równoległobocznych Rycina 10-14 Palpacja prostopadła do kierunku przebiegu włókien
prawych u pacjenta w pozycji - leżąc przodem. Uwaga: prawa ręka pa­ mięśni równoległobocznych prawych.
cjenta jest ułożona na kości krzyżowej, jak przedstawiono na ryc. 10-15.
 Rozdział 10
MIĘŚNIE RÓWNOLEGŁOBOCZNE - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.
Wskazówki palpacji
1. Ułożenie rąk na kości krzyżowej wymaga od pacjenta wyko­
nania wyprostu ramienia w stawie ramiennym. Oznacza to
wykonanie rotacji łopatki w kierunku dolnym w stawie ło-
patkowo-żebrowym, które spowoduje jednocześnie rozluź­
nienie mięśnia czworobocznego (spowodowane wystąpie­
niem hamowania recyprokalnego) i umożliwi wykonanie
badania palpacyjnego. Ruch ten zaangażuje również mięś­
nie równoległoboczne i sprawi, że ich skurcz będzie łatwo
wyczuwalny palpacyjnie.
2. Ocena wzrokowa i palpacja górnego brzegu mięśni równo-
ległobocznych stanowi większy problem niż w przypadku
ich dolnego brzegu. Zwykle jest jednak możliwa do prze­
prowadzenia. Najpierw należy palpacyjnie wyczuć szparę
pomiędzy mięśniami równoległobocznymi a mięśniem
dźwigaczem łopatki.
3. Nie jest zwykle możliwe precyzyjne określenie granicy mię­
dzy mięśniem równoległobocznym większym i mniejszym.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca
Rycina 10-15 Mięśnie równoległoboczne można łatwo zbadać pal­
pacyjnie w pozycji siedzącej. Należy pamiętać, że dolny brzeg mięś­
ni równoległobocznych często jest widoczny.
Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 155
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe (TrP) w obrębie mięśni równoległobocznych
często pojawiają się lub są inicjowane na skutek ostrego lub
chronicznego przeciążenia tych mięśni (zarówno przy wykony­
waniu funkcji cofania, jak i stabilizacji łopatki w trakcie ruchu ra­
mienia w stawie barkowym), długotrwałego rozciągnięcia mięś­
ni wynikającego z wysunięcia ramion z powodu wygórowanego
napięcia mięśni piersiowych, a także w efekcie występowania
punktów spustowych w obrębie mięśnia czworobocznego.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśni równoległobocznych
często powodują powierzchowny ból mięśni - zarówno
w spoczynku, jak i podczas pracy mięśni; mogą również
skutkować wystąpieniem dysfunkcji stawów kręgosłupa na
poziomie przyczepów mięśnia.
3. Wzorce odruchowe punktów spustowych mięśni równoległo­
bocznych wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych mięśnia dźwigacza łopatki, mięś­
ni pochyłych, środkowej części mięśnia czworobocznego,
mięśnia podgrzebieniowego, mięśnia najszerszego grzbietu,
mięśnia zębatego tylnego górnego, mięśnia poprzeczno-kol-
cowego piersiowego oraz mięśnia zębatego przedniego.
4. Punkty spustowe mięśni równoległobocznych są często
10
błędnie diagnozowane jako fibromialgia.
5. Powiązane punkty spustowe często występują w obrębie
mięśnia czworobocznego, mięśnia dźwigacza łopatki, mięś­
nia piersiowego większego i mniejszego, mięśnia zębatego
przedniego i mięśnia podgrzebieniowego.
Rycina 10-16 Typowe punkty spustowe
i odpowiadające im strefy odruchowe
mięśni równoległobocznych - widok
z tyłu.
STRETCHING MIĘŚNI RÓWNOLEGŁOBOCZNYCH
Rycina 10-17 Rozciąganie mięśni
równoległobocznych prawych.
Ruch ramienia pacjenta powo­
duje protrakcję i obniżenie pra­
wej łopatki.
156 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

MIĘŚNIE RÓWNOLEGŁOBOCZNE - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Punkty spustowe mięśnia zębatego tylnego górnego (SPS)
1. Punkty spustowe w obrębie SPS są często skutkiem ostrego
lub chronicznego przeciążenia mięśnia (np. w przypadku pa­
cjentów cierpiących na obturacyjne przewlekle schorzenia
układu oddechowego, takie jak astma, zapalenie oskrzeli lub
rozedma płuc, które wiążą się ze zwiększonym wysiłkiem
w trakcie oddychania) lub są związane z występowaniem
punktów spustowych w obrębie mięśni pochyłych.
2. Punkty spustowe w obrębie SPS często powodują odczuwa­
nie głębokiego bólu w obrębie łopatki (ból odczuwany jest
często w spoczynku i zwiększa się w czasie wykonywania ru­
chów ramieniem, które sprawiają, że łopatka powoduje dociś­
nięcie SPS do klatki piersiowej); trudności ze spaniem na zaję­
tej stronie spowodowane uciskaniem punktów spustowych,
odczuwanie drętwienia małego palca oraz dysfunkcje stawów
kręgosłupa na poziomie C7-Th3.
Wzorce odruchowe punktów spustowych SPS wymagają róż­
nicowania ze strefami pochodzącymi z punktów spustowych
mięśnia prostownika grzbietu, mięśni poprzeczno-kolcowych,
mięśni pochyłych, mięśni równoległobocznych, mięśnia dźwi­
gacza łopatki, tylnej części mięśnia naramiennego, mięśnia
nadgrzebieniowego, mięśnia podgrzebieniowego, mięśnia
obłego mniejszego, mięśnia najszerszego grzbietu, mięśnia
obłego większego, mięśnia podłopatkowego, mięśnia trójgło-
wego ramienia, wszystkich trzech mięśni prostowników nad­
garstka oraz mięśnia prostownika palców.
Punkty spustowe SPS są często błędnie diagnozowane jako
dyskopatia części szyjnej kręgosłupa, zespół górnego otworu
klatki piersiowej lub dysfunkcja stawu łokciowego.
Powiązane punkty spustowe często występują w obrębie
mięśni pochyłych, mięśni równoległobocznych, mięśnia pro­
stownika grzbietu oraz mięśni poprzeczno-kolcowych.

m. płatowaty
głowy

m. zębaty tylny
górny

Rycina 10-18 Mięsień zębaty tylny górny (SPS). A przedstawia widok prawego
mięśnia SPS od strony tylnej; mięsień płatowaty głowy został wycieniowany. Mię­
sień SPS przyczepia się od wyrostków kolczystych kręgów C7-Th3 do żeber II—V.
B prezentuje typowe punkty spustowe i odpowiadające im strefy odruchowe
mięśnia SPS - widok z tyłu. C przedstawia palpację mięśnia SPS. Ramię pacjenta
zwisa luźno poza stołem, powodując protrakcję łopatki w stawie łopatkowo-że-
browym i w efekcie odsłaniając całą powierzchnię mięśnia SPS.

Rycina 10-19 Palpacja grupy mięśni prostowników grzbietu prawych w okolicy

piersiowej. Pacjent prostuje głowę, szyję i tułów w celu zaangażowania mięśni
docelowych. Bardziej szczegółowe informacje dotyczące palpacji mięśnia pro­
stownika grzbietu znajdują się na stronie 373 (podróż 7, rozdział 16).
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 157

MIĘSIEŃ DŹWIGACZ ŁOPATKI

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od wyrostków poprzecznych kręgów C1-C4 do
przyśrodkowego brzegu łopatki pomiędzy trójkątem
grzebienia łopatki a kątem górnym.

□ FUNKCJE________________________________
o Unosi i powoduje dolną rotację łopatki w stawie
łopatkowo-żebrowym.
o Prostuje, zgina bocznie oraz powoduje rotację szyi
w stawach kręgosłupa w tę samą stronę.

Pozycja początkowa (ryc. 10-21)

o Pacjent w pozycji - leżąc przodem, z ręką opartą na
kości krzyżowej.
o Terapeuta stoi lub siedzi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona przyśrodkowo na
powierzchni górnego kąta łopatki.

Etapy badania palpacyjnego

1. Należy polecić pacjentowi, którego ręka spoczywa na
kości krzyżowej, wykonywanie delikatnych ruchów
unoszenia łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym,
w krótkim zakresie ruchu. Umożliwi to palpacyjne
wyczucie napinania mięśnia dźwigacza łopatki, poło­
żonego pod mięśniem czworobocznym (ryc. 10-22A).
2. Badanie palpacyjne mięśnia dźwigacza łopatki należy
kontynuować w kierunku górnego przyczepu za
pomocą pociągania prostopadłego do linii przebiegu
włókien mięśniowych.
3. Po dotarciu do tylnego trójkąta szyi palpacja mięśnia
dźwigacza łopatki (położonego nad mięśniem czwo­
robocznym) może przebiegać bez konieczności uło­ Rycina 10-20 Widok z tyłu mięśnia dźwigacza łopatki prawego. Mię­
żenia ręki pacjenta na krzyżu. Można polecić pacjen­ sień czworoboczny został wycieniowany.
towi unoszenie łopatki z większą siłą oraz oporować
wykonywany ruch (ryc. 10-22B).
4. Badanie palpacyjne mięśnia dźwigacza łopatki 5. Po zlokalizowaniu mięśnia dźwigacza łopatki należy
powinno być wykonywane w kierunku górnym, naj­ polecić pacjentowi rozluźnienie mięśnia docelowego
dalej jak jest to możliwe (do okolicy przyczepu i wykonać badanie palpacyjne w celu oceny napięcia
górnego położonego pod mięśniem mostkowo-oboj- spoczynkowego mięśnia.
czykowo-sutko wym).

Rycina 10-21 Pozycja początkowa palpacji mięśnia dźwigacza łopatki

prawego w pozycji - ieżąc przodem.
158 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

MIĘSIEŃ DZWIGACZ ŁOPATKI

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Rycina 10-22 Palpacja mięśnia dźwigacza łopatki prawego. A przedstawia palpację okolicy górnego
trójkąta łopatki (gdzie dźwigacz łopatki leży pod mięśniem czworobocznym). B przedstawia palpację
powierzchownie położonej części dźwigacza łopatki w okolicy tylnego trójkąta szyi.

Wskazówki palpacji pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym (SCM,

1. Ułożenie ręki na okolicy kości krzyżowej wymaga wykonania sternodeidomastoidens). Aby umożliwić jej przeprowadzenie,
przez pacjenta ruchu wyprostu i przywiedzenia ramienia należy rozluźnić SCM za pomocą delikatnego zgięcia oraz ipsi-
w stawie barkowym. Oznacza to jednoczesną dolną rotację lateralnego bocznego zgięcia szyi, a następnie wykonać głę­
łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym, która spowoduje roz­ boką palpację SCM, aby dotrzeć do wyrostków poprzecznych
luźnienie mięśnia czworobocznego (spowodowane wystąpie­ kręgów C1-C4 (ryc. 11 -39 na str. 215).
niem hamowania recyprokalnego) i umożliwi precyzyjne wy­ 6. Należy pamiętać, że wyrostek poprzeczny kręgu C1 jest poło­
czucie palpacyjne dolnego przyczepu mięśnia dźwigacza żony bezpośrednio pod płatkiem ucha (między wyrostkiem
łopatki w trakcie skurczu. Ruch ten zaangażuje również mię­ sutkowym a gałęzią żuchwy)!
sień dźwigacz łopatki, którego skurcz ułatwi palpacyjne wy­
czucie tego mięśnia.
2. Należy zwrócić uwagę, by pacjent nie wykonywał zbyt inten­
sywnych ruchów unoszenia łopatki, gdyż spowoduje to znie­
sienie efektu odruchu hamowania recyprokalnego i wywoła
m. dźwigacz łopatki
napięcie górnej części mięśnia czworobocznego, uniemożli­
wiając palpację mięśnia dźwigacza łopatki w okolicy jego m. mostkowo-
dolnego przyczepu. -obojczykowo-sutkowy
3. W czasie wykonywania palpacji w okolicy tylnego trójkąta szyi m. płatowaty
pacjent nie musi trzymać ręki na kości krzyżowej, gdyż nie jest głowy
m. czworoboczny
już konieczne rozluźnienie górnej części mięśnia czworobocz­
nego. Ułatwieniem dla przeprowadzania palpacji i lokalizacji
mięśnia dźwigacza łopatki może być poproszenie pacjenta
o intensywniejsze napinanie tego mięśnia.
4. W przypadku pacjentów w średnim lub starszym wieku mię­
sień dźwigacz łopatki jest zwykle dobrze widoczny w obrębie
tylnego trójkąta szyi (ryc. 10-23).
5. Palpacja najbardziej górnej części mięśnia dźwigacza łopatki Rycina 10-23 Boczno-tylny widok mięśnia dźwigacza łopatki i pła­
może być utrudniona ze względu na jej głębokie położenie towatego głowy w okolicy tylnego trójkąta szyi.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 159

MIĘSIEŃ DŹWIGACZ ŁOPATKI

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca PUNKTY SPUSTOWE

Punkty spustowe mięśnia dźwigacza łopatki często poja­

wiają się lub są inicjowane w efekcie ostrego lub chronicz­
nego przeciążenia tego mięśnia (np. wskutek noszenia
torby na jednym ramieniu, przytrzymywania telefonu mię­
dzy uchem a ramieniem, zbyt intensywnych ćwiczeń w cza­
sie gry w tenisa lub wadliwego napinania mięśni w pozycji
uniesionej), nieprawidłowego skracania lub rozciągania
mięśnia w czasie przyjmowania wadliwej postawy ciała
w trakcie pracy lub odpoczynku (np. przy niewłaściwym
ustawieniu monitora komputera, nadmiernym pochylaniu
głowy w trakcie czytania), wypadków samochodowych,
przewiania lub nadmiernego stresu psychicznego.
Obecność punktów spustowych w obrębie mięśnia dźwiga­
cza łopatki często wywołuje uczucie zesztywnienia szyi (torti-
collis) i ograniczenie zakresu ruchu szyi w stronę przeciwną.
Wzorce odruchowe punktów spustowych mięśnia dźwiga­
cza łopatki wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
cymi z punktów spustowych w obrębie mięśni pochyłych,
mięśni równoległobocznych, mięśnia nadgrzebieniowego
i mięśnia podgrzebieniowego.
4. Punkty spustowe mięśnia
dźwigacza łopatki są czę­
sto błędnie diagnozowane
jako dysfunkcje stawów
Rycina 10-24 Palpację mięśnia dźwigacza łopatki można także łatwo kręgosłupa szyjnego.
wykonać u pacjenta w pozycji siedzącej. Powiązane punkty spustowe
występują w obrębie górnej
części mięśnia czworobocz­
nego, mięśnia płatowatego
szyi, mięśni pochyłych, mięś­
nia prostownika pleców krę­
gosłupa szyjnego.

Rycina 10-25 Typowe punkty spustowe i odpowiadające im

strefy odruchowe mięśnia dźwigacza łopatki - widok z tyłu.

STRETCHING MIĘŚNIA DŹWIGACZA ŁOPATKI

Rycina 10-26 Rozciąganie mięśnia dźwigacza łopatki prawego. Szyja

pacjenta w pozycji zgięcia bocznego w lewo i rotacji kontrlateralnej
(w lewo). W celu zapewnienia obniżenia obręczy barkowej pacjent
prawą ręką przytrzymuje się ławeczki.
160 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

TYLNA CZĘŚĆ MIĘŚNIA NARAMI EN N EGO

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

3. Po zlokalizowaniu tylnej części mięśnia naramien­

□ PRZYCZEPY______________________________
nego należy poprosić pacjenta o jego rozluźnienie
o Od grzebienia łopatki do guzowatości naramiennej i wykonać badanie palpacyjne w celu oceny napięcia
kości ramiennej. spoczynkowego mięśnia.
□ FUNKCJE_________________________________
o Prostuje, odwodzi, rotuje zewnętrznie oraz prostuje
horyzontalnie ramię w stawie ramiennym.

Pozycja początkowa (ryc. 10-28)

o Pacjent w pozycji - leżąc przodem, ramię odwie­
dzione pod kątem 90 stopni do boku, oparte na stole,
przedramię luźno zwisa poza stołem.
o Terapeuta stoi lub siedzi z boku pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona nieznacznie poniżej bocz­
m. czworoboczny
nego brzegu grzebienia łopatki.
o Druga ręka ułożona na dystalnym końcu ramienia
pacjenta.
m. naramienny
Etapy badania palpacyjnego
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie horyzontalnego
wyprostu ramienia w stawie barkowym (za pomocą
uniesienia ramienia prosto w kierunku sufitu) i spró­
bować wyczuć palpacyjnie napięcie tylno położonych
włókien mięśnia naramiennego. Można zastosować
oporowanie ruchu drugą ręką (ryc. 10-29).
2. Badanie palpacyjne należy przeprowadzać w kie­
runku od grzebienia łopatki do guzowatości
naramiennej.
Rycina 10-27 Mięsień naramienny prawy - widok z tyłu. Mięsień
czworoboczny zostat wycieniowany.

Rycina 10-28 Pozycja początkowa palpacji tylnej części mięśnia nara­

miennego prawego w pozycji - leżąc przodem. Rycina 10-29 Palpacja tylnej części mięśnia naramiennego prawego;
pacjent wykonuje oporowany ruch horyzontalnego wyprostu ra­
Wskazówki palpacji mienia w stawie ramiennym.
1. Pomimo faktu, że tylne włókna mięśnia naramiennego po­
wodują zewnętrzną rotację ramienia w stawie barkowym,
w trakcie palpacji tylnej części mięśnia naramiennego nie
należy prosić pacjenta o wykonanie tego właśnie ruchu.
Powoduje on bowiem zaangażowanie mięśnia podgrzebie­
niowego i mięśnia obłego mniejszego, co z kolei utrudnia
wyodrębnienie dolnego brzegu tylnej części mięśnia nara­
miennego, położonej blisko tych mięśni.
2. Tylna część mięśnia naramiennego przyczepia się do grze­
bienia łopatki w pobliżu trójkąta grzebienia łopatki na jej
brzegu przyśrodkowym.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 161

TYLNA CZĘŚĆ MIĘŚNIA NARAMIENNEGO

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie tylnej części mięśnia naramiennego
często powstają lub są inicjowane na skutek ostrego lub chro­
nicznego przeciążenia mięśnia (np. utrzymywanie ramienia
w pozycji odwiedzenia lub wyprostu przez dłuższy czas w górze,
częstej w pracy przy komputerze), bezpośredniego urazu (np.
w trakcie uprawiania sportu) lub w związku z występowaniem
punktów spustowych w obrębie mięśnia podgrzebieniowego.
2. Punkty spustowe w obrębie tylnej części mięśnia naramien­
nego często powodują osłabienie siły mięśnia przy ruchach
odwodzenia lub wyprostu ramienia w stawie barkowym.
3. Wzorce odruchowe punktów spustowych w obrębie tylnej
części mięśnia naramiennego wymagają różnicowania ze stre­
fami pochodzącymi z punktów spustowych mięśnia dźwigacza
łopatki, mięśni pochyłych, mięśnia nadgrzebieniowego, mięś­
nia podgrzebieniowego, mięśnia obłego mniejszego, mięśnia
podłopatkowego, mięśnia obłego większego, mięśnia trójgło-
wego ramienia oraz mięśnia zębatego tylnego górnego.
4. Punkty spustowe w obrębie tylnej części mięśnia naramien­
nego są często mylnie diagnozowane jako zespół pierścienia
rotatorów, zapalenie kaletki podbarkowej lub zapalenie stawu
ramiennego lub barkowo-obojczykowego.
5. Powiązane punkty spustowe często występują w obrębie
mięśnia nadgrzebieniowego, mięśnia obłego większego, mięś­
nia podgrzebieniowego, mięśnia obłego mniejszego, mięśnia
trójgłowego ramienia oraz mięśnia najszerszego grzbietu.

Rycina 10-31 A. Typowe punkty spustowe i odpowiadające im strefy odruchowe tylnej części mięśnia
naramiennego - widok z tyłu. B. Przypomnienie strefy odruchowej od strony przedniej.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca STRETCHING TYLNEJ CZĘŚCI MIĘŚNIA NARAMIENNEGO

Rycina 10-30 Palpację tylnej części mięśnia naramiennego prawego

można także łatwo wykonać u pacjenta w pozycji siedzącej lub
stojącej. W celu zaangażowania tylnych włókien mięśnia naramien­ Rycina 10-32 Rozciąganie tylnej części mięśnia naramiennego pra­
nego należy polecić pacjentowi wykonanie oporowanego ruchu wego. Prawe ramię pacjenta w pozycji zgięcia horyzontalnego
horyzontalnego wyprostu ramienia w stawie ramiennym. utrzymuje tułów w pozycji skierowanej do przodu.
1 62 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej
MIĘSIEŃ PODGRZEBIENIOWY ORAZ MIĘSIEŃ OBŁY MNIEJSZY
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM
□ PRZYCZEPY______________________________
o Mięsień podgrzebieniowy: od dołu podgrzebienio­
wego łopatki do guzka większego kości ramiennej.
o Mięsień obły mniejszy: od 2/3 górnej, tylnej
powierzchni bocznego brzegu łopatki do guzka więk­
szego kości ramiennej.
□ FUNKCJE_________________________________
o Mięsień podgrzebieniowy: powoduje zewnętrzną
rotację ramienia w stawie ramiennym.
o Mięsień obły mniejszy: powoduje zewnętrzną rotację
i przywodzenie ramienia w stawie ramiennym.
Pozycja początkowa (ryc. 10-34)
o Pacjent leży na brzuchu, z ramieniem opartym na
stole i przedramieniem zwisającym poza stołem.
o Terapeuta siedzi obok paq'enta, przedramię pacjenta
między kolanami terapeuty.
o Ręka palpacyjna ułożona nieznacznie poniżej grze­
bienia łopatki, w okolicy dołu podgrzebieniowego.
m. podgrzebieniowy
m. naramienny
Rycina 10-33 Mięsień podgrzebieniowy i obły mniejszy - widok z tyłu. A przedstawia mięsień podgrze-
bieniowy; mięsień naramienny został wycieniowany. B przedstawia mięsień obły mniejszy; mięsień
naramienny i obły większy zostały wycieniowane.
Etapy badania palpacyjnego
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie zewnętrznej
rotacji ramienia w stawie barkowym z zastosowaniem
oporu za pomocą kolan i wyczuć napięcie mięśnia
podgrzebieniowego w dole podgrzebieniowym (ryc.
10-35A).
2. Należy kontynuować badanie palpacyjne dystalnie,
w kierunku przyczepu guzka większego na kości
ramiennej, za pomocą pociągania prostopadłego do
kierunku przebiegu włókien mięśniowych.
3. Następnie należy zlokalizować górną część bocznego
brzegu łopatki i wyczuć napięcie mięśnia obłego
mniejszego, podczas gdy pacjent rotuje zewnętrznie
ramię w stawie barkowym naciskając na kolano tera­
peuty (ryc. 10-35B).
4. Należy kontynuować palpację dystalnego ścięgna
w kierunku guzka większego za pomocą pociągania
prostopadłego do linii jego przebiegu.
5. Po zlokalizowaniu mięśnia podgrzebieniowego
i mięśnia obłego mniejszego należy polecić pacjen­
towi ich rozluźnienie i wykonać badanie palpacyjne
w celu oceny napięcia spoczynkowego mięśni.
m. obły mniejszy
m. naramienny
 Rozdział 10
MIĘSIEŃ PODGRZEBIENIOWY ORAZ MIĘSIEŃ OBŁY MNIEJSZY
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.
Rycina 10-34 Pozycja początkowa palpacji mięśnia podgrzebienio­
wego prawego w pozycji - leżąc przodem.
Rycina 10-35 Palpacja mięśnia podgrzebieniowego prawego i mięś­
nia obłego mniejszego prawego z zastosowaniem oporowania ro­
tacji zewnętrznej ramienia pacjenta. A przedstawia palpację mięś­
nia podgrzebieniowego. B przedstawia palpację mięśnia obłego
mniejszego.
Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 163
Wskazówki palpacji
1. Palpacja dystalnych ścięgien mięśnia podgrzebieniowego
i mięśnia obłego mniejszego na całej ich długości do guzka
większego kości ramiennej może być utrudniona, ponieważ
przebiegają one pod tylną częścią mięśnia, naramiennego,
który również ulega napięciu w trakcie ruchu zewnętrznej
rotacji ramienia w stawie barkowym. Aby ułatwić wykona­
nie badania palpacyjnego ścięgien dystalnych, należy pole­
cić pacjentowi wykonanie bardzo delikatnego napięcia za
pomocą zewnętrznej rotacji ramienia, tak aby nie spowodo­
wać zaangażowania tylnej części mięśnia naramiennego.
Można również ułożyć ramię pacjenta w pozycji zgięcia
(w takiej sytuacji wymagane jest przyjęcie pozycji siedzącej
zamiast leżenia przodem), wywołując hamowanie recypro­
kalne tylnej części mięśnia naramiennego w trakcie delikat­
nego ruchu rotacji zewnętrznej ramienia.
2. Wyodrębnienie mięśnia podgrzebieniowego od mięśnia
obłego mniejszego (lokalizacja granicy między tymi mięś­
niami) może stanowić problem.
3. Łatwo wyodrębnić dolny brzeg mięśnia obłego mniejszego
od górnego brzegu mięśnia obłego większego. Aby to zro­
bić, należy polecić pacjentowi naprzemienne wykonywanie
zewnętrznej i wewnętrznej rotacji ramienia w stawie barko­
wym (każdorazowo z zastosowaniem oporowania kola­
nem). Napięcie mięśnia obłego większego będzie wyczu­
walne w trakcie rotacji zewnętrznej, natomiast wyczucie
napięcia mięśnia obłego mniejszego będzie możliwe w cza­
sie rotacji wewnętrznej ramienia.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca
Rycina 10-36 Palpację mięśnia podgrzebieniowego i obłego mniej­
szego można również wykonać u pacjenta w pozycji siedzącej.
W celu zaangażowania mięśni docelowych należy polecić pacjen­
towi wykonanie oporowanego ruchu rotacji zewnętrznej ramienia
w stawie ramiennym. Uwaga: oporowanie rotacji ramienia poprzez
bezpośrednie oporowanie ruchu ramienia może być niewygodne
do wykonania. Dlatego też można poprosić pacjenta o zgięcie
ramienia do kąta około 90 stopni i oporować ruch przedramienia.
Istotne jest, by nacisk wywierany przez pacjenta na rękę terapeuty
nie wynikał z ruchu horyzontalnego wyprostu ramienia w stawie
ramiennym, lecz z rotacji zewnętrznej ramienia pacjenta.
164 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej
MIĘSIEŃ PODGRZEBIENIOWY ORAZ MIĘSIEŃ OBŁY MNIEJSZY
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.
PUNKTY SPUSTOWE
n. Punkty spustowe w obrębie mięśnia podgrzebieniowego
i mięśnia obłego mniejszego często powstają lub są inicjo­
wane na skutek ostrego lub chronicznego przeciążenia tych
mięśni (np. w wyniku nadmiernej zewnętrznej rotacji ramienia
w stawie barkowym w czasie sięgania do tyłu) lub bezpośred­
niego urazu (np. zwichnięcie stawu barkowego).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia podgrzebieniowego
i mięśnia obłego mniejszego powodują ograniczenie zakresu
ruchu rotacji wewnętrznej ramienia w stawie barkowym (np.
ruchu sięgania do dolnej części pleców) oraz powodują uczu­
cie dyskomfortu w czasie spania na stronie, po której wystę­
pują. Dodatkowo punkty spustowe w obrębie mięśnia pod­
grzebieniowego często powodują odczucie długotrwałego,
głębokiego bólu w okolicy przedniej części ramienia lub dys­
komfort w czasie spania na plecach wynikający z nacisku na te
punkty (spanie na stronie niedotkniętej występowaniem
punktów spustowych może wymagać oparcia zajętego ra­
mienia na poduszce). Punkty spustowe mięśnia obłego mniej­
szego natomiast często skutkują odczuwaniem głębokiego,
miejscowego bólu - na przemian w obrębie palca serdecz­
nego i małego - lub też powodują objawy zespołu bocznego
otworu pachowego (uwięźnięcie nerwu pachowego między
mięśniem obłym mniejszym i większym).
3. Mięsień podgrzebieniowy. Wzorce odruchowe punktów spu­
stowych mięśnia podgrzebieniowego wymagają różnicowa­
nia ze strefami pochodzącymi z punktów spustowych mięśni:
obłego mniejszego, nadgrzebieniowego, najszerszego grzbie­
Rycina 10-37 A. Widok z tyłu typowych punktów spustowych i odpowiadających im stref odrucho­
wych mięśnia podgrzebieniowego. B. Pozostałe strefy odruchowe od strony przedniej. C. Typowe
punkty spustowe i odpowiadające im strefy odruchowe mięśnia obłego mniejszego - widok z tyłu.
tu, obłego większego, podłopatkowego, równoległobocz­
nych, naramiennego, kruczo-ramiennego, dwugłowego ra­
mienia, trójgłowego ramienia, pochyłych, piersiowego
większego i mniejszego, podobojczykowego, zębatego tyl­
nego górnego oraz mięśnia poprzeczno-kolcowego klatki
piersiowej.
Mięsień obły mniejszy. Wzorce odruchowe punktów spusto­
wych mięśnia obłego mniejszego wymagają różnicowania ze
strefami pochodzącymi z punktów spustowych mięśni: pod­
grzebieniowego, nadgrzebieniowego, obłego większego,
podłopatkowego, naramiennego, trójgłowego ramienia, zę­
batego tylnego górnego, dźwigacza łopatki oraz pochyłych.
4. Punkty spustowe mięśnia podgrzebieniowego i obłego mniej­
szego są często błędnie diagnozowane jako uszkodzenia
pierścieni rotatorów lub syndrom dysku kręgosłupa szyjnego.
Punkty spustowe mięśnia podgrzebieniowego często mylnie
diagnozuje się jako chorobę zwyrodnieniową stawu ramien­
nego, uwięźnięcie nerwu nadłopatkowego lub zapalenie ścię­
gien mięśnia dwugłowego. Efekty występowania punktów
spustowych w obrębie mięśnia obłego mniejszego często
mylone są z objawami zapalenia kaletki maziowej stawu ra­
miennego lub dyskopatii kręgosłupa szyjnego.
5. Powiązane punkty spustowe mięśni podgrzebieniowego i ob­
łego mniejszego występują często w obrębie obu tych mięśni,
a także w mięśniu obłym większym, nadgrzebieniowym,
przedniej części mięśnia naramiennego, podłopatkowym
ipiersiowym większym.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 165

MIĘSIEŃ PODGRZEBIENIOWY ORAZ MIĘSIEŃ OBŁY MNIEJSZY

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA PODGRZEBIENIOWEGO

I MIĘŚNIA OBŁEGO MNIEJSZEGO

Rycina 10-38 Rozciąganie mięśnia podgrzebieniowego prawego

i mięśnia obłego mniejszego. Ramię pacjenta w pozycji rotacji
wewnętrznej, pociągnięte ku górze i ku tyłowi od pleców przy wy­
korzystaniu ręcznika.
166 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

MIĘSIEŃ OBŁY WIĘKSZY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od kąta dolnego łopatki i 1/3 dolnej, tylnej
powierzchni bocznego brzegu łopatki do grzebienia
guzka mniejszego kości ramiennej.

□ FUNKCJE_________________________________
o Powoduje rotację wewnętrzną, przywodzi i prostuje
ramię w stawie barkowym.
o Powoduje górną rotację łopatki w stawie ramiennym
m. obły mniejszy
i stawie łopatkowo-żebrowym.
m. obły większy
Pozycja początkowa (ryc. 10-40)
o Pacjent leży na brzuchu, z ramieniem opartym na
m. naramienny
stole i przedramieniem zwisającym ze stołu.
o Terapeuta siedzi obok pacjenta, z przedramieniem
pacjenta pomiędzy kolanami.
o Ręka palpacyjna ułożona nieznacznie bocznie w sto­
sunku do dolnej powierzchni bocznego brzegu łopatki.

Etapy palpacji
1. Należy polecić paq'entowi wykonanie wewnętrznej
rotacji ramienia w stawie barkowym z zastosowaniem
oporu zewnętrznego kolanem terapeuty i wyczuć pal­
pacyjnie napięcie mięśnia obłego większego po dolnej Rycina 10-39 Mięsień obły większy prawy - widok z tyłu. Mięsień na­
stronie bocznego brzegu łopatki (ryc. 10-41). ramienny i mięsień obły mniejszy zostały wycieniowane.
2. Należy kontynuować palpację mięśnia obłego więk­
szego dystalnie w kierunku kości ramiennej za
pomocą pociągania prostopadłego do kierunku prze­ należy polecić pacjentowi rozluźnienie mięśnia
biegu jego włókien. i wykonać badanie palpacyjne w celu oceny napięcia
3. Po zlokalizowaniu mięśnia obłego większego spoczynkowego.

Rycina 10-40 Pozycja początkowa palpacji mięśnia obłego więk­ Rycina 10-41 Palpacja mięśnia obłego większego prawego z zastoso­
szego prawego u pacjenta w pozycji - leżąc przodem. waniem oporowania ruchu rotacji wewnętrznej ramienia pacjenta.

Wskazówki palpacji Problem może czasem stanowić rozróżnienie brzuśca mięśnia

1. Łatwo można wyodrębnić górny brzeg mięśnia obłego więk­
szego od dolnego brzegu mięśnia obłego mniejszego. Aby to
wykonać, należy polecić pacjentowi naprzemienne wykony­
wanie wewnętrznej i zewnętrznej rotacji ramienia w stawie
barkowym (każdorazowo z zastosowaniem oporowania kola­
nem). Rotacja wewnętrzna spowoduje napięcie mięśnia ob­
łego większego, natomiast rotacja zewnętrzna spowoduje
napięcie mięśnia obłego mniejszego.
obłego większego od brzuśca mięśnia najszerszego grzbietu.
Są one bowiem położone obok siebie i są odpowiedzialne za
te same funkcje ramienia w stawie barkowym. Mięsień naj­
szerszy grzbietu przyczepia się na kości ramiennej, nieco
z przodu w stosunku do mięśnia obłego większego, natomiast
mięsień obły większy przyczepia się nieznacznie bardziej
w kierunku dystalnym.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 167

MIĘSIEŃ OBŁY WIĘKSZY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca STRETCHING MIĘŚNIA OBŁEGO WIĘKSZEGO

Palpację mięśnia obłego większego można równie skutecznie wy­
konać w pozycji siedzącej. Należy ją przeprowadzić w sposób analo­
giczny do opisanego uprzednio badania palpacyjnego mięśnia obłego
mniejszego i mięśnia podgrzebieniowego (ryc. 10-36). Jedyną różnicą
jest zastosowanie oporowania zewnętrznego w trakcie wykonywania
rotacji wewnętrznej ramienia w stawie ramiennym. W przypadku opo­
rowania ruchu przedramienia (ze stawem łokciowym zgiętym do 90
stopni) należy się upewnić, że pacjent wykonuje ruch przeciw oporowi
z użyciem rotacji wewnętrznej ramienia w stawie ramiennym, a nie za
pomocą poziomego zgięcia ramienia w stawie barkowym.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia obłego większego często

powstają lub są inicjowane w wyniku ostrego lub chronicz­
nego przeciążenia tego mięśnia (np. w wyniku zbyt intensyw­
nego wyprostu ramienia, takiego jak w czasie wiosłowania).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia obłego większego
często powodują odczuwanie głębokiego bólu w tylnej
części ramienia w czasie napinania lub rozciągania mięśnia,
Rycina 10-43 Rozciąganie mięśnia obłego większego prawego. Pa­
ograniczenie zakresu ruchu odwodzenia ramienia w stawie
cjent wykonuje bierną rotację zewnętrzną, zgina i przywodzi ramię
barkowym lub odstawanie łopatki.
do przedniej części ciała. Uwaga: ruch ten powoduje również roz­
3. Wzorce odruchowe punktów spustowych mięśnia obłego
ciągnięcie mięśnia najszerszego grzbietu.
większego wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
cymi z punktów spustowych mięśni: naramiennego, trójgło-
wego ramienia, zębatego tylnego górnego, nadgrzebienio-
wego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego oraz mięśnia
podłopatkowego.
Mięsień najszerszy grzbietu. W przypadku gdy pacjent jest
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia obłego większego są
ułożony w pozycji-leżąc przodem, przy okazji palpacji mięśnia
często błędnie diagnozowane jako dysfunkcje stawu ramien-
obłego większego, łatwo można wykonać badanie palpacyjne
nego lub barkowo-obojczykowego, naciągnięcie mięśnia
mięśnia najszerszego grzbietu. Aby je przeprowadzić, należy
naramiennego lub problemy z pierścieniem rotatorów.
polecić pacjentowi wykonanie oporowanego wyprostu lub
5. Powiązane punkty spustowe często występują w obrębie
wewnętrznej rotacji ramienia w stawie ramiennym (ryc. 10-44
mięśni: najszerszego grzbietu,
przedstawia rotację wewnętrzną). Zarówno mięsień obły więk­
trójgłowego ramienia, tylnej
szy, jak i mięsień najszerszy grzbietu przyczepiają się wspólnie
części mięśnia naramiennego,
na grzebieniu guzka mniejszego kości ramiennej. Łatwiej jed­
obłego mniejszego, podło­
nak wykonać palpację dystalnego ścięgna mięśnia najszer­
patkowego, równoległobocz-
szego grzbietu na kości ramiennej, ponieważ jest ono poło­
nych, środkowej części mię­
żone bardziej przednio (powierzchownie) niż dystalne ścięgno
śnia czworobocznego lub
mięśnia obłego większego. Bardziej szczegółowe informacje
mięśnia zębatego przedniego.
dotyczące palpacji mięśnia najszerszego grzbietu znajdują się
na str. 367 (podróż 7, rozdział 16).
Rycina 10-42 Typowe punkty
spustowe i odpowiadające im
strefy odruchowe mięśnia ob­
łego większego - widok z tyłu.

Rycina 10-44 Palpacja mięśnia najszerszego grzbietu; pacjent

wykonuje oporowany ruch rotacji wewnętrznej ramienia. Mię­
sień obły większy został wycieniowany.
168 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

MIĘSIEŃ NADGRZEBIENIOWY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY______________________________ należy wykonywać pociąganie prostopadłe w sto­

o Od dołu nadgrzebieniowego łopatki do guzka więk­ sunku do ścięgna dystalnego, podczas gdy mięsień
szego kości ramiennej. nadgrzebieniowy jest rozluźniony lub delikatnie
napinany (ryc. 10-47B).
□ FUNKCJE_________________________________ 4. Po zlokalizowaniu mięśnia nadgrzebieniowego
o Odwodzi i zgina ramię w stawie barkowym. należy polecić pacjentowi jego rozluźnienie,
a następnie wykonać badanie palpacyjne w celu
Pozycja początkowa (ryc. 10-46) oceny napięcia spoczynkowego mięśnia.
o Pacjent w pozycji - leżąc przodem - ramię ułożone
na stole obok ciała pacjenta.
o Terapeuta siedzi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona tuż powyżej grzebienia
łopatki w dole nadgrzebieniowym.
o Druga ręka w dystalnej części ramienia (proksy-
malnie w stosunku do stawu łokciowego); potrzebna
tylko w przypadku oporowania ruchu.

Etapy badania palpacyjnego

1. Należy polecić pacjentowi wykonanie odwiedzenia
ramienia w stawie ramiennym o bardzo niewielkim
m. czworoboczny
zakresie (ok. 10-20 stopni) i wyczuć palpacyjnie
napięcie brzuśca mięśnia nadgrzebieniowego w dole m. nadgrzebieniowy
nadgrzebieniowym łopatki (ryc. 10-47A).
2. W celu wzmocnienia napięcia mięśnia nadgrzebienio­
wego można nałożyć na ruch odwodzenia ramienia
delikatny opór zewnętrzny za pomocą drugiej ręki
terapeuty.
3. Palpaqę ścięgna dystalnego można wykonać pod
mięśniem naramiennym. Należy rozpocząć od zloka­
lizowania wyrostka barkowego łopatki i ześlizgnąć
się z niego w kierunku dystalnym i bocznym na
powierzchnię dalszego ścięgna mięśnia nadgrzebie­ Rycina 10-45 Widok mięśnia nadgrzebieniowego prawego od tyłu.
niowego (zob. wskazówka palpacyjna 2). Następnie Mięsień czworoboczny został wycieniowany.

Rycina 10-46 Pozycja początkowa palpacji mięśnia nadgrzebienio­

wego prawego u pacjenta w pozycji - leżąc przodem.

Rycina 10-47 Palpacja mięśnia nadgrzebieniowego prawego.

A przedstawia palpację brzuśca mięśnia nadgrzebieniowego po­
nad grzebieniem łopatki. B przedstawia palpację ścięgna dystal­
nego, tuż pod wyrostkiem obojczykowym łopatki.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 169

MIĘSIEŃ NADGRZEBIENIOWY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Wskazówki palpacji Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca

1. Pewną komplikacją palpacji brzuśca mięśnia nadgrzebie-
niowego jest fakt, że górna część mięśnia czworobocznego
położona powierzchownie w stosunku do brzuśca mięśnia
nadgrzebieniowego w trakcie odwodzenia ramienia ulega
napięciu, stabilizując łopatkę. W celu zminimalizowania na­
pięcia w obrębie górnej części mięśnia czworobocznego
należy polecić pacjentowi wykonanie czynnego ruchu ra­
mienia, będącego wypadkową odwiedzenia i zgięcia. W po­
zycji - leżąc przodem ruch ten jest możliwy do wykonania
tylko pod warunkiem, że całe ramię pacjenta zwisa poza
stołem. Palpacja mięśnia nadgrzebieniowego jest łatwiejsza
do wykonania, jeśli pacjent znajduje się w pozycji siedzącej
(ryc. 10-48).
2. Istnieją dwa sposoby zlokalizowania dystalnego ścięgna
mięśnia nadgrzebieniowego. Pierwszy z nich obejmuje po­
dążanie wzdłuż linii przebiegu grzebienia łopatki do głowy
kości ramiennej (położonej tuż poniżej wyrostka obojczyko­
wego łopatki), a następnie wykonanie palpacji nieco ku
przodowi od tej linii. Druga metodą jest rozpoczęcie palpa­
cji od zlokalizowania bruzdy międzyguzkowej (zob. str. 84)
i wykonanie badania palpacyjnego w kierunku tylnym od
tego punktu na guzku większym kości ramiennej.
3. Wewnętrzna rotacja ramienia w stawie barkowym może
ułatwić dostęp do przyczepu mięśnia nadgrzebieniowego
na guzku większym.

Rycina 10-48 Palpację mięśnia nadgrzebieniowego można także wy­

konać w pozycji siedzącej. W celu zaangażowania mięśnia nadgrze­
bieniowego należy polecić pacjentowi wykonanie ruchów odwo­
dzenia ramienia w stawie ramiennym o niewielkim zakresie (około
10-20 stopni) z ręką ułożoną na okolicy krzyżowej (aby wywołać
hamowanie recyprokalne górnej części mięśnia czworobocznego)
lub też krótkich ruchów ramienia (około 10-20 stopni), będących
wypadkową ruchu odwodzenia i zgięcia w stawie ramiennym.
170 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej
MIĘSIEŃ NADGRZEBIENIOWY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia nadgrzebieniowego czę­
sto tworzą się lub są inicjowane na skutek ostrego lub chronicz­
nego przeciążenia tego mięśnia (np. w efekcie przyjmowania
postawy ciała wymagającej długotrwałego utrzymywania ra­
mienia w pozycji odwiedzenia, szczególnie na lub powyżej linii
barków), noszenia ciężkich przedmiotów w ręce przy ramieniu
zwisającym wzdłuż ciała lub trzymania na smyczy stale wyry­
wającego się psa (obie te czynności wymagają napięcia mięś­
nia nadgrzebieniowego w celu utrzymania głowy kości ramien-
nej w panewce stawu) lub urazu (np. zwichnięcie barku).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia nadgrzebieniowego czę­
sto powodują trzeszczenie w stawie, trudności związane z wy­
konywaniem funkcji odwodzenia ramienia, odczucie silnego
bólu w trakcie odwodzenia ramienia, odczucie tępego bólu
spoczynkowego, sztywność barku, problemy ze snem wyni­
kające z odczuwania bólu oraz zwiększoną wrażliwość w oko­
licy przyczepu mięśnia na kości ramiennej.
3. Wzorce odruchowe punktów spustowych mięśnia nadgrze­
bieniowego wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
cymi z punktów spustowych mięśni: podgrzebieniowego,
STRETCHING MIĘŚNIA NADGRZEBIENIOWEGO
Rycina 10-50 Rozciąganie mięśnia
nadgrzebieniowego prawego. Prawe
ramię pacjenta w pozycji wyprostu
i przywiedzenia z tyłu ciała. Rycina
13-10C przedstawia inną technikę roz­
ciągania mięśnia nadgrzebieniowego.
obłego mniejszego, obłego większego, naramiennego, kru-
czo-ramiennego, dwugłowego ramienia, trójgłowego ramie­
nia, ramienno-promieniowego, prostownika promieniowego
długiego nadgarstka, prostownika palców, odwracacza, pier­
siowego większego, piersiowego mniejszego, podobojczyko-
wego, pochyłych i zębatego tylnego górnego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia nadgrzebieniowego są
często błędnie określane jako zapalenie lub naderwanie pier­
ścienia rotatorów, zapalenie kaletki stawowej stawu barko­
wego, dyskopatię kręgosłupa szyjnego, zamrożony bark lub
zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej.
5. Powiązane punkty spustowe często występują w obrębie
mięśnia podgrzebieniowego, obłego mniejszego, podłopat­
kowego, górnej części mięśnia czworobocznego, naramien­
nego, najszerszego grzbietu.
6. Uwaga: mięśnie nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy mają po­
krywające się strefy odruchowe poza stawem barkowym. Ból
pochodzący od punktów spustowych mięśnia podgrzebienio­
wego jest jednak zwykle odczuwany głębiej niż ból pocho­
dzący z punktów spustowych mięśnia nadgrzebieniowego.
Rycina 10-49 A. Typowe punkty spustowe i od­
powiadające im strefy odruchowe mięśnia
nadgrzebieniowego - widok z tyłu. B. Pozo­
stałe strefy odruchowe mięśnia nadgrzebienio­
wego - widok z przodu.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 171

PRZEDNIA CZĘŚĆ MIĘŚNIA NARAMIENNEGO

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY______________________________ część obojczykowa

m. piersiowego większego
o Od bocznej 1/3 długości obojczyka do guzowatości - wycięta
naramiennej kości ramiennej.

□ FUNKCJE_________________________________
o Zgina, odwodzi, powoduje rotację wewnętrzną oraz
poziome zgięcie ramienia w stawie barkowym.

Pozycja początkowa (ryc. 10-52)

o Pacjent w pozycji - leżąc tyłem, ręce na stole wzdłuż
ciała.
o Terapeuta siedzi za głową pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona poniżej bocznego końca
obojczyka.
o Druga ręka w dystalnej części ramienia (tuż nad
stawem łokciowym).
m. ramienny
Etapy badania palpacyjnego - wycięty
1. Należy polecić paqentowi wykonanie ruchu ramienia
w stawie barkowym, będącego wypadkową ruchu
zgięcia oraz odwiedzenia, i wyczuć palpacyjnie
napięcie w obrębie przedniej części mięśnia nara­
miennego (ryc. 10-53).
2. Aby zwiększyć napięcie przedniej części mięśnia
naramiennego, można zastosować delikatne oporo­
wanie zewnętrzne za pomocą drugiej ręki terapeuty.
3. Następnie należy wykonać pociąganie prostopadłe
włókien mięśniowych przedniej części mięśnia nara­
miennego od bocznej części obojczyka do guzowa­
tości naramiennej.
4. Po zlokalizowaniu przedniej części mięśnia nara­
miennego należy polecić pacjentowi rozluźnienie
mięśnia i wykonać badanie palpacyjne w celu oceny Rycina 10-51 Widok z przodu mięśnia naramiennego prawego. Mię­
napięcia spoczynkowego mięśnia. sień ramienny i mięsień piersiowy większy zostały wycięte i wycie-
niowane.

Rycina 10-52 Pozycja początkowa palpacji przedniej części mięśnia Rycina 10-53 Palpacja przedniej części mięśnia naramiennego pra­
naramiennego prawego w pozycji - leżąc tyłem. wego; pacjent porusza ramieniem skośnie - zginając je i odwo­
dząc.
 172 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej
PRZEDNIA CZĘŚĆ MIĘŚNIA NARAMIENNEGO
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.
Wskazówki palpacji
1. Zaangażowanie i palpację przedniej części mięśnia naramien-
nego można również wykonać u pacjenta w pozycji - leżąc
tyłem. W tym celu należy polecić pacjentowi wykonanie hory­
zontalnego zgięcia ramienia w stawie barkowym. Pozycja ta
umożliwia wykorzystanie oporu wynikającego z działania sił
grawitacyjnych. Jeśli jest to konieczne, terapeuta może dodat­
kowo oporować ruch ramienia pacjenta.
2. Horyzontalne zgięcie ramienia w stawie barkowym powo­
duje również napięcie części obojczykowej mięśnia piersio­
wego większego.
3. Skurcz w obrębie przedniej części mięśnia naramiennego
i głowy obojczykowej mięśnia piersiowego większego zwy­
kle uwidacznia niewielką bruzdę pomiędzy tymi mięśniami.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca lub stojąca
Rycina 10-54 Przednia część mięśnia naramiennego może być rów­
nież poddana badaniu palpacyjnemu u pacjenta w pozycji siedzącej
lub stojącej. W celu zaangażowania włókien mięśnia naramiennego
położonych z przodu należy polecić pacjentowi wykonanie oporo­
wanego horyzontalnego zgięcia ramienia w stawie ramiennym.
STRETCHING MIĘŚNIA NARAMIENNEGO
Rycina 10-56 Rozciąganie przed­
niej części mięśnia naramien­
nego prawego. Ramię ułożone
horyzontalnie, pacjent opiera się
o framugę drzwi, powodując ho­
ryzontalne rozciągnięcie mięśnia.
Uwaga: ruch ten powoduje także
rozciągnięcie mięśnia piersio­
wego większego.
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie przedniej części mięśnia nara-
miennego często powstają lub są inicjowane w wyniku
ostrego lub chronicznego przeciążenia tego mięśnia (dłuż­
szego utrzymywania uniesionego ramienia w pozycji od­
wiedzenia lub zgięcia, np. podczas pracy przy komputerze),
bezpośredniego urazu (np. w trakcie uprawiania sportu)
oraz występowania punktów spustowych w obrębie mięś­
nia nadgrzebieniowego.
2. Punkty spustowe w obrębie przedniej części mięśnia nara-
miennego często powodują osłabienie siły mięśnia przy ru­
chu odwodzenia i zginania ramienia w stawie barkowym.
3. Wzorce odruchowe punktów spustowych w obrębie przed­
niej części mięśnia naramiennego wymagają różnicowania
ze strefami pochodzącymi z punktów spustowych mięśni:
pochyłych, piersiowego większego, piersiowego mniejsze­
go, kruczo-ramiennego, nadgrzebieniowego, podgrzebie-
niowego oraz dwugłowego ramienia.
4. Punkty spustowe w obrębie przedniej części mięśnia nara­
miennego są często błędnie diagnozowane jako naderwa­
nie pierścienia rotatorów, zapalenie ścięgna mięśnia dwu­
głowego ramienia, zapalenie podnaramiennej/podbarko-
wej kaletki maziowej, zapalenie stawu ramiennego lub
barkowo-obojczykowego, a także ucisk nerwu C5.
5. Powiązane punkty spustowe często występują w obrębie
części obojczykowej mięśnia piersiowego większego, a także
w obrębie mięśnia nadgrzebieniowego, dwugłowego ra­
mienia, najszerszego grzbietu oraz obłego większego.
Rycina 10-55 Widok
z przodu przedstawiający
typowe punkty spustowe
i odpowiadające im strefy
odruchowe przedniej
części mięśnia naramien­
nego.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 173

MIĘSIEŃ PODŁOPATKOWY
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

m. piersiowy większy
□ PRZYCZEPY______________________________ - wycięty
o Od dołu podłopatkowego łopatki do guzka mniej­ m. naramienny
szego kości ramiennej. - wycięty

□ FUNKCJE_________________________________
m. podłopatkowy
o Powoduje wewnętrzną rotację ramienia w stawie
barkowym.
m. kruczo-ramienny

Pozycja początkowa (ryc. 10-58)

o Pacjent w pozycji - leżąc tyłem, ramię oparte na
tułowiu, ręka po stronie przeciwnej delikatnie trzyma m. piersiowy większy
łokieć ręki po stronie, po której wykonywane jest - wycięty
badanie palpacyjne.
o Terapeuta siedzi obok pacjenta.
o Palce palpacyjne ułożone na przedniej powierzchni
m. naramienny
łopatki. - wycięty
o Ręka stabilizująca wsunięta pod ciało pacjenta przy­
trzymuje przyśrodkowy brzeg łopatki.

Etapy badania palpacyjnego

1. Ręką stabilizującą należy biernie cofnąć łopatkę
pacjenta. 10
2. Należy polecić pacjentowi wykonanie głębokiego
wdechu. W trakcie wydechu delikatnie, ale zdecy­ Rycina 10-57 Mięsień podłopatkowy prawy - widok z przodu. Mię­
dowanie ucisnąć opuszkami palców na przednią sień kruczo-ramienny oraz wycięte mięśnie naramienny i piersiowy
powierzchnię łopatki (ryc. 10-59 A) (zob. wskazówka większy zostały wycieniowane.
palpacji 1).
3. Aby upewnić się, że ręka palpacyjna znajduje się na
mięśniu podłopatkowym, należy polecić pacjentowi
wykonanie rotacji wewnętrznej ramienia w stawie 5. Po zlokalizowaniu mięśnia podłopatkowego należy
barkowym (ruch ten spowoduje nieznaczne unie­ polecić pacjentowi jego rozluźnienie i wykonać
sienie ramienia) (ryc. 10-59B). badanie palpacyjne w celu oceny napięcia spoczynko­
4. Należy wykonać badanie możliwie największej wego mięśnia.
powierzchni mięśnia podłopatkowego za pomocą
głębszego nacisku w kierunku przyśrodkowego
brzegu łopatki.

Rycina 10-58 Pozycja początkowa palpacji mięśnia podłopatkowego

prawego u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem.
174 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

MIĘSIEŃ PODŁOPATKOWY
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Rycina 10-59 Palpacja mięśnia podłopatkowego prawego. A przedstawia palpację brzuśca. Uwaga:
ramię pacjenta jest uniesione do góry, aby można było dostrzec brzusiec mięśnia; ramię powinno być
opuszczone w dół i ułożone na klatce piersiowej jak na ryc B, która przedstawia rotację wewnętrzną
ramienia w celu zaangażowania mięśnia podłopatkowego.

Wskazówki palpacji mięśnia naramiennego. Należy w tym przypadku rozpocząć

1. Wykonywanie głębokiej palpacji mięśnia podłopatkowego od zlokalizowania guzka mniejszego kości ramiennej (zob. str.
nie powoduje odczucia bólu, jeśli w trakcie badania pacjent 84), a następnie wykonać pociąganie pionowe wzdłuż linii
odpowiednio oddycha, a terapeuta wykonuje ruchy uciska­ jego przebiegu, aby wyczuć palpacyjnie ścięgno mięśnia pod­
jące w głąb struktur tkankowych powoli i zdecydowanie. łopatkowego. Inną możliwością jest rozpoczęcie od zlokalizo­
2. Aby zlokalizować dystalny przyczep ścięgna mięśnia podłopat­ wania dwóch głów mięśnia dwugłowego ramienia, a następ­
kowego na guzku mniejszym kości ramiennej, należy polecić nie wykonanie palpacji ścięgna mięśnia podłopatkowego
pacjentowi oparcie ramienia na barku terapeuty i małymi leżącego między nimi.
kroczkami przesuwać się wzdłuż linii przebiegu mięśnia od
dołu podłopatkowego do kości ramiennej. Należy regularnie
upewniać się, że ręka palpacyjna znajduje się na powierzchni
mięśnia. W tym celu można poprosić pacjenta o wykonywanie
rotacji wewnętrznej ramienia w stawie barkowym. Po dotarciu
do okolicy przyczepu dystalnego należy polecić pacjentowi
pełne rozluźnienie mięśnia podłopatkowego i pozostałych
mięśni, aby ułatwić wyczucie palpacyjne przyczepu do guzka
mniejszego i odróżnienie go od dystalnego ścięgna mięśnia
podłopatkowego (ryc. 10-60).
3. Zarówno mięsień podłopatkowy, jak i mięsień zębaty przedni
znajdują się pomiędzy łopatką a klatką piersiową. Aby wykonać
badanie palpacyjne mięśnia podłopatkowego, należy ułożyć
opuszki palców palpacyjnych tak, aby naciskały na przednią
powierzchnię łopatki; aby wykonać badanie palpacyjne mię­
śnia zębatego przedniego, należy ułożyć opuszki palców palpa­
cyjnych tak, aby naciskały na ścianę klatki piersiowej. Rycina 10-60 Palpacja przyczepu ramieniowego mięśnia pod­
4. Możliwe jest także wykonanie palpacji przyczepu mięśnia łopatkowego prawego z oporowaniem rotacji wewnętrznej
podłopatkowego na kości ramiennej przez przednią część ramienia (zob. wskazówka palpacji 2).
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 175

MIĘSIEŃ PODŁOPATKOWY
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąca na boku

Rycina 10-61 Palpację mięśnia podłopatkowego można również wy­

konać u pacjenta w pozycji leżącej na boku.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia podłopatkowego często 5. Powiązane punkty spustowe często występują w obrębie
tworzą się lub są inicjowane w wyniku ostrego lub chronicz­ mięśnia piersiowego większego, najszerszego grzbietu, ob­
nego przeciążenia tego mięśnia (np. w trakcie pływania), urazu łego większego oraz przedniej części mięśnia naramiennego.
(np. stawu ramiennego), długotrwałego unieruchomienia (np.
jeśli ramię jest unieruchomione na temblaku lub w opatrunku
gipsowym w pozycji wewnętrznej rotacji), a także przy długo­
trwałym przyjmowaniu postawy powodującej skrócenie dłu­
gości mięśnia (np. przy nawykowym zaokrąglaniu pleców
z ramionami w rotacji wewnętrznej).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia podłopatkowego często
powodują ograniczenie zakresu ruchu i bolesność w czasie
wykonywania rotacji zewnętrznej ramienia w stawie ramien-
nym (rotacja zewnętrzna ramienia jest konieczna do wykony­
wania pełnego zakresu ruchu odwodzenia ramienia, a odczu­
wanie bólu wtrakcie jej wykonywania powoduje ograniczenie
zakresu ruchu odwodzenia), ból spoczynkowy oraz zwięk­
szoną wrażliwość w okolicy przyczepu do kości ramiennej.
3. Wzorce odruchowe punktów spustowych mięśnia podłopat­
kowego wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych mięśni: pochyłych, obłego mniej­
szego, tylnej części mięśnia naramiennego, trójgłowego ra­
mienia, prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka,
prostownika łokciowego nadgarstka, prostownika promienio­
wego długiego nadgarstka, prostownika palca wskazującego
oraz zębatego tylnego górnego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia podłopatkowego są czę­
sto błędnie diagnozowane jako bark zamrożony, uszkodzenia Rycina 10-62 Typowe punkty spustowe i odpowiadające im strefy
pierścieni rotatorów, dyskopatia kręgosłupa szyjnego lub ze­ odruchowe mięśnia podłopatkowego-widok z tyłu.
spół otworu górnego klatki piersiowej.
176 Rozdział 10 Podróż 1 . Palpacja mięśni obręczy barkowej

MIĘSIEŃ PODŁOPATKOWY
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA PODŁOPATKOWEGO

Rycina 10-63 Rozciąganie mięśnia podłopatkowego prawego. Pa­

cjent wykonuje rotację zewnętrzną prawego ramienia i sięga w kie­
runku sufitu.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

MIĘSIEŃ ZĘBATY PRZEDNI

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY
o Od przednio-bocznej powierzchni żeber od I do IX do
przedniej powierzchni łopatki wzdłuż całego brzegu
przyśrodkowego.

□ FUNKCJE
o Powoduje protrakcję i górną rotację łopatki w stawie
łopatkowo-żebrowym.
o Górna część mięśnia może unosić łopatkę, natomiast
dolna część mięśnia - obniżać łopatkę.

Pozycja początkowa (ryc. 10-65)

o Pacjent w pozycji - leżąc tyłem, z ramieniem wycią­
gniętym pionowo w górę.
o Terapeuta siedzi obok paq'enta.
o Ręka palpacyjna ułożona w taki sposób, aby opuszki
palców palpacyjnych opierały się o boczną ścianę klatki
piersiowej, bezpośrednio poniżej dołu pachowego.
o Ręka stabilizująca umieszczona na pięści pacjenta -
tylko w przypadku zastosowania dodatkowego oporu.

Etapy badania palpacyjnego

1. Należy poprosić pacjenta o wyciągnięcie ręki w kie­
runku sufitu (ruch ten wymaga protrakcji łopatki
w stawie łopatkowo-żebrowym) i wyczuć palpacyjnie
napinanie mięśnia zębatego przedniego (ryc. 10-66).
2. Jeśli zachodzi taka potrzeba, można wykonać oporo­
wanie zewnętrzne ruchu za pomocą ręki stabilizującej.
3. Należy wykonać badanie palpacyjne możliwie naj­
większej powierzchni mięśnia zębatego przedniego
(ryc. 10-67).
4. Po zlokalizowaniu mięśnia docelowego należy polecić
Rycina 10-64 Mięsień zębaty przedni - widok z boku.
pacjentowi jego rozluźnienie i wykonać badanie palpa­
cyjne w celu oceny napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 10-65 Pozycja początkowa palpacji mięśnia zębatego przed­ Rycina 10-66 Palpacja mięśnia zębatego przedniego prawego
niego u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. bocznej powierzchni klatki piersiowej.
178 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

MIĘSIEŃ ZĘBATY PRZEDNI

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Wskazówki palpacji
1. Aby przeprowadzić badanie palpacyjne górnych włókien mięś­
nia na ich przyczepach żebrowych, należy powoli, lecz zdecy­
dowanie zagłębić się w struktury tkankowe tak, aby dotrzeć
do klatki piersiowej poprzez mięsień piersiowy większy (ryc.
10-67). Ponieważ dostęp do włókien na dwóch górnych że­
brach może być utrudniony, ich palpację należy wykonać
w okolicy ich przyczepu łopatkowego, wykonując powolny,
lecz zdecydowany ucisk w kierunku klatki piersiowej w prze­
strzeni pomiędzy łopatką a klatką piersiową.
2. Aby ułatwić badanie palpacyjne górnych włókien mięśnia zę­
batego przedniego, należy polecić pacjentowi zwiększenie
kąta zgięcia ramienia (do osiągnięcia kąta zgięcia około 135
stopni), tak aby spowodować protrakcję i uniesienie łopatki
w stawie łopatkowo-żebrowym (ryc. 10-68A). Analogicznie,
aby zwiększyć zaangażowanie dolnych włókien, należy pole­
cić pacjentowi zmniejszenie kąta zgięcia ramienia (do osiąg­
nięcia kąta zgięcia około 45 stopni) tak, aby spowodować
protrakcję i obniżenie łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym
(ryc. 10-68 B). Rycina 10-67 Palpacja mięśnia zębatego przedniego prawego
3. Zarówno mięsień zębaty przedni, jak i mięsień podłopatkowy pod mięśniem piersiowym większym.
są zlokalizowane pomiędzy łopatką a klatką piersiową. Aby
wykonać badanie palpacyjne mięśnia zębatego przedniego,
należy ułożyć opuszki palców palpacyjnych tak, aby naciskały
na ścianę klatki piersiowej; aby wykonać badanie palpacyjne
mięśnia podłopatkowego, należy ułożyć opuszki palców pal­
pacyjnych tak, aby naciskały na przednią powierzchnię ło­
patki.

Rycina 10-68 Aby zwiększyć napięcie górnych włókien mięśnia zębatego przedniego podczas protrak-
cji, należy ustawić ramię pacjenta w pozycji bardziej ku górze, jak na rycinie A. Aby zwiększyć napięcie
dolnych włókien mięśnia zębatego przedniego podczas protrakcji, należy ustawić ramię pacjenta
nieznacznie w kierunku dolnym, jak na rycinie B.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąca na boku

Palpację mięśnia zębatego przedniego można łatwo przeprowa­
dzić w ułożeniu pacjenta w pozycji leżącej na boku. Podobnie jak
w przypadku palpacji w pozycji - leżąc tyłem, w celu uzyskania
dostępu do mięśnia zębatego przedniego należy odpowiednio
ułożyć kończynę górną pacjenta.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpaqa mięśni obręczy barkowej 179

MIĘSIEŃ ZĘBATY PRZEDNI

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia zębatego przedniego 5. Powiązane punkty spustowe często występują w obrębie
często tworzą się lub są inicjowane na skutek ostrego lub chro­ mięśni prostownika grzbietu/poprzeczno-kolcowego krę­
nicznego przeciążenia tego mięśnia (np. w trakcie wykonywa­ gosłupa piersiowego, mięśni równoległobocznych, środko­
nia pompek lub innych ruchów wymagających protrakcji ło­ wej części mięśnia czworobocznego, mięśnia zębatego tyl­
patki, takich jak uderzenia w sztukach walki, uderzanie rakietą nego górnego, najszerszego grzbietu oraz mięśnia most-
tenisową, rzucanie piłki czy pchnięcia wykonywane z dużą kowo-obojczykowo-sutkowego.
siłą), a także utrudnionego oddychania (ponieważ pełni on rolę 6. Uwaga: punkty spustowe części centralnej oraz przycze­
mięśnia dodatkowego biorącego udział w oddychaniu). pów mięśnia zębatego przedniego mogą występować
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia zębatego przedniego w każdym z dziewięciu aktonów tego mięśnia. Mogą rów­
często powodują ograniczenie zakresu ruchu retrakcji w sta­ nież powodować rzutowanie objawów po stronie łokciowej
wie łopatkowo-żebrowym, trudności w czasie spania na całej kończyny górnej.
stronie zajętej (wynikające z ucisku na znajdujące się tam
punkty spustowe) lub na stronie przeciwnej (gdy łopatka
jest wysunięta do przodu i powoduje skrócenie długości STRETCHING MIĘŚNIA ZĘBATEGO PRZEDNIEGO
mięśnia). Często utrudniają one także wykonanie głębo­
kiego wdechu lub powodują odczuwanie „kolki" w czasie
szybkiego biegu z towarzyszącą intensywną pracą ramion.
3. Wzorce odruchowe punktów spustowych mięśnia zębatego
przedniego wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych mięśni międzyżebrowych środkowej
części mięśnia czworobocznego, mięśni równoległobocznych,
mięśni prostownika grzbietu i poprzeczno-kolcowych w obrę­
bie kręgosłupa piersiowego, mięśnia najszerszego grzbietu, mięś­
nia podgrzebieniowego oraz przepony.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia zębatego przedniego są
często błędnie diagnozowane jako dławica piersiowa lub
objawy zawału mięśnia sercowego (w przypadku zajęcia le­
wego mięśnia), dysfunkcje stawów żebrowych lub złamania
żeber, uwięźnięcie nerwów międzyżebrowych, zapalenie
chrząstek żeber, dyskopatia kręgosłupa szyjnego, zespół gór­
nego otworu klatki piersiowej, półpasiec lub występowanie
punktów spustowych w obrębie mięśni międzyżebrowych.

Rycina 10-70 Rozciąganie mięśnia zębatego przedniego prawego.

Pacjent, przytrzymując się z tyłu ławeczki, prostuje ramię i wykonuje
rotację ciała w stronę przeciwną (powodując retrakcję łopatki).

Rycina 10-69 A przedstawia widok

od strony bocznej typowych punk­
tów spustowych i odpowiadają­
cych im stref odruchowych mięśnia
zębatego przedniego. B przedsta­
wia pozostałe strefy odruchowe
mięśnia od strony tylnej.
180 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

MIĘSIEŃ PIERSIOWY WIĘKSZY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY
Od przyśrodkowej części obojczyka, mostka i chrzą­
część obojczykowa
stek żebrowych żeber od I do VII do grzebienia guzka
większego kości ramiennej.

□ FUNKCJE
m. naramienny
o Cały mięsień: przywodzi, powoduje rotację
wewnętrzną i zgina horyzontalnie ramię w stawie
ramiennym; powoduje protrakcję łopatki w stawie
łopatkowo-żebrowym. część mostkowo-
-żebrowa
o Część obojczykowa: zgina ramię w stawie ramiennym.
o Część mostkowa: prostuje ramię w stawie ramiennym
(od pozycji zgięcia do pozycji anatomicznej); obniża
łopatkę w stawie łopatkowo-żebrowym.

Pozycja początkowa (ryc. 10-72)

o Pacjent leży na plecach, ramię ułożone na stole
wzdłuż ciała,
o Terapeuta siedzi obok paqenta.
o Ręka palpacyjna ułożona na dolnej części przedniego
fałdu pachowego,
o Druga ręka ułożona w dystalnej części ramienia, tuż
nad stawem łokciowym.
Etapy badania palpacyjnego
1. Należy rozpocząć od palpaqi części mostkowej, pole­
cając pacjentowi wykonanie ruchu przywiedzenia
ramienia w stawie ramiennym z zastosowaniem
oporu zewnętrznego. Oporowanie można wykonać
drugą ręką terapeuty lub poprosić pacjenta, aby
wykonał ruch przywodzenia ramienia, naciskając na
powierzchnię ciała (ryc. 10-73A).
2. Należy wyczuć palpacyjnie napinanie części most­
kowej mięśnia i kontynuować badanie palpacyjne
w kierunku jego bliższego (przyśrodkowego)
przyczepu.
3. W celu wykonania palpacji części obojczykowej
należy umieścić rękę palpacyjną tuż poniżej środ­
kowej części obojczyka i poprosić pacjenta o wyko-
Rycina 10-71 Mięsień piersiowy większy prawy - widok z przodu.
Mięsień naramienny został wycieniowany.
nanie ukośnego ruchu ramienia w stawie ramiennym
do pozycji pomiędzy zgięciem i przywiedzeniem
z zastosowaniem oporu zewnętrznego. Oporowanie
można wykonać drugą ręką terapeuty (ryc. 10-73B).
4. Następnie należy wyczuć napinanie części obojczy­
kowej mięśnia i wykonać palpację w kierunku dystal­
nego przyczepu za pomocą techniki pociągania pro­
stopadłego do włókien mięśnia.
5. Po zlokalizowaniu mięśnia piersiowego większego
należy polecić pacjentowi jego rozluźnienie i wykonać
badanie palpacyjne w celu oceny napięcia spoczynko­
wego mięśnia.

Rycina 10-72 Pozycja początkowa palpacji mięśnia piersiowego pra­

wego (części mostkowo-żebrowej w pozycji - leżąc tyłem).
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 181

MIĘSIEŃ PIERSIOWY WIĘKSZY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Rycina 10-73 Palpacja mięśnia piersiowego większego prawego. A przedstawia palpację części most-
kowo-żebrowej w trakcie oporowanego przywodzenia. B przedstawia palpację części obojczykowej
w trakcie oporowanego ukośnego ruchu zgięcia i przywiedzenia.

Wskazówki palpacji
1. Należy poprosić pacjenta o odwiedzenie ramienia w stawie
ramiennym, uchwycić tkanki przedniego fałdu pachowego,
a następnie polecić rozluźnienie ramienia i powrót do pozycji
wzdłuż ciała. W efekcie tego ruchu mięsień piersiowy większy
znajdzie się w ręce terapeuty (ryc. 10-74A).
2. Bruzda między częścią obojczykową mięśnia piersiowego
większego a przednią częścią mięśnia naramiennego jest
zwykle łatwo dostrzegalna.
3. Aby zaangażować cały mięsień piersiowy większy, należy po­
lecić pacjentowi wykonanie oporowanego horyzontalnego
zgięcia ramienia w stawie ramiennym. (Uwaga: spowoduje to
jednoczesne zaangażowanie przedniej części mięśnia nara­
miennego). Ruch ten najłatwiej wykonać, gdy pacjent znaj­
duje się w pozycji siedzącej (ryc. 10-74B).
4. W trakcie oporowania horyzontalnego zgięcia ramienia
można łatwo dostrzec bruzdę pomiędzy częścią obojczykową
i mostkową mięśnia piersiowego większego.

Rycina 10-74 Jeśli ramię jest odwiedzione, fałd pachowy, w którym

leży mięsień piersiowy większy, można łatwo uchwycić palcami
palpacyjnymi, jak na rycinie A. Cały mięsień piersiowy większy
może być poddany badaniu palpacyjnemu w pozycji siedzącej
z zastosowaniem oporowania horyzontalnego zgięcia ramienia
w stawie ramiennym, jak na rycinie B.
182 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

MIĘSIEŃ PIERSIOWY WIĘKSZY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia piersiowego większego 5. Powiązane punkty spustowe często występują w przedniej
często tworzą się lub są inicjowane w wyniku ostrego lub części mięśnia naramiennego, mięśniu kruczo-ramiennym,
chronicznego przeciążenia tego mięśnia (np. w trakcie często najszerszym grzbietu, podłopatkowym, zębatym przednim,
powtarzanego podnoszenia z przodu ciała lub innego, często równoległobocznych, środkowej części mięśnia czworobocz­
powtarzanego ruchu przywodzenia ramienia w stawie ra­ nego, mostkowo-obojczykowo-sutkowym, podgrzebienio-
miennym), nawykowego przyjmowania postawy ciała, w któ­ wym, obłym mniejszym i tylnej części mięśnia naramien­
rej mięśnie ulegają skróceniu (np. chroniczne zaokrąglanie nego.
pleców, unieruchomienie na temblaku lub w opatrunku gip­
sowym, spanie w pozycji z rękami skrzyżowanymi na klatce
piersiowej, spanie na stronie, po której występują punkty spu­
stowe z protrakcją obręczy barkowej), używania laski lub kul,
noszenia zbyt ciasnego biustonosza powodującego kompre­
sję mięśni lub na skutek zawału mięśnia sercowego.
2. Punkty spustowe mięśnia piersiowego większego często po­
wodują przyjmowanie postawy ciała z zaokrąglonymi ramio­
nami (co może skutkować odczuwaniem bólu w okolicy mię-
dzyłopatkowej i prowadzić do wystąpienia zespołu żebro-
wo-obojczykowego), ograniczenie zakresu ruchu odwodzenia
i horyzontalnego wyprostu ramienia w stawie ramiennym lub
retrakcji łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym. Często po­
wodują one problemy ze snem (wynikające z odczuwania
bólu), a także ból lub opuchliznę piersi. Dodatkowo punktom
spustowym w obrębie prawej części mięśnia piersiowego
większego, pomiędzy piątym a szóstym żebrem, przypisuje
się powodowanie arytmii serca.
3. Wzorce odruchowe punktów spustowych mięśnia piersio­
wego większego wymagają różnicowania ze strefami pocho­
dzącymi z punktów spustowych mięśni: piersiowego mniej­
szego, podobojczykowego, międzyżebrowych, pochyłych,
przedniej części mięśnia naramiennego, nadgrzebieniowego,
podgrzebieniowego, kruczo-ramiennego oraz dwugłowego
ramienia.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia piersiowego większego
są często błędnie diagnozowane jako dławica piersiowa, za­
wał mięśnia sercowego (TrP zlokalizowane w lewej części
ciała), dysfunkcje stawów żeber, zapalenie chrząstek żeber,
przepuklina rozworu przełykowego przepony, zapalenie ścięg­ Rycina 10-75 Ilustracje przedstawiają typowe punkty spustowe
na mięśnia dwugłowego ramienia, zapalenie kaletki maziowej i odpowiadające im strefy odruchowe mięśnia piersiowego więk­
stawu ramiennego, dyskopatia części szyjnej kręgosłupa lub szego od strony przedniej. A - część obojczykowa; B - część
zapalenie nadkłykcia bocznego kości naramiennej. mostkowo-żebrowa.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 183

MIĘSIEŃ PIERSIOWY WIĘKSZY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA PIERSIOWEGO WIĘKSZEGO

Rycina 10-76 Rozciąganie dwóch części mięśnia piersiowego większego prawego. A przedstawia
stretch części mostkowo-żebrowej. Ramię pacjenta odwiedzione do kąta około 90 stopni, pacjent
opiera się o framugę drzwi. B przedstawia stretch części obojczykowej. Ramię pacjenta odwiedzione
do kąta około 45 stopni, pacjent opiera się o framugę drzwi. Należy zwrócić uwagę na różnicę w uło­
żeniu ramion.
184 Rozdział 10 Podróż 1. Palpada mięśni obręczy barkowej

MIĘSIEŃ PIERSIOWY MNIEJSZY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY______________________________ m. piersiowy większy

- wycięty
o Od żeber od III do V do środkowej powierzchni
wyrostka kruczego łopatki.

□ FUNKCJE_________________________________ m. piersiowy
mniejszy
o Powoduje protrakcję, obniża oraz powoduje dolną
rotację łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym. m. piersiowy
o Unosi żebra od III do V w stawach mostkowo-żebro- większy
wych i żebrowo-kręgowych. - wycięty

Pozycja początkowa (ryc. 10-78)

o Pacjent leży na plecach, z ręką ułożoną pod ciałem m. kruczo-
w okolicy krzyżowej. -ramienny
o Terapeuta siedzi za głową pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona tuż poniżej wyrostka kru­
czego łopatki.

Etapy badania palpacyjnego

1. Należy polecić pacjentowi naciśnięcie ręką i przed­
ramieniem w dół, na powierzchnię stołu, i wyczuć
napięcie mięśnia piersiowego mniejszego przez
mięsień piersiowy większy (ryc. 10-79).
2. Następnie należy kontynuować palpację w kierunku
przyczepów żebrowych z zastosowaniem techniki Rycina 10-77 Mięsień piersiowy mniejszy prawy - widok z przodu.
pociągania prostopadłego do kierunku przebiegu Mięsień kruczo-ramienny oraz wycięty mięsień piersiowy większy
włókien mięśniowych. zostały wycieniowane.
3. Po zlokalizowaniu mięśnia piersiowego mniej­
szego należy polecić pacjentowi jego rozluźnienie
i wykonać badanie palpacyjne w celu oceny napięcia
spoczynkowego mięśnia.

Rycina 10-79 Palpacja mięśnia piersiowego mniejszego prawego

za pomocą techniki pociągania prostopadłego do przebiegu jego
Rycina 10-78 Pozycja początkowa palpacji mięśnia piersiowego włókien; pacjent naciska ręką i przedramieniem na powierzchnię
mniejszego prawego w pozycji - leżąc tyłem. stołu w kierunku dolnym.

Wskazówki palpacji 3. Alternatywną metodą palpacji najbardziej bocznie położo­

1. Naciśnięcie ręką i przedramieniem w dół na powierzchnię
stołu wymaga wyprostu ramienia w stawie ramiennym, które
powoduje jednoczesną dolną rotację łopatki w stawie łopat­
kowo-żebrowym i zaangażowanie mięśnia piersiowego mniej­
szego. Ruch ten najłatwiej wykonać, gdy pacjent znajduje się
w pozycji siedzącej (ryc. 10-80).
2. Zwykle możliwe jest wykonanie palpacji i rozróżnienie każ­
dego z trzech pasm mięśnia piersiowego mniejszego.
nych włókien mięśnia piersiowego mniejszego jest dojście od
strony bocznej, z zastosowaniem głębokiego ucisku w kie­
runku mięśnia piersiowego większego. Metoda ta jest sku­
teczna, lecz może powodować uczucie dyskomfortu pacjenta
i nie jest konieczna, mięsień piersiowy mniejszy można bo­
wiem łatwo zbadać palpacyjnie poprzez mięsień piersiowy
większy.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej
MIĘSIEŃ PIERSIOWY
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca
1.
2. Punkty spustowe mięśnia piersiowego mniejszego często po­
3. Wzorce odruchowe punktów spustowych mięśnia piersio­
Rycina 10-80 Palpację mięśnia piersiowego mniejszego najłatwiej wy­
konać w pozycji siedzącej, ponieważ pacjent może wygodnie ułożyć
rękę na okolicy kości krzyżowej i wykonać ruch w kierunku tylnym.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia piersiowego mniejszego
STRETCHING MIĘŚNIA PIERSIOWEGO MNIEJSZEGO
Rycina 10-82 Rozciąganie mięśnia piersiowego mniejszego prawego.
Ramię pacjenta w pozycji odwiedzenia do kąta około 135 stopni,
pacjent opiera się o framugę drzwi.
185
MNIEJSZY
PUNKTY SPUSTOWE
Punkty spustowe w obrębie mięśnia piersiowego mniej­
szego często tworzą się lub są inicjowane w wyniku ostrego
lub chronicznego przeciążenia tego mięśnia, długotrwa­
łego przyjmowania postawy ciała, w której mięśnie ulegają
skróceniu (np. chroniczne zaokrąglanie pleców, unierucho­
mienie na temblaku lub w opatrunku gipsowym, spanie
w pozycji z rękami skrzyżowanymi na klatce piersiowej,
spanie na stronie, po której występują punkty spustowe
z protrakcją obręczy barkowej), używania laski lub kul, za­
wału mięśnia sercowego, natężonego oddychania, kompre­
sji mięśnia (wywołanej uciskiem pasków ciężkiego plecaka)
lub w efekcie występowania punktów spustowych w obrę­
bie mięśnia piersiowego większego lub mięśni pochyłych.
wodują wystąpienie zespołu mięśnia piersiowego mniejszego
(powodującego objawy neurologiczne lub naczyniowe w ob­
rębie kończyny górnej), przyjmowanie postawy ciała z zaokrąg­
lonymi ramionami (co może skutkować odczuwaniem bólu
w okolicy międzyłopatkowej i prowadzić do wystąpienia ze­
społu żebrowo-obojczykowego), ograniczenie zakresu retrakcji
łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym iub odstawanie łopatki.
wego mniejszego wymagają różnicowania ze strefami po­
chodzącymi z punktów spustowych mięśni: piersiowego
większego, naramiennego, kruczo-ramiennego, pochyłych,
nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, dwugłowego ra­
mienia oraz trójgłowego ramienia.
są często błędnie diagnozowane jako dyskopatia odcinka szyj­
nego kręgosłupa, zespół mięśni pochyłych przednich, zespół
żebrowo-obojczykowy, zespół kanału nadgarstka, zapalenie
ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, zapalenie nadkłykcia
bocznego kości naramiennej,
dławica piersiowa lub zawał
mięśnia sercowego (TrP zlokali­
zowane w lewej części ciała).
5. Powiązane punkty spustowe
często występują w mięśniu
piersiowym większym, przed­
niej części mięśnia naramien­
nego, mięśniach pochyłych
oraz mięśniu mostkowo-oboj-
czykowo-sutkowym.
Rycina 10-81 Typowe punkty spu­
stowe i odpowiadające im strefy
odruchowe mięśnia piersiowego
mniejszego - widok z przodu.
186 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej

MIĘSIEŃ PODOBOJCZYKOWY - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY m. podobojczykowy

o Od chrząstkozrostu pierwszego żebra do środkowej

1/3 długości obojczyka na jego dolnej powierzchni.
m. piersiowy
□ FUNKCJE większy

o Obniża, powoduje protrakcję i dolną rotację oboj­

czyka w stawie mostkowo-obojczykowym.
o Unosi pierwsze żebro w stawie mostkowo-żebrowym
i żebrowo-kręgowym.

Pozycja początkowa (ryc. 10-84)

o Pacjent leży na plecach, ramię w rotacji wewnętrznej
w stawie ramiennym, oparte na stole, wzdłuż ciała,
o Terapeuta siedzi za głową paq'enta.
o Palce palpacyjne zagięte wokół obojczyka, opuszki
palców pod dolną powierzchnią obojczyka.

Etapy badania palpacyjnego

Palpacja mięśnia podobojczykowego może stanowić
problem.
2. Przy rozluźnionych mięśniach badanego obszaru
należy wyczuć palpacyjnie mięsień podobojczykowy
na dolnej powierzchni obojczyka.
3. Aby wykonać palpację w trakcie pracy mięśnia, należy
polecić pacjentowi obniżenie obojczyka w stawie most-
kowo-obojczykowym (np. obniżając obręcz barkową
[łopatkę i obojczyk]) i starać się wyczuć napinanie
mięśnia podobojczykowego (ryc. 10-85).
Rycina 10-83 Mięsień podobojczykowy prawy - widok z przodu.
Mięsień piersiowy większy został wycieniowany.
4. Palpację należy wykonać na całej długości mięśnia,
pomiędzy jego przyczepami.
5. Po zlokalizowaniu mięśnia podobojczykowego należy
polecić pacjentowi jego rozluźnienie i wykonać
badanie palpacyjne w celu oceny napięcia spoczynko­
wego mięśnia.

Rycina 10-84 Pozycja początkowa palpacji mięśnia podobojczyko­ Rycina 10-85 Palpacja prawego mięśnia podobojczykowego pod­
wego prawego u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. czas wykonywania ruchu obniżania obręczy barkowej.

Wskazówki palpacji wykorzystać ułożenie ramienia pacjenta w pozycji biernego

1. Ustawienie ramienia pacjenta w biernej wewnętrznej rotacji
w stawie ramiennym ułatwia rozluźnienie mięśnia piersiowego
większego leżącego powierzchownie w stosunku do mięśnia
podobojczykowego. Również ustawienie ramienia w przywie-
dzeniu dodatkowo zbliża przyczepy (luzuje mięsień piersiowy).
2. W trakcie palpacji mięśnia podobojczykowego można również
odwiedzenia. Odwiedzenie ramienia wymaga górnej rotacji
obojczyka w stawie mostkowo-obojczykowym, co powoduje
odsłonięcie i umożliwia palpację większej części powierzchni
dolnej obojczyka. Należy przy tym pamiętać, by ramię pacjenta
było biernie odwiedzione, co ułatwia rozluźnienie mięśni zloka­
lizowanych w okolicy mięśnia podobojczykowego.

Alternatywne pozycje palpacji

Palpacja mięśnia podobojczykowego może być także wykonana w pozycji leżącej na boku lub w pozycji siedzącej.
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 187

MIĘSIEŃ PODOBOJCZYKOWY - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia podobojczykowego czę­
sto tworzą się lub są inicjowane w wyniku ostrego lub chronicz­
nego przeciążenia tego mięśnia, długotrwałego przyjmowania
postawy ciała, w której mięśnie ulegają skróceniu (np. chro­
niczne zaokrąglanie pleców, unieruchomienie na temblaku lub
w opatrunku gipsowym, spanie w pozycji z rękami skrzyżowa­
nymi na klatce piersiowej, spanie na zajętej stronie, powodujące
protrakcję obręczy barkowej), używania laski lub kul.
2. Punkty spustowe mięśnia podobojczykowego często powo­
dują wystąpienie zespołu żebrowo-obojczykowego (powo­
dującego objawy neurologiczne lub naczyniowe w obrębie
kończyny górnej).
3. Wzorce odruchowe punktów spustowych mięśnia podoboj­
czykowego wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
cymi z punktów spustowych mięśni: dwugłowego ramienia,
ramiennego, pochyłych, nadgrzebieniowego, podgrzebienio­
wego, ramienno-promieniowego, prostownika promienio­
wego długiego nadgarstka, prostownika palców, odwracacza,
przeciwstawiacza kciuka i przywodziciela kciuka.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia podobojczykowego są
często błędnie diagnozowane jako dyskopatia odcinka szyj­
nego kręgosłupa, zespół mięśni pochyłych przednich, zespół
mięśnia piersiowego mniejszego lub zapalenie nadkłykcia
bocznego kości naramiennej.
5. Powiązane punkty spustowe często występują w obrębie
mięśnia piersiowego większego i mniejszego.

Rycina 10-86 A przedstawia widok z przodu typowych punktów spustowych i odpowiadających im stref
odruchowych mięśnia podobojczykowego. B przedstawia pozostałe strefy odruchowe - widok z tyłu.

STRETCHING MIĘŚNIA PODOBOJCZYKOWEGO

Rycina 10-87 Rozciąganie

mięśnia podobojczykowego
prawego. Ramię w pozycji od­
wiedzenia, rotacji zewnętrznej
i wyprostu, przy jednoczesnym
ułożeniu tułowia ku przodowi.
 188 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej
Mięśnie obręczy barkowej
Pacjent w pozycji - leżąc przodem
1. Mięsień czworoboczny. Pacjent w pozycji - leżąc przo­
dem z ramieniem spoczywającym na stole i odwiedzio­
nym do kąta 90 stopni oraz przedramieniem swobodnie
zwisającym poza stołem, terapeuta stoi obok pacjenta.
Należy polecić paq'entowi wykonanie odwiedzenia ra­
mienia w stawie barkowym z wyprostowanym stawem
łokciowym i nieznacznie cofnąć łopatkę w stawie ło­
patko wo-żebrowym. Należy najpierw zaobserwować,
a następnie wyczuć boczny brzeg dolnej części mięśnia
czworobocznego. Następnie należy wykonać palpację
całej powierzchni dolnej części mięśnia czworobocz­
nego za pomocą pociągania prostopadłego do kierunku
przebiegu jego włókien, podczas naprzemiennego na­
pinania i rozluźniania mięśnia przez pacjenta. W na­
stępnej kolejności należy wykonać badanie środkowej
części mięśnia za pomocą pociągania prostopadłego do
kierunku przebiegu jego włókien, podczas naprzemien­
nego napinania i rozluźniania mięśnia. Kolejno należy
polecić paqentowi wykonanie nieznacznego wyprostu
głowy i górnej części szyi, a następnie wyczuć napina­
nie górnej części mięśnia czworobocznego. Po wyczu­
ciu mięśnia należy wykonać palpację całej powierzchni
górnej części mięśnia czworobocznego za pomocą po­
ciągania prostopadłego do kierunku przebiegu jego
włókien podczas naprzemiennego napinania i rozluź­
niania mięśnia.
2. Mięśnie równoległoboczne. Pacjent leży na brzuchu
z ręką położoną na kości krzyżowej, terapeuta stoi
obok paqenta. Należy poprosić pacjenta o uniesienie
ręki nad kością krzyżową i zaobserwować napinanie
mięśni równoległobocznych (szczególnie widoczne
w okolicy dolnego brzegu). Następnie należy wy­
konać palpację obu mięśni równoległobocznych za
pomocą pociągania prostopadłego do włókien pod­
czas naprzemiennego napinania i rozluźniania mięśni.
Należy pamiętać, że najwyżej położona część mięśnia
biegnie przyśrodkowo i przyczepia się na kręgu C7
u podstawy szyi.
3. Mięsień dźwigacz łopatki. Paq'ent leży na brzuchu,
z ręką ułożoną na kości krzyżowej, terapeuta stoi obok
pacjenta. Należy poprosić pacjenta o wykonanie bardzo
niewielkiego ruchu elewacji łopatki i starać się wyczuć
napinanie mięśnia dźwigacza łopatki, pod mięśniem
czworobocznym, na górnym kącie łopatki. Po lokalizaqi
mięśnia należy wykonać palpację w kierunku górnym,
za pomocą pociągania prostopadłego do jego włókien,
podczas gdy paqent naprzemiennie napina i rozluźnia
mięsień. Po dotarciu do tylnego trójkąta szyi palpacja
mięśnia dźwigacza łopatki może przebiegać bez ko­
nieczności ułożenia ręki pacjenta na krzyżu i pacjent
może unosić łopatkę z większą siłą. Należy kontynu­
ować palpaqę mięśnia, aż do przyczepu na wyrostkach
poprzecznych, za pomocą pociągania prostopadłego do
jego włókien, podczas gdy paqent naprzemiennie na­
pina i rozluźnia mięsień. Należy pamiętać, że wyrostek
poprzeczny kręgu Cl leży bezpośrednio pod uchem
pacjenta.
4. Tylna część mięśnia naramiennego. Pacjent leży na
brzuchu z ramieniem spoczywającym na stole i od­
wiedzionym do kąta 90 stopni, przedramię swobodnie
zwisa ze stołu, terapeuta stoi lub siedzi obok pacjenta.
Należy poprosić pacjenta o wykonanie horyzontal­
nego wyprostu ramienia w stawie barkowym i starać
się wyczuć napinanie mięśnia docelowego. Jeśli jest
taka potrzeba, można zaoporować wykonywany ruch.
Po lokalizacji mięśnia należy wykonać palpację od
grzebienia łopatki do guzowatości naramiennej, za po­
mocą pociągania prostopadłego, podczas gdy pacjent
naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień.
5. Mięsień podgrzebieniowy i mięsień obły mniejszy.
Palpacja mięśnia podgrzebieniowego - pacjent leży
na brzuchu, z ramieniem spoczywającym na stole
i odwiedzionym do kąta 90 stopni, przedramię swo­
bodnie zwisa ze stołu, terapeuta siedzi obok pacjenta,
z jego ramieniem umieszczonym pomiędzy swoimi
kolanami. Należy poprosić pacjenta o wykonanie ro­
tacji zewnętrznej ramienia w stawie ramiennym i sta­
rać się wyczuć napinanie mięśnia docelowego w dole
nadgrzebieniowym, podczas gdy pacjent naprzemien­
nie napina i rozluźnia mięsień. Po lokalizaq'i mięśnia
należy wykonać palpację całego mięśnia, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień.
Następnie należy kontynuować badanie w kierunku
guzka większego, za pomocą pociągania prostopa­
dłego, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień. Palpacja mięśnia obłego mniej­
szego - należy poprosić pacjenta o wykonanie rotacji
zewnętrznej ramienia w stawie ramiennym i starać
się wyczuć napinanie mięśnia docelowego w górnej
części bocznego brzegu łopatki. Po wyczuciu skurczu
mięśnia należy wykonać palpację w kierunku guzka
większego, za pomocą pociągania prostopadłego,
podczas gdy pacjent naprzemiennie napina i rozluź­
nia mięsień. Uwaga: lokalizacja granicy między tymi
dwoma mięśniami może stanowić problem; stosun­
kowo łatwo natomiast zlokalizować granicę pomiędzy
mięśniem obłym mniejszym a obłym większym, pole­
cając pacjentowi wykonanie naprzemiennego ruchu
zewnętrznej i wewnętrznej rotacji ramienia (mięsień
obły mniejszy ulegnie napięciu podczas rotacji ze­
wnętrznej, a obły większy - podczas ruchu rotacji
wewnętrznej).
6. Mięsień obły większy. Pacjent leży na brzuchu, tera­
peuta siedzi obok paqenta, z jego ramieniem umiesz­
czonym pomiędzy swoimi kolanami. Badanie palpa­
cyjne należy przeprowadzić podobnie jak w przypadku
mięśnia obłego mniejszego, z tą tylko różnicą że palce
palpacyjne ułożone są w części dolnej brzegu przyśrod­
 Rozdział 10 Podróż 1. Palpacja mięśni obręczy barkowej 1 89
kowego łopatki i pacjent wykonuje rotację wewnętrzną
ramienia w stawie ramiennym. Po wyczuciu skurczu
mięśnia docelowego należy kontynuować palpację
w kierunku przyczepu na kości ramiennej, za pomocą
pociągania prostopadłego, podczas gdy paq'ent naprze­
miennie napina i rozluźnia mięsień. Aby dotrzeć do
przyczepu mięśnia obłego większego na grzebieniu
guzka mniejszego kości ramiennej, należy wykonać
palpację okolicy dołu pachowego. Uwaga: odróżnienie
przyczepów mięśnia docelowego od mięśnia najszer­
szego grzbietu może stanowić problem.
7. Mięsień nadgrzebieniowy. Pacjent leży na brzuchu
z ramieniem spoczywającym wzdłuż ciała. Terapeuta
siedzi obok pacjenta. Należy poprosić pacjenta o wy­
konanie niewielkiego ruchu odwiedzenia ramienia (w
zakresie 10-15 stopni) w stawie ramiennym i starać się
wyczuć napinanie mięśnia docelowego bezpośrednio
nad grzebieniem łopatki (można lekko oporować ruch,
jeśli jest to konieczne). Po wyczuciu skurczu mięśnia
docelowego należy wykonać palpację całego brzuśca
mięśnia w dole nadgrzebieniowym. W celu zbada­
nia dystalnego ścięgna mięśnia należy ześlizgnąć się
z wyrostka barkowego łopatki w kierunku dystalnym
i bocznym na powierzchnię dalszego ścięgna mięśnia
nadgrzebieniowego (bądź wyznaczyć hipotetyczną
linię biegnącą wzdłuż grzebienia łopatki do kości
ramiennej i umieścić palce palpacyjne nieco przednio
od wyznaczonego w ten sposób punktu na kości ra­
miennej). Następnie należy wykonać palpację ścięgna
za pomocą pociągania prostopadłego, wyczuwając je
głęboko pod mięśniem naramiennym; podczas palpa­
cji miesień może być rozluźniony lub delikatnie napi­
nany.
Pacjent w pozycji - leżąc tyłem
8. Przednia część mięśnia naramiennego. Pacjent leży
na plecach, terapeuta siedzi za głową pacjenta. Na­
leży poprosić paqenta o uniesienie ramienia poprzez
wykonanie ruchu będącego wypadkową ruchu zgię­
cia oraz odwiedzenia i wyczuć palpacyjnie napięcie
w obrębie przedniej części mięśnia naramiennego;
jeśli jest to konieczne, można oporować ruch. Po
wyczuciu skurczu mięśnia docelowego należy kon­
tynuować palpaqę od bocznej części obojczyka do
guzowatości naramiennej, za pomocą pociągania
prostopadłego, podczas gdy pacjent naprzemiennie
napina i rozluźnia mięsień.
9. Mięsień podłopatkowy. Pacjent leży na plecach, ze
spoczywającym na tułowiu ramieniem, które lekko
przytrzymywane jest za łokieć drugą ręką pacjenta.
Terapeuta siedzi obok pacjenta. Za pomocą ręki stabi­
lizującej ułożonej pod ciałem pacjenta należy biernie
wykonać protrakqę łopatki - prosząc pacjenta o spo­
kojne, głębokie oddychanie, należy powoli lecz zde­
cydowanie zagłębić palce w struktury tkankowe mię­
śnia podłopatkowego, podczas gdy pacjent wolno
wydycha powietrze z płuc. Należy upewnić się, że
palce palpacyjne wywierają nacisk na przednią po­
wierzchnię łopatki. Aby sprawdzić, czy ulokowane
są one na mięśniu docelowym, należy polecić pacjen­
towi wykonanie rotaqi wewnętrznej ramienia w sta­
wie ramiennym i wyczuć napinanie mięśnia. Palpację
należy wykonać możliwie na całej powierzchni pod-
łopatkowej, kierując nacisk w stronę przyśrodkowego
brzegu łopatki. Uwaga: aby wykonać palpację mięś­
nia w kierunku guzka mniejszego kości ramiennej,
należy biernie podtrzymać uniesione ramię pacjenta
(w zgięciu) i podążać w kierunku ramienia, podczas
naprzemiennego napinania i rozluźniania mięśnia.
Aby ocenić miejsce przyczepu na guzku mniejszym,
należy upewnić się, że mięsień jest rozluźniony.
10. Mięsień zębaty przedni. Pacjent leży na plecach, z ra­
mieniem wyciągniętym w kierunku sufitu, terapeuta
siedzi obok paqenta. Należy polecić pacjentowi się­
ganie w kierunku sufitu, podczas gdy terapeuta do­
konuje palpacji na bocznej stronie klatki piersiowej.
Jeśli jest to konieczne, można drugą ręką terapeuty
oporować ruch wykonywany przez pacjenta. Pal­
pację należy kontynuować na możliwie największej
powierzchni mięśnia zębatego przedniego (uwzględ­
niając głęboką palpację pod mięśniem piersiowym
większym).
11. Mięsień piersiowy większy. Pacjent leży na plecach,
z ramieniem spoczywającym wzdłuż ciała, terapeuta
siedzi obok pacjenta. Oceniając głowę mostkowo-że-
brową, należy wykonać palpację w dolnej części fałdu
pachowego przedniego, podczas oporowania ruchu
przywodzenia ramienia w stawie ramiennym. Pal-
paqą należy objąć cały brzusiec tej części mięśnia za
pomocą pociągania prostopadłego do włókien mięś­
nia. Palpację głowy obojczykowej mięśnia należy wy­
konać tuż pod środkową częścią obojczyka, podczas
gdy pacjent wykonuje skośny ruch pomiędzy zgię­
ciem a przywiedzeniem. Jeśli jest to konieczne, można
drugą ręką terapeuty oporować ruch wykonywany
przez pacjenta. Palpacją należy objąć cały brzusiec tej
części mięśnia, za pomocą pociągania prostopadłego
do włókien mięśnia.
12. Mięsień piersiowy mniejszy. Pacjent leży na plecach,
z ręką ułożoną pod ciałem, w okolicy kości krzyżo­
wej. Terapeuta siedzi za głową pacjenta. Należy po­
prosić pacjenta o naciskanie ręką i przedramieniem
na powierzchnię stołu i wyczuć palpacyjnie napięcie
mięśnia piersiowego mniejszego tuż pod wyrostkiem
kruczym łopatki. Po wyczuciu skurczu mięśnia do­
celowego należy kontynuować palpację wszystkich
trzech pasm mięśnia, w kierunku ich przyczepów
żebrowych, za pomocą pociągania prostopadłego do
włókien, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień
13. Mięsień podobojczykowy. Pacjent leży na plecach,
z ramieniem w rotacji wewnętrznej i ułożonym
wzdłuż ciała. Terapeuta siedzi za głową pacjenta.
Należy zawinąć palce palpacyjne dookoła obojczyka
tak, aby opuszki palców znalazły się na dolnej po­
wierzchni obojczyka. Należy wyczuć przyczep mię­
śnia na dolnej powierzchni obojczyka przy rozluź­
nionym mięśniu. Następnie należy poprosić pacjenta
o obniżenie obręczy barkowej i wyczuć palpacyjnie
napinanie mięśnia podobojczykowego.
Rozdział 11

Podróż 2. Palpacja
mięśni szyi

Rozdział ten jest podróżą po palpacji mięśni szyi. Podróż ta rozpoczyna się od mięśni
przedniej strony szyi, a następnie przechodzi do mięśni tylnej strony szyi. Badanie
palpacyjne każdego mięśnia przedstawione na pacjencie w pozycji - leżąc tyłem.
Omówione zostały również alternatywne pozycje ułożenia w trakcie badania pal­
pacyjnego. Główne mięśnie i grupy mięśni opisywanej okolicy zostały omówione
oddzielnie. Kilka skrótów zawartych w tym rozdziale odnosi się do innych mięśni po­
łożonych w obszarze szyi. Rozdział ten zawiera również informacje na temat punktów
spustowych (TrP) i stretchingu każdego omawianego mięśnia. Rozdział kończy się
zaawansowanym podsumowaniem, wyjaśniającym sekwencyjną palpację wszystkich
mięśni omówionych w tym rozdziale.

Zarys rozdziału
Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
(SCM) 197
Skrót do mięśnia szerokiego szyi (platysma)
Grupa mięśni pochyłych 200
Skrót do brzuśca dolnego mięśnia łopatkowo-
gnykowego 203
Mięsień długi szyi i mięsień długi głowy 204
Skrót do mięśnia prostego głowy przedniego
i mięśnia prostego głowy bocznego 206
Grupa mięśni gnykowych 207
Górna część mięśnia czworobocznego 211
Mięsień dźwigacz łopatki 214
199 Mięsień płatowaty głowy 217
Skrót do mięśnia płatowatego szyi 219
Mięsień półkolcowy głowy 220
Skrót do mięśnia najdłuższego głowy, mięśnia
półkolcowego szyi oraz wielodzielnego
i rotatorów szyi 222
Grupa mięśni podpotylicznych 223
Podsumowanie. Mięśnie szyi 227

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć wykonać następujące zadania dotyczące każdego mięśnia
omówionego w rozdziale:

1. Wymienić przyczepy mięśnia. 8. Omówić lokalizację najczęściej spotykanych

2. Wymienić funkcje mięśnia.
3. Opisać pozycję początkową badania palpacyjnego.
4. Opisać i wyjaśnić cel każdego etapu badania
palpacyjnego.
5. Wykonać badanie palpacyjne mięśnia.
6. Podać „klucz do palpacji".
7. Opisać alternatywne pozycje palpacyjne.
punktów spustowych.
9. Omówić obszary odruchowe punktów spustowych.
10. Wymienić najczęstsze czynniki powodujące powsta­
wanie i/lub utrwalanie punktów spustowych.
11. Wymienić symptomy wywoływane przez punkty
spustowe.
12. Omówić i wykonać stretch.

Demonstracje wideo palpacji mięśni omówionych w tym rozdziale znajdują się

na DVD 1 w rozdziale 1 7.
192 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

Rycina 11-1 Widok szyi i górnej części klatki piersiowej od strony przedniej. A przedstawia mięśnie
powierzchowne; mięsień szeroki szyi po lewej stronie został usunięty. B przedstawia widok mięśni
środkowych; mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy prawy został wycięty; mięsień mostkowo-
-obojczykowo-sutkowy i łopatkowo-gnykowy zostały usunięte, a mięsień mostkowo-gnykowy wy­
cięty po lewej stronie.
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 193

m. prosty głowy boczny

kość potyliczna

m. długi szyi m. prosty głowy przedni

kręg szczytowy (atlas) Cl

m. długi szyi

m. pochyły środkowy

splot ramienny

m. pochyły tylny

żyła podobojczykowa
m. pochyły przedni

obojczyk

tętnica podobojczykowa

żebro pierwsze

c
Rycina 11-1 cd. C przedstawia widok mięśni głębokich; mięsień pochyły przedni i najdłuższy głowy
oraz splot ramienny, tętnica i żyła podobojczykowa zostały wycięte lub usunięte po stronie lewej.
194 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

m. półkolcowy głowy

m. płatowaty głowy

m. płatowaty szyi
m. mostkowo-
-obojczykowo-sutkowy

m. dźwigacz łopatki

m. zębaty tylny górny

m. czworoboczny grzbietu

m. równoległoboczny

m. nadgrzebieniowy

powięź
m. podgrzebieniowego grzebień łopatki

m. podgrze­
bieniowy

m. naramienny
m. obły mniejszy

prostownik
grzbietu

m. trójgłowy
ramienia

A
Rycina 11-2 Widok szyi i górnej części klatki piersiowej od strony tylnej. A przedstawia mięśnie po­
wierzchowne; mięsień czworoboczny, mostkowo-obojczykowo-sutkowy i naramienny po stronie
prawej zostały usunięte.
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 195

Rycina 11-2 cd. B przedstawia widok mięśni środkowych; mięsień zębaty tylny górny, płatowaty głowy
i szyi, dźwigacz łopatki, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły większy i mniejszy oraz trójgłowy
ramienia zostały usunięte po stronie prawej.
 196 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

Rycina 11-2 cd. C przedstawia widok mięśni głębokich; mięsień biodrowo-żebrowy, najdłuższy oraz
kolcowy z grupy mięśni prostowników grzbietu, a także półkolcowy z grupy poprzeczno-kolcowych
zostały usunięte po stronie prawej.

Rycina 11-3 Widok mięśni okolicy szyjnej od strony

bocznej prawej.
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 197

MIĘSIEŃ MOSTKOWO-OBOJCZYKOWO-SUTKOWY (SCM)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od rękojeści mostka i bocznej 1/3 długości obojczyka
do wyrostka sutkowatego kości skroniowej i bocznej
1/2 długości kresy karkowej górnej kości potylicznej.

□ FUNKCJE_________________________________
o Zgina dolną część szyi oraz prostuje głowę i górną
część szyi w stawach kręgosłupa.
o Zgina bocznie oraz rotuje w stronę przeciwną głowę
i szyję w stawach kręgosłupa.
o Unosi mostek i obojczyk.

Pozycja początkowa (ryc. 11-5)

o Paq'ent leży na plecach; głowa i szyja w pozycji
rotacji w stronę przeciwną.
o Terapeuta siedzi za głową pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona tuż powyżej stawu głowa mostkowa
mostkowo-obojczykowego.
głowa obojczykowa
Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi uniesienie głowy i szyi
nad poziom stołu i sprawdzić, czy mięsień SCM staje
się widoczny (ryc. 11-6).
2. Można przyłożyć opór zewnętrzny za pomocą ręki
stabilizującej. Zwykle nie jest to jednak konieczne,
ponieważ unoszenie głowy i szyi w kierunku prze­ Rycina 11-4 Widok mięśnia SCM prawego od strony bocznej.
ciwnym do działania siły grawitacji stanowi wystar­
czający opór zewnętrzny.
3. Palpację należy wykonywać w kierunku górnego 4. Po zlokalizowaniu całego mięśnia SCM należy
przyczepu, z zastosowaniem techniki pociągania pro­ pacjentowi polecić rozluźnienie i przystąpić do oceny
stopadłego do linii przebiegu włókien mięśniowych. palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 11-5 Pozycja początkowa palpacji mięśnia SCM prawego

u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem.

Rycina 11-6 Palpacja mięśnia SCM prawego w pozycji - leżąc tyłem.

Pacjent unosi głowę i szyję nad stołem. A. Palpacja części obojczy­
kowej. B. Palpacja części mostkowej.
198 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi
MIĘSIEŃ MOSTKOWO-OBOJCZYKOWO-SUTKOWY (SCM)
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.
Wskazówki palpacji
1. Gtowa mostkowa mięśnia SCM zwykle jest znacznie lepiej
widoczna niż jego głowa obojczykowa. W przypadku gdy
głowa obojczykowa nie jest widoczna, należy ją wyczuć pal­
pacyjnie po stronie bocznej dolnej części głowy mostkowej.
Uwaga: w przypadku większości pacjentów można zauważyć
niewielką bruzdę pomiędzy głową mostkową a głową oboj­
czykową. Zdarza się, że u niektórych pacjentów bruzda ta jest
znaczna, a u innych nie występuje w ogóle.
2. Podczas palpacji przedniej części mięśnia SCM należy
zachować szczególną ostrożność, ponieważ zatoka tęt­
nicy szyjnej jest położona pod mięśniem SCM (ryc.
11-1B, str. 192). Ucisk na zatokę tętnicy szyjnej wywo­
łuje odruch powodujący obniżenie ciśnienia tętniczego
krwi. Dlatego też zaleca się zastosowanie w palpacji
techniki szczypcowej zamiast techniki płaskiej.
3. Mięsień SCM tworzy przednią krawędź tylnego trójkąta szyi
i stanowi doskonały punkt orientacyjny dla lokalizacji mięśni po­
chyłych oraz mięśnia długiego szyi i mięśnia długiego głowy.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca
Rycina 11-7 Palpację mięśnia SCM można również wykonać w pozy­
cji siedzącej. Należy polecić pacjentowi wykonanie kontrlateralnej
rotacji głowy i szyi oraz nieznacznego zgięcia bocznego w tę samą
stronę; należy oporować pogłębienie bocznego zgięcia w tę samą
stronę. Część mostkowa staje się widoczna w trakcie rotacji kontr­
lateralnej. Oporowanie zgięcia bocznego w tę samą stronę zwykle
powoduje uwidocznienie części obojczykowej (co wskazano na ry­
cinie). Jeśli część obojczykowa nie jest widoczna, można przyłożyć
większy opór przy ruchu zgięcia bocznego.
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia SCM często powstają lub
są inicjowane na skutek ostrego lub chronicznego przeciąże­
nia mięśnia (np. długotrwałego przyjmowania pozycji siedzą­
cej z głową przechyloną na jeden bok lub spoglądania w górę
w trakcie malowania sufitu, przewlekłego kaszlu powodują­
cego wykorzystanie mięśnia do funkcji oddechowych), przyj­
mowania nieprawidłowej postawy ciała powodującej skróce-
niedługości mięśnia (postawa z głową w protrakcji, spoglądanie
w dół powodujące zgięcie w dolnych stawach kręgosłupa
szyjnego przy czytaniu książki umieszczonej na kolanach, spa­
nie na zbyt grubej poduszce), podrażnienia wywołanego no­
szeniem krawata lub koszuli ze zbyt ciasnym kołnierzykiem
bądź bezpośredniego urazu (np. gwałtowne przyspieszenie
lub zahamowanie w czasie jazdy samochodem, upadek).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia SCM często powodują
bóle głowy, przyjmowanie nieprawidłowej postawy przy ipsi-
lateralnym bocznym zgięciu głowy i szyi, ograniczenie za­
kresu ruchu szyi i głowy, ból gardła, objawy z układu nerwo­
wego wegetatywnego (głowa mostkowa: objawy w obrębie
oczu, takie jak opadanie górnej powieki, utrata ostrości wi­
dzenia, nadmierne łzawienie; głowa obojczykowa: miejscowe
obkurczanie naczyń i nadmierna potliwość), objawy z pro-
prioceptorów (głowa mostkowa: zawroty głowy, nudności,
ataksja; głowa obojczykowa: utrata słuchu), a nawet uwięź-
nięcie nerwu czaszkowego XI (nerwu dodatkowego).
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia SCM wyma­
gają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów spusto­
wych następujących mięśni: czworobocznego, półkolcowego
głowy, podpotylicznego, skroniowego, żwacza, dwubrzuśco-
wego (wynikające z przeniesienia stref odruchowych lub obja­
wów w obrębie gardła), skrzydłowatego bocznego, skrzydłowa-
tego przyśrodkowego, potyliczno-czołowego, szerokiego szyi,
długiego szyi i długiego głowy (spowodowane objawami w ob­
rębie gardła) oraz niektórych mięśni mimicznych twarzy.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia SCM często są mylnie
diagnozowane jako obrzęk węzłów chłonnych, zatokowy
lub migrenowy ból głowy, choroba zwyrodnieniowa sta­
wów mostkowo-obojczykowych, neuralgia nerwu trójdziel­
nego lub neurogenny kręcz szyi.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
SCM często pojawiają się w mięśniach pochyłych, szerokim szyi,
dźwigaczu łopatki, czworobocznym, płatowatym głowy, płato­
watym szyi, półkolcowym głowy, skroniowym, żwaczu, dwu-
brzuścowym i położonym po drugiej stronie mięśniu SCM.
6. Ból wywołany występowaniem punktów spustowych
w mięśniu SCM może promieniować na drugą stronę ciała.
Rycina 11-8 Widok przednio-boczny typowych punktów spu­
stowych i odpowiadających im stref odruchowych mięśnia
SCM. A. Część mostkowa. B. Część obojczykowa.
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 199

MIĘSIEŃ MOSTKOWO-OBOJCZYKOWO-SUTKOWY (SCM)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA MOSTKOWO-OBOJCZYKOWO-SUTKOWEGO

Rycina 11-9 Rozciąganie mięśnia SCM prawego. Pacjent zgina bocz­

nie w lewo i wykonuje rotację głowy oraz szyi w prawo, a także
prostuje okolicę dolną szyi, ale cofa podbródek (zgina głowę).

Mięsień szeroki szyi to cienka warstwa położonych powierz­
chownie włókien mięśniowych, które rozciągają się od tkanki
podskórnej w górnej części klatki piersiowej do żuchwy i po­
więzi podskórnej w dolnej części twarzy (ryc. 11-1OA). W trakcie
skurczu mięśnia na skórze szyi tworzą się zmarszczki. Mięsień
szeroki szyi angażowany jest wtedy, gdy polecimy pacjentowi
mocne obniżenie i boczne rozciągnięcie dolnej wargi przy jed­
noczesnym utrzymaniu żuchwy w pozycji nieznacznego obni­
żenia (ryc. 11-1OC).
Punkty spustowe
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia szerokiego szyi często są
inicjowane lub powstają na skutek ostrego lub chronicznego
przeciążenia mięśnia (np. nawykowe przyjmowanie wyrazu
twarzy wyrażającego obrzydzenie lub przerażenie) oraz są
pochodną występowania punktów spustowych w obrębie
mięśnia SCM i mięśni pochyłych.
Punkty spustowe w obrębie mięśnia szerokiego szyi często
powodują uczucie kłującego bólu nad żuchwą.
Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia szerokiego
szyi wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych następujących mięśni: SCM, żwacza,
skroniowego i skrzydłowego przyśrodkowego.
Punkty spustowe w obrębie mięśnia szerokiego szyi są często
mylnie diagnozowane jako dysfunkcje stawu skroniowo-żu-
chwowego.
Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia sze­
rokiego szyi często pojawiają się w mięśniach mimicznych twarzy.
Uwaga: punkty spustowe w obrębie mięśnia szerokiego szyi
zwykle są zlokalizowane nad mięśniem SCM.

Rycina 11-10 Mięsień szeroki szyi. A. Mięsień szeroki szyi prawy - widok z przodu. B. Typowe punkty
spustowe i odpowiadające im strefy odruchowe mięśnia szerokiego szyi - widok od strony przednio-
-bocznej. C. Napięty mięsień szeroki szyi w trakcie badania palpacyjnego - widok z przodu.
200 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

GRUPA MIĘŚNI POCHYŁYCH - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Mięsień pochyły przedni: od pierwszego żebra do m. pochyły przedni
wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych C3-C6.
o Mięsień pochyły środkowy: od pierwszego żebra do m. pochyły środkowy
wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych C2-C7.
o Mięsień pochyły tylny: od drugiego żebra do m. pochyły tylny
wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych C5-C7.

□ FUNKCJE________________________________
o Mięsień pochyły przedni: zgina, zgina bocznie
i obraca szyję w kierunku przeciwnym w stawach
kręgosłupa; unosi pierwsze żebro w stawie mostko-
wo-żebrowym i żebrowo-kręgowym.
o Mięsień pochyły środkowy: zgina, zgina bocznie
szyję w stawach kręgosłupa; unosi pierwsze żebro
w stawie mostkowo-żebrowym i żebrowo-
-kręgowym. Rycina 11-11 Mięśnie pochyłe - widok od strony przedniej. Wszyst­
o Mięsień pochyły tylny: zgina bocznie szyję w stawach kie trzy mięśnie pochyłe są widoczne po stronie prawej; mięsień
kręgosłupa, unosi drugie żebro w stawie mostkowo- pochyły tylny oraz wycieniowany mięsień pochyły środkowy są
-żebrowym i żebrowo-kręgowym. widoczne po stronie lewej.

Pozycja początkowa (ryc. 11-12)

o Pacjent leży na plecach.
o Terapeuta siedzi za głową pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona na tylnym trójkącie szyi tuż
nad obojczykiem i nieznacznie w kierunku bocznym
od dolnej części bocznej krawędzi głowy obojczy­
kowej mięśnia SCM.
Etapy palpacji
1. Należy rozpocząć od zlokalizowania bocznej
powierzchni głowy obojczykowej mięśnia SCM (ryc.
11-6A, str. 197), a następnie ześlizgnąć się z niej
w kierunku bocznym na mięśnie pochyłe w obszarze
tylnego trójkąta szyi.
2. Uciskając opuszkami palców grupę mięśni pochy­
łych, należy polecić pacjentowi wzięcie kilku krót­
kich, szybkich wdechów przez nos i wyczuć palpa-
cyjnie napinanie grupy mięśni pochyłych (ryc. 11-13).
3. Należy wykonać palpację możliwie największej
powierzchni mięśni pochyłych w okolicy tylnego
trójkąta szyi między mięśniami SCM, górną częścią
mięśnia czworobocznego i dźwigaczem łopatki
a obojczykiem. Najlepszą techniką palpacji mięśni
pochyłych jest pociąganie prostopadle do kierunku
przebiegu włókien mięśniowych.
4. Po zlokalizowaniu grupy mięśni pochyłych należy
pacjentowi polecić rozluźnienie ich i przystąpić do
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśni.

Rycina 11-12 Pozycja początkowa palpacji mięśni pochyłych pra­ Rycina 11-13 Palpacja mięśni pochyłych prawych; pacjent wykonuje
wych w pozycji - leżąc tyłem, bocznie w stosunku do bocznego krótkie, szybkie wdechy przez nos.
brzegu części obojczykowej mięśnia SCM.

GRUPA MIĘŚNI POCHYŁYCH - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.
Wskazówki palpacji
1. Krótkie, szybkie wdechy powodują napięcie w obrębie mięśni
pochyłych. W efekcie następuje uniesienie pierwszego i dru­
giego żebra, co skutkuje powiększeniem klatki piersiowej
i umożliwia wykonanie wdechu.
2. Wyodrębnienie mięśnia pochyłego przedniego, środkowego
i tylnego może stanowić problem. Pomocna jest znajomość
ich położenia i kierunku przebiegu włókien mięśniowych.
Większa część mięśnia pochyłego przedniego leży pod mięś­
niem SCM, a jego włókna przebiegają w kierunku kręgów
C3-C6. Mięsień pochyły środkowy jest zlokalizowany nie­
znacznie bocznie w stosunku do przedniego i jest najbardziej
widoczny w okolicy tylnego trójkąta szyi. Jego włókna prze­
biegają w kierunku kręgów C2-C7. Mięsień pochyły tylny jest
najtrudniejszy do zbadania palpacyjnego, ponieważ w więk­
szej części jest położony pod innymi mięśniami. Można go
wyczuć palpacyjnie nieznacznie z przodu górnej części mięś­
nia czworobocznego i dźwigacza łopatki; jego włókna prze­
biegają niemal poziomo w kierunku kręgów C5-C7.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca
Rycina 11-14 Palpacja mięśni pochyłych prawych może być także
wykonana w pozycji siedzącej. Należy zlokalizować boczną po­
wierzchnię części obojczykowej mięśnia SCM według wskazówek
na str. 197, a następnie ześlizgnąć się z niej na mięśnie pochyłe
i postępować według wskazówek dotyczących palpacji mięśni po­
chyłych w pozycji - leżąc tyłem.
Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 201
3. Przyczepy mięśni pochyłych na wyrostkach poprzecznych kręgo­
słupa szyjnego mogą być badane palpacyjnie pod mięśniem SCM,
gdy jest on rozluźniony. Aby to osiągnąć, należy biernie ułożyć
głowę i szyję pacjenta w pozycji zgięcia i skłonu bocznego głowy
w stronę badanego mięśnia. Następnie należy powoli zagłębić się
w struktury tkankowe pod powierzchnią mięśnia SCM, naciskając
opuszkami palców w kierunku wyrostków poprzecznych kręgo­
słupa i wyczuć palpacyjnie przyczepy mięśni pochyłych.
4. Aby ułatwić dostęp do dolnych przyczepów mięśni pochyłych
na powierzchni pierwszego i drugiego żebra w kierunku tyl­
nym od obojczyka, można najpierw rozluźnić mięśnie pochyłe
za pomocą biernego ułożenia szyi pacjenta w pozycji bocz­
nego zgięcia w stronę, która jest badana palpacyjnie. Zwiększa
to zwykle przestrzeń, w której palce palpacyjne sięgają w dół
za obojczykiem w kierunku pierwszego i drugiego żebra.
5. Badanie palpacyjne grupy mięśni pochyłych wymaga szcze­
gólnej ostrożności ze względu na zlokalizowanie splotu ra­
miennego oraz tętnicy podobojczykowej pomiędzy mięś­
niem pochyłym przednim i środkowym (ryc. 11-1C, str. 193).
202 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

GRUPA MIĘŚNI POCHYŁYCH - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśni pochyłych często po­
wstają lub są inicjowane na skutek ostrego lub chronicznego
przeciążenia mięśni (np. kaszel, ciężki oddech, zwłaszcza
w przypadku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc), a także
w wyniku wypadków komunikacyjnych.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśni pochyłych często powo­
dują wystąpienie zespołu górnego otworu klatki piersiowej
(szczególnie zespół mięśnia pochyłego przedniego, ale także
przyczyniają się do wystąpienia zespołu żebrowo-obojczyko-
wego, powodującego objawy neurologiczne lub objawy
z układu wegetatywnego w obrębie kończyny górnej), ogra­
niczenie zakresu zgięcia bocznego i/lub rotacji ipsilateralnej
szyi, uwięźnięcie korzeni nerwowych tworzących nerw pier­
siowy długi (który unerwia mięsień zębaty przedni), dysfunk­
cje stawów pierwszego i drugiego żebra oraz odczuwanie
bólu w trakcie spania.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni pochyłych
wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punk­
tów spustowych następujących mięśni: dźwigacza łopatki,
równoległobocznych, zębatego tylnego górnego, podoboj-
czykowego, nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, ob­
łego mniejszego, podłopatkowego, najszerszego, obłego
większego, naramiennego, kruczo-ramiennego, dwugłowego
ramienia, ramiennego, trójgłowego ramienia, prostownika
promieniowego krótkiego nadgarstka, prostownika palca
wskazującego oraz odwracacza przedramienia.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni pochyłych są często myl­
nie diagnozowane jako zespół bólowy odcinka szyjnego krę­
gosłupa, dysfunkcje stawów kręgosłupa szyjnego, dławica
piersiowa (w efekcie występowania punktów spustowych po
lewej stronie ciała), zespół żebrowo-obojczykowy, zespół mięś­
nia piersiowego mniejszego lub zespół kanału nadgarstka.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśni
pochyłych często pojawiają się w mięśniu mostkowo-obojczy-
kowo-sutkowym (SCM), górnej części mięśnia czworobocz­
nego, płatowatym głowy, piersiowym większym, piersiowym
mniejszym, naramiennym, trójgłowym ramienia, prostowni­
kach tylnych przedramienia i mięśniu ramiennym.

Rycina 11-15 A. Typowe punkty spustowe i odpowiadające im strefy odruchowe mięśni pochyłych -
widok z przodu. B. Pozostałe strefy odruchowe - widok z tyłu.
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 203

GRUPA MIĘŚNI POCHYŁYCH - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING GRUPY MIĘŚNI POCHYŁYCH

Rycina 11-16 Rozciąganie grupy mięśni pochyłych prawych. Pacjent

prostuje, zgina bocznie w lewo oraz wykonuje rotację ipsilateralną
szyi. Można zwiększyć stretch pasywnie pogłębiając lewą ręką ruch
głowy i szyi w tym samym kierunku.

Brzusiec dolny mięśnia łopatkowo-gnykowego. Badanie pal­
pacyjne brzuśca dolnego mięśnia łopatkowo-gnykowego jest ła­
twe do wykonania w okolicy tylnego trójkąta szyi. Palpację należy
przeprowadzić nieznacznie bocznie od mięśnia SCM i ku górze
od obojczyka, starając się wyczuć palpacyjnie horyzontalnie uło­
żone włókna mięśnia łopatkowo-gnykowego, podczas gdy pa­
cjent wykonuje oporowany ruch obniżenia żuchwy w stawach
skroniowo-żuchwowych. Strona 207 zawiera bardziej szczegó­
łowe informacje na temat palpacji mięśnia łopatkowo-gnyko-
wego i pozostałych mięśni z grupy mięśni gnykowych.

Rycina 11-17 Mięsień łopatkowo-gnykowy prawy -

widok z przodu. Mięsień SCM został wycieniowany.
204 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

MIĘSIEŃ DŁUGI SZYI I MIĘSIEŃ DŁUGI GŁOWY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Mięsień długi szyi: pomiędzy kręgami Th3 i Cl, od
wyrostków poprzecznych i przedniej powierzchni
trzonów kręgowych położonych niżej do wyrostków
poprzecznych i przedniej powierzchni trzonów krę­
gowych położonych wyżej.
o Mięsień długi głowy: od wyrostków poprzecznych
kręgów C3-C5 do kości potylicznej.

□ FUNKCJE_________________________________
o Mięsień długi szyi: zgina, zgina bocznie oraz powo­
duje rotację szyi w stawach kręgosłupa w kierunku
przeciwnym.
o Mięsień długi głowy: zgina, zgina bocznie głowę
i szyję w stawach kręgosłupa.

Pozycja początkowa (ryc. 11-19)
o Pacjent leży na plecach.
o Terapeuta siedzi za głową pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona przyśrodkowo w stosunku
do brzegu mięśnia SCM.
o Druga ręka ułożona na czole pacjenta (w przypadku
zastosowania oporu zewnętrznego).
Etapy palpacji
1. Należy rozpocząć od zlokalizowania przyśrodko­
wego brzegu głowy mostkowej mięśnia SCM (zob.
str. 197), a następnie ześlizgnąć się przyśrodkowo na
mięśnie długie w przedniej części szyi.
2. Delikatnie i powoli, lecz zdecydowanie, należy
zagłębić się w struktury tkankowe w kierunku przed­
niej powierzchni trzonów kręgowych kręgosłupa
szyjnego. Uwaga: wyczuwanie pulsu pod palcami
palpacyjnymi oznacza, że terapeuta znajduje się
na powierzchni tętnicy szyjnej wspólnej - należy ją
delikatnie usunąć z linii badania palpacyjnego lub
przemieścić palce palpacyjne nieznacznie w bok
i kontynuować badanie w celu zlokalizowania mięśni
długich.
Rycina 11-18 Mięsień długi szyi i mięsień długi głowy - widok
z przodu. Mięsień długi szyi jest widoczny po stronie prawej; mię­
sień długi głowy jest widoczny po stronie lewej.
3. Aby się upewnić, że palce palpacyjne znajdują się na
mięśniach długich, należy polecić pacjentowi zgięcie
głowy i szyi w stawach kręgosłupa przez uniesienie
głowy ponad stół, a następnie wyczuć palpacyjnie
ich napinanie (ryc. 11-20). Uwaga: unoszenie głowy
i szyi do pozycji zgięcia w kierunku przeciwnym
do kierunku działania sił grawitacji zwykle powo­
duje znaczne napięcie w obrębie mięśni długich.
Jeśli jednak jest to konieczne, można przyłożyć opór
zewnętrzny za pomocą ręki stabilizującej (ryc. 11-21).
4. Po zlokalizowaniu mięśni długich należy zasto­
sować pociąganie prostopadłe do przebiegu włókien
mięśniowych i wykonać badanie włókien położo­
nych powierzchownie i głęboko, najdalej jak to jest
możliwe.
5. Po zlokalizowaniu mięśni długich należy pacjentowi
polecić ich rozluźnienie i przystąpić do oceny palpa­
cyjnej napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 11-19 Pozycja początkowa palpacji mięśnia długiego szyi Rycina 11-20 Palpacja mięśnia długiego szyi i długiego głowy po
i mięśnia długiego głowy po stronie prawej, u pacjenta w pozycji stronie prawej; pacjent napina mięśnie, unosząc głowę i szyję do
- leżąc tyłem. pozycji zgięcia.
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 205

MIĘSIEŃ DŁUGI SZYI I MIĘSIEŃ DŁUGI GŁOWY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Wskazówki palpacji PUNKTY SPUSTOWE

1. W obrębie przedniej części szyi leży wiele delikatnych
struktur, co sprawia, że palpacja tej okolicy wymaga szcze­
gólnej ostrożności. Wykonując badanie należy pamiętać,
aby zagłębiać się w struktury tkankowe powoli i delikat­
nie, jednocześnie w sposób zdecydowany stosując siłę
nacisku umożliwiającą dotarcie do mięśni długich.
2. Istotną strukturą wymagającą uwagi w trakcie palpacji
mięśni długich jest zatoka tętnicy szyjnej wspólnej poło­
żona nieznacznie bocznie w stosunku do kręgosłupa.
Ucisk na zatokę tętnicy szyjnej wywołuje odruch powo­
dujący obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
3. Kolejną strukturą wymagającą szczególnej ostrożności
w trakcie badania palpacyjnego jest tchawica. Stosowa­
nie zbyt dużej siły nacisku na tchawicę może powodować
u pacjenta reakcję w postaci niekontrolowanego kaszlu.
4. Pomimo tego, że w przedniej części szyi położonych jest
wiele delikatnych, wrażliwych struktur, nie należy unikać
palpacji/terapii mięśni długich, gdyż może ona dawać bar­
dzo korzystne efekty.
5. Jeśli rozróżnienie mięśni długich od mięśnia SCM sprawia kło­
poty, należy poprosić pacjenta o wykonanie rotacji głowy i szyi
w stronę, która jest poddana badaniu palpacyjnemu. Ruch ten
spowoduje hamowanie i rozluźnienie mięśnia SCM.
6. Mięśnie długie kręgosłupa często ulegają urazom typu
smagnięcia biczem.
1. Punkty spustowe w obrębie mięśni długich często powstają
lub są inicjowane na skutek ostrego lub chronicznego przecią­
żenia mięśnia oraz w wyniku urazów typu-smagnięcia biczem.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśni długich mogą powodo­
wać ból gardła, trudności w przełykaniu lub nadmierne napię­
cie mięśni tylnej części szyi (które wykonują zwiększoną pracę,
aby zrównoważyć wygórowane napięcie mięśni długich).
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni długich
wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punk­
tów spustowych w obrębie brzuśca przedniego mięśnia
dwubrzuścowego oraz mięśnia SCM (wynikające z możli­
wych objawów manifestujących się w obrębie gardła).
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni długich często są myl­
nie odbierane jako ból gardła.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
ni pochyłych często pojawiają się w tylnych mięśniach szyi
(np. górna część mięśnia czworobocznego, mięsień półkol-
cowy głowy).
6. Uwaga: strefy odruchowe bólu wywołane punktami spu­
stowymi mięśnia długiego szyi oraz mięśnia długiego głowy
nie zostały jeszcze dokładnie opisane.
STRETCHING MIĘŚNIA DŁUGIEGO SZYI

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca

Rycina 11-22 Rozciąganie mięśnia długiego szyi i długiego głowy po

stronie prawej. Głowa i szyja pacjenta w pozycji wyprostu i zgięcia
bocznego w stronę przeciwną.

Rycina 11-21 Palpację mięśni długich można wykonać w pozycji sie­

dzącej. Należy postępować według wskazówek dla palpacji w po­
zycji - leżąc tyłem; jedyną różnicą przy takiej pozycji palpacji jest
konieczność oporowania zgięcia głowy i szyi pacjenta drugą ręką
terapeuty w celu uzyskania skurczu mięśni (ponieważ w pozycji
siedzącej zgięcie nie jest wykonywane w kierunku przeciwnym do
działania siły grawitacji).
206 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

MIĘSIEŃ DŁUGI SZYI I MIĘSIEŃ DŁUGI GŁOWY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

SKRÓT

Mięsień prosty głowy przedni i boczny. Mięsień prosty głowy
przedni przyczepia się do wyrostka poprzecznego (TP) kręgu
szczytowego (Cl) i jest bardzo głęboko położony, a co za tym idzie
- zwykle niemożliwy do zbadania palpacyjnego. Mięsień ten zgina
głowę w stawie szczytowo-potylicznym. Mięsień prosty głowy
boczny również ma przyczep na TP kręgu szczytowego i także jest
położony głęboko. Czasami jednak jego zbadanie palpacyjne jest
możliwe do wykonania. Funkcją mięśnia jest boczne zginanie
głowy w stawie szczytowo-potylicznym. W celu wykonania bada­
nia mięśnia prostego głowy bocznego w przednio-bocznej części
szyi należy ułożyć pacjenta w pozycji - leżąc tyłem lub w pozycji
siedzącej i przeprowadzić palpację nieznacznie powierzchownie
w stosunku do TP kręgu szczytowego (uwaga: często zdarzają się
błędy dotyczące lokalizacji TP kręgu szczytowego; jest on położony
nieznacznie w kierunku tylnym od gałęzi żuchwy i dolnym w sto­
sunku do ucha), pomiędzy kręgiem szczytowym a potylicą. Należy
delikatnie naciskać na zagłębienie, które jest często wyczuwalne
w tym miejscu, i starać się wyczuć palpacyjnie mięsień głowy pro­
sty boczny (ryc. 11 -24); wyodrębnienie tego mięśnia spośród przy­
legających tkanek miękkich może stanowić problem. Uwagi: 1)
z powodu pobliskiej lokalizacji nerwu twarzowego i wyrostka ryl­
cowatego należy pamiętać, by siła nacisku nie była zbyt duża; 2)
obszary bólu związane z występowaniem punktów spustowych
w obrębie mięśnia prostego głowy przedniego i bocznego nie zo­
stały dotychczas dokładnie opisane.

Rycina 11-23 Mięśnie prosty głowy przedni prawy i prosty

głowy boczny prawy - widok z przodu.

Rycina 11-24 Palpacja mięśnia prostego głowy bocznego prawego nad

wyrostkiem poprzecznym kręgu szczytowego.

GRUPA MIĘŚNI GNYKOWYCH - POZYCJA LEZĄC TYŁEM
□ PRZYCZEPY______________________________
o Mięśnie podgnykowe:
o mięsień mostkowo-gnykowy: od mostka do kości
gnykowej;
o mięsień mostkowo-tarczowy: od mostka do
chrząstki tarczowatej;
o mięsień tarczowo-gnykowy: od chrząstki tarczo­
watej do kości gnykowej;
o mięsień łopatkowo-gnykowy: od górnego brzegu
łopatki do kości gnykowej (ścięgno centralne przy­
czepione do obojczyka).
o Mięśnie nadgnykowe:
o mięsień dwubrzuścowy: od wcięcia sutkowego
kości skroniowej do kości gnykowej (ścięgno cen­
tralne przyczepione do kości gnykowej);
o mięsień rylcowo-gnykowy: od wyrostka rylcowa­
tego kości skroniowej do kości gnykowej;
o mięsień żuchwowo-gnykowy: od kości gnykowej
do wewnętrznej powierzchni żuchwy;
o mięsień bródkowo-gnykowy: od kości gnykowej do
wewnętrznej powierzchni żuchwy.
□ FUNKCJE_________________________________
o Grupa mięśni gnykowych obniża żuchwę w stawach
żuchwowo-skroniowych (TMJ, temporomandibular
joints).
o Zgina głowę i szyję w stawach kręgosłupa.
o Mięśnie podgnykowe obniżają kość gnykową;
mięśnie nadgnykowe unoszą kość gnykową.
Pozycja początkowa (ryc. 11-26)
o Pacjent leży na plecach.
o Terapeuta siedzi za głową pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona tuż poniżej kości gnykowej,
nieco z boku osi pośrodkowej szyi.
o Ręka stabilizująca ułożona pod brodą pacjenta.
Rycina 11-26 Pozycja początkowa palpacji mięśni gnykowych prawych
w pozycji - leżąc tyłem.
Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 207
Rycina 11-25 Grupa mięśni gnykowych - widok z przodu. Mię­
sień mostkowo-gnykowy, łopatkowo-gnykowy, rylcowo-gnykowy
i dwubrzuścowy po stronie lewej zostały usunięte.
Etapy palpacji
1. Palpację grupy mięśni podgnykowych* należy roz­
począć od polecenia pacjentowi obniżenia żuchwy
w stawach TMJ, przy jednoczesnym oporowaniu
ruchu ręką stabilizującą. Należy wyczuć palpacyjnie
napięcie mięśni podgnykowych, wykonując pocią­
ganie prostopadłe do kierunku przebiegu włókien
mięśniowych (ryc. 11-27A).
2. Palpację należy kontynuować w kierunku dolnym do
mostka (pociąganie prostopadłe do kierunku prze­
biegu włókien).
3. W celu wykonania badania palpacyjnego grupy
mięśni nadgnykowych należy ułożyć rękę palpacyjną
tuż pod żuchwą; należy oporować ruch obniżania
żuchwy w stawach TMJ i wyczuć palpacyjnie napi­
nanie mięśni nadgnykowych (ryc. 11-27B).
4. W dalszej kolejności należy kontynuować palpację
w kierunku kości gnykowej za pomocą techniki
pociągania prostopadłego do kierunku przebiegu
włókien, oporując jednocześnie obniżanie żuchwy.
5. Aby wykonać badanie palpacyjne mięśnia rylcowo-
-gnykowego i górnego brzuśca mięśnia dwubrzuś-
cowego z grupy mięśni nadgnykowych, należy kon­
tynuować palpację w kierunku bocznym, od kości
gnykowej do wyrostka sutkowego kości skroniowej,
za pomocą pociągania prostopadłego do kierunku
przebiegu włókien mięśniowych, oporując jednocześ­
nie obniżanie żuchwy (ryc. 11-27C).
6. Po zlokalizowaniu mięśni gnykowych należy pacjen­
towi polecić ich rozluźnienie i przystąpić do oceny
palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśni.
* Palpacja dolnego brzuśca mięśnia łopatkowo-gnykowego zo­
stała omówiona w tym rozdziale, w skrócie części poświęconej
palpacji grupy mięśni pochyłych na str. 203.
208 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

GRUPA MIĘŚNI GNYKOWYCH - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Rycina 11-27 Palpacja mięśni gnykowych prawych przy opo­

rowaniu obniżenia żuchwy. A. Palpacja mięśni podgnyko-
wych prawych. B. Palpacja mięśni nadgnykowych prawych.
C. Palpacja mięśnia rylcowo-gnykowego prawego i gór­
nego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego (z grupy mięśni
nadgnykowych).

GRUPA MIĘŚNI GNYKOWYCH - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.
Wskazówki palpacji
1. W trakcie oporowania ruchu obniżenia żuchwy napinane są
wszystkie mięśnie gnykowe. Mięśnie: dwubrzuścowy, żu-
chwowo-gnykowy i bródkowo-gnykowy napinają się, po­
nieważ ich funkcją jest obniżanie żuchwy w stawach TMJ.
Pozostałe mięśnie z grupy mięśni gnykowych ulegają na­
pięciu, aby zapewnić stabilizację kości gnykowej. Tworzą
one solidną bazę dla mięśnia dwubrzuścowego, żuchwo-
wo-gnykowego i bródkowo-gnykowego, która umożliwia
im ruch pociągania żuchwy.
2. Ponieważ mięśnie gnykowe kurczą się jako cała grupa, a żu­
chwa jest połączona z kością skroniową (poprzez skurcz
dźwigaczy żuchwy, takich jak mięsień skroniowy i/lub mię-
PUNKTY SPUSTOWE
Spośród wszystkich mięśni gnykowych najlepiej opisane są strefy
odruchowe mięśnia dwubrzuścowego. Każdy brzusiec tego mięś­
nia ma swoje typowe strefy odruchowe.
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia dwubrzuścowego często
powstają lub są inicjowane na skutek ostrego lub chronicznego
przeciążenia mięśnia (np. nawykowa pozycja otwartych ust,
szczególnie częsta w przypadku osób oddychających ustami,
zazwyczaj spowodowana zablokowanym nosem, oraz nad­
miernie wygórowane napięcie mięśni działających w opozycji
do napiętych dźwigaczy żuchwy, takich jak mięsień skroniowy,
żwacz czy mięsień skrzydłowy przyśrodkowy), nawykowego
przyjmowania postawy protrakcji głowy (powodujące chro­
niczne pociąganie wszystkich mięśni z grupy mięśni gnyko­
wych) lub w wyniku urazu, np. typu smagnięcia biczem.
2. Punkty spustowe w obrębie dolnego brzuśca mięśnia dwubrzuś­
cowego często wywołują ból czterech dolnych siekaczy (dwóch
po stronie, po której zlokalizowane są punkty spustowe, i dwóch
po stronie przeciwnej), ból języka, odczucie dyskomfortu w gar­
dle lub trudności w połykaniu. Punkty spustowe w obrębie gór­
nego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego często skutkują wystą­
pieniem punktów spustowych w mięśniu potyliczno-czołowym.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia dwubrzuś­
cowego wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych innych mięśni z grupy mięśni gnyko­
wych, mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCM),
górnej części mięśnia czworobocznego, mięśnia skrzydło­
Rycina 11-28 Typowe punkty spustowe i odpowiadające im strefy odruchowe mięśnia dwubrzuśco­
wego. A. Widok od strony bocznej. B. Widok z przodu.
Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 209
sień żwacz), pociągnięcie spowodowane skurczem mięśni
gnykowych skutkuje zgięciem głowy i szyi w stawach krę­
gosłupa.
3. Mięśnie gnykowe są w większości małe i cienkie, dlatego
też ich wyodrębnienie może stanowić problem. Spośród
całej grupy jedynie wzorce odruchowe mięśnia dwubrzuś­
cowego zostały opisane i zlokalizowane. Każdy brzusiec
mięśnia dwubrzuścowego ma swoje odrębne strefy odru­
chowe punktów spustowych.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca
Palpacja mięśni gnykowych jest łatwa do wykonania u pacjenta
w pozycji siedzącej.
wego przyśrodkowego, mięśnia długiego szyi, mięśnia dłu­
giego głowy (z powodu możliwych objawów w obrębie gar­
dła) oraz mięśni podpotylicznych.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia dwubrzuścowego są
często mylnie diagnozowane jako schorzenia stomatolo­
giczne (np. próchnica) lub wygórowane napięcie mięśni SCM.
5. Powiązane punkty spustowe często pojawiają się w ipsilateral-
nie (po tej samej stronie) położonym mięśniu potyliczno-czo-
łowym lub w mięśniu SCM. Często występują również ipsilate-
ralnie lub kontrlateralnie (po stronie przeciwnej) w obrębie
innych mięśni z grupy mięśni gnykowych oraz mięśniach
żwaczu, skroniowym i skrzydłowym przyśrodkowym.
6. Uwagi: 1) Mięsień rylcowo-gnykowy, który leży obok tylnego
brzuśca mięśnia dwubrzuścowego, jest trudny do wyodrębnie­
nia od mięśnia dwubrzuścowego i uznaje się, że ma strefy odru­
chowe podobne do tylnego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego.
Dodatkowo uważa się, że odpowiadają one za wywoływanie
objawów uwięźnięcia tętnicy szyjnej zewnętrznej. 2) Uważa się,
że punkty spustowe mięśnia łopatkowo-gnykowego powodują
wygórowanie napięcia mięśniowego, w efekcie czego mięsień
uciska splot ramienny nerwów (i powoduje zespół górnego
otworu klatki piersiowej) i może poprzez przyczepy powięziowe
przyczyniać się do powstawania dysfunkcji stawu żebrowo-krę-
gowego pierwszego żebra. 3) Uważa się, że analogicznie do dol­
nego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego, mięsień żuchwowo-
gnykowy także powoduje ból w obrębie języka.
210 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

GRUPA MIĘŚNI GNYKOWYCH - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNI GNYKOWYCH

Rycina 11-29 Rozciąganie mięśni gnykowych prawych. Szyja pa­

cjenta wyprostowana i zgięta bocznie w lewo.
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 211

GÓRNA CZĘŚĆ MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO

- POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od guzowatości potylicznej zewnętrznej i przyśrod­ część górna
kowej 1/3 długości kresy karkowej górnej kości poty­ m. czworo­
bocznego
licznej, całego więzadła karkowego i wyrostka kol­
czystego kręgu C7 do bocznej powierzchni obojczyka
część środkowa
i wyrostka obojczykowego łopatki. m. czworobocznego

□ FUNKCJE________________________________
część dolna
o Unosi, powoduje retrakcję i górną rotację łopatki m. czworobocznego
w stawie łopatkowo-żebrowym.
o Prostuje, zgina bocznie i powoduje rotację kontrlate-
ralną głowy i szyi w stawach kręgosłupa.

Pozycja początkowa (ryc. 11-31)

o Pacjent siedzi, głowa i szyja skręcone w stronę prze­
ciwną (w rotacji kontrlateralnej).
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Ułożenie palców palpacyjnych na powierzchni górnej
części zstępującej mięśnia czworobocznego.
o Ręka stabilizująca ułożona z tyłu głowy pacjenta.

Etapy palpacji
1. Należy oporować wyprost głowy i szyi pacjenta
w stawach kręgosłupa i starać się zlokalizować wzro­
kowo i palpacyjnie napinanie górnej części mięśnia
Rycina 11-30 Mięsień czworoboczny - widok z tyłu. Mięsień most-
czworobocznego (ryc. 11-32).
kowo-obojczykowo-sutkowy, płatowaty głowy i dźwigacz łopatki
2. Stosując technikę pociągania prostopadłego do włókien
zostały wycieniowane.
mięśniowych, należy wykonać palpację górnej części
mięśnia czworobocznego w kierunku górnym do bocznego należy pacjentowi polecić jego rozluźnienie
okolicy potylicznej i dolnym - do łopatki i obojczyka. i przystąpić do oceny palpacyjnej napięcia spoczyn­
3. Po zlokalizowaniu górnej części mięśnia czworo- kowego mięśnia.

Rycina 11-31 Pozycja początkowa palpacji górnej części mięśnia Rycina 11-32 Palpacja górnej części mięśnia czworobocznego pra­
czworobocznego prawego w pozycji siedzącej. wego przy oporowaniu wyprostu głowy i szyi pacjenta.
212 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi
GÓRNA CZĘŚĆ MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO
- POZYCJA SIEDZĄCA - CD.
Wskazówki palpacji
1. Wszystkie mięśnie okolicy tylnej szyi ulegają napięciu pod­
czas oporowanego ruchu wyprostu głowy i szyi w stawach
kręgosłupa. Kontrlateralna (w stronę przeciwną) rotacja
głowy i szyi powoduje hamowanie recyprokalne (rozluźnie­
nie) mięśnia płatowatego głowy i mięśnia płatowatego szyi
oraz zwiększa zaangażowanie górnej części mięśnia czwo­
robocznego, ułatwiając tym samym jego badanie palpa­
cyjne.
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie górnej części mięśnia czworo­
bocznego często powstają lub są inicjowane na skutek ostrego
lub chronicznego przeciążenia mięśnia (np. nawykowe przyj­
mowanie nieprawidłowej postawy uniesienia obręczy barko­
wej, przednie pochylanie głowy lub inna nieprawidłowa po­
stawa wynikająca ze złej ergonomiki ciała, szczególnie w czasie
pracy przy komputerze lub przytrzymywania telefonu między
uchem a ramieniem, a także w trakcie zapobiegania obniżania
obręczy barkowej przy kończynie górnej w pozycji zwisu, np.
w trakcie noszenia dużego ciężaru), urazu (np. typu smagnięcia
biczem), działania sił kompresyjnych (np. noszenie ciężkiej
torby lub plecaka na jednym ramieniu, noszenie zbyt ciasnego
biustonosza), podrażnienia wywołanego noszeniem krawata
lub koszuli ze zbyt ciasnym kołnierzykiem, w wyniku przeciągu
działającego na okolicę szyi lub długotrwałego stresu/napięcia
(unoszenie obręczy barkowej).
2. Punkty spustowe w obrębie górnej części mięśnia czworo­
bocznego często powodują sztywność szyi z towarzyszącym
ograniczeniem zakresu ruchu kontrlateralnego zgięcia bocz­
nego i rotacji ipsilateralnej szyi w stawach kręgosłupa, uniesie­
nie obręczy barkowych, odczuwanie bólu w końcowej fazie
rotacji ipsilateralnej rotacji szyi oraz napięciowe bóle głowy.
Rycina 11-34 Typowe punkty spustowe i odpowiadające im strefy odruchowe górnej części mięśnia
czworobocznego. A. Widok z boku. B. Widok z tyłu.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja - leżąc przodem
Rycina 11-33 Palpację górnej części mięśnia czworobocznego można
również wykonać przy ułożeniu pacjenta w pozycji - leżąc przodem
(zob. s. 150). Uniesienie głowy znad wycięcia na twarz w zagłówku
powoduje skurcz górnej części mięśnia czworobocznego.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych górnej części mięśnia
czworobocznego wymagają różnicowania ze strefami pocho­
dzącymi z punktów spustowych następujących mięśni: mostko-
wo-obojczykowo-sutkowego, żwacza, skroniowego, potylicz­
nego, płatowatego szyi, dźwigacza łopatki, półkolcowego głowy,
wielodzielnego szyi oraz dolnej części mięśnia czworobocznego.
4. Punkty spustowe w obrębie górnej części mięśnia czworo­
bocznego często są mylnie diagnozowane jako zespół bólowy
odcinka szyjnego kręgosłupa, zespół stawu skroniowo-żu-
chwowego lub neuralgia nerwu potylicznego większego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi górnej
części mięśnia czworobocznego często pojawiają się w mięś­
niach: pochyłych, płatowatym głowy, płatowatym szyi, dźwi-
gaczu łopatki, równoległobocznych, półkolcowym głowy,
skroniowym, żwaczu i w leżącej po stronie przeciwnej górnej
części mięśnia czworobocznego.
6. Uwaga: w górnej części mięśnia czworobocznego występują
najpowszechniej spotykane punkty spustowe. Objawy ze stref
odruchowych tych punktów spustowych mogą czasami rzu­
tować na drugą stronę ciała.
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 213

GÓRNA CZĘŚĆ MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO

- POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

STRETCHING GÓRNEJ CZĘŚCI

MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO

Rycina 11-35 Rozciąganie górnej części mięśnia czworobocznego.

Gtowa i szyja pacjenta w pozycji zgięcia, bocznego zgięcia w stronę
przeciwną i rotacji w prawo (ipsilateralnej). Aby zapewnić obniżenie
obręczy barkowej, pacjent prawą ręką przytrzymuje się ławeczki.
214 Rozdział 1 1 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

MIĘSIEŃ DZWIGACZ ŁOPATKI - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od wyrostków poprzecznych kręgów C1-C4 do przy­
środkowego brzegu łopatki na wysokości trójkąta
grzebienia łopatki do kąta górnego.

□ FUNKCJE_________________________________
o Unosi i powoduje dolną rotację łopatki w stawie
łopatkowo-żebrowym.
o Prostuje, zgina bocznie i powoduje rotację ipsilate-
ralną szyi w stawach kręgosłupa. m. dźwigacz łopatki

Pozycja początkowa (ryc. 11-37) -m. czworoboczny

o Pacjent siedzi z ręką położoną na okolicy krzyżowej.
o Terapeuta stoi za pacjentem lub obok pacjenta.
o Palce palpacyjne ułożone tuż powyżej i przyśrod­
kowo w stosunku do kąta górnego łopatki.
o Ręka stabilizująca na barku pacjenta.

Etapy palpacji
1. Z ręką ułożoną na kości krzyżowej pacjent wykonuje
delikatne, o niewielkim zakresie ruchu unoszenie
łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym. W trakcie Rycina 11-36 Mięsień dźwigacz łopatki prawy-widok z tyłu. Mięsień
tego ruchu należy wyczuć palpacyjnie napinanie czworoboczny został wycieniowany.
mięśnia dźwigacza łopatki położonego pod mięśniem
czworobocznym (ryc. 11-38A).
2. Następnie należy kontynuować palpację dźwigacza
łopatki w kierunku jego górnego przyczepu, z zasto­
sowaniem techniki pociągania prostopadłego do kie­
runku przebiegu włókien mięśniowych.
3. W trakcie palpacji dźwigacza łopatki w okolicy
tylnego trójkąta szyi (w kierunku górnym od mięśnia
czworobocznego) ręka pacjenta nie musi już być
ułożona na krzyżu. Można natomiast poprosić
pacjenta o silniejsze uniesienie łopatki i oporować
ruch ręką stabilizującą (ryc. 11-38B).
4. Palpację mięśnia dźwigacza łopatki należy wyko­
nywać możliwie najdalej w kierunku górnym (do
górnego przyczepu dźwigacza łopatki leżącego pod
mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym).
5. Po zlokalizowaniu mięśnia dźwigacza łopatki należy
pacjentowi polecić rozluźnienie go i przystąpić do
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 11-37 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia dźwiga­

cza łopatki w pozycji siedzącej.
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 215

MIĘSIEŃ DŹWIGACZ ŁOPATKI - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Rycina 11-38 Palpacja prawego mięśnia dźwigacza łopatki. A Palpacja mięśnia dźwigacza łopatki w części
położonej pod mięśniem czworobocznym; pacjent wykonuje delikatne, o krótkim zakresie ruchy unosze­
nia łopatki z ręką ułożoną na okolicy krzyżowej bez oporowania ruchu. B Palpacja w okolicy tylnego trójkąta
szyi; aby zwiększyć napięcie mięśnia dźwigacza łopatki, można oporować ruch unoszenia łopatki.

Wskazówki palpacji 6. Należy zwrócić uwagę, że wyrostek poprzeczny kręgu Cl jest

1. Ułożenie przez pacjenta ręki na okolicy kości krzyżowej wy­ położony bezpośrednio pod uchem (między wyrostkiem sut­
maga wyprostu i przywiedzenia ramienia w stawie ramiennym. kowym i gałęzią żuchwy - zob. ryc. 11 -39)!
Ruch ten powoduje synergiczny ruch dolnej rotacji łopatki
w stawie łopatkowo-żebrowym, który skutkuje rozluźnieniem
mięśnia czworobocznego (z powodu wystąpienia hamowania
recyprokalnego). W tej sytuacji napinający się w sposób izolo­
wany mięsień dźwigacz łopatki ułatwi wyczucie palpacyjne
jego dolnego przyczepu. Taka kombinacja ruchów mocniej an­
gażuje mięsień dźwigacz łopatki, w związku z tym jego skurcz
jest także łatwiejszy do wyczucia palpacyjnego.
2. Należy zwrócić uwagę, by ruch unoszenia łopatki nie był zbyt
silny, gdyż spowoduje to zniesienie efektu hamowania recy­
prokalnego i zaangażowanie mięśnia czworobocznego. W tej
sytuacji palpacja mięśnia dźwigacza łopatki w okolicy jego
dolnego przyczepu nie będzie możliwa do wykonania.
3. W trakcie palpacji mięśnia dźwigacza łopatki w okolicy tylnego
trójkąta szyi ułożenie ręki pacjenta na krzyżu nie jest konieczne,
ponieważ mięsień czworoboczny nie musi już być rozluźniony.
Co więcej, zwiększenie siły napięcia mięśnia dźwigacza łopatki
może ułatwić palpację i lokalizację tego mięśnia.
4. W przypadku pacjentów w średnim wieku i starszych mięsień
dźwigacz łopatki jest zwykle widoczny w okolicy tylnego trój­ Rycina 11-39 Górny przyczep mięśnia dźwigacza łopatki jest do­
kąta szyi, nawet jeśli mięsień ten nie jest świadomie napinany stępny przy dotarciu pod powierzchnię mięśnia SCM i palpacji
(ryc. 10-23, str. 158). w kierunku przednim i górnym, docierając do wyrostka po­
5. Palpacja górnej części mięśnia dźwigacza łopatki, położonej przecznego kręgu szczytowego (Cl). Należy rozpocząć od pa­
pod mięśniem SCM, może stanowić problem. Aby to umożli­ sywnego rozluźnienia mięśnia SCM za pomocą ułożenia głowy
wić, należy rozluźnić mięsień SCM za pomocą nieznacznego i szyi pacjenta w pozycji zgięcia i rotacji ipsilateralnej oraz zgięcia
zgięcia i ipsilateralnego zgięcia bocznego (w tę samą stronę) bocznego (nie zostało przedstawione na rycinie). Należy zwrócić
szyi i wykonać badanie pod mięśniem SCM (ryc. 11 -39). uwagę na położenie wyrostka poprzecznego kręgu C1.
216 Rozdział 11 Podróż 2. Palpaq'a mięśni szyi

MIĘSIEŃ DŹWIGACZ ŁOPATKI - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Alternatywna pozycja palpacji STRETCHING MIĘŚNIA DŹWIGACZA ŁOPATKI

Palpację mięśnia dźwigacza łopatki można wykonać u pacjenta
w pozycji - leżąc przodem (zob. ryc. 10-21 i 10-22).

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia dźwigacza łopatki czę­

sto powstają lub są inicjowane na skutek ostrego lub chro­
nicznego przeciążenia mięśnia (np. noszenie ciężkiej torby
na jednym ramieniu, przytrzymywanie telefonu między
uchem a ramieniem, zbyt intensywne ćwiczenia fizyczne,
takie jak gra w tenisa lub utrzymywanie uniesionych, napię­
tych ramion), przyjmowania nieprawidłowej postawy ciała
powodującej skrócenie długości lub rozciągnięcie mięśnia
(nieprawidłowa pozycja w trakcie pracy lub odpoczynku,
np. nieodpowiednio ustawiony monitor komputera, czyta­
nie z głową pochyloną do przodu), w wyniku wypadków
samochodowych, przeciągu działającego na okolicę szyi
lub nadmiernego napięcia psychicznego i stresu.
Rycina 11-41 Rozciąganie mięśnia dźwigacza łopatki prawego. Szyja
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia dźwigacza łopatki czę­
pacjenta w pozycji zgięcia, zgięcia bocznego i rotacji w lewo (ipsi­
sto powodują sztywność karku (określane zazwyczaj jako
lateralnej). Aby zapewnić obniżenie obręczy barkowej, prawa ręka
kręcz szyi) i ograniczenie zakresu kontrlateralnej (w stronę
przytrzymuje ławeczkę.
przeciwną) rotacji szyi.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia dźwiga­
cza łopatki wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
cymi z punktów spustowych następujących mięśni: pochy­
łych, równoległobocznych, nadgrzebieniowego i podgrze-
bieniowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia dźwigacza łopatki czę­
sto są mylnie diagnozowane jako dysfunkcje stawów kręgo­
słupa szyjnego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia dźwigacza łopatki często pojawiają się w górnej części
mięśnia czworobocznego, mięśniu płatowatym głowy, mięś­
niach pochyłych, prostowniku grzbietu w odcinku szyjnym.

Rycina 11-40 Typowe punkty spustowe i odpowiadające im

strefy odruchowe mięśnia dźwigacza łopatki - widok z tyłu.
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 217

MIĘSIEŃ PŁATOWATY GŁOWY - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od więzadła karkowego na poziomie C3-C6
i wyrostków kolczystych kręgów C7-Th4 do wyrostka
sutkowego kości skroniowej i bocznej 1/3 długości
kresy karkowej górnej kości potylicznej.

□ FUNKCJE_________________________________
o Prostuje, zgina bocznie i powoduje rotację ipsilate-
ralną głowy i szyi w stawach kręgosłupa.

Pozycja początkowa (ryc. 11-43)

o Pacjent siedzi z głową i szyją w pozycji rotacji
ipsilateralnej.
o Terapeuta stoi za pacjentem.
o Ręka palpacyjna ułożona na górnej powierzchni
tylnego trójkąta szyi, tuż poniżej potylicy i nieznacznie
w kierunku tylnym od mięśnia SCM; mięsień płato­
waty głowy jest w tym miejscu położony powierz­
chownie (zob. palpacja mięśnia SCM na s. 197).
o Ręka oporująca ułożona w tylnej części głowy paqenta.
Rycina 11-42 Mięsień płatowaty głowy prawy - widok z tyłu. Mięsień
Etapy palpacji czworoboczny został wycieniowany.
1. Z ręką palpacyjną terapeuty ułożoną w pozycji
początkowej i głową pacjenta w pozycji rotacji ipsi­ 3. Polecając pacjentowi naprzemienne wykonywanie
lateralnej terapeuta oporuje ruch wyprostu głowy oporowanego wyprostu głowy i szyi oraz rozluź­
i szyi w stawach kręgosłupa. W trakcie ruchu należy niania, należy wyczuć palpacyjnie napinanie i rozluź­
wyczuć palpacyjnie napięcie mięśnia płatowatego nianie mięśnia płatowatego głowy położonego pod
głowy (ryc. 11-44). górną częścią mięśnia czworobocznego. Należy kon­
2. Należy wykonywać pociąganie prostopadłe do tynuować badanie palpacyjne mięśnia płatowatego
kierunku przebiegu włókien mięśnia płatowa­ głowy pod górną częścią mięśnia czworobocznego
tego głowy w okolicy tylnego trójkąta szyi, aż do w kierunku dolnym, najdalej jak jest to możliwe.
momentu dotarcia do brzegu górnej części mięśnia 4. Po zlokalizowaniu mięśnia płatowatego głowy należy
czworobocznego. pacjentowi polecić jego rozluźnienie i przystąpić do
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 11-43 Pozycja początkowa palpacji mięśnia płatowatego Rycina 11-44 Palpacja mięśnia płatowatego głowy w okolicy tylnego
głowy w pozycji siedzącej. trójkąta szyi. Pacjent wykonuje oporowany wyprost głowy i szyi.
218 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

MIĘSIEŃ PŁATOWATY GŁOWY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji
1. Ułożenie głowy i szyi pacjenta w pozycji rotacji ipsilateralnej
zwiększa zaangażowanie mięśnia płatowatego głowy i po­
woduje jego silniejszy skurcz. Rotacja ipsilateralna powo­
duje również hamowanie recyprokalne i rozluźnienie mięś­
nia SCM i górnej części mięśnia czworobocznego. Roz­
luźnienie górnej części mięśnia czworobocznego ułatwia
wyczucie napięcia położonego pod nim mięśnia płatowa­
tego głowy. Należy jednak pamiętać, by oporowanie ruchu
wyprostu głowy i szyi nie było wykonywane z użyciem zbyt
dużej siły, gdyż zakłóci to działanie hamowania recyprokal-
nego i doprowadzi do napięcia górnej części mięśnia czwo­
robocznego, co uniemożliwi palpację położonego pod nim
mięśnia płatowatego głowy.
2. Dolny przyczep mięśnia płatowatego głowy na wyrostkach
kolczystych w górnej części kręgosłupa piersiowego może
być bezpośrednio zbadany palpacyjnie od strony przed­
niego brzegu górnej części mięśnia czworobocznego, po­
przez ucisk w kierunku dolnym do wyrostków kolczystych.
Należy powoli zagłębić się w struktury tkankowe opuszkami
palców skierowanymi do przodu i przy użyciu pewnego
nacisku wykonać głęboką palpację w kierunku wyrostków
kolczystych (ryc. 11 -45).
3. Ręka pacjenta może być ułożona na okolicy krzyżowej, aby
wywołać hamowanie recyprokalne i rozluźnić górną część
mięśnia czworobocznego. Ułożenie ręki w tej pozycji
wymaga wyprostu i przywiedzenia ramienia w stawie ra-
miennym, co z kolei wymaga dolnej rotacji łopatki w stawie
łopatkowo-żebrowym. Ponieważ górna część mięśnia czwo­
robocznego powoduje górną rotację łopatki, wyżej opisany
ruch skutkuje jego hamowaniem recyprokalnym i rozluź­
nieniem.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja - leżąc przodem
lub tyłem
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia płatowatego głowy
często powstają lub są inicjowane na skutek ostrego lub
chronicznego przeciążenia mięśnia (np. długotrwałe przyj­
mowanie postawy z głową przechyloną do przodu lub dłu­
gotrwałe przyjmowanie postawy rotacji głowy i szyi w jed­
nym kierunku, np. podczas pracy przy komputerze, którego
monitor nie jest ustawiony bezpośrednio przed pacjentem,
lub w trakcie gry na skrzypcach), nagłego, nadmiernego
rozciągnięcia mięśnia (np. uraz typu smagnięcia biczem)
lub w wyniku działania przeciągu na okolicę szyi.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia płatowatego głowy
często powodują ograniczenie zakresu ruchu zgięcia i prze­
ciwnej rotacji głowy oraz szyi w stawach kręgosłupa, ogra­
niczenie zakresu czynnej rotacji w tę samą stronę (z po­
wodu bólu w trakcie napinania mięśnia), dysfunkcje stawów
kręgosłupa szyjnego lub bóle głowy.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia płatowa­
tego głowy wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
cymi z punktów spustowych mięśnia potyliczno-czołowego
i mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia płatowatego głowy
często są mylnie diagnozowane jako dysfunkcje stawów
kręgosłupa szyjnego, migrenowe bóle głowy lub spastyczny
kręcz szyi.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia płatowatego głowy często pojawiają się w mięśniu pła­
towatym szyi, górnej części mięśnia czworobocznego, mię­
śniu dźwigaczu łopatki i mięśniu półkolcowym głowy.

Rycina 11-46 Typowe punkty spu­

stowe i odpowiadające im strefy
odruchowe mięśnia płatowatego
głowy - widok z boku.

Rycina 11-45 Palpację mięśnia płatowatego głowy można także wy­

konać w pozycji - leżąc przodem lub tyłem. Pozycja - leżąc przo­
dem ułatwia dotarcie do dolnego przyczepu mięśnia na wyrostku
kolczystym pod mięśniem czworobocznym (zob. wskazówka pal­
pacji 2).
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 219

MIĘSIEŃ PŁATOWATY GŁOWY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA PŁATOWATEGO GŁOWY

Rycina 11-47 Rozciąganie mięśnia płatowatego głowy prawego

i mięśnia płatowatego szyi prawego. Pacjent wykonuje zgięcie,
zgięcie boczne i rotację głowy i szyi w lewo (kontriateralną). Uwaga:
stretching ten jest analogiczny do stretchingu mięśnia dźwigacza
łopatki (ryc. 11-41) z tą różnicą, że nie jest tu wymagane obniżenie
łopatki.

SKRÓT

Mięsień płatowaty szyi. Mięsień płatowaty szyi przyczepia się od
wyrostków kolczystych Th3-Th6 do wyrostków poprzecznych krę­
gów C1-C3 (ryc. 11-48A) i jest położony głęboko pod innymi mięś­
niami na całej długości jego przebiegu, a co za tym idzie, zwykle
jest trudny do wyodrębnienia i zbadania palpacyjnego. Najłatwiej
zlokalizować i wykonać palpację mięśnia płatowatego szyi pomię­
dzy mięśniem dźwigaczem łopatki a mięśniem płatowatym głowy
(ryc. 11-2A po prawej stronie). Mięsień płatowaty szyi pełni te same
funkcje, co mięsień płatowaty głowy, z tą tylko różnicą, że mięsień
płatowaty szyi powoduje jedynie ruch szyi, zamiast ruchu głowy
i szyi. Należy polecić pacjentowi wykonanie ipsilateralnej rotacji
szyi (jeśli jest to konieczne, z zastosowaniem oporowania ze­
wnętrznego) i wyczuć palpacyjnie napięcie mięśnia. Po zlokalizo­
waniu mięśnia należy wykonać badanie palpacyjne w kierunku
obydwu jego przyczepów.
Klucz do palpacji. Palpację mięśnia należy wykonać między
mięśniem płatowatym głowy a mięśniem dźwigaczem łopatki.
Punkty spustowe
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia płatowatego szyi często
powstają lub są inicjowane przez te same czynniki, które po­
wodują powstanie/utrwalanie punktów spustowych mięśnia
płatowatego głowy.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia płatowatego szyi często
powodują bóle głowy, ból oczu lub nawet rozmycie ostrości
widzenia w oku po tej samej stronie ciała.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia płatowatego
szyi wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych górnej części mięśnia czworobocz­
nego, mięśnia SCM, mięśni podpotylicznych, mięśnia potylicz-
no-czołowego, mięśnia skroniowego, mięśnia żwacza, mięś­
nia dźwigacza łopatki oraz mięśnia prostownika grzbietu
i mięśnia poprzeczno-kolcowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia płatowatego szyi często
są mylnie diagnozowane jako dysfunkcje stawów kręgosłupa
szyjnego, migrenowe bóle głowy lub spastyczny kręcz szyi.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
płatowatego szyi często pojawiają się w mięśniu płatowatym
głowy, górnej części mięśnia czworobocznego, mięśniu dźwi-
gaczu łopatki i mięśniu półkolcowym głowy.

m. płatowaty głowy
m. płatowaty szyi

Rycina 11-48 Mięsień płatowaty szyi. A Mięsień płatowaty szyi prawy - widok z tyłu; mięsień płatowaty
głowy został wycieniowany. Typowe punkty spustowe i odpowiadające im strefy odruchowe przed­
stawiono na ryc. B - widok od strony bocznej i ryc. C - widok z tyłu.
220 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

MIĘSIEŃ PÓŁKOLCOWY GŁOWY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od wyrostków poprzecznych kręgu C7-Th6 i wyrostków
stawowych kręgów C4—C6 do przyśrodkowej 1/2 długości
kośd potylicznej między kresą karkową górną i dolną.
m. półkolcowy szyi

□ FUNKCJE_________________________________
m. półkolcowy głowy
o Prostuje i zgina bocznie głowę i szyję w stawach m. półkolcowy
kręgosłupa. klatki piersiowej'
prostownik grzbietu
Pozycja początkowa (ryc. 11-50)
o Pacjent leży na plecach z ręką na okolicy krzyżowej
i/lub głową oraz szyją skręconą w tę samą stronę
(w rotacji ipsilateralnej).
o Terapeuta siedzi za głową pacjenta.
o Ręka palpacyjna jest ułożona tuż poniżej potylicy
i nieznacznie bocznie od linii pośrodkowej kręgo­
słupa (nad bruzdą blaszki kręgosłupa szyjnego).
Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi wyprostowanie głowy i szyi
w stawach kręgosłupa oraz delikatne naciskanie głową
na powierzchnię stołu, a następnie wyczuć napinanie
mięśnia półkolcowego głowy położonego pod górną
częścią mięśnia czworobocznego (ryc. 11-51).
2. Po wyczuciu palpacyjnym mięśnia należy konty­
Rycina 11-49 Mięsień półkolcowy głowy prawy - widok z tyłu. Mię­
nuować badanie w kierunku górnym do potylicy,
sień półkolcowy klatki piersiowej i mięsień półkolcowy szyi są wi­
a następnie, stosując pociąganie prostopadłe, moż­
doczne po stronie lewej. Mięsień półkolcowy głowy jest widoczny
liwie najdalej w kierunku dolnym.
po stronie prawej; grupa mięśni prostowników grzbietu po stronie
3. Po zlokalizowaniu mięśnia półkolcowego głowy należy
prawej została wycieniowana.
pacjentowi polecić jego rozluźnienie i przystąpić do
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 11-50 Pozycja początkowa palpacji mięśnia półkolcowego Rycina 11-51 Palpacja mięśnia półkolcowego głowy prawego; pacjent
głowy prawego w ułożeniu na plecach. wykonuje wyprost głowy i szyi, naciskając w dół na powierzchnię stołu.

Wskazówki palpacji
1. Ręka pacjenta ułożona na okolicy krzyżowej wykonuje wy­
prost i przywodzenie ramienia w stawie ramiennym. Ruch ten
wymaga dolnej rotacji łopatki w stawie łopatkowo-żebro-
wym. Powoduje to hamowanie recyprokalne i rozluźnienie
górnej części mięśnia czworobocznego, co ułatwia palpację
położonego pod nim mięśnia półkolcowego głowy. Rotacja
ipsilateralna głowy i szyi także powoduje hamowanie recypro­
kalne górnej części mięśnia czworobocznego. Należy się
upewnić, że pacjent nie wykonuje wyprostu głowy i szyi ze
zbyt dużą siłą, gdyż spowoduje to zniesienie efektu wystąpie­
nia neurologicznego odruchu hamowania recyprokalnego
i wywoła skurcz górnej części mięśnia czworobocznego. W tej
sytuacji niemożliwe będzie wykonanie palpacji położonego
pod nim mięśnia półkolcowego głowy.
2. Górna część mięśnia czworobocznego jest najlepiej znanym
mięśniem tylnej części szyi, jednak to mięsień półkolcowy
głowy jest zdecydowanie większy i grubszy - w rzeczywisto­
ści jest on największym mięśniem okolicy szyi.
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 221

MIĘSIEŃ PÓŁKOLCOWY GŁOWY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja - leżąc przodem

Rycina 11-52 Palpację mięśnia półkolcowego głowy można także

wykonać w pozycji - leżąc przodem. W takim przypadku należy
pamiętać o konieczności wywołania hamowania recyprokalnego
górnej części mięśnia czworobocznego w celu jego rozluźnienia.
Można to osiągnąć, polecając pacjentowi wykonanie rotacji ip­
silateralnej głowy i szyi w stawach kręgosłupa. Następnie należy
delikatnie unieść głowę do pozycji zgięcia, przeciwnie do kierunku
działania siły grawitacji, aby zaangażować mięsień półkolcowy
głowy. Uwaga: hamowanie recyprokalne górnej części mięśnia
czworobocznego można także osiągnąć poprzez ułożenie ręki pa­
cjenta na okolicy krzyżowej (zob. ryc. 11 -50).

PUNKTY SPUSTOWE

Punkty spustowe w obrębie mięśnia półkolcowego głowy często Punkty spustowe w obrębie mięśnia półkolcowego głowy czę­
powstają lub są inicjowane na skutek ostrego lub chronicznego sto są mylnie diagnozowane jako zmiany zwyrodnieniowe krę­
przeciążenia mięśnia (np. długotrwałe utrzymywanie protrakcji gosłupa szyjnego oraz zatokowe lub migrenowe bóle głowy.
głowy lub długotrwałe przyjmowanie postawy, w której głowa Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
i szyja są zgięte, powodując przeniesienie ich środka ciężkości do półkolcowego głowy często pojawiają się w górnej części
przodu w stosunku do tułowia), długotrwałego przyjmowania mięśnia czworobocznego, w mięśniu półkolcowym szyi, mię­
postawy ciała skutkującej skróceniem długości mięśnia (np. pod­ śniu płatowatym głowy i szyi oraz mięśniu prostowniku
pieranie głowy na łokciach w trakcie oglądania telewizji lub w po­ grzbietu i mięśniu poprzeczno-kolcowym.
zycji - leżąc przodem w trakcie odrabiania zadania leżąc na łóżku),
urazu (np. typu smagnięcia biczem lub upadku), w wyniku radiku-
lopatii nerwów kręgosłupa szyjnego, chorób zwyrodnieniowych
kręgosłupa szyjnego, podrażnienia spowodowanego noszeniem
krawata lub koszuli ze zbyt ciasnym kołnierzykiem, przeciągu dzia­
łającego na okolicę szyi, a także w efekcie występowania punktów
spustowych w obrębie górnej części mięśnia czworobocznego
lub mięśnia płatowatego głowy.
Punkty spustowe w obrębie mięśnia półkolcowego głowy
często powodują bóle głowy, ograniczenie zakresu ruchu
zgięcia i rotacji w stronę przeciwną, uwięźnięcie nerwu poty­
licznego większego (które skutkuje parastezjami w tylnej oko­
licy skóry głowy, np. mrowienie lub ból) oraz dysfunkcje sta­
wów lub zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego.
Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia półkolcowego
głowy wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi Rycina 11-53 Typowe punkty spustowe i odpowiadające im strefy
z punktów spustowych górnej części mięśnia czworobocz­ odruchowe mięśnia półkolcowego głowy. A. Widok z boku.
nego, mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCM), B. Widok z tyłu.
skroniowego, potyliczno-czołowego i pod potylicznych.

STRETCHING MIĘŚNIA PÓŁKOLCOWEGO GŁOWY

Rycina 11-54 Rozciąganie mięśnia półkol­

cowego głowy. Pacjent wykonuje zgięcie
i zgięcie boczne głowy i szyi w lewo. Uwaga:
zgięcie jest najistotniejszym elementem
tego stretchingu.
222 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

MIĘSIEŃ PÓŁKOLCOWY GŁOWY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

SKROT

Mięsień najdłuższy głowy, mięsień półkolcowy szyi oraz mię­
sień wielodzielny i mięśnie skręcające szyi. Mięsień najdłuższy
głowy z grupy mięśni prostowników grzbietu przyczepia się od wy­
rostków poprzecznych i stawowych kręgów C5-Th5 do wyrostka
sutkowego kości skroniowej; jest on głęboko położony na całej dłu­
gości jego przebiegu i dlatego jest trudny do zbadania palpacyjnego
i wyodrębnienia. Jego funkcje obejmują wyprost i rotację ipsilate-
ralną szyi i głowy w stawach kręgosłupa. W celu jego zlokalizowania
należy ułożyć pacjenta w pozycji - leżąc tyłem i wykonać badanie
palpacyjne bocznie od mięśnia płatowatego głowy, pod mięśniem
dźwigaczem łopatki i górną częścią mięśnia czworobocznego. Deli­
katny wyprost głowy i naciskanie głową na stół, z głową i szyją pa­
cjenta w pozycji rotacji ipsilateralnej, spowoduje napięcie mięśnia
(oraz hamowanie recyprokalne górnej części mięśnia czworobocz­
nego).
Mięsień półkolcowy szyi przyczepia się od wyrostków po­
przecznych kręgów Th 1 -Th5 do wyrostków kolczystych kręgów
C2-C5; mięsień ten również jest położony głęboko (głównie pod
mięśniem półkolcowym głowy) i trudny do zbadania palpacyj­
nego oraz wyodrębnienia.
Mięsień wielodzielny i mięśnie skręcające szyję są położone
głęboko w bruździe blaszki kręgosłupa szyjnego i także są trudne
do zbadania palpacyjnego i wyodrębnienia.
Mięsień półkolcowy, mięsień wielodzielny oraz mięśnie skrę­
cające szyi należą do grupy mięśni poprzeczno-kolcowych, a ich
funkcje obejmują wyprost i rotację kontrlateralną szyi w stawach
kręgosłupa.
Punkty spustowe
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia najdłuższego głowy czę­
sto powodują rzutowanie bólu w kierunku tylnym w stosunku
do ucha. Ból związany z występowaniem punktów spusto­
wych może również pojawiać się w obrębie szyi i wokół oczu.
Punkty te często powodują dysfunkcje stawów żebrowych
pierwszego żebra (ryc. 11-55B).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia półkolcowego szyi czę­
sto powodują bóle okolicy potylicznej, w sposób analogiczny
do mięśnia półkolcowego głowy (ryc. 11-53B).
3. Punkty spustowe w obrębie mięśnia wielodzielnego często
powodują rzutowanie bólu w kierunku górnym, do okolicy
podpotylicznej, oraz w kierunku dolnym, do przyśrodkowego
brzegu łopatki (ryc. 11-55C).
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni skręcających szyję często
powodują bóle w linii pośrodkowej kręgosłupa na poziomie
segmentów, na których występują (podobnie do punktów
spustowych mięśni skręcających okolicy piersiowej i lędźwio­
wej kręgosłupa) (ryc. 11-55D).

m. najdłuższy
głowy i szyi
m. półkolcowy głowy

m. wielodzielny
m. najdłuższy i m. skręcające szyi
klatki piersiowej

Rycina 11-55 A. Mięśnie najdłuższe, mięsień półkolcowy głowy oraz mięsień wielodzielny i mięśnie skrę­
cające szyi - widok z tyłu. Mięśnie najdłuższe i mięsień półkolcowy są widoczne po lewej stronie; mięsień
wielodzielny (wycieniowany) oraz mięśnie skręcające szyi są widoczne po stronie prawej. Ryciny B,
C i D przedstawiają typowe punkty spustowe i odpowiadające im strefy odruchowe. B. Typowe punkty
spustowe i odpowiadające im strefy odruchowe mięśnia najdłuższego głowy-widok z boku. C. Typowe
punkty spustowe i odpowiadające im strefy odruchowe mięśnia wielodzielnego szyi - widok z tyłu.
D. Typowe punkty spustowe i odpowiadające im strefy odruchowe mięśni skręcających szyi - widok z tyłu.
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 223

GRUPA MIĘSNI PODPOTYLICZNYCH

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

W skład grupy mięśni podpotylicznych wchodzą:
o mięsień prosty głowy tylny większy (RCPMaj),
o mięsień prosty głowy tylny mniejszy (RCPMin),
o mięsień skośny głowy dolny (OCI),
o mięsień skośny głowy górny (OCS).
□ PRZYCZEPY______________________________
o RCPMaj: od wyrostka kolczystego kręgu C2 do bocznej
1/2 długości kresy karkowej dolnej okolicy potylicznej,
o RCPMin: od guzka tylnego kręgu Cl do przyśrodkowej
1/2 długości kresy karkowej dolnej okolicy potylicznej,
o OCI: od wyrostka kolczystego kręgu C2 do wyrostka
poprzecznego kręgu Cl.
o OCS: od wyrostka poprzecznego kręgu Cl do bocznej
powierzchni okolicy potylicznej między kresą
karkową górną i dolną.
□ FUNKCJE_________________________________
o Grupa mięśni podpotylicznych prostuje i przednio
przesuwa głowę w stawie szczytowo-potylicznym.
o Mięsień skośny głowy dolny powoduje rotację ipsila-
teralną kręgu szczytowego w stawie szczytowo-
-obrotowym.
Pozycja początkowa (ryc. 11-57)
o Pacjent leży na plecach,
o Terapeuta siedzi za głową pacjenta,
o Ręka palpacyjna ułożona tuż powyżej i nieznacznie
bocznie od wyrostka kolczystego kręgu C2 (kręgu
obrotowego).
Etapy palpacji
1. Najłatwiejszym do zbadania palpacyjnego mięśniem
z grupy mięśni podpotylicznych jest mięsień RCPMaj.
Palpację należy rozpocząć od zlokalizowania wyrostka
kolczystego kręgu C2, który jest łatwym do odnale­
zienia punktem orientacyjnym górnej okolicy szyi. Pal­
pację należy kontynuować w kierunku górno-bocznym,
stosując technikę pociągania prostopadłego, i wyczuć
palpacyjnie mięsień docelowy RCPMaj.
2. Po zlokalizowaniu mięśnia należy kontynuować pocią­
ganie prostopadłe, podążając w kierunku górno-bocznym
do przyczepu potylicznego mięśnia (ryc. 11-58A).
3. Tę samą procedurę należy powtórzyć w przypadku
mięśnia RCPMin, zaczynając od guzka tylnego kręgu Cl.
Należy zlokalizować mięsień docelowy za pomocą pocią­
gania prostopadłego, a następnie przesuwać się w kie­
runku jego przyczepu potylicznego (ryc. 11-58B). Można
polecić pacjentowi napięcie mięśnia RCPMin za pomocą
wysunięcia głowy do przodu w stawie szczytowo-poty-
licznym (zob. wskazówka palpacji 3).
4. Palpację mięśnia OCI należy wykonać za pomocą
pociągania prostopadłego do włókien mięśniowych,
pomiędzy wyrostkiem kolczystym kręgu C2 a wyrost­
kiem poprzecznym kręgu C2. Pomocne może być
napięcie mięśnia OCI za pomocą delikatnego oporo­
wania ruchu rotacji ipsilateralnej głowy pacjenta.
5. Bardzo trudne jest wykonanie palpacji i wyodręb­
nienie mięśnia OCS. Aby ją wykonać, należy roz­
począć od palpacyjnego wyczucia tego mięśnia,
nieznacznie bocznie od górnego przyczepu mięśnia
RCPMaj. Następnie należy kontynuować badanie pal-
pacyjne mięśnia OCS w kierunku dolnym, za pomocą
pociągania prostopadłego do przebiegu jego włókien.
6. Po zlokalizowaniu mięśni podpotylicznych należy
pacjentowi polecić ich rozluźnienie i przystąpić do
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśni.

RCPMin

m. prosty gtowy
tylny mniejszy m. skośny
głowy górny

m. prosty głowy
tylny większy m. skośny głowy
dolny

Rycina 11-56 Grupa mięśni podpotylicznych po stronie prawej. A. Widok z tyłu. B. Widok z boku. Należy
zwrócić uwagę na horyzontalne ułożenie mięśnia RCPMin (od strony przedniej do tylnej) oraz mięsień
OCS. Taki kierunek przebiegu włókien mięśniowych jest najbardziej korzystny dla wykonania przed­
niego przeniesienia głowy w stawie szczytowo-potylicznym.
 224 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

GRUPA MIĘŚNI PODPOTYLICZNYCH

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Rycina 11-57 Pozycja początkowa palpacji grupy mięśni podpotylicz-

nych w pozycji - leżąc tyłem.

11

Rycina 11-58 Palpacja grupy mięśni podpotylicznych. A. Palpacja mięśnia RCPMaj prawego pomiędzy
wyrostkiem kolczystym kręgu obrotowego (C2) a potylicą. B. Palpacja mięśnia RCPMin prawego po­
między guzkiem tylnym kręgu szczytowego (Cl) a potylicą.
 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 225

GRUPA MIĘŚNI PODPOTYLICZNYCH

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Wskazówki palpacji
1. Ogólnie mówiąc, badanie palpacyjne mięśni podpotylicznych
jest najkorzystniejsze, kiedy mięśnie są rozluźnione. Są to jed­
nak mięśnie położone głęboko i ich palpacja oraz wyodrębnie­
nie może stanowić problem. Jeżeli jednak mięśnie położone
powierzchownie w stosunku do mięśni podpotylicznych są
rozluźnione, natomiast mięśnie podpotyliczne napięte, ich
zbadanie palpacyjne jest stosunkowo łatwe do wykonania.
2. Najłatwiejszym do zbadania palpacyjnego mięśniem
z grupy mięśni podpotylicznych jest mięsień RCPMaj, nato­
miast najtrudniejszym jest mięsień OCS.
3. Należy zachować ostrożność przy przeprowadzaniu
badania palpacyjnego i uciskaniu okolicy określanej
mianem trójkąta podpotylicznego (ograniczonego mięś­
niami RCPMaj, OCI i OCS), ponieważ zlokalizowana jest
tam tętnica kręgowa i nerw podpotyliczny. W pobliżu
trójkąta podpotylicznego znajduje się również nerw
potyliczny większy.
4. Przednie przeniesienie głowy oznacza przesunięcie głowy
bezpośrednio do przodu w stawie szczytowo-potylicznym.
Polecenie pacjentowi wykonania tego ruchu powoduje
skurcz mięśnia prostego głowy tylnego mniejszego i uła­
twia jego palpację.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśni podpotylicznych często
powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne prze­
ciążenie mięśnia (np. długotrwałe utrzymywanie głowy w po­
zycji wyprostu w stawie szczytowo-potylicznym, częste
w trakcie malowania sufitu bądź obserwowania ptaków, lub
długotrwałe przyjmowanie pozycji ciała z głową w rotacji
w jedną stronę [TrP mięśnia OCI]), nawykowe przyjmowanie
postawy przedniego przeniesienia głowy, uraz, np. typu smag­
nięcia biczem, działanie przeciągu na okolicę szyi oraz dys­
funkcje w obrębie stawu szczytowo-potylicznego lub szczyto-
wo-obrotowego.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśni podpotylicznych często
wywołują rozlany, trudny do zlokalizowania ból głowy, ograni­
czenie zakresu ruchu zgięcia lub kontrlateralnego zgięcia
bocznego głowy w stawie szczytowo-potylicznym, ogranicze­
nie zakresu ruchu rotacji kontrlateralnej kręgu obrotowego
w stawie szczytowo-obrotowym (TrP mięśnia OCI) lub prowa­
dzą do dysfunkcji stawu szczytowo-potylicznego lub szczyto-
wo-obrotowego.
Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni podpotylicz­
nych wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych mięśnia mostkowo-obojczykowo-sut-
kowego, mięśnia skroniowego, mięśnia płatowatego szyi
i mięśnia półkolcowego głowy.
Punkty spustowe w obrębie mięśni podpotylicznych są często
mylnie diagnozowane jako migrenowe bóle głowy lub neu-
ralgia nerwu potylicznego większego.
Powiązane punkty spustowe często pojawiają się w obrębie
innych mięśni okolicy tylnej części szyi lub okolicy potylicz­
nej.

Rycina 11-59 Typowe punkty spustowe i odpowiadające im strefy

odruchowe mięśni podpotylicznych - widok z boku.
 226 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi

GRUPA MIĘŚNI PODPOTYLICZNYCH

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNI PODPOTYLICZNYCH

Rycina 11-60 Rozciąganie mięśni podpotylicznych. A. Stretching obustronny mięśni RCPMaj i RCPMin.
Pacjent zgina głowę (pociągając podbródek do klatki piersiowej) i cofa ją w stawie szczytowo-poty-
licznym. Aby ograniczyć stretch do mięśni podpotylicznych prawych, należy dodatkowo wykonać
zgięcie boczne w lewo (nie zostało zilustrowane). B. Stretching mięśnia skośnego głowy dolnego po
stronie prawej. Pacjent maksymalnie obraca głowę w stronę przeciwną (w lewo).

11

Mięśnie szyi
Pacjent w pozycji - leżąc tyłem
1. Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (SCM). Pa­
cjent leży na plecach, z głową i szyją w rotacji kontrlate-
ralnej, terapeuta siedzi za głową pacjenta. Przed przystą­
pieniem do palpacji należy ocenić wzrokowo napinający
się mięsień SCM nad stawem mostkowo-obojczykowym,
podczas ruchu uniesienia przez pacjenta głowy nad sto­
łem. Po lokalizacji mięśnia należy wykonać palpację
od przyczepu mostkowo-obojczykowego do wyrostka
sutkowego kości skroniowej i górnej kresy karkowej, za
pomocą pociągania prostopadłego do włókien mięśnia,
podczas gdy pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia
mięsień. Uwaga: zwykle głowa obojczykowa jest trud­
niejsza w palpacji i lokalizacji niż głowa mostkowa mięś­
nia SCM.
2. Mięśnie pochyłe. Pacjent leży na plecach, terapeuta
siedzi za głową pacjenta. Należy zlokalizować boczną
krawędź głowy obojczykowej mięśnia SCM (należy
upewnić się, że nie jest to głowa mostkowa). Następ­
nie należy umieścić palce palpacyjne tuż obok bocznej
krawędzi głowy obojczykowej mięśnia SCM, tuż nad
obojczykiem, i wyczuć napinanie mięśni pochyłych,
podczas gdy pacjent wykonuje szybkie, krótkie wde­
chy przez nos. Po wyczuciu mięśnia należy wykonać
palpaq'ę możliwie największej powierzchni mięśnia
w tylnym trójkącie szyi, za pomocą pociągania pro­
stopadłego do włókien mięśnia. Możliwe jest dotarcie
i ocena przyczepów mięśnia na wyrostkach poprzecz­
nych przez rozluźniony mięsień SCM, poprzez bierne
ułożenie głowy oraz szyi w zgięciu i bocznym zgięciu
ipsilateralnym. Uwaga: bardziej skomplikowane jest
rozróżnienie przedniego, środkowego i tylnego mięś­
nia pochyłego. Najlepszym na to sposobem jest próba
wyczucia różnych kierunków przebiegu włókien mięś­
ni. Należy pamiętać, że przedni mięsień pochyły bie­
gnie do C3-C6, środkowy mięsień pochyły biegnie
do C2-C7, tylny mięsień pochyły biegnie do C5-C7.
Należy również pamiętać, że tylny mięsień pochyły
jest położony w tylnym trójkącie szyi, bezpośrednio
przed częścią górną mięśnia czworobocznego i dźwi­
gacza łopatki.
3. Mięsień długi szyi i długi głowy. Paqent leży na ple­
cach, terapeuta siedzi za głową pacjenta. Należy zloka­
lizować boczną krawędź głowy obojczykowej mięśnia
SCM, ześlizgnąć się z niej i ułożyć palce palpacyjne
nieco przyśrodkowo od niej. Następnie, wolno i deli­
katnie, choć pewnie, należy zagłębić się w kierunku
przedniej powierzchni kolumny kręgosłupa. Jeśli pod
palcami palpacyjnymi wyczuwalny będzie puls, na­
leży przemieścić palce palpacyjne nieznacznie w bok
i kontynuować badanie w kierunku trzonów kręgo­
wych. Po dotarciu do nich należy upewnić się, że palce
znajdują się na mięśniu docelowym, polecając pacjen­
towi wykonanie zgięcia głowy i szyi przez uniesienie
Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi 227
ich nad stołem. Po zlokalizowaniu mięśni docelowych
należy wykonać palpację możliwie największej ich po­
wierzchni w kierunku dolnym i górnym, za pomocą
pociągania prostopadłego do włókien mięśnia. Uwaga:
guzek tętnicy szyjnej wyrostka poprzecznego C6 (zob.
str. 108) jest dobrym punktem odniesienia przy ustala­
niu poziomu, na jakim znajdują się palce wykonujące
palpację.
4. Mięśnie gnykowe. Na potrzeby palpacji można po­
dzielić mięśnie gnykowe na podgnykowe i nadgny­
kowe. Pacjent leży na plecach, terapeuta siedzi za
głową pacjenta. W celu palpacji mięśni podgnykowych
należy ułożyć palce tuż nad kością gnykową, nieco
obok jej linii pośrodkowej, i wyczuć napinanie mięśni
docelowych, podczas gdy pacjent wykonuje oporo­
wany ruch obniżania żuchwy w stawach skronio-
wo-żuchwowych (TMJ, temporomandibular joints). Po
wyczuciu skurczu mięśni należy wykonać ich palpację
w kierunku ich dolnego przyczepu na mostku, za po­
mocą pociągania prostopadłego do włókien mięśnia,
podczas gdy paqent naprzemiennie napina i rozluź­
nia mięsień. Dolny brzusiec mięśnia łopatkowo-gny-
kowego dostępny jest palpacji w trójkącie tylnym szyi,
z zastosowaniem techniki pociągania prostopadłego
do włókien mięśnia, podczas gdy pacjent wykonuje
oporowany ruch obniżania żuchwy w stawach TMJ.
W celu palpacji mięśni nadgnykowych należy ułożyć
palce tuż pod żuchwą i ponownie wyczuć napinanie
mięśni docelowych, podczas gdy pacjent wykonuje
oporowany ruch obniżania żuchwy w stawach TMJ.
Po wyczuciu skurczu mięśni należy wykonać ich pal­
pację w kierunku kości gnykowej, za pomocą pociąga­
nia prostopadłego do włókien mięśnia, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień.
Palpację mięśnia rylcowo-gnykowego i brzuśca gór­
nego mięśnia dwubrzuścowego należy wykonać od
kości gnykowej w kierunku wyrostka sutkowego ko­
ści skroniowej, za pomocą pociągania prostopadłego
do włókien mięśni, podczas gdy pacjent naprzemien­
nie napina i rozluźnia mięśnie docelowe.
Pacjent w pozycji siedzącej
5. Mięsień czworoboczny - część górna. Pacjent siedzi
z głową i szyją w rotacji kontrlateralnej, terapeuta
stoi obok pacjenta. Należy wyczuć napinanie mięśnia
docelowego na górnej powierzchni obręczy barkowej,
podczas gdy pacjent wykonuje ruch wyprostu głowy
i szyi, oporowany drugą ręką terapeuty (uwaga: napię­
cie mięśnia jest często dobrze widoczne gołym okiem
- przed przystąpieniem do palpacji należy dokonać
oceny wzrokowej części górnej mięśnia czworobocz­
nego). Palpację mięśnia docelowego należy kontynu­
ować w kierunku obu przyczepów - przyśrodkowego
228 Rozdział 11 Podróż 2. Palpacja mięśni szyi
na głowie i szyi oraz bocznego na obojczyku i wy­
rostku barkowym łopatki - za pomocą pociągania pro­
stopadłego do włókien mięśni, podczas gdy pacjent
naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień. Uwaga:
górna część mięśnia jest w rzeczywistości dosyć wąska
i przyczepia się do 1/3 długości kresy karkowej górnej
na kości potylicznej.
6. Mięsień dźwigacz łopatki. Uwaga: Palpację mięśnia
dźwigacza łopatki można rozdzielić na trzy odrębne
etapy: w pobliżu swojego przyczepu łopatkowego,
gdzie położony jest głęboko pod górną częścią mię­
śnia czworobocznego; w tylnym trójkącie szyi, gdzie
leży powierzchownie; w pobliżu swojego przyczepu
kręgosłupowego, gdzie położony jest głęboko pod mię­
śniem SCM. Pacjent siedzi z ręką ułożoną w okolicy
kości krzyżowej, terapeuta stoi za lub obok pacjenta.
Należy zlokalizować górny kąt łopatki i ułożyć palce
bezpośrednio nad i nieco przyśrodkowo w stosunku
do niego. Następnie należy wyczuć napinanie mięśnia
docelowego przez mięsień czworoboczny, podczas gdy
pacjent wykonuje nieznaczne, o krótkim zakresie, ru­
chy elewacji łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym. Po
wyczuciu skurczu mięśnia należy wykonać palpację aż
do wejścia mięśnia do tylnego trójkąta szyi (co oznacza
wyjście spod leżącej nad nim górnej części mięśnia
czworobocznego), za pomocą pociągania prostopadłego
do włókien mięśnia, podczas gdy pacjent naprzemien­
nie delikatnie napina mięsień i rozluźnia go. Po wejściu
w obszar trójkąta tylnego szyi mięsień docelowy staje
się łatwo dostępny palpacji i często nawet widoczny.
Nie ma więc potrzeby utrzymywania ręki pacjenta na
okolicy krzyżowej i można polecić pacjentowi wykona­
nie ruchu elewacji łopatki z większą siłą (jeśli jest to ko­
nieczne, można przyłożyć opór). Należy kontynuować
palpację mięśnia w kierunku górnym, za pomocą pocią­
gania prostopadłego do włókien mięśnia, podczas gdy
paqent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień. Po
zbliżeniu się do przyczepu kręgosłupowego (wyrostki
poprzeczne kręgów C1-C4) dźwigacz łopatki chowa
się pod mięśniem SCM. Aby dokonać dalszej oceny
mięśnia docelowego, należy uzyskać rozluźnienie mię­
śnia SCM poprzez bierne ułożenie głowy i szyi pacjenta
w zgięciu i ipsilateralnym zgięciu bocznym. Uwaga: po­
dążając za mięśniem dźwigaczem łopatki w kierunku
górnym, należy dojść do wyrostka poprzecznego kręgu
Cl, który zlokalizowany jest wyżej niż się powszechnie
sądzi, a mianowicie tuż pod uchem.
7. Mięsień płatowaty głowy. Pacjent siedzi z głową i szyją
w rotacji ipsilateralnej, terapeuta stoi za pacjentem.
Należy rozpocząć od palpacji najwyższej części tyl­
nego trójkąta szyi, tuż pod kością potyliczną i ku ty­
łowi od mięśnia SCM. Następnie należy wyczuć skurcz
mięśnia docelowego, podczas gdy paqent wykonuje
oporowany ruch wyprostu głowy i szyi w stawach
kręgosłupa. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy wy­
konać jego palpaqę w kierunku dolnym, za pomocą
pociągania prostopadłego do włókien mięśnia, podczas
gdy pacjent naprzemiennie napina go i rozluźnia. Po
wyjściu z tylnego trójkąta szyi mięsień płatowaty głowy
może zostać oceniony palpacyjnie na dwa sposoby: (1)
poprzez palpację przez brzusiec części górnej mięśnia
czworobocznego, polecając pacjentowi wykonanie de­
likatnie oporowanego ruchu wyprostu głowy i szyi; po
wyczuciu skurczu mięśnia należy wykonać jego palpa­
cję w kierunku dolnym, tak daleko jak jest to możliwe;
albo (2) bezpośrednio: wymaga to głębokiej palpacji,
przednio w stosunku do brzegu części górnej mięśnia
czworobocznego, poprzez ucisk w kierunku dolnym
do wyrostków kolczystych górnych kręgów szyjnych,
zagłębiając palce pomiędzy mięsień czworoboczny
i płatowaty głowy Aby wykonać to skuteczniej, należy
ustawić się bardziej z przodu pacjenta, co spowoduje
ułożenie opuszków palców przednio w stosunku do
mięśnia płatowatego głowy. Ponadto ważne jest, aby
górna część mięśnia czworobocznego pozostała rozluź­
niona. Można to osiągnąć zbliżając przyczepy mięśnia,
poprzez bierne ułożenie głowy i szyi pacjenta w wy­
proście i rotacji kontrlateralnej oraz zgięciu bocznym
ipsilateralnym.
Pacjent w pozycji - leżąc tyłem
8. Mięsień półkolcowy głowy. Pacjent leży na ple­
cach z ręką ułożoną na okolicy kości krzyżowej i/lub
z głową oraz szyją w rotacji ipsilateralnej (w tę samą
stronę), terapeuta siedzi za głową pacjenta. Należy
wyczuć napinanie mięśnia docelowego pod górną
częścią mięśnia czworobocznego, tuż poniżej potylicy
oraz nieznacznie z boku kręgosłupa, podczas gdy pa­
cjent wykonuje ruch wyprostu głowy i szyi w stawach
kręgosłupa, naciskając głową na stół. Po wyczuciu
skurczu mięśnia należy kontynuować palpację mięś­
nia półkolcowego głowy w kierunku dolnym tak da­
leko, jak jest to możliwe, podczas gdy pacjent naprze­
miennie napina i rozluźnia mięsień.
9. Mięśnie podpotyliczne: mięsień prosty głowy tylny
większy (RCPMaj), mięsień prosty głowy tylny mniej­
szy (RCPMin), mięsień skośny głowy (OCI), mięsień
skośny głowy górny (OCS). Pacjent leży na plecach,
terapeuta siedzi za głową pacjenta. Palpację należy roz­
począć od mięśnia RCPMaj - nad i nieco bocznie w sto­
sunku do wyrostka kolczystego kręgu C2, stosując tech­
nikę pociągania prostopadłego do włókien mięśnia. Po
wyczuciu skurczu mięśnia należy kontynuować palpację
RCPMaj w kierunku potylicy. W celu palpacji mięśnia
RCPMin należy postąpić podobnie, rozpoczynając nad
i nieco bocznie od tylnego guzka kręgu Cl. Po wyczuciu
skurczu mięśnia należy kontynuować palpację RCPMin
w kierunku potylicy, stosując technikę pociągania pro­
stopadłego do włókien mięśnia. W celu palpacji mięśnia
OCI należy wykonać palpację pomiędzy wyrostkiem kol­
czystym kręgu C2 i wyrostkiem poprzecznym kręgu Cl,
stosując technikę pociągania prostopadłego do włókien
mięśnia. Pomocne w palpaq'i OCI może być wykonanie
przez pacjenta nieznacznie oporowanego ruch rotacji ip­
silateralnej głowy. Mięsień OCS jest niezwykle trudny do
wyodrębnienia z okalających tkanek. Próbując dokonać
oceny palpacyjnej tego mięśnia, należy starać się wyczuć
jego skurcz nieco bocznie od górnego przyczepu mię­
śnia RCPMaj, kontynuując palpację w kierunku górnym,
stosując technikę pociągania prostopadłego do włókien
mięśnia.
Podróż 3. Palpacja
mięśni głowy
Wstęp
Rozdział ten jest podróżą po palpacji mięśni głowy. Podróż ta rozpoczyna się od mięś­
ni czaszki, a następnie przechodzi do mięśni żwaczowych i kończy się omówieniem
mięśni mimicznych. Badanie palpacyjne każdego mięśnia przedstawione jest na
pacjencie w pozycji - leżąc tyłem. Omówione zostały również alternatywne pozycje
ułożenia w trakcie badania palpacyjnego. Główne mięśnie i grupy mięśni omawianej
okolicy są opisane oddzielnie. Kilka skrótów zawartych w tym rozdziale odnosi się do
innych mięśni położonych w obszarze głowy. Rozdział ten zawiera również informa-
cje na temat punktów spustowych (TrP) i stretchingu każdego omawianego mięśnia.
Rozdział kończy się zaawansowanym podsumowaniem, wyjaśniającym sekwencyjną
palpację wszystkich mięśni omówionych w tym rozdziale.

Zarys rozdziału
Mięsień potyliczno-czołowy 233 Mięsień skrzydłowy boczny 241
Skrót do mięśnia skroniowo-ciemieniowego Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy 244
i mięśni usznych 235 Mięśnie mimiczne 247
Mięsień skroniowy 236 Podsumowanie. Mięśnie głowy 265
Mięsień żwacz 238

Cełe rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć wykonać następujące zadania dotyczące każdego mięśnia
omówionego w rozdziale:

1. Wymienić przyczepy mięśnia. 8. Omówić lokalizację najczęściej spotykanych

2. Wymienić funkcje mięśnia.
3. Opisać pozycję początkową badania palpacyjnego.
4. Opisać i wyjaśnić cel każdego etapu badania
palpacyjnego.
5. Wykonać badanie palpacyjne mięśnia.
6. Podać „klucz do palpacji".
7. Opisać alternatywne pozycje palpacyjne.
punktów spustowych.
9. Omówić strefy odruchowe punktów spustowych.
10. Wymienić najczęstsze czynniki powodujące powsta­
wanie i/lub utrwalanie punktów spustowych.
11. Wymienić objawy wywoływane przez punkty
spustowe.
12. Omówić i wykonać stretch.

Demonstracje wideo palpacji mięśni omówionych w tym rozdziale znajdują się

na DVD 1 w rozdziale 12.
230 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

Rycina 12-1 Widok z boku powierzchownych mięśni głowy.

 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 231

12

Rycina 12-2 Widok z przodu powierzchownych mięśni głowy.

232 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

Rycina 12-3 Widok powierzchownych mięśni głowy od strony tylnej.

 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 233

MIĘSIEŃ POTYLICZNO-CZOŁOWY
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY______________________________ czepiec ścięgnisty

o Od górnej kresy karkowej kości potylicznej i wyrostka

brzusiec
sutkowego kości skroniowej do czepca ścięgnistego czołowy
i do powięzi pokrywającej kość czołową.

□ FUNKCJE_________________________________
o Pociąga skórę głowy przedniej okolicy czaszki w kie­
runku tylnym (unosi brwi), pociąga skórę głowy
tylnej okolicy czaszki w kierunku przednim. brzusiec
potyliczny
Pozycja początkowa (ryc. 12-5)
o Pacjent leży na plecach.
o Terapeuta siedzi za głową pacjenta.
o Ułożenie palców palpacyjnych na czole pacjenta.

Etapy palpacji
1. Mając palce palpacyjne ułożone na czole pacjenta,
należy polecić pacjentowi uniesienie brwi i wyczuć m. czworo­
napięcie brzuśca czołowego mięśnia (ryc. 12-5). boczny
m. mostkowo-
Następnie należy zbadać palpacyjnie cały brzusiec -obojczykowo-
czołowy. -sutkowy
2. Wykonując palpację nad kością potyliczną pacjenta,
należy polecić mu uniesienie brwi i wyczuć napięcie
części potylicznej mięśnia. Następnie należy zbadać
palpacyjnie cały mięsień potyliczny (ryc. 12-6).
3. Po zlokalizowaniu mięśnia potyliczno-czołowego
należy polecić pacjentowi rozluźnienie mięśnia Rycina 12-4 Widok mięśnia potyliczno-skroniowego prawego od
i przystąpić do oceny jego napięcia spoczynkowego. strony bocznej. Mięśnie czworoboczny i mostkowo-obojczykowo-
-sutkowy wycieniowano.

Rycina 12-5 Palpacja brzuśca czołowego mięśnia potyliczno-skro- Rycina 12-6 Palpacja brzuśca potylicznego prawego mięśnia poty­
niowego prawego. liczno-skroniowego.
234 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘSIEŃ POTYLICZNO-CZOŁOWY
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Wskazówki palpacji Alternatywne pozycje palpacji

1. Mięsień potyliczno-czołowy składa się z dwóch brzuśców: Oba brzuśce mięśnia potyliczno-czołowego (czołowy i potyliczny)
czołowego, pokrywającego kość czołową, i potylicznego, są łatwo dostępne palpacji u pacjenta w pozycji siedzącej. Brzusiec
pokrywającego kość potyliczną. Oba brzuśce łączą się ze potyliczny jest również łatwo osiągalny w pozycji - leżąc przodem.
sobą za pomocą dużego rozcięgna nazywanego czepcem
ścięgnistym.
2. Cały mięsień potyliczno-czołowy leży powierzchownie pod
skórą i jest łatwo dostępny palpacji.
3. Ze względu, że mięsień potyliczno-czołowy jest cienkim
mięśniem, wyczucie jego napięcia nie zawsze jest łatwe
i oczywiste, jak ma to miejsce w przypadku większych
i grubszych mięśni. Dlatego też lokalizacja mięśnia za po­
mocą wyczucia jego skurczu nie jest metodą tak przydatną,
jak w przypadku lokalizacji innych mięśni.
4. Mięsień potyliczno-czołowy charakteryzuje się wygórowanym
napięciem u pacjentów cierpiących na bóle migrenowe.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia potyliczno-czołowego często są mylnie diagnozowane jako bóle migrenowe; po­
często powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne nadto punkty spustowe w obszarze brzuśca potylicznego są
przeciążenie mięśnia (przewlekły nawyk marszczenia czoła) mylnie diagnozowane jako neuralgia nerwu potylicznego
lub bezpośredni uraz. Ponadto punkty spustowe w obszarze większego.
brzuśca potylicznego często są spowodowane aktywnymi 5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
punktami spustowymi mięśni tylnej okolicy szyi, natomiast te potyliczno-czołowego często pojawiają się w mięśniach:
zlokalizowane w brzuścu czołowym - często wynikają z ak­ czworobocznym (w części górnej), półkolcowym głowy i tyl­
tywności punktów spustowych zlokalizowanych w części nym brzuścu mięśnia dwubrzuścowego.
obojczykowej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
2. Punkty spustowe w obszarze brzuśca potylicznego często
powodują ból głowy odczuwany za oczami i rzutujący na
tylną okolicę, a także odczucie dyskomfortu przy opieraniu
głowy (np. w nocy o poduszkę czy o wysokie oparcie krzesła),
czasem także ból ucha. Punkty spustowe w obszarze brzuśca
czołowego mogą powodować bóle okolicy czołowej, a także
dawać bardziej charakterystyczne objawy uwięźnięcia nerwu
(ból w okolicy czołowej z objawami mrowienia i drętwienia).
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia potyliczno-
-czołowego wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
cymi z punktów spustowych mięśni: płatowatego głowy
i skroniowego. Strefy odruchowe punktów brzuśca czoło­
wego wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych mięśni: mostkowo-obojczykowo-sut­
kowego, skroniowego, żwacza, okrężnego oka i jarzmowego Rycina 12-7 Typowe punkty spustowe mięśnia potyliczno-
większego. -skroniowego i odpowiadające im strefy odruchowe. A Widok
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia potyliczno-czołowego z przodu. B. Widok z boku.
 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 235

MIĘSIEŃ POTYLICZNO-CZOŁOWY
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

SKRÓT

Mięsień skroniowo-ciemieniowy i mięśnie uszne.
Mięsień skroniowo-ciemieniowy i mięśnie uszne (przedni, górny
i tylny) należą do mięśni czaszki. Przyczep początkowy mięśnia
skroniowo-ciemieniowego znajduje się na powięzi górnej, a koń­
cowy- na chrząstce małżowiny usznej i czepcu ścięgnistym: jego
funkcją jest unoszenie ucha. Przedni i tylny miesień uszny roz­
ciąga się od czepca ścięgnistego do chrząstki małżowiny ucha;
poruszają ucho w kierunku odpowiednio: przednim i górnym.
Mięsień tylny uszny ma swój przyczep początkowy na wyrostku
sutkowatym, a końcowy w tylnej części małżowiny usznej; po­
ciąga on ucho w kierunku tylnym. Mięsień skroniowo-ciemie-
niowy i trzy mięśnie uszne mogą również powodować naciągnię­
cie skóry głowy. Leżą one powierzchownie i są łatwo dostępne
palpacji, chyba że pacjent nie potrafi czynnie kontrolować pracy
tych mięśni (mięśnie te zaangażowane w ruchu małżowiny usznej
wymagają od pacjenta zdolności do poruszania uchem, której
większość ludzi nie posiada), w takiej sytuacji pozostaje palpacja
w oparciu tylko o znajomość lokalizacji tych mięśni. Zwykle ich
lokalizacja nie jest oczywista i wyodrębnienie mięśni spośród
otaczających je tkanek jest trudne.
W celu palpacji mięśnia skroniowo-ciemieniowego należy
ułożyć palce palpacyjne w odległości około 2,5-5 cm od ucha
w kierunku górnym i lekko do przodu; następnie należy polecić
pacjentowi uniesienie ucha, starając się wyczuć skurcz mięśnia
(ryc. 12-8B).
W celu palpacji mięśni usznych należy ułożyć palce palpa­
cyjne odpowiednio: ku górze, do przodu lub do tyłu od ucha,
a następnie polecić pacjentowi ruch ucha w tym kierunku, stara­
jąc się wyczuć skurcz określonego mięśnia. Jeszcze raz należy
podkreślić, że niewielu ludzi może świadomie kontrolować pracę
mięśni usznych i zwykle konieczne jest wykonanie palpacji przy
ich rozluźnieniu.

12

Rycina 12-8 Inne mięśnie czaszki. A Widok prawego mięśnia skroniowo-ciemieniowego i mięśni
usznych od strony bocznej. B Palpacja prawego mięśnia skroniowo-ciemieniowego.
236 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘSIEŃ SKRONIOWY - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY m. skroniowy

o Od dołu skroniowego do wyrostka dziobiastego

żuchwy i do przednio-górnej części trzonu żuchwy.

□ FUNKCJE_________________________________
o Unosi i cofa żuchwę w stawie skroniowo-żuchwowym.

Pozycja początkowa (ryc. 12-10)

o Pacjent leży na plecach.
o Terapeuta siedzi za głową pacjenta.
o Ułożenie palców palpacyjnych na dole skroniowym.

Etapy palpacji
1. Mając ułożone palce palpacyjne na dole skroniowym
pacjenta, należy polecić pacjentowi naprzemienne
napinanie i rozluźnianie mięśnia skroniowego; jest to
równoznaczne z naprzemiennym zaciskaniem zębów
m. żwacz
i rozluźnianiem szczęki. Należy wyczuć napięcie
mięśnia pojawiające się przy zaciskaniu zębów przez
pacjenta (ryc. 12-11).
2. Po wyczuciu skurczu mięśnia skroniowego należy
poddać palpaqi cały mięsień, podczas gdy pacjent
przez cały czas go napina i rozluźnia, tak jak
w punkcie 1. Rycina 12-9 Widok prawego mięśnia skroniowego od strony bocz­
3. Po zlokalizowaniu mięśnia skroniowego należy nej. Mięsień żwacz został wycieniowany.
polecić paqentowi rozluźnienie go i przystąpić do
oceny napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 12-10 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia skronio­ Rycina 12-11 Palpacja prawego mięśnia skroniowego podczas zaci­
wego w pozycji - leżąc tyłem. skania zębów.
 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy
MIĘSIEŃ SKRONIOWY - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.
Wskazówki palpacji
1. Zaciskanie zębów wymaga ruchu uniesienia żuchwy w sta­
wie skroniowo-żuchwowym i w ten sposób angażuje mię­
sień skroniowy.
2. Większa część mięśnia skroniowego leży powierzchownie
pod skórą i jest łatwo dostępna palpacji. Tylko mała, dolna
część mięśnia (fragment położony pod łukiem jarzmowym
oraz dolny przyczep mięśnia do żuchwy) nie jest łatwa
w ocenie palpacyjnej.
3. Dolny przyczep mięśnia do żuchwy może być jednak pod­
dany ocenie palpacyjnej, zwłaszcza wtedy, gdy pacjent sze­
roko otworzy usta, powodując obniżenie wyrostka dziobia­
stego żuchwy i jego wysunięcie spod łuku jarzmowego.
W tej sytuacji, jeśli polecimy pacjentowi napiąć mięsień skro­
niowy poprzez uniesienie żuchwy, napotkamy kolejną trud­
ność w palpacji przyczepu żuchwowego mięśnia skronio­
wego, ponieważ napinać się będzie jednocześnie położony
bardziej powierzchownie mięsień żwacz. Z tego powodu
ocenę palpacyjną przyczepu żuchwowego mięśnia skronio­
wego należy wykonać przy rozluźnionych mięśniach.
4. Palpację przyczepu żuchwowego mięśnia skroniowego
można także wykonać od środka jamy ustnej. W tym celu
należy założyć gumową rękawiczkę i sięgnąć palcem wska­
zującym w kierunku tylnym przedsionka jamy ustnej pa­
cjenta (w przestrzeni pomiędzy policzkiem a zębami), stara­
jąc się wyczuć wyrostek dziobiasty żuchwy przy rozluźnionych
mięśniach pacjenta (ryc. 12-12). W trakcie oceny palpacyjnej
przyczepu żuchwowego mięśnia skroniowego od środka ust
jest możliwe, choć nieco niewygodne, uniesienie przez pa­
cjenta żuchwy i uzyskanie napięcia mięśnia skroniowego.
Rycina 12-12 Palpacja przyczepu żuchwowego mięśnia skronio­
wego prawego - widok od środka jamy ustnej.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca
Mięsień skroniowy jest również łatwo dostępny palpacji u pacjenta
w pozycji siedzącej.
237
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia skroniowego często po­
wstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne przeciąże­
nie mięśnia (np. przewlekły nawyk zaciskania zębów lub
zgrzytania zębami, a także częste żucie gumy czy obgryzanie
paznokci) lub zbyt długie rozciągnięcie (np. podczas długich
procedur dentystycznych), asymetrię zgryzu, ustawienie
głowy w protrakcji (powodujące pociąganie mięśni gnyko-
wych, które ciągną również żuchwę i powodują równoważne
napięcie mięśnia skroniowego), dysfunkcje stawu skroniowo-
-żuchwowego, bezpośredni uraz, narażenie na zimne prze­
ciągi, emocjonalny stres. Ponadto punkty spustowe w obsza­
rze mięśnia skroniowego mogą być spowodowane aktywnymi
punktami spustowymi części zstępującej mięśnia czworo­
bocznego lub mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia skroniowego często po­
wodują ból głowy, nadwrażliwość górnych zębów i dziąseł,
asymetryczny zgryz lub ból stawu skroniowo-żuchwowego.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia skroniowego
wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów
spustowych następujących mięśni: części zstępującej mięśnia
czworobocznego, żwacza, skrzydłowego bocznego i przyśrod­
kowego, półkolcowego głowy, okrężnego oka i policzkowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia skroniowego często są
mylnie diagnozowane jako bóle głowy, choroby zębów czy
dziąseł lub dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego (np.
zwyrodnienie lub zaburzenia mechaniki stawu).
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia skroniowego często pojawiają się w mięśniach: przeciw­
nym skroniowym, leżącym po tej samej lub przeciwnej
stronie żwaczu, skrzydłowym
bocznym i przyśrodkowym,
w części zstępującej czworo­
bocznego i w mięśniu mostko-
wo-obojczykowo-sutkowym.
Rycina 12-13 Typowe punkty
spustowe mięśnia skronio­
wego i odpowiadające im
strefy odruchowe - widok
z boku.
STRETCHING MIĘŚNIA SKRONIOWEGO
Rycina 12-14 Rozciąganie prawego mięśnia
skroniowego i żwacza. Pacjent otwiera usta
tak szeroko, jak jest to możliwe; pogłębienie
ruchu ręką pacjenta.
238 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘSIEŃ ŻWACZ - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY m. skroniowy

Od dolnej krawędzi kości jarzmowej i wyrostka

jarzmowego szczęki do przedniej powierzchni kąta
żuchwy, trzonu i wyrostka dziobiastego żuchwy.

□ FUNKCJE
o Unosi, wysuwa i cofa żuchwę w stawie skroniowo-
-żuchwowym.

Pozycja początkowa (ryc. 12-16)

o Pacjent leży na plecach.
o Terapeuta siedzi za głową pacjenta.
o Ułożenie palców palpacyjnych pomiędzy łukiem jarz­
mowym a kątem żuchwy.
część głęboka
Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi naprzemienne napinanie część
i rozluźnianie mięśnia żwacza - jest to równoznaczne wierzchowna
z naprzemiennym zaciskaniem zębów i rozluźnia­
niem szczęki. Należy wyczuć napięcie mięśnia poja­
wiające się przy zaciskaniu zębów przez pacjenta Rycina 12-15 Widok prawego mięśnia żwacza od strony bocznej.
(ryc. 12-17). Mięsień skroniowy został wycieniowany.
2. Po wyczuciu skurczu mięśnia żwacza należy poddać
palpacji cały mięsień, od łuku jarzmowego aż do kąta
żuchwy, cały czas polecając napinać go i rozluźniać,
tak jak w punkcie 1.
3. Po zlokalizowaniu mięśnia żwacza należy pacjen­
towi polecić rozluźnienie go i przystąpić do oceny
napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 12-16 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia żwacza Rycina 12-17 Palpacja prawego mięśnia żwacza podczas zaciskania
w pozycji - leżąc tyłem. zębów.
 Rozdział 1 2 Podróż 3. Palpaq'a mięśni głowy
MIĘSIEŃ ŻWACZ - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.
Wskazówki palpacji
1. Cały mięsień żwacz leży powierzchownie pod skórą i jest
łatwo dostępny palpacji.
2. Kiedy pacjent zaciska zęby, skurcz mięśnia żwacza jest oczy­
wisty i często powoduje widoczne jego wybrzuszenie.
3. Palpację mięśnia żwacza można także bez trudu wykonać od
środka jamy ustnej. W tym celu należy założyć gumową ręka­
wiczkę i ująć mięsień pomiędzy palec wskazujący i kciuk,
umieszczając palec wskazujący w przedsionku jamy ustnej
pacjenta (w przestrzeni pomiędzy policzkiem a zębami),
a kciuk układając na powierzchni zewnętrznej policzka (ryc.
12-18). Aby uzyskać pomocne podczas palpacji napięcie
mięśnia żwacza, należy pacjentowi polecić zaciskanie zę­
bów.
Rycina 12-18 Palpacja prawego mięśnia żwacza poprzez uchwy­
cenie pomiędzy palec wskazujący i kciuk.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca
Mięsień żwacz jest również łatwo dostępny palpacji u pacjenta
w pozycji siedzącej.
239
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia żwacza często po­
wstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne przecią­
żenie mięśnia (np. przewlekły nawyk zaciskania zębów lub
zgrzytania zębami, a także częste żucie gumy czy obgryza­
nie paznokci) lub zbyt długie rozciągnięcie (np. podczas
długich procedur dentystycznych), asymetrię zgryzu, usta­
wienie głowy w protrakcji (powodujące pociąganie mięśni
gnykowych, które ciągną również żuchwę i powodują rów­
noważne napięcie mięśnia skroniowego), dysfunkcje stawu
skroniowo-żuchwowego, bezpośredni uraz lub stres emo­
cjonalny. Ponadto punkty spustowe w obszarze mięśnia
skroniowego mogą być spowodowane aktywnymi punk­
tami spustowymi części zstępującej mięśnia czworobocz­
nego lub mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia żwacza mogą powo­
dować ograniczoną ruchomość stawu skroniowo-żuchwo-
wego w zakresie otwierania ust, nadwrażliwość górnych
i dolnych zębów trzonowych oraz przylegających do nich
dziąseł, a także ból stawu skroniowo-żuchwowego, asyme­
tryczny zgryz, podpuchnięcie oka leżącego po tej samej
stronie (z powodu uwięźnięcia żyły szczękowej), jak również
szumy uszne lub głęboko odczuwalny ból ucha leżącego
po tej samej stronie co dany mięsień.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia żwacza
wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punk­
tów spustowych następujących mięśni: części zstępującej
mięśnia czworobocznego, mostkowo-obojczykowo-sutko-
wego, półkolcowego głowy, skroniowego, skrzydłowego
bocznego i przyśrodkowego, szerokiego szyi i okrężnego
oka.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia żwacza często są myl­
nie diagnozowane jako dysfunkcje stawu skroniowo-żu­
chwowego (np. zwyrodnienie lub zaburzenia mechaniki
stawu), choroby zębów czy dziąseł, bóle głowy lub zapale­
nie zatok.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia żwacza często pojawiają się w mięśniach: leżącym po
przeciwnej stronie żwaczu, skroniowym, skrzydłowym
bocznym i przyśrodkowym, w części zstępującej czworo­
bocznego i w mięśniu mostkowo-obojczykowo-sutkowym.
Rycina 12-19 Typowe punkty spustowe mięśnia żwacza i odpo­
wiadające im strefy odruchowe od strony bocznej.
240 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘSIEŃ ŻWACZ - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA SKRONIOWEGO I ŻWACZA

Rycina 12-20 Rozciąganie prawego mięśnia żwacza i skroniowego.

Pacjent otwiera usta tak szeroko, jak jest to możiiwe; pogłębienie
ruchu ręką pacjenta.
 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 241

MIĘSIEŃ SKRZYDŁOWY BOCZNY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od kości klinowej do szyjki żuchwy oraz torebki sta­
wowej i krążka stawowego stawu skroniowo-
-żuchwowego.

□ FUNKCJE_________________________________
o Wysuwa żuchwę i wykonuje jej ruch boczny w stronę
przeciwną w stawie skroniowo-żuchwowym.

Pozycja początkowa (ryc. 12-22A)

o Pacjent leży na plecach.
o Terapeuta siedzi za głową lub obok pacjenta.
o Należy umieścić wykonujący palpację palec (w ręka­
wiczce) w przedsionku jamy ustnej pacjenta (w prze­
strzeni pomiędzy policzkiem a zębami), zlokalizować
ostatni ząb trzonowy, przesuwając się po zewnętrznej
powierzchni górnych zębów; wywrzeć nacisk w kie­
runku tylnym i górnym, w obszarze małej kieszonki
w obrębie tkanek pomiędzy dziąsłami górnych Rycina 12-21 Widok z boku mięśnia skrzydłowego bocznego pra­
zębów a wyrostkiem kłykciowym żuchwy (zob. wego. Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy został wycieniowany.
wskazówka palpacji 2). W ten sposób dotrze się do
wewnętrznej powierzchni mięśnia skrzydłowego
bocznego (ryc. 12-22B).

Etapy palpacji
1. Mając palec palpacyjny umieszczony w przedsionku żuchwę lub wolno i ostrożnie odchylić ją w kierunku
jamy ustnej, należy polecić pacjentowi wysunąć przeciwnym (przesunąć ją bocznie w kierunku
przeciwnej strony ciała), starając się wyczuć skurcz
mięśnia skrzydłowego bocznego (ryc. 12-23).
2. Po wyczuciu skurczu mięśnia skrzydłowego
bocznego należy poddać palpacji cały mięsień od
wyrostka kłykciowego żuchwy, aż do wewnętrznej
ściany jamy ustnej (powyżej dziąseł górnych zębów).

Rycina 12-22 Pozycja początkowa palpacji mięśnia skrzydłowego bocz­ Rycina 12-23 Palpacja prawego mięśnia skrzydłowego bocznego
nego prawego u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. A. Palpacja zilustro­ podczas wysuwania żuchwy u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem.
wana na pacjencie. B. Palpacja zilustrowana na kościach czaszki.
242 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘSIEŃ SKRZYDŁOWY BOCZNY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Wskazówki palpacji PUNKTY SPUSTOWE

1. Mięsień skrzydłowy boczny przyczepia się nie tyiko do
szyjki żuchwy, lecz również do torebki stawowej i krążka
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia skrzydłowego bocz­
stawowego stawu skroniowo-żuchwowego.
nego często powstają lub są inicjowane przez ostre lub
2. Kiedy umieszcza się palec palpacyjny w przedsionku jamy ust­
chroniczne przeciążenie mięśnia (np. przewlekły nawyk
nej pacjenta w celu lokalizacji mięśnia skrzydłowego bocz­
zgrzytania zębami, a także częste żucie gumy czy obgryza­
nego, należy wywrzeć nacisk w kierunku tylnym i górnym od
nie paznokci lub przytrzymywanie żuchwą skrzypiec pod­
ostatniego zęba trzonowego i dotrzeć do małej kieszonki po­
czas gry), asymetrię zgryzu lub ustawienie głowy w protrak-
między górnymi zębami a wyrostkiem kłykciowym żuchwy
cji (powodujące pociąganie mięśni gnykowych, które
(jest to miejsce, gdzie często zalegają resztki pokarmu!).
ciągną również żuchwę i powodują równoważne napięcie
3. Polecając pacjentowi wykonywanie ruchów bocznych żu­
mięśnia skrzydłowego bocznego).
chwy w stronę przeciwną, należy uprzedzić pacjenta, aby
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia skrzydłowego bocz­
wykonywał to w sposób wolny i delikatny; w przeciwnym
nego mogą powodować głęboko odczuwany ból i trzesz­
wypadku palec palpacyjny może zostać zaciśnięty pomię­
czenia stawu skroniowo-żuchwowego, asymetrię zgryzu,
dzy żuchwą a zębami górnymi pacjenta.
mrowienie w okolicy policzka lub osłabienie mięśnia policz­
4. Mięsień skrzydłowy boczny i przyśrodkowy są zwykle bar­
kowego (kiedy nerw policzkowy jest uwięźnięty przez mię­
dzo wrażliwe na palpację. Jednym z powodów jest to, że
sień skrzydłowy boczny), a także szumy uszne.
przykryte są tylko cienką warstwą błony śluzowej.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia skrzydło­
5. Część źródeł podaje, że mięsień skrzydłowy boczny może
wego bocznego wymagają różnicowania ze strefami po­
zostać poddany ocenie palpacyjnej także z zewnątrz jamy
chodzącymi z punktów spustowych następujących mięśni:
ustnej, pomiędzy wyrostkiem kłykciowym a wyrostkiem dzio-
skroniowego, żwacza, skrzydłowego przyśrodkowego,
biastym żuchwy. Lokalizacja mięśnia skrzydłowego bocz­
mostkowo-obojczykowo-sutkowego i jarzmowego więk­
nego z tego dostępu jest jednak bardzo trudna, ze względu
szego.
na głębokie jego położenie pod mięśniem żwaczem. Jeśli
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia skrzydłowego bocz­
jednak z jakichś powodów decydujemy się na ten sposób
nego często są mylnie diagnozowane jako dysfunkcje stawu
palpacji, należy polecić pacjentowi wykonywanie ruchów
skroniowo-żuchwowego (np. zwyrodnienie lub zaburzenia
bocznych żuchwy w kierunku przeciwnym, starając się jed­
mechaniki stawu), zapalenie zatok, tiki nerwowe, infekcje
nocześnie wyczuć skurcz mięśnia skrzydłowego bocznego.
ucha.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia skrzydłowego bocznego często pojawiają się w mięś­
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca
niach: przeciwnie leżącym skrzydłowym bocznym i skrzy­
dłowym przyśrodkowym po obu stronach, leżącym po tej
samej stronie mięśniu skroniowym, żwaczu i w mięśniu
mostkowo-obojczykowo-sutkowym.
6. Uwaga: 1) mięsień skrzydłowy boczny ma największe ze
wszystkich mięśni żwaczowych tendencje do występowa­
nia punktów spustowych; 2) w przeciwieństwie do mięśnia
skroniowego i żwacza, mięsień skrzydłowy boczny nie po­
woduje zwykle rzutowanego bólu zębów.

Rycina 12-25 Typowe punkty spustowe mięśnia skrzydłowego

bocznego i odpowiadające im strefy odruchowe od strony
bocznej.

Rycina 12-24 Mięsień skrzydłowy boczny może zostać poddany oce­

nie palpacyjnej także u pacjenta w pozycji siedzącej.
 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 243

MIĘSIEŃ SKRZYDŁOWY BOCZNY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA SKRZYDŁOWEGO BOCZNEGO

Rycina 12-26 Rozciąganie prawego mięśnia skrzydłowego bocznego.

Pacjent własnymi rękami wykonuje ruch boczny żuchwy w prawą
stronę (tę samą, po której znajduje się rozciągany mięsień).

12
244 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘSIEŃ SKRZYDŁOWY PRZYŚRODKOWY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od kości klinowej i kości szczękowej do wewnętrznej
powierzchni kąta żuchwy i górnej części trzonu
żuchwy.

□ FUNKCJE________________________________
o Unosi, wysuwa żuchwę i wykonuje jej ruch boczny
w stronę przeciwną w stawie skroniowo-
-żuchwowym.

Pozycja początkowa (ryc. 12-28)

o Pacjent leży na plecach.
o Terapeuta siedzi za głową lub obok pacjenta.
o Palce palpacyjne zawinięte wokół kąta żuchwy na jej
wewnętrznej powierzchni.

Etapy palpacji
1. Mając palce palpacyjne hakowato zawinięte
wokół kąta żuchwy i ułożone na jej wewnętrznej
powierzchni, należy polecić pacjentowi unieść Rycina 12-27 Widok z boku mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego
żuchwę poprzez zaciśnięcie zębów, starając się prawego. Mięsień skrzydłowy boczny został wycieniowany. Uwaga:
wyczuć skurcz mięśnia skrzydłowego przyśrodko­ żuchwa została wycięta w celu uwidocznienia mięśnia skrzydło­
wego (ryc. 12-29). wego przyśrodkowego.
2. Po wyczuciu skurczu mięśnia skrzydłowego przy­
środkowego palpacji należy poddać cały mięsień,
przesuwając palce w kierunku ku górze, tak daleko,
jak jest to możliwe.
3. Po zlokalizowaniu mięśnia skrzydłowego przy­
środkowego należy pacjentowi polecić rozluźnienie
go i przystąpić do oceny napięcia spoczynkowego
mięśnia.

Rycina 12-28 Pozycja początkowa palpacji mięśnia skrzydłowego Rycina 12-29 Palpacja prawego mięśnia skrzydłowego przyśrodko­
przyśrodkowego prawego w pozycji - leżąc tyłem. wego podczas zaciskania zębów.
 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 245

MIĘSIEŃ SKRZYDŁOWY PRZYŚRODKOWY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Wskazówki palpacji Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca

1. Przyczep dolny mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego jest
łatwo dostępny palpacji od zewnętrznej strony ust. Znaczna
jednak część brzuśca mięśniowego skrzydłowego przyśrod­
kowego może zostać oceniona palpacyjnie tylko od strony
wewnętrznej jamy ustnej.
2. W celu palpacji mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego od
wewnętrznej strony ust należy założyć gumową rękawiczkę,
umieścić palec wzdłuż wewnętrznej powierzchni dolnych
zębów, a po dotarciu do ostatniego zęba trzonowego wy­
wrzeć nacisk w kierunku tylno-bocznym na wewnętrzną
ścianę jamy ustnej. Należy teraz pacjentowi polecić wysunię­
cie żuchwy i starać się wyczuć napinanie mięśnia skrzydło­
wego przyśrodkowego. Palpacją należy objąć możliwie cały
mięsień, podążając do jego przyczepów, podczas gdy pa­
cjent naprzemiennie napina i rozluźnia miesień (ryc. 12-30).
3. Podczas palpacji mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego
od wewnętrznej strony ust i podążając do jego przyczepów,
pomocne jest wyobrażenie jego przebiegu, identycznie do
mięśnia żwacza (z tą różnicą, że mięsień żwacz położony jest
na zewnętrznej powierzchni żuchwy, a mięsień skrzydłowy
przyśrodkowy - na wewnętrznej powierzchni żuchwy).
4. Mięsień skrzydłowy boczny i przyśrodkowy są zwykle bar­
dzo wrażliwe na palpację. Jednym z powodów jest to, że
przykryte są tylko cienką warstwą błony śluzowej.

Rycina 12-31 Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy może zostać pod­

dany ocenie palpacyjnej także u pacjenta w pozycji siedzącej.

Rycina 12-30 Palpacja prawego mięśnia skrzydłowego przyśrod­

kowego od środka jamy ustnej (zob. wskazówka palpacji 2).
246 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘSIEŃ SKRZYDŁOWY PRZYŚRODKOWY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia skrzydłowego przyśrod­ kowego często są mylnie diagnozowane jako dysfunkcje
kowego często powstają lub są inicjowane przez ostre lub stawu skroniowo-żuchwowego (np. zwyrodnienie lub zabu­
chroniczne przeciążenie mięśnia (np. przewlekły nawyk zaci­ rzenia mechaniki stawu), bóle głowy, zapalenie zatok, przezię­
skania iub zgrzytania zębami, a także częste żucie gumy czy bienie, ból gardła.
obgryzanie paznokci, przytrzymywanie żuchwą skrzypiec 5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
podczas gry), zbyt długie rozciągnięcie (np. podczas długich skrzydłowego przyśrodkowego często pojawiają się w mięś­
procedur dentystycznych), asymetrię zgryzu, ustawienie gło­ niach: przeciwnie leżącym skrzydłowym przyśrodkowym
wy w protrakcji (powodujące pociąganie mięśni gnykowych, i skrzydłowym bocznym po obu stronach, skroniowym, żwa-
które ciągną również żuchwę i powodują równoważne napię­ czu, mostkowo-obojczykowo-sutkowym, długim szyi, długim
cie mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego), dysfunkcje stawu głowy i dwubrzuścowym.
skroniowo-żuchwowego, bezpośredni uraz lub stres emocjo­ 6. Uwaga: w przeciwieństwie do mięśnia skroniowego i żwacza,
nalny. Ponadto punkty spustowe w obszarze mięśnia skrzy­ mięsień skrzydłowy przyśrodkowy i boczny nie powodują
dłowego przyśrodkowego mogą być spowodowane aktyw­ zwykle referowanego bólu zębów.
nymi punktami spustowymi w obrębie innych mięśni
żwaczowych.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia skrzydłowego przyśrod­
kowego mogą powodować rozmyty, przenikliwy ból jamy
ustnej (wraz z językiem) i gardła, ból stawu skroniowo-żu-
chwowego, asymetrię zgryzu, uczucie ucisku (drętwienia)
i bólu odczuwane głęboko w uchu (wynikające z zablokowa­
nia trąbki Eustachiusza poprzez nadmiernie napięty mięsień
skrzydłowy przyśrodkowy, który uniemożliwia mięśniowi na-
pinaczowi podniebienia miękkiego otwarcie trąbki Eustachiu­
sza), ból i trudności przy przełykaniu, ograniczony ruch otwar­
cia ust.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia skrzydło­
wego przyśrodkowego wymagają różnicowania ze strefami
pochodzącymi z punktów spustowych następujących mięśni:
skrzydłowego bocznego, skroniowego, żwacza, mostkowo-
-obojczykowo-sutkowego, długiego szyi, długiego głowy Rycina 12-32 Typowe punkty spustowe mięśnia skrzydłowego
i z dolnego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego. przyśrodkowego i odpowiadające im strefy odruchowe - wi­
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia skrzydłowego przyśrod­ dok z boku.

STRETCHING MIĘŚNIA SKRZYDŁOWEG

PRZYŚRODKOWEGO

Rycina 12-33 Rozciąganie prawego mięśnia skrzydłowego przyśrod­

kowego. Pacjent wykonuje, własnymi rękami, ruch obniżenia żu­
chwy i lekko boczny w stronę prawą (tę samą, po której znajduje się
rozciągany mięsień).

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA
Mięśnie mimiczne są małymi mięśniami leżącymi po­
wierzchownie pod skórą i powięzią twarzy. Można je
podzielić na trzy grupy: mięśnie poruszające powiekami
oka (trzy mięśnie), poruszające nosem (trzy mięśnie)
i mięśnie poruszające ustami (jedenaście mięśni).
Badanie palpacyjne każdego mięśnia przedstawione
w tym rozdziale przeprowadzane jest u pacjenta w pozy­
cji siedzącej. Palpacja tych mięśni może być prowadzona
także u pacjenta leżącego na plecach, przez terapeutę
siedzącego za jego głową. Na zdjęciach ilustrujących pal­
pację mięśni uwidoczniono tylko palec wskazujący, aby
dodatkowo nie zasłaniać mięśnia docelowego. Należy
jednak pamiętać, że podczas palpacji mięśni mimicznych
zaleca się użycie opuszek dwóch palców: wskazującego
i środkowego. Palpacja mięśni mimicznych wymaga ma­
łej siły nacisku i delikatnego dotyku.
Może się wydawać, że stretching mięśni mimicznych
jest nieważny i mało istotny, ze względu na małe roz­
miary tych mięśni, jednak, tak jak inne mięśnie szkiele­
towe, mięśnie twarzowe mogą mieć wygórowane na­
pięcie. Dzieje się tak w przypadku nawykowego przyj­
Rycina 12-34 Widok z przodu powierzchownych mięsni głowy.
Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 247
mowania takiego samego wyrazu twarzy, angażującego
te same mięśnie. Kiedy mięsień twarzowy ma wygóro­
wane napięcie, pociąga pokrywającą go powięź i skórę
w kierunku środka swojego brzuśca, powodując w ten
sposób powstawanie zmarszczek ułożonych prostopadle
do przebiegu włókien mięśniowych. Badania ułożenia
zmarszczek w typowych miejscach ich powstawania po­
twierdzają ich prostopadłe ułożenie do przebiegu położo­
nych pod nimi mięśni mimicznych. Aby wykonać stretch
mięśni mimicznych, konieczne jest wykonanie określonej
miny. Rozciągnięcie mięśnia, który odpowiada za okre­
ślony wyraz twarzy, wymaga wykonania przeciwstaw­
nego wyrazu twarzy. Z tego powodu wydaje się istotne
wykonywanie takich grymasów twarzy, których normal­
nie nie wykonujemy.
Uwaga: nie dla wszystkich mięśni mimicznych przed­
stawiono punkty spustowe i ich strefy odruchowe. Mięś­
nie które zostały opisane z uwzględnieniem lokaliza­
cji punktów spustowych i map stref odruchowych to:
okrężny oka, jarzmowy większy, dźwigacz wargi górnej
i policzkowy.
248 Rozdział 1 2 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Etapy palpacji
Mięśnie mimiczne oka 1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) na tkankach
otaczających oko.
Mięsień okrężny oka 2. Pacjent powinien dość silnie przymknąć oko (jak
podczas mrużenia oczu), a terapeuta powinien
□ PRZYCZEPY______________________________ postarać się wyczuć napinanie mięśnia okrężnego
o Mięsień otacza oko (ryc. 12-35A). oka (ryc. 12-35C).
3. Po wyczuciu skurczu mięśnia okrężnego oka cały
□ FUNKCJE_________________________________ mięsień należy poddać palpacji, podczas gdy pacjent
o Zamyka i zaciska szparę powiekową, obniża powiekę naprzemiennie napina i rozluźnia ten mięsień.
górną unosi powiekę dolną. Uwaga: należy upewnić się, że mięsień okrężny oka
nie pracuje razem z mięśniem marszczącym brwi,
izolując jego czynność zamykania i zaciskania szpary
oka bez jednoczesnego ściągania i marszczenia brwi.

Rycina 12-35 A. Widok z przodu mięśnia okrężnego oka prawego. B. Typowe punkty
spustowe mięśnia okrężnego oka i odpowiadające im strefy odruchowe. C. Palpacja
mięśnia okrężnego oka podczas przymknięcia oka w taki sposób, jak podczas mruże­
nia oczu.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia okrężnego oka często
powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne prze­
ciążenie mięśnia (np. przewlekły nawyk zaciskania lub mruże­
nia oczu). Ponadto punkty spustowe w obszarze mięśnia
okrężnego oka mogą być spowodowane aktywnymi punk­
tami spustowymi w obrębie mostkowej części mięśnia most-
kowo-obojczykowo-sutkowego.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia okrężnego oka mogą
powodować ból nosa.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia okrężnego
oka wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych następujących mięśni: mostkowo-
-obojczykowo-sutkowego, skroniowego, żwacza, czołowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia okrężnego oka często są
mylnie diagnozowane jako zapalenie zatok lub ból głowy.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
okrężnego oka często pojawiają się w mięśniach żwaczowych
(skroniowy, żwacz, skrzydłowy boczny i przyśrodkowy), most-
kowo-obojczykowo-sutkowym i w części zstępującej mięśnia
czworobocznego.
 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 249

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Mięsień marszczący brwi

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od górnej części kości czołowej do powięzi i skóry
przyśrodkowej części brwi (ryc. 12-36A).

□ FUNKCJE_________________________________
o Ściąga brwi w kierunku dolno-przyśrodkowym.

Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) na przyśrod­
kowej części brwi.
2. Pacjentowi należy polecić zmarszczenie i ściągnięcie
brwi, jednocześnie starając się wyczuć napinanie
mięśnia marszczącego brwi (ryc. 12-36B).
3. Po wyczuciu skurczu mięśnia marszczącego brwi
cały mięsień należy poddać palpacji, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień.
Uwaga: należy upewnić się, że mięsień marszczący
brwi nie pracuje razem z mięśniem okrężnym oka,
który również może powodować ściąganie i marsz­
czenie brwi.

Rycina 12-36 A. Widok z przodu mięśnia marszczącego brwi pra

wego od strony przedniej. B. Palpacja prawego mięśnia marszczą
cego brwi podczas ruchu ściągania brwi.
250 Rozdział 1 2 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Mięsień dźwigacz powieki górnej

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od kości klinowej do powięzi i skóry powieki górnej
(ryc. 12-37A).

□ FUNKCJE________________________________
o Unosi powiekę górną.

Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) na górnej
powiece pacjenta, a pacjentowi polecić uniesienie
powieki, jednocześnie starając się wyczuć napinanie
mięśnia dźwigacza powieki górnej (ryc. 12-37B).
2. Po wyczuciu skurczu mięśnia marszczącego brwi
należy poddać palpacji możliwie cały mięsień,
podczas gdy pacjent naprzemiennie go napina
i rozluźnia.

Rycina 12-37 A. Widok z przodu prawego mięśnia dźwigacza po­

wieki górnej. B. Palpacja prawego mięśnia dźwigacza powieki gór­
nej podczas ruchu unoszenia brwi.
 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 251

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Mięśnie mimiczne nosa

Mięsień podłużny nosa

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od powięzi okrywającej kość nosową do powięzi
i skóry pomiędzy oczami (ryc. 12-38A).

□ FUNKCJE________________________________
o Ściąga przyśrodkową część brwi, unosi i marszczy
skórę nosa.

Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) na mostku
nosa pacjenta.
2. Pacjentowi należy polecić przybranie miny pogar­
dliwej (poprzez ściągnięcie brwi i/lub zmarszczenie
skóry nosa), starając się następnie wyczuć napinanie
mięśnia podłużnego (ryc. 12-38B).
3. Po wyczuciu skurczu mięśnia podłużnego nosa
należy poddać palpacji cały mięsień, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina go i rozluźnia. Uwaga:
należy upewnić się, że mięsień podłużny nosa nie
pracuje razem z mięśniem marszczącym brwi, który
również może powodować ściąganie i marszczenie
przyśrodkowej części brwi.

Rycina 12-38 A. Widok z przodu prawego mięśnia podłużnego nosa.

B. Palpacja prawego mięśnia podłużnego nosa podczas przybiera­
nia pogardliwej miny.
252 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Mięsień nosowy

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od kości szczękowej do chrząstki nosa (i położonego
przeciwnie mięśnia nosowego) (ryc. 12-39A).

□ FUNKCJE________________________________
o Rozwiera nozdrza (część skrzydłowa mięśnia).
o Zwęża nozdrza (część poprzeczna mięśnia).
część poprzeczna
Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) na dolno-
część skrzydłowa
-bocznej części nosa pacjenta.
2. Pacjentowi należy polecić rozwarcie nozdrzy (tak jak
podczas nabierania głębokiego wdechu) i starać się
wyczuć napinanie mięśnia nosowego (ryc. 12-39B).
3. Po wyczuciu skurczu mięśnia nosowego palpacji
należy poddać cały mięsień, podczas gdy paq'ent
naprzemiennie go napina i rozluźnia. Uwaga: należy
upewnić się, że mięsień nosowy nie pracuje razem
z położonym w pobliżu mięśniem podłużnym, który
również może powodować rozwarcie nozdrzy.

Rycina 12-39 A. Widok z przodu mięśnia nosowego prawego. B. Pal­

pacja prawego mięśnia nosowego podczas rozszerzania nozdrzy.
 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 253

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Mięsień obniżacz przegrody nosa

□ PRZYCZEPY
o Od kości szczękowej do chrząstki nosa (ryc. 12-40A).

□ FUNKCJE_________________________________
o Zwęża nozdrza.

Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) dokładnie pod
nosem pacjenta.
2. Pacjent powinien zwęzić nozdrza (tak jak podczas
przyciągania przegrody nosa w kierunku ust),
a terapeuta powinien postarać się wyczuć napinanie
mięśnia obniżającego przegrodę nosa (ryc. 12-40B).
3. Po wyczuciu skurczu mięśnia obniżającego prze­
grodę nosa palpacji należy poddać cały mięsień,
podczas gdy pacjent naprzemiennie go napina
i rozluźnia. Uwaga: należy upewnić się, że mięsień
nosowy nie pracuje razem z położonym w pobliżu
mięśniem okrężnym ust, izolując skurcz mięśnia
nosowego poprzez wyeliminowanie ruchu
zamknięcia i wysunięcia ust do przodu.

Rycina 12-40 A. Widok z przodu prawego mięśnia obniżacza prze­

grody nosa. B. Palpacja prawego mięśnia obniżacza przegrody nosa
podczas zwężania nozdrzy.
254 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

^Mięśnie mimiczne ust

Mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od kości szczękowej do powięzi i mięśni górnej wargi
i chrząstki nosowej (ryc. 12-41A).

□ FUNKCJE_________________________________
o Unosi i wywija górną wargę, rozwiera nozdrza.

Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) dokładnie na
bocznej stronie nosa pacjenta.
2. Należy polecić pacjentowi uniesienie górnej wargi
tak, aby pokazał górne dziąsła lub rozszerzył
nozdrza, a następnie starać się wyczuć napinanie
mięśnia dźwigacza wargi górnej i skrzydła nosa (ryc.
12-41B).
3. Po wyczuciu skurczu należy poddać palpacji cały
mięsień, podczas gdy pacjent naprzemiennie go
napina i rozluźnia. Uwaga: trudne może być zróż­
nicowanie pracy mięśnia dźwigacza wargi górnej
i skrzydła nosa od położonych w pobliżu: przyśrod­
kowo od niego mięśnia nosowego (który również
rozwiera nozdrza) i bocznie mięśnia dźwigacza wargi
górnej (który również unosi górną wargę).
4. Uwaga dodatkowa: mięsień dźwigacz wargi górnej
i skrzydła nosa jest uważany zarówno za mięsień
mimiczny nosa, jak i ust.

Rycina 12-41 A. Widok z przodu prawego mięśnia dźwigacza wargi

górnej i skrzydła nosa. Mięśnie: okrężny ust i dźwigacz wargi górnej
zostały wycieniowane. B. Palpacja prawego mięśnia dźwigacza
wargi górnej i skrzydła nosa podczas unoszenia górnej wargi i roz­
szerzania nozdrzy.
 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 255

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Mięsień dźwigacz wargi górnej Etapy palpacji

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od kości szczękowej do powięzi i mięśni górnej wargi
(ryc. 12-42 A).
□ FUNKCJE________________________________
o Unosi i wywija górną wargę.
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) na górnej kra­
wędzi wargi górnej, około 1 cm od osi pośrodkowej
ust.
2. Należy pacjentowi polecić uniesienie górnej wargi
tak, aby pokazał górne dziąsła, starając się jedno­
cześnie wyczuć napinanie mięśnia podłużnego (ryc.
12-43C).
3. Po wyczuciu skurczu należy poddać palpacji cały
mięsień w kierunku oka, podczas gdy pacjent naprze­
miennie napina i rozluźnia mięsień. Uwaga: trudne
może być zróżnicowanie pracy mięśnia dźwigacza
wargi górnej od położonych w pobliżu: przyśrod­
kowo od niego mięśnia dźwigacza wargi górnej
i skrzydła nosa oraz bocznie - mięśnia jarzmowego
mniejszego, które również unoszą górną wargę.

Rycina 12-42 A. Widok z przodu prawego mięśnia dźwigacza wargi górnej. Mięśnie: okrężny ust oraz
dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa zostały wycieniowane. B. Typowe punkty spustowe mięśnia
dźwigacza wargi górnej i odpowiadające im strefy odruchowe. C Palpacja prawego mięśnia dźwiga­
cza górnej wargi podczas unoszenia wargi górnej.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia dźwigacza wargi górnej
często powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne
przeciążenie mięśnia (np. przewlekły nawyk uśmiechania się).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia dźwigacza wargi górnej
mogą powodować objawy alergii (kichanie, swędzenie oczu),
a także pozorny ból zatok.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia dźwigacza wargi
górnej wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punk­
tów spustowych innych mięśni mimicznych, a także: mostkowo-
-obojczykowo-sutkowego, skroniowego, żwacza i czołowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia dźwigacza wargi górnej
często są mylnie diagnozowane jako zapalenie zatok, przezię­
bienie, ból głowy.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi dźwiga­
cza wargi górnej często pojawiają się w mięśniach żwaczo-
wych (skroniowy, żwacz, skrzydłowy boczny i przyśrodkowy),
mostkowo-obojczykowo-sutkowym i w części zstępującej
mięśnia czworobocznego.
 256 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Mięsień jarzmowy mniejszy

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od kości jarzmowej do powięzi i mięśni górnej wargi
(ryc. 12-43A).

□ FUNKCJE________________________________ m. jarzmowy mniejszy

o Unosi i wywija górną wargę.
m. jarzmowy większy
Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) na górnej m. okrężny ust
krawędzi wargi górnej, około 1-2 cm od osi pośrod-
kowej ust.
2. Należy pacjentowi polecić uniesienie górnej wargi
tak, aby pokazał górne dziąsła, i starać się wyczuć
napinanie mięśnia jarzmowego mniejszego (ryc.
12-43B).
3. Po wyczuciu skurczu należy poddać palpacji cały
mięsień w kierunku kości jarzmowej, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień.
Uwaga: trudne może być zróżnicowanie pracy
mięśnia jarzmowego mniejszego od położonego
w pobliżu, przyśrodkowo od niego, mięśnia dźwi­
gacza wargi górnej, który również powoduje unie­
sienie górnej wargi, oraz położonego bocznie mięśnia
jarzmowego większego, który powoduje uniesienie
kącika ust.

Rycina 12-43 A. Widok z przodu prawego mięśnia jarzmowego

mniejszego. Mięśnie: okrężny ust i jarzmowy większy zostały wy-
cieniowane. B. Palpacja prawego mięśnia jarzmowego mniejszego
podczas unoszenia górnej wargi. Mięsień jarzmowy większy został
wycieniowany.

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.
Mięsień jarzmowy większy
□ PRZYCZEPY
o Od kości jarzmowej do powięzi kącika ust górnej
wargi* (ryc. 12-44A).
□ FUNKCJE____________________________
o Unosi i podciąga bocznie kącik ust.
m. jarzmowy mniejszy
m. jarzmowy większy
m. okrężny ust
Rycina 12-44 A. Widok z przodu prawego mięśnia jarz­
mowego większego. Mięśnie: okrężny ust i jarzmowy
mniejszy zostały wycieniowane. B. Typowe punkty
spustowe mięśnia jarzmowego większego i odpowia­
dające im strefy odruchowe. C. Palpacja prawego mięś­
nia jarzmowego większego podczas takiego ruchu,
jak przy uśmiechaniu się.
* Termin: wrzecionko kąta ust jest używany do opisania powięzi
kąta ust będącej miejscem przyczepów następujących mięśni:
jarzmowego większego, dźwigacza kąta ust, śmiechowego, ob-
niżacza kąta ust, policzkowego i okrężnego ust. Wrzecionko
kąta ust łatwo poddaje się palpacji. W tym celu należy założyć
gumową rękawiczkę i ująć kąt ust pomiędzy palec wskazujący
ułożony od strony wewnętrznej jamy ustnej oraz kciuk pozosta­
jący na zewnątrz. Następnie należy ucisnąć skórę i błonę śluzową
policzka znajdującą się między palcami, nieco bocznie od kąta
ust, i starać się wyczuć wrzecionko.
Rozdział 1 2 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 257
Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) górno-bocznie
w stosunku do kącika ust.
2. Pacjent powinien uśmiechnąć się i unieść kącik ust
w kierunku górno-bocznym, a w tym czasie tera­
peuta powinien starać się wyczuć napinanie mięśnia
jarzmowego większego (ryc. 12-44C).
3. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy poddać go
palpacji w kierunku kości jarzmowej, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień.
Uwaga: trudne może być zróżnicowanie pracy
mięśnia jarzmowego większego od położonego
w pobliżu dźwigacza kąta ust, który także powoduje
uniesienie kącika ust. Należy również się upewnić,
czy ruchu nie powoduje mięsień jarzmowy mniejszy,
który unosi górną wargę.
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia jarzmowego większego czę­
sto powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne przecią­
żenie mięśnia (np. przewlekły nawyk uśmiechania się).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia jarzmowego większego
mogą powodować objawy alergii (kichanie, swędzenie oczu),
a także pozorny ból zatok.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia jarzmowego więk­
szego wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów
spustowych innych mięśni mimicznych, a także: mostkowo-obojczy-
kowo-sutkowego, skroniowego, żwacza i czołowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia jarzmowego większego
często są mylnie diagnozowane jako zapalenie zatok, przezię­
bienie, ból głowy.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
jarzmowego większego często pojawiają się w mięśniach żwa-
czowych (skroniowy, żwacz, skrzydłowy boczny i przyśrodkowy),
mostkowo-obojczykowo-sutkowym i w części zstępującej mięś­
nia czworobocznego.
258 Rozdział 1 2 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Mięsień dźwigacz kąta ust

□ PRZYCZEPY
o Od kości szczękowej do powięzi kącika ust (ryc.
12-45 A).

□ FUNKCJE
Unosi kącik ust.

Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) ponad kąci­
kiem ust.
2. Należy polecić pacjentowi uniesienie kącika ust
w kierunku górnym, tak aby pokazać kły (robiąc, jak
można to ująć, minę Drakuli), starając się wyczuć
napinanie mięśnia dźwigacza kąta ust (ryc. 12-45B).
3. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy poddać go
palpacji, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień. Uwaga: najbardziej górna część
mięśnia położona jest pod mięśniem jarzmowym
mniejszym i dźwigaczem wargi górnej, co może
utrudniać jej zróżnicowanie. Trudne również może
być zróżnicowanie pracy mięśnia dźwigacza kąta ust
od jarzmowego większego, który także powoduje
uniesienie kącika ust.

Rycina 12-45 A. Widok z przodu prawego mięśnia dźwigacza kąta

ust. Mięsień okrężny ust został wycieniowany. B. Palpacja prawego
mięśnia dźwigacza kąta ust podczas unoszenia kącika ust (robienia
miny Drakuli).
 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 259

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Mięsień śmiechowy

□ PRZYCZEPY
o Od powierzchownej powięzi mięśnia żwacza do
powięzi kącika ust (ryc. 12-46A)

□ FUNKCJE
o Pociąga kącik ust w kierunku bocznym.

Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) bocznie w sto­
sunku do kącika ust.
2. Należy polecić pacjentowi pociągnięcie kącika ust
w kierunku bocznym i starać się wyczuć napinanie
mięśnia śmiechowego (ryc. 12-46B).
3. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy poddać go
palpacji, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień. Uwaga: należy upewnić się, czy
palpacja nie jest wykonywana za bardzo w kierunku
górnym na mięśniu jarzmowym większym, który
również powoduje pociąganie kącika ust w kierunku
bocznym.

Rycina 12-46 A. Widok z przodu prawego mięśnia śmiechowego.

Mięsień okrężny ust został wycieniowany. B. Palpacja prawego mięś­
nia śmiechowego podczas pociągania bocznego kącika ust.
260 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Mięsień obniżacz kąta ust

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od kości szczękowej do powięzi kącika ust (ryc.
12-47 A).

□ FUNKCJE_________________________________
o Obniża i pociąga bocznie kącik ust.

Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) lekko bocznie
i ku dołowi od kącika ust.
2. Należy pacjentowi polecić ściągnięcie kącika ust
w kierunku dolnym i bocznym, starając się wyczuć
napinanie mięśnia obniżacza kąta ust (ryc. 12-47B).
3. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy poddać go
palpacji, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień. Uwaga: trudne może być zróż­
nicowanie pracy mięśnia obniżacza kąta ust od poło­
żonego w pobliżu mięśnia obniżacza wargi dolnej,
ponieważ oba mięśnie współdziałają przy obniżaniu
i pociąganiu bocznie dolnej wargi i kącika ust.

Rycina 12-47 A. Widok z przodu mięśnia obniżacza kąta ust prawego.

Mięsień okrężny ust został wycieniowany. B. Palpacja prawego
mięśnia obniżacza kąta ust podczas przybierania zmartwionej miny.
Mięsień okrężny ust został wycieniowany.
 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 261

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Mięsień obniżacz wargi dolnej

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od kości szczękowej do powięzi wargi dolnej (ryc.
12-48 A).

□ FUNKCJE________________________________
o Obniża, wywija i pociąga bocznie dolną wargę.

Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) bezpośrednio
pod wargą dolną, lekko bocznie w stosunku do osi
pośrodkowej ust.
2. Należy pacjentowi polecić obniżenie i pociągnięcie
dolnej wargi w kierunku dolnym i bocznym, starając
się wyczuć napinanie mięśnia obniżacza wargi dolnej
(ryc. 12-48B).
3. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy poddać go
palpacji, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień. Uwaga: trudne może być zróż­
nicowanie pracy mięśnia obniżacza wargi dolnej od
położonego w pobliżu mięśnia obniżacza kąta ust,
ponieważ oba mięśnie współdziałają przy obniżaniu
i pociąganiu bocznie dolnej wargi i kącika ust.

Rycina 12-48 A. Widok z przodu prawego mięśnia obniżacza wargi

dolnej. Mięsień okrężny ust został wycieniowany. B. Palpacja pra­
wego mięśnia obniżacza wargi dolnej podczas obniżania dolnej
wargi. Mięsień okrężny ust został wycieniowany.
 262 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Mięsień bródkowy

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od kości szczękowej do powięzi i skóry bródki (ryc.
12-49 A).

□ FUNKCJE_________________________________
o Unosi, pociąga do przodu i uwypukla bródkę,
marszczy skórę bródki.

Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) około 2,5 cm
pod wargą dolną, lekko bocznie w stosunku do osi
pośrodkowej ust.
2. Należy pacjentowi polecić obniżenie i wysunięcie
dolnej wargi (zrobić nadąsaną minę), jednocześnie
starając się wyczuć napinanie mięśnia bródkowego
(ryc. 12-49B).
3. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy poddać go
palpacji, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień. Uwaga: dolna część mięśnia jest
położona powierzchownie i łatwa w palpacji. Trudne
może być zróżnicowanie i wyodrębnienie górnej
części mięśnia bródkowego, która położona jest pod
mięśniem obniżającym wargę dolną.

Rycina 12-49 A Widok z boku prawego mięśnia bródkowego. B. Pal­

pacja prawego mięśnia bródkowego podczas wysuwania dolnej
wargi jak przy nadąsanej minie.
 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 263

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Mięsień policzkowy Etapy palpacji

□ PRZYCZEPY____________________________
o Od kości szczękowej i żuchwy do powięzi kącika ust
i mięśniówki warg (ryc. 12-50A).
□ FUNKCJE_______________________________
o Dociska policzek do zębów.
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) bocznie i lekko
ku górze w stosunku do kącika ust.
2. Należy pacjentowi polecić nabranie głębokiego wdechu,
„zasznurowanie" ust i próbę wyciśnięcia powietrza jak
przy graniu na trąbce, jednocześnie starając się wyczuć
napinanie mięśnia policzkowego (ryc. 12-50C).
3. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy poddać go pal­
pacji, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina i roz­
luźnia mięsień. Uwaga: większa część mięśnia policz­
kowego jest położona głęboko pod mięśniem żwaczem
i innymi mięśniami żwaczowymi, co powoduje trud­
ności w zróżnicowaniu i wyodrębnieniu go z otaczają­
cych tkanek.

m. policzkowy

m. żwacz

Rycina 12-50 A. Widok z boku prawego mięśnia policzkowego. B. Typowe punkty spustowe mięśnia
policzkowego i odpowiadające im strefy odruchowe od strony bocznej. C. Palpacja prawego mięśnia
policzkowego podczas nabrania głębokiego wdechu, „zasznurowania" ust i próby wyciśnięcia powie­
trza jak podczas gry na trąbce.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia policzkowego często
powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne prze­
ciążenie mięśnia (np. granie na instrumentach dętych, częste
nadmuchiwanie balonów), źle dopasowane zaopatrzenie
dentystyczne (aparat zębowy, szyna relaksacyjna).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia policzkowego mogą po­
wodować ból szczęki i trudności w żuciu i przełykaniu.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia policzkowego
wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów
spustowych innych mięśni mimicznych, a także skroniowego
i żwacza.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia policzkowego często są
mylnie diagnozowane jako ból głowy lub dysfunkcje stawu
skroniowo-żuchwowego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
policzkowego często pojawiają się w mięśniach żwaczowych
(skroniowy, żwacz, skrzydłowy boczny i przyśrodkowy), most-
kowo-obojczykowo-sutkowym i w części zstępującej mięśnia
czworobocznego.
264 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy

MIĘŚNIE MIMICZNE - POZYCJA SIEDZĄCA

Mięsień okrężny ust

□ PRZYCZEPY
o Mięsień otacza usta (ryc. 12-51A).

□ FUNKCJE
o Zamyka i zwiera usta, wysuwa wargi.

Etapy palpacji
1. Należy delikatnie ułożyć palec (palce) w gumowej
rękawiczce na czerwieni warg.
2. Należy pacjentowi polecić uwypuklenie ust i starać
się wyczuć napinanie mięśnia okrężnego ust (ryc.
12-51B).
3. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy poddać go
palpacji, podczas gdy paqent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień. Uwaga: należy zróżnicować
skurcz dolnej części mięśnia okrężnego ust z mięś­
niem bródkowym, ponieważ oba te mięśnie uczest­
niczą w ruchu wysuwania wargi ku przodowi.

Rycina 12-51 A. Widok z przodu prawego mięśnia okrężnego ust.

B. Palpacja prawego mięśnia okrężnego ust podczas wysuwania ust.

Mięśnie głowy
Badanie palpacyjne każdego mięśnia przedstawione jest
u pacjenta ułożonego na plecach, podczas gdy terapeuta
siedzi za jego głową.
Mięśnie czaszki
1. Mięsień potyliczno-czołowy. Palce palpacyjne należy
ułożyć najpierw na kości czołowej, a później na kości
potylicznej, za każdym razem starając się wyczuć
napięcie mięśnia, podczas gdy pacjent unosi brwi. Po
wyczuciu mięśnia należy poddać palpacji cały mię­
sień. Uwaga: często mięsień ten poddaje się palpacji
w rozluźnieniu.
2. Skrót do innych mięśni czaszki. Mięsień skroniowo-
-ciemieniowy i mięśnie uszne przedni, górny i tylny.
W celu palpacji mięśnia skroniowo-ciemieniowego na­
leży wykonać palpację w odległości około 2,5-5 cm od
ucha, w kierunku górnym i lekko do przodu, starając
się wyczuć skurcz mięśnia podczas unoszenia ucha
przez pacjenta. W celu palpacji mięśni usznych należy
wykonać palpację odpowiednio: ku górze, do przodu
lub do tyłu od ucha, a następnie polecić pacjentowi
ruch ucha w tym kierunku, starając się wyczuć skurcz
określonego mięśnia. Uwaga: większość ludzi nie
może świadomie kontrolować pracy mięśni usznych
i zwykle konieczne jest wykonanie palpacji przy ich
rozluźnieniu.
Mięśnie żwaczowe
3. Mięsień skroniowy. Palce palpacyjne należy ułożyć
na dole skroniowym pacjenta i wyczuć napięcie mięś­
nia pojawiające się przy unoszeniu żuchwy i zaciska­
niu zębów przez pacjenta. Po zlokalizowaniu mięśnia
skroniowego należy poddać palpacji cały mięsień,
podczas gdy pacjent naprzemiennie go napina i roz­
luźnia.
4. Mięsień żwacz. Palce palpacyjne należy ułożyć po­
między łukiem jarzmowym a kątem żuchwy pacjenta
i wyczuć napięcie mięśnia pojawiające się przy uno­
szeniu przez paqenta żuchwy i zaciskaniu zębów. Po
zlokalizowaniu mięśnia należy poddać palpacji cały
mięsień, od łuku jarzmowego do kąta żuchwy, podczas
gdy pacjent naprzemiennie go napina i rozluźnia.
5. Mięsień skrzydłowy boczny. Palcem w gumowej ręka­
wiczce należy przesuwać po zewnętrznej powierzchni
górnych zębów, aż do ostatniego trzonowego. Na­
stępnie należy wywrzeć nacisk w kierunku tylnym
i górnym, w celu lokalizacji małej kieszonki. Tutaj,
pomiędzy wyrostkiem kłykciowym żuchwy i dziąsłem
ponad górnymi zębami, należy wyczuć skurcz mięśnia
skrzydłowego bocznego. W celu wywołania skurczu
Rozdział 1 2 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy 265
mięśnia należy polecić pacjentowi wysunięcie żuchwy
lub wolno i ostrożnie przesunąć ją bocznie w kierunku
przeciwnym.
6. Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy. Palce palpacyjne
należy zawinąć hakowato wokół kąta żuchwy i ułożyć
na jej wewnętrznej powierzchni, starając się wyczuć
skurcz mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego pod­
czas ruchu uniesienia żuchwy i zaciśnięcia zębów.
Po wyczuciu skurczu mięśnia należy poddać palpacji
cały mięsień, przesuwając palce w kierunku ku górze,
tak daleko, jak jest to możliwe. Uwaga: mięsień skrzy­
dłowy boczny może być poddany palpaqi od środka
jamy ustnej. W tym celu palec w gumowej rękawiczce
należy przesuwać po wewnętrznej powierzchni dol­
nych zębów, aż do ostatniego trzonowego. Następ­
nie należy wywrzeć nacisk na wewnętrzną ścianę ust,
w kierunku tylnym i bocznym, starając się wyczuć
napinanie mięśnia podczas ruchu wysuwania żuchwy.
Mięśnie mimiczne oka
7. Mięsień okrężny oka. Palce palpacyjne należy deli­
katnie ułożyć na tkankach otaczających oko. Następ­
nie należy polecić pacjentowi dość silne zamknięcie
oka i starać się wyczuć napinanie mięśnia okrężnego
oka. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy poddać pal­
pacji cały mięsień, podczas gdy paqent naprzemiennie
napina go i rozluźnia.
8. Mięsień dźwigacz powieki górnej. Palce palpacyjne
należy delikatnie ułożyć na górnej powiece oka. Na­
stępnie należy polecić pacjentowi uniesienie powieki
i starać się wyczuć napinanie mięśnia dźwigacza po­
wieki górnej. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy
poddać palpacji cały mięsień, podczas gdy pacjent
naprzemiennie napina go i rozluźnia.
9. Mięsień marszczący brwi. Należy delikatnie ułożyć
palce palpacyjne na części przyśrodkowej brwi paqenta.
Następnie paqent powinien zmarszczyć i ściągnąć brwi
w dół, aby umożliwić terapeucie wyczucie napinania
mięśnia marszczącego brwi. Po wyczuciu skurczu mięś­
nia należy poddać palpacji cały mięsień, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina go i rozluźnia.
Mięśnie mimiczne nosa
10. Mięsień podłużny nosa. Palce palpacyjne należy
ułożyć delikatnie na mostku nosa pacjenta. Następnie
należy polecić pacjentowi wykonanie miny pogardli­
wej - poprzez ściągnięcie brwi i/lub zmarszczenie
skóry nosa - i starać się wyczuć napinanie mięśnia
podłużnego. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy
poddać palpaqi cały mięsień, podczas gdy pacjent
naprzemiennie napina go i rozluźnia.
266 Rozdział 12 Podróż 3. Palpacja mięśni głowy
11. Mięsień nosowy. Palce palpacyjne należy ułożyć
delikatnie na dolno-bocznej części nosa pacjenta.
Następnie należy polecić pacjentowi rozwarcie noz­
drzy (jak przy nabieraniu głębokiego wdechu nosem)
i starać się wyczuć napinanie mięśnia nosowego. Po
wyczuciu skurczu mięśnia należy poddać palpacji
cały mięsień, podczas gdy pacjent naprzemiennie
napina go i rozluźnia.
12. Mięsień obniżacz przegrody nosa. Należy delikatnie
ułożyć palce palpacyjne dokładnie pod nosem pa­
cjenta. Następnie należy polecić pacjentowi zwężenie
nozdrzy (tak jak podczas przyciągania przegrody
nosa w kierunku ust) i starać się wyczuć napinanie
mięśnia obniżającego przegrodę. Po wyczuciu skur­
czu mięśnia należy poddać palpacji cały mięsień,
podczas gdy pacjent naprzemiennie napina go i roz­
luźnia.
Mięśnie mimiczne ust
13. Mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa.
Palce palpacyjne należy ułożyć delikatnie dokład­
nie z boku nosa pacjenta. Następnie należy polecić
pacjentowi uniesienie górnej wargi tak, aby pokazał
górne dziąsła lub rozszerzył nozdrza, i starać się
wyczuć napinanie mięśnia dźwigacza wargi górnej
i skrzydła nosa. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy
poddać palpacji cały mięsień, podczas gdy paq'ent
naprzemiennie napina go i rozluźnia.
14. Mięsień dźwigacz wargi górnej. Palce palpacyjne
należy ułożyć delikatnie na górnej krawędzi wargi
górnej, około 1 cm od osi pośrodkowej ust. Następnie
należy polecić paqentowi uniesienie górnej wargi
tak, aby pokazał górne dziąsła, i starać się wyczuć
napinanie mięśnia dźwigacza wargi górnej. Po wy­
czuciu skurczu mięśnia należy poddać palpacji cały
mięsień, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
go i rozluźnia.
15. Mięsień jarzmowy mniejszy. Należy delikatnie uło­
żyć palce palpacyjne na górnej krawędzi wargi gór­
nej, około 1-2 cm od osi pośrodkowej ust. Następnie
należy polecić pacjentowi uniesienie górnej wargi
tak, aby pokazał górne dziąsła, i starać się wyczuć na­
pinanie mięśnia dźwigacza jarzmowego mniejszego.
Po wyczuciu skurczu mięśnia należy poddać palpacji
cały mięsień, podczas gdy pacjent naprzemiennie
napina go i rozluźnia.
16. Mięsień jarzmowy większy. Palce palpacyjne należy
ułożyć delikatnie w kierunku górno-bocznym, nad
kącikiem ust. Następnie należy polecić pacjentowi
uśmiechnięcie się - poprzez pociągnięcie kącika ust
w kierunku górno-bocznym - i starać się wyczuć
napinanie mięśnia jarzmowego większego. Po wy­
czuciu skurczu mięśnia należy poddać palpacji cały
mięsień, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
go i rozluźnia.
17. Mięsień dźwigacz kąta ust. Palce należy delikat­
nie ułożyć dokładnie nad kącikiem ust. Następnie
należy polecić pacjentowi uniesienie kącika ust, tak
aby pokazał kły (robiąc, jak można to określić, minę
Drakuli), i starać się wyczuć napinanie mięśnia dźwi­
gacza kąta ust. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy
poddać palpacji cały mięsień, podczas gdy pacjent
naprzemiennie napina go i rozluźnia.
18. Mięsień śmiechowy. Palce należy delikatnie ułożyć
dokładnie z boku kącika ust. Następnie należy po­
lecić pacjentowi pociągnięcie kącika ust w kierunku
bocznym i starać się wyczuć napinanie mięśnia śmie-
chowego. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy pod­
dać palpacji cały mięsień, podczas gdy pacjent na­
przemiennie napina go i rozluźnia.
19. Mięsień obniżacz kąta ust. Palce należy delikatnie
ułożyć nieco z boku i ku górze od kącika ust. Na­
stępnie należy polecić pacjentowi ściągnięcie kącika
ust w kierunku dolno-bocznym i starać się wyczuć
napinanie mięśnia obniżającego kąt ust. Po wyczuciu
skurczu mięśnia należy poddać palpacji cały mięsień,
podczas gdy pacjent naprzemiennie napina go i roz­
luźnia.
20. Mięsień obniżacz wargi dolnej. Palce należy delikat­
nie ułożyć nieco z boku i ku górze od kącika ust. Na­
stępnie należy polecić pacjentowi ściągnięcie kącika
ust w kierunku dolno-bocznym i starać się wyczuć
napinanie mięśnia obniżającego wargę dolną. Po wy­
czuciu skurczu mięśnia należy poddać palpacji cały
mięsień, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
go i rozluźnia.
21. Mięsień bródkowy. Należy delikatnie ułożyć palce
około 2,5 cm pod wargą dolną, nieco bocznie w sto­
sunku do osi pośrodkowej ust. Następnie należy po­
lecić pacjentowi obniżenie i wysunięcie dolnej wargi,
jak przy robieniu nadąsanej miny, i starać się wyczuć
napinanie mięśnia bródkowego. Po wyczuciu skur­
czu mięśnia należy poddać palpacji cały mięsień,
podczas gdy pacjent naprzemiennie napina go i roz­
luźnia.
22. Mięsień policzkowy. Należy delikatnie ułożyć palce
z boku i nieco ku górze od kącika ust. Następnie na­
leży polecić pacjentowi nabranie głębokiego wdechu,
„zasznurowanie" ust i próbę wyciśnięcia powietrza
jak przy graniu na trąbce i starać się wyczuć napina­
nie mięśnia policzkowego. Po wyczuciu skurczu mię­
śnia należy poddać palpacji cały mięsień, podczas
gdy pacjent naprzemiennie napina go i rozluźnia.
23. Mięsień okrężny ust. Palce w gumowej rękawiczce
należy ułożyć delikatnie na czerwieni warg. Na­
stępnie należy polecić pacjentowi uwypuklenie ust,
jednocześnie starając się wyczuć napinanie mięśnia
okrężnego ust. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy
poddać palpacji cały mięsień, podczas gdy pacjent
naprzemiennie napina go i rozluźnia.
Rozdział 13

Podróż 4. Palpacja
mięśni ramienia

Rozdział ten jest podróżą po palpacji mięśni ramienia. Podróż ta rozpoczyna się od
mięśnia naramiennego, przechodzi do mięśni przedniej strony ramienia i kończy
się omówieniem mięśni znajdujących się na powierzchni tylnej ramienia. Badanie
palpacyjne każdego mięśnia przedstawione jest na pacjencie w pozycji siedzącej.
Omówione zostały również alternatywne pozycje ułożenia w trakcie badania palpa­
cyjnego. Główne mięśnie i grupy mięśni omawianej okolicy są opisane oddzielnie.
Kilka skrótów zawartych w tym rozdziale odnosi się do innych mięśni położonych
w obszarze ramienia. Rozdział ten zawiera również informacje na temat punktów
spustowych (TrP) i stretchingu każdego omawianego mięśnia. Rozdział kończy się
zaawansowanym podsumowaniem, wyjaśniającym sekwencyjną palpację wszystkich
mięśni omówionych w tym rozdziale.

Zarys rozdziału
Mięsień naramienny 272 Skrót do przyczepu ramiennego mięśni:
Mięsień dwugłowy ramienia 275 podłopatkowego, najszerszego grzbietu i obłego
Mięsień ramienny 278 większego 283
Skrót do mięśnia ramienno-promieniowego 280 Mięsień trójgłowy ramienia 284
Mięsień kruczo-ramienny 281 Skrót do mięśnia łokciowego 287
Podsumowanie. Mięśnie ramienia 288

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć wykonać następujące zadania dotyczące każdego mięśnia
omówionego w rozdziale:

1. Wymienić przyczepy mięśnia. 8. Omówić lokalizację najczęściej spotykanych

2. Wymienić funkcje mięśnia.
3. Opisać pozycję początkową badania palpacyjnego.
4. Opisać i wyjaśnić cel każdego etapu badania
palpacyjnego.
5. Wykonać badanie palpacyjne mięśnia.
6. Podać „klucz do palpacji".
7. Opisać alternatywne pozycje palpacyjne.
punktów spustowych.
9. Omówić obszary odruchowe punktów spustowych.
10. Wymienić najczęstsze czynniki powodujące powsta­
wanie i/lub utrwalanie punktów spustowych.
11. Wymienić symptomy wywoływane przez punkty
spustowe.
12. Omówić i wykonać stretch.

Demonstracje wideo palpacji mięśni omówionych w tym rozdziale znajdują się

na DVD 1 w rozdziale 13.

267
268 Rozdział 13 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia

Rycina 13-1 Widok z przodu mięśni powierzchownych ramienia prawego. A. Widok mięśni powierz­
chownych. B. Widok mięśni głębokich - piersiowy większy i naramienny odcięte i/lub usunięte.
 Rozdział 1 3 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia 269

Rycina 13-2 Widok z tyłu mięśni powierzchownych ramienia prawego. A. Widok mięśni powierzchow­
nych. B. Widok mięśni głębokich; mięsień naramienny został wycieniowany.
270 Rozdział 1 3 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia

Rycina 13-3 Widok z boku ramienia prawego.

 Rozdział 13 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia
Rycina 13-4 Widok ramienia prawego od strony przyśrodkowej.

271
272 Rozdział 1 3 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia

MIĘSIEŃ NARAMIENNY - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY______________________________ Etapy palpacji

o Od bocznej 1/3 długości obojczyka i wyrostka barko­
wego oraz grzebienia łopatki do guzowatości nara­
miennej kości ramiennej.
□ FUNKCJE________________________________
o Cały mięsień odwodzi ramię w stawie ramiennym
i wykonuje rotację dolną łopatki w stawie ramienno-
-łopatkowym i łopatkowo-żebrowym.
o Przednia część mięśnia zgina, rotuje wewnętrznie
i zgina ramię w stawie ramiennym horyzontalnie,
o Tylna część mięśnia prostuje, rotuje zewnętrznie
i prostuje ramię w stawie ramiennym horyzontalnie.
Pozycja początkowa (ryc. 13-6)
o Pacjent siedzi,
o Terapeuta stoi za pacjentem,
o Ułożenie palców palpacyjnych na bocznej
powierzchni ramienia, tuż pod wyrostkiem bar­
kowym łopatki,
o Druga ręka ułożona w dalszej części ramienia, tuż
nad stawem łokciowym.
1. W celu palpacji całego mięśnia naramiennego należy
oporować ruch odwodzenia ramienia w stawie bar­
kowym i starać się wyczuć napinanie mięśnia.
2. Następnie należy kontynuować palpację mięśnia
naramiennego do jego dalszego przyczepu, sto­
sując technikę poprzecznego pociągania w poprzek
włókien mięśnia (ryc. 13-7).
3. W celu wyizolowania przedniej części mięśnia nara­
miennego rękę palpacyjną należy ułożyć poniżej
bocznej części obojczyka, a następnie przyłożyć opór
zewnętrzny przeciw ruchowi horyzontalnego zgięcia
ramienia w stawie ramiennym i starać się wyczuć
napinanie przedniej części mięśnia; należy kontynu­
ować palpację mięśnia naramiennego do jego dalszego
przyczepu, stosując technikę poprzecznego pociągania
w poprzek włókien mięśnia (ryc. 13-8A).
4. W celu wyizolowania tylnej części mięśnia nara­
miennego rękę palpacyjną należy ułożyć poniżej
grzebienia łopatki, a następnie przyłożyć opór
zewnętrzny przeciw ruchowi wyprostu horyzon­
talnego ramienia w stawie ramiennym i starać się
wyczuć napinanie tylnej części mięśnia; należy kon­
tynuować palpację mięśnia naramiennego do jego
dalszego przyczepu, stosując technikę poprzecznego
pociągania w poprzek włókien mięśnia (ryc. 13-8B).
5. Po zlokalizowaniu całego mięśnia naramiennego należy
pacjentowi polecić rozluźnienie go i przystąpić do
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 13-5 Prawy mięsień naramienny. A. Widok z boku. Bliższy koniec mięśnia ramiennego został wy­
cieniowany. B. Widok z przodu. Bliższy koniec mięśnia piersiowego większego i ramiennego zostały
wycieniowane. C. Widok z tyłu. Bliższy koniec mięśnia trójgłowego ramienia został wycieniowany.
 Rozdział 13 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia 273

MIĘSIEŃ NARAMIENNY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Rycina 13-6 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia nara Rycina 13-7 Palpacja prawego mięśnia naramiennego za pomocą po­
miennego w pozycji siedzącej. ciągania prostopadłego, podczas oporowania ruchu odwodzenia.

Rycina 13-8 Palpacja przedniej i tylnej części prawego mięśnia naramiennego. A. Palpacja przedniej
części mięśnia naramiennego podczas oporowania ruchu zgięcia horyzontalnego. B. Palpacja tylnej
części mięśnia naramiennego podczas oporowania ruchu wyprostu horyzontalnego.

Wskazówki palpacji Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc tyłem

1. Tylna część mięśnia naramiennego przyczepia się na grze­
bieniu łopatki, zdecydowanie dalej w kierunku przyśrodko­
wym niż większości się wydaje. Przyczep łopatkowy sięga
prawie do trójkąta grzebienia łopatki.
2. Podczas palpacji przedniej części mięśnia naramiennego
i oporowania ruchu zgięcia horyzontalnego głowa obojczy­
kowa mięśnia piersiowego większego również się napina.
Zwykle rozróżnienie granicy pomiędzy tymi dwoma mię­
śniami nie stanowi problemu, ze względu na widoczną
i dającą się wyczuć małą bruzdę pomiędzy nimi.
Przednia część mięśnia naramiennego może być poddana ocenie
palpacyjnej u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem (zob. podróż 1
„Palpacja przedniej części mięśnia naramiennego"- s. 171).
Tylna część mięśnia naramiennego może być poddana ocenie
palpacyjnej u pacjenta w pozycji - leżąc przodem (zob. podróż 1
„Palpacja tylnej części mięśnia naramiennego"- s. 160).
274 Rozdział 13 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia

MIĘSIEŃ NARAMIENNY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia naramiennego często
powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne prze­
ciążenie mięśnia (np. długotrwałe utrzymywanie kończyny
górnej w pozycji odwiedzenia), bezpośredni uraz (stłuczenie,
zderzenie podczas uprawiania sportu) lub iniekcje. Ponadto
punkty spustowe w obszarze mięśnia naramiennego mogą
być spowodowane aktywnymi punktami spustowymi mięśnia
nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia naramiennego mogą
powodować jego osłabienie podczas ruchu odwodzenia ra­
mienia w stawie ramiennym.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia naramien­
nego wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych następujących mięśni: pochyłych, nad-
grzebieniowego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego, ob­
łego większego, podłopatkowego, piersiowego większego,
piersiowego mniejszego, kruczo-ramiennego, dwugłowego ra­
mienia i trójgłowego ramienia.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia naramiennego często są
mylnie diagnozowane jako zespół pierścienia rotatorów, zapa­
lenie ścięgna mięśnia dwugłowego, zapalenie kaletki podbar-
kowej, zwyrodnienie stawu ramienno-łopatkowego lub bar-
kowo-obojczykowego, ucisk nerwu C5.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
naramiennego często pojawiają się w: części obojczykowej
mięśnia piersiowego większego, mięśniu nadgrzebieniowym,
dwugłowym ramienia, obłym większym, podgrzebieniowym,
trójgłowym ramienia i najszerszym grzbietu.

Rycina 13-9 Typowe punkty spustowe mięśnia naramiennego i odpowiadające im strefy odruchowe.
A. Środkowa część mięśnia naramiennego. B. Przednia część mięśnia naramiennego. C. Tylna część
mięśnia naramiennego.

STRETCHING MIĘŚNIA NARAMIENNEGO

Rycina 13-10 Rozciąganie prawego mięśnia

naramiennego. A. Stretch środkowej części
mięśnia naramiennego. B. Stretch przedniej
części mięśnia naramiennego. C. Stretch tyl­
nej części mięśnia naramiennego. Uwaga:
inne możliwości rozciągania części środkowej
mięśnia naramiennego przedstawiono na ryc
10-50.
 Rozdział 13 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia 275

MIĘSIEŃ DWUGŁOWY RAMIENIA - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od guzka nadpanewkowego łopatki (głowa długa)
i wyrostka kruczego łopatki (głowa krótka) do guzowa­
tości kości promieniowej i powięzi okrywającej ścięgno
wspólne mięśni zginaczy w obrębie przedramienia.

□ FUNKCJE_________________________________
o Zgina przedramię w stawie łokciowym, odwraca
przedramię w stawach promieniowo-łokciowych.
o Zgina ramię w stawie ramiennym.
o Głowa długa odwodzi ramię w stawie ramiennym;
głowa krótka przywodzi ramię w stawie ramiennym.

Pozycja początkowa (ryc. 13-12)

o Pacjent siedzi, ramię rozluźnione, przedramię w supi-
naqi oparte o udo pacjenta,
o Terapeuta siedzi obok pacjenta, twarzą w jego stronę,
o Ułożenie palców palpacyjnych na przedniej
powierzchni ramienia, w połowie jego długości,
o Druga ręka ułożona w dalszej części przedramienia,
tuż nad stawem nadgarstkowym.

Etapy palpacji
1. Z małą bądź umiarkowaną siłą należy oporować ruch
zgięcia przedramienia w stawie łokciowym i starać
się wyczuć napinanie mięśnia dwugłowego ramienia
(ryc. 13-13).
2. Stosując technikę pociągania prostopadłego do Rycina 13-11 Widok prawego mięśnia dwugłowego ramienia od
włókien mięśniowych, należy rozpocząć od ścięgna strony przedniej. Mięśnie kruczo-ramienny i dalsza część ramien­
dystalnego na kości promieniowej, a następnie pro­ nego zostały wycieniowane.
wadzić palpację w kierunku ścięgna bliższego, tak
daleko jak tylko jest to możliwe.
3. Po zlokalizowaniu mięśnia dwugłowego ramienia
należy pacjentowi polecić rozluźnienie go i przystąpić
do oceny palpacyjnej napięcia
spoczynkowego mięśnia.

Rycina 13-12 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia dwu­ Rycina 13-13 Palpacja prawego mięśnia dwugłowego ramienia pod­
głowego ramienia w pozycji siedzącej. czas oporowania ruchu zgięcia przedramienia w stawie łokciowym.
276 Rozdział 13 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia

MIĘSIEŃ DWUGŁOWY RAMIENIA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji
1. Ponieważ mięsień dwugłowy ramienia jest zginaczem i supi-
natorem przedramienia, należy oporować zgięcie, podczas
gdy przedramię znajduje się w pełnej supinacji.
2. Ważne jest, aby ramię było całkowicie rozluźnione i zwisało
pionowo. W przeciwnym wypadku zginacze ramienia w stawie
ramiennym będą napięte, co utrudni wyodrębnienie bliższej
części mięśnia dwugłowego spośród innych mięśni tej oko­
licy.
3. Oprócz palpacji mięśnia dwugłowego ramienia podczas jego
skurczu, można go również łatwo ocenić palpacyjnie wtedy,
gdy jest rozluźniony. Zwykle wystaje on delikatnie ponad inne
mięśnie. Przy mięśniach rozluźnionych można także wyczuć,
po stronie bocznej ramienia, bruzdę pomiędzy mięśniem
dwugłowym ramienia a mięśniem ramiennym (ryc. 13-14A).
4. Mięsień dwugłowy ramienia nie jest tak obszerny, jak się więk­
szości wydaje. Nie zajmuje on całej przedniej powierzchni ra­
mienia. Większość bowiem przednio-bocznej części ramienia
zajęta jest przez mięsień ramienny (ryc. 13-1).
5. Dystalne rozcięgno mięśnia dwugłowego ramienia, przycze­
piające się do tkanek miękkich otaczających wspólne ścięgno
zginaczy (w pobliżu nadkłykcia przyśrodkowego kości ramien­
nej), może być również poddane ocenie palpacyjnej.
6. Przyczep bliższy mięśnia dwugłowego ramienia na wyrostku
kruczym łopatki może być poddany palpacji od strony dołu
pachowego, sięgając głęboko poprzez mięsień piersiowy
większy i przednią część mięśnia naramiennego. Aby móc to
wykonać, oba wymienione mięśnie muszą być rozluźnione
i poluzowane (zbliżone przyczepy). Można to osiągnąć zgina­
jąc biernie ramię pacjenta i podtrzymując je w tej pozycji (ryc.
13-14B), powoli zagłębiać palce palpacyjne w kierunku wy­
rostka kruczego. Ścięgno bliższe głowy długiej mięśnia dwu­
głowego ramienia również w ten sposób może zostać oce­
nione (ryc. 13-14B); samo miejsce przyczepu głowy długiej
mięśnia na guzku nadpanewkowym zwykle jest niedostępne
palpacji.

Rycina 13-14 Palpacja brzegu bocznego i bliższego ścięgna prawego mięśnia dwugłowego ramienia.
A. Palpacja granicy pomiędzy mięśniem dwugłowym ramienia a mięśniem ramiennym - mięśnie
rozluźnione. B. Palpacja od dołu pachowego ścięgna bliższego położonego głęboko pod mięśniem
piersiowym większym (wycieniowany) i przednią częścią mięśnia naramiennego (niewidoczną na
rysunku).
 Rozdział 13 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia 277

MIĘSIEŃ DWUGŁOWY RAMIENIA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia dwugłowego ramienia
często powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne
przeciążenie mięśnia (np. podnoszenie ciężkich przedmiotów
z ramieniem wyprostowanym i w pełnej supinacji, długo­
trwałe używanie śrubokrętu) lub aktywnych punktów spusto­
wych w mięśniu nadgrzebieniowym.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia dwugłowego ramienia
mogą powodować tępy, powierzchowny ból lub ogranicze­
nie ruchu wyprostu w stawie łokciowym.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia dwugłowego
ramienia wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych następujących mięśni: naramiennego,
kruczo-ramiennego, ramiennego, odwracającego przedramię,
piersiowego większego, piersiowego mniejszego, podobojczy­
kowego, podgrzebieniowego, podłopatkowego i pochyłych.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia dwugłowego ramienia
często są mylnie diagnozowane jako: zapalenie ścięgna mięś­
nia dwugłowego, zapalenie kaletki podbarkowej, zwyrodnie­
nie stawu ramienno-łopatkowego, ucisk nerwu C5.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
dwugłowego ramienia często pojawiają się w mięśniach: ramien­
nym, kruczo-ramiennym, odwracaczu przedramienia, trójgło-
wym ramienia, części przedniej mięśnia naramiennego, podgrze-
bieniowym i w części zstępującej mięśnia czworobocznego.

Rycina 13-15 A. Typowe punkty spustowe mięśnia naramiennego i odpowiadające im strefy odru­
chowe - widok z przodu. B. Strefy odruchowe punktów spustowych - widok z tyłu.

STRETCHING MIĘŚNIA DWUGŁOWEGO RAMIENIA

Alternatywna pozycja palpacji
- pozycja leżąc tyłem
Mięsień dwugłowy ramienia może być poddany ocenie palpacyjnej
u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. Należy zastosować te same
wskazówki, co w pozycji siedzącej.

Rycina 13-16 Rozciąganie prawego mięśnia dwugłowego ramienia.

Staw łokciowy i ramienny w pełnym wyproście, przedramię w maksy­
malnej pronacji. Pacjent trzyma się framugi drzwi i odchyla się od niej.
278 Rozdział 13 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia

MIĘSIEŃ RAMIENNY - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od dystalnej 1/2 przedniej części trzonu kości ramiennej
(zaczynającej się tuż poniżej guzowatości naramiennej)
do guzowatości kośd łokciowej i jej wyrostka rylcowatego.

□ FUNKCJE_________________________________
o Zgina przedramię w stawie łokciowym. m. kruczo-ramienny

Pozycja początkowa (ryc. 13-18)

o Pacjent siedzi, ramię rozluźnione, przedramię w supi-
nacji oparte o udo pacjenta. m. naramienny
o Terapeuta siedzi obok pacjenta, twarzą w jego stronę. - wycięty
o Ułożenie palców palpacyjnych na przednio-bocznej
powierzchni ramienia (nieco ku tyłowi od mięśnia
dwugłowego ramienia).
o Druga ręka ułożona w dalszej części przedramienia
pacjenta, tuż nad stawem nadgarstkowym.
m. ramienny
Etapy palpacji
1. Należy z małą siłą oporować ruch zgięcia przedra­
mienia w stawie łokciowym (przy pełnej pronacji
przedramienia) i starać się wyczuć napinanie mięśnia
ramiennego (ryc. 13-19).
2. Stosując technikę pociągania prostopadłego do
włókien mięśniowych, należy rozpocząć palpację od
przyczepu bliższego mięśnia, a następnie przesuwać
palce w kierunku przyczepu dalszego.
3. Dwa poprzednie etapy mogą być również zasto­
sowane do oceny napinającej się przedniej części Rycina 13-17 Widok z przodu prawego mięśnia ramiennego. Mięśnie
mięśnia ramiennego, poprzez strukturę rozluźnio­ kruczo-ramienny i dalsza część mięśnia naramiennego zostały wy-
nego mięśnia dwugłowego ramienia. cieniowane.
4. Po zlokalizowaniu mięśnia ramiennego należy
pacjentowi polecić rozluźnienie go i przystąpić do
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 13-18 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia ramien- Rycina 13-19 Palpacja prawego mięśnia ramiennego podczas deli
nego w pozycji siedzącej. katnego oporowania ruchu zgięcia przedramienia w stawie łokcio
wym - przedramię w pełnej pronacji.
 Rozdział 1 3 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia
MIĘSIEŃ RAMIENNY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.
Wskazówki palpacji
1. Mięsień ramienny zgina przedramię w stawie łokciowym,
niezależnie od tego, czy ułożone jest ono w pozycji pronacji
czy supinacji. Powodem, dla którego należy wykonywać
palpację mięśnia ramiennego (części bocznej lub przedniej)
w pozycji pronacji przedramienia, jest rozluźnienie mięśnia
dwugłowego ramienia na drodze hamowania recyprokal­
nego (mięsień dwugłowy ramienia jest supinatorem przed­
ramienia). Należy jednak pamiętać, aby przyłożony opór nie
był zbyt duży, żeby nie spowodować zagłuszenia odruchu
i rekrutacji włókien mięśnia dwugłowego, co mogłoby
utrudnić ocenę palpacyjną mięśnia ramiennego.
2. Przyczep bliższy mięśnia ramiennego znajduje się w okolicy gu­
zowatości naramiennej kości ramieniowej. Z tego powodu ten
punkt kostny jest przydatny w lokalizacji mięśnia ramiennego.
3. Przednia część mięśnia ramiennego nie musi być poddana pal­
pacji poprzez mięsień dwugłowy ramienia; należy ją raczej pod­
dać ocenie bezpośredniej. W tym ceiu należy zgiąć biernie
przedramię pacjenta w maksymalnej supinacji do kąta około
45 stopni, powodując rozluźnienie mięśnia dwugłowego i zbli­
żenie jego przyczepów. Następnie należy zlokalizować granicę
pomiędzy tymi mięśniami i odsunąć mięsień dwugłowy ramienia
w kierunku przyśrodkowym. W dalszej kolejności należy przystą­
pić do bezpośredniej palpacji mięśnia ramiennego, wywierając
nacisk w kierunku tylnym na trzon kości ramiennej (ryc. 13-20).
4. Przyśrodkowa dalsza część mięśnia ramiennego leży czę­
ściowo powierzchownie i może być poddana palpacji od
przyśrodkowej strony ramienia w jego dalszej połowie.
Palpację tę należy przeprowadzić rozważnie i ostrożnie,
ze względu na przebiegającą w pobliżu tętnicę ramienną
oraz nerw pośrodkowy i łokciowy (ryc. 13-4).
5. Wykonanie palpacji w całym przebiegu mięśnia do jego
przyczepu łokciowego jest trudne.
Rycina 13-20 Odsunięcie mięśnia dwugłowego ramienia w celu bez­
pośredniej palpacji przedniej części mięśnia ramiennego prawego.
279
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc tyłem
Mięsień ramienny może być poddany ocenie palpacyjnej u pa
cjenta w pozycji - leżąc tyłem. Należy zastosować te same wska
zówki, co w pozycji siedzącej.
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia ramiennego często
powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne prze­
ciążenie mięśnia (np. podnoszenie ciężkich przedmiotów,
zwłaszcza z ramieniem wyprostowanym i w pełnej prona-
cji), długo utrzymywane skrócenie mięśnia (np. spanie z łok­
ciem maksymalnie zgiętym).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia ramiennego mogą
powodować ból kciuka lub objawy uwięźnięcia nerwu pro­
mieniowego.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia ramiennego
wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów
spustowych następujących mięśni: ramienno-promieniowego,
podobojczykowego, prostownika promieniowego nadgarstka
długiego, nawrotnego obłego, odwracającego przedramię, przy-
wodziciela kciuka, przeciwstawiacza kciuka i mięśni pochyłych.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia ramiennego często są
mylnie diagnozowane jako: zapalenie ścięgna mięśnia dwu­
głowego, zapalenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego,
zapalenie kaletki podbarkowej, ucisk nerwu C5 lub C6, ze­
spół cieśni nadgarstka.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia ramiennego często pojawiają się w mięśniach: dwugło­
wym ramienia, ramienno-promieniowym, odwracaczu przed­
ramienia i przywodzicielu kciuka.
Rycina 13-21 A. Typowe punkty spustowe mięśnia ramien­
nego i odpowiadające im strefy odruchowe - widok z przodu.
B. Strefy odruchowe punktów spustowych - widok z tyłu.
280 Rozdział 1 3 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia

MIĘSIEŃ RAMIENNY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA RAMIENNEGO SKRÓT

Mięsień ramienno-promieniowy. Trzy główne zginacze przed­

ramienia w stawie łokciowym (dwugłowy ramienia, ramienny, ra­
mienno-promieniowy) są poddawane ocenie palpacyjnej przy
oporowaniu zgięcia w stawie łokciowym. Ich skurcz różnicowany
jest poprzez odpowiednie ustawienie przedramienia, tak więc
mięsień dwugłowy ramienia jest oceniany przy maksymalnej supi-
nacji przedramienia, mięsień ramienny jest oceniany przy maksy­
malnej pronacji przedramienia, natomiast mięsień ramienno-pro­
mieniowy jest oceniany w pozycji pośredniej pomiędzy
maksymalną supinacją i pronacją przedramienia.

Rycina 13-22 Rozciąganie prawego mięśnia ramiennego. Staw łok­

ciowy w pełnym wyproście - przedramię w pozycji pośredniej
pomiędzy maksymalną pronacją a supinacją.

Rycina 13-23 Palpacja prawego mięśnia dwugłowego ramienia

i kruczo-ramiennego. A. Palpacja mięśnia dwugłowego ramie­
nia - przedramię w maksymalnej supinacji. B. Palpacja mięśnia
kruczo-ramiennego - przedramię w pozycji pośredniej pomię­
dzy maksymalną pronacją a supinacją.
 Rozdział 1 3 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia 2 81

MIĘSIEŃ KRUCZO-RAMIENNY - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od wyrostka kruczego łopatki do przyśrodkowej
m. piersiowy
części trzonu kości ramiennej, w 1/3 jej długości. m. naramienny mniejszy
- wycięty
□ FUNKCJE________________________________
o Zgina, przywodzi i zgina horyzontalnie ramię
w stawie ramiennym.
m. kruczo-ramienny
Pozycja początkowa (ryc. 13-25)
o Pacjent siedzi, ramię w rotacji zewnętrznej w stawie
ramiennym odwiedzione do kąta 90 stopni, przedramię
zgięte w stawie łokciowym do kąta około 90 stopni.
o Terapeuta siedzi lub stoi przed pacjentem.
o Ułożenie palców palpacyjnych na przyśrodkowej
powierzchni ramienia w około 1/4 jej długości.
o Druga ręka ułożona w dalszej części ramienia
pacjenta, tuż nad stawem łokciowym.
Etapy palpacji
1. Należy oporować ruch zgięcia horyzontalnego
ramienia w stawie ramiennym i starać się wyczuć
napinanie mięśnia kruczo-ramiennego (ryc. 13-26).
2. Stosując technikę pociągania prostopadłego do
włókien mięśniowych, należy wykonać palpację
Rycina 13-24 Widok prawego mięśnia kruczo-ramiennego od strony
całego mięśnia pomiędzy jego przyczepami.
przedniej. Mięśnie naramienny i bliższa część mięśnia piersiowego
3. Po zlokalizowaniu mięśnia kruczo-ramiennego należy
większego zostały wycieniowane.
pacjentowi polecić rozluźnienie go i przystąpić do
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 13-25 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia kruczo- Rycina 13-26 Palpacja prawego mięśnia kruczo-ramiennego pod­
-ramiennego w pozycji siedzącej. czas oporowania ruchu zgięcia horyzontalnego ramienia w stawie
ramiennym. Uwaga: mięsień naramienny został wycieniowany.

Wskazówki palpacji woduje to napięcie głowy krótkiej mięśnia dwugłowego, a nie

1. Aby rozróżnić mięsień kruczo-ramienny od głowy krótkiej
mięśnia dwugłowego, należy zgiąć biernie przedramię w sta­
wie łokciowym do około 90 stopni, co spowoduje rozluźnie­
nie mięśnia dwugłowego.
2. Jeśli istnieje wątpliwość, który mięsień jest poddawany palpa­
cji - kruczo-ramienny czy głowa krótka mięśnia dwugłowego
- należy zaoporować ruch zgięcia w stawie łokciowym. Spo­
kruczo-ramiennego. W miejscu, w którym te dwa mięśnie się
krzyżują, mięsień kruczo-ramienny leży głębiej, pod głową
krótką mięśnia dwugłowego.
3. Palpację mięśnia kruczo-ramiennego należy przeprowa­
dzić rozważnie i ostrożnie ze względu na przebiegającą
w pobliżu tętnicę ramienną, nerw łokciowy i mięśniowo-
-skórny (ryc. 13-4).

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc tyłem

Mięsień kruczo-ramienny może być poddany ocenie palpacyjnej
u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. Należy zastosować te same
wskazówki, co w pozycji siedzącej.
282 Rozdział 1 3 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia
MIĘSIEŃ KRUCZO-RAMIENNY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia kruczo-ramiennego często
powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne przeciąże­
nie mięśnia (np. podnoszenie ciężkich przedmiotów przed sobą)
lub przez aktywne punkty spustowe mięśni synergistycznych.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia kruczo-ramiennego mogą
wywoływać ostry ból lub ograniczenie ruchomości stawu ra­
miennego (odwiedzenie i wyprost), a także objawy uwięźnięcia
nerwu mięśniowo-skórnego.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia kruczo-ramien-
nego wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punk­
tów spustowych następujących mięśni: dwugłowego ramienia,
trójgłowego ramienia, pochyłych, nadgrzebieniowego, podgrze­
bieniowego, części górnej mięśnia czworobocznego, piersio­
Rycina 13-27 A. Typowe punkty spustowe mięśnia kruczo-ramiennego i odpowiadające im strefy od­
ruchowe - widok z przodu. B. Strefy odruchowe punktów spustowych - widok z tyłu.
STRETCHING MIĘŚNIA KRUCZO-RAMIENNEGO
Rycina 13-28 Rozciąganie prawego mięśnia kruczo-ramiennego. Ra­
mię w wyproście i przywiedzeniu z tyłu ciała pacjenta.
wego większego i mniejszego, prostownika promieniowego
nadgarstka długiego, prostownika palców, prostownika wskazi­
ciela i drugiego mięśnia międzykostnego grzbietowego ręki.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia kruczo-ramiennego często są
mylnie diagnozowane jako: zespół cieśni nadgarstka, zapalenie ka­
letki podbarkowej, zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego, zapa­
lenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, zwyrodnienie stawu
barkowo-obojczykowego, ucisk nerwu C5, C6 lub C7.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
kruczo-ramiennego często pojawiają się w: przedniej części
mięśnia naramiennego, mięśniu dwugłowym ramienia, pier­
siowym większym i w obrębie głowy długiej mięśnia trójgło­
wego ramienia.
 Rozdział 1 3 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia 283

MIĘSIEŃ KRUCZO-RAMIENNY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

SKRÓT

Przyczep ramienny mięśnia podłopatkowego, najszerszego
grzbietu i obłego większego. Po lokalizacji przyczepu ramien­
nego mięśnia kruczo-ramiennego można określić lokalizację
znajdujących się w pobliżu przyczepów mięśni: najszerszego
grzbietu, obłego większego i podłopatkowego. Przyczep mięśnia
najszerszego grzbietu lokalizuje się na grzebieniu guzka mniej­
szego kości ramiennej, tuż powyżej bliższego przyczepu mięśnia
kruczo-ramiennego. Nieco powyżej tych dwóch przyczepów
mięśniowych, na grzebieniu guzka mniejszego, znajduje się ra­
mienny przyczep mięśnia podłopatkowego. W celu zlokalizowa­
nia wszystkich trzech przyczepów należy wykonać palpację
w kierunku górnym od dołu pachowego, wywierając nacisk na
kość ramienną, oporując jednocześnie ruch wyprostu i przywie-
dzenia dla mięśnia najszerszego grzbietu i obłego większego.
Następnie należy kontynuować palpację w kierunku proksymal­
nym do guzka mniejszego, jednocześnie oporując ruch rotacji
przyśrodkowej dla mięśnia podłopatkowego. Palpacja mięśnia
najszerszego grzbietu opisana została na stronie 367, palpacja
mięśnia obłego większego opisana została na stronie 166, palpa­
cja mięśnia podłopatkowego opisana została na stronie 173.

m. podłopatkowy

m. piersiowy większy
m. naramienny
- wycięty
- wycięty

m. najszerszy grzbietu

m. kruczo-ramienny

Rycina 13-29 Przyczep ramienny mięśni: najszerszego grzbietu, obłego większego, podłopatkowego
po stronie prawej. Mięsień kruczo-ramienny i odcięte końce mięśnia piersiowego większego i nara­
miennego zostały wycieniowane.
284 Rozdział 13 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia

MIĘSIEŃ TRÓJGŁOWY RAMIENIA - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od guzka podpanewkowego łopatki (głowa długa)
i tylnej powierzchni trzonu kości ramiennej (głowa
krótka) do wyrostka łokciowego kości łokciowej.

□ FUNKCJE_________________________________ m. naramienny

o Cały mięsień prostuje przedramię w stawie

łokciowym. głowa długa
o Głowa długa przywodzi ramię w stawie ramiennym.
m. trójgłowy
głowa boczna
ramienia
Pozycja początkowa (ryc. 13-31)
głowa
o Pacjent siedzi, rozluźnione ramię zwisa pionowo,
przyśrodkowa
przedramię oparte o udo pacjenta lub terapeuty.
o Terapeuta siedzi przed lub obok pacjenta.
o Ułożenie palców palpacyjnych na tylnej powierzchni
ramienia.

Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi, aby wykonał ruch
wyprostu ramienia w stawie ramiennym poprzez
naciskanie na udo, a następnie starać się wyczuć
napinanie mięśnia trójgłowego ramienia (ryc. 13-32).
2. Stosując technikę pociągania prostopadłego do
włókien mięśniowych, należy wykonać palpację Rycina 13-30 Widok z tyłu prawego mięśnia trójgłowego ramienia.
całego mięśnia pomiędzy jego przyczepami. Mięsień naramienny został wycieniowany.
3. Po zlokalizowaniu mięśnia trójgłowego ramienia należy
pacjentowi polecić rozluźnienie go i przystąpić do
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 13-31 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia trójgło­ Rycina 13-32 Palpacja brzuśców prawego mięśnia trójgłowego ra­
wego ramienia w pozycji siedzącej. mienia podczas oporowania ruchu wyprostu ramienia w stawie
łokciowym.
 Rozdział 1 3 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia 285

MIĘSIEŃ TRÓJGŁOWY RAMIENIA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji Alternatywna pozycja palpacji

1. Palpacyjne zróżnicowanie przyczepu bliższego mięśnia trój- - pozycja leżąc przodem
głowego na łopatce może sprawiać pewne problemy, ze
wzglęgu na głębokie umiejscowienie pod tylną częścią mię­
śnia naramiennego i mięśniem obłym mniejszym (ryc. 13-33).
W celu jego palpacji należy podążać wzdłuż przebiegu włó­
kien mięśniowych w kierunku proksymalnym, posługując się
techniką małych kroczków, podczas gdy pacjent naprzemien­
nie napina i rozluźnia mięsień (naciskając na udo i zwalniając
nacisk). Bardzo ważne jest, aby mięśnie okrywające staw ra­
mienny pozostawały rozluźnione. Lepszy dostęp do mięśnia
trójgłowego ramienia zapewnia zbliżenie przyczepów oraz
rozluźnienie mięśnia obłego większego i tylnej części nara­
miennego, poprzez ułożenie i przytrzymanie ramienia w nie­
wielkim biernym wyproście i rotacji zewnętrznej.
2. Boczny i przyśrodkowy brzeg mięśnia trójgłowego ramienia
może zostać zróżnicowany z mięśniem ramiennym poprzez
naprzemienny ruch wyprostu przedramienia przeciw opo­
rowi (naciskanie na udo) i zgięcia przedramienia przeciw
oporowi (druga ręka terapeuty). Skurcz mięśnia trójgło­
wego ramienia wyczuwalny będzie podczas ruchu wypro­
stu, natomiast skurcz mięśnia ramiennego - podczas zgię­
cia przedramienia.

Rycina 13-34 Mięsień trójgłowy ramienia jest łatwo osiągalny pal­

pacyjnie u pacjenta w pozycji - leżąc przodem. Ramię - odwie­
dzione do kąta 90 stopni w stawie ramiennym - spoczywa na stole,
natomiast przedramię - zgięte do kąta 90 stopni - zwisa poza
stołem. Należy polecić pacjentowi wyprost przedramienia w stawie
łokciowym przeciwko sile grawitacji i starać się wyczuć skurcz mięś­
nia trójgłowego ramienia (można przyłożyć dodatkowy opór na
przedramię pacjenta).

Rycina 13-33 Palpacja bliższego przyczepu mięśnia trójgłowego

ramienia pod tylną częścią mięśnia naramiennego (i pod niewi­
docznym na rysunku mięśniem obłym większym).
286 Rozdział 13 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia

MIĘSIEŃ TRÓJGŁOWY RAMIENIA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia trójgłowego ramienia
często powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne
przeciążenie mięśnia (np. uderzenia bekhendowe w tenisie,
pompki, zmiana biegów, chodzenie o kulach).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia trójgłowego ramienia
mogą wywoływać rozlany, ogólny ból w strefach odrucho­
wych lub objawy uwięźnięcia nerwu promieniowego (takie
jak parestezje w obrębie dystalnej tylnej części przedramienia
i grzbietowej części ręki).
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia trójgłowego
ramienia wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych następujących mięśni: łokciowego,
prostownika promieniowego nadgarstka długiego, ramien-
no-promieniowego, prostownika palców, odwracacza przed­
ramienia, pochyłych, piersiowego większego, nadgrzebienio-
wego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego, obłego więk­
szego, podłopatkowego, naramiennego, kruczo-ramiennego,
najszerszego grzbietu, prostownika palców powierzchow­
nego i głębokiego, odwodziciela palca małego ręki i pierw­
szego mięśnia międzykostnego grzbietowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia trójgłowego ramienia
często są mylnie diagnozowane jako: zapalenie nadkłykci ko­
ści ramieniowej, zapalenie kaletki wyrostka łokciowego, ucisk
nerwu C7 lub zmiany zwyrodnieniowe stawu łokciowego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
trójgłowego ramienia często pojawiają się w mięśniach: dwu­
głowym ramienia, ramiennym, kruczo-ramiennym, łokcio­
wym, odwracaczu przedramienia, prostowniku promienio­
wym nadgarstka, najszerszym grzbietu, mięśniach obłych
i w mięśniu zębatym tylnym górnym.

Rycina 13-35 Typowe punkty spustowe mięśnia trójgłowego ramienia i odpowiadające im strefy od­
ruchowe. A. Widok z tyłu ukazujący punkty i strefy głowy długiej oraz bocznej na kończynie lewej,
a także głowy przyśrodkowej na kończynie prawej. B. Widok z przodu przedstawiający kolejne punkty
spustowe i strefy odruchowe głowy przyśrodkowej.

STRETCHING MIĘŚNIA TRÓJGŁOWEGO RAMIENIA

Rycina 13-36 Rozciąganie prawego mięśnia trój­

głowego ramienia. Pacjent dociąga ramię za
głowę przy maksymalnym zgięciu kończyny
górnej w stawie łokciowym.
 Rozdział 13 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia 287

MIĘSIEŃ TRÓJGŁOWY RAMIENIA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

SKRÓT

Mięsień łokciowy. Mięsień łokciowy jest małym mięśniem, łatwo
dostępnym palpacji w proksymalnej części przedramienia, od
strony tylnej. Przyczepia się on do bocznego nadkłykcia kości ra­
miennej i górnej, tylnej części kości łokciowej (ryc. 13-37B) i pro­
stuje przedramię w stawie łokciowym. W celu palpacji mięśnia
łokciowego należy ułożyć palec palpacyjny dokładnie pomiędzy
wyrostkiem łokciowym kości łokciowej a nadkłykciem bocznym
kości ramiennej. Następnie należy kontynuować palpację do
przyczepu dalszego mięśnia, stosując technikę pociągania pro­
stopadłego do włókien mięśniowych, podczas gdy pacjent na­
przemiennie prostuje przedramię w stawie łokciowym przeciw
oporowi (ryc. 13-37B).

Rycina 13-37 Prawy mięsień łokciowy. A. Widok z tyłu. Dalszy koniec mięśnia trójgło­
wego ramienia został wycieniowany. B. Palpacja prawego mięśnia łokciowego za
pomocą pociągania prostopadłego podczas oporowania ruchu wyprostu ramienia
w stawie łokciowym. C. Typowy punkt spustowy mięśnia łokciowego i odpowia­
dające mu strefy odruchowe - widok z tyłu. Uwaga: zilustrowany TrP może być
błędnie diagnozowany jako łokieć tenisisty.
288 Rozdział 13 Podróż 4. Palpacja mięśni ramienia
Mięśnie ramienia
Pacjent w pozycji siedzącej
1. Mięsień naramienny. Pacjent w pozycji siedzącej, te­
rapeuta stoi za pacjentem. W celu palpacji całego
mięśnia naramiennego palce palpacyjne należy ułożyć
na bocznej powierzchni ramienia, tuż pod wyrostkiem
barkowym łopatki, a następnie starać się wyczuć napi­
nanie mięśnia, podczas gdy pacjent odwodzi ramię (je­
śli jest to niezbędne, może zostać dodany dodatkowy
opór). W dalszej kolejności należy kontynuować palpa­
cję mięśnia naramiennego do jego dalszego przyczepu,
stosując technikę prostopadłego pociągania w poprzek
włókien mięśnia, podczas gdy pacjent naprzemien­
nie napina i rozluźnia mięsień. W celu wyizolowania
przedniej części mięśnia naramiennego należy przy­
łożyć opór zewnętrzny przeciw ruchowi zgięcia hory­
zontalnego ramienia w stawie ramiennym i starać się
wyczuć napinanie przedniej części mięśnia. Technika
prostopadłego pociągania w poprzek włókien mięśnia
powinna być stosowana na całej długości tej części
mięśnia, pomiędzy jego przyczepami. W celu wyizo­
lowania tylnej części mięśnia naramiennego należy
przyłożyć opór zewnętrzny przeciw ruchowi wypro­
stu horyzontalnego ramienia w stawie ramiennym
i starać się wyczuć napinanie tylnej części mięśnia;
należy kontynuować palpację tej części mięśnia pomię­
dzy jego przyczepami, stosując technikę prostopadłego
pociągania w poprzek włókien mięśnia.
2. Mięsień dwugłowy ramienia. Pacjent w pozycji sie­
dzącej, terapeuta siedzi obok pacjenta, twarzą zwró­
cony w jego stronę. Palcami palpacyjnymi ułożonymi
na przedniej powierzchni ramienia, w połowie jego
długości, należy starać się wyczuć napinanie mięś­
nia podczas oporowania ruchu zgięcia przedramienia
w stawie łokciowym, podczas gdy przedramię znaj­
duje się w maksymalnej supinacji (uwaga: należy
się upewnić, że ręka terapeuty przykładająca opór
ułożona jest w części dystalnej przedramienia, a nie
na ręce pacjenta). Po zlokalizowaniu mięśnia dwugło­
wego ramienia należy wykonać palpację do ścięgna
dystalnego, a następnie prowadzić palpację w kie­
runku ścięgna bliższego, tak daleko, jak tylko jest to
możliwe, stosując technikę pociągania prostopadłego
do włókien mięśniowych, podczas gdy pacjent naprze­
miennie napina i rozluźnia mięsień. Przyczep bliższy
mięśnia dwugłowego może zostać poddany palpacji
od strony dołu pachowego, sięgając głęboko poprzez
mięsień piersiowy większy i przednią część mięśnia
naramiennego. Ścięgno głowy krótkiej mięśnia dwu­
głowego ramienia może zostać poddane palpacji
na całej długości, aż do wyrostka kruczego; miejsce
przyczepu głowy długiej mięśnia na guzku nadpa-
newkowym zwykle jest niedostępne palpacji (uwaga:
aby rozróżnić głowę krótką od mięśnia kruczo-ra­
miennego, należy zaoporować ruch zgięcia w stawie
łokciowym - spowoduje to napięcie głowy krótkiej
mięśnia dwugłowego, a nie mięśnia kruczo-ramien­
nego). Boczny brzeg mięśnia dwugłowego ramienia
może zostać zróżnicowany z mięśniem ramiennym
poprzez naprzemienny ruch zgięcia łokcia z przed­
ramieniem odwróconym, a następnie nawróconym.
Mięsień dwugłowy ramienia będzie bardziej wyczu­
walny przy ruchu z maksymalnym odwróceniem
przedramienia, a mięsień ramienny - przy zgięciu
z maksymalnym nawróceniem przedramienia.
3. Miesień ramienny. Pacjent w pozycji siedzącej, tera­
peuta siedzi obok pacjenta, twarzą zwrócony w jego
stronę. Należy wyczuć skurcz mięśnia podczas ruchu
zgięcia przedramienia w stawie łokciowym z przedra­
mieniem w pełnej pronacji. Jeśli ruch jest oporowany,
siła oporu przyłożona do przedramienia pacjenta musi
być niewielka. Po zlokalizowaniu mięśnia ramiennego
należy wykonać jego palpację wzdłuż przednio-bocz-
nej części ramienia, zarówno w kierunku proksymal­
nym do guzowatości naramiennej kości ramiennej, jak
i do ścięgna dystalnego, tak daleko jak tylko możliwe.
Następnie należy ocenić palpacyjnie część mięśnia
ramiennego położonego pod mięśniem dwugłowym
podczas ruchu zgięcia łokcia z przedramieniem mak­
symalnie nawróconym, przykładając niewielki opór.
W celu zlokalizowania granicy pomiędzy mięśniem
ramiennym a mięśniem dwugłowym ramienia na
przednio-bocznej powierzchni ramienia należy polecić
pacjentowi wykonanie naprzemiennego ruchu zgięcia
łokcia z przedramieniem maksymalnie nawróconym,
a następnie - odwróconym. Mięsień ramienny będzie
bardziej wyczuwalny przy ruchu z maksymalnym
odwróceniem przedramienia, a mięsień dwugłowy -
przy zgięciu z maksymalnym odwróceniem przedra­
mienia. Aby zlokalizować granicę pomiędzy mięśniem
ramiennym a mięśniem trójgłowym ramienia, należy
polecić pacjentowi wykonanie naprzemiennego ruchu
zgięcia i wyprostu łokcia przeciwko umiarkowanemu
i silnemu oporowi. Skurcz mięśnia ramiennego bę­
dzie wyczuwalny przy ruchu zgięcia przedramienia,
a skurcz mięśnia trójgłowego - przy jego wyproście.
4. Mięsień kruczo-ramienny. Pacjent siedzi, ramię od­
wiedzione do kąta 90 stopni w rotacji zewnętrznej
w stawie ramiennym, przedramię zgięte do kąta około
90 stopni w stawie łokciowym. Terapeuta siedzi lub
stoi przed pacjentem. Rękę palpacyjną należy ułożyć
na przyśrodkowej powierzchni ramienia w około 1/4
jej długości i starać się wyczuć napinanie mięśnia kru-
czo-ramiennego, podczas oporowania ruchu zgięcia
horyzontalnego ramienia w stawie ramiennym. Po
lokalizacji mięśnia należy kontynuować palpację tech­
niką pociągania prostopadłego w poprzek włókien
mięśnia, pomiędzy jego przyczepami. Uwaga: aby
rozróżnić mięsień kruczo-ramienny od głowy krótkiej
mięśnia dwugłowego, należy wykorzystać ruch zgię­
 Rozdział 1 3 Podróż 4. Palpaqa mięśni ramienia
cia przedramienia w stawie łokciowym - spowoduje
to napięcie głowy krótkiej mięśnia dwugłowego, a nie
mięśnia kruczo-ramiennego.
5. Mięsień trójgłowy ramienia. Pacjent siedzi, ramię
rozluźnione i zwisające pionowo, przedramię oparte
o udo pacjenta lub terapeuty. Terapeuta siedzi przed
lub obok pacjenta. Rękę palpacyjną należy ułożyć
na tylnej powierzchni ramienia i poprzez naciskanie
na udo starać się wyczuć napinanie mięśnia trójgło­
wego ramienia podczas oporowanego ruchu wypro­
stu ramienia w stawie ramiennym. Po zlokalizowa­
niu mięśnia trójgłowego ramienia należy wykonać
palpację do ścięgna dystalnego w kierunku wyrostka
łokciowego, a następnie prowadzić palpację w kie­
runku ścięgna bliższego, tak daleko jak tylko jest to
możliwe, stosując technikę pociągania prostopadłego
289
do włókien mięśniowych, podczas gdy pacjent naprze­
miennie napina i rozluźnia mięsień. Palpacyjne podą­
żanie wzdłuż przebiegu głowy długiej, w kierunku
proksymalnym, do jej przyczepu łopatkowego może
być trudne, ze względu na głębokie umiejscowienie
pod tylną częścią mięśnia naramiennego i mięśniem
obłym mniejszym, lecz może być wykonane przy
wystarczająco rozluźnionym mięśniu naramiennym.
Aby zlokalizować granicę pomiędzy mięśniem trój-
głowym ramienia a ramiennym, należy polecić pa­
cjentowi wykonanie naprzemiennego ruchu zgięcia
i wyprostu łokcia, przeciwko umiarkowanemu i sil­
nemu oporowi. Skurcz mięśnia trójgłowego będzie
wyczuwalny przy ruchu wyprostu przedramienia,
a skurcz mięśnia ramiennego - przy jego zgięciu.
Rozdział 14

Podróż 5. Palpacja
mięśni przedramienia
Wstęp
Rozdział ten jest podróżą po palpacji mięśni przedramienia. Podróż ta rozpoczyna
się od mięśni powierzchownych i głębokich przedniej powierzchni przedramienia,
a następnie przechodzi do mięśni strony bocznej i kończy się omówieniem mięśni
znajdujących się na powierzchni tylnej przedramienia - powierzchownych i głębo­
kich. Badanie palpacyjne każdego mięśnia przedstawione jest w odniesieniu do pa­
cjenta w pozycji siedzącej. Omówione zostały również alternatywne pozycje pacjenta
w trakcie badania palpacyjnego. Główne mięśnie i grupy mięśni omawianej okolicy
są opisane oddzielnie. Rozdział zawiera także skrót do mięśnia nawrotnego czworo­
bocznego. Zawarte są w nim również informacje na temat punktów spustowych (TrP)
i stretchingu każdego omawianego mięśnia. Rozdział kończy się zaawansowanym
podsumowaniem, wyjaśniającym sekwencyjną palpację wszystkich mięśni omówio­
nych w tym rozdziale.

Zarys rozdziału
Mięsień ramienno-promieniowy 298
Mięsień nawrotny obły 301
Grupa zginaczy nadgarstka 304
Zginacze palców powierzchowny i głęboki 308
Mięsień zginacz długi kciuka 311
Skrót do mięśnia nawrotnego czworobocznego
Grupa boczna mięśni przedramienia 314
Mięsień prostownik palców i mięsień prostownik paka
małego 317
Mięsień prostownik łokciowy nadgarstka 320
Mięsień odwracacz 322
Grupa dystalnych czterech mięśni głębokich
313 przedramienia 325
Podsumowanie. Mięśnie przedramienia 328

Cek rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć wykonać następujące zadania dotyczące każdego mięśnia
omówionego w rozdziale:

1. Wymienić przyczepy mięśnia. 8. Omówić lokalizację najczęściej spotykanych

2. Wymienić funkcje mięśnia.
3. Opisać pozycję początkową badania palpacyjnego.
4. Opisać i wyjaśnić cel każdego etapu badania
palpacyjnego.
5. Wykonać badanie palpacyjne mięśnia.
6. Podać„klucz do palpacji".
7. Opisać alternatywne pozycje palpacyjne.
punktów spustowych.
9. Omówić obszary odruchowe punktów spustowych.
10. Wymienić najczęstsze czynniki powodujące powsta
wanie i/lub utrwalanie punktów spustowych.
11. Wymienić symptomy wywoływane przez punkty
spustowe.
12. Omówić i wykonać stretch.

Demonstracje wideo palpacji mięśni omówionych w tym rozdziale znajdują się

na DVD 1 w rozdziale 14.

291
292 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

Rycina 14-1 Widok przedramienia z przodu. A. Widok mięśni powierzchownych.

 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 293

Rycina 14-1 cd. Widok przedramienia z przodu. B. Widok mięśni leżących pośrodku.
294 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

Rycina 14-1 cd. Widok przedramienia z przodu. C. Widok mięśni głębokich.

 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 295

Rycina 14-2 Widok przedramienia z tyłu. A. Widok mięśni powierzchownych.

296 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

m. ramienno-promieniowy

nadkłykieć przyśrodkowy m. prostownik promieniowy długi nadgarstka

kości ramiennej - wycięty

nadkłykieć boczny kości ramiennej

wyrostek łokciowy
kości łokciowej
kość łokciowa

m. odwracacz kość promieniowa

m. prostownik promieniowy
m. APL
krótki nadgarstka (ECRB)
- wycięty

m. EPL

m. prostownik promieniowy
długi nadgarstka (ECRL)
- wycięty

m. prostownik długi kciuka m. odwodziciel długi kciuka

(EPL)

m. prostownik krótki kciuka

(EPB)
m. prostownik wskaziciela

wyrostek rylcowaty
kości łokciowej ścięgno m. prostownika palców
dla palca wskazującego
ścięgno m. ECRL - wycięte

ścięgno m. ECRB

Rycina 14-2 cd. Widok przedramienia z tyłu. B. Widok mięsni głębokich. C. Zbliżenie widoku dwóch mięśni głębokich
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 297

Rycina 14-3 A. Widok przedramienia od strony bocznej. B. Widok

przedramienia od strony przyśrodkowej.
298 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

MIĘSIEŃ RAMIENNO-PROMIENIOWY - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od bliższych 2/3 długości bocznego grzebienia nad­ m. dwugłowy
ramienia
kłykciowego kości ramiennej do wyrostka rylcowa­
tego kości promieniowej.
m. ramienny

□ FUNKCJE_________________________________ m. ramienno-
-promieniowy
o Zgina przedramię w stawie łokciowym.
o Odwraca nawrócone przedramię w stawach promienio-
wo-łokciowych do pozycji pośredniej pomiędzy maksy­
malną pronacją a supinacją. Nawraca odwrócone przed­
ramię w stawach promieniowo-łokciowych do pozycji
pośredniej pomiędzy maksymalną pronacją a supinacją.
Pozycja początkowa (ryc. 14-5)
o Pacjent siedzi, ramię rozluźnione, przedramię Rycina 14-4 Prawy mięsień
w pozycji pośredniej pomiędzy maksymalną pronacją ramienno-promieniowy - wi­
a supinacją spoczywa na udzie pacjenta. dok z przodu. Mięśnie dwu­
o Terapeuta siedzi z boku pacjenta, zwrócony twarzą głowy ramienia i ramienny
w jego kierunku. zostały wycieniowane.
o Ułożenie palców palpacyjnych na przednio-bocznej
powierzchni przedramienia w części bliższej.
o Druga ręka ułożona w dalszej części przedramienia,
tuż nad stawem nadgarstkowym.
Etapy palpacji
1. Należy z umiarkowaną siłą oporować ruch zgięcia
przedramienia w stawie łokciowym i starać się wyczuć
napinanie mięśnia ramienno-promieniowego (ryc. 14-6).
2. Następnie należy kontynuować palpację mięśnia
ramienno-promieniowego pomiędzy jego przycze­ 3. Po zlokalizowaniu całego mięśnia ramienno-pro-
pami, stosując technikę pociągania prostopadłego mieniowego należy pacjentowi polecić rozluźnienie
w poprzek włókien mięśnia (ryc. 13-7). mięśnia i przystąpić do oceny palpacyjnej napięcia
spoczynkowego mięśnia.

Rycina 14-5 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia ramien­
no-promieniowego u pacjenta w pozycji siedzącej.
Rycina 14-6 Palpacja prawego mięśnia ramienno-promieniowego
podczas oporowania ruchu zgięcia w stawie łokciowym, przy przed­
ramieniu ustawionym w pozycji pośredniej pomiędzy maksymalną
pronacją a supinacją. Uwaga: mięsień prostownik promieniowy
nadgarstka długi został wycieniowany.
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 299

MIĘSIEŃ RAMIENNO-PROMIENIOWY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji
1. Mięsień ramienno-promieniowy w całym swoim przebiegu
leży powierzchownie, z wyjątkiem miejsca w dystalnej części
przedramienia, w którym krzyżuje się z mięśniem odwodzicie-
lem długim kciuka i prostownikiem krótkim kciuka.
2. Trzy główne mięśnie zginające przedramię w stawie łokciowym
to: dwugłowy ramienia, ramienny i ramienno-promieniowy.
Wszystkie te mięśnie są poddawane ocenie palpacyjnej przy
oporowaniu zgięcia w stawie łokciowym, a ich skurcz różnico­
wany jest poprzez odpowiednie ustawienie przedramienia. Mię­
sień dwugłowy ramienia jest oceniany przy maksymalnej supina-
cji przedramienia, mięsień ramienny jest oceniany przy
maksymalnej pronacji przedramienia, natomiast mięsień ramien-
no-promieniowy jest oceniany w pozycji pośredniej pomiędzy
maksymalną supinacją i pronacją przedramienia (ryc. 14-7).
3. Kluczem do zapamiętania pozycji palpacyjnej mięśnia ramien-
no-promieniowego jest skojarzenie jej z ułożeniem ręki przy
zatrzymywaniu samochodu przez autostopowicza: przedramię
zgięte w pozycji pomiędzy maksymalną supinacją i pronacją.
Jednak w przypadku palpacji kciuk powinien pozostać rozluź­
niony, ponieważ przy jego wyproście odwodziciel długi kciuka
i prostownik krótki kciuka będą napięte, utrudniając palpację
dystalnej części mięśnia ramienno-promieniowego.

Rycina 14-7 Palpacja trzech głównych zginaczy przed­

ramienia podczas oporowania ruchu zgięcia w stawie
łokciowym. Należy zwrócić uwagę na różnicę ustawie­
nia przedramienia w stawach promieniowo-łokciowych.
A. Palpacja mięśnia dwugłowego ramienia z przedramie­
niem w pełnej supinacji. B. Palpacja mięśnia ramiennego
z przedramieniem w pełnej pronacji. C. Palpacja mięśnia
ramienno-promieniowego z przedramieniem w pozycji
pośredniej pomiędzy maksymalną pronacją a supinacją.
300 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

MIĘSIEŃ RAMIENNO-PROMIENIOWY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia ramienno-promienio- prostowniku promieniowym nadgarstka długim i krótkim,
wego często powstają lub są inicjowane przez ostre lub chro­ prostowniku palucha, prostowniku palca małego, odwracaczu
niczne przeciążenie mięśnia (np. dźwiganie lub przenoszenie przedramienia i w mięśniu trójgłowym ramienia.
przedmiotów przy pośrednim ułożeniu przedramienia - po­
między maksymalną supinacją i pronacją, kopanie łopatą, zbyt
silne potrząsanie ręką przy powitaniu).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia ramienno-promienio-
wego mogą powodować jego osłabienie podczas ruchu zgi­
nania przedramienia w stawie łokciowym i ograniczać ruch
pronacji przedramienia przy jednoczesnym jego wyproście.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia ramienno-pro-
mieniowego wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych następujących mięśni: odwracacza przed­
ramienia, prostownika promieniowego nadgarstka długiego i krót­
kiego, prostownika kciuka, podobojczykowego, pochyłych, nad-
grzebieniowego, kruczo-ramiennego, ramiennego, trójgłowego
ramienia i pierwszego mięśnia międzykostnego ręki.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia ramienno-promieniowego
często są mylnie diagnozowane jako: zapalenie nadkłykcia
bocznego, ucisk nerwu C5 lub C6, a także zespół De Quervaina.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia Rycina 14-8 Typowy punkt spustowy prawego mięśnia ramienno-pro­
ramienno-promieniowego często pojawiają się w mięśniach: mieniowego i odpowiadające mu strefy odruchowe - widok z boku.

STRETCHING MIĘŚNIA
RAMIENNO-PROMIENIOWEGO

Rycina 14-9 Rozciąganie prawego mięśnia ramienno-promienio­

wego. Przedramię pacjenta w pełnym wyproście; drugą ręką wyko­
nuje on maksymalną pronację przedramienia.
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 301

MIĘSIEŃ NAWROTNY OBŁY - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej
(ścięgno wspólne zginaczy) oraz przyśrodko­
wego grzebienia nadkłykciowego kości ramiennej
i wyrostka dziobiastego kości łokciowej do 1/3 środ­
kowej długości brzegu bocznego kości promieniowej.

□ FUNKCJE
o Nawraca przedramię w stawach łokciowo-promie-
niowych i zgina przedramię w stawie łokciowym.
Pozycja początkowa (ryc. 14-11)
o Pacjent siedzi, jego ramię jest rozluźnione, przed­
ramię w pozycji pośredniej pomiędzy maksymalną
pronacją a supinacją spoczywa na udzie pacjenta.
o Terapeuta siedzi z boku pacjenta, zwrócony twarzą
w jego kierunku. Rycina 14-10 Widok z przodu
o Ułożenie palców palpacyjnych na przedniej prawego mięśnia nawrotnego
powierzchni przedramienia w części bliższej. obłego. Mięsień ramienno-pro-
o Druga ręka ułożona w dalszej części przedramienia, mieniowy został wycieniowany.
tuż nad stawem nadgarstkowym.
Etapy palpacji
1. Należy z umiarkowaną siłą oporować ruch nawra­
cania przedramienia w stawach łokciowo-promienio-
wych i starać się wyczuć napinanie mięśnia nawrot­
nego obłego (ryc. 14-12).
2. Następnie należy kontynuować palpację mięśnia
nawrotnego obłego pomiędzy jego przyczepami, sto­
sując technikę pociągania prostopadłego w poprzek
włókien mięśnia. Należy się upewnić, że palpacją
objęto cały brzusiec mięśnia.
3. Po zlokalizowaniu całego mięśnia nawrotnego obłego
należy pacjentowi polecić rozluźnienie go i przystąpić
do oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 14-11 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia nawrot- Rycina 14-12 Palpacja prawego mięśnia nawrotnego obłego podczas
nego obłego u pacjenta w pozycji siedzącej. oporowania ruchu pronacji w stawach promieniowo-łokciowych.
302 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

MIĘSIEŃ NAWROTNY OBŁY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji
1. Podczas oporowania ruchu pronacji wymagany jest delikatny, wszystkich zginaczy stawu łokciowego i utrudni wyodrębnie­
choć zdecydowany chwyt ręki oporującej. W przeciwnym wy­ nie mięśnia nawrotnego obłego spośród otaczających go
padku przytrzymana zostanie tylko skóra, natomiast kości struktur mięśniowych.
będą miały możliwość poruszania się. W efekcie oporowanie 6. Rozróżnienie palpacyjne głowy ramiennej od głowy łokciowej
będzie nieefektywne oraz nieprzyjemne dla pacjenta. mięśnia nawrotnego obłego jest trudne.
2. Brzusiec mięśnia nawrotnego obłego położony jest powierz­ 7. Pomiędzy obiema głowami mięśnia nawrotnego obłego
chownie i nie powinien sprawiać trudności podczas palpacji. przebiega nerw pośrodkowy. Ze względu na ten fakt głę­
3. Dystalny koniec mięśnia biegnie pod mięśniem ramienno-pro- boka palpacja mięśnia powinna być wykonana ostrożnie.
mieniowym i może być trudny w palpacji. W celu zbadania dal­
szego przyczepu mięśnia do kości promieniowej należy biernie
zgiąć łokieć pacjenta, co spowoduje zbliżenie przyczepów mięś­
nia ramienno-promieniowego, a następnie przesunąć w kie­
runku bocznym mięsień ramienno-promieniowy i ucisnąć
w głąb struktur tkankowych, starając się wyczuć przyczep mięś­
nia nawrotnego obłego na kości promieniowej (ryc. 14-13).
4. Większa część mięśnia nawrotnego obłego może być oceniana
przy oporowaniu ruchu pronacji przedramienia od pozycji po­
czątkowej będącej pozycją anatomiczną. W tej pozycji może
jednak dojść do zaangażowania w ruchu nawracania mięśnia ra­
mienno-promieniowego, co uniemożliwi wykonanie palpacji
dystalnego przyczepu mięśnia nawrotnego obłego. W celu lep­
szej jego oceny należy rozluźnić mięsień ramienno-promieniowy
poprzez rozpoczęcie oporowania ruchu od pozycji wyjściowej
pomiędzy pełnym nawróceniem a pełnym odwróceniem. Rycina 14-13 Zbliżenie przedstawiające palpację przyczepu pro­
5. Możliwe jest również dokonanie oceny palpacyjnej mięśnia mieniowego prawego mięśnia nawrotnego obłego poprzez roz­
nawrotnego obłego poprzez oporowanie zgięcia przedramie­ luźnienie i odsunięcie mięśnia ramienno-promieniowego z pola
nia w stawie łokciowym. Spowoduje to jednak napinanie się palpacji (zob. wskazówka palpacji 3).

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc tyłem

Mięsień nawrotny obły może być również poddany palpacji u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. Należy zastosować te same wskazówki, co
w przypadku pozycji siedzącej.

PUNKTY SPUSTOWE

r1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia nawrotnego obłego czę­

sto powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne
przeciążenie mięśnia (np. przy częstym używaniu śrubokręta,
uderzeniu forhendowym w tenisie).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia nawrotnego obłego
mogą powodować objawy uwięźnięcia nerwu pośrodko-
wego.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia nawrot­
Rycina 14-14 Typowy punkt spustowy mięś­
nego obłego wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
nia nawrotnego obłego i odpowiadające
cymi z punktów spustowych następujących mięśni: zginacza
mu strefy odruchowe - widok z przodu.
promieniowego nadgarstka, ramiennego, podłopatkowego,
nadgrzebieniowego, podobojczykowego, pochyłych i przy-
wodziciela palucha.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia nawrotnego obłego czę­
sto są mylnie diagnozowane jako zapalenie nadkłykcia przy­
środkowego, zespół otworu górnego klatki piersiowej, zespół
cieśni kanału nadgarstka lub dysfunkcje stawu nadgarstko­
wego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
nawrotnego obłego często pojawiają się w mięśniach: dwu­
głowym ramienia, ramiennym i nawrotnym czworobocznym.
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 303

MIĘSIEŃ NAWROTNY OBŁY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA NAWROTNEGO OBŁEGO

Rycina 14-15 Rozciąganie prawego mięśnia nawrotnego obłego.

Przedramię pacjenta w pełnym wyproście; drugą ręką wykonuje on
maksymalną supinację przedramienia.
304 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

GRUPA ZGINACZY NADGARSTKA - POZYCJA SIEDZĄCA

o Grupa zginaczy nadgarstka składa się z następują­

cych mięśni: zginacz promieniowy nadgarstka (FCR),
dłoniowy długi (PL) i zginacz łokciowy nadgarstka
(FCU).

□ PRZYCZEPY_____________________________________
o Przyczepy bliższe
o Wszystkie trzy mięśnie zginające nadgarstek przy­
czepiają się do nadkłykcia przyśrodkowego kości
ramiennej wspólnym ścięgnem zginaczy
o Zginacz łokciowy nadgarstka przyczepia się
jeszcze do proksymalnych 2/3 długości trzonu
kości łokciowej,
o Przyczepy dalsze m. zginacz
promieniowy nadgarstka
o Zginacz promieniowy nadgarstka przyczepia się
m. nawrotny obły
do podstawy drugiej i trzeciej kości śródręcza
z przodu ręki, po stronie promieniowej, m. dłoniowy długi
o Dłoniowy długi przyczepia się do rozcięgna dło­
niowego ręki.
o Zginacz łokciowy nadgarstka przyczepia się do m. zginacz łokciowy
podstawy piątej kości śródręcza, kości grochowatej nadgarstka
i haczyka kości haczykowatej z przodu ręki, po
stronie łokciowej.

□ FUNKCJE_______________________________________
o Wszystkie trzy mięśnie zginają rękę w stawie
nadgarstkowym,
o Zginacz promieniowy nadgarstka dodatkowo rękę
w nadgarstku odchyla promieniowo,
o Zginacz łokciowy nadgarstka dodatkowo rękę
w nadgarstku odchyla łokciowo.

Pozycja początkowa (ryc. 14-17)

o Pacjent siedzi, ramię rozluźnione, przedramię zgięte
w stawie łokciowym, w pełnej supinacji spoczywa na
udzie pacjenta,
o Terapeuta siedzi obok pacjenta, zwrócony twarzą
w jego kierunku,
o Ułożenie palców palpacyjnych na przedniej
powierzchni przedramienia, w części dalszej (po wcześ­
niejszej ocenie wzrokowej dystalnych ścięgien mięśni),
o Druga ręka ułożona na ręce pacjenta, tuż nad palcami.

Etapy palpacji
1. Należy oporować ruch zgięcia ręki w stawie nad­
garstkowym i obserwować uwidaczniające się
dystalne ścięgna wszystkich trzech zginaczy nad­
garstka (należy upewnić się, że przyłożony opór nie
obejmuje palców, gdyż może to angażować zginacze
palców, utrudniając wyodrębnienie mięśni zginaczy
nadgarstka) (ryc. 14-18).
2. Jeżeli ścięgna nie są widoczne, należy zastosować tech­
nikę pociągania prostopadłego w poprzek ich włókien. Rycina 14-16 Widok z przodu prawej grupy mięśni zginaczy nad­
3. Następnie należy kontynuować palpację mięśnia zgi- garstka. Mięsień nawrotny obły został wycieniowany.
nacza promieniowego nadgarstka w kierunku nad­
kłykcia przyśrodkowego, stosując technikę pociągania
prostopadłego w poprzek włókien mięśnia. Należy polecić pacjentowi rozluźnienie mięśni i przystąpić
postąpić podobnie w przypadku palpacji pozostałych do oceny palpacyjnej ich napięcia spoczynkowego.
dwóch zginaczy nadgarstka.
4. Po zlokalizowaniu zginaczy nadgarstka należy
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 305

GRUPA ZGINACZY NADGARSTKA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji
1. Często mięsień dłoniowy długi nie występuje (jednostron­
nie lub obustronnie).
2. Dystalne ścięgno mięśnia zginacza promieniowego nad­
garstka leży znacznie bliżej ścięgna mięśnia dłoniowego
długiego w okolicy nadgarstka niż dystalne ścięgno zgina­
cza łokciowego nadgarstka.

Rycina 14-17 Pozycja początkowa palpacji grupy zginaczy nad­

garstka po stronie prawej u pacjenta w pozycji siedzącej.

Rycina 14-18 Wszystkie trzy mięśnie grupy zginaczy nadgarstka zaan­

gażowane są w zgięciu ręki przeciw oporowi. Ich dystalne ścięgna
zwykle są widoczne, co pokazano na zdjęciu. Palpacji poddawane
jest ścięgno mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka.

Rycina 14-19 Palpacja grupy mięśni zginaczy nadgarstka po stro-

nie prawej. A. Palpacja mięśnia zginacza promieniowego nad­
garstka podczas oporowanego ruchu odchylenia promienio­
wego ręki. Mięsień dłoniowy długi został wycieniowany. B. Pal­
pacja mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka podczas oporo­
wanego ruchu odchylenia łokciowego ręki (mięsień dłoniowy
długi został wycieniowany). C. Zaangażowanie mięśnia dłonio­
wego długiego przy ruchu zagłębiania strony dłoniowej ręki.
306 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia
GRUPA ZGINACZY NADGARSTKA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.
3. Wszystkie zginacze nadgarstka napinają się podczas ruchu
zgięcia nadgarstka. Zaangażowanie i wyizolowanie pojedyn­
czego mięśnia z tej grupy, co jest niezwykle istotne ze
względu na połączone w części bliższej brzuśce mięśni, wy­
maga wykonania dodatkowej czynności. W celu wyodręb­
nienia i uzyskania izolowanego skurczu mięśnia zginacza
promieniowego nadgarstka należy oporować odchylenie
promieniowe w stawie łokciowym (ryc. 14-19A) oraz odchy­
lenie łokciowe w stawie łokciowym w celu wyodrębnienia
i uzyskania izolowanego skurczu mięśnia zginacza łokcio­
wego nadgarstka (ryc. 14-19B). Mięsień dłoniowy długi pozo­
staje rozluźniony zarówno przy odchyleniu promieniowym,
jak i łokciowym (przy rozpoczynaniu ruchu z pozycji anato­
micznej).
4. Mięsień dłoniowy długi uwidacznia się często i jest do­
stępny palpacji przy ruchu zagłębienia powierzchni dłonio­
wej ręki (ryc. 14-19C).
5. Bardzo ważne jest, aby przykładając opór nie przekraczać
linii stawów śródręczno-paliczkowych, ponieważ może to
spowodować zaangażowanie w ruch mięśni zginających
palce ręki (zginacz palców powierzchowny i głęboki, zgi­
nacz długi palucha). Utrudni to rozróżnienie położonych
powierzchownie mięśni zginających nadgarstek od głębiej
położonych zginaczy palców.
6. Inną metodą zaangażowania i oceny mięśnia zginacza łokcio­
wego nadgarstka jest polecenie pacjentowi wykonania ruchu
odwodzenia palca małego w stawie śródręczno-paliczkowym.
Spowoduje to napięcie mięśnia zginacza łokciowego nad­
garstka w celu stabilizacji kości grochowatej (ryc. 14-20).
Rycina 14-20 Ruch odwodzenia palca małego w stawie
śródręczno-paliczkowym powoduje skurcz zginacza łokcio­
wego nadgarstka, który stabilizuje kość grochowatą.
Alternatywna pozycja palpacji
- pozycja leżąc tyłem
Mięśnie zginające nadgarstek mogą być również poddane palpacji
u pacjenta w pozycji leżącej na plechach. Należy zastosować te
same wskazówki, co w przypadku pozycji siedzącej.
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśni zginaczy nadgarstka czę­
sto powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne
przeciążenie mięśni (np. przy częstym chwytaniu przedmio­
tów, malowaniu, grze w tenisa), uraz przedramienia/nad­
garstka/ręki lub mogą być spowodowane innymi aktywnymi
punktami spustowymi w obrębie mięśni: piersiowego więk­
szego (dla FCR i FCU), trójgłowego ramienia (dla PL), najszer­
szego grzbietu i zębatego tylnego górnego (dla FCU).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśni zginaczy nadgarstka
zwykle powodują ostry, kłujący ból, zupełnie innego rodzaju
niż typowy - zwykle głębszy - ból pochodzący z innych
punktów spustowych. Zwykle powodują również nadwrażli­
wość palców podczas obejmowania i ściskania przedmiotów
(np. podczas prac w ogrodzie czy obsługiwania urządzeń
elektrycznych). Punkty spustowe w obrębie FCU mogą po­
wodować objawy uwięźnięcia nerwu łokciowego.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni zginaczy nad­
garstka wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych następujących mięśni: nawrotnego
czworobocznego, podobojczykowego, podłopatkowego, nad­
grzebieniowego, najszerszego grzbietu, ramiennego, przeciw-
wstawiacza kciuka i pozostałych mięśni zginających nadgarstek.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni zginaczy nadgarstka
często są mylnie diagnozowane jako zapalenie nadkłykcia
przyśrodkowego, patologie dysków odcinka szyjnego, ze­
spół otworu górnego klatki piersiowej, zespół cieśni kanału
nadgarstka, dysfunkcje stawu nadgarstkowego (FCR i FCU)
lub ucisk nerwu łokciowego (FCU).
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
ni zginaczy nadgarstka często pojawiają się w zginaczach
palców powierzchownym i głębokim, a także w innych mięś­
niach zginających nadgarstek.
Rycina 14-21 Typowe punkty spustowe mięśni grupy zginaczy
nadgarstka i odpowiadające im strefy odruchowe. A. Zginacz
promieniowy nadgarstka (FCR). B. Dłoniowy długi (PL). C. Zgi­
nacz łokciowy nadgarstka (FCU).
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 307

GRUPA ZGINACZY NADGARSTKA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

STRETCHING GRUPY ZGINACZY NADGARSTKA

Rycina 14-22 Rozciąganie grupy mięśni zginaczy nadgarstka po stro­

nie prawej. Przedramię pacjenta w pełnym wyproście; drugą ręką
wykonuje on wyprost prawej ręki. Jeśli do wyprostu ręki dodane
zostanie odchylenie promieniowe, intensywnie rozciągany będzie
FCU (ale zbliżeniu ulegną przyczepy FCR).
308 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

ZGINACZE PALCÓW POWIERZCHOWNY I GŁĘBOKI

- POZYCJA SIEDZĄCA

Zginacz paków powierzchowny (ryc. 14-2 3JA)

□ PRZYCZEPY______________________________ m. dwugłowy ramienia

o Od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej

(ścięgno wspólne zginaczy) oraz wyrostka dziobia­ m. ramienny

stego kości łokciowej i 1/2 bliższej długości trzonu

kości promieniowej do przedniej powierzchni
paliczków środkowych palców II-V.

□ FUNKCJE_________________________________
o Zgina palce od drugiego do piątego w stawach śród-
ręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych.
o Zgina rękę w stawie nadgarstkowym i przedramię m. zginacz palców
w stawie łokciowym. powierzchowny

Zginacz palców głę6oki (ryc. 14-23<B)

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od 1/2 bliższej powierzchni przedniej kości łokciowej
(i błony międzykostnej) do przedniej powierzchni
paliczków dalszych palców II-V.

□ FUNKCJE_________________________________
o Zgina palce od drugiego do piątego w stawach śród-
ręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliż­
szych oraz dalszych.
m. ramienny
o Zgina rękę w stawie nadgarstkowym.

Pozycja początkowa (ryc. 14-24)

o Pacjent siedzi, ramię rozluźnione, przedramię zgięte
w stawie łokciowym i w pełnej supinacji spoczywa
na udzie pacjenta.
o Terapeuta siedzi obok pacjenta, twarzą zwrócony
w jego stronę. m.zginacz
o Ułożenie palców palpacyjnych przy rozpoczęciu pal­ palców
głęboki
pacji od mięśnia zginacza powierzchownego palców
na przedniej powierzchni przedramienia w części
bliższej (nieco do przodu i dystalnie w stosunku do
nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej).
m. nawrotny
Etapy palpacji czworoboczny

1. W celu oceny mięśnia zginacza powierzchownego

palców należy polecić pacjentowi zgięcie palców od
drugiego do piątego w stawach śródręczno-palicz-
kowych i starać się wyczuć napinanie mięśnia (ryc.
14-25A). Jeśli za pomocą drugiej ręki został przyłożony
opór zewnętrzny, należy ograniczyć go do oporo­
wania tylko paliczków bliższych (nie należy przekra­
czać linii stawów międzypaliczkowych bliższych i nie
angażować ani paliczków środkowych, ani dalszych).
2. Należy wykonywać palpację mięśnia zginacza powierz­
chownego palców, stosując technikę pociągania pro­
Rycina 14-23 Widok z przodu prawego zginacza palców powierz­
stopadłego w poprzek włókien mięśnia - od bliższego
chownego i głębokiego. A. Widok z przodu prawego zginacza po­
przyczepu mięśnia na nadkłykciu przyśrodkowym kości
wierzchownego palców. Dystalne końce mięśni dwugłowego ramie­
ramiennej w kierunku dalszego ścięgna mięśnia położo­
nia i ramiennego zostały wycieniowane. B. Widok z przodu prawego
nego na przedniej stronie stawu nadgarstkowego.
zginacza głębokiego palców. Mięsień nawrotny czworoboczny i dy-
stalny koniec mięśnia ramiennego zostały wycieniowane.
 Rozdział 14
ZGINACZE PALCÓW POWIERZCHOWNY I GŁĘBOKI
- POZYCJA SIEDZĄCA - CD.
Rycina 14-24 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia zgina­
cza powierzchownego palców u pacjenta w pozycji siedzącej.
Rycina 14-25 Palpacja mięśni zginaczy powierzchownych i głębokich
palców. A. Palpacja zginacza powierzchownego palców, początek
w części dystalnej po stronie przedniej i kontynuacja w kierunku nad­
kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. B. Palpacja zginacza głębo­
kiego palców, początek na trzonie kości łokciowej. Należy zwrócić
uwagę na różnice w sposobie zginania palców przez pacjenta.
Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 309
3. W celu oceny mięśnia zginacza głębokiego palców
palpację należy rozpocząć bardziej przyśrodkowo
i ku tyłowi przedramienia, na trzonie kości łokciowej.
Należy polecić pacjentowi zgięcie palców od drugiego
do piątego w stawach międzypaliczkowych dalszych
i starać się wyczuć napinanie mięśnia (ryc. 14-25B).
4. Stosując technikę pociągania prostopadłego do
włókien mięśniowych, należy prowadzić palpację
mięśnia zginacza głębokiego palców w kierunku
dystalnym, tak daleko jak tylko jest to możliwe.
5. Po zlokalizowaniu mięśnia zginacza głębokiego palców
należy pacjentowi polecić rozluźnienie go i przystąpić
do oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśnia.
Wskazówki palpacji
1. Choć większość ludzi w trakcie oceny zginacza powierz­
chownego palców potrafi w sposób izolowany zgiąć palce
w stawach śródręczno-paliczkowych, to zwykle przy palpa­
cji zginacza głębokiego palców wykonanie izolowanego
zgięcia palców w stawach międzypaliczkowych dalszych
jest dla nich trudne. Nawet jeśli stawy międzypaliczkowe
podczas tego badania będą się zginały, to nie powinno to
spowodować większej trudności w wyodrębnieniu zgina­
cza głębokiego palców.
2. Przy palpacji mięśnia zginacza głębokiego palców należy
posłużyć się punktem kostnym w postaci krawędzi łokcio­
wej trzonu kości łokciowej. Po jej lokalizacji należy ześlizg­
nąć się z niej w kierunku przednim, aby znaleźć się na zgina-
czu głębokim palców (palpacja ta odbywa się przez głowę
łokciową zginacza łokciowego nadgarstka, ale ze względu
na to, że zginacz łokciowy nadgarstka jest w tym miejscu
bardzo cienki, nie zaburza to możliwości oceny mięśnia do­
celowego).
3. W niektórych przypadkach możliwe jest odróżnienie mięś­
nia zginacza palców powierzchownego od głębokiego za
pomocą odpowiedniego ustawienia nadgarstka. Dla mięś­
nia zginacza powierzchownego palców należy pacjentowi
polecić wykonanie nieznacznego zgięcia w stawie nad­
garstkowym, a dla mięśnia zginacza głębokiego palców -
należy polecić pacjentowi jego wyprost. W obu przypad­
kach ruch zgięcia palców powinien być bardzo delikatny.
4. Ze względu na to, że oba mięśnie rozdzielają się dystalnie,
tworząc oddzielne ścięgna dla każdego z palców, izolowany
ruch zgięcia palca umożliwia wybiórczą palpację tych ścię­
gien. Dla przykładu: należy polecić pacjentowi zgiąć tylko
palec wskazujący i wyczuć napinające się ścięgno tego
palca oraz odpowiadające mu włókna w obrębie brzuśca
mięśniowego. W ten sposób można poddać ocenie za­
równo zginacz palców powierzchowny, jak i głęboki.
Alternatywna pozycja palpacji
- pozycja leżąc tyłem
Oba mięśnie zginające palce mogą być również poddane palpacji
u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. Należy zastosować te same
wskazówki, które dotyczą pozycji siedzącej.
310 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

ZGINACZE PALCÓW POWIERZCHOWNY I GŁĘBOKI

PUNKTY SPUSTOWE

Punkty spustowe w obrębie mięśni zginaczy palców często zginaczy palców często pojawiają się w mięśniach: zginaczu
powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne prze­ łokciowym nadgarstka, piersiowym mniejszym i pochyłych.
ciążenie mięśni (np. przy częstym i silnym chwytaniu i ściska­ Uwaga: nie dokonano rozróżnienia pomiędzy punktami spu­
niu przedmiotów, takich jak kierownica czy rączka rakiety teni­ stowymi mięśnia zginacza palców powierzchownego i mięś­
sowej, malowanie, gra w tenisa, trzymanie narzędzi). nia zginacza palców głębokiego.
Punkty spustowe w obrębie mięśni zginaczy palców mogą
powodować ostry ból odczuwany nie tylko w obrębie zaopa­
trywanych palców, ale również ból fantomowy wykraczający
poza opuszki palców, a także objawy uwięźnięcia nerwu po-
środkowego i/lub łokciowego, ograniczenie zakresu wyprostu
palców i wyprostu stawu nadgarstka.
Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni zginaczy pal­
ców wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych następujących mięśni: trójgłowego Rycina 14-26 Typowe punkty spustowe
ramienia, podobojczykowego, piersiowego mniejszego, naj­ mięśni zginaczy palców powierzchow­
szerszego grzbietu i pierwszego mięśnia międzykostnego nego i głębokiego oraz odpowiadające
grzbietowego ręki. im strefy odruchowe.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni zginaczy palców często są
mylnie diagnozowane jako: patologie dysków odcinka szyj­
nego, zespół otworu górnego klatki piersiowej, zespół cieśni
kanału nadgarstka, zespół mięśnia nawrotnego obłego, dys­
funkcje i zwyrodnienia stawów śródręczno-paliczkowych
i międzypaliczkowych.
Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśni

STRETCHING ZGINACZY PALCÓW

POWIERZCHOWNEGO I GŁĘBOKIEGO

Rycina 14-27 Rozciąganie mięśni zginaczy palców powierzchow­

nego i głębokiego po stronie prawej. Przedramię i ręka pacjenta
w pełnym wyproście; drugą ręką wykonuje on wyprost palców
w stawach śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych.
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 311

MIĘSIEŃ ZGINACZ DŁUGI KCIUKA - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od przedniej powierzchni dystalnej części kości
łokciowej, błony międzykostnej, wyrostka dziobia- m. ramienny
stego kości łokciowej i nadkłykcia przyśrodkowego
kości ramiennej do przedniej powierzchni podstawy
paliczka dalszego kciuka.

□ FUNKCJE_________________________________
o Zgina kciuk w stawie nadgarstkowo-śródręcznym,
śródręczno-paliczkowym i międzypaliczkowym.
o Zgina rękę w stawie nadgarstkowym, a przedramię
w stawie łokciowym. m.zginacz
długi palucha
m. nawrotny
Pozycja początkowa (ryc. 14-29) czworoboczny
o Pacjent siedzi, ramię rozluźnione, przedramię
w pozycji pośredniej pomiędzy maksymalną pronacją
a supinaq'ą spoczywa na udzie pacjenta.
o Terapeuta siedzi z boku pacjenta, zwrócony twarzą
w jego kierunku.
o Ułożenie palców palpacyjnych na przedniej
powierzchni przedramienia w części dalszej
(w pobliżu ścięgna zginacza promieniowego
nadgarstka).

Etapy palpacji
1. Pacjent wykonuje ruch zgięcia dystalnego paliczka
kciuka w stawie międzypaliczkowym, a terapeuta
stara się wyczuć napinanie mięśnia zginacza dłu­
giego kciuka (ryc. 14-30).
2. Należy kontynuować palpację całego mięśnia
w kierunku proksymalnym, tak daleko, jak jest to
możliwe, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień. Ze względu na głębokie poło­
żenie mięśnia technika pociągania prostopadłego do
włókien mięśniowych jest zwykle nieprzydatna.
Rycina 14-28 Widok z przodu prawego zginacza długiego kciuka.
Mięsień nawrotny czworoboczny i dystalny koniec mięśnia ramien­
nego zostały wycieniowane.
3. Po zlokalizowaniu mięśnia zginacza długiego kciuka
należy polecić pacjentowi rozluźnienie go i przy­
stąpić do oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego
mięśnia.

Rycina 14-29 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia zgina- Rycina 14-30 Palpacja brzuśca mięśnia zginacza długiego kciuka
cza długiego kciuka u pacjenta w pozycji siedzącej. podczas zgięcia kciuka w stawie międzypaliczkowym. Mięsień na­
wrotny czworoboczny został wycieniowany.
 312 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

MIĘSIEŃ ZGINACZ DŁUGI KCIUKA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji PUNKTY SPUSTOWE

1. Często się zdarza, że mięsień zginacz długi kciuka nie ma
bliższego przyczepu łokciowego i ramieniowego. W takich
przypadkach mięsień rozpoczyna się mniej więcej w poło­
wie długości przedramienia. Nawet wtedy, gdy obecna jest
jego głowa ramienno-łokciowa, to jest ona niewielka
i trudna w palpacji.
2. Pomimo tego, że mięsień ten leży głęboko, nie jest zwykle
potrzebne przyłożenie dużego oporu w celu wyczucia jego
skurczu podczas ruchu zgięcia kciuka w stawie międzypa­
liczkowy m.
3. W pobliżu mięśnia zginacza długiego kciuka przebiega
tętnica promieniowa. W przypadku wyczucia pulsu na­
leży usunąć palce palpacyjne z linii jej przebiegu.
4. Najlepszym sposobem palpacji mięśnia zginacza długiego
kciuka jest uzyskanie izolowanego skurczu mięśnia poprzez
wyłączny ruch w stawie międzypaliczkowym kciuka. W przy­
padku gdy pacjent zgina również kciuk w stawie nadgarst-
kowo-śródręcznym i śródręczno-paliczkowym, inne mięśnie
zostają zaangażowane w ruch i osłabiają skurcz mięśnia
zginacza długiego kciuka. Mięśnie te umiejscowione są
w obszarze kłębu kciuka i dodatkowo utrudniają ocenę
palpacyjną dystalnego ścięgna mięśnia docelowego.
Alternatywna pozycja palpacji
- pozycja leżąc tyłem
Mięsień zginacz długi kciuka może być również poddany palpacji
u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. Należy zastosować te same
wskazówki, które dotyczą palpacji w pozycji siedzącej.
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia zginacza długiego
kciuka często powstają lub są inicjowane przez ostre lub
chroniczne przeciążenie mięśni (np. przy częstym i silnym
chwytaniu i ściskaniu przedmiotów takich jak kierownica
czy rączka rakiety tenisowej, kija golfowego lub prace
w ogrodzie i trzymanie narzędzi).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia zginacza długiego
kciuka mogą powodować ostry ból, odczuwany nie tylko
w obrębie kciuka, ale również ból fantomowy wykraczający
poza opuszkę palca. Ponadto zakres ruchu wyprostu kciuka
i wyprostu stawu nadgarstkowego może być ograniczony.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia zginacza
długiego kciuka wymagają różnicowania ze strefami po­
chodzącymi z punktów spustowych następujących mięśni:
przeciwstawiacza kciuka, przywodziciela kciuka, ramien-
nego i podobojczykowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia zginacza długiego
kciuka często są mylnie diagnozowane jako: zapalenie nad-
kłykcia przyśrodkowego, zespół cieśni kanału nadgarstka,
zespół otworu górnego klatki piersiowej, patologie dysków
odcinka szyjnego, dysfunkcje i zwyrodnienia stawów
kciuka.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia zginacza długiego kciuka często pojawiają się w mięśniu
zginaczu palców powierzchownym i głębokim.

14 Rycina 14-31 Typowy punkt spustowy

mięśnia zginacza długiego kciuka oraz
odpowiadające mu strefy odruchowe -
widok z przodu.

STRETCHING ZGINACZA DŁUGIEGO KCIUKA

Rycina 14-32 Rozciąganie mięśnia zginacza długiego kciuka. Przedra­

mię i ręka pacjenta w pełnym wyproście; drugą ręką wykonuje on
wyprost kciuka w stawach: nadgarstkowo-śródręcznym, śródręcz­
no-paliczkowym i międzypaliczkowym.
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 313

MIĘSIEŃ ZGINACZ DŁUGI KCIUKA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

SKRÓT

Mięsień nawrotny czworoboczny. Mięsień nawrotny czworo­
boczny jest mięśniem położonym głęboko i trudnym w palpacji.
Przyczepia się on do dystalnej przedniej części kości łokciowej oraz
promieniowej i nawraca przedramię w stawach łokciowo-promie-
niowych. Palpację mięśnia należy wykonać, stosując zdecydowany
ucisk w przedniej dystalnej części przedramienia, podczas oporo­
wania wykonywanego przez pacjenta ruchu nawracania; należy
upewnić się, że opór przyłożony jest na przedramię, a nie w obrę­
bie ręki pacjenta (ryc. 14-33B). Po wyczuciu skurczu mięśnia na­
wrotnego czworobocznego należy podążać w kierunku jego
przyczepu łokciowego. Uwaga: nerw pośrodkowy i łokciowy oraz
tętnica promieniowa i łokciowa przebiegają z przedniej strony
nadgarstka, dlatego należy zachować ostrożność przy głębokiej
palpacji w tej okolicy.
Punkty spustowe
1. Te same czynniki, co w przypadku mięśnia nawrotnego ob­
łego, inicjują punkty spustowe w mięśniu nawrotnym czwo­
robocznym.
2. Punkty spustowe w mięśniu nawrotnym czworobocznym
powiązane są z punktami spustowymi mięśnia nawrotnego
obłego.
3. Nie ma ustalonych stref odruchowych dla punktów spusto­
wych mięśnia nawrotnego czworobocznego.

m. nawrotny
obły

m. nawrotny
czworoboczny

Rycina 14-33 A. Widok z przodu prawego mięśnia nawrotnego czworobocznego. Mięsień nawrotny
obły został wycieniowany. B. Palpacja prawego mięśnia nawrotnego czworobocznego podczas opo­
rowania ruchu pronacji przedramienia w stawach promieniowo-łokciowych.
314 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia
GRUPA BOCZNA MIĘŚNI PRZEDRAMIENIA - POZYCJA SIEDZĄCA
Grupa boczna mięśni przedramienia składa się z nastę­
pujących mięśni: ramienno-promieniowego, prostownika
promieniowego nadgarstka długiego (ECRL) i prostow­
nika promieniowego nadgarstka krótkiego (ECRB). Pal-
pację mięśnia ramienno-promieniowego omówiono już
wcześniej (str. 298), natomiast ocena palpacyjna dwóch
pozostałych mięśni zostanie opisana poniżej.
□ PRZYCZEPY
o ECRL: od 1/2 części dystalnej bocznego grzebienia
nadkłykciowego kości ramiennej do podstawy drugiej
kości śródręcza po stronie promieniowej i tylnej ręki.
o ECRB: od nadkłykcia bocznego kości ramiennej
(wspólne ścięgno prostowników) do podstawy trzeciej
kości śródręcza po stronie promieniowej i tylnej ręki.
□ FUNKCJE
o Oba mięśnie odchylają rękę promieniowo (odwodzą)
i prostują nadgarstek oraz zginają staw łokciowy.
Pozycja początkowa (ryc. 14-35)
o Pacjent siedzi, ramię rozluźnione, przedramię
w pozycji pośredniej pomiędzy maksymalną pronacją
a supinacją spoczywa na udzie pacjenta.
m. ramienno-
-promieniowy
ECRL
ECRB
Rycina 14-34 Grupa mięśni bocznych przedramienia po stronie prawej. A. Widok z tyłu. B. Widok
z boku. ECRL - prostownik promieniowy nadgarstka długi; ECRB - prostownik promieniowy nad­
garstka krótki.
141
o Terapeuta siedzi obok pacjenta, zwrócony twarzą
w jego kierunku.
o Grupa mięśni bocznych jest uchwycona pomiędzy
palce palpacyjne.
Etapy palpacji
1. Grupa mięśni bocznych przedramienia zwykle jest
możliwa do uchwycenia i wyizolowania od pozo­
stałych mięśni przedramienia. W tym celu należy
uchwycić mięśnie pomiędzy kciuk i palec wskazujący
(lub palec środkowy), a następnie delikatnie odciąg­
nąć je od przedramienia (ryc. 14-35).
2. Należy przemieścić palce palpacyjne na mięsień
prostownik promieniowy nadgarstka długi i krótki
(leżące w kierunku tylnym od mięśnia ramienno-
-promieniowego) i starać się wyczuć ich napinanie,
podczas gdy pacjent wykonuje ruch odchylenia
promieniowego ręki w stawie nadgarstkowym (ryc.
14-35). Jeśli jest to konieczne, za pomocą drugiej ręki
terapeuty można przyłożyć dodatkowy opór.
3. Stosując technikę pociągania prostopadłego do
włókien mięśniowych, należy kontynuować palpację
mięśni prostowników nadgarstka w kierunku ich
przyczepów dystalnych.
4. Po zlokalizowaniu mięśnia prostownika promienio­
wego nadgarstka długiego i krótkiego należy pacjen­
towi polecić rozluźnienie mięśni i przystąpić do
oceny palpacyjnej ich napięcia spoczynkowego.
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia
GRUPA BOCZNA MIĘSNI PRZEDRAMIENIA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.
Rycina 14-35 Uchwycenie przez terapeutę mięśni grupy bocznej
prawego przedramienia pomiędzy kciuk i palec wskazujący.
Wskazówki palpacji
1. Spośród trzech mięśni grupy bocznej przedramienia najbar­
dziej położonym do przodu jest mięsień ramienno-promie-
niowy, natomiast najbardziej z tyłu leży mięsień prostownik
promieniowy nadgarstka krótki. Pomiędzy nimi leży prostow­
nik promieniowy nadgarstka długi.
2. Bezpośrednio za grupą boczną mięśni przedramienia (a do­
kładnie w kierunku tylnym od mięśnia prostownika promienio­
wego nadgarstka krótkiego) leży prostownik palców.
3. W celu zróżnicowania granicy między prostownikiem promie­
niowym nadgarstka krótkim a prostownikiem palców należy
polecić pacjentowi wykonanie ruchu odchylenia promienio­
wego ręki w stawie nadgarstkowym i wyprostu palców w sta­
wach śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych. Mię­
sień prostownik promieniowy nadgarstka krótki będzie się
napinał przy ruchu odchylenia promieniowego, a prostownik
palców - przy ruchu wyprostnym palców.
4. W celu zróżnicowania granicy między prostownikiem promie­
niowym nadgarstka długim a mięśniem ramienno-promie-
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc tyłem
Mięśnie zginacze promieniowe nadgarstka mogą być również poddane palpacji u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. Należy zastosować te
same wskazówki, które dotyczą palpacji w pozycji siedzącej.
315
Rycina 14-36 Palpacja mięśni prostowników promieniowych nadgarstka
długiego i krótkiego po stronie prawej. A. Palpacja mięśni prostowni­
ków promieniowych nadgarstka długiego i krótkiego po stronie prawej
podczas oporowania ruchu odchylenia promieniowego ręki w stawie
nadgarstkowym. B. Palpacja ścięgna dalszego mięśnia prostownika
promieniowego .nadgarstka krótkiego, który napina się, zapobiegając
zgięciu ręki podczas zwijania jej w pięść (zob. wskazówka palpacji 5).
niowym należy polecić pacjentowi naprzemienne wykony­
wanie ruchu odchylenia promieniowego ręki w stawie
nadgarstkowym i zginania przedramienia w stawie łokcio­
wym. Mięsień prostownik promieniowy nadgarstka długi bę­
dzie się napinał przy ruchu odchylenia promieniowego, a ra-
mienno-promieniowy - przy ruchu zginania łokcia.
5. Rozróżnienie pomiędzy brzuścami obu prostowników promie­
niowych nadgarstka jest trudne. Jeden sposób to rozróżnienie
ich na podstawie znajomości lokalizacji. Drugi polega na wyko­
naniu przez pacjenta zgięcia palców ręki z umiarkowaną, bądź
dużą siłą (np. zwinięcie ręki w pięść). Spowoduje to zaangażowa­
nie mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego
w celu stabilizacji nadgarstka i zapobiegania jego zgięciu (z po­
wodu pociągania mięśni zginających palce), podczas gdy pro­
stownik promieniowy nadgarstka długi pozostanie rozluźniony.
Zgięcie palców zwykle umożliwia uwidocznienie napinającego
się dystalnego ścięgna mięśnia prostownika promieniowego
nadgarstka krótkiego i ułatwia jego palpację (ryc. 14-36B).
316 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

GRUPA BOCZNA MIĘŚNI PRZEDRAMIENIA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

STRETCHING GRUPY BOCZNEJ MIĘŚNI PRZEDRAMIENIA

PUNKTY SPUSTOWE

Punkty spustowe w obrębie mięśni ECRL i ECRB często po­

wstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne przecią­
żenie mięśni (np. przy częstym i silnym chwytaniu i ściska­
niu przedmiotów, jednoręczny bekhend w tenisie) lub przez
aktywne punkty spustowe mięśni pochyłych i mięśnia nad­
grzebieniowego.
Punkty spustowe w obrębie mięśni prostowników promie­
niowych nadgarstka mogą powodować osłabienie lub bo­
lesny chwyt (np. podczas uścisku ręki podczas powitania),
ograniczenie zakresu odchylenia łokciowego w stawie nad­
garstkowym, a także objawy uwięźnięcia nerwu promienio­
wego (tylko ECRB).
Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni prostowników
promieniowych nadgarstka wymagają różnicowania ze stre­
fami pochodzącymi z punktów spustowych następujących
mięśni: ramienno-promieniowego, prostownika palców, pro­
stownika kciuka, odwracacza przedramienia, trójgłowego ra­
mienia, podobojczykowego, pochyłych, nadgrzebieniowego,
podgrzebieniowego, kruczo-ramiennego, ramiennego, naj­
szerszego grzbietu, przywodziciela kciuka i pierwszego mięś­
nia międzykostnego ręki.
Punkty spustowe w obrębie mięśni prostowników promie­ Rycina 14-38 Rozciąganie mięśni prostowników promieniowych nad­
niowych nadgarstka często są mylnie diagnozowane jako: garstka długiego i krótkiego. Przedramię i ręka pacjenta w pełnym
zapalenie nadkłykcia bocznego, ucisk nerwów C7 lub C8, wyproście; drugą ręką wykonuje on zgięcie i odchylenie łokciowe
zespół cieśni kanału nadgarstka, dysfunkcje i zwyrodnienie prawej ręki. Uwaga: stretching mięśnia ramienno-promieniowego
stawu nadgarstkowego, zespół de Quervaina. należącego do tej grupy został zademonstrowany na stronie 300,
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­ ryc. 14-9.
ni prostowników promieniowych nadgarstka często poja­
wiają się w mięśniach: ramienno-promieniowym, prostow­
niku palców, odwracaczu przedramienia, pochyłych
i nadgrzebieniowym.

Rycina 14-37 A i B. Typowe punkty spustowe mięśni prostowni­

ków promieniowych nadgarstka długiego i krótkiego oraz od­
powiadające im strefy odruchowe - widok z tyłu. A. Prostownik
promieniowy nadgarstka długi. B. Prostownik promieniowy
nadgarstka krótki.
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 317

MIĘSIEŃ PROSTOWNIK PALCÓW I MIĘSIEŃ PROSTOWNIK

PALCA MAŁEGO - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY______________________________
o Prostownik palców: od nadkłykcia bocznego kości
ramiennej (wspólne ścięgno prostowników) do tylnej
powierzchni paliczków środkowych i dystalnych
palców od drugiego do piątego.
o Prostownik palca małego: od nadkłykcia bocznego
kości ramiennej (wspólne ścięgno prostowników) do
tylnej powierzchni paliczka środkowego i dystalnego
palca małego (przyczepiając się do ścięgna mięśnia
prostownika palców w obrębie palca małego).

□ FUNKCJE________________________________
o Prostownik palców: prostuje palce od drugiego do
piątego w stawach śródręczno-paliczkowych i mię­
dzypaliczkowych, prostuje rękę w stawie nadgarst­
kowym, prostuje przedramię w stawie łokciowym.
o Prostownik palca małego: prostuje palec mały
w stawach śródręczno-paliczkowym i międzypalicz­
kowych, prostuje rękę w stawie nadgarstkowym,
prostuje przedramię w stawie łokciowym.

Pozycja początkowa (ryc. 14-40)

o Pacjent siedzi, ramię rozluźnione, przedramię w mak­
symalnej pronacji spoczywa na udzie pacjenta.
o Terapeuta siedzi zwrócony twarzą w kierunku pacjenta.
o Palce palpacyjne ułożone pośrodku tylnej, bliższej
części przedramienia.
o Druga ręka ułożona na tylnej powierzchni palców
(jeśli przykładany jest opór).
Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie pełnego
wyprostu palców od drugiego do piątego w stawach
śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych,
starając się jednocześnie wyczuć napinanie mięśnia
prostownika palców i prostownika palca małego (ryc.
14-41). Jeśli jest to konieczne, można oporować rucb
Rycina 14-39 Prawy mięsień prostownik palców i prostownik palca
małego - widok z tyłu. Bliższe końce mięśnia prostownika łokcio­
wego nadgarstka (ECU) i prostownika promieniowego nadgarstka
krótkiego (ECRB) zostały ucięte i wycieniowane.
wyprostu palców za pomocą drugiej ręki (należy
upewnić się, że pacjent nie próbuje prostować ręki
w nadgarstku, gdyż spowoduje to napięcie wszyst­
kich mięśni znajdujących się na tylnej powierzchni
przedramienia).
2. Należy kontynuować palpację obu mięśni, stosując
technikę pociągania prostopadłego w poprzek włókien
mięśni, w kierunku ich dalszych przyczepów.

Rycina 14-40 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia pro- Rycina 14-41 Palpacja prawego mięśnia prostownika palców i pro­
stownika palców i prostownika palca małego u pacjenta w pozycji stownika palca małego podczas oporowania ruchu wyprostu pal-
siedzącej. ców II—V.
318 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia
MIĘSIEŃ PROSTOWNIK PALCÓW I MIĘSIEŃ PROSTOWNIK
3. Dystalne ścięgna mięśni prostowników palców są
zwykle widoczne na grzbietowej powierzchni ręki.
Nawet jeśli nie są one widoczne, są łatwo wyczu­
walne palpacyjnie przy wykorzystaniu techniki
pociągania prostopadłego w poprzek ich włókien.
4. Po zlokalizowaniu prostownika palców i prostow­
nika palca małego należy pacjentowi polecić rozluź­
nienie mięśni i przystąpić do oceny palpacyjnej ich
napięcia spoczynkowego.
Wskazówki palpacji
1. W celu oceny palpacyjnej pojedynczego ścięgna i odpo­
wiednich dla określonego palca włókien mięśniowych na­
leży polecić pacjentowi wyprost tylko tego jednego palca.
2. W celu zróżnicowania mięśnia prostownika palców i mięś­
nia prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego
należy polecić pacjentowi wykonanie ruchu odchylenia
promieniowego ręki w stawie nadgarstkowym. Mięsień
prostownik promieniowy nadgarstka krótki będzie się napi­
nał przy ruchu odchylenia promieniowego, a prostownik
palców pozostanie rozluźniony. Można też polecić pacjen­
towi wyprostowanie palców, co spowoduje napięcie mięś­
nia prostownika palców, a nie prostownika promieniowego
nadgarstka krótkiego.
3. W celu zróżnicowania mięśnia prostownika palca małego
i mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka należy pole­
cić pacjentowi wykonanie ruchu odchylenia łokciowego
ręki w stawie nadgarstkowym. Mięsień prostownik łokciowy
nadgarstka będzie się napinał przy ruchu odchylenia łokcio­
wego, a prostownik palca małego pozostanie rozluźniony.
Można też polecić pacjentowi wyprostowanie palców, co
spowoduje napięcie mięśnia prostownika palca małego,
a nie prostownika łokciowego nadgarstka.
4. Zróżnicowanie włókien mięśnia prostownika palców bieg­
nących do palca małego i mięśnia prostownika palca ma­
łego (zlokalizowanie granicy pomiędzy tymi dwoma mięś­
niami) jest niezwykle trudne, ponieważ leżą bardzo blisko
siebie i wykonują tę samą czynność (wyprost palca ma­
łego).
Alternatywna pozycja palpacji
- pozycja leżąc tyłem
Mięsień prostownik palców i mięsień prostownik palca małego
mogą być również poddane palpacji u pacjenta w pozycji - leżąc
tyłem. Należy zastosować te same wskazówki, które dotyczą palpa­
cji w pozycji siedzącej.
Rycina 14-42 Typowe punkty spustowe mięśnia prostownika
palców i prostownika palca małego oraz odpowiadające im
strefy odruchowe. A. Punkt spustowy mięśnia prostownika
palca małego rzutujący na mały palec i punkt spustowy pro- >
stownika palców rzutujący na palec środkowy. B. Punkty spu­
stowe prostownika palców rzutujące na palec wskazujący
i środkowy.
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie prostownika palców i prostow­
nika palca małego często powstają lub są inicjowane przez
ostre lub chroniczne przeciążenie mięśni (np. przy często
powtarzającym się ruchu palców, jak przy graniu na piani­
nie czy pisaniu na klawiaturze) lub przez utrzymywanie
mięśni w nadmiernym rozciągnięciu (np. podczas spania
z zaciśniętymi pięściami), a także przez aktywne punkty
spustowe w mięśniach pochyłych.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia prostownika palców
i prostownika palca małego mogą powodować sztywność
palców (ograniczenie ruchu zgięcia).
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia prostow­
nika palców i prostownika palca małego wymagają różnico­
wania ze strefami pochodzącymi z punktów spustowych
następujących mięśni: prostownika wskaziciela, między-
kostnych grzbietowych, pochyłych, podobojczykowego,
najszerszego grzbietu, ramienno-promieniowego, kruczo-
-ramiennego i trójgłowego ramienia.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni prostownika palców
i prostownika palca małego często są mylnie diagnozowane
jako zapalenie nadkłykcia bocznego, ucisk nerwów C7 lub
C6, a także dysfunkcje stawu nadgarstkowego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia prostownika palców i prostownika palca małego często
pojawiają się w mięśniach: prostowniku promieniowym
nadgarstka długim i krótkim, odwracaczu przedramienia,
ramienno-promieniowym i prostowniku łokciowym nad­
garstka.
6. Uwaga: punkt spustowy w obrębie prostownika palców
i prostownika palca małego powoduje promieniowanie
bólu na powierzchnię grzbietową ręki, a także do palca kon­
trolowanego przez te włókna mięśniowe. Punkty spustowe
pojawiają się najczęściej w obrębie włókien biegnących do
palca środkowego i serdecznego.
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 319

MIĘSIEŃ PROSTOWNIK PALCÓW I MIĘSIEŃ PROSTOWNIK

PALCA MAŁEGO - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

STRETCHING PROSTOWNIKA PALCÓW

I PROSTOWNIKA PALCA MAŁEGO

Rycina 14-43 Rozciąganie prostownika palców i prostownika palca

małego. Przedramię i ręka pacjenta w pełnym zgięciu; drugą ręką
wykonuje on zgięcie palców II—V.

14
320 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

MIĘSIEŃ PROSTOWNIK ŁOKCIOWY NADGARSTKA

- POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od nadkłykcia bocznego kości ramiennej (wspólne
ścięgno prostowników) i 1/3 środkowej, tylnej
powierzchni kości łokciowej do podstawy piątej kości
śródręcza po stronie tylnej i łokciowej ręki.

□ FUNKCJE_________________________________
o Prostuje i odchyla łokciowo rękę w stawie
nadgarstkowym.
o Prostuje przedramię w stawie łokciowym.

Pozycja początkowa (ryc. 14-45)

o Pacjent siedzi, ramię rozluźnione, przedramię zgięte
w stawie łokciowym i w maksymalnej pronacji spo­
czywa na udzie pacjenta.
o Terapeuta siedzi zwrócony twarzą w kierunku
pacjenta.
o Palce palpacyjne ułożone tuż za trzonem kości łok­
ciowej w bliższej części przedramienia.
o Druga ręka ułożona na łokciowej stronie ręki, proksy­
malnie nad palcami (jeśli przykładany jest opór).

Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie ruchu odchy­
lenia ręki w stawie nadgarstkowym i starać się
wyczuć napinanie mięśnia prostownika łokciowego
nadgarstka (ryc. 14-46). Jeśli jest to konieczne, można
przyłożyć dodatkowy opór drugą ręką terapeuty.
2. Stosując technikę pociągania prostopadłego do
włókien mięśniowych, należy wykonać palpację
Rycina 14-44 Prawy mięsień prostownik łokciowy nadgarstka - wi­
dok z tyłu. Mięsień łokciowy został wycieniowany. Dalsze ścięgna
mięśnia prostownika palców (ED) i prostownika palca małego (EDM)
zostały ucięte i wycieniowane.
całego mięśnia pomiędzy jego przyczepami, podczas
gdy pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia
mięsień.
3. Po zlokalizowaniu mięśnia prostownika łokciowego
nadgarstka należy pacjentowi polecić rozluźnienie go
i przystąpić do oceny palpacyjnej napięcia spoczyn­
kowego mięśnia.

Rycina 14-45 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia pro­ Rycina 14-46 Palpacja prawego mięśnia prostownika łokciowego
stownika łokciowego nadgarstka u pacjenta w pozycji siedzącej. nadgarstka tuż za trzonem kości łokciowej podczas oporowania
ruchu odchylenia łokciowego.
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 321

MIĘSIEŃ PROSTOWNIK ŁOKCIOWY NADGARSTKA

- POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji
1. Prostownik łokciowy nadgarstka w całym swoim przebiegu
leży po stronie łokciowej przedniej powierzchni przedramie­
nia, przylegając do trzonu kości łokciowej.
2. Przy wykonywaniu przez pacjenta ruchu odchylenia łokcio­
wego w stawie nadgarstkowym należy upewnić się, że palce
pacjenta są rozluźnione. Przy wyprostowanych palcach mię­
śnie prostownik palców i prostownik palca małego będą na­
pięte, utrudniając tym samym wyróżnienie i palpację mięśnia
prostownika łokciowego nadgarstka.
3. W celu zróżnicowania prostownika łokciowego nadgarstka
i prostownika palca małego należy polecić pacjentowi wyko­
nanie ruchu wyprostu palca małego. Mięsień prostownik
palca małego będzie się napinał przy ruchu wyprostu palca,
a prostownik łokciowy nadgarstka pozostanie rozluźniony.
Można też polecić pacjentowi wykonanie odchylenia łokcio­
wego ręki w stawie nadgarstkowym, co spowoduje napięcie
mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka, ale nie prostow­
nika palca małego.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc tyłem

Mięsień prostownik łokciowy nadgarstka może być również poddany palpacji u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. Należy zastosować te same
wskazówki, które dotyczą pozycji siedzącej.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia prostownika łokciowego 5. Uwaga: ponieważ mięsień prostownik
nadgarstka często powstają lub są inicjowane przez ostre lub łokciowy nadgarstka dużo rzadziej uczest­
chroniczne przeciążenie mięśnia (np. przy utrzymywaniu rąk niczy w utrzymywaniu przedmiotów
w odchyleniu łokciowym podczas pisania na klawiaturze), przeciwko sile grawitacji niż mięśnie od­
bezpośredni uraz lub przez aktywne punkty spustowe w mięś­ chylające promieniowo nadgarstek (pro­
niach pochyłych i w mięśniu zębatym tylnym górnym. stownik promieniowy nadgarstka długi
2. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia prostow­ i krótki), rzadziej też wykształcają się w nim
nika łokciowego nadgarstka wymagają różnicowania ze stre­ punkty spustowe.
fami pochodzącymi z punktów spustowych następujących
mięśni: prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego,
prostownika wskaziciela, odwracacza przedramienia, pochy­
łych, podłopatkowego i kruczo-ramiennego.
3. Punkty spustowe w obrębie mięśnia prostownika łokciowego
nadgarstka często są mylnie diagnozowane jako: dysfunkcje
i zwyrodnienie stawu nadgarstkowego, zespół cieśni kanału Rycina 14-47 Typowy punkt spustowy mięś­
nadgarstka, ucisk nerwów C7 lub C8. nia prostownika łokciowego nadgarstka oraz
4. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia odpowiadające mu strefy odruchowe - wi­
prostownika łokciowego nadgarstka często pojawiają się dok z tyłu.
w mięśniach: prostowniku palców, prostowniku palca małego,
pochyłych i zębatym tylnym górnym.

STRETCHING PROSTOWNIKA ŁOKCIOWEGO

NADGARSTKA

Rycina 14-48 Rozciąganie mięś­

nia prostownika łokciowego
nadgarstka. Przedramię pa­
cjenta w pełnym zgięciu; drugą
ręką wykonuje on zgięcie i od­
chylenie promieniowe ręki.
322 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

MIĘSIEŃ ODWRACACZ - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od nadkłykcia bocznego kości ramiennej i grzebienia
mięśnia odwracacza kości łokciowej do bliższej ECRB - wycięty

1/3 długości kości promieniowej (od strony tylnej,

bocznej i przedniej). m. łokciowy
ECRL - wycięty

□ FUNKCJE_________________________________ m. odwracacz

o Odwraca przedramię w stawach promieniowo- Rycina 14-49 Prawy mięsień od­

-łokciowych. wracacz przedramienia - widok
z tyłu. Mięsień łokciowy został ECRB - wycięty
Pozycja początkowa (ryc. 14-50) wycieniowany. Dalsze ścięgna ECRL - wycięty
o Pacjent siedzi, ramię rozluźnione, przedramię zgięte mięśnia prostownika promienio­
w stawie łokciowym i w pozycji pomiędzy mak­ wego nadgarstka długiego (ECRL)
symalną pronacją i supinacją spoczywa na udzie i prostownika promieniowego
pacjenta. nadgarstka krótkiego (ECRB) zo­
o Terapeuta siedzi zwrócony twarzą w kierunku stały ucięte i wycieniowane.
pacjenta.
o Palce palpacyjne chwytają i odciągają grupę boczną
mięśni przedramienia.
o Druga ręka ułożona w części dystalnej przedramienia
pacjenta, tuż nad stawem nadgarstkowym.

Etapy palpacji
1. Grupa mięśni bocznych przedramienia zwykle jest
możliwa do uchwycenia i oddzielenia od pozo­
stałych mięśni przedramienia. W tym celu należy
uchwycić mięśnie pomiędzy kciuk z jednej strony
i palec wskazujący z drugiej strony, a następnie deli­
katnie odciągnąć je od przedramienia.
2. Należy delikatnie, lecz zdecydowanie zagłębić palce
w głąb tkanek (pomiędzy prostownikiem promie­
niowym nadgarstka krótkim należącym do grupy
bocznej i prostownikiem palców), docierając do przy­
czepu mięśnia odwracacza na kości promieniowej.
Należy polecić pacjentowi wykonanie ruchu odwra­
cania przedramienia przeciw oporowi i starać się
wyczuć napinanie mięśnia odwracacza (ryc. 14-51).
3. Należy kontynuować palpację mięśnia odwracacza
(przez tkanki położone bardziej powierzchownie)
w kierunku bliższego przyczepu, wyczuwając jego
napinanie, podczas gdy pacjent naprzemiennie
napina i rozluźnia mięsień.
4. Po zlokalizowaniu mięśnia odwracacza należy
pacjentowi polecić rozluźnienie go i przystąpić do
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 14-50 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia odwra­ Rycina 14-51 Palpacja prawego odwracacza na kości promieniowej,
cacza u pacjenta w pozycji siedzącej. pomiędzy grupą boczną mięśni przedramienia a prostownikiem
palców.
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 323

MIĘSIEŃ ODWRACACZ - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji
1. Podczas oporowania ruchu supinacji wymagany jest deli­
katny, choć zdecydowany chwyt ręki oporującej. W przeciw­
nym wypadku przytrzymana zostanie tylko skóra, a kości będą
miały możliwość poruszania się. W efekcie oporowanie będzie
nieefektywne oraz nieprzyjemne dla pacjenta.
2. Palpację mięśnia odwracacza można przeprowadzić również od
strony przednio-przyśrodkowej mięśnia ramienno-promienio­
wego. W tym celu należy zbliżyć przyczepy mięśnia ramienno-
-promieniowego biernie zginając przedramię w stawie łokcio­
wym (do kąta 20-30 stopni). Następnie należy odsunąć mięsień
ramienno-promieniowy w kierunku bocznym i wywrzeć nacisk
na głowę i trzon kości promieniowej - w tym miejscu znajduje
się mięsień odwracacz (ryc. 14-52).
Rycina 14-52 Palpacja prawego odwracacza z odsunięciem bocznym
3. Przez mięsień odwracacz przebiega głęboka gałązka
nerwu promieniowego. Należy o tym pamiętać, wywiera­ mięśnia ramienno-promieniowego i uciskiem skierowanym ku kości
jąc głęboki nacisk na mięsień odwracacz. promieniowej (zob. wskazówka palpacji 2).

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc tyłem

Mięsień odwracacz może być również poddany palpacji u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. Należy zastosować te same wskazówki, które
dotyczą palpacji w pozycji siedzącej.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia odwracacza często po­
wstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne przeciążenie
mięśni (np. przy używaniu śrubokrętu, przekręcanie źle funkcjo­
nujących zamków, uderzanie bekhendem przy grze w tenisa).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia odwracacza mogą po­
wodować objawy uwięźnięcia głębokiej gałązki nerwu pro­
mieniowego, są także najczęstszą przyczyną bólu w okolicy
nadkłykcia bocznego.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia odwracacza wy­
magają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów spu­
stowych następujących mięśni: prostownika promieniowego nad­
garstka długiego, prostownika palców, dwugłowego ramienia,
ramienno-promieniowego, trójgłowego ramienia, podgrzebienio­
wego, nadgrzebieniowego, podobojczykowego, pochyłych, przy-
wodziciela kciuka i pierwszego mięśnia międzykostnego ręki.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia odwracacza często są
mylnie diagnozowane jako: zapalenie nadkłykcia bocznego,
ucisk nerwów C5 lub C6, a także zespół de Quervaina.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
odwracacza często pojawiają się w mięśniach: prostowniku
promieniowym nadgarstka długim i krótkim, prostowniku
palców, prostowniku palca małego, trójgłowym ramienia, łok­
ciowym, ramienno-promieniowym, dwugłowym ramienia,
ramiennym i dłoniowym długim.

Rycina 14-53 A. Typowy punkt spustowy mięśnia od­

wracacza oraz odpowiadające mu strefy odruchowe
- widok z przodu. B. Pozostałe strefy odruchowe
mięśnia - widok z tyłu.
 324 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

MIĘSIEŃ ODWRACACZ - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

%fucz do pafpacji
Uniesienie grupy bocznej
mięśni przedramienia
i ucisk w głąb, w kierunku
odwracacza i kości
promieniowej.
mi.

Rycina 14-54 Rozciąganie mięśnia odwracacza. Pacjent swoją drugą

ręką wykonuje pronację przedramienia. Uwaga: łatwo pomylić pro-
nację przedramienia w stawach promieniowo-łokciowych z rotacją
wewnętrzną ramienia w stawie ramiennym. Należy upewnić się, że
ruch wykonywany przez pacjenta jest ruchem pronacji.

14

GRUPA DYSTALNYCH CZTERECH MIĘŚNI GŁĘBOKICH PRZEDRAMIENIA
- POZYCJA SIEDZĄCA
Grupa dystalnych czterech mięśni głębokich przedra­
mienia składa się z następujących mięśni: odwodziciel
długi kciuka, prostownik krótki kciuka, prostownik
długi kciuka i prostownik wskaziciela.
□ PRZYCZEPY______________________________
o Odwodziciel długi kciuka: od środkowej 1/3 tylnej
powierzchni kości promieniowej, błony międzykostnej
i kości łokciowej do podstawy kości śródręcznej kciuka,
o Prostownik krótki kciuka: od dystalnej 1/3 tylnej
powierzchni kości promieniowej i błony między­
kostnej do podstawy dalszego paliczka kciuka,
o Prostownik długi kciuka: od środkowej 1/3 tylnej
powierzchni kości łokciowej i błony międzykostnej
do podstawy dalszego paliczka kciuka,
o Prostownik wskaziciela: od dalszej 1/3 tylnej
powierzchni kości łokciowej i błony międzykostnej
do powierzchni tylnej podstawy paliczka środkowego
i dalszego palca wskazującego (poprzez przyczep
dalszego ścięgna prostownika palców od strony łok­
ciowej do palca wskazującego).
□ FUNKCJE_________________________________
o Odwodziciel długi kciuka: odwodzi i prostuje kciuk
w stawie nadgarstkowo-śródręcznym, odchyla rękę
promieniowo w stawie nadgarstkowym,
o Prostownik krótki kciuka: odwodzi i prostuje kciuk
w stawie nadgarstkowo-śródręcznym i prostuje go
w stawie śródręczno-paliczkowym, odchyla rękę pro­
mieniowo w stawie nadgarstkowym,
o Prostownik długi kciuka: prostuje kciuk w stawie
nadgarstkowo-śródręcznym, śródręczno-palicz-
kowym i międzypaliczkowym, odchyla rękę promie­
niowo w stawie nadgarstkowym,
o Prostownik wskaziciela: prostuje palec wskazujący
w stawie śródręczno-paliczkowym i stawach między­
paliczkowych, prostuje rękę w stawie nadgarstkowym.
Pozycja początkowa (ryc. 14-56)
o Pacjent siedzi, ramię rozluźnione, przedramię zgięte
w stawie łokciowym i w pełnej pronacji spoczywa na
udzie pacjenta. Kciuk paqenta w czynnym wyproście
(uwaga: wyprost kciuka w stawie nadgarstkowo-śród-
Rycina 14-55 Widok z tylu grupy czterech mięś­ m.
ni głębokich dalszej części przedramienia. A. Wi­
dok wszystkich czterech mięśni, odwracacz został
wycieniowany. B. Ta sama ilustracja z wycienio-
wanym odwodzicielem długim kciuka i zgina­
m.
czem długim kciuka.
Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 325
ręcznym jest ruchem w płaszczyźnie czołowej odda­
lającym kciuk od ręki).
o Terapeuta siedzi zwrócony twarzą w kierunku pacjenta.
o Palce palpacyjne ułożone po stronie promieniowej
tylnej części nadgarstka (po wstępnej ocenie wizualnej).
Etapy palpacji
1. W pierwszej kolejności należy wzrokowo ocenić ścięgna
mięśnia odwodziciela długiego kciuka, prostownika
krótkiego kciuka i prostownika długiego kciuka, które
tworzą anatomiczną tabakierkę (zob. wskazówka pal-
paqi 1), polecając pacjentowi czynny wyprost kciuka
(ryc. 14-56). Należy pamiętać, że ścięgna mięśni odwo­
dziciela długiego kciuka i prostownika krótkiego kciuka
leżą bardzo blisko siebie i mogą wydawać się jednym
ścięgnem (zob. wskazówka palpaqi 2).
2. Po zlokalizowaniu każdego z mięśni, stosując technikę
pociągania prostopadłego do włókien mięśniowych,
należy wykonać palpaqę mięśni w kierunku bliższych
ich przyczepów, podczas gdy paqent naprzemiennie
napina i rozluźnia mięsień prostując kciuk (ryc. 14-57).
3. W celu palpacji mięśnia prostownika wskaziciela
należy w pierwszej kolejności zlokalizować ścięgno
dystalne mięśnia, polecając pacjentowi prostowanie
palca wskazującego w stawie śródręczno-palicz-
kowym i stawach międzypaliczkowych (ryc. 14-58).
4. Należy kontynuować palpaq'ę prostownika wska­
ziciela w kierunku jego bliższego przyczepu, sto­
sując technikę pociągania prostopadłego w poprzek
włókien mięśnia, podczas gdy pacjent naprzemiennie
napina i rozluźnia mięsień.
5. Po zlokalizowaniu mięśni dystalnej grupy przedra­
mienia należy pacjentowi polecić rozluźnienie tych
mięśni i przystąpić do oceny palpacyjnej ich napięcia
spoczynkowego.
m. odwracacz
m. odwracacz
m. odwodziciel
prostownik
długi kciuka
długi kciuka
m. prostownik
m. prostownik krótki kciuka
krótki kciuka
prostownik
wskaziciela m. prostownik
326 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia

GRUPA DYSTALNYCH CZTERECH MIĘŚNI GŁĘBOKICH PRZEDRAMIENIA

- POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Rycina 14-58 Palpacja prawego mięśnia prostownika wskaziciela

należącego do czterech mięśni głębokich dalszej części przedra­
mienia, podczas gdy pacjent prostuje palec wskazujący w stawie
ś ród ręczn o-pa I i czkowy m.

Rycina 14-56 Pozycja początkowa palpacji czterech mięśni głębo­
kich dalszej części przedramienia u pacjenta w pozycji siedzącej.
Przed przystąpieniem do palpacji należy zaobserwować tabakierkę
anatomiczną uwidaczniającą się przy czynnym wyproście kciuka
pacjenta (zob. wskazówka palpacji 1).
Rycina 14-57 Palpacja trzech mięśni kciuka należących do czterech
mięśni głębokich dalszej części przedramienia (odwodziciel długi
kciuka, zginacz kciuka krótki i długi), podczas gdy pacjent prostuje
kciuk w stawie nadgarstkowo-śródręcznym.
r ^ i
^ %fucz do pafpacji
Ocena wzrokowa ścię­
gien anatomicznej
tabakierki (trzy mięśnie
„pollicis"). j Alternatywna pozycja palpacji
k
Mięśnie dystalnej grupy mogą być również poddane palpacji pa­
cjenta w pozycji - leżąc tyłem. Należy zastosować te same wska­
zówki, które dotyczą pozycji siedzącej.
Wskazówki palpacji
1. Tabakierka anatomiczna jest zagłębieniem tkanek miękkich,
którego granicę stanowią ścięgna trzech mięśni kciuka na­
leżących do grupy czterech mięśni dystalnych. Od strony
promieniowej granicę tabakierki stanowią odwodziciel
długi kciuka i prostownik krótki kciuka, natomiast od strony
łokciowej - prostownik długi kciuka.
2. Dystalne ścięgna mięśni odwodziciela długiego kciuka
i prostownika krótkiego kciuka leżą bardzo blisko siebie
i mogą wydawać się jednym ścięgnem. Można jednak wy­
czuć ich granicę, umieszczając delikatnie paznokieć pomię­
dzy nimi. Oba ścięgna leżą powierzchownie w stosunku do
dystalnej części mięśnia ramienno-promieniowego.
3. W celu większego uwidocznienia mięśni kciuka grupy dy­
stalnych czterech mięśni przedramienia należy dodać odro­
binę ruchu odwodzenia do ruchu wyprostu kciuka.
4. Pomimo tego, że mięśnie tej grupy są położone głęboko, to
zwykle są one łatwo wyczuwalne palpacyjnie poprzez po­
wierzchownie położone mięśnie.
5. Rozróżnienie mięśnia prostownika wskaziciela i części pro­
stownika palców biegnącej do palca wskazującego może
stwarzać pewne problemy. Prawdopodobnie najlepszym
sposobem ich różnicowania jest wzięcie pod uwagę różnic
w lokalizacji ich brzuśców mięśniowych i wynikający z tego
różny kierunek przebiegu włókien. Prostownik wskaziciela
przebiega bardziej poprzecznie, w dystalnej części przedra­
mienia od strony promieniowej, do swojego przyczepu bliż­
szego na kości łokciowej. Prostownik palców kieruje się bar­
dziej podłużnie w stronę przedramienia i bliższego przyczepu
na nadkłykciu bocznym kości ramiennej. Na powierzchni
grzbietowej ręki dystalne ścięgno prostownika wskaziciela
położone jest po stronie łokciowej dystalnego ścięgna dla
palca wskazującego mięśnia prostownika palców.
- pozycja leżąc tyłem
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia 327

GRUPA DYSTALNYCH CZTERECH MIĘŚNI GŁĘBOKICH PRZEDRAMIENIA

- POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

Punkty spustowe w obrębie grupy czterech dystalnych mięśni Uwaga: nie dowiedziono istnienia stref odruchowych punktów
głębokich przedramienia często powstają lub są inicjowane spustowych mięśni w obrębie kciuka. Jednak przy próbie lokali­
przez ostre lub chroniczne przeciążenie mięśni (np. przy powta­ zacji punktów spustowych mięśni mających przyczepy końcowe
rzających się ruchach palca wskazującego lub kciuka, jak również na kciuku należy szukać ich w centralnej części brzuśców.
w trakcie gry na instrumentach czy pisania na klawiaturze).
Punkty spustowe w obrębie dystalnych czterech mięśni głę­
bokich przedramienia mogą powodować dyskomfort i trud­
ność w wykonywaniu precyzyjnych ruchów z użyciem palca
wskazującego i/lub kciuka.
Strefy odruchowe punktów spustowych dystalnych czterech
mięśni głębokich przedramienia wymagają różnicowania ze
strefami pochodzącymi z punktów spustowych następują­
cych mięśni: prostownika promieniowego nadgarstka dłu­ Rycina 14-59 Typowy punkt spustowy mięś­
giego i krótkiego, prostownika łokciowego nadgarstka, pro­ nia prostownika wskaziciela oraz odpowia­
stownika palców, ramienno-promieniowego, ramiennego, dające mu strefy odruchowe.
odwracacza, pochyłych, podobojczykowego i pierwszego
mięśnia międzykostnego grzbietowego ręki.
Punkty spustowe w obrębie dystalnych czterech mięśni głę­
bokich przedramienia często są mylnie diagnozowane jako
dysfunkcje stawu nadgarstkowego lub zespół de Quervaina.
Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi dystalnych
czterech mięśni głębokich przedramienia często pojawiają się
w mięśniach: prostowniku palców i prostowniku palca małego.

STRETCHING GRUPY CZTERECH DYSTALNYCH

MIĘŚNI GŁĘBOKICH PRZEDRAMIENIA

%fucz do -paCpacji
Palec wskazujący
wyprostowany

Rycina 14-60 Rozciąganie trzech mięśni kciuka należących do czte­

rech mięśni głębokich dalszej części przedramienia. Kciuk jest za­
mknięty w pięści, a ręka ustawiona w odchyleniu łokciowym.
Uwaga: przy rozciąganiu mięśnia prostownika wskaziciela, należą­
cego do czterech mięśni głębokich dalszej części przedramienia,
ręka powinna być maksymalnie zgięta w stawie nadgarstkowym,
a palec wskazujący - maksymalnie zgięty w stawie śródręczno-
-paliczkowym i stawach międzypaliczkowych, co pokazano na ryc.
14-43.
328 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia
Mięśnie przedramienia
Podczas palpacji każdego mięśnia w obrębie przedramie­
nia pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, z ramieniem
rozluźnionym w pozycji neutralnej, przedramieniem
zgiętym w stawie łokciowym do kąta 90 stopni spoczy­
wającym na udzie pacjenta. Terapeuta siedzi zwrócony
twarzą w kierunku pacjenta - obok lub bezpośrednio
przed nim.
1. Mięsień ramienno-promieniowy. Pacjent siedzi, ra­
mię rozluźnione, przedramię w pozycji pośredniej po­
między maksymalną pronacją a supinacją spoczywa
na udzie pacjenta. Należy oporować ruch dalszego
zgięcia przedramienia w stawie łokciowym; najpierw
wzrokowo ocenić uwidaczniający się mięsień ramien-
no-promieniowy, następnie dokonać oceny palpacyj­
nej mięśnia na powierzchni przednio-bocznej bliższej
części przedramienia. Następnie należy kontynuować
palpację mięśnia ramienno-promieniowego pomiędzy
jego przyczepami, stosując technikę pociągania pro­
stopadłego do włókien mięśnia, podczas gdy pacjent
naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień. Uwaga:
mięsień ramienno-promieniowy leży powierzchow­
nie i jest łatwo dostępny palpacji, z wyjątkiem ma­
łej dystalnej części, położonej pod mięśniem odwo-
dzicielem długim kciuka i prostownikiem krótkim
kciuka.
2. Mięsień nawrotny obły. Pacjent siedzi, ramię rozluź­
nione, przedramię w pozycji pośredniej pomiędzy
maksymalną pronacją a supinacją spoczywa na udzie
pacjenta. Należy oporować ruch dalszego nawracania
przedramienia i starać się wyczuć napinanie mięśnia
w przedniej dystalnej części przedramienia. Po wy­
czuciu skurczu należy kontynuować palpację mięśnia
nawrotnego obłego w kierunku przyczepu bliższego
na nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej i dal­
szego na kości promieniowej, stosując technikę pocią­
gania prostopadłego do włókien mięśnia, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień.
Uwaga: mięsień nawrotny obły leży powierzchownie
na całej swojej długości, z wyjątkiem dalszego przy­
czepu na kości promieniowej, położonej pod mięś­
niem kruczo-ramiennym. Aby ocenić palpacyjnie to
miejsce, należy biernie zgiąć łokieć pacjenta w celu
zbliżenia przyczepów mięśnia ramienno-promienio-
wego; jeśli jest to możliwe, należy przesunąć w kie­
runku bocznym mięsień ramienno-promieniowy
i dokonać bezpośredniej palpacji przyczepu mięśnia
nawrotnego obłego na kości promieniowej.
3. Grupa zginaczy nadgarstka. Pacjent siedzi, ramię
rozluźnione, przedramię zgięte w stawie łokciowym
i w pełnej supinacji spoczywa na udzie pacjenta. Na­
leży oporować ruch zginania przedramienia w sta­
wie łokciowym i ocenić wzrokowo uwidaczniające
się trzy ścięgna mięśni zginaczy nadgarstka. Dło­
niowy długi (PL) leży pośrodku, zginacz promie­
niowy nadgarstka (FCR) położony jest nieznacznie
promieniowo od PL, a zginacz łokciowy nadgarstka
(FCU) leży najdalej po stronie łokciowej. Następnie
należy dokonać oceny palpacyjnej każdego z nich od­
dzielnie. Po wyczuciu ścięgien należy kontynuować
palpację mięśni w kierunku przyczepu bliższego na
nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej, stosując
technikę pociągania prostopadłego do włókien mię­
śnia, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina i roz­
luźnia mięsień. Uwaga: w celu rozróżnienia brzuś-
ców tych mięśni sąsiadujących z sobą w części bliż­
szej należy polecić pacjentowi wykonanie odchyle­
nia promieniowego w celu napięcia FCR, odchylenia
łokciowego w celu napięcia FCU; PL zlokalizowany
pośrodku pozostanie rozluźniony zarówno przy od­
chyleniu promieniowym, jak i łokciowym ręki.
4. Mięsień zginacz powierzchowny palców (FDS)
i mięsień zginacz głęboki palców (FDP). Pacjent
siedzi, ramię rozluźnione, przedramię zgięte w sta­
wie łokciowym i w pełnej supinacji spoczywa na
udzie pacjenta. Należy polecić pacjentowi zgięcie
paliczków bliższych palców od II do V w stawach
śródręczno-paliczkowych i starać się wyczuć napina­
nie mięśnia FDS na stronie przednio-przyśrodkowej,
w dystalnej części przedramienia, tuż nad głową
ramienną mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka
(jeśli przyłożony jest opór, należy upewnić się, że
nie wykracza on za paliczki bliższe). Po wyczuciu
skurczu mięśnia FDS należy kontynuować jego pal-
pację w kierunku przyczepu bliższego na nadkłykciu
przyśrodkowym kości ramiennej i tak daleko jak jest
to możliwe w kierunku przyczepu dalszego, stosu­
jąc technikę pociągania prostopadłego do włókien
mięśnia, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień. W celu oceny mięśnia FDP należy
rozpocząć palpację bardziej przyśrodkowo i ku tyłowi
części bliższej przedramienia, na trzonie kości łokcio­
wej, i starać się wyczuć napinanie mięśnia podczas
ruchu zgięcia palców od II do V w stawach między­
paliczkowych dalszych. Po wyczuciu skurczu mięśnia
FDP należy kontynuować jego palpację w kierunku
przyczepu bliższego i dalszego, tak daleko jak jest to
możliwe, stosując technikę pociągania prostopadłego
w poprzek włókien mięśnia, podczas gdy pacjent na­
przemiennie napina i rozluźnia mięsień.
5. Mięsień zginacz długi kciuka (FPL). Pacjent sie­
dzi, ramię rozluźnione, przedramię zgięte w stawie
łokciowym i w pełnej supinacji spoczywa na udzie
pacjenta. Ułożenie palców palpacyjnych na przedniej
powierzchni przedramienia w części dalszej (nie­
znacznie w kierunku promieniowym od ścięgna zgi­
nacza promieniowego nadgarstka). Należy starać się
wyczuć napinanie mięśnia FPL, podczas gdy pacjent
zgina paliczek dalszy kciuka w stawie międzypalicz­
kowym. Po wyczuciu skurczu mięśnia FPL należy
 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia
kontynuować jego palpację w kierunku przyczepu
dalszego, tak daleko jak jest to możliwe, podczas
gdy pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mię­
sień. Uwaga: w tym przypadku technika pociągania
prostopadłego do włókien mięśniowych jest zwykle
nieprzydatna.
6. Skrót do mięśnia nawrotnego czworobocznego.
Mięsień nawrotny czworoboczny jest mięśniem poło­
żonym głęboko i trudnym w palpacji. Palpację mięś­
nia należy wykonać, stosując zdecydowany ucisk na
przedniej stronie dystalnej części przedramienia, pod­
czas oporowania wykonywanego przez pacjenta ru­
chu nawracania w stawach promieniowo-łokciowych.
Należy upewnić się, że opór przyłożony jest tylko na
przedramię, aby nie angażować innych, położonych
bardziej powierzchownie, mięśni zginających nad­
garstek i palce. W przypadku przyłożenia oporu
w obrębie ręki mięśnie te napinają się i utrudniają
palpację mięśnia docelowego. Po wyczuciu skurczu
mięśnia nawrotnego czworobocznego należy podą­
żać w kierunku jego przyczepu łokciowego.
7. Grupa mięśni bocznych: ramienno-promieniowy,
prostownik promieniowy nadgarstka długi (ECRL),
prostownik promieniowy nadgarstka krótki (ECRB).
Pacjent siedzi, ramię rozluźnione, przedramię zgięte
w stawie łokciowym i w pozycji pośredniej pomiędzy
maksymalną pronacją a supinacją spoczywa na udzie
pacjenta. W celu oceny palpacyjnej należy uchwycić
mięśnie tej grupy pomiędzy kciuk i palec wskazu­
jący/środkowy, a następnie delikatnie odciągnąć je
od pozostałych struktur tkankowych przedramie­
nia. Najbardziej położony z przodu jest mięsień ra-
mienno-promieniowy; najbardziej z tyłu leży mięsień
ECRB; pomiędzy nimi leży ECRL. Następnie należy
ocenić palpacyjnie ECRL i ECRB w trakcie ich napi­
nania, podczas gdy pacjent wykonuje ruch odchyle­
nia promieniowego ręki w stawie nadgarstkowym
(można przyłożyć dodatkowy opór). Po wyczuciu
ich skurczu należy kontynuować palpację mięśni
ECRL i ECRB, stosując technikę pociągania prosto­
padłego do włókien mięśniowych, w kierunku ich
przyczepów dystalnych, podczas gdy pacjent naprze­
miennie napina i rozluźnia mięśnie. Uwaga: dystalne
ścięgno mięśnia ECRB może zostać poddane ocenie
i często uwidacznia się, gdy pacjent zwinie rękę
w pięść w pozycji neutralnej ręki lub lekkiego wypro­
stu nadgarstka.
8. Mięsień prostownik palców (ED) i mięsień pro­
stownik palca małego (EDM). Pacjent siedzi, ramię
rozluźnione, przedramię zgięte w stawie łokciowym
i w pełnej pronacji w stawach promieniowo-łokcio­
wych spoczywa na udzie pacjenta. Należy polecić
pacjentowi maksymalne zgięcie palców od II do
V w stawach śródręczno-paliczkowych i międzypa­
liczkowych, a następnie starać się wyczuć napinanie
mięśnia ED i EDM pośrodku dystalnej części przedra­
mienia. Po wyczuciu skurczu mięśni ED i EDM należy
kontynuować jego palpację w kierunku przyczepu
bliższego na nadkłykciu bocznym kości ramiennej
i tak daleko jak jest to możliwe w kierunku przyczepu
dalszego, stosując technikę pociągania prostopadłego
do włókien mięśnia, podczas gdy pacjent naprzemien­
nie napina i rozluźnia mięśnie. Włókna wyczuwalne
329
podczas skurczu najbardziej po stronie łokciowej
należą do mięśnia EDM (rozróżnienie granicy po­
między ED i EDM jest niezwykle trudne). Dystalne
ścięgna mięśni prostowników palców są zwykle wi­
doczne na grzbietowej powierzchni ręki. Nawet jeśli
nie są one widoczne, są łatwo wyczuwalne palpacyj­
nie przy wykorzystaniu techniki pociągania prosto­
padłego w poprzek ich włókien.
9. Mięsień prostownik łokciowy nadgarstka (ECU).
Pacjent siedzi, ramię rozluźnione, przedramię zgięte
w stawie łokciowym i w pełnej pronacji w stawach
promieniowo-łokciowych spoczywa na udzie pa­
cjenta. Należy starać się wyczuć napinanie mięśnia
ECU bezpośrednio na tylnej powierzchni trzonu ko­
ści łokciowej, podczas ruchu odchylenia łokciowego
ręki w stawie nadgarstkowym (można przyłożyć
dodatkowy opór). Po wyczuciu skurczu mięśnia ECU
należy kontynuować jego palpację w kierunku przy­
czepu bliższego na nadkłykciu bocznym kości ra­
miennej i w kierunku przyczepu dalszego na V kości
śródręcza, stosując technikę pociągania prostopadłego
do włókien mięśnia, podczas gdy pacjent naprzemien­
nie napina i rozluźnia mięsień.
10. Mięsień odwracacz. Pacjent siedzi, ramię rozluź­
nione, przedramię zgięte w stawie łokciowym i w
pozycji pośredniej pomiędzy maksymalną pronacją
a supinacją spoczywa na udzie pacjenta. W celu pal­
pacji odwracacza należy uchwycić mięsień pomię­
dzy kciuk i palec wskazujący/środkowy, a następ­
nie delikatnie odciągnąć go od pozostałych mięśni
przedramienia. Następnie należy wolno i delikatnie,
lecz zdecydowanie, zagłębić palce w głąb tkanek po­
między prostownikiem promieniowym nadgarstka
krótkim a prostownikiem palców i starać się wyczuć
napinanie mięśnia odwracacza, podczas gdy paq'ent
wykonuje oporowany ruch supinacji przedramienia.
Po wyczuciu skurczu mięśnia (przez bardziej powierz­
chowne struktury) należy kontynuować jego palpację
w kierunku przyczepu bliższego, podczas gdy paqent
naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień.
11. Grupa dystalnych czterech mięśni głębokich: od­
wodziciel długi kciuka (APL), prostownik krótki
kciuka (EPB), prostownik długi kciuka (EPL), pro­
stownik wskaziciela (El). Pacjent siedzi, ramię roz­
luźnione, przedramię zgięte w stawie łokciowym
i w pełnej pronacji spoczywa na udzie pacjenta.
W pierwszej kolejności należy wzrokowo ocenić
ścięgna mięśni APL, EPB i EPL po stronie promie­
niowej nadgarstka, które tworzą anatomiczną taba­
kierkę, polecając pacjentowi czynny wyprost kciuka
w stawie nadgarstkowo-śródręcznym (uwaga: ścięg­
na mięśni APL i EPB leżą bardzo blisko siebie
i mogą wydawać się jednym ścięgnem). Następnie
należy wykonać palpację każdego ze ścięgien, stosu­
jąc technikę pociągania prostopadłego, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień
poprzez prostowanie kciuka; palpację mięśni należy
przeprowadzić w kierunku ich bliższych i dalszych
przyczepów, tak daleko jak jest to możliwe. W celu
palpacji mięśnia El należy w pierwszej kolejności
zlokalizować ścięgno dystalne mięśnia na grzbie­
towej części ręki, polecając pacjentowi prostowanie
palca wskazującego w stawie śródręczno-paliczko-
330 Rozdział 14 Podróż 5. Palpacja mięśni przedramienia
wym i stawach międzypaliczkowych. Następnie na­
leży kontynuować palpację prostownika wskaziciela
w kierunku jego przyczepów, stosując technikę pro­
stopadłego pociągania w poprzek włókien mięśnia,
podczas gdy pacjent naprzemiennie napina i rozluź­
nia mięsień. Uwaga: sposobem na zróżnicowanie El
i prostownika palców jest wzięcie pod uwagę róż­
nego kierunku przebiegu ich włókien. Prostownik
palców przebiega bardziej podłużnie w kierunku
przedramienia i bliższego przyczepu na nadkłykciu
bocznym kości ramiennej. Na powierzchni grzbieto­
wej ręki dystalne ścięgno El położone jest po stronie
łokciowej dystalnego ścięgna prostownika palców
przeznaczonego dla palca II.
Rozdział 15

Podróż 6. Palpacja
mięśni w obrębie ręki
Wstęp
Rozdział ten jest podróżą po palpacji mięśni w obrębie ręki. Podróż ta rozpoczyna się
od mięśni kłębu, a następnie przechodzi do mięśni kłębika i kończy się omówieniem
mięśni znajdujących się w środkowej części ręki. Badanie palpacyjne każdego mięśnia
przedstawione jest w odniesieniu do pacjenta w pozycji siedzącej. Omówione zostały
również alternatywne pozyqe ułożenia w trakcie badania palpacyjnego. Główne
mięśnie i grupy mięśni omawianej okolicy są opisane oddzielnie. Rozdział zawiera
także skrót do mięśnia dłoniowego krótkiego. Zawarte są w nim również informacje
na temat punktów spustowych (TrP) i stretchingu każdego z głównych omawianych
mięśni. Rozdział kończy się zaawansowanym podsumowaniem, wyjaśniającym se­
kwencyjną palpację wszystkich mięśni opisanych w tym rozdziale.

Zarys rozdziału
Mięśnie kłębu: odwodziciel krótki kciuka, zginacz krótki
kciuka, przeciwstawiacz kciuka 338
Mięśnie kłębika: odwodziciel palca małego ręki,
zginacz palca małego ręki, przeciwstawiacz palca
małego 342
Skrót do mięśnia dłoniowego krótkiego 346
Mięsień przywodziciel kciuka 347
Mięśnie glistowate 349
Mięśnie międzykostne dłoniowe 352
Mięśnie międzykostne grzbietowe ręki 355
Podsumowanie. Mięśnie ręki 358

CeCe rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć wykonać następujące zadania dotyczące każdego mięśnia
omówionego w rozdziale:

1. Wymienić przyczepy mięśnia. 8. Omówić lokalizację najczęściej spotykanych

2. Wymienić funkcje mięśnia.
3. Opisać pozycję początkową badania palpacyjnego.
4. Opisać i wyjaśnić cel każdego etapu badania
palpacyjnego.
5. Wykonać badanie palpacyjne mięśnia.
6. Podać „klucz do palpacji".
7. Opisać alternatywne pozycje palpacyjne.
punktów spustowych.
9. Omówić obszary odruchowe punktów spustowych.
1 0 . Wymienić najczęstsze czynniki powodujące powsta­
wanie i/lub utrwalanie punktów spustowych.
11 . Wymienić symptomy wywoływane przez punkty
spustowe.
12 . Omówić i wykonać stretch.

Demonstracje wideo palpacji mięśni omówionych w tym rozdziale znajdują się na stronie:
http://evolve.elsevier.com/Muscolino/palpation.
331
 332 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki

m. ramienno-promieniowy
m. dłoniowy długi

m. prostownik promieniowy długi nadgarstka

m. zginacz łokciowy nadgarstka

m. odwodziciel długi kciuka m. zginacz powierzchowny palców

m. zginacz długi kciuka m. zginacz głęboki palców

m. nawrotny czworoboczny

kość łokciowa
kość promieniowa

więzadło poprzeczne nadgarstka;

troczek zginaczy

m. OP

rozcięgno dłoniowe
m.APB

m. dłoniowy krótki
m. FPB

m. ADMM
m. przywodziciel kciuka

m. FDMM
m. zginacz
kciuka długi

więzadło śródręczno-
-poprzeczne
powierzchowne

pierwszy m. DIM
m. zginacz
powierzchowny palców

mm. glistowate

m. zginacz głęboki palców

Rycina 15-1 Mięśnie ręki - widok od strony przedniej (dłoniowej). A. Widok mięśni powierzchownych
ręki wraz z rozcięgnem dłoniowym. ADMM - odwodziciel palca małego ręki; APB - odwodziciel krótki
kciuka; DIM - mięśnie międzykostne grzbietowe ręki; FDMM - zginacz palca małego ręki; FPB - zgi­
nacz krótki kciuka; ODM - przeciwstawiacz palca małego; OP - przeciwstawiacz kciuka; PI - mięśnie
międzykostne dłoniowe.
 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 333

m. zginacz długi kciuka m. zginacz powierzchowny palców

m. prostownik promieniowy długi nadgarstka

m. zginacz głęboki palców
- wycięty

m. ramienno-promieniowy
- wycięty

m. zginacz łokciowy nadgarstka

m. zginacz długi kciuka
- wycięty

m. nawrotny czworoboczny
m. odwodziciel długi kciuka
- wycięty
kość łokciowa
kość promieniowa

więzadło poprzeczne nadgarstka;

troczek zginaczy

m. OP

m. ADMM
m. APB

m. FDMM

m. FPB
m.ODM

m. przywodziciel kciuka mm. glistowate

mm. PI
m. zginacz kciuka długi

pierwszy m. DIM

drugi, trzeci i czwarty m. DIM

m.zginacz
głęboki palców

Rycina 15-1 cd. Mięsnie ręki - widok od strony przedniej (dłoniowej). B. Widok mięśni powierzchow­
nych ręki po usunięciu rozcięgna dłoniowego. ADMM - odwodziciel palca małego ręki; APB - od­
wodziciel krótki kciuka; DIM - mięśnie międzykostne grzbietowe ręki; FDMM - zginacz palca małego
ręki; FPB - zginacz krótki kciuka; ODM - przeciwstawiacz palca małego; OP - przeciwstawiacz kciuka;
PI - mięśnie międzykostne dłoniowe.
334 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki

m. zginacz głęboki palców

m. zginacz długi kciuka

m. prostownik promieniowy długi nadgarstka

- wycięty

m. ramienno-promieniowy
m. zginacz łokciowy nadgarstka
- wycięty
- wycięty

m. nawrotny czworoboczny

m. odwodziciel długi kciuka

- wycięty
kość łokciowa
kość promieniowa

więzadło poprzeczne nadgarstka;

troczek zginaczy

m. APB - wycięty

m. FPB - wycięty m. ADMM - wycięty

m. OP m. FDMM - wycięty

m. FPB - wycięty m.ODM

m. APB - wycięty mm. glistowate

m. FDMM - wycięty

m. ADMM - wycięty
m. przywodziciel kciuka

mm. PI

pierwszy m. DIM

drugi, trzeci i czwarty m. DIM

Rycina 15-1 cd. Mięśnie ręki - widok od strony przed­

niej (dłoniowej). C. Widok mięśni środkowych ręki
z wyciętymi mięśniami kłębu i kłębika, leżącymi bar­
dziej powierzchownie. ADMM - odwodziciel palca
małego ręki; APB - odwodziciel krótki kciuka; DIM
- mięśnie międzykostne grzbietowe ręki; FDMM -
zginacz palca małego ręki; FPB - zginacz krótki kciuka;
ODM - przeciwstawiacz palca małego; OP - przeciw-
stawiacz kciuka; PI - mięśnie międzykostne dłoniowe.
 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 335

kość promieniowa kość łokciowa

więzadło poprzeczne nadgarstka

- wycięte

m. APB - wycięty

m. FPB - wycięty m. ADMM - wycięty

m. OP m. FDMM - wycięty

m. ODM
m. FPB - wycięty

drugi, trzeci
m. APB - wycięty i czwarty m. DIM

m. FDMM - wycięty
m. przywodziciel kciuka

m. ADMM - wycięty

mm. PI

pierwszy m. DIM

mm. glistowate ręki

- wycięte

Rycina 15-1 cd. Mięśnie ręki - widok od

strony przedniej (dłoniowej). D. Widok
mięśni głębokich ręki; mięśnie przed­
ramienia i ścięgna zginacza palców
zostały wycięte lub/i usunięte. ADMM
- odwodziciel palca małego ręki; APB - ścięgna m. zginacza
odwodziciel krótki kciuka; DIM - mięśnie powierzchownego
międzykostne grzbietowe ręki; FDMM - głębokiego palców
- wycięte
zginacz palca małego ręki; FPB - zginacz
krótki kciuka; ODM - przeciwstawiacz
palca małego; OP - przeciwstawiacz
kciuka; PI - mięśnie międzykostne dło­
niowe.
336 Rozdział 1 5 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki

kość łokciowa

kość promieniowa

więzadło
poprzeczne
nadgarstka
m. APB - wycięty - wycięte

m. ADMM
- wycięty

m. FPB - wycięty

m. FDMM
- wycięty

m. OP - wycięty

m.ODM
- wycięty
m. OP - wycięty

m. FPB drugi m. PI
- wycięty

m. APB
m. ODM - wycięty
- wycięty

m. przywodziciel m.FDMM
kciuka - wycięty
- wycięty
m. ADMM
- wycięty

trzeci m. PI

pierwszy m. PI
czwarty m. DIM

drugi m. DIM

mm. glistowate ręki

- wycięte

Rycina 15-1 cd. Mięśnie ręki - widok od strony

przedniej (dłoniowej). E. Widok najgłębiej poło­
żonych mięśni ręki po stronie dłoniowej. ADMM
- odwodziciel palca małego ręki; APB - odwo­
dziciel krótki kciuka; DIM - mięśnie między­
kostne grzbietowe ręki; FDMM - zginacz palca
małego ręki; FPB - zginacz krótki kciuka; ODM
- przeciwstawiacz palca małego; OP - prze­
ciwstawiacz kciuka; PI - mięśnie międzykostne
dłoniowe.
 Rozdział 1 5 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 337

m. prostownik palców
m. odwodziciel długi kciuka

m. prostownik palca małego

m. prostownik krótki kciuka

m. prostownik m. prostownik długi kciuka

łokciowy nadgarstka

m. prostownik wskaziciela
m. zginacz łokciowy
nadgarstka

ścięgno m. prostownika promieniowego

długiego nadgarstka - wycięte

kość łódeczkowata

ścięgno m. prostownika promieniowego

krótkiego nadgarstka
m. odwodziciel
palca małego

drugi m. DIM

m. przywodziciel kciuka
trzeci m. DIM

czwarty m. DIM

rozcięgno grzbietowe palców

Rycina 15-2 Mięśnie ręki - widok od strony tylnej (grzbietowej). DIM - mięśnie międzykostne grzbie­
towe ręki.
338 Rozdział 1 5 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki

MIĘŚNIE KŁĘBU - POZYCJA SIEDZĄCA

W skład mięśni kłębu wchodzą: odwodziciel krótki

kciuka (APB), zginacz krótki kciuka (FPB), przeciwsta­ Zginacz krótki kciuka (FPB)
wiacz kciuka (OP).
□ PRZYCZEPY
Od dłoniowej strony kości czworobocznej więk­
Odwodziciel krótki kciuka (APB) szej i troczka zginaczy do strony bocznej podstawy
paliczka bliższego kciuka.
□ PRZYCZEPY______________________________
o Od kości nadgarstka (guzowatości kości łódeczko- □ FUNKCJE
watej i kości czworobocznej większej) i od troczka o Zgina i odwodzi kciuk w stawie CMC, zgina kciuk
zginaczy do strony bocznej podstawy paliczka bliż­ w stawie MCP.
szego kciuka (a także w przedłużeniu do rozcięgna
grzbietowego kciuka).
(Przeciwstawiacz kciuka (OP)
□ FUNKCJE_________________________________
o Odwodzi i prostuje kciuk w stawie nadgarstkowo- □ PRZYCZEPY
-śródręcznym (CMC), zgina kciuk w stawie śród- Od guzka kości czworobocznej większej i od troczka
ręczno-paliczkowym (MCP), prostuje kciuk w stawie zginaczy do powierzchni przedniej i brzegu bocznego
międzypaliczkowym (IP). trzonu I kości śródręcza (kciuka).

m. przeciwstawiacz kciuka

m. odwodziciel krótki kciuka

m. zginacz krótki kciuka

Rycina 15-3 Mięśnie prawego kłębu - widok z przodu. A. Odwodziciel krótki kciuka. Mięśnie zginacz
krótki kciuka i przeciwstawiacz kciuka zostały wycieniowane. B. Zginacz krótki kciuka.
 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 339

MIĘŚNIE KŁĘBU - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Etapy palpacji
□ FUNKCJE 1. APB. Należy z małą, bądź umiarkowaną siłą opo­
o Przeciwstawia (zgina, rotuje zewnętrznie i odwodzi) rować ruch odwodzenia kciuka w stawie nadgarstko-
kciuk w stawie CMC. wo-śródręcznym (siodełkowym) i starać się wyczuć
napinanie mięśnia APB po stronie bocznej wynio­
Pozycja początkowa (ryc. 15-4) słości kłębu kciuka. Przydatne może być uchwycenie
o Pacjent siedzi. mięśnia docelowego pomiędzy kciuk terapeuty
o Terapeuta siedzi zwrócony twarzą do pacjenta, i palec wskazujący, jak pokazano na ryc. 15-5A.
o Ułożenie palców palpacyjnych na bocznej stronie 2. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy wykonać pal­
wyniosłości kłębu pacjenta, pację całego mięśnia APB pomiędzy jego przycze­
o Palce drugiej ręki ułożone na przedniej powierzchni pami. Należy również starać się wyróżnić granicę
paliczka dalszego kciuka pacjenta. przyśrodkową mięśnia APB od mięśnia FPB.
3. FPB. Należy z małą bądź umiarkowaną siłą opo­
rować ruch zginania kciuka w stawie CMC (siodeł­
kowym) i starać się wyczuć napinanie mięśnia FBP
po stronie przyśrodkowej wyniosłości kłębu kciuka
(ryc. 15-5B).
4. Po wyczuciu skurczu mięśnia FPB należy wykonać
głębszą palpację pod mięśniem APB, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień
docelowy w oporowanym mchu zginania kciuka.
5. OP. W celu palpacji mięśnia OP należy zawinąć palce
palpacyjne wokół trzonu i kości śródręcza, jak poka­
zano na ryc. 15-5C. Następnie należy polecić pacjen­
towi przeciwstawić kciuk wobec palca małego i deli­
katnie naciskać na opuszkę palca małego. Podczas
wykonywania przez pacjenta tego ruchu należy
starać się wyczuć skurcz mięśnia OP.
6. Po wyczuciu skurczu mięśnia OP należy przystąpić
do palpacji całego mięśnia położonego głębiej od
pozostałych. Zwykle jest to trudne do wykonania
i z tego powodu zaleca się wykonanie badania pal­
pacyjnego mięśnia OP przy rozluźnionych mięśniach
kłębu, co umożliwia wyszukanie patologicznych
zgrubień w obrębie mięśnia.
7. Po zlokalizowaniu mięśni kłębu należy pacjentowi
polecić rozluźnienie ich i przystąpić do oceny palpa­
cyjnej napięcia spoczynkowego.

Rycina 15-3 cd. Mięśnie prawego kłębu - widok z przodu.

C. Przeciwstawiacz kciuka.
340 Rozdział 1 5 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki

MIĘŚNIE KŁĘBU - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Rycina 15-4 Pozycja początkowa palpacji mięśni kłębu prawej ręki

u pacjenta w pozycji siedzącej.

Rycina 15-5 Palpacja mięśni kłębu prawej ręki. A. Palpacja mięśnia

odwodziciela krótkiego kciuka podczas oporowania ruchu odwo­
dzenia kciuka w stawie nadgarstkowo-śródręcznym (CMC). B. Pal­
pacja mięśnia zginacza krótkiego kciuka podczas oporowania ruchu
zginania kciuka w stawie CMC. C. Palpacja mięśnia przeciwstawia-
cza kciuka podczas oporowania ruchu przeciwstawiania kciuka do
palca małego w stawie CMC.
 Rozdział 1 5 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 341

MIĘŚNIE KŁĘBU - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji PUNKTY SPUSTOWE

1. Ruchy kciuka w stawie siodełkowym różnią się od innych
kierunkiem ruchu. Zgięcie i wyprost odbywają się w płasz­
czyźnie czołowej, natomiast odwodzenie i przywodzenie -
w płaszczyźnie strzałkowej. Ponadto ruch przeciwstawiania
kciuka jest kombinacją zgięcia, odwiedzenia i rotacji ze­
wnętrznej. Istotne jest, aby pamiętać o tych ruchach, pole­
cając pacjentowi ich wykonanie w celu zaangażowania
konkretnego mięśnia podczas palpacji.
2. Odwodziciel krótki kciuka (APB) leży najbardziej powierz­
chownie spośród wszystkich mięśni kłębu i jest łatwo do­
stępny palpacji.
3. Tylko niewielka część mięśnia zginacza krótkiego kciuka
(FPB) na przyśrodkowym brzegu kłębu leży powierzchow­
nie. Większa część tego mięśnia położona jest pod mięś­
niem APB.
4. Tylko bardzo mała część mięśnia przeciwstawiacza kciuka
(OP) na bocznym brzegu kłębu leży powierzchownie i jest
dostępna palpacji na trzonie i kości śródręcza. Pozostała
część tego mięśnia położona jest pod innymi mięśniami
kłębu, przez co jest trudna w do wyodrębnienia i palpacji.
5. Pomimo tego, że mięsień APB leży powierzchownie i jest
łatwo dostępny palpacji, to zdarzają się problemy w odróż­
nieniu jego brzegu przyśrodkowego od mięśnia FPB, ponie­
waż oba te mięśnie odwodzą i zginają kciuk w stawie CMC.
Oporowanie któregokolwiek z tych ruchów powoduje
skurcz i napięcie obu mięśni. Skurcz APB jest jednak bardziej
wyczuwalny podczas ruchu odwodzenia, a FPB - podczas
zgięcia kciuka. Należy zastosować tylko małą bądź umiarko­
waną siłę oporu podczas różnicowania brzegów obu mięś­
ni - w innym przypadku oba mięśnie zareagują na opór
skurczem i nie będzie możliwe ich rozróżnienie.
6. Mięsień OP jest najtrudniejszy do palpacji, ponieważ leży
najgłębiej i jego funkcja przeciwstawiania kciuka wymaga
zarówno odwiedzenia, jak i zgięcia kciuka w stawie siodeł­
kowym. Dlatego właśnie podczas oporowania OP napinają
się również położone bardziej powierzchownie mięśnie
APB i FPB.
1. Punkty spustowe w obrębie mięśni kłębu kciuka często po­
wstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne przecią­
żenie mięśnia (m.in. zbyt długie używanie chwytu szczyp-
cowego ręki, na przykład podczas pisania) lub uraz (np.
upadek na otwartą rękę).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśni kłębu kciuka mogą po­
wodować jego bolesność podczas ruchów (zwłaszcza przy
chwytaniu przedmiotów chwytem szczypcowym) bądź
osłabienie i trudności przy precyzyjnych ruchach kciuka.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia OP wy­
magają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów
spustowych następujących mięśni: odwodziciela kciuka,
zginacza promieniowego nadgarstka, nawrotnego obłego,
ramiennego, podłopatkowego i mięśni pochyłych.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni kłębu kciuka często są myl­
nie diagnozowane jako: zespół cieśni kanału nadgarstka, zespół
de Quervaina, dyskopatia odcinka szyjnego kręgosłupa lub
zmiany zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo-śródręcznego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
ni kłębu kciuka często pojawiają się w mięśniach: przywo-
dzicielu kciuka, APB, FPB i pierwszym mięśniu międzykost-
nym grzbietowym ręki.
6. Uwaga: punkty spustowe i strefy odruchowe mięśni APB
i FPB nie zostały jeszcze ustalone; najprawdopodobniej są
one zbliżone do punktów i stref mięśnia OP. W przypadku
próby lokalizacji punktów spustowych w obrębie tych mięś­
ni należy przede wszystkim szukać centralnych TrP w obrę­
bie brzuśców mięśni.
Rycina 15-6 Typowy punkt spustowy
mięśnia przeciwstawiacza kciuka i od­
powiadające mu strefy odruchowe
-widok z przodu.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc STRETCHING MIĘŚNI KŁĘBU

tyłem lub przodem
Mięśnie kłębu kciuka mogą być również poddane palpacji u pa­
cjenta w pozycji - leżąc tyłem lub przodem. Należy zastosować te
same wskazówki, które dotyczą palpacji w pozycji siedzącej.

Rycina 15-7 Rozciąganie mięśni kłębu prawej ręki. Pacjent chwyta

drugą ręką kość śródręcza i paliczek bliższy prawego kciuka, a na­
stępnie wykonuje wyprost i odwodzenie kości śródręcza w stawie
nadgarstkowo-śródręcznym oraz wyprost paliczka bliższego w sta­
wie śródręczno-paliczkowym.
342 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki

MIĘŚNIE KŁĘBIKA - POZYCJA SIEDZĄCA

W skład mięśni kłębika wchodzą: odwodziciel palca

małego ręki (ADMM), zginacz palca małego ręki
(FDMM), przeciwstawiacz palca małego (ODM).
Odwocdziciel palca malego ręki (ADMM)
□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od kości grochowatej i ścięgna zginacza łokciowego
nadgarstka do strony przyśrodkowej podstawy
paliczka bliższego palca małego (a także w przedłu­
żeniu do rozcięgna grzbietowego palca).
□ FUNKCJE________________________________
o Odwodzi palec mały w stawie śródręczno-palicz-
kowym (MCP) i nadgarstkowo-śródręcznym (CMC),
prostuje mały palec w obu stawach międzypaliczko­
wych (IP) - bliższym i dalszym.
Zginacz palca małego ręki (ADMM)
□ PRZYCZEPY
o Od haczyka kości haczykowatej i troczka zginaczy do
przednio-przyśrodkowej strony podstawy paliczka
bliższego palca małego.
□ FUNKCJE
o Zgina mały palec w stawach MCP i CMC.
Przeciwstawiacz palca małego (ODM)
□ PRZYCZEPY
o Od haczyka kości haczykowatej i troczka zginaczy
do przedniej powierzchni i przyśrodkowego brzegu
trzonu V kości śródręcza.

Rycina 15-8 Mięśnie prawego kłębika - widok z przodu. A. Odwodziciel palca małego ręki. Mięsień
zginacz palca małego został wycieniowany. B. Zginacz palca małego.
 Rozdział 15
□ FUNKCJE_________________________________
o Przeciwstawia (zgina, rotuje zewnętrznie i odwodzi)
palec mały w stawie CMC.
4.
Pozycja początkowa (ryc. 15-9)
o Paqent w pozycji siedzącej.
o Terapeuta siedzi, twarzą zwrócony w kierunku
paqenta.
o Ułożenie palców palpacyjnych na przyśrodkowej 5.
stronie kłębika pacjenta.
o Palce drugiej ręki terapeuty ułożone na powierzchni
przyśrodkowej bliższego paliczka palca małego.
Etapy palpacji
1. ADMM. Należy oporować ruch odwodzenia palca 6.
małego w stawie MCP i starać się wyczuć napinanie
mięśnia ADMM na stronie przyśrodkowej wynio­
słości kłębika (ryc. 15-10A).
2. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy wykonać pal­ 7.
pację całego mięśnia ADMM pomiędzy jego przy­
czepami. Należy również starać się wyróżnić granicę
boczną mięśnia ADMM od mięśnia FDMM.
3. FDMM. Palpację należy wykonać na bocznym brzegu
wyniosłości kłębika. Podczas gdy pacjent wykonuje
mch zgięcia palca małego w stawie MCP (utrzymując 8.
wyprost w stawach międzypaliczkowych), należy
wyczuć napinanie mięśnia FDMM. Jeśli jest taka
Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 343
potrzeba, można oporować ruch zgięcia, układając
palec drugiej ręki terapeuty na przedniej powierzchni
paliczka bliższego małego palca paqenta (ryc.
15-10B).
Po wyczuciu skurczu mięśnia należy wykonać pal­
pację całego mięśnia FDMM pomiędzy jego przycze­
pami. Należy również starać się, jeśli nie wykonano
tego wcześniej, wyróżnić granicę boczną mięśnia
FDMM od mięśnia ADMM.
ODM. Należy zlokalizować haczyk kości haczy­
kowatej i wykonać palpację, nieznacznie dystalnie
w stosunku do niego, na powierzchni bocznej wynio­
słości kłębika, starając się wyczuć skurcz mięśnia
ODM, podczas gdy pacjent przeciwstawia mały palec
(ryc. 15-10C).
Po wyczuciu skurczu mięśnia należy wykonać
palpację całego mięśnia, jak najdalej w kierunku
dystalnym, pod pozostałymi mięśniami wyniosłości
kłębika.
Dystalny przyczep mięśnia ODM zwykle może być
poddany palpacji poprzez zawinięcie palców pal­
pacyjnych dookoła przedniej strony trzonu V kości
śródręcza (ryc. 15-10D). Uwaga: w podobny sposób
wykonuje się palpację przeciwstawiacza kciuka na
powierzchni I kości śródręcza.
Po zlokalizowaniu mięśni kłębika należy polecić
pacjentowi ich rozluźnienie i przystąpić do oceny
palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśni.
344 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki

MIĘŚNIE KŁĘBIKA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Rycina 15-9 Pozycja początkowa palpacji mięśni kłębika prawej ręki

u pacjenta w pozycji siedzącej.

Rycina 15-10 Palpacja mięśni kłębika prawej ręki. A. Palpacja mięśnia odwodziciela palca małego na
powierzchni przyśrodkowej wyniosłości kłębika podczas oporowania ruchu odwodzenia palca ma­
łego. B. Palpacja mięśnia zginacza palca małego na powierzchni bocznej wyniosłości kłębika podczas
oporowania ruchu zginania palca małego. C. Palpacja mięśnia przeciwstawiacza palca małego na
powierzchni wyniosłości kłębika leżącej najbardziej bocznie, podczas gdy pacjent oporuje ruch prze­
ciwstawiania palca małego. D. Palpacja mięśnia przeciwstawiacza palca małego na V kości śródręcza,
podczas gdy pacjent oporuje ruch przeciwstawiania palca małego.
 Rozdział 1 5 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 345

MIĘŚNIE KŁĘBIKA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji PUNKTY SPUSTOWE

1. Odwodziciel palca małego ręki (ADMM) w całym swoim
przebiegu leży powierzchownie w obrębie wyniosłości kłę-
bika i jest łatwo dostępny palpacji.
2. Większa część mięśnia zginacza palca małego ręki (FDMM)
na bocznym brzegu wyniosłości kłębika leży powierzchow­
nie. Tylko najbardziej przyśrodkowa część tego mięśnia po­
łożona jest pod mięśniem ADMM.
3. Większa część mięśnia przeciwstawiacza palca małego leży
pod pozostałymi mięśniami kłębika. Tylko najbardziej
boczna część tego mięśnia na bocznej stronie wyniosłości
kłębika położona jest powierzchownie.
4. Trudne bywa rozróżnienie granicy pomiędzy ADMM
i FDMM. Przy palpacji ADMM należy upewnić się, że pacjent
nie zgina palca małego. Przy palpacji FDMM należy z kolei
upewnić się, że pacjent nie wykonuje dodatkowego odwo­
dzenia palca małego.
5. Przy palpacji FDMM ważne jest, aby pacjent wykonywał
ruch tylko paliczkiem bliższym w stawie MCP. W przypadku
ruchu odbywającego się w stawach IP mogą zostać zaanga­
żowane długie zginacze palców zlokalizowane na przedra­
mieniu (zginacz palców powierzchowny i głęboki). Z tego
samego powodu opór dawkowany przy badaniu palpacyj-
nym powinien być przyłożony tylko w obrębie paliczka
bliższego.
6. Równie ważne przy palpacji FDMM jest zastosowanie małej
lub umiarkowanej siły oporu przy ruchu zgięcia palca ma­
łego, ponieważ w przypadku zbyt dużego oporu zaangażo­
wane zostaną długie mięśnie zginające palce.
7. Określając lokalizację ścięgien mięśni zginaczy długich pal­
ców obok ODM, należy pamiętać o rozróżnieniu tych struk­
tur od siebie.
8. Ścięgna zginaczy długich palców dla palca małego poło­
żone są tuż obok brzuśców FDMM i ODM. W celu wyczucia
napięcia ścięgien zginaczy długich palców należy polecić
pacjentowi zgięcie palców tylko w stawach międzypalicz-
kowych. Spowoduje to zaangażowanie i napięcie zginaczy
długich palców, ale nie FDMM.
9. Bardzo trudne jest rozróżnienie i palpacja ODM położonego
pod FDMM, ponieważ zgięcie palca małego jest również
składową przeciwstawiania palca małego. Z tego powodu
przy ruchu przeciwstawiania palca małego FDMM może
ulegać napięciu, utrudniając wyczucie napięcia głębiej po­
łożonego mięśnia ODM.
1. Punkty spustowe w obrębie mięśni kłębika często powstają lub
są inicjowane przez ostre lub chroniczne przeciążenie mięśnia
(m.in. zbyt długie używanie chwytu szczypcowego ręki, na przy­
kład podczas pisania) lub uraz (np. upadek na otwartą rękę).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśni kłębika mogą powodo­
wać osłabienie i trudności przy precyzyjnych ruchach palca
małego lub, powodujące osłabienie wewnętrznych mięśni
ręki, uwięźnięcie nerwu łokciowego w obrębie ODM.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia ADMM
wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punk­
tów spustowych następujących mięśni: pierwszego mięśnia
międzykostnego grzbietowego ręki, najszerszego grzbietu
i trójgłowego ramienia.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni kłębika często są mylnie
diagnozowane jako: zmiany zwyrodnieniowe stawów pal­
ców, dyskopatia odcinka szyjnego kręgosłupa lub zespół
otworu górnego klatki piersiowej.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśni
kłębika często pojawiają się w innych mięśniach kłębika palca
małego i w grzbietowych mięśniach międzykostnych ręki.
6. Uwaga: punkty spustowe i strefy odruchowe mięśni FDMM
i ADMM nie zostały jeszcze ustalone - najprawdopodobniej są
one zbliżone do mięśnia ODM. W przypadku próby lokalizacji
punktów spustowych w obrębie tych mięśni należy przede
wszystkim szukać centralnych TrP w obrębie brzuśców mięśni.
Rycina 15-11 Typowy punkt spu­
stowy mięśnia odwodziciela palca
małego i odpowiadające mu strefy
odruchowe - widok z tyłu.
STRETCHING MIĘŚNI KŁĘBIKA

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc

tyłem lub przodem
Mięśnie kłębika mogą być również poddane palpacji u pacjenta
w pozycji - leżąc tyłem lub przodem. Należy zastosować te same
wskazówki, które dotyczą palpacji w pozycji siedzącej.

Rycina 15-12 Rozciąganie mięśni kłębika prawej ręki. A. Rozciąganie

odwodziciela palca małego poprzez przywiedzenie i wyprost palca
małego. B. Rozciąganie zginacza palca małego i przeciwstawiacza
palca małego poprzez odwiedzenie i wyprost palca małego.
346 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki

MIĘŚNIE KŁĘBIKA - POZYCJA SIEDZĄCA

SKRÓT

Mięsień dłoniowy krótki. Mięsień dłoniowy krótki położony jest
ponad mięśniami kłębika, pomiędzy skórą a brzegiem łokciowym
rozcięgna dłoniowego (ryc. 15-13A). Jest to bardzo cienki mię­
sień, trudny w palpacji i sprawiający problemy przy jego lokaliza­
cji. Aby zaangażować ten mięsień, należy polecić pacjentowi
zmarszczenie skóry na dłoniowej stronie ręki poprzez zwiększe­
nie zagłębienia pośrodku tej strony ręki (spowoduje to również
napięcie mięśnia dłoniowego długiego) (ryc. 15-13B). Uwaga:
należy wyeliminować lub ograniczyć ruch palca małego, który
może spowodować napięcie mięśni kłębika.

m. dłoniowy długi
Rycina 15-13 Mięsień dłoniowy krótki. A. Widok prawego mięś­
rozcięgno dłoniowe nia od strony przedniej. B. Palpacja mięśnia dłoniowego krót­
kiego.

m. dłoniowy krótki
 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 347

PRZYWODZICIE!. KCIUKA - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od kości główkowatej, przedniej powierzchni pod­
stawy i trzonu III kości śródręcza oraz przedniej
powierzchni podstawy II kości śródręcza do strony
przednio-przyśrodkowej podstawy paliczka bliż­
szego kciuka (a także w przedłużeniu - do rozcięgna
grzbietowego kciuka).

□ FUNKCJE________________________________
o Przywodzi i zgina kciuk w stawie nadgarstkowo-śród-
ręcznym (CMC).
o Prostuje kciuk w stawie międzypaliczkowym (IP).

Pozycja początkowa (ryc. 15-15)

o Pacjent w pozycji siedzącej.
o Terapeuta siedzi, twarzą zwrócony w kierunku
pacjenta.
o Ułożenie palców palpacyjnych na przedniej
powierzchni kłębu kciuka.
o Palce drugiej ręki terapeuty ułożone na powierzchni
tylnej bliższego paliczka kciuka.

Etapy palpacji
1. Należy oporować ruch przywodzenia kciuka
w stawie CMC (siodełkowym) i starać się wyczuć
napinanie mięśnia przywodziciela kciuka na stronie
przedniej kłębu kciuka (ryc. 15-16).
2. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy wykonać pal-
pację pomiędzy paliczkiem bliższym kciuka i III
kością śródręcza oraz kością główkowatą.
3. Po zlokalizowaniu mięśnia przywodziciela kciuka
należy pacjentowi polecić rozluźnienie go i przy­
stąpić do oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego
Rycina 15-14 Mięsień przywodziciel kciuka prawej ręki - widok
z przodu.

15

Rycina 15-15 Pozycja początkowa palpacji mięśnia przywodziciela Rycina 15-16 Palpacja mięśnia przywodziciela kciuka prawej ręki,
kciuka prawej ręki u pacjenta w pozycji siedzącej. podczas gdy pacjent wykonuje oporowany ruch przywodzenia
kciuka.
348 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki

PRZYWODZICIEL KCIUKA - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji PUNKTY SPUSTOWE

1. Przywodzenie kciuka w stawie siodełkowym odbywa się
w płaszczyźnie strzałkowej i jest ruchem w kierunku strony
dłoniowej ręki.
2. Podczas palpacji mięśnia przywodziciela kciuka w obrębie
kłębu należy pamiętać o pozostałych mięśniach leżących
w tej okolicy (zob. ryc. 15-1). Pierwszy mięsień między-
kostny grzbietowy jest położony w obrębie kłębu kciuka
i przyczepia się do I i II kości śródręcza. W obrębie kłębu
kciuka położony jest także zginacz krótki kciuka (FPB) (w po­
bliżu I kości śródręcza) oraz pierwszy mięsień glistowaty ręki
(w pobliżu II kości śródręcza). Z wymienionych mięśni tylko
FPB powoduje ruch kciuka i może zostać napięty podczas
palpacji. Aby mieć pewność wyłączenia aktywności mięśnia
FPB, należy polecić pacjentowi wykonanie czystego ruchu
przywodzenia (bez współistniejącego zgięcia).
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc
tyłem lub przodem
Przywodziciel kciuka może być również poddany palpacji u pa­
cjenta w pozycji - leżąc tyłem lub przodem. Należy zastosować te
same wskazówki, które dotyczą palpacji w pozycji siedzącej.
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia przywodziciela kciuka
często powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chro­
niczne przeciążenie mięśnia (m.in. zbyt długie używanie
chwytu szczypcowego ręki, na przykład podczas pisania)
lub uraz (np. upadek na otwartą rękę).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia przywodziciela kciuka
mogą powodować bolesność kciuka podczas ruchów (zwłasz­
cza przy chwytaniu przedmiotów chwytem szczypcowym)
bądź osłabienie i trudności przy precyzyjnych ruchach kciuka.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia przywodzi­
ciela kciuka wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
cymi z punktów spustowych następujących mięśni: przeciw­
stawiacza kciuka, odwracacza, prostownika promieniowego
nadgarstka długiego, ramienno-promieniowego, ramiennego,
nawrotnego obłego, pochyłych i mięśnia podłopatkowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia przywodziciela kciuka
często są mylnie diagnozowane jako: zespół De Quervaina,
zespół cieśni kanału nadgarstka, dyskopatia odcinka szyj­
nego kręgosłupa, zespół otworu górnego klatki piersiowej
lub dysfunkcje i zmiany zwyrodnieniowe stawu nadgarst-
kowo-śródręcznego lub stawu śródręczno-paliczkowego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia przywodziciela kciuka często pojawiają się w mięśniach:
przeciwstawiaczu kciuka, APB, FPB i pierwszym mięśniu
międzykostnym grzbietowym ręki.

Rycina 15-17 A. Typowy punkt spustowy mięśnia przywodzi­

ciela kciuka i odpowiadające mu strefy odruchowe - widok
z przodu. B. Pozostałe strefy odruchowe - widok z tyłu.

STRETCHING MIĘŚNIA PRZYWODZICIELA KCIUKA

Rycina 15-18 Rozciąganie mięśnia przywodziciela kciuka prawej ręki.

Kciuk jest odciągnięty do pozycji odwiedzenia i wyprostu.
 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 349

MIĘSNIE GLISTOWATE - POZYCJA SIEDZĄCA

Wyróżnia się cztery mięśnie glistowate ręki, ponu­

merowane kolejno, od I do IV, od strony bocznej do m. zginacz
przyśrodkowej. palców głęboki

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od dystalnego ścięgna zginacza powierzchownego
palców do dystalnego ścięgna prostownika palców
(a także w przedłużeniu do rozcięgna grzbietowego
palców).
o W części bliższej każdy z mięśni glistowatych ręki
przyczepia się do ścięgna lub ścięgien zginacza
palców powierzchownego i jest zlokalizowany m. przywodziciel
pomiędzy kośćmi śródręcza na stronie bocznej palca, kciuka
do którego przyczepia się dystalnie. W dalszej części
każdy mięsień glistowaty przyczepia się do bocznej mm. glistowate
strony dystalnego ścięgna prostownika palców ręki
(przedłużenia grzbietowego ścięgien). Uogólniając -
mięśnie glistowate przyczepiają się do palców od II
do V.

□ FUNKCJE________________________________
o Zgina palce od II do V w stawach MCP.
o Prostuje palce od II do V w bliższych i dalszych
stawach IP.

Pozycja początkowa (ryc. 15-20)

o Pacjent w pozycji siedzącej,
o Terapeuta siedzi, twarzą zwrócony w kierunku
pacjenta.
o Ułożenie palca (palców) palpacyjnego na przednio-
-bocznej powierzchni trzonu II kości śródręcza.
o W przypadku oporowania ruchu palce drugiej ręki
terapeuty ułożone na powierzchni przedniej bliż­
szego paliczka palca, od którego rozpoczyna się pal­ Rycina 15-19 Mięśnie glistowate prawej ręki - widok z przodu. Mię­
pację mięśni międzykostnych (niepokazany na ryc. sień przywodziciel kciuka został wycieniowany.
15-20).

Etapy palpacji
1. Pierwszy mięsień glistowaty. Należy polecić pacjen­
towi zgięcie palca wskazującego w stawie MCP,
wyprostowanego jednocześnie w stawach IP, i starać
się wyczuć napinanie mięśnia glistowatego i na
przednio-bocznej powierzchni trzonu II kości śród­
ręcza (ryc. 15-21A).
2. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy wykonać pal-
paqę pomiędzy jego przyczepami, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień,
wykonując ruch opisany w pkt 1.
3. Drugi mięsień glistowaty. Należy polecić pacjentowi
zgięcie palca środkowego w stawie MCP, wypro­
stowanego jednocześnie w stawach IP, i starać się
wyczuć napinanie drugiego mięśnia glistowatego na
przednio-bocznej powierzchni trzonu III kości śród­
ręcza (ryc. 15-21B). Po zlokalizowaniu mięśnia należy
wykonać palpaq'ę pomiędzy jego przyczepami.
4. Trzeci i czwarty mięsień glistowaty. Należy wykonać
palpację w podobny sposób, jak poprzednio. Jedyna
różnica polega na ułożeniu palców palpacyjnych,
które powinny być umieszczone bardziej pośrodku,
pomiędzy sąsiadującymi kośćmi śródręcza, ze
względu na granicę ich przyczepów bliższych.
W celu zbadania trzeciego mięśnia glistowatego
należy wykonać palpację pomiędzy III i IV kością
śródręcza. W celu zbadania czwartego mięśnia gli­
stowatego należy wykonać palpację pomiędzy IV i V
kością śródręcza.
5. Po zlokalizowaniu każdego mięśnia glistowatego
należy polecić pacjentowi rozluźnienie mięśnia
i przystąpić do oceny palpacyjnej jego napięcia
spoczynkowego.
350 Rozdział 1 5 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki

MIĘŚNIE GLISTOWATE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji
1. Mięśnie glistowate są w zasadzie położone całkiem po­
wierzchownie (w zdecydowanej części znajdujący się jedy­
nie pod powięzią dłoniową) i łatwo dostępne dla palpacji.
2. Przy skurczu mięśni glistowatych powodującym zgięcie pa­
liczków bliższych w stawach MCP należy pamiętać o pełnym
wyproście palców w stawach IP. W przeciwnym wypadku
długie zginacze palców (zginacz palców powierzchowny
[FDS] i głęboki [FDP]) mogą zostać zaangażowane w ruchu
i utrudnić poprzez swoje napięcie wyodrębnienie i palpację
mięśni glistowatych.
3. Aby upewnić się, że palpacja wykonywana jest na mięśniu
glistowatym, a nie na FDS lub FDP, należy polecić pacjen­
towi zgięcie palca w bliższych i dalszych stawach IP. Jeśli
struktury poddawane palpacji podczas tego ruchu ulegną
napięciu, oznacza to, że palpacji poddawany jest jeden lub
oba długie zginacze palców (FDS lub FDP). Jeśli nie - palpa­
cji poddawany jest mięsień międzykostny.
4. Ponieważ mięśnie międzykostne grzbietowe i dłoniowe
również powodują zgięcie palców w stawach MCP i wy­
Rycina 15-20 Pozycja początkowa palpacji mięśni glistowatych pra­ prost w stawach IP, ważne jest, aby pacjent nie przywodził
wej ręki u pacjenta w pozycji siedzącej. ani nie odwodził palców w stawach MCP podczas wykony­
wania zgięcia. W przeciwnym wypadku mięśnie między­
kostne mogą zostać zaangażowane w ruchu i utrudnić po­
przez swoje napięcie wyodrębnienie i palpację mięśni
glistowatych.
5. Wydaje się, że najtrudniejszy w palpacji jest czwarty mię­
sień glistowaty, ze względu na przyleganie do zginacza
palca małego ręki, który również odpowiada za zgięcie
palca małego w stawie MCP.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc

tyłem lub przodem
Mięśnie glistowate mogą być również poddane palpacji u pacjenta
w pozycji - leżąc tyłem lub przodem. Należy zastosować te same
wskazówki, które dotyczą palpacji w pozycji siedzącej.

Rycina 15-21 Palpacja mięśni glistowatych prawej ręki. A. Palpacja

pierwszego mięśnia glistowatego na powierzchni promieniowej
II kości śródręcza. B. Palpacja drugiego mięśnia glistowatego na
powierzchni promieniowej III kości śródręcza. Palpacja trzeciego
i czwartego mięśnia glistowatego wykonywana jest w podobny
sposób - na powierzchni promieniowej, odpowiednio: IV i V kości
śródręcza.
 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 351

MIĘŚNIE GLISTOWATE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

STRETCHING MIĘŚNI GLISTOWATYCH

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśni glistowatych często

powstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne
przeciążenie mięśnia (m.in. zbyt długie używanie chwytu
szczypcowego ręki, na przykład podczas pisania) lub zabu­
rzenia biomechaniki palców (spowodowane na przykład
zmianami zwyrodnieniowymi stawów).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśni glistowatych mogą po­
wodować ból wzdłuż promieniowej strony palców, do któ­
rych się przyczepiają, bądź osłabienie i trudności przy pre­
cyzyjnych ruchach palców.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni glistowa­
tych wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych następujących mięśni: międzykost-
nych grzbietowych i dłoniowych, prostownika palców, pro­
stownika palca małego, zginaczy palców powierzchow­ Rycina 15-23 Rozciąganie mięśni glistowatych prawej ręki. Palce są
nego i głębokiego, piersiowego mniejszego, pochyłych, wyprostowane w stawach śródręczno-paliczkowych i zgięte w sta­
najszerszego grzbietu, podłopatkowego i trójgłowego ra­ wach międzypaliczkowych.
mienia.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni glistowatych często są
mylnie diagnozowane jako: zmiany zwyrodnieniowe sta­
wów palców, dyskopatia odcinka szyjnego kręgosłupa, ze­
spół otworu górnego klatki piersiowej lub zespół cieśni ka­
nału nadgarstka.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
ni glistowatych często pojawiają się w mięśniach: między-
kostnych grzbietowych i dłoniowych ręki oraz mięśniach
kłębu.
6. Uwaga: strefy odruchowe pochodzące z punktów spusto­
wych mięśni glistowatych nie zostały odróżnione od po­
chodzących z mięśni międzykostnych grzbietowych i dło­
niowych ręki.

Rycina 15-22 Typowe punkt spustowe mięśni glistowatych i od­

powiadające im strefy odruchowe - od strony tylnej (grzbieto­
wej). Uwaga: zilustrowane punkty spustowe są zlokalizowane
i powinny być badane palpacyjnie od strony przedniej.
352 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki

MIĘŚNIE MIĘDZYKOSTNE DŁONIOWE (PI)

- POZYCJA SIEDZĄCA

Wyróżnia się trzy mięśnie międzykostne dłoniowe,

ponumerowane kolejno, od strony bocznej do przyśrod­
kowej, od I do III.
□ PRZYCZEPY______________________________
o Od przedniej powierzchni II, IV i V kości śródręcza,
po stronie zwróconej do III kości śródręcza, do
paliczka bliższego palców II, IV i V, po stronie zwró­
conej do palca środkowego (a także w przedłużeniu
do rozcięgna grzbietowego palców).

□ FUNKCJE_________________________________
m. przywodziciel
o Odwodzą palce II, IV i V w stawach MCP. kciuka
o Zginają palce II, IV i V w stawach MCP.
o Prostują palce II, IV i V w stawach bliższych i dal­ mm. międzykostne
szych międzypaliczkowych (IP). dłoniowe

Pozycja początkowa (ryc. 15-25)

o Pacjent w pozycji siedzącej,
o Terapeuta siedzi, twarzą zwrócony w kierunku
pacjenta.
o Ułożenie palca (palców) palpacyjnych na stronie
dłoniowej ręki, pomiędzy drugą i trzecią kością
śródręcza.

Etapy palpacji
1. Pierwszy mięsień PI. Należy polecić pacjentowi
ściśnięcie markera pomiędzy palcem wskazującym
i środkowym, a następnie starać się wyczuć napinanie
pierwszego mięśnia PI na powierzchni II kości śród­
ręcza dłoniowej strony ręki, pomiędzy II i III kością
śródręcza (ryc. 15-26A).
2. Po wyczuciu skurczu mięśnia PI należy wykonać
palpację pomiędzy jego przyczepami, podczas gdy Rycina 15-24 Mięśnie międzykostne dłoniowe prawej ręki - widok
pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień, z przodu. Mięsień przywodziciel kciuka został wycieniowany.
wykonując ruch opisany w pkt 1.
3. Drugi mięsień PI. Obowiązuje podobna procedura, jak dura - należy polecić pacjentowi ściśnięcie markera
w przypadku PI. Należy polecić pacjentowi ściśnięcie pomiędzy palcem małym i serdecznym, a następnie
markera pomiędzy palcem serdecznym i środkowym, starać się wyczuć napinanie trzeciego mięśnia PI na
a następnie starać się wyczuć napinanie drugiego powierzchni V kości śródręcza dłoniowej strony ręki,
mięśnia PI na powierzchni IV kości śródręcza dło­ pomiędzy V i IV kością śródręcza (ryc. 15-26C).
niowej strony ręki, pomiędzy IV i III kością śródręcza 5. Po zlokalizowaniu każdego z mięśni PI należy
(ryc. 15-26B). polecić pacjentowi rozluźnienie go i przystąpić do
4. Trzeci mięsień PI. Obowiązuje podobna proce- oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśnia.
 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 353

MIĘŚNIE MIĘDZYKOSTNE DŁONIOWE (PI)

- POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Rycina 15-25 Pozycja początkowa palpacji mięśni międzykostnych

dłoniowych prawej ręki u pacjenta w pozycji siedzącej.

Rycina 15-26 Palpacja mięśni międzykostnych dłoniowych (Pi) pra­

wej ręki. A. Palpacja pierwszego mięśnia PI - pacjent wykonuje
oporowany (przez ściskanie markera) ruch przywodzenia palca
wskazującego. B. Palpacja drugiego mięśnia PI - pacjent wykonuje
oporowany ruch przywodzenia palca serdecznego. C. Palpacja
trzeciego mięśnia PI - pacjent wykonuje oporowany ruch przywo­
dzenia palca małego.
354 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki

MIĘŚNIE MIĘDZYKOSTNE DŁONIOWE (PI)

- POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji
1. Przywiedzenie palców: wskazującego, serdecznego i małego
jest ruchem odbywającym się w płaszczyźnie czołowej w kie­
runku palca środkowego.
2. Mięśnie międzykostne dłoniowe (PI) są położone głęboko, po
stronie dłoniowej ręki, lecz zwykle są łatwe w palpacji.
3. Ściśnięcie ołówka lub markera pomiędzy palcem wskazują­
cym i środkowym wymaga przywiedzenia palca wskazują­
cego, co angażuje pierwszy mięsień PI. Podobnie ściśnięcie
ołówka lub markera może być wykorzystane w palpacji pozo­
stałych dwóch mięśni PI.
4. Aby uzyskać izolowany skurcz mięśni PI, należy pilnować, by
pacjent nie zginał palców w stawach MCP lub PI podczas ruchu
ściskania (przywodzenia). W przeciwnym wypadku mięśnie gli-
stowate i/lub długie zginacze palców (zginacz palców powierz­
chowny i głęboki) mogą zostać zaangażowane w ruchu i utrud­
nić poprzez swoje napięcie wyodrębnienie i palpację mięśni PI.
5. Należy zastosować uważną palpację, w celu rozróżnienia mięśni
PI od przebiegających w pobliżu ścięgien długiego zginacza pal­
ców, ponieważ mogą się one napinać przy ruchu przywodzenia.
Aby sprawdzić, czy palpacja wykonywana jest na ścięgnie zgina­
cza długiego palców, należy polecić pacjentowi zgięcie palca
w stawach PI, przy pełnym wyproście w stawach MCP. Jeśli struk­
tury poddawane palpacji ulegną podczas tego ruchu napięciu,
oznacza to, że palpacji poddawany jest zginacz długi palców.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc tyłem lub przodem

Mięśnie międzykostne dłoniowe mogą być również poddane palpacji u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem lub przodem. Należy zastosować te
same wskazówki, które dotyczą palpacji w pozycji siedzącej.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśni PI często powstają lub są ini­ Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśni PI
cjowane przez ostre lub chroniczne przeciążenie mięśnia (m.in. często pojawiają się w mięśniach: międzykostnych grzbietowych,
zbyt długie zaciskanie ręki podczas trzymania rakiety tenisowej glistowatych, mięśniach kłębu oraz przywodzicielu kciuka.
lub narzędzi; używanie chwytu szczypcowego ręki, na przykład Uwaga: strefy odruchowe pochodzące z punktów spusto­
podczas pisania) bądź na skutek zaburzenia biomechaniki pal­ wych mięśni PI nie zostały rozróżnione od pochodzących
ców (często z powodu zmian zwyrodnieniowych stawów). z mięśni glistowatych (i międzykostnych grzbietowych ręki).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśni PI zwykle powodują ból
wzdłuż tej strony palców, do której się przyczepiają, bądź osłabie­
nie i trudności przy precyzyjnych ruchach palców, a także uwięź-
nięcie nerwu pośrodkowego lub łokciowego i ograniczenie za­
kresu odwodzenia palców w stawach śródręczno-paliczkowych.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni IP wymagają różni­
cowania ze strefami pochodzącymi z punktów spustowych nastę­
pujących mięśni: glistowatych, prostownika palców, prostownika
palca małego, zginaczy palców powierzchownego i głębokiego,
mięśni pochyłych, mięśnia piersiowego mniejszego, podobojczy-
kowego, najszerszego grzbietu i trójgłowego ramienia.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni PI często są mylnie diagnozo­ Rycina 15-27 Typowe punkt spustowe mięśni międzykostnych dło­
wane jako: zmiany zwyrodnieniowe lub dysfunkcje stawów pal­ niowych i odpowiadające im strefy odruchowe - od strony tylnej
ców, dyskopatia odcinka szyjnego kręgosłupa, zespół otworu gór­ (grzbietowej). Uwaga: zilustrowane punkty spustowe są zlokalizo­
nego klatki piersiowej, a także zespół cieśni kanału nadgarstka. wane i powinny być badane palpacyjnie od strony przedniej.

STRETCHING MIĘŚNI MIĘDZYKOSTNYCH DŁONIOWYCH

Rycina 15-28 Rozciąganie trzech mięśni międzykostnych dłoniowych prawej ręki. Palec wska­
zujący, serdeczny i mały są odciągane od palca środkowego do pozycji ich odwiedzenia.
 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 355

MIĘŚNIE MIĘDZYKOSTNE GRZBIETOWE RĘKI (DIM)

- POZYCJA SIEDZĄCA

Wyróżnia się cztery mięśnie międzykostne grzbietowe,

ponumerowane kolejno, od strony bocznej do przyśrod­
kowej, od I do IV.
□ PRZYCZEPY______________________________
o Bliższe: każdy z mięśni międzykostnych grzbieto­
wych ręki (DIM) przyczepia się do obu stron kości
śródręcza od I do V.
o Dalsze: każdy z mięśni międzykostnych grzbieto­
wych ręki przyczepia się do jednej ze stron paliczka
bliższego (strony, która jest dalsza w stosunku do m. przeciw­
stawiacz kciuka
osi pośrodkowej palca środkowego) i do ścięgna
prostownika palców (w przedłużeniu do rozcięgna m. odwodziciel
m. przywodziciel
grzbietowego palców) odpowiadającego palca. palca małego ręki
kciuka

□ FUNKCJE________________________________
o Odwodzą palce od II do IV w stawach MCP.
o Zginają palce od II do IV w stawach MCP.
o Prostują palce od II do IV w bliższych i dalszych
stawach IP.

Pozycja początkowa (ryc. 15-30)

o Pacjent w pozycji siedzącej,
o Terapeuta siedzi, twarzą zwrócony w kierunku
pacjenta.
o Ułożenie palca (palców) palpacyjnych na grzbie­
towej stronie ręki pacjenta, pomiędzy IV i V kością
śródręcza.
o Palce drugiej ręki terapeuty ułożone na powierzchni
przyśrodkowej bliższego paliczka IV palca.
Etapy palpacji
1. Czwarty mięsień DIM. Należy polecić pacjentowi
wykonanie ruchu odwiedzenia palca serdecznego
przeciwko oporowi, a następnie starać się wyczuć
napinanie czwartego mięśnia DIM na powierzchni
grzbietowej ręki, pomiędzy IV i V kością śródręcza
(ryc. 15-31A).
2. Po wyczuciu skurczu mięśnia PI należy wykonać
palpację pomiędzy jego przyczepami, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień,
wykonując ruch opisany w pkt 1.
3. Trzeci mięsień DIM. Postępując podobnie, należy
polecić pacjentowi wykonanie ruchu odwiedzenia
łokciowego palca środkowego, a następnie starać
się wyczuć napinanie trzeciego mięśnia DIM na
powierzchni grzbietowej ręki, pomiędzy III i IV kością
śródręcza, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień (ryc. 15-31B).
4. Drugi mięsień DIM. Postępując podobnie, należy
polecić pacjentowi wykonanie oporowanego ruchu
odwiedzenia promieniowego palca środkowego,
a następnie starać się wyczuć napinanie drugiego
Rycina 15-29 Mięśnie międzykostne grzbietowe prawej ręki - widok
z tyłu. Mięśnie: przywodziciel kciuka, przeciwstawiacz kciuka i przy-
wodziciel palca małego zostały wycieniowane.
mięśnia DIM na powierzchni grzbietowej ręki,
pomiędzy III i II kością śródręcza. Po wyczuciu
skurczu mięśnia należy wykonać palpację pomiędzy
jego przyczepami, podczas gdy pacjent naprze­
miennie napina i rozluźnia mięsień (ryc. 15-31C).
5. Pierwszy mięsień DIM. Należy wyczuć napinanie
pierwszego mięśnia DIM na grzbietowej powierzchni
kłębu, zwłaszcza na II kości śródręcza, polecając
pacjentowi wykonanie ruchu odwiedzenia palca
wskazującego. Jeśli istnieje taka potrzeba, można
przyłożyć dodatkowy opór (ryc. 15-31C). Po
wyczuciu skurczu mięśnia należy wykonać palpaqę
pomiędzy jego przyczepami, podczas gdy paq'ent
naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień.
6. Po zlokalizowaniu każdego z mięśni DIM należy
polecić pacjentowi rozluźnienie ręki i przystąpić do
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego mięśni.
356 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki

MIĘŚNIE MIĘDZYKOSTNE GRZBIETOWE RĘKI (DIM)

- POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Rycina 15-30 Pozycja początkowa palpacji mięśni międzykostnych

grzbietowych prawej ręki u pacjenta w pozycji siedzącej.

Rycina 15-31 Palpacja mięśni międzykostnych grzbietowych prawej ręki (DIM). A. Palpacja czwartego
mięśnia DIM, podczas gdy pacjent wykonuje oporowany ruch odwodzenia palca serdecznego. B. Pal­
pacja trzeciego mięśnia DIM, podczas gdy pacjent wykonuje oporowany ruch odwodzenia łokcio­
wego palca środkowego. C. Palpacja drugiego mięśnia DIM, podczas gdy pacjent wykonuje opo­
rowany ruch odwodzenia promieniowego palca środkowego. D. Palpacja pierwszego mięśnia DIM,
podczas gdy pacjent wykonuje oporowany ruch odwodzenia palca wskazującego.
 Rozdział 1 5 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 357

MIĘŚNIE MIĘDZYKOSTNE GRZBIETOWE RĘKI (DIM)

- POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

Wskazówki palpacji
1. Odwodzenie palców jest ruchem w płaszczyźnie czołowej,
w kierunku od hipotetycznej osi pośrodkowej palca środko­
wego znajdującego się w pozycji anatomicznej.
2. Odwodzenie palca środkowego może odbywać się w dwóch
kierunkach. O odwodzeniu łokciowym mówi się wtedy, kiedy
palec porusza się w kierunku przyśrodkowym (łokciowym),
natomiast o odwodzeniu promieniowym - kiedy porusza się
on w stronę boczną (promieniową).
3. Wiele osób nie potrafi wykonać izolowanego ruchu odwo­
dzenia palców.
Mięśnie DIM leżą powierzchownie na grzbietowej stronie ręki,
pomiędzy kośćmi śródręcza, i są łatwo dostępne palpacji. Jedy­
nymi strukturami położonymi ponad nimi są ścięgna prostow­
ników palców (prostownika palców i prostownika palca wska­
zującego). Aby mieć pewność, że te mięśnie nie kurczą się,
powodując napięcie ich ścięgien (co może utrudnić wyodręb­
nienie i palpację DIM), należy upewnić się, że pacjent dodat­
kowo nie prostuje palców podczas ruchu ich odwodzenia.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc tyłem łub przodem

Mięśnie międzykostne grzbietowe ręki mogą być poddane palpacji również u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem lub przodem. Należy zastoso­
wać te same wskazówki, które dotyczą palpacji w pozycji siedzącej.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśni DIM często powstają lub są
inicjowane przez ostre bądź chroniczne przeciążenie mięśnia (m.in.
pisanie na klawiaturze, zbyt długie używanie chwytu szczypco-
wego ręki, na przykład podczas pisania) lub zaburzenia biomecha-
niki palców (często z powodu zmian zwyrodnieniowych stawów).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśni DIM zwykle powodują ból
wzdłuż tej strony palców, do której się przyczepiają, bądź osła­
bienie i trudności przy precyzyjnych ruchach palców, a także
uwięźnięcie nerwu pośrodkowego lub łokciowego.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni DIM wymagają
różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów spustowych
następujących mięśni: glistowatych, odwodziciela kciuka, ra-
mienno-promieniowego, odwracacza, pochyłych, prostownika
palców, zginaczy palców powierzchownego i głębokiego, kru-
czo-ramiennego, ramiennego, trójgłowego ramienia, podoboj-
czykowego, piersiowego mniejszego i najszerszego grzbietu.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni DIM często są mylnie diagno­
zowane jako: zmiany zwyrodnieniowe lub dysfunkcje stawów
palców, dyskopatia odcinka szyjnego kręgosłupa, zespół otworu
górnego klatki piersiowej lub zespół cieśni kanału nadgarstka.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśni
DIM często pojawiają się w mięśniach: międzykostnych dłonio­
wych, glistowatych, mięśniach kłębu oraz przywodzicielu kciuka.
6. Uwaga: strefy odruchowe pochodzące z punktów spustowych
mięśni DIM nie zostały rozróżnione od stref pochodzących
z mięśni glistowatych (i międzykostnych dłoniowych ręki).

Rycina 15-32 Typowe punkty spustowe mięśni międzykostnych

grzbietowych ręki i odpowiadające im strefy odruchowe. A. Punkty
spustowe pierwszego mięśnia DIM i odpowiadające im strefy od­
ruchowe. B. Pozostałe strefy odruchowe pierwszego mięśnia DIM.
C. Punkty spustowe drugiego, trzeciego i czwartego mięśnia DIM
oraz odpowiadające im strefy odruchowe.

STRETCHING MIĘŚNI MIĘDZYKOSTNYCH GRZBIETOWYCH RĘKI

Rycina 15-33 Rozciąganie czterech mięśni międzykostnych grzbietowych (DIM) prawej ręki. A. Rozciąganie
pierwszego mięśnia DIM poprzez przywiedzenie palca wskazującego do środkowego. B. Rozciąganie dru­
giego mięśnia DIM poprzez łokciowe odwiedzenie palca środkowego. C. Rozciąganie trzeciego mięśnia
DIM poprzez promieniowe odwiedzenie palca środkowego. D. Rozciąganie czwartego mięśnia DIM poprzez
łokciowe przywiedzenie palca serdecznego do środkowego.
358 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki
Mięśnie ręki
Palpacja wszystkich mięśni w obrębie ręki opisana jest
w odniesieniu do pacjenta w pozycji siedzącej. Terapeuta
siedzi zwrócony twarzą w kierunku pacjenta.
Mięśnie kłębu
1. Mięsień odwodziciel krótki kciuka (APB). Należy
wykonać palpację na bocznej stronie wyniosłości
kłębu i wyczuć napinanie mięśnia APB, podczas gdy
pacjent wykonuje delikatnie oporowany ruch odwo­
dzenia kciuka w stawie CMC. Badanie palpacyjne
mięśnia należy przeprowadzić pomiędzy guzowato­
ścią kości łódeczkowatej i kości czworobocznej więk­
szej, do strony bocznej podstawy paliczka bliższego
kciuka.
2. Mięsień zginacz krótki kciuka (FPB). Należy prze­
mieścić palce palpacyjne na przyśrodkową część wy­
niosłości kłębu i starać się wyczuć napinanie mięśnia
FBP podczas ruchu zginania kciuka w stawie CMC,
oporowanego z niewielką siłą. Palpację należy prze­
prowadzić pomiędzy przyczepami (od grzbietowej
strony kości czworobocznej większej do strony bocz­
nej podstawy paliczka bliższego kciuka), możliwie
dokładnie, obejmując również część mięśnia poło­
żoną pod APB.
3. Mięsień przeciwstawiacz kciuka (OP). Palce palpa­
cyjne należy przemieścić na trzon i kości śródręcza,
a następnie zawinąć je wokół trzonu pierwszej kości
śródręcza, na jego bocznej stronie, od tyłu do przodu
i wyczuć napinanie mięśnia OP, podczas gdy pacjent
sam lekko oporuje ruch przeciwstawiania kciuka,
naciskając na opuszkę palca małego. Po wyczuciu
skurczu mięśnia należy przystąpić do palpacji całego
mięśnia, położonego głębiej od pozostałych dwóch
mięśni kłębu. Wyróżnienie mięśnia i jego palpacja są
bardzo trudne do wykonania i z tego powodu zaleca
się wykonanie badania palpacyjnego mięśnia OP
przy rozluźnionych mięśniach kłębu.
Mięśnie kłębika
4. Mięsień odwodziciel palca małego ręki (ADMM).
Należy wykonać palpację na przyśrodkowej stro­
nie wyniosłości kłębika i wyczuć napinanie mięśnia
ADMM, podczas gdy pacjent wykonuje oporowany
ruch odwodzenia palca małego w stawie MCP. Ba­
danie palpacyjne mięśnia należy przeprowadzić po­
między kością grochowatą a stroną przyśrodkową
podstawy paliczka bliższego palca małego.
5. Mięsień zginacz palca małego ręki (FDMM). Należy
wykonać palpację na bocznej stronie wyniosłości
kłębika i wyczuć napinanie mięśnia FDMM, podczas
gdy pacjent wykonuje ruch zgięcia palca małego
w stawie MCP (przy jednoczesnym wyproście w sta­
wach IP). Dodatkowy opór można przyłożyć tylko
wtedy, jeśli jest to konieczne. Badanie palpacyjne
mięśnia należy przeprowadzić pomiędzy haczykiem
kości haczykowatej a przednio-przyśrodkową stroną
podstawy paliczka bliższego palca małego.
6. Mięsień przeciwstawiacz palca małego (ODM). Na­
leży zlokalizować haczyk kości haczykowatej i wy­
konać palpację, nieznacznie dystalnie w stosunku do
niego, na położonej najbardziej bocznie powierzchni
wyniosłości kłębika. Należy wyczuć skurcz mięśnia
ODM, podczas gdy pacjent przeciwstawia mały palec
w stosunku do kciuka. Po wyczuciu skurczu mięśnia
należy wykonać głęboką palpację całego mięśnia, jak
najdalej w kierunku dystalnym, pod pozostałymi
mięśniami wyniosłości kłębika. Uwaga: dystalny
przyczep mięśnia ODM może być poddany palpacji
poprzez zawinięcie palców palpacyjnych dookoła
przedniej strony trzonu piątej kości śródręcza.
7. Skrót do mięśnia dłoniowego krótkiego. Należy wy­
konać delikatną palpację bliższej części wyniosłości
kłębika, podczas gdy pacjent marszczy skórę ręki po­
przez zwiększenie zagłębienia dłoniowej strony ręki.
Mięsień ten jest trudny do wyodrębnienia i palpacji.
Mięśnie środkowe
8. Mięsień przywodziciel kciuka. Należy wykonać
palpację na przedniej stronie kłębu kciuka i wyczuć
napinanie mięśnia docelowego, podczas gdy pacjent
wykonuje oporowany ruch przywodzenia kciuka.
Po wyczuciu skurczu mięśnia należy przeprowadzić
palpację - od podstawy paliczka bliższego kciuka do
III kości śródręcza i kości główkowatej.
9. Mięśnie glistowate ręki. Pierwszy i drugi mięsień
glistowaty należy badać palpacyjnie na przednio-
bocznej powierzchni kości śródręcza, odpowiednio:
palca wskazującego i środkowego. Trzeci i czwarty
mięsień glistowaty należy badać palpacyjnie na
bocznej powierzchni kości śródręcza, odpowiednio:
palca serdecznego i małego. Należy pacjentowi po­
lecić zginanie odpowiedniego palca w stawie MCP
i wyprostowanego jednocześnie w stawach IP, a na­
stępnie starać się wyczuć napinanie mięśnia. Po
wyczuciu skurczu mięśnia należy przystąpić do
palpacji każdego mięśnia pomiędzy jego przycze­
pami, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień.
10. Mięśnie międzykostne dłoniowe (IP). Pierwszy,
drugi i trzeci mięsień IP należy badać palpacyjnie na
zwróconej do palca środkowego powierzchni kości
śródręcza odpowiedniego palca: II, IV i V, polecając
pacjentowi zginanie odpowiedniego palca w stawie
MCP poprzez ściskanie ołówka lub pisaka. Po wy­
 Rozdział 15 Podróż 6. Palpacja mięśni w obrębie ręki 359

czuciu skurczu każdego mięśnia należy przystąpić
do palpacji pomiędzy przyczepami mięśnia docelo­
wego, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień.
11. Mięśnie międzykostne grzbietowe (DIM). Należy
wykonać palpację na grzbietowej stronie ręki, po­
między kośćmi śródręcza (palców II, III i IV), na
powierzchni zwróconej od linii pośrodkowej palca
środkowego, podczas gdy pacjent przywodzi okre­
ślony palec w stawie MCP. Po wyczuciu skurczu
każdego mięśnia DIM należy przystąpić do palpacji
pomiędzy przyczepami mięśnia docelowego.
Rozdział 16

Podróż 7. Palpacja
mięśni tułowia
Wstęp
Rozdział ten jest podróżą po palpacji mięśni tułowia. Rozpoczyna się ona od tylnych mięś­
ni tułowia, a następnie przechodzi do mięśni strony przednio-bocznej i mięśni przednich
tułowia. Palpacja mięśni tylnych jest przedstawiona w odniesieniu do pacjenta leżącego
na brzuchu (z wyjątkiem mięśni międzykolcowych, których palpaqę przedstawiono
w odniesieniu do pacjenta w pozycji siedzącej), palpacja mięśni przednio-bocznych zo­
stała omówiona w stosunku do pacjenta leżącego na boku, palpacja mięśni przednich - na
plecach, z wyjątkiem mięśnia biodrowo-lędźwiowego, który opisany został w odniesieniu
do pacjenta w pozycji siedzącej. Omówione zostały również alternatywne pozyqe ułoże­
nia w trakcie badania palpacyjnego. Główne mięśnie i grupy mięśni omawianej okolicy
są opisane oddzielnie. Rozdział zawiera także kilka skrótów do mięśni okolicy tułowia.
Zawarte są w nim również informaqe na temat punktów spustowych (TrP) i stretchingu
każdego omawianego mięśnia. Rozdział kończy się zaawansowanym podsumowaniem,
wyjaśniającym sekwencyjną palpację wszystkich mięśni omówionych w tym rozdziale.

Zarys rozdziału
Mięsień najszerszy grzbietu 367
Skrót do mięśnia zębatego tylnego dolnego 371
Skrót do mięśnia czworobocznego i do mięśni
równoległobocznych 372
Grupa mięśni prostownika grzbietu 373
Grupa mięśni poprzeczno-kolcowych 376
Mięsień czworoboczny lędźwi 379
Mięśnie międzykolcowe 383
Skrót do mięśni międzypoprzecznych i dźwigacza
żeber 384
Mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne i wewnętrzne 385
Skrót do mięśni podżebrowych i mięśnia poprzecz­
nego klatki piersiowej 387
Skrót do innych mięśni przedniej powierzchni klatki
piersiowej 388
Mięsień prosty brzucha 389
Mięsień skośny brzucha zewnętrzny i wewnętrzny 392
Skrót do mięśnia poprzecznego brzucha 395
Przepona 396
Mięsień biodrowo-lędźwiowy 399
Skrót do brzuśca dystalnego i ścięgna dystalnego
mięśnia biodrowo-lędźwiowego 401
Skrót do mięśnia lędźwiowego mniejszego 402
Podsumowanie. Mięśnie tułowia 403

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć wykonać następujące zadania dotyczące każdego mięśnia
omówionego w rozdziale:

1. Wymienić przyczepy mięśnia. 4. Opisać i wyjaśnić cel każdego etapu badania

2. Wymienić funkcje mięśnia. palpacyjnego.
3. Opisać pozycję początkową badania palpacyjnego. 5. Wykonać badanie palpacyjne mięśnia.
Cd. na następnej stronie

Demonstracje wideo palpacji mięśni omówionych w tym rozdziale znajdują się

na DVD 1 w rozdziale 16.

361
362 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

Cele rozdziału - cd.

6. Podać„klucz do palpacji". 10. Wymienić najczęstsze czynniki powodujące powstawanie i/lub utrwalanie
7. Opisać alternatywne pozycje palpacyjne. punktów spustowych.
8. Omówić lokalizację najczęściej spotykanych punktów spustowych. 11. Wymienić objawy wywoływane przez punkty spustowe.
9. Omówić obszary odruchowe punktów spustowych. 12. Omówić i wykonać stretching.

guzowatość potyliczna zewnętrzna

m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy

m. półkolcowy głowy

m. płatowy głowy wyrostek sutkowaty

m. płatowy głowy
m. dźwigacz łopatki
m. dźwigacz łopatki
m. równoległoboczny
- wycięty m. płatowy szyi
m. czworoboczny grzbietu m. zębaty tylny górny

powięź m. podgrzebieniowego m. nadgrzebieniowy

wyrostek barkowy łopatki
m. obły mniejszy m. równoległoboczny
- wycięty
m. naramienny m. podgrzebieniowy

m. obły większy m. obły mniejszy

kąt dolny łopatki m. obły większy

m. najszerszy
m. najszerszy grzbietu - wycięty
grzbietu
m. trójgłowy ramienia

m. trójgłowy m. zębaty przedni

ramienia
mm. międzyżebrowe
zewnętrzne

m. prostownik
grzbietu
m. zębaty
tylny dolny

m. skośny zewnętrzny brzucha

m. skośny
Wewnętrzny brzucha
m. poprzeczny brzucha

m. skośny wewnętrzny brzucha

grzebień kości biodrowej

m. pośladkowy średni
kolec biodrowy tylny górny

m. pośladkowy wielki

Rycina 16-1 Mięśnie tułowia - widok z tyłu. A. Widok mięśni powierzchownych po stronie lewej i wi­
dok mięśni środkowych po stronie prawej.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 363

wyrostek poprzeczny kręgu C1

mm. podpotyliczne

m. najdłuższy głowy
m. półkolcowy głowy

mm. międzykolcowe

żebro I

m. wielodzielny
m. biodrowo-
-żebrowy
m. prostownik
grzbietu
m. najdłuższy

m. kolcowy

mm. międzyżebrowe
zewnętrzne VII i VIII

żebro XII

m. skośny zewnętrzny brzucha

mm. międzypoprzeczne

m. poprzeczny brzucha m. czworoboczny lędźwi

m. wielodzielny

m. skośny wewnętrzny brzucha

kolec biodrowy tylny
górny

kość krzyżowa

Rycina 16-1 cd. Mięśnie tułowia - widok z tyłu. B. Widok mięśni głębokich; po stronie prawej mięśnie są
położone głębiej niż po stronie lewej.
364 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

m. podobojczykowy
m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy
część górna m. czworobocznego obojczyk

część mostkowo-żebrowa
wyrostek kruczy
m. piersiowy
większy m. piersiowy
część obojczykowa mniejszy

m. naramienny
m. kruczo-
-ramienny

m. dwugłowy
ramienia
m. kruczo-ramienny

m. zębaty
m. trójgłowy ramienia przedni

m. dwugłowy ramienia

mm. międzyżebrowe zewnętrzne

m. najszerszy grzbietu

mm. międzyżebrowe wewnętrzne

m. zębaty przedni

m. prosty brzucha

m. skośny zewnętrzny brzucha

m. skośny zewnętrzny brzucha

m. skośny
wewnętrzny brzucha
grzebień kości biodrowej

więzadło pachwinowe

m. pośladkowy średni
m. naprężacz powięzi szerokiej

A
Rycina 16-2 Mięśnie tułowia - widok z przodu. A. Widok mięśni powierzchownych po stronie prawej
i widok mięśni środkowych po stronie lewej.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 365

żebro VI

mm. międzyżebrowe przepona

wewnętrzne

m. prosty brzucha
m. czworoboczny lędźwi

m. skośny zewnętrzny brzucha

- wycięty
m. lędźwiowy mniejszy

m. skośny wewnętrzny brzucha

- wycięty

m. lędźwiowy większy

m. poprzeczny
brzucha m. biodrowy

kolec biodrowy
przedni górny

więzadło
pachwinowe

m. piramidowy

B
Rycina 16-2 cd. Mięśnie tułowia - widok z przodu. B. Widok mięśni głębszych tylnej ściany brzucha
przedstawiony po stronie lewej.
366 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

m. dźwigacz łopatki mm. pochyłe

m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy

część górna m. czworobocznego

m. łopatkowo-gnykowy

wyrostek barkowy łopatki

m. podobojczykowy

m. naramienny
m. podgrzebieniowy

m. obły mniejszy

m. obły większy
m. piersiowy mniejszy

żebro V

m. zębaty przedni

m. zębaty tylny dolny

m. skośny zewnętrzny brzucha

m. najszerszy grzbietu

m. skośny wewnętrzny brzucha

grzebień kości biodrowej

m. pośladkowy średni
- pod powięzią

m. naprężacz powięzi szerokiej

m. krawiecki
m. pośladkowy wielki

m. obszerny boczny

m. prosty uda
mięśnie kulszowo-goleniowe
pasmo biodrowo-piszczelowe

Rycina 16-3 Tułów - widok od strony bocznej. Mięsień najszerszy grzbietu i mięsień naramienny zo­
stały wycieniowane.
 Rozdział 1 6 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 367

MIĘSIEŃ NAJSZERSZY GRZBIETU

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od wyrostków kolczystych kręgów Th7-L5, tylnej
powierzchni kości krzyżowej i tylnej powierzchni
grzebienia biodrowego (przez powięź piersiowo-
-lędźwiową) do dolnych żeber 3-4 i dolnego trójkąta
łopatki, a także do grzebienia guzka mniejszego kości
ramiennej.

□ FUNKCJE_________________________________
o Prostuje, przywodzi i rotuje wewnętrznie ramię
w stawie ramiennym.
o Pochyla do przodu miednicę w stawie lędźwiowo-
-krzyżowym. Poprzez przyczepy łopatkowe może
także obniżać łopatkę (obręcz barkową) w stawie
łopatkowo-żebrowym.

Pozycja początkowa (ryc. 16-5)

o Pacjent leży na brzuchu, ramię ułożone wzdłuż ciała.
o Terapeuta siedzi obok pacjenta.
o Palce palpacyjne ułożone na zewnętrznej stronie
tylnego fałdu pachowego.
o Druga ręka na tylnej powierzchni ramienia pacjenta
(tuż ponad stawem łokciowym).

Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie wyprostu
ramienia w stawie ramiennym i wyczuć napięcie
mięśnia najszerszego grzbietu w tylnej części fałdu
pachowego (ryc. 16-6A).
2. Palpację należy wykonywać w kierunku jego dolnego
przyczepu, podczas gdy paqent naprzemiennie
napina i rozluźnia mięsień najszerszy grzbietu.
3. Rozpoczynając ponownie od tylnej powierzchni fałdu
pachowego, należy wykonać badanie palpacyjne Rycina 16-4 Mięsień najszerszy grzbietu prawy - widok z tyłu.
dystalnego ścięgna za pomocą pociągania prostopa­
dłego w głąb dołu pachowego, aż do kości ramiennej
(ryc. 16-6B). należy polecić pacjentowi rozluźnienie go i przy­
4. Po zlokalizowaniu mięśnia najszerszego grzbietu stąpić do oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego
mięśnia.

Rycina 16-5 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia najszer­

szego grzbietu w pozycji - leżąc przodem.
368 Rozdział 1 6 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

MIĘSIEŃ NAJSZERSZY GRZBIETU

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Rycina 16-6 Palpacja prawego mięśnia najszerszego grzbietu; pacjent wykonuje oporowany wyprost
ramienia. A. Palpacja mięśnia najszerszego grzbietu w obrębie fałdu pachowego. B. Palpacja przy­
czepu na kości ramiennej na grzebieniu guzka mniejszego kości ramiennej.

Wskazówki palpacji
1. Tylną powierzchnię dołu pachowego tworzą mięśnie najszer­
szy grzbietu i obły większy. Gdy pacjent unosi ramię w górę,
można uchwycić te mięśnie palcami palpacyjnymi. Należy
w tym celu delikatnie pochwycić tylną powierzchnię fałdu
pachowego (ryc. 16-7).
2. Mimo że dystalne ścięgno mięśnia najszerszego grzbietu
leży głęboko w dole pachowym, stosunkowo łatwo jest wy­
konać jego palpację w kierunku kości ramiennej. Na kości
ramiennej ścięgno mięśnia najszerszego grzbietu leży przed­
nio w stosunku do ścięgna mięśnia obłego większego (ryc.
16-6 B).
3. Mięsień obły większy leży bezpośrednio obok (przyśrodkowo)
dystalnego końca przyczepu mięśnia najszerszego grzbietu
w obrębie tylnego fałdu pachowego. Mięsień obły większy
przyczepia się również na grzebieniu guzka mniejszego kości
Rycina 16-7 Szczypanie tylnego fałdu pachowego, w którym leżą
ramiennej i wykonuje trzy, te same, ruchy ramienia w stawie
mięśnie najszerszy grzbietu i obły większy.
ramiennym. Rozróżnienie tych dwóch mięśni w okolicy tyl­
nego fałdu pachowego może stanowić problem. Należy za­
tem starać się wyczuć palpacyjnie zaokrąglone brzegi mięśnia
obłego większego w pobliżu łopatki, przyśrodkowo od mięś­
nia najszerszego grzbietu. Wskazówki dotyczące palpacji mię­
śnia obłego większego znajdują się w podróży 1 (str. 166).
 Rozdział 1 6 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 369

MIĘSIEŃ NAJSZERSZY GRZBIETU

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja stojąca

Palpację mięśnia najszerszego grzbietu można wykonać w pozycji
stojącej. Pacjent stoi z ramieniem ułożonym na barku terapeuty,
który ustawia się przednio-bocznie do pacjenta. Należy polecić pa­
cjentowi naciskanie ramieniem w dół na bark terapeuty w kierunku
wyprostu i przywodzenia ramienia w stawie ramiennym i wyczuć
palpacyjnie napinanie mięśnia najszerszego grzbietu. W takiej pozy­
cji najłatwiej wykonać badanie przyczepu ramiennego mięśnia naj­
szerszego grzbietu, podążając palpacyjne wzdłuż przebiegu jego
włókien.

Rycina 16-8 Palpacja prawego mięśnia najszerszego grzbietu u pa­

cjenta w pozycji stojącej. A. Pozycja początkowa, w której pa­
cjent kładzie dystalną część ramienia (nieznacznie proksymalnie
od stawu łokciowego) na barku terapeuty. B. Przedstawia palpację
przyczepu na kości ramiennej podczas oporowanego ruchu ramie­
A nia pacjenta, ukośnie do wyprostu i przywiedzenia.
370 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

MIĘSIEŃ NAJSZERSZY GRZBIETU

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia najszerszego grzbietu
często powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chro­
niczne przeciążenie mięśnia (np. wiosłowanie, naciskanie ręką
w dół na powierzchnię w celu przesunięcia ciała, wszystkie
czynności wymagające silnego ruchu pociągnięcia ramion
w dół znad głowy), nadmierne rozciągnięcie mięśnia w wy­
niku zwisu na jednej lub dwóch rękach, ucisk mięśnia (np.
noszenie zbyt ciasnego biustonosza) powodujący podrażnie­
nie lub niedokrwienie, a także punkty spustowe występujące
w obrębie mięśnia zębatego tylnego górnego.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia najszerszego grzbietu
często powodują odczuwanie długotrwałego tępego bólu,
zarówno spoczynkowego, jak i w trakcie napinania mięśnia,
trudności podczas spania na dotkniętej stronie wynikające
z nacisku na punkty spustowe, dysfunkcje stawów kręgosłupa
na poziomie przyczepów mięśnia.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia najszer­
szego grzbietu wymagają różnicowania ze strefami pocho­
dzącymi z punktów spustowych następujących mięśni: po­
chyłych, podgrzebieniowego, podłopatkowego, prostownika
grzbietu/poprzeczno-kolcowego okolicy piersiowej, zębatego
przedniego, zębatego tylnego górnego, prostego brzucha,
równoległobocznych, dolnej części mięśnia czworobocznego,
obłego większego, naramiennego i piersiowego mniejszego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia najszerszego grzbietu
często są mylnie diagnozowane jako zespół bólowy kręgo­
słupa szyjnego, zespół górnego otworu klatki piersiowej (po­
wodujący kompresję nerwu łokciowego), uwięźnięcie nerwu
nadłopatkowego lub zapalenie ścięgien mięśnia dwugło­
wego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
najszerszego grzbietu często pojawiają się w mięśniach: ob­
łym większym, długiej głowie mięśnia trójgłowego ramienia,
dolnej części mięśnia czworobocznego, prostowniku grzbietu
odcinka piersiowego, zginaczu łokciowym nadgarstka i zęba­
tym tylnym górnym.

Rycina 16-9 A. Typowe punkty spustowe mięśnia najszerszego grzbietu i odpowiadające im strefy odru­
chowe - widok z tyłu. B. Inny typowy punkt spustowy mięśnia najszerszego grzbietu i odpowiadająca
mu strefa odruchowa - widok z przodu.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 371

MIĘSIEŃ NAJSZERSZY GRZBIETU

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA NAJSZERSZEGO GRZBIETU

Rycina 16-10 Rozciąganie mięśnia najszerszego grzbietu. Pacjent

lewą ręką przenosi prawe ramię w pozycji rotacji zewnętrznej do
przodu na drugą stronę ciała przy jednoczesnym zgięciu bocznym
tułowia w lewą stronę. Rycina 10-43 przedstawia inną technikę roz­
ciągania mięśnia najszerszego grzbietu.

■skrót

Mięsień zębaty tylny dolny (SPI). Mięsień zębaty tylny dolny
jest cienkim mięśniem oddechowym przyczepiającym się od
wyrostków kolczystych kręgów Th 11 —L2 do żeber XI-XII. Jego
funkcją jest obniżanie żeber XI—XII. Jest on mięśniem głębokim
i zasadniczo jego włókna przebiegają w tym samym kierunku, co
włókna mięśnia najszerszego grzbietu. Z tego powodu jego pal­
pacja i wyodrębnienie mogą być utrudnione. U pacjentów cier­
piących na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) mię­
sień ten może
ulegać hipertonii
i dlatego w tym
przypadku jego pal­
pacja jest łatwiej­
sza. Aby wykonać badanie palpacyjne, należy ułożyć palce na
bocznej powierzchni mięśnia (bocznie w stosunku do mięśnia
prostownika grzbietu), polecić pacjentowi wykonanie wydechu
i wyczuć napinanie mięśnia za pomocą pociągania prostopa­
dłego do kierunku przebiegu jego włókien.
Punkty spustowe
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia SPI często powstają lub
są inicjowane przez ostre bądź chroniczne przeciążenie mięś­
nia (np. utrudnione oddychanie w przypadku pacjentów cier­
piących na przewlekłe choroby obturacyjne, takie jak: astma,
zapalenie oskrzeli czy rozedma płuc) lub uraz (np. naciągnię­
cie mięśni, nadwerężenie pleców).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia SPI
często powodują odczuwanie tępego bólu
w okolicy dolnej, tylnej części klatki piersio­
wej oraz dysfunkcje stawów Th 11-L2.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych
mięśnia SPI wymagają różnicowania ze stre­
fami pochodzącymi z punktów spustowych
następujących mięśni: międzyżebrowych,
najszerszego grzbietu i prostego brzucha.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia SPI czę­
sto są mylnie diagnozowane jako choroby
nerek lub dysfunkcje stawów żebrowych.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami
spustowymi mięśnia SPI często pojawiają
się w mięśniach: najszerszym grzbietu,
prostowniku grzbietu, poprzeczno-kolco-
wym tułowia.

Rycina 16-11 Mięsień zębaty tylny dolny (SPI)

prawy. A. Prawy mięsień SPI - widok z tyłu.
B. Typowy punkt spustowy mięśnia SPI i odpo­
wiadająca mu strefa odruchowa - widok z tyłu.
372 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

MIĘSIEŃ NAJSZERSZY GRZBIETU

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

SKRÓT

Mięsień czworoboczny i mięśnie równoległoboczne. Mięsień

czworoboczny i mięśnie równoległoboczne zostały omówione
w podróży palpacyjnej obręczy barkowej (podróż 1, rozdział 10).
Ich palpację można jednak również zawrzeć w podróży po mięś­
niach tułowia.
W przypadku palpacji mięśnia czworobocznego należy pole­
cić pacjentowi leżącemu na brzuchu wykonanie odwodzenia ra­
mienia w stawie ramiennym do kąta 90 stopni z wyprostem
w stawie łokciowym i delikatnie cofnąć łopatkę w stawie łopatko-
wo-żebrowym za pomocą ściągnięcia łopatek w kierunku kręgo­
słupa. Terapeuta może drugą ręką delikatnie oporować odwo­
dzenie ramienia (ryc. 16-12). Szczegółowe informacje znajdują się
na stronie 150.
W przypadku palpacji mięśni równoległobocznych należy
ułożyć pacjenta w pozycji - leżąc przodem z ręką na kości krzyżo­
wej. Następnie należy polecić pacjentowi unoszenie ręki nad
okolicą krzyżową i wyczuć napięcie mięśni równoległobocznych
(ryc. 16-13). Szczegółowe informacje znajdują się na stronie 154.

Rycina 16-12 Palpacja mięśnia czworobocznego u pacjenta w po­ Rycina 16-13 Palpacja mięśni równoległobocznych u pacjenta
zycji - leżąc tyłem. w pozycji - leżąc przodem.
 Rozdział 1 6 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 373

GRUPA MIĘSNI PROSTOWNIKA GRZBIETU

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Do miednicy, kręgosłupa, klatki piersiowej i głowy.

□ FUNKCJE________________________________
o Prostuje, zgina bocznie i powoduje rotację ipsilate-
ralną tułowia, szyi i głowy w stawach kręgosłupa.
m. najdłuższy
o Pochyla do przodu i unosi miednicę w stawie m. kolcowy
lędźwiowo-krzyżowym.

Pozycja początkowa (ryc. 16-15)

o Pacjent leży na brzuchu.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona z boku kręgosłupa
lędźwiowego.

Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie wyprostu
tułowia, szyi i głowy, a następnie wyczuć napinanie
grupy mięśni wchodzących w skład prostownika
grzbietu w okolicy lędźwiowej (ryc. 16-16).
2. Palpację należy wykonywać w kierunku dolnego
przyczepu na miednicy, a następnie w kierunku
m. biodrowo-
górnego przyczepu, najdalej jak to możliwe, za -żebrowy
pomocą pociągania prostopadłego do linii przebiegu
włókien mięśniowych.
3. Po zlokalizowaniu prostownika grzbietu należy
polecić pacjentowi rozluźnienie go i przystąpić do
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego.

Rycina 16-14 Grupa mięśni prostownika grzbietu prawego - widok

z tyłu.

Rycina 16-15 Pozycja początkowa palpacji grupy mięśni prostownika Rycina 16-16 Palpacja grupy mięśni prostownika grzbietu prawego
grzbietu prawego u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. podczas wyprostu głowy, szyi i tułowia.
374 Rozdział 1 6 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

GRUPA MIĘŚNI PROSTOWNIKA GRZBIETU

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Wskazówki palpacji
1. Mimo iż grupa mięśni wchodzących w skład prostownika grzbietu
nie jest położona powierzchownie, tworzy tak grubą i obszerną
warstwę, że badanie palpacyjne jest zwykle łatwe do wykonania.
2. Badanie palpacyjne prostownika grzbietu najłatwiej wykonać
w okolicy lędźwiowej.
3. Prostownik grzbietu rozszerza się w okolicy piersiowej. Większość
jego włókien leży między łopatkami i łatwo je zbadać palpacyj­
nie. Część włókien jednak wybiega daleko bocznie i chowa się
pod łopatkę. Aby uzyskać bezpośredni dostęp do tych włókien,
należy polecić pacjentowi zwieszenie przedramienia/ramienia
poza stołem, aby spowodować protrakcję łopatki.
4. W okolicy szyjnej i górnej okolicy piersiowej większość mięśni
grupy prostownika grzbietu jest zlokalizowana bocznie od
bruzdy blaszki kręgosłupa szyjnego.
5. W obrębie szyi rozróżnienie prostownika grzbietu i innych,
przylegających mięśni może stanowić problem.
6. Podczas palpacji prostownika grzbietu należy pamiętać, że
włókna mięśniowe przebiegają pionowo.
7. W skład grupy mięśni prostowników grzbietu wchodzą trzy
mięśnie: biodrowo-żebrowy, najdłuższy i kolcowy. Kłopot
może sprawiać rozróżnienie brzegów mięśni biodrowo-że-
browego i najdłuższego, jednak zwykle najbardziej skompli­
kowane jest wyodrębnienie brzegów między mięśniami naj­
dłuższym i kolcowym.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie prostownika grzbietu często po­
wstają lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne przecią­
żenie mięśnia (np. długotrwałe przyjmowanie przygarbionej
i pochylonej pozycji stojącej, podnoszenie przedmiotów,
szczególnie przy zgiętym i/lub zrotowanym kręgosłupie),
długotrwałe unieruchomienie (np. długa podróż samocho­
dem), skoliozę (często wynikającą z różnicy długości kończyn
dolnych lub asymetrii miednicy), długotrwałe przebywanie
w pozycji siedzącej, przyjmowanie nieprawidłowej pozycji
w czasie siedzenia, a także noszenie portfela w tylnej kieszeni.
2. Punkty spustowe w obrębie prostownika grzbietu często
powodują ograniczenie zakresu ruchu tułowia w stawach
kręgosłupa (a dokładniej ograniczenie zakresu zgięcia i/
lub kontrlateralnego zgięcia bocznego), nasilenie lordozy
lędźwiowej lub zmniejszenie kifozy piersiowej.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych prostownika
grzbietu wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych następujących mięśni: zębatego
przedniego, zębatego tylnego górnego i dolnego, prostego
brzucha, równoległobocznych, dźwigacza łopatki, pochy­
łych, podgrzebieniowego, najszerszego grzbietu, czworo­
bocznego lędźwi, lędźwiowego większego, pośladkowego
wielkiego, pośladkowego średniego, po­
śladkowego małego, międzyżebrowych
i gruszkowatego.
4. Punkty spustowe w obrębie prostow­
nika grzbietu często są mylnie dia­
gnozowane jako: dysfunkcje stawów
kręgosłupa, choroba zwyrodnieniowa
stawów, dyskopatia, zespół stawów
międzywyrostkowych, dławica pier­
siowa, choroby układu oddechowego
lub narządów wewnętrznych, dys­
funkcje stawu krzyżowo-biodrowego
lub rwa kulszowa.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi pro­
stownika grzbietu często pojawiają się w mięśniach: najszer­
szym grzbietu, czworobocznym lędźwi, lędźwiowym więk­
szym, grupie mięśni poprzeczno-kolcowych oraz zębatym
tylnym górnym i dolnym.
6. Uwagi: 1) Punkty spustowe mogą powstawać na poziomie
każdego segmentu - przedstawione zostały przykładowe
punkty spustowe. 2) Punkty spustowe najczęściej powstają
w obrębie mięśnia najdłuższego i biodrowo-żebrowego -
punkty spustowe mięśnia biodrowo-żebrowego i odpowiada­
jące im strefy odruchowe nie zostały dotychczas określone.
3) Punkty spustowe prostownika grzbietu okolicy piersiowej
zwykle powodują promieniowanie bólu w kierunku górnym
i dolnym, natomiast punkty spustowe prostownika grzbietu
okolicy lędźwiowej tworzą strefy odruchowe jedynie w kie­
runku dolnym (zwykle w okolicy pośladkowej). 4) Zasadniczo
punkty spustowe prostownika grzbietu powodują boczne
umiejscowienie stref odruchowych, w sposób bardziej rozpro­
szony niż punkty spustowe mięśni poprzeczno-kolcowych.
5) Punkty spustowe prostownika grzbietu mogą także rzuto­
wać ból na przednią część klatki piersiowej i przednią ścianę
brzucha, zwykle na tym samym poziomie segmentarnym.

Rycina 16-17 Punkty spustowe prostownika

grzbietu (mięsień biodrowo-żebrowy i mięsień
najdłuższy). A. Typowe punkty spustowe mięś­
nia biodrowo-żebrowego i odpowiadające mu
strefy odruchowe - widok z tyłu. B. Typowe
punkty spustowe mięśnia najdłuższego i odpo­
wiadające mu strefy odruchowe - widok z tyłu.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 375

GRUPA MIĘŚNI PROSTOWNIKA GRZBIETU

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNI PROSTOWNIKA GRZBIETU

Rycina 16-18 Rozciąganie obustronne prostownika grzbietu. Pacjent

siedzi na krześle i powoli pochyla się do pozycji zgięcia. Można
zwiększyć rozciąganie jednej strony ciata, dodając zgięcie boczne
w stronę przeciwną. Uwaga: powracając do pozycji siedzącej, pa­
cjent powinien ułożyć przedramiona na udach i odepchnąć się na
nich w górę.

1
376 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

GRUPA MIĘŚNI POPRZECZNO-KOLCOWYCH

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Do miednicy, kręgosłupa i głowy. Zasadniczo każdy
mięsień grupy mięśni poprzeczno-kolcowych przy­
czepia się od wyrostka poprzecznego kręgu leżącego
m. półkolcowy
niżej do wyrostka kolczystego leżącego wyżej.

□ FUNKCJE_________________________________
o Prostuje, zgina bocznie i powoduje rotację kontrlate-
ralną tułowia i szyi w stawach kręgosłupa.
o Prostuje i zgina bocznie głowę w stawie szczytowo-
-potylicznym.
o Pochyla do przodu i unosi miednicę w stawie
lędźwiowo-krzyżowym.

Pozycja początkowa (ryc. 16-20)

o Paq'ent leży na brzuchu.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Palce palpacyjne ułożone tuż obok wyrostków kol­
czystych kręgosłupa lędźwiowego w obrębie bruzdy
blaszki kręgosłupa.

Etapy palpacji
1. Mając palec lub palce palpacyjne na bruździe blaszki m. wielodzielny
kręgosłupa lędźwiowego, należy polecić pacjentowi mm. skręcające
wykonanie delikatnego wyprostu i rotacji dolnej
części tułowia w stawach kręgosłupa w stronę prze­
ciwną. Należy wyczuć palpacyjnie napięcie mięśni
poprzeczno-kolcowych kręgosłupa lędźwiowego,
a szczególnie grupy mięśni wielodzielnych (ryc.
16-21).
2. Po zlokalizowaniu należy wykonać pociąganie pro­
stopadłe do kierunku przebiegu włókien mięśnio­
wych i wyczuć mięsień wielodzielny położony pod
prostownikiem grzbietu.
3. Należy powtórzyć procedurę, wykonując badanie
palpacyjne w kierunku górnym wzdłuż kręgosłupa.
4. W celu wykonania palpacji grupy mięśni półkolco-
Rycina 16-19 Grupa mięśni poprzeczno-kolcowych - widok z tyłu.
wych okolicy kręgosłupa szyjnego należy polecić
Mięśnie półkolcowy i wielodzielny są widoczne po stronie prawej,
pacjentowi ułożenie ręki na kości krzyżowej (wska­
rotatory są widoczne po stronie lewej.
zówka palpacji 1). Następnie należy ułożyć palce
palpacyjne na bruździe blaszki kręgosłupa szyjnego
ipolecić pacjentowi wykonanie delikatnego wyprostu
głowy i szyi w stawach kręgosłupa; pod górną
częścią mięśnia czworobocznego można palpacyjnie
wyczuć napięcie mięśni półkolcowych (ryc. 16-22).
5. Po zlokalizowaniu mięśni półkolcowych należy
przemieszczać się w kierunku górnego przyczepu na
głowie, wykonując palpację za pomocą pociągania
prostopadłego do kierunku przebiegu włókien.
6. Po zlokalizowaniu mięśni poprzeczno-kolcowych
należy polecić pacjentowi rozluźnienie ich i przy­
stąpić do oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego
mięśni.

Rycina 16-20 Pozycja początkowa palpacji mięśni poprzeczno-kolco-

wych prawych u pacjenta w pozycji - leżąc przodem.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 377

GRUPA MIĘŚNI POPRZECZNO-KOLCOWYCH

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Rycina 16-21 Palpacja prawego mięśnia wielodzielnego odcinka lędź­

wiowego - pacjent prostuje i rotuje tułów kontrlateralnie (w lewo).
Wm'
Rycina 16-22 Palpacja prawego mięśnia półkolcowego podczas wy­
prostu głowy i szyi.
Wskazówki palpacji
1. Grupa mięśni poprzeczno-kolcowych (TS) składa się z trzech
podgrup: mięśnia półkolcowego, mięśnia wielodzielnego
i mięśni skręcających. W skład każdej z tych podgrup wchodzą
Alternatywna pozycja palpacji
mniejsze, pojedyncze mięśnie. Mięśnie skręcające przyczepiają
- pozycja leżąc tyłem
się do kręgu położonego o jeden lub dwa poziomy wyżej od
Palpację mięśnia półkolcowego szyi można wykonać u pacjenta
przyczepu początkowego, mięśnie wielodzielne - do kręgu
w pozycji - leżąc tyłem (zob. podróż 2 „Palpacja mięśnia pótkolco-
położonego o trzy lub cztery poziomy wyżej, natomiast mięś­
wego głowy", s. 220). W pozycji - leżąc tyłem również można pole­
nie półkolcowe - do kręgu położonego o pięć lub więcej po­
cić pacjentowi ułożenie ręki na kości krzyżowej, choć jest to mniej
ziomów wyżej.
wygodne dla pacjenta niż w pozycji - leżąc tyłem.
2. Mięśnie TS są mięśniami głębokimi, położonymi wewnątrz
bruzdy blaszki kręgosłupa. Stanowią one stosunkowo dużą,
ścieśnioną strukturę w okolicy krzyżowo-lędźwiowej (najwięk­
szym mięśniem kręgosłupa lędźwiowego jest mięsień wielo­
dzielny) oraz szyjnej (największym mięśniem kręgosłupa szyj­
nego jest mięsień półkolcowy). Mimo znaczących rozmiarów
wyodrębnienie mięśni TS spośród przylegających, bardziej po­
wierzchownie położonych mięśni może stanowić problem.
3. Bruzda blaszki leży w obrębie kręgosłupa, pomiędzy wy­
rostkam i poprzecznymi ograniczającymi ją od strony bocz­
nej i wyrostkami kolczystymi - od strony przyśrodkowej.
Mięśnie TS leżą w obrębie bruzdy blaszki kręgosłupa (z wy­
jątkiem mięśnia półkolcowego szyi, który jest położony
również bocznie w stosunku do bruzdy blaszki).
4. Polecenie pacjentowi wykonania wyprostu tułowia w celu za­
angażowania mięśni TS tułowia spowoduje, prawdopodobnie,
jednoczesne napięcie bardziej powierzchownie położonych
mięśni prostownika grzbietu, co utrudni wyodrębnienie mięś­
ni TS. Należy zatem polecić jednoczesne wykonanie rotacji
kontrlateralnej, która zaangażuje mięśnie TS, ale spowoduje
również hamowanie recyprokalne prostownika grzbietu.
5. W czasie palpacji mięśnia półkolcowego okolicy szyjnej ręka
pacjenta powinna być ułożona na kości krzyżowej, ponieważ
powoduje to hamowanie recyprokalne i rozluźnienie bardziej
powierzchownie położonej górnej części mięśnia czworo­
bocznego (ułożenie ręki na kości krzyżowej wymaga wyprostu
i przywiedzenia ramienia w stawie ramiennym, któremu towa­
rzyszy synergistyczna dolna rotacja łopatki w stawie łopatko-
wo-żebrowym; dolna rotacja łopatki powoduje hamowanie
recyprokalne górnych rotatorów łopatki; górna część mięśnia
czworobocznego pełni funkcję rotatora górnego łopatki).
378 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

GRUPA MIĘŚNI POPRZECZNO-KOLCOWYCH

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśni poprzeczno-kolcowych
(TS) często powstają lub są inicjowane przez ostre lub chro­
niczne przeciążenie mięśnia (np. długotrwałe przyjmowanie
przygarbionej i pochylonej pozycji stojącej, podnoszenie
przedmiotów, szczególnie przy zgiętym i/lub zrotowanym
kręgosłupie), długotrwałe unieruchomienie (np. długa po­
dróż samochodem), skoliozę (często wynikającą z różnicy
długości kończyn dolnych lub asymetrii miednicy), długo­
trwałe przebywanie w pozycji siedzącej, przyjmowanie nie­
prawidłowej pozycji w czasie siedzenia, a także noszenie port­
fela w tylnej kieszeni.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśni TS często powodują od­
czuwanie głębokiego bólu, ograniczenie zakresu ruchu tuło­
wia w stawach kręgosłupa (a dokładniej ograniczenie zakresu
zgięcia, wyprostu poza pozycję anatomiczną, kontrlateral-
nego zgięcia bocznego oraz rotacji ipsilateralnej), nasilenie
lordozy lędźwiowej lub zmniejszenie kifozy piersiowej.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni TS wymagają
różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów spusto­
wych następujących mięśni: prostownika grzbietu, prostego
brzucha, czworobocznego lędźwi, lędź­
wiowego większego, pośladkowego
wielkiego, pośladkowego średniego,
gruszkowatego i mięśni dna miednicy.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni
TS często są mylnie diagnozowane
jako dysfunkcje stawów kręgosłupa,
choroba zwyrodnieniowa stawów, dyskopatia, zespół sta­
wów międzywyrostkowych, dławica piersiowa, choroby
układu oddechowego lub narządów wewnętrznych, dys­
funkcje stawu krzyżowo-biodrowego lub rwa kulszowa.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
ni TS często pojawiają się w mięśniach lędźwiowym więk­
szym i prostowniku grzbietu.
6. Uwagi: 1) Punkty spustowe mogą powstawać na poziomie
każdego segmentu - przedstawione zostały przykładowe
punkty spustowe. 2) Punkty spustowe mięśni półkolco­
wych zwykle powodują powstawanie stref odruchowych,
w sposób analogiczny do punktów spustowych mięśnia
najdłuższego z grupy prostownika grzbietu (zob. ryc. 16-
17B). 3) Zasadniczo punkty spustowe mięśni rotatorów
powodują promieniowanie bólu przyśrodkowo (zwykle
bezpośrednio nad kręgosłupem i nieznacznie bocznie)
oraz zlokalizowanego bardziej w obszarze okręgu niż strefy
mięśnia wielodzielnego. 4) Punkty spustowe okolicy lędź­
wiowej mogą również rzutować ból na przednią ścianę
brzucha, zwykle na tym samym poziomie segmentarnym.

Rycina 16-23 Punkty spustowe mięśni po-

przeczno-kolcowych (wielodzielnego i ro-
tatorów). A. Punkty spustowe mięśnia
poprzeczno-kolcowego odcinka piersio­
wego i odpowiadające im strefy odru­
chowe - widok z tyłu. B. Punkty spustowe
mięśnia poprzeczno-kolcowego odcinka
lędźwiowego i odpowiadające im strefy
odruchowe - widok z tyłu. C. Pozostałe
strefy odruchowe mięśnia poprzeczno-
-kolcowego odcinka lędźwiowego.

STRETCHING GRUPY MIĘŚNI POPRZECZNO-KOLCOWYCH

Rycina 16-24 Rozciąganie prawych mięśni poprzeczno-kolcowych (TS). Pacjent zgina i rotuje tułów
i szyję w stawach kręgosłupa ipsilateralnie (w prawo). Ta metoda rozciągania jest szczególnie sku­
teczna w przypadku mięśnia wielodzielnego i rotatorów z grupy mięśni TS. Mięśnie półkolcowe można
również skutecznie rozciągać, stosując technikę przedstawioną na ryc. 16-18.
 Rozdział 1 6 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 379

MIĘSIEŃ CZWOROBOCZNY LĘDŹWI (QL)

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od brzegu dolno-przyśrodkowego dwunastego żebra
i wyrostków poprzecznych kręgów L1-L4 do tylno-
-przyśrodkowej powierzchni grzebienia biodrowego.

□ FUNKCJE_________________________________
o Unosi i przechyla do przodu miednicę w stawie
lędźwiowo-krzyżowym.
o Prostuje i zgina bocznie tułów w stawach kręgosłupa.
o Obniża dwunaste żebro w stawie żebrowo-
-kręgowym.

Pozycja początkowa (ryc. 16-26)

o Pacjent leży na brzuchu.
o Terapeuta stoi z boku pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona nieznacznie bocznie w sto­
sunku do bocznego brzegu prostownika grzbietu
w okolicy lędźwiowej.
o Druga ręka terapeuty może być ułożona bezpo­
średnio na ręce palpacyjnej dla zapewnienia stabili­
zacji (niepokazane). m. prostownik
grzbietu

Etapy palpacji
1. Należy rozpocząć od zlokalizowania bocznego
brzegu mięśnia prostownika grzbietu (w tym celu
m. czworoboczny
należy polecić pacjentowi uniesienie głowy i górnej
lędźwi
części tułowia nad powierzchnią stołu), a następnie
należy ułożyć palec palpacyjny bocznie w stosunku
do bocznego brzegu prostownika grzbietu.
2. W trakcie palpacji należy wywierać głębszy nacisk
w kierunku przyśrodkowym i wyczuć mięsień czwo­
roboczny lędźwi (QL) położony pod prostownikiem
grzbietu.
3. Aby wywołać napięcie mięśnia QL oraz upewnić się,
że został prawidłowo zlokalizowany, należy polecić
Rycina 16-25 Prawy mięsień czworoboczny lędźwi (QL) - widok
pacjentowi uniesienie miednicy po tej samej stronie
z tyłu. Przedstawiono także lewy mięsień QL oraz wycieniowany
ciała w stawie lędźwiowo-krzyżowym (uwaga: ruch
lewy prostownik grzbietu.
ten wymaga przesunięcia miednicy wzdłuż płasz­
czyzny stołu w kierunku głowy; innymi słowy: nie
należy unosić miednicy nad powierzchnię stołu)
i wyczuć palpacyjnie napinanie mięśnia QL (ryc.
16-27).
4. Po zlokalizowaniu mięśnia QL należy wykonać
badanie palpacyjne w kierunku przyśrodkowym
i górnym do dwunastego żebra, przyśrodkowym
i dolnym do grzebienia biodrowego oraz bezpo­
średnio przyśrodkowo w kierunku wyrostków
poprzecznych kręgów lędźwiowych (ryc. 16-28).
5. Po zlokalizowaniu mięśnia QL należy polecić pacjen­
towi rozluźnienie go i przystąpić do oceny palpa­
cyjnej napięcia spoczynkowego.

Rycina 16-26 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia QL u pacjenta w po­

zycji - leżąc przodem.
380 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

MIĘSIEŃ CZWOROBOCZNY LĘDŹWI (QL)

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Wskazówki palpacji
1. Nie jest możliwe wykonanie badania palpacyjnego mięśnia
QL przez powierzchnię mięśni prostownika grzbietu ze
względu na jego grubość. Aby skutecznie zbadać palpacyj­
nie mięsień QL, należy ułożyć rękę palpacyjną bocznie
w stosunku do prostownika grzbietu i wywrzeć zdecydo­
wany nacisk w kierunku przyśrodkowym.
2. W przypadku pacjenta przedstawionego na ryc. 16-28
znaczna część powierzchni mięśnia QL położona bocznie
w stosunku do prostownika grzbietu jest dostępna do zba­
dania palpacyjnego. Wielkość dostępnej palpacyjnie po­
wierzchni w tym miejscu jest jednak zmienna. U niektórych
pacjentów prostownik grzbietu jest szerszy a/lub mięsień
QL węższy, co znacznie zmniejsza powierzchnię mięśnia QL
położoną bocznie w stosunku do prostownika grzbietu
możliwą do zbadania palpacyjnego.
3. W przypadku głębokiej palpacji mięśnia należy pamiętać,
aby ucisk był wykonywany zdecydowanie, ale powoli! Na­
leży także polecić pacjentowi wykonanie głębokiego wde­
chu, a następnie powoli zagłębiać się w struktury tkankowe
w czasie wydechu. Powyższą procedurę można powtórzyć
dwa lub trzy razy, każdorazowo zwiększając siłę nacisku, aby
dotrzeć do mięśnia QL.
4. Przyczepy mięśnia QL na żebrze i grzebieniu biodrowym są
zwykle najłatwiejsze do zbadania palpacyjnego. Palpacja
przyczepu mięśnia QL na wyrostkach poprzecznych jest
zwykle bardziej skomplikowana.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąca na boku

Rycina 16-27 Palpacja prawego mięśnia QL podczas unoszenia pra­
wej strony miednicy. Wycieniowano zarys prawego prostownika
grzbietu.

Rycina 16-29 Palpację mięśnia QL można także łatwo wykonać u pa­

cjenta w pozycji leżącej na boku. Podobnie jak w przypadku palpacji
w pozycji - leżąc przodem, należy się upewnić, że palce palpacyjne
są ułożone bocznie od mięśni prostownika grzbietu. W tej pozycji
należy wywierać nacisk w dół, w kierunku stołu, aby dotrzeć do
brzuśca i przyczepów mięśnia QL.

Rycina 16-28 Po zlokalizowaniu mięśnia QL należy wykonywać pal­

pację we wszystkich trzech kierunkach: do żeber, wyrostków po­
przecznych i przyczepów biodrowych.
 Rozdział 1 6 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 381

MIĘSIEŃ CZWOROBOCZNY LĘDŹWI (QL)

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia czworobocznego lędźwi
(QL) często powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chro­
niczne przeciążenie mięśnia (np. częste podnoszenie ciężkich
przedmiotów lub zginanie tułowia), gwałtowne przeciążenie
w trakcie rozciągania mięśnia (np. podczas zginania tułowia,
zwłaszcza gdy towarzyszy mu kontrlateralne zgięcie i/lub rota­
cja), dysfunkcje stawów odcinka piersiowo-lędźwiowego krę­
gosłupa, asymetryczną długość kończyn dolnych lub noszenie
portfela w tylnej kieszeni.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia QL często powodują od­
czuwanie głębokiego bólu w okolicy krzyżowo-lędźwiowej,
sporadyczny kłujący ból (odczuwany także w trakcie odpo­
czynku, jednak najbardziej dotkliwy podczas siedzenia lub
w pozycji stojącej), trudności podczas spania (wynikające
z rzutowania bólu na okolicę krętarza większego), problemy
w trakcie przekręcania się na łóżku czy wstawania z łóżka lub
krzesła, odczuwanie silnego bólu podczas kaszlu lub kichania,
zmniejszenie zakresu ruchu zgięcia i kontrlateralnego zgięcia
bocznego, ipsilateralne uniesienie miednicy oraz skoliozę,
wklęsłością skierowaną w stronę przeciwną. Ból może również
obejmować okolicę pachwin, a nawet - w przypadku męż­
czyzn - moszny i jąder.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia Ql wyma­
gają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów
spustowych następujących mięśni: prostownika grzbietu,
poprzeczno-kolcowych tułowia, biodrowo-lędźwiowego, po­
śladkowego wielkiego, pośladkowego średniego, pośladko­
wego małego, gruszkowatego i innych głębokich rotatorów
stawu biodrowego oraz napinacza powięzi szerokiej.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia QL często są mylnie dia­
gnozowane jako dysfunkcje stawu krzyżowo-biodrowego,
dyskopatia kręgosłupa lędźwiowego, rwa kulszowa lub zapa­
lenie kaletki krętarzowej.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
QL często pojawiają się w mięśniu QL po stronie przeciwnej,
w mięśniach grupy prostownika grzbietu po tej samej stronie,
a także w mięśniach: poprzeczno-kolcowym tułowia, poślad­
kowych małym, średnim i wielkim, biodrowo-lędźwiowym,
gruszkowatym i innych głębokich rotatorach stawu biodro­
wego oraz mięśniu skośnym zewnętrznym brzucha.

Rycina 16-30 A. Typowe punkty spustowe mięśnia QL i odpowiadające im strefy odruchowe - widok
z tyłu. B. Pozostałe strefy odruchowe - widok od strony przednio-bocznej.
382 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

MIĘSIEŃ CZWOROBOCZNY LĘDŹWI (QL)

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA
CZWOROBOCZNEGO LĘDŹWI

Rycina 16-31 Rozciąganie prawego mięśnia QL. Pacjent umieszcza

lewą stopę przed prawą i zgina bocznie w lewo tułów z ramieniem
uniesionym nad głową i przesuniętym na lewą stronę ciała. Inną
technikę rozciągania mięśnia QL przedstawiono na str. 421, ryc.
17-18.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 383

MIĘŚNIE MIĘDZYKOLCOWE - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od wyrostka kolczystego do wyrostka kolczystego
położonego bezpośrednio nad nim (w okolicy lędź­
wiowej i szyjnej).

□ FUNKCJE________________________________
o Prostuje szyję i tułów w stawach kręgosłupa.

Pozycja początkowa (ryc. 16-33)

o Pacjent siedzi.
o Terapeuta siedzi za plecami pacjenta.
o Palec palpacyjny ułożony między dwoma wyrostkami
kolczystymi w okolicy lędźwiowej (ryc. 16-33 i ryc.
16-34 przedstawiają palpację dwóch mięśni między-
kolcowych i dlatego dwa palce palpacyjne dotykają
powierzchni ciała pacjenta).
o Druga ręka terapeuty ułożona w górnej części
tułowia pacjenta.

Etapy palpacji
1. Po ułożeniu palca palpacyjnego pomiędzy sąsiadu­
jącymi wyrostkami kolczystymi odcinka lędźwio­
wego kręgosłupa należy polecić pacjentowi delikatne
pochylenie tułowia do przodu, a następnie wyczuć
palpacyjnie mięsień międzykolcowy między wyrost­
kami kolczystymi.
2. Z pozycji zgięcia należy poprosić pacjenta o wyko­
nanie wyprostu do pozycji anatomicznej i wyczuć
palpacyjnie napięcie mięśnia międzykolcowego. Jeśli
zachodzi taka potrzeba, można oporować wyprost
tułowia drugą ręką (zob. ryc. 16-34).
3. Powyższą procedurę można powtórzyć dla pozosta­
łych mięśni międzykolcowych, między odpowied­
nimi wyrostkami kolczystymi. Rycina 16-32 Mięśnie międzykolcowe prawy i lewy - widok z tyłu.
4. Po zlokalizowaniu mięśni międzykolcowych należy
polecić pacjentowi ich rozluźnienie i przystąpić do
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego.

Rycina 16-33 Pozycja początkowa palpacji mięśni międzykolcowych Rycina 16-34 Palpacja mięśni międzykolcowych podczas powrot­
u pacjenta w pozycji siedzącej. nego wyprostu tułowia z pozycji nieznacznego zgięcia do pozycji
anatomicznej.
384 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia
MIĘŚNIE MIĘDZYKOLCOWE - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.
Wskazówki palpacji
1. Należy zauważyć, że mięśnie międzykolcowe są na ogół
zlokalizowane jedynie w okolicy lędźwiowej i szyjnej, a do­
kładniej między kręgami C2 i Th2, Th11 i Th12 oraz L1 i L5.
Zdarza się, że mięsień występuje również na innych pozio­
mach, zazwyczaj w obszarze górnego i dolnego odcinka
kręgosłupa piersiowego.
2. Zgięcie w stawach kręgosłupa lędźwiowego powoduje
otwarcie przestrzeni między wyrostkami kolczystymi, co
umożliwia dostęp do mięśni międzykolcowych. Nadmierne
zgięcie prowadzi jednak do rozciągnięcia i napięcia bardziej
powierzchownie położonych tkanek miękkich tej okolicy,
co z kolei ogranicza dostęp do mięśni międzykolcowych.
3. Lordoza kręgosłupa lędźwiowego lub szyjnego utrudnia
wyodrębnienie i palpację mięśni międzykolcowych. Zazwy­
czaj łatwiej wykonać palpację mięśni międzykolcowych
odcinka lędźwiowego niż odcinka szyjnego kręgosłupa.
Alternatywna pozycja palpacji
- pozycja leżąc przodem
Palpację mięśni międzykolcowych można również wykonać u pa­
cjenta w pozycji - leżąc przodem. Aby ułatwić wykonanie badania,
można ułożyć wałek pod okolicą brzucha pacjenta, dzięki czemu
zwiększy się przestrzeń między wyrostkami kolczystymi okolicy
lędźwiowej kręgosłupa.
PUNKTY SPUSTOWE
Uwaga: punkty spustowe i odpowiadające im strefy odru­
chowe mięśni międzykolcowych nie zostały dotychczas zloka­
lizowane i opisane.
STRETCHING MIĘŚNI MIĘDZYKOLCOWYCH
Rycina 16-35 Rozciąganie obustronne mięśni międzykolcowych.
Mięśnie międzypoprzeczne i mięśnie dźwigacze żeber.
Mięśnie określane jako międzypoprzeczne leżą pomiędzy przy­
legającymi do nich wyrostkami poprzecznymi kręgosłupa lędź­
wiowego i kręgosłupa szyjnego. Zginają bocznie tułów i szyję
w stawach kręgosłupa. Są one małymi, głębokimi mięśniami,
co w praktyce uniemożliwia ich palpację i wyodrębnienie spo­
śród przylegających tkanek miękkich.
Mięśnie określane jako dźwigacze żeber są zlokalizowane
w okolicy piersiowej kręgosłupa między wyrostkami poprzecz­
nymi kręgów C7-Th11 i żebrami I—XII. Ich funkcją jest unosze­
nie żeber. Dźwigacze żeber są również stosunkowo małe i głę­
boko położone, co w bardzo dużym stopniu utrudnia ich
palpację i wyodrębnienie. W przypadku podjęcia próby wyko­
nania badania palpacyjnego należy ułożyć pacjenta w pozycji
- leżąc przodem i umieścić palce palpacyjne między masą
mięśniową prostownika grzbietu a kątami żeber. Jednocześnie
należy polecić pacjentowi wykonywanie powolnych wdechów
i wydechów, wyczuwając palpacyjnie napięcie dźwigaczy że­
ber podczas wdechu.
Uwaga: punkty spustowe i odpowiadające im strefy odru­
chowe mięśni międzypoprzecznych i mięśni dźwigaczy żeber
nie zostały dotychczas zlokalizowane i opisane.
mm. między­
poprzeczne
mm. dźwigacze
żeber
mm. między
poprzeczne
Rycina 16-36 Mięśnie międzypoprzeczne po stronie prawej i mięś­
nie dźwigacze żeber po stronie lewej - widok z tyłu.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 385

MIĘŚNIE MIĘDZYŻEBROWE ZEWNĘTRZNE I WEWNĘTRZNE

- POZYCJA LEŻĄCA NA BOKU

□ PRZYCZEPY______________________________ o Palec palpacyjny (lub palce) ułożony w przestrzeni

o Od żebra do żebra położonego bezpośrednio nad nim
(w obrębie przestrzeni międzyżebrowej).
□ FUNKCJE_________________________________
o Mięśnie międzyżebrowe podczas oddychania mogą
unosić i obniżać żebra w stawach mostkowo-żebro-
wych i żebrowo-kręgowych (górne mięśnie mię­
dzyżebrowe są zwykle bardziej aktywne w trakcie
unoszenia żeber podczas wdechu; dolne mięśnie
międzyżebrowe - w trakcie obniżania żeber podczas
wydechu).
o Zarówno zewnętrzne, jak i wewnętrzne mięśnie
międzyżebrowe zginają bocznie tułów w stawach
kręgosłupa.
o Zewnętrzne mięśnie międzyżebrowe rotują kontrlate-
ralnie tułów w stawach kręgosłupa.
o Wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe rotują ipsilate-
ralnie tułów w stawach kręgosłupa.
międzyżebrowej (pomiędzy dwoma żebrami) na
bocznej powierzchni tułowia (ryc. 16-38 i ryc. 16-39
przedstawiają palpację dwóch poziomów mięśni
międzyżebrowych).
Etapy palpacji
1. Aby zlokalizować przestrzeń międzyżebrową, należy
wyczuć palpacyjnie twardą strukturę kostną żeber na
bocznej powierzchni tułowia, a następnie ześlizgnąć
się palcami palpacyjnymi w przestrzeń międzyże­
brową pomiędzy nimi (zob. ryc. 16-39).
2. Po zlokalizowaniu należy wykonać badanie palpa­
cyjne przestrzeni międzyżebrowej w kierunkach
przednim i tylnym, najdalej jak jest to możliwe.
3. Po zlokalizowaniu mięśni międzyżebrowych należy
sprawdzić, czy pacjent powoli oddycha, aby ułatwić
rozluźnienie mięśni, i przystąpić do oceny palpa­
cyjnej napięcia spoczynkowego mięśni.

Pozycja początkowa (ryc. 16-38)

o Pacjent leży na boku.
o Terapeuta stoi za plecami pacjenta.

Rycina 16-37 Widok prawych mięśni międzyżebrowych. A. Prawe mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne
- widok z przodu. B i C. Prawe mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne - widok z przodu i z tyłu.
386 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia
MIĘŚNIE MIĘDZYŻEBROWE ZEWNĘTRZNE I WEWNĘTRZNE
- POZYCJA LEŻĄCA NA BOKU - CD.
Ponieważ mięśnie międzyżebrowe są zlokalizowane po stronie
tylnej, przedniej i bocznej tułowia, ich palpację można również wy­
konać u pacjenta w pozycji - leżąc przodem lub tyłem.
Rycina 16-38 Pozycja początkowa palpacji zewnętrznych i we­
wnętrznych mięśni międzyżebrowych prawych u pacjenta w pozy­
cji leżącej na boku.
Rycina 16-39 Palpacja prawych mięśni międzyżebrowych między
żebrami i boczną powierzchnią tułowia.
Wskazówki palpacji
1. Wykonanie głębokiego wdechu powoduje delikatne rozsu­
nięcie żeber i rozszerzenie przestrzeni międzyżebrowych,
co ułatwia dostęp do mięśni międzyżebrowych.
2. Wyodrębnienie zewnętrznego mięśnia międzyżebrowego
od leżącego pod nim wewnętrznego mięśnia międzyże­
browego (lub odwrotnie) jest niezwykle trudne.
3. Wszystkie mięśnie tułowia (z wyjątkiem mięśni podżebrowych
i mięśnia poprzecznego klatki piersiowej) leżą powierzchownie
w stosunku do mięśni międzyżebrowych, co utrudnia ich pal­
pację. W niektórych przypadkach palpacja głębokich mięśni
międzyżebrowych jest możliwa, ponieważ mięśnie powierz­
chowne są cienkie, o luźnej strukturze tkankowej. W innych
przypadkach, gdy mięśnie położone bardziej powierzchownie
nad mięśniami międzyżebrowymi są zbyt grube lub o zbyt
zwartej strukturze tkankowej, wyodrębnienie i wykonanie pal­
pacji mięśni międzyżebrowych nie jest możliwe.
4. Jedynie wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe leżą w prze­
strzeniach między chrząstkami żebrowymi. Włókna ze­
wnętrznych mięśni międzyżebrowych rozciągają się bar­
dziej do tyłu w kierunku kręgosłupa.
Alternatywna pozycja palpacji
- pozycja leżąc przodem lub tyłem
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśni międzyżebrowych czę­
sto powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne
przeciążenie mięśnia (np. zbyt intensywne ćwiczenia fi­
zyczne wymagające długotrwałego nasilonego oddechu,
przewlekły kaszel, torsje lub rotacja tułowia), uraz (uraz ze­
wnętrzny lub uraz w wyniku zabiegu operacyjnego w oko­
licy klatki piersiowej), złamanie żebra lub dysfunkcje jego
połączeń stawowych, półpasiec oraz choroby toczące się
wewnątrz jamy klatki piersiowej dotyczące płuc lub serca.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśni międzyżebrowych często
powodują odczuwanie miejscowego bólu promieniującego
od TrP w kierunku przednim lub (w przypadku bardziej do­
tkliwego bólu) do sąsiednich przestrzeni międzyżebrowych,
zmniejszenie zakresu ruchu zgięcia bocznego kontrlateral-
nego i/lub rotacji w obie strony tułowia, ograniczenie rucho­
mości stawu barkowego z często towarzyszącym bólem (wy­
nikające z restrykcji w obrębie powięzi klatki piersiowej),
odczuwanie bólu w trakcie głębokiego wdechu i związane
z tym trudności w oddychaniu, podczas kaszlu i kichania oraz
trudności z leżeniem na stronie, po której występują punkty
spustowe związane z ich uciskaniem.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni międzyże­
browych wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych następujących mięśni: piersiowego
większego i mniejszego, zębatego przedniego, zębatego tyl­
nego dolnego, podobojczykowego, prostownika grzbietu,
poprzeczno-kolcowych tułowia, prostego brzucha, zewnętrz­
nego skośnego brzucha, dźwigacza łopatki, pochyłych, rów­
noległobocznych oraz najszerszego grzbietu.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni międzyżebrowych czę­
sto są mylnie diagnozowane jako dysfunkcje połączeń sta­
wowych klatki piersiowej, zapalenie chrząstek żeber, zawał
mięśnia serca (lub inne schorzenia w obrębie klatki piersio­
wej), bądź półpasiec.
Rycina 16-40 Typowe punkty spustowe mięśnia międzyżebro­
wego i odpowiadające im strefy odruchowe-widok z przodu.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia
MIĘŚNIE MIĘDZYŻEBROWE ZEWNĘTRZNE I WEWNĘTRZNE
- POZYCJA LEŻĄCA NA BOKU - CD.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
ni międzyżebrowych często pojawiają się w pozostałych
mięśniach oddechowych pomocniczych oraz mięśniu pier­
siowym większym.
6. Uwagi: 1) Na ogół zewnętrzne i wewnętrzne mięśnie mię­
dzyżebrowe posiadają analogiczne strefy odruchowe.
2) Punkty spustowe mięśni międzyżebrowych najczęściej są
zlokalizowane przednio-bocznie lub tylno-bocznie (albo
daleko przednio między chrząstkami żebrowymi).
STRETCHING MIĘŚNI MIĘDZYŻEBROWYCH
Rycina 16-41 Rozciąganie prawych mięśni międzyżebrowych. Należy
pamiętać o maksymalnym możliwym wyizolowaniu zgięcia okolicy
piersiowej.
387
SKRÓT
Mięśnie podżebrowe i mięsień poprzeczny klatki piersio­
wej. Mięśnie podżebrowe i mięsień poprzeczny klatki piersio­
wej są mięśniami głębokimi klatki piersiowej. Ich palpacja i wy­
odrębnienie spośród przylegających mięśni są niezwykle
trudne lub niemożliwe do wykonania.
Mięśnie podżebrowe (widoczne po prawej stronie na ryc.
16-42A) przyczepiają się od żeber X—XII do żeber VIII—X. Ich
funkcją jest obniżanie żeber VIII—X. Palpację mięśni podżebro-
wych należy wykonywać nieznacznie bocznie od bocznego
brzegu prostownika grzbietu w okolicy tylnych przestrzeni
międzyżebrowych między żebrami VIII—XII.
Mięsień poprzeczny klatki piersiowej (widoczny po prawej
stronie na ryc. 16-42B) przyczepia się od wewnętrznej po­
wierzchni mostka, wyrostka mieczykowatego i przylegających
chrząstek żeber do wewnętrznej powierzchni chrząstek żeber
II—VI; jego funkcją jest obniżanie żeber II—VI. Palpację mięśnia
poprzecznego klatki piersiowej należy wykonywać nieznacznie
bocznie od wyrostka mieczykowatego mostka lub w obrębie
przednio-przyśrodkowych przestrzeni międzyżebrowych mię­
dzy żebrami II—VI, nieznacznie bocznie od mostka.
Uwaga: punkty spustowe mięśni podżebrowych i mięśnia
poprzecznego klatki piersiowej oraz odpowiadające im strefy
odruchowe nie zostały dotychczas zlokalizowane i opisane.
Rycina 16-42 Mięśnie podżebrowe i mięsień poprzeczny klatki
piersiowej leżą głęboko pod klatką piersiową i dlatego ich
palpacja oraz wyodrębnienie spośród przylegających mięśni
jest utrudnione.
388 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

MIĘŚNIE MIĘDZYŻEBROWE ZEWNĘTRZNE I WEWNĘTRZNE

- POZYCJA LEŻĄCA NA BOKU - CD.

SKRÓT

Inne mięśnie przedniej powierzchni klatki piersiowej.

Rycina 16-43 Palpacja prawego mięśnia piersiowego większego. A. Palpacja głowy mostkowo-żebro-
wej podczas oporowanego przywodzenia ramienia. B. Palpacja głowy obojczykowej podczas oporo­
wanego zginania i przywodzenia ramienia. Więcej informacji na temat palpacji mięśnia piersiowego
większego znajduje się na str. 180.

Rycina 16-44 Palpacja prawego mięśnia piersiowego mniejszego.
Pacjent leży na plecach z ręką ułożoną pod okolicą krzyżowo-lę-
dźwiową (ułożenie to nie jest dobrze widoczne na rycinie). Należy
wyczuć palpacyjnie napinanie mięśnia piersiowego mniejszego,
podczas gdy pacjent naciska ręką i przedramieniem w dół na
powierzchnię stołu. Więcej informacji na temat palpacji mięśnia
piersiowego mniejszego znajduje się na str. 184.
Rycina 16-45 Palpacja prawego mięśnia podobojczykowego. Na­
leży polecić pacjentowi obniżenie łopatki w stawie mostkowo-
-obojczykowym (tzn. obniżyć obręcz barkową [łopatkę i oboj­
czyk]) i wyczuć palpacyjnie napięcie mięśnia docelowego. Więcej
informacji na temat palpacji mięśnia podobojczykowego znaj­
duje się na str. 186.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 389

MIĘSIEŃ PROSTY BRZUCHA - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY
o Od grzebienia i spojenia kości łonowej do wyrostka
mieczykowatego mostka i do chrząstek żebrowych
żeber V-VII.

□ FUNKCJE
o Zgina i zgina bocznie tułów w stawach kręgosłupa,
o Odchyla do tyłu miednicę w stawie lędźwiowo-krzy­
żowym (zmniejsza przodopochylenie).

Pozycja początkowa (ryc. 16-47)

o Pacjent leży na plecach z małym wałkiem pod
kolanami,
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna nieznacznie obok linii pośrodkowej
brzucha.

Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie nieznacznego
zgięcia tułowia w stawach kręgosłupa (nieznacznie
zaokrąglić plecy i lekko unieść), starając się wyczuć
napinanie mięśnia prostego brzucha (ryc. 16-48).
2. Podczas napięcia mięśnia docelowego należy wyko­
nywać pociąganie bocznie (prostopadle) w poprzek
włókien mięśniowych w celu zlokalizowania środko­
wego i bocznego brzegu mięśnia.
3. Należy kontynuować badanie w kierunku górnego
przyczepu, a następnie w kierunku dolnego
przyczepu za pomocą pociągania prostopadłego
w poprzek włókien mięśniowych.
4. Po zlokalizowaniu mięśnia prostego brzucha należy
polecić pacjentowi jego rozluźnienie i przystąpić do Rycina 16-46 Mięsień prosty brzucha prawy - widok z przodu.
oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego.

Rycina 16-47 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia pro­ Rycina 16-48 Palpacja prawego mięśnia prostego brzucha w trakcie
stego brzucha w pozycji - leżąc tyłem. zgięcia tułowia w kierunku przeciwnym do kierunku działania sił
grawitacji. Palpację należy wykonać prostopadle do przebiegu włó­
kien mięśniowych, jak przedstawiono na ilustracji.
390 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia
MIĘSIEŃ PROSTY BRZUCHA - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.
Wskazówki palpacji
1. Mięsień prosty brzucha jest mięśniem powierzchownym
i w przypadku pacjentów o prawidłowo rozbudowanej struk­
turze mięśniowej jest on dobrze widoczny. Z powodu smug
ścięgnistych mięśnia zwykle widoczne są cztery jego części.
Dlatego też mięsień ten jest potocznie określany jako sześcio-
pak, chociaż bardziej odpowiednim określeniem byłby cztero-
pak (lub ośmiopak dla określenia mięśni po obu stronach).
[W języku polskim widoczny i dobrze wykształcony miesień
prosty brzucha bywa potocznie nazywany kaloryferem -
przyp. tłum.].
2. Niedoświadczeni terapeuci często obawiają się wykonywania
palpacji na całej długości mięśnia do jego dolnego przyczepu
na kości łonowej z powodu możliwości przypadkowego kon­
taktu z narządami płciowymi pacjenta podczas niezamierzo­
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia prostego brzucha często
powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne prze­
ciążenie mięśnia (np. zbyt intensywne ćwiczenia fizyczne, takie
jak „brzuszki", silne parcie przy wypróżnianiu podczas zatwar­
dzenia, przewlekły kaszel, długotrwałe natężone oddychanie
torem brzusznym), bezpośredni uraz (uraz zewnętrzny lub wy­
nikający z cięcia chirurgicznego), choroby trzewi (np. schorze­
nia żołądkowo-jelitowe), a także stres emocjonalny (powodu­
jący obronny odruch w postaci wygórowanego napięcia
mięśniowego ściany brzucha).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia prostego brzucha mogą
powodować odczuwanie bólu w okolicy dolnej części serca
(w przypadku punktów spustowych zlokalizowanych górnie
po lewej stronie), rozlany ból brzucha, objawy trzewne, takie
jak zgaga, niestrawność, skurcz brzucha, nudności, a nawet
biegunkę i wymioty. Mogą również przyczyniać się do uwięź-
nięcia przedniej gałęzi nerwu rdzeniowego, skutkującego bó­
lem w dolnej okolicy brzucha i miednicy.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia prostego
brzucha wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych następujących mięśni: prostownika
grzbietu, poprzeczno-kolcowych tułowia, zewnętrznego i we­
wnętrznego skośnego brzucha, poprzecznego brzucha, mię­
dzyżebrowych, piersiowego większego oraz zębatego tylnego
dolnego.
Rycina 16-49 A. Typowe punkty spustowe mięśnia prostego brzu­
cha i odpowiadające im strefy odruchowe - widok z przodu.
B. Pozostałe strefy odruchowe - widok z tyłu. Uwaga: należy
zauważyć, że po stronie tylnej strefy odruchowe mogą przecinać
linię środka ciała i przenosić się na drugą stronę ciała.
nego przekroczenia granicy kości łonowej. Aby tego uniknąć,
można delikatnie uciskać brzuch podczas rozluźnienia mięś­
nia prostego brzucha, aby wyczuć miękką strukturę ściany
brzucha. W ten sposób, po dotarciu do kości łonowej, można
łatwo odróżnić jej twardą strukturę (będącą miejscem dol­
nego przyczepu mięśnia prostego brzucha) od miękkiej struk­
tury ściany brzucha. Prowadzenie palpacji łokciową stroną
ręki, poprzez wywieranie nacisku w głąb struktur tkankowych
pacjenta pod kątem 45 stopni w kierunku dolnym, jest najbar­
dziej skuteczną metodą lokalizacji kości łonowej.
3. Mięsień prosty brzucha jest jedynym mięśniem położonym
w środkowej części przedniej ściany brzucha. Pozostałe trzy
mięśnie przedniej ściany brzucha leżą bocznie od mięśnia
prostego brzucha.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia prostego brzucha często
są mylnie diagnozowane jako grupa chorób trzewnych (wrzód
żołądka, przepuklina rozworu przełykowego, zapalenie wy­
rostka robaczkowego, schorzenia jelit, schorzenia układu mo­
czowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, choroby gineko­
logiczne, takie jak bolesne miesiączkowanie - dysmenorrhea),
dysfunkcje stawu krzyżowo-biodrowego i/lub dysfunkcje sta­
wów kręgosłupa lędźwiowego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
prostego brzucha często pojawiają się w innych mięśniach
ściany brzucha (prostym brzucha po stronie przeciwnej oraz
poprzecznym brzucha ipsilateralnym i kontrlateralnym, a także
zewnętrznych i wewnętrznych skośnych brzucha) oraz mięś­
niach przywodzicielach stawu biodrowego.
6. Uwaga: strefa bólowa mięśnia prostego brzucha zlokalizowana
w tylnej części tułowia często przecina linię środka ciała, co
sprawia, że ból jest odczuwany obustronnie w okolicy pleców.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 391

MIĘSIEŃ PROSTY BRZUCHA - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA PROSTEGO BRZUCHA

Rycina 16-50 Rozciąganie obustronne mięśni prostych brzucha. Pa­

cjent leży na brzuchu i za pomocą przedramion odpycha tułów
do wyprostu. Można zwiększyć siłę rozciągania mięśnia po jednej
stronie ciała, wykonując dodatkowo zgięcie boczne w stronę prze­
ciwną.
392 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

MIĘSIEŃ SKOŚNY BRZUCHA ZEWNĘTRZNY I WEWNĘTRZNY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

Mięsień skośny brzucha zewnętrzny 4. Powyższą procedurę należy powtórzyć dla mięśnia
skośnego brzucha wewnętrznego, polecając jednak
pacjentowi w tym przypadku zgięcie i ipsilateralną
□ PRZYCZEPY
rotację tułowia w stawach kręgosłupa (ryc. 16-53B).
o Od rozcięgna brzusznego, kości łonowej, więzadła 5. Po zlokalizowaniu mięśni skośnych brzucha
pachwinowego i przedniej części grzebienia biodro­ zewnętrznego i wewnętrznego należy polecić paten­
wego do ośmiu dolnych żeber (ryc. 16-51A). towi rozluźnienie tych mięśni i przystąpić do oceny
palpacyjnej ich napięcia spoczynkowego.
□ FUNKCJE
o Zgina, zgina bocznie i rotuje w stronę przeciwną
tułów w stawach kręgosłupa,
o Odchyla do tyłu, unosi i rotuje ipsilateralnie miednicę
w stawie lędźwiowo-krzyżowym,
o Zwiększa ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej.

Mięsień skośny brzucha wewnętrzny

□ PRZYCZEPY
o Od więzadła pachwinowego, grzebienia biodrowego
i powięzi piersiowo-lędźwiowej do trzech dolnych
żeber i rozcięgna brzusznego (ryc. 16-51B).

□ FUNKCJE
o Zgina, zgina bocznie i rotuje ipsilateralnie tułów
w stawach kręgosłupa.
o Odchyla do tyłu, unosi i rotuje kontrlateralnie mied­
nicę w stawie lędźwiowo-krzyżowym.
o Zwiększa ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej.

Pozycja początkowa (ryc. 16-52)

o Pacjent leży na plecach, z małym wałkiem pod
kolanami.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona na przednio-bocznej
powierzchni ściany brzucha.

Etapy palpacji
1. Po ułożeniu ręki palpacyjnej na przednio-bocznej
powierzchni ściany brzucha, między grzebieniem Rycina 16-51 Mięśnie skośne brzucha prawe. A. Prawy mięsień skoś­

biodrowym i dolnymi żebrami (należy upewnić się, ny brzucha zewnętrzny - widok z boku. B. Prawy mięsień skośny
że ręka palpacyjna jest ułożona bocznie od mięśnia brzucha wewnętrzny - widok z boku.
prostego brzucha), należy polecić paqentowi wyko­
nanie rotacji tułowia w stronę przeciwną (rotacja
kontrlateralna) i wyczuć palpacyjnie napięcie mięśnia
skośnego brzucha zewnętrznego (ryc. 16-53A).
2. Należy starać się wyczuć ukośny kierunek przebiegu
włókien mięśnia docelowego za pomocą pociągania
prostopadłego.
3. Palpację mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego
należy kontynuować w kierunku jego przyczepu
górnego i dolnego.

Rycina 16-52 Pozycja początkowa palpacji prawych mięśni skośnych brzucha

zewnętrznych i wewnętrznych u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 393

MIĘSIEŃ SKOŚNY BRZUCHA ZEWNĘTRZNY I WEWNĘTRZNY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Rycina 16-53 Palpacja prawych mięśni skośnych brzucha zewnętrznych i wewnętrznych. A. Palpacja
prawego mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego w czasie zgięcia i rotacji kontrlateralnej (w lewo)
tułowia w kierunku przeciwnym do kierunku działania sił grawitacji. B. Palpacja prawego mięśnia
skośnego brzucha wewnętrznego w czasie zgięcia i rotacji ipsilateralnej (w prawo) tułowia w kierunku
przeciwnym do kierunku działania sił grawitacji.

Wskazówki palpacji Alternatywna pozycja palpacji

1. Polecając pacjentowi wykonanie rotacji kontrlateralnej (aby - pozycja leżąca na boku lub pozycja - leżąc przodem
wyizolować mięsień skośny brzucha zewnętrzny) i rotacji W związku z tym, iż mięśnie skośne brzucha leżą także w bocznej
ipsilateralnej (aby wyizolować mięsień skośny brzucha we­ części tułowia i przyczepiają się aż na tylnej części powięzi pier-
wnętrzny), należy zwrócić uwagę, by zgięcie było możliwie siowo-lędźwiowej (która z kolei przyczepia się do kręgosłupa), ich
najmniejsze. W przeciwnym wypadku doprowadzimy do palpację można wykonać w pozycji leżącej na boku lub w pozycji
napięcia obu mięśni skośnych brzucha po tej stronie. - leżąc przodem.
2. Kierunek przebiegu włókien mięśnia skośnego brzucha ze­
wnętrznego przypomina kierunek ułożenia kieszeni płasz­
cza.
3. Wyczucie kierunku przebiegu włókien obu mięśni skośnych
brzucha po jednej stronie oraz rozróżnienie ich może stano­
wić problem.
4. Formalnie rzecz biorąc, więzadło pachwinowe nie jest przy­
czepem mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego, ale sta­
nowi raczej część jego rozcięgna.
394 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

MIĘSIEŃ SKOŚNY BRZUCHA ZEWNĘTRZNY I WEWNĘTRZNY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśni skośnych brzucha często po­ lowe nie zostały zróżnicowane i są omówione wspólnie (z
wstają lub są inicjowane przez ostre lub chroniczne przeciążenie wyjątkiem punktów spustowych górnej części mięśnia skoś­
mięśnia (np. zbyt intensywne ćwiczenia fizyczne, takie jak „brzuszki" nego brzucha zewnętrznego, która nie leży nad mięśniem
silne parcie przy wypróżnianiu podczas zatwardzenia, przewlekły skośnym brzucha wewnętrznym). 2) Strefy odruchowe rzuto­
kaszel, długotrwałe natężone oddychanie torem brzusznym, dłu­ wanego bólu z mięśni skośnych brzucha często przecinają li­
gotrwałe przyjmowanie pozycji wymagającej rotacji tułowia), bez­ nię środka ciała, co powoduje obustronne odczuwanie dole­
pośredni uraz (uraz zewnętrzny lub wynikający z cięcia chirurgicz­ gliwości.
nego), choroby trzewi (np. schorzenia żołądkowo-jelitowe), a także
stres emocjonalny (powodujący obronny odruch w postaci wygó­
rowanego napięcia mięśniowego ściany brzucha).
2. Punkty spustowe w obrębie mięśni skośnych brzucha mogą po­
wodować odczuwanie bólu w okolicy klatki piersiowej (szczegól­
nie w przypadku punktów spustowych zlokalizowanych bardziej
ku górze), brzucha, miednicy i pachwin (szczególnie w przy­
padku punktów spustowych zlokalizowanych bardziej ku dołowi)
oraz objawy trzewne, takie jak: zgaga, niestrawność, skurcz brzu­
cha, nudności, a nawet biegunka i wymioty.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni skośnych brzucha
wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów
spustowych następujących mięśni: prostego brzucha, poprzecz­
nego brzucha, międzyżebrowych i piersiowego większego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni skośnych brzucha często
są mylnie diagnozowane jako grupa chorób trzewnych
(wrzody żołądka, przepuklina rozworu przełykowego, zapale­
nie wyrostka robaczkowego, schorzenia jelit, schorzenia
układu moczowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, cho­
roby ginekologiczne - np. bolesne miesiączkowanie).
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśni
skośnych brzucha często pojawiają się w innych mięśniach Rycina 16-54 Typowe punkty spustowe prawych mięśni skośnych
przedniej ściany brzucha (skośnych brzucha po stronie prze­ brzucha (zewnętrznego i wewnętrznego) i odpowiadające im
ciwnej, poprzecznym brzucha ipsilateralnym i kontrlateralnym strefy odruchowe - widok z przodu. Punkt spustowy mięśnia
oraz prostym brzucha), a także w mięśniach przywodzicielach skośnego brzucha zewnętrznego jest położony wyżej. Punkty
stawu biodrowego. położone niżej mogą stanowić punkty spustowe zarówno mięśni
6. Uwagi: 1) W większej części mięśnie skośne brzucha ze­ skośnych brzucha zewnętrznych, jak i wewnętrznych. Uwaga:
wnętrzny i wewnętrzny przylegają do siebie zarówno po­ należy pamiętać, że po stronie tylnej strefy odruchowe mogą
wierzchownie, jak i głęboko. W związku z tym ich strefy bó- przecinać linię środka ciała i przenosić się na drugą stronę ciała.

STRETCHING MIĘŚNI SKOŚNYCH BRZUCHA

Rycina 16-55 Techniki rozciągania prawych mięśni

skośnych brzucha. A. Rozciąganie prawego mięśnia
skośnego wewnętrznego - pacjent prostuje, zgina
bocznie w lewo i wykonuje rotację kontrlateralną
(w lewo) tułowia. B. Rozciąganie prawego mięśnia
skośnego zewnętrznego - pacjent prostuje, zgina
bocznie w lewo i wykonuje rotację ipsilateralną
(w prawo) tułowia.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 395

MIĘSIEŃ SKOŚNY BRZUCHA ZEWNĘTRZNY I WEWNĘTRZNY

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

SKRÓT

Mięsień poprzeczny brzucha (TA). Mięsień poprzeczny brzu­
cha przyczepia się od więzadta pachwinowego, grzebienia bio­
drowego, powięzi piersiowej i chrząstek żeber VII—XII do roz­
cięgna brzusznego. Pełni funkcję gorsetu, powodującego
zwiększenie ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej. Palpację należy
wykonać na przednio-bocznej ścianie brzucha, polecając pa­
cjentowi ściśnięcie trzewi za pomocą silnego wydechu, a na­
stępnie należy wyczuć palpacyjnie napinanie mięśnia poprzecz­
nego brzucha. Mięsień poprzeczny brzucha leży pod mięśniami
skośnymi zewnętrznym i wewnętrznym. Jego rozróżnienie od
tych mięśni może stanowić problem, ponieważ ulegają one
napinaniu również w trakcie kompresji trzewi.

Rycina 16-56 Mięsień poprzeczny brzucha (TA). A. Widok prawego mięśnia TA od strony bocznej. B. Ty­
powe punkty spustowe prawego mięśnia TA i odpowiadające im strefy odruchowe - widok z przodu.
Uwaga: należy pamiętać, że strefy odruchowe mogą przecinać linię środka ciała i przenosić się na
drugą stronę ciała.
396 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

PRZEPONA - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY
o Od wewnętrznych powierzchni sześciu dolnych
żeber, wyrostka mieczykowatego mostka i przednich
powierzchni kręgów L1-L3 do środka ścięgnistego
przepony (leżącego w centralnej części mięśnia).

□ FUNKCJE_________________________________
o Zwiększa pojemność klatki piersiowej, umożliwiając
rozszerzenie płuc podczas wdechu.

Pozycja początkowa (ryc. 16-58)

o Pacjent leży na plecach, z wałkiem ułożonym pod
kolanami w celu ugięcia ud w stawach biodrowych.
o Terapeuta siedzi obok pacjenta.
o Palce palpacyjne zagięte pod brzegiem dolnym
przedniej części klatki piersiowej.

Etapy palpacji
1. Mając palce palpacyjne zagięte pod brzegiem
dolnym przedniej części klatki piersiowej, należy
polecić pacjentowi wykonanie głębokiego wdechu,
a następnie powolnego wydecbu. Podczas wydechu
należy zagiąć opuszki palców palpacyjnych (dolnie,
a następnie głęboko) pod powierzchnię klatki pier­
Rycina 16-57 Przepona - widok z przodu.
siowej i wyczuć palpacyjnie przeponę na dolnej
powierzchni klatki piersiowej (ryc. 16-59).
2. Procedurę należy powtórzyć możliwie najdalej w kie­
runku przednim i tylnym, po obu stronach klatki
piersiowej.
3. Ocena przepony powinna być wykonywana tylko
podczas jej całkowitego rozluźnienia, które ma
miejsce w końcowej fazie wydechu.

Rycina 16-58 Pozycja początkowa palpacji przepony u pacjenta

w pozycji - leżąc tyłem.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpaq'a mięśni tułowia 397

PRZEPONA - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Rycina 16-59 Palpacja przepony. A. Palpacja prawej strony przepony w trakcie powolnego wydechu.
B. Zbliżenie przedstawiające palpację przepony za pomocą zagięcia palców wokół klatki piersiowej
w taki sposób, by opuszki palców były na przeponie.

Wskazówki palpacji
1. Umieszczenie wałka pod kolanami pacjenta biernie zgina uda
w stawach biodrowych i powoduje pasywne odchylenie
miednicy do tyłu, rozluźniając jednocześnie przednią ścianę
brzucha i ułatwiając dostęp do przepony
2. Analogicznie do palpacji innych stosunkowo głębokich mięś­
ni, należy pamiętać o wywieraniu ucisku w sposób zdecydo­
wany, przy jednoczesnym powolnym zagłębianiu się w struk­
tury tkankowe.
3. Skuteczna palpacja przepony wymaga rozluźnienia ściany
brzucha. Dlatego też najkorzystniejsze jest wykonywanie ba­
dania palpacyjnego od strony przedniej, ponieważ najłatwiej
uzyskać rozluźnienie przedniej części ściany brzucha. W bocz­
nej części ściany brzucha palpacja przepony jest utrudniona,
natomiast jej palpacja poprzez tylną część ściany brzucha jest
niezwykle trudna lub niemożliwa do wykonania.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąca na boku lub siedząca

Rycina 16-60 Palpację przepony można także wykonać u pacjenta w pozycji leżącej na boku lub sie­
dzącej. Pacjentowi ułożonemu w pozycji leżącej na boku należy polecić zgięcie tułowia i bierne zgię­
cie ud w stawach biodrowych. Umożliwia to rozluźnienie przedniej części ściany brzucha i ułatwia
dostęp do przepony. Analogicznie pacjentowi w pozycji siedzącej należy polecić nieznaczne zgięcie
tułowia, aby rozluźnić przednią powierzchnię ściany brzucha i ułatwić dostęp do przepony.
398 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

PRZEPONA - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING PRZEPONY
PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie przepony często powstają lub

są inicjowane przez ostre bądź chroniczne przeciążenie
mięśnia (np. intensywne ćwiczenia fizyczne prowadzące do
nadmiernie nasilonego oddychania, przewlekła czkawka) lub
przewlekły kaszel.
2. Punkty spustowe w obrębie przepony często powodują
odczuwanie bólu zmęczeniowego (szczególnie podczas
głębokich wdechów) w przednio-bocznej okolicy klatki
piersiowej, często określanejako„kłucie w boku"lub skróce­
nie oddechu.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych przepony wy­
magają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punk­
tów spustowych następujących mięśni: skośnego brzu­
cha zewnętrznego, podobojczykowego i piersiowego
mniejszego.
4. Punkty spustowe w obrębie przepony często są mylnie dia­
gnozowane jako choroba wrzodowa żołądka, zapalenie pę­
cherzyka żółciowego, refluks żołądka lub przepuklina roz-
woru przełykowego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi prze­
pony często pojawiają się w mięśniach międzyżebrowych,
prostym brzucha oraz skośnych brzucha zewnętrznym i we­
wnętrznym.

Rycina 16-62 Rozciąganie przepony. Pacjent wykonuje silny wydech,

wydalając możliwie największą ilość powietrza z płuc, przy jedno­
czesnym nieznacznym zgięciu tułowia.

Rycina 16-61 Typowe punkty spustowe przepony i odpowiada­

jące im strefy odruchowe - widok z przodu.
 Rozdział 1 6 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 399

MIĘSIEŃ BIODROWO-LĘDZWIOWY - POZYCJA SIEDZĄCA

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od powierzchni przednio-bocznej (trzonów, krążków
międzykręgowych i wyrostków poprzecznych)
kręgów Thl2-L5 (m. lędźwiowy większy) i od
wewnętrznej powierzchni kości biodrowej (m. bio­
drowy) do krętarza mniejszego kości udowej.

□ FUNKCJE_________________________________
o Mięsień lędźwiowy większy zgina, zgina bocznie
i rotuje w stronę przeciwną tułów w stawach
kręgosłupa.
o Mięsień lędźwiowy większy oraz mięsień biodrowy
zginają i rotują bocznie udo w stawie biodrowym,
a także przechylają miednicę w przód w stawie
biodrowym.

Pozycja początkowa (ryc. 16-64)

o Pacjent siedzi z nieznacznie zgiętym tułowiem.
o Terapeuta siedzi obok i nieco przodem do pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona na powierzchni przednio-
-bocznej ściany brzucha pacjenta, w połowie odległości
pomiędzy pępkiem a kolcem biodrowym przednim
górnym; należy się upewnić, czy jest ułożona bocznie
od bocznego brzegu mięśnia prostego brzucha.
o Palce ręki stabilizującej ułożone na palcach ręki pal-
pacyjnej dla zwiększenia siły nacisku i zapewnienia
stabilizacji (ułożenie to nie zostało przedstawione na
ryc. 16-64).

Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie głębokiego,
ale swobodnego wdechu; podczas wydechu należy
powoli (ale zdecydowanie) zagłębić się w struktury
tkankowe w kierunku brzuśca mięśnia lędźwiowego
większego za pomocą ucisku skierowanego ukośnego
w stronę kręgosłupa. W celu dotarcia do brzuśca
mięśnia lędźwiowego większego konieczne może być
dwukrotne lub trzykrotne powtórzenie procedury.
2. Aby upewnić się, że palce terapeuty leżą na mięśniu
lędźwiowym większym, należy polecić pacjentowi
delikatne zgięcie uda przez nieznaczne uniesienie
Rycina 16-63 Prawy mięsień biodrowo-lędźwiowy - widok z przodu.
Przedstawiono również lewy mięsień biodrowo-lędźwiowy i wycie­
niowany lewy mięsień prosty brzucha.
stopy nad podłogą i wyczuć napinanie mięśnia doce­
lowego (ryc. 16-65).
3. Następnie należy wykonać pociąganie prostopadłe
w poprzek włókien mięśniowych, aby określić szero­
kość mięśnia.
4. Palpację mięśnia lędźwiowego większego należy kon­
tynuować możliwie najdalej w kierunku jego górnego
przyczepu na kręgach kręgosłupa oraz w kierunku
dolnym wewnątrz jamy brzuszno-miednicznej.
5. W celu wykonania palpacji mięśnia biodrowego
należy zawinąć palce wokół grzebienia biodro­
wego, z opuszkami skierowanymi do wewnętrznej
powierzchni kości biodrowej, i wyczuć palpacyjnie
mięsień docelowy (ryc. 16-66). W celu wywołania
napięcia mięśnia biodrowego należy polecić pacjen­
towi zgięcie uda w stawie biodrowym poprzez nie­
znaczne uniesienie stopy nad podłogą.
6. Po zlokalizowaniu mięśnia biodrowo-lędźwiowego
należy pacjentowi polecić jego rozluźnienie i przy­
stąpić do oceny palpacyjnej napięcia spoczynkowego.

Rycina 16-64 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia biodrowo-lędź-

wiowego u pacjenta w pozycji siedzącej.
400 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia
MIĘSIEŃ BIODROWO-LĘDŹWIOWY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.
Rycina 16-65 Palpacja prawego mięśnia lędźwiowego większego
podczas delikatnego zgięcia uda w stawie biodrowym za pomocą
nieznacznego uniesienia stopy nad podłogą.
Rycina 16-66 Palpacja prawego mięśnia biodrowego za pomocą
zagięcia palców wokół grzebienia biodrowego w taki sposób, by
opuszki palców były ułożone na mięśniu.
Wskazówki palpacji
1. Mięsień biodrowo-lędźwiowy składa się z mięśnia lędźwiowego
większego i mięśnia biodrowego.
2. Należy rozpocząć od ułożenia pacjenta z tułowiem w nie­
znacznym zgięciu, aby rozluźnić mięśnie przedniej ściany
brzucha, a w efekcie ułatwić dostęp i wyodrębnienie mięś­
nia lędźwiowego większego i biodrowego.
3. Przed rozpoczęciem procedury palpacji należy poprosić
pacjenta o demonstrację sposobu unoszenia stopy nad
podłogą (zginając udo w stawie biodrowym). Można dzięki
temu uniknąć konieczności przerywania palpacji brzucha,
jeśli niezbędne będzie wykonanie tego ruchu.
4. Palpację mięśnia biodrowego można wykonać jedynie
w obrębie włókien położonych najbliżej grzebienia biodro­
wego; pozostałe włókna są położone zbyt głęboko, by
możliwe było ich zbadanie palpacyjne.
5. Ze względu na bliską lokalizację głównych naczyń krwio­
nośnych (tętnicy głównej i tętnicy biodrowej) należy za­
chować szczególną ostrożność podczas głębokiej palpa­
cji brzuśca mięśnia lędźwiowego większego w obrębie
jamy brzusznej. W momencie wyczucia pulsu pod pal­
cami palpacyjnymi należy usunąć je znad tętnicy.
6. Palpację dystalnego brzuśca i ścięgna mięśnia biodrowo-
-lędźwiowego najłatwiej wykonać u pacjenta w pozycji -
leżąc tyłem (zob. ryc. 16-67).
7. Należy zachować ostrożność podczas palpacji mięśnia
biodrowo-lędźwiowego w bliższej, przedniej części uda,
ze względu na fakt, że w tej okolicy leży nerw udowy, tęt­
nica udowa oraz żyła udowa (zob. ryc. 16-2). W momencie
wyczucia pulsu pod palcami palpacyjnymi należy delikat­
nie odsunąć tętnicę z linii przebiegu badania lub delikatnie
przesunąć palce znad tętnicy. Analogicznie, w przypadku
naciśnięcia na nerw udowy powodującego odczucie prze­
szywającego bólu należy usunąć palce palpacyjne z po­
wierzchni nerwu.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc
tyłem lub pozycja leżąca na boku
Rycina 16-67 Palpację mięśnia lędźwiowego większego można również
wykonać u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem lub w pozycji leżącej.
Wadą palpacji w pozycji - leżąc tyłem jest fakt, że zgięcie uda w stawie
biodrowym może powodować napięcie mięśni ściany brzucha w celu
zapewnienia stabilizacji miednicy. Może to utrudnić wyczucie palpacyjne
mięśnia lędźwiowego większego położonego głęboko w stosunku do
mięśni ściany brzucha. Opisana sytuacja może również wystąpić w pew­
nym zakresie w przypadku palpacji w pozycji leżącej na boku.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 401

MIĘSIEŃ BIODROWO-LĘDŹWIOWY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

SKRÓT

Brzusiec dystalny i ścięgno dystalne mięśnia biodrowo-lędź­
wiowego. W pozycji - leżąc tyłem należy rozpocząć od zlokalizo­
wania mięśnia krawieckiego (należy polecić pacjentowi wykona­
nie rotacji zewnętrznej i zgięcia uda w stawie biodrowym), na­
stępnie ześlizgnąć się z mięśnia krawieckiego przyśrodkowo na
powierzchnię dystalnego brzuśca/ścięgna mięśnia biodrowo-lę-
dźwiowego. Aby potwierdzić prawidłową lokalizację, należy po­
prosić pacjenta o zgięcie tułowia przez delikatne zaokrąglenie
pleców i wyczuć palpacyjnie napinanie brzuśca i ścięgna mięśnia
lędźwiowego większego (mięsień ten stanowi najbardziej przy­
środkową część mięśnia biodrowo-lędźwiowego). Zgięcie tuło­
wia nie powoduje napięcia żadnego innego mięśnia przedniej
części uda (ryc. 16-68). Następnie należy utrzymać biernie zgięcie
uda pacjenta i przemieszczać się wzdłuż brzuśca/ścięgna dystal-
nie od krętarza mniejszego, polecając pacjentowi naprzemienne
napinanie i rozluźnianie mięśnia lędźwiowego większego po­
przez unoszenie tułowia i opuszczanie go (ryc. 16-68B). Struktura
dystalnego brzuśca/ścięgna stanie się twardsza jedynie w trakcie
napięcia mięśnia, podczas gdy krętarz mniejszy jest twardy pal­
pacyjnie bez względu na to, czy mięsień jest napięty. Uwaga: na­
leży pamiętać o tym, że nerw, tętnica i żyła udowa przebiegają
w tej okolicy (zob. wskazówka palpacji 6).

Rycina 16-68 Palpacja dystalnego brzuśca i ścięgna mięśnia lędźwiowego większego w proksymalnej
części uda podczas zgięcia (zaokrąglenia) tułowia w stawach kręgosłupa w kierunku przeciwnym do
kierunku działania sił grawitacji. A. Palpacja dystalnego brzuśca bezpośrednio dystalnie od więzadła
pachwinowego; mięsień krawiecki został wycieniowany. B, Palpacja dystalnego ścięgna i jego przy­
czepu na krętarzu mniejszym kości udowej.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia biodrowo-lędźwiowego wów krzyżowo-biodrowego, a także jako zapalenie wyrostka
często powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne robaczkowego.
przeciążenie mięśnia (np. zbyt intensywne wykonywanie "brzusz­ 5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
ków" zbyt intensywne bieganie lub zbyt silne kopnięcia w trakcie biodrowo-lędźwiowego często pojawiają się w mięśniach pro­
gry w piłkę), długotrwałe skrócenie długości mięśnia (np. siedze­ stownika grzbietu, poprzeczno-kolcowych tułowia, czworobocz­
nie ze zgiętymi stawami biodrowymi, spanie w pozycji embrio­ nym lędźwi, prostym brzucha, pośladkowych, kulszowo-golenio-
nalnej, nadmierna lordoza lędźwiowa), niesymetryczność długo­ wych, napinaczu powięzi szerokiej, prostym uda, grzebieniowym
ści kończyn dolnych lub noszenie portfela w tylnej kieszeni. i biodrowo-lędźwiowym po stronie przeciwnej.
2. Punkty spustowe w obrębie mięśnia biodrowo-lędźwiowego
często powodują zmniejszenie zakresu wyprostu uda w sta­
wie biodrowym iub odczuwanie charakterystycznego, piono­
wego bólu wzdłuż odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nasilają­
cego się podczas stania i słabnącego podczas leżenia (bierne
zgięcie w stawie biodrowym często również zmniejsza uczu­
cie bólu). Punkty spustowe mięśnia lędźwiowego większego
mogą powodować uwięźnięcie nerwu udowego lub płcio-
wo-udowego w miejscu ich przejścia z jamy brzusznej do
miednicy (powodując zaburzenia czucia w obrębie uda).
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia biodrowo-
lędźwiowego wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
cymi z punktów spustowych następujących mięśni: czworo­
bocznego lędźwi, prostownika grzbietu, poprzeczno-kolco-
wych tułowia, gruszkowatego, pośladkowego średniego
i wielkiego, krawieckiego, grzebieniowego, przywodziciela
długiego i krótkiego oraz prostego brzucha.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia biodrowo-lędźwiowego Rycina 16-69 A. Typowe punkty spustowe mięśnia biodrowo-
są często mylnie diagnozowane jako dysfunkcje stawów dol­ -lędźwiowego i odpowiadające im strefy odruchowe - widok
nego odcinka kręgosłupa piersiowego, lędźwiowego lub sta- z przodu. B. Pozostałe strefy odruchowe - widok z tyłu.
402 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia

MIĘSIEŃ BIODROWO-LĘDŹWIOWY - POZYCJA SIEDZĄCA - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA BIODROWO-LĘDŹWIOWEGO SKRÓT

Mięsień lędźwiowy mniejszy. Mięsień lędźwiowy mniejszy

jest niewielkim mięśniem, który rozciąga się od przednio-bocz­
nej powierzchni trzonów kręgów Th12 i L1 do kości łonowej.
Zgina tułów w stawach kręgosłupa i odchyla w tył miednicę
w stawie lędźwiowo-krzyżowym.
Mięsień lędźwiowy większy pełni funkcję analogiczną do funk­
cji mięśnia lędźwiowego mniejszego, leżącego bezpośrednio na
jego brzuścu. Dlatego też rozróżnienie mięśnia lędźwiowego
mniejszego od większego może być bardzo trudne do wykonania,
jeśli angażujemy mięsień lędźwiowy mniejszy za pomocą zgięcia
tułowia. Dodatkowo zgięcie tułowia najczęściej powoduje rów­
nież napięcie bardziej powierzchownie położonych mięśni skoś­
nych brzucha, co uniemożliwia palpację mięśnia lędźwiowego
mniejszego. W przypadku podjęcia próby palpacji mięśnia lędź­
wiowego mniejszego należy rozpocząć od zlokalizowania mięśnia
lędźwiowego większego (zob. str. 399), a następie wyczuć palpa­
cyjnie niewielkie pasmo mięśni leżących na jego przedniej po­
wierzchni. Aby rozróżnić te dwa mięśnie, należy wyczuć pasmo
mięśni na powierzchni mięśnia lędźwiowego większego, które nie
napina się podczas zgięcia uda w stawie biodrowym.
Stretching mięśnia lędźwiowego mniejszego można wykony­
Rycina 16-70 Rozciąganie prawego mięśnia biodrowo-lędźwiowego. wać w sposób analogiczny, jak w przypadku mięśnia prostego
Pacjent miednicą i tułowiem wykonuje wypad w przód, powodując brzucha (zob. ryc. 16-50). Punkty spustowe i odpowiadające im
wytworzenie siły rozciągania w poprzek prawego stawu biodro­ strefy odruchowe mięśnia lędźwiowego mniejszego nie zostały do­
wego. Uwaga: należy pamiętać o utrzymaniu prostego tułowia lub tychczas szczegółowo umiejscowione i rozróżnione od punktów
nieznacznego jego wyprostu. W przeciwnym wypadku mięsień spustowych brzuśca mięśnia lędźwiowego większego. Uwaga:
lędźwiowy większy nie zostanie rozciągnięty. w wielu przypadkach mięsień lędźwiowy mniejszy nie występuje.

Rycina 16-71 Prawy mięsień lędźwiowy mniejszy-widok z przodu.

 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia
Mięśnie tułowia
Pacjent w pozycji - leżąc przodem
1. Mięsień najszerszy grzbietu. Pacjent leży na brzu­
chu, z ramieniem rozluźnionym i ułożonym wzdłuż
ciała; terapeuta siedzi lub stoi obok pacjenta. Należy
wyczuć napinanie mięśnia docelowego na zewnętrz­
nej stronie tylnego fałdu pachowego, podczas gdy
pacjent wykonuje oporowany ruch wyprostu ra­
mienia. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy kon­
tynuować palpację mięśnia najszerszego grzbietu
w kierunku przyczepów kręgosłupowych i mied-
nicznych, stosując technikę pociągania prostopa­
dłego w poprzek włókien mięśnia, podczas gdy pa­
cjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień. Na­
stępnie należy kontynuować palpację w kierunku
przyczepu ramiennego w dole pachowym, stosując
technikę pociągania prostopadłego w poprzek mię­
śnia, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień. Uwaga: rozróżnienie mięśnia
najszerszego grzbietu od mięśnia obłego większego
może stanowić problem. Na ich przyczepie na kości
ramiennej mięsień najszerszy grzbietu leży przednio
w stosunku do ścięgna mięśnia obłego mniejszego
i z tego powodu jest łatwiejszy do bezpośredniej
oceny palpacyjnej i łatwiej wyczuwalny.
2. Mięsień prostownik grzbietu. Pacjent leży na brzu­
chu, terapeuta stoi obok pacjenta. Należy wyczuć
napinanie mięśnia docelowego tuż obok kręgosłupa
lędźwiowego, podczas gdy pacjent wykonuje wy­
prost tułowia, szyi i głowy w stawach kręgosłupa,
unosząc je ponad leżankę. Po wyczuciu skurczu mię­
śnia należy wykonać palpację w poprzek mięśnia,
w celu oceny jego szerokości. Następnie należy kon­
tynuować palpację w kierunku przyczepu dolnego,
a potem górnego, tak daleko jak jest to możliwe, sto­
sując technikę pociągania prostopadłego w poprzek
mięśnia, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień. Uwaga: zwykle wyróżnienie
i wykonanie palpacji prostownika grzbietu w od­
cinku szyjnym nie jest łatwe.
3. Grupa mięśni poprzeczno-kolcowych. Pacjent leży
na brzuchu, terapeuta stoi obok pacjenta. Należy
wyczuć napięcie mięśni poprzeczno-kolcowych
w obrębie bruzdy blaszki kręgosłupa lędźwiowego,
podczas gdy pacjent wykonuje nieznaczny wyprost
i rotację w stronę przeciwną tułowia w stawach
kręgosłupa. (Uwaga: na tym poziomie zlokalizo­
wany jest głównie mięsień wielodzielny.) Po zloka­
lizowaniu należy wykonać pociąganie prostopadłe
do kierunku przebiegu włókien mięśnia i wyczuć
mięsień wielodzielny położony głęboko pod mię­
śniem prostownikiem grzbietu. Należy powtórzyć
procedurę, wykonując badanie palpacyjne wzdłuż
kręgosłupa w kierunku górnym. W celu wykonania
palpacji grupy mięśni półkolcowych (szczególnie
403
mięśnia półkolcowego głowy) okolicy kręgosłupa
szyjnego należy polecić pacjentowi ułożenie ręki
na kości krzyżowej. Następnie należy ułożyć palce
palpacyjne na bruździe blaszki kręgosłupa szyj­
nego, polecić pacjentowi wykonanie delikatnego
wyprostu szyi w stawach kręgosłupa i wyczuć pal­
pacyjnie napięcie mięśni półkolcowych pod górną
częścią mięśnia czworobocznego. Po zlokalizowa­
niu mięśni półkolcowych należy przemieszczać się
w kierunku górnego przyczepu na głowie, wyko­
nując palpację za pomocą pociągania prostopa­
dłego do kierunku przebiegu włókien, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień
docelowy.
4. Mięsień czworoboczny lędźwi (QL). Pacjent leży na
brzuchu, terapeuta stoi obok pacjenta. Należy zloka­
lizować boczny brzeg mięśnia prostownika grzbietu
w okolicy lędźwiowej kręgosłupa. Po zlokalizowa­
niu należy wykonać badanie palpacyjne bezpośred­
nio w kierunku bocznym. W trakcie palpacji należy
powoli, ale zdecydowanie, uciskać struktury tkan­
kowe przednio i przyśrodkowo w kierunku mięśnia
QL. Aby wywołać napięcie mięśnia QL oraz upew­
nić się, że został prawidłowo zlokalizowany, należy
polecić pacjentowi uniesienie miednicy po tej stro­
nie ciała w stawie lędźwiowo-krzyżowym. (Uwaga:
ruch ten wymaga przesunięcia miednicy wzdłuż
płaszczyzny stołu w kierunku głowy.) Po wyczuciu
mięśnia QL należy wykonać badanie palpacyjne
w kierunku przyśrodkowym i górnym do dwuna­
stego żebra, przyśrodkowym i dolnym do grzebie­
nia biodrowego oraz bezpośrednio przyśrodkowo
w kierunku wyrostków poprzecznych kręgów lędź­
wiowych podczas naprzemiennego napinania i roz­
luźniania mięśnia.
Pacjent w pozycji siedzącej
5. Mięśnie międzykolcowe. Pacjent siedzi z tuło­
wiem nieznacznie zgiętym w stawach kręgosłupa.
Terapeuta stoi za pacjentem. Należy ułożyć palec
palpacyjny pomiędzy dwoma sąsiadującymi wy­
rostkami kolczystymi w okolicy lędźwiowej i wy­
czuć palpacyjnie mięsień międzykolcowy. Należy
poprosić pacjenta o wykonanie wyprostu z pozycji
zgięcia do pozycji anatomicznej i wyczuć palpacyj­
nie napięcie mięśnia międzykolcowego. Jeśli za­
chodzi taka potrzeba, można oporować wyprost
tułowia drugą ręką. Procedurę należy powtórzyć
dla pozostałych mięśni międzykolcowych. Uwaga:
kręgosłup powinien być zgięty, aby umożliwić
dostęp do mięśni międzykolcowych. Zbyt duże
zgięcie kręgosłupa powoduje jednak wygórowane
napięcie wszystkich tkanek miękkich znajdujących
404 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia
się między kręgami i uniemożliwia palpację prze­
strzeni międzykolcowych.
Pacjent w pozycji leżącej na boku
6. Mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne i wewnętrzne.
Pacjent leży na boku, terapeuta stoi za pacjentem.
Mięśnie międzyżebrowe leżą między żebrami
w przedniej, tylnej i bocznej części tułowia. Zwy­
kle jednak najłatwiej wykonać ich palpację w części
bocznej i dlatego należy rozpocząć od ich lokalizacji
w tej okolicy. Należy ułożyć palce palpacyjne w prze­
strzeni międzyżebrowej na bocznej powierzchni tu­
łowia i wyczuć palpacyjnie napięcie mięśni docelo­
wych. Po zlokalizowaniu należy wykonać badanie
palpacyjne przestrzeni międzyżebrowej na tym po­
ziomie w kierunku przednim i tylnym, najdalej jak
to możliwe. Procedurę należy powtórzyć dla mięśni
międzyżebrowych znajdujących się na innych pozio­
mach.
Pacjent w pozycji - leżąc tyłem z małym
wałkiem pod kolanami
7. Mięsień prosty brzucha. Pacjent leży na plecach
z małym wałkiem pod kolanami, terapeuta stoi
obok pacjenta. Należy ułożyć palce palpacyjne na
przedniej części brzucha, nieznacznie obok linii po­
środkowej brzucha, i wyczuć napięcie mięśnia pro­
stego brzucha podczas nieznacznego zgięcia tułowia
w stawach kręgosłupa. Po zlokalizowaniu należy
wykonywać pociąganie bocznie (prostopadle) w po­
przek włókien mięśniowych, aby określić szerokość
mięśnia. Należy kontynuować badanie w kierunku
górnego przyczepu, a następnie w kierunku dolnego
przyczepu, za pomocą pociągania prostopadłego
w poprzek włókien mięśniowych podczas naprze­
miennego napinania i rozluźniania mięśnia. Uwaga:
zlokalizowanie dolnego przyczepu na kości łonowej
jest łatwiejsze do wykonania podczas rozluźnienia
mięśnia prostego uda.
8. Mięśnie przednio-bocznej ściany brzucha: mięsień
skośny brzucha zewnętrzny (EAO), mięsień skośny
brzucha wewnętrzny (IAO) oraz mięsień poprzeczny
brzucha (TA). Pacjent leży na plecach z małym wał­
kiem pod kolanami, terapeuta stoi obok pacjenta.
Należy ułożyć rękę palpacyjną na przednio-bocz­
nej powierzchni ściany brzucha (bocznie w stosunku
do mięśnia prostego brzucha) i wyczuć napięcie
mięśnia EAO podczas nieznacznego zgięcia i rotacji
w stronę przeciwną tułowia w stawach kręgosłupa.
Po wyczuciu napięcia mięśnia należy wyczuć kieru­
nek przebiegu jego włókien za pomocą pociągania
prostopadłego. Następnie należy wykonać badanie
palpacyjne mięśnia EAO w kierunku górnym i dol­
nym do jego przyczepów. Procedurę należy powtó­
rzyć dla głębiej położonego mięśnia IAO, z tą jedynie
różnicą, że pacjent wykonuje nieznaczne zgięcie i ro­
tację w tę samą stronę tułowia w stawach kręgosłupa
i wyczuć kierunek przebiegu włókien mięśnia skiero­
wanych prostopadle w stosunku do włókien mięśnia
EAO. Po ich wyczuciu należy wykonać pociąganie
prostopadłe do włókien mięśnia IAO i wykonać ba­
danie na całej długości między przyczepami. W celu
wykonania palpacji mięśnia TA leżącego pod mięś­
niami skośnymi brzucha należy polecić pacjentowi
ściśnięcie trzewi (należy przy tym pamiętać, że ruch
ten powoduje również napięcie mięśni skośnych
brzucha zewnętrznego i wewnętrznego). Uwaga:
rozróżnienie mięśni przednio-bocznej ściany brzu­
cha może stanowić problem, gdyż obydwa mięśnie
skośne brzucha ulegają napięciu podczas zgięcia
tułowia w stawach kręgosłupa i wszystkie napinają
się w trakcie kompresji trzewi.
9. Przepona. Pacjent leży na plecach z małym wałkiem
pod kolanami, terapeuta siedzi lub stoi obok pa-
cjenta. Należy najpierw zagiąć palce palpacyjne pod
brzegiem dolnym przedniej części klatki piersiowej,
tak aby opuszki palców były skierowane do mięśnia.
Następnie należy polecić pacjentowi wykonanie głę­
bokiego wdechu, a następnie powolnego wydechu
powietrza. Podczas wydechu należy sięgnąć pod
powierzchnię klatki piersiowej i wyczuć palpacyjnie
przeponę. Procedurę należy powtórzyć możliwie naj­
dalej w kierunku przednim i tylnym, po obu stronach
klatki piersiowej.
Pacjent w pozycji siedzącej
10. Mięsień biodrowo-lędźwiowy: mięsień lędźwiowy
większy i mięsień biodrowy. Pacjent siedzi z tuło­
wiem nieznacznie zgiętym, terapeuta siedzi z boku
i nieco z przodu pacjenta. Palce palpacyjne na po­
wierzchni przednio-bocznej ściany brzucha pacjenta,
w połowie odległości pomiędzy pępkiem a kolcem
biodrowym przednim górnym (należy upewnić się,
że ręka palpacyjna ułożona jest bocznie od bocznego
brzegu mięśnia prostego brzucha). Należy polecić pa­
cjentowi wykonanie głębokiego, powolnego wdechu,
podczas wydechu należy powoli, ale zdecydowa­
nie, zagłębić się w struktury tkankowe w kierunku
kręgosłupa (ucisk można powtórzyć jeden lub dwa
razy do momentu dotarcia do mięśnia lędźwiowego
większego). Po dotarciu do mięśnia lędźwiowego
większego należy upewnić się o prawidłowej loka­
lizacji, polecając pacjentowi zgięcie uda w stawie
biodrowym przez delikatne uniesienie stopy nad
podłożem. Po wyczuciu mięśnia docelowego należy
wykonać pociąganie prostopadłe w poprzek jego
włókien, aby wyczuć szerokość mięśnia. Następnie,
podczas naprzemiennego napinania i rozluźniania
mięśnia, należy wykonać badanie palpacyjne mięś­
nia docelowego, możliwie najdalej w kierunku jego
górnego przyczepu na kręgach kręgosłupa. Aby wy­
konać palpację mięśnia biodrowego, należy zawinąć
palce wokół grzebienia biodrowego, z opuszkami
skierowanymi do wewnętrznej powierzchni kości
biodrowej, i wyczuć palpacyjnie napinanie mięśnia
docelowego podczas ponownego, nieznacznego
uniesienia stopy nad podłogą. Po wyczuciu należy
wykonać palpację możliwie największej powierzchni
mięśnia biodrowego.
 Rozdział 16 Podróż 7. Palpacja mięśni tułowia 405

11. Mięsień lędźwiowy mniejszy. Aby wyczuć palpa­ leżące przednio na brzuścu mięśnia lędźwiowego
cyjnie mięsień lędźwiowy mniejszy, należy rozpo­ większego. Mięsień lędźwiowy mniejszy nie ulega
cząć od zlokalizowania brzuśca mięśnia lędźwio­ napięciu podczas zgięcia uda w stawie biodrowym
wego większego, a następnie wyczuć pasmo mięśni (np. podczas unoszenia stopy nad podłogą).
Rozdział 17

Podróż 8. Palpacja
mięśni miednicy
Wstęp
Rozdział ten jest podróżą po palpacji mięśni miednicy. Podróż ta rozpoczyna się od
mięśni pośladkowych, a następnie przechodzi do mięśnia gruszkowatego, mięśnia
czworobocznego uda oraz innych głębokich rotatorów zewnętrznych uda w stawie
biodrowym. Badanie palpacyjne każdego mięśnia przedstawione jest w odniesieniu
do pacjenta w pozycji - leżąc przodem, z wyjątkiem mięśnia pośladkowego średniego,
którego badanie palpacyjne jest wykonywane u pacjenta w pozycji leżącej na boku.
Omówione zostały również alternatywne pozycje ułożenia w trakcie badania palpa­
cyjnego. Główne mięśnie omawianej okolicy są opisane oddzielnie. Kilka skrótów
zawartych w tym rozdziale odnosi się do innych mięśni położonych w okolicy mied­
nicy. Rozdział ten zawiera również informacje na temat punktów spustowych (TrP)
i stretchingu każdego omawianego mięśnia (a także mięśnia pośladkowego małego).
Rozdział kończy się zaawansowanym podsumowaniem, wyjaśniającym sekwencyjną
palpację wszystkich mięśni omówionych w rozdziale 17.

Zarys rozdziału
Mięsień pośladkowy wielki 416 Mięsień czworoboczny uda 425
Mięsień pośladkowy średni 419 Skrót do innych mięśni głębokich rotatorów
Skrót do mięśnia pośladkowego małego 422 zewnętrznych 427
Mięsień gruszkowaty 423 Podsumowanie. Mięśnie miednicy 428

Cek rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć wykonać następujące zadania dotyczące każdego mięśnia
omówionego w rozdziale:

1. Wymienić przyczepy mięśnia. 8. Omówić lokalizację najczęściej spotykanych

2. Wymienić funkcje mięśnia.
3. Opisać pozycję początkową badania palpacyjnego.
4. Opisać i wyjaśnić cel każdego etapu badania
palpacyjnego.
5. Wykonać badanie palpacyjne mięśnia.
6. Podać „klucz do palpacji".
7. Opisać alternatywne pozycje palpacyjne.
punktów spustowych.
9. Omówić obszary odruchowe punktów spustowych.
10 . Wymienić najczęstsze czynniki powodujące powsta­
wanie i/lub inicjowanie punktów spustowych.
11. Wymienić objawy wywoływane przez punkty
spustowe.
12. Omówić i wykonać stretch.

Demonstracje wideo palpacji mięśni omówionych w tym rozdziale znajdują się

na DlVD 1 w rozdziale 17.

407
408 Rozdział 1 7 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy

m. lędźwiowy większy

grzebień kości biodrowej

m. pośladkowy średni
m. pośladkowy średni
- pod powięzią

m. TFL

więzadło krzyżowo-guzowe

m. naprężacz m. gruszkowaty
powięzi szerokiej
(TFL) nerw kulszowy

m. bliźniaczy górny
m. pośladkowy
wielki m. zasłaniacz wewnętrzny

m. bliźniaczy dolny

m. czworoboczny uda

krętarz większy
kości udowej

m. pośladkowy wielki
- wycięty i odciągnięty

pasmo
biodrowo-
-piszczelowe
(ITB)
ITB
A
guz kulszowy m. przywodziciel wielki

Rycina 17-1 Mięśnie miednicy - widok z tyłu. A. Widok mięśni powierzchownych po stronie lewej oraz
mięśni środkowych po stronie prawej.
 Rozdział 1 7 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy 409

m. lędźwiowy większy

grzebień kości biodrowej

m. pośladkowy średni
- wycięty

m. pośladkowy mały
m. pośladkowy
mały

m. gruszkowaty
m. zasłaniacz
m. bliźniaczy górny zewnętrzny

m.zasłaniacz wewnętrzny

m. bliźniaczy dolny

m.zasłaniacz zewnętrzny

ścięgno dalsze
grzebień
m. biodrowo-
międzykrętarzowy
-lędźwiowego

m. czworoboczny uda
- wycięty

B
Rycina 17-1 cd. Mięśnie miednicy-widok z tyłu. B. Widok mięśni głębokich.

17
410 Rozdział 17 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy

m. lędźwiowy większy

m. pośladkowy średni
- pod powięzią

m. naprężacz powięzi szerokiej kolec biodrowy

przedni górny

m. pośladkowy wielki

m. krawiecki

pasmo biodrowo-
-piszczelowe m. prosty uda

m. obszerny boczny
A
Rycina 17-2 Widok mięśni miednicy od strony bocznej prawej. A. Widok mięśni powierzchownych
 Rozdział 17 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy 411

m. lędźwiowy większy

grzebień kości biodrowej

m. pośladkowy średni

kolec biodrowy
przedni górny

m. gruszkowaty

więzadło krzyżowo-guzowe
więzadło pachwinowe

m. bliźniaczy górny
m. pośladkowy mały

m. zasłaniacz wewnętrzny
- m. biodrowy

m. bliźniaczy dolny
m. lędźwiowy większy

m. czworoboczny uda

krętarz większy kości udowej

guz kulszowy

17
B
Rycina 17-2 cd. Widok mięśni miednicy od strony bocznej prawej. B. Widok mięśni środkowych.
 412 Rozdział 1 7 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy

m. lędźwiowy większy

grzebień kości biodrowej

m. pośladkowy mały

kolec biodrowy
przedni górny

m. gruszkowaty

kość krzyżowa
więzadło pachwinowe

m. bliźniaczy górny

m. zasłaniacz wewnętrzny
m. biodrowy

m. bliźniaczy dolny
m. lędźwiowy większy

krętarz większy
guz kulszowy kości udowej

17
c
Rycina 17-2 cd. Widok mięśni miednicy od strony bocznej prawej. C. Widok mięśni głębokich.
 Rozdział 17 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy 413

kość krzyżowa
więzadła krzyżowo-biodrowe brzuszne
m. biodrowy

m. gruszkowaty
kolec biodrowy przedni górny
m. guziczny

m. pośladkowy wielki
m. lędźwiowy mniejszy-

m. biodrowo-
m. lędźwiowy większy -guziczny

m. łonowo- m. dźwigacz
m. zasłaniacz wewnętrzny odbytu
-guziczny

spojenie m. łonowo-
-odbytniczy

m. przywodziciel długi
więzadło odbytniczo-guziczne

m. krawiecki m. półścięgnisty

m. półbłoniasty

m. przywodziciel wielki
m. prosty uda-

m. smukły
A

kość krzyżowa

więzadła krzyżowo-biodro we brzuszne

m. biodrowy

m. gruszkowaty
kolec biodrowy przedni górny

m. guziczny

m. pośladkowy wielki

m. zasłaniacz wewnętrzny

spojenie łonowe
więzadło krzyżowo-guzowe 17
m. przywodziciel długi

m. półścięgnisty
m. krawiecki
m. półbłoniasty

m. przywodziciel wielki
m. prosty uda
m. smukły
B
Rycina 17-3 Widok mięśni miednicy od strony bocznej prawej. A. Widok mięśni powierzchownych.
B. Widok mięśni głębokich.
414 Rozdział 1 7 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy

Rycina 17-4 Widok mięśni dna miednicy od strony górnej - miednica kobiety. A. Widok mięśni po­
wierzchownych. B. Widok mięśni głębokich.
 Rozdział 1 7 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy 41

Rycina 17-5 Widok mięśni dna miednicy od strony dolnej - miednica kobiety. A. Widok mięśni po­
wierzchownych. B. Widok mięśni środkowych. C. Widok mięśni głębokichN.
416 Rozdział 1 7 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy

□ PRZYCZEPY____________________________
o Od tylnego grzebienia biodrowego, tylno-bocznej
powierzchni kości krzyżowej i kości guzicznej do
guzowatości pośladkowej kości udowej oraz do
pasma biodrowo-piszczelowego powięzi szerokiej.

□ FUNKCJE_______________________________
o Prostuje i rotuje zewnętrznie udo w stawie
biodrowym.
o Górne włókna odwodzą, natomiast dolne włókna
przywodzą udo w stawie biodrowym.
o Odchyla do tyłu miednicę w stawie biodrowym.

Pozycja początkowa (ryc. 17-7)

o Pacjent leży na brzuchu.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona bocznie w stosunku do
kości krzyżowej.
o Druga ręka na dystalnej tylnej części uda, jeśli
konieczne jest zastosowanie oporu zewnętrznego.
Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie wyprostu
i rotacji zewnętrznej uda w stawie biodrowym
i wyczuć palpacyjnie napinanie mięśnia pośladko­
wego wielkiego (ryc. 17-8).
2. Podczas napinania mięśnia należy wykonać pocią-
Rycina 17-6 Widok z tyłu mięśnia pośladkowego wielkiego prawego.
Mięsień naprężacz powięzi szerokiej i pasmo biodrowo-piszcze-
lowe zostały wycieniowane.
ganię prostopadłe do kierunku przebiegu włókien
mięśniowych, aby wyodrębnić brzegi mięśnia.
3. Należy kontynuować badanie palpacyjne mięśnia
pośladkowego wielkiego w kierunku boczno-dolnym
(dystalnym) do jego dalszych przyczepów za pomocą
pociągania prostopadłego.
4. Jeśli zachodzi taka konieczność, można oporować
wyprost uda w celu zwiększenia napięcia mięśnia
pośladkowego wielkiego.
5. Po zlokalizowaniu mięśnia pośladkowego wielkiego
należy pacjentowi polecić rozluźnienie go i przy­
stąpić do oceny napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 17-7 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia poślad­ Rycina 17-8 Palpacja prawego mięśnia pośladkowego wielkiego
kowego wielkiego u pacjenta w pozycji - leżąc przodem. podczas oporowania ruchu wyprostu i rotacji zewnętrznej uda
w stawie biodrowym.
 Rozdział 1 7 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy
MIĘSIEŃ POŚLADKOWY
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.
Wskazówki palpacji
1. Mięsień pośladkowy wielki jest mięśniem powierzchow­
nym i dlatego jest łatwy do zbadania palpacyjnego.
2. Mięsień pośladkowy wielki jest uważany za główny mięsień
okolicy pośladkowej tylnej. Nie przykrywa on jednak całej
powierzchni pośladka. W jego górno-bocznej części leży
położony powierzchownie mięsień pośladkowy średni.
Przemieszczając się po powierzchni mięśnia pośladkowego
wielkiego, od kości krzyżowej do jego przyczepu dystal­
nego, należy upewnić się, że palpacja jest wykonywana
w kierunku bocznym i dolnym (dystalnym).
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąca na boku
Rycina 17-9 Palpację mięśnia pośladkowego wielkiego można także
wykonać u pacjenta w pozycji leżącej na boku. Badanie należy
wykonać po tej stronie ciała pacjenta, która znajduje się dalej od
stołu. W trakcie badania pacjent prostuje i rotuje zewnętrznie udo
w stawie biodrowym. Ponieważ wyprost uda w pozycji leżącej na
boku nie jest wykonywany w kierunku przeciwnym do kierunku
działania siły grawitacji, należy uzyskać zwiększone napięcie mięś­
nia pośladkowego wielkiego poprzez oporowanie tego ruchu
drugą ręką terapeuty.
417
WIELKI
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia pośladkowego wiel­
kiego często powstają lub są inicjowane przez ostre bądź
chroniczne przeciążenie mięśnia (często przy dużej ekscen­
trycznej pracy mięśnia, np. w trakcie wchodzenia pod górę,
zwłaszcza jeśli towarzyszy mu pochylenie tułowia, lub też
przy dużej pracy koncentrycznej mięśnia, np. w czasie pły­
wania kraulem), na skutek długotrwałego przyjmowania
pozycji, w której następuje rozciągnięcie mięśnia (np.
w trakcie snu ze zgiętym stawem biodrowym), długotrwa­
łego przyjmowania pozycji siedzącej (szczególnie przy sie­
dzeniu na grubym portfelu), a także w wyniku bezpośred­
niego urazu, podrażnienia spowodowanego iniekcją oraz
metatarsalgii Mortona.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia pośladkowego wiel­
kiego często powodują dyskomfort i odczuwanie bólu przy
długotrwałym siedzeniu, problemy ze snem, ból w trakcie
wchodzenia pod górę (zwłaszcza jeśli towarzyszy mu po­
chylanie tułowia), ból w trakcie pochylania się oraz ograni­
czenie zakresu zgięcia w stawie biodrowym.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia pośladko­
wego wielkiego wymagają różnicowania ze strefami po­
chodzącymi z punktów spustowych mięśni: pośladkowego
średniego, pośladkowego małego, gruszkowatego, naprę-
żacza powięzi szerokiej, obszernego bocznego, półścięgni-
stego, półbłoniastego, czworobocznego lędźwi oraz mięśni
dna miednicy.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia pośladkowego wiel­
kiego często są mylnie diagnozowane jako dysfunkcje
stawu krzyżowo-biodrowego, zespół stawów międzywy-
rostkowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa, zapalenie
kaletki krętarzowej, kokcygodynia lub konflikt dyskowo-ko-
rzeniowy.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
pośladkowego wielkiego często pojawiają się w mięśniu po­
śladkowym małym, mięśniach kulszowo-goleniowych, pro­
stowniku grzbietu, prostym uda oraz biodrowo-lędźwiowym.
Rycina 17-10 Typowe punkty spustowe mięśnia pośladkowego
wielkiego i odpowiadające im strefy odruchowe - widok z tyłu.
418 Rozdział 17 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy

MIĘSIEŃ POŚLADKOWY WIELKI

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA POŚLADKOWEGO WIELKIEGO

Rycina 17-11 Rozciąganie prawego mięśnia pośladkowego wielkiego. Pacjent za po­

mocą rąk przyciąga zgiętą w stawie kolanowym kończynę dolną do klatki piersiowej,
skośnie w kierunku przeciwnego ramienia. W celu skuteczniejszego rozciągnięcia dol­
nych włókien mięśnia udo powinno być pociągane w kierunku ramienia znajdującego
się po tej samej stronie ciała, co rozciągany mięsień. Uwaga: jeśli pacjent odczuwa
kłucie w okolicy pachwiny podczas tego rozciągania, pomocne bywa uprzednie roz­
ciągnięcie zginaczy uda (zwłaszcza mięśnia krawieckiego i biodrowo-lędźwiowego)
przed przystąpieniem do rozciągania mięśnia pośladkowego wielkiego lub poprze­
dzające stretch wykonanie rotacji zewnętrznej i odwiedzenia uda w stawie biodro­
wym w celu „odkręcenia" i rozluźnienia torebki stawu biodrowego.
 Rozdział 17 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy 419

MIĘSIEŃ POŚLADKOWY ŚREDNI

- POZYCJA LEŻĄCA NA BOKU

□ PRZYCZEPY
o Od zewnętrznej powierzchni kości biodrowej
(tuż poniżej grzebienia biodrowego) do bocznej
powierzchni krętarza większego kości udowej. m. pośladkowy średni

□ FUNKCJE
o Tylne włókna:
o Odwodzą, prostują i powodują zewnętrzną rotację m. gruszkowaty
uda w stawie biodrowym,
o Odchylają w tył (zmniejszają przodopochylenie)
i obniżają tę samą stronę miednicy w stawie
biodrowym,
o Środkowe włókna:
o Odwodzą udo w stawie biodrowym,
o Obniżają tę samą stronę miednicy w stawie
biodrowym,
o Przednie włókna:
o Odwodzą, zginają i powodują wewnętrzną rotację
uda w stawie biodrowym, Rycina 17-12 Widok z boku prawego mięśnia pośladkowego śred­
o Przechylają w przód (zwiększają przodopochy­ niego. Mięsień gruszkowaty został wycieniowany.
lenie) i obniżają tę samą stronę miednicy w stawie
biodrowym.

Pozycja początkowa (ryc. 17-13) napinanie środkowych włókien mięśnia pośladko­

o Pacjent leży na boku.
o Terapeuta stoi za pacjentem,
o Ręka palpacyjna ułożona tuż poniżej środkowej
części grzebienia biodrowego, pomiędzy grzebieniem
biodrowym a krętarzem większym kości udowej,
o Druga ręka terapeuty na dystalnej bocznej
powierzchni uda.
Etapy palpacji
1. Wykonując badanie palpacyjne tuż poniżej środkowej
części grzebienia biodrowego, należy polecić pacjen­
towi odwiedzenie uda w stawie biodrowym i wyczuć
wego średniego (ryc. 17-14). Jeśli jest to konieczne,
terapeuta może oporować ruch odwodzenia drugą
ręką.
2. Należy wykonać palpację środkowej części mięśnia,
stosując pociąganie prostopadłe do przebiegu
włókien mięśniowych dystalnie w kierunku krętarza
większego.
3. W celu wykonania palpacji przednich włókien
mięśnia pośladkowego średniego należy ułożyć rękę
palpacyjną bezpośrednio pod i nieco w kierunku
tylnym w stosunku do kolca biodrowego przedniego
górnego, polecając pacjentowi wykonanie zgięcia
i wewnętrznej rotacji uda w stawie biodrowym.
Następnie należy wyczuć napięcie przednich włókien
mięśnia pośladkowego średniego (ryc. 17-15A) (zob.
wskazówka palpacji 1). Konieczne może okazać się
dodatkowe oporowanie ruchu.
4. W celu zbadania palpacyjnego tylnych włókien
mięśnia należy ułożyć rękę palpacyjną na tylno-
-górnej części mięśnia pośladkowego średniego,
polecić pacjentowi wykonanie wyprostu i rotacji
zewnętrznej uda w stawie biodrowym i wyczuć
napięcie tylnych włókien mięśnia pośladkowego
średniego (ryc. 17-15B) (zob. wskazówka pal­
pacji 1). Może być konieczne zastosowanie oporu
zewnętrznego.
5. Po zlokalizowaniu mięśnia pośladkowego średniego
należy pacjentowi polecić jego rozluźnienie i przy­
stąpić do oceny napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 17-13 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia pośladkowego średniego

u pacjenta w pozycji leżącej na boku. Uwaga: terapeuta zwykle stoi za pacjentem, nato­
miast na ilustracji terapeuta stoi przed pacjentem, aby nie zasłaniać widoku.
420 Rozdział 1 7 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy
MIĘSIEŃ POŚLADKOWY ŚREDNI
- POZYCJA LEŻĄCA NA BOKU - CD.
Rycina 17-14 Palpacja środkowych włókien prawego mięśnia po­
śladkowego średniego, tuż poniżej środkowej części grzebienia
biodrowego, podczas oporowania ruchu odwodzenia uda w sta­
wie biodrowym.
Rycina 17-15 Palpacja przednich i tylnych włókien prawego mięśnia
pośladkowego średniego w pozycji leżącej na boku. A. Palpacja
przednich włókien mięśnia pośladkowego średniego w trakcie od­
wodzenia i rotacji wewnętrznej uda. B. Palpacja tylnych włókien
mięśnia pośladkowego średniego w trakcie odwodzenia i rotacji
zewnętrznej uda.
Wskazówki palpacji
1. Środkowe włókna mięśnia pośladkowego średniego są po­
łożone powierzchownie, więc są łatwe do zbadania palpa­
cyjnego. Przednie włókna mięśnia leżą obok i pod mięśniem
naprężaczem powięzi szerokiej (TFL), co jest przyczyną
trudności przy rozróżnieniu przednich włókien mięśnia po­
śladkowego średniego od mięśnia TFL. Tylne włókna mięś­
nia pośladkowego średniego sąsiadują z mięśniem gruszko-
watym, a także są położone głęboko pod mięśniem
pośladkowym wielkim. Ich rozróżnienie również może spra­
wiać trudności.
2. W trakcie chodzenia, kiedy jedna kończyna dolna jest unie­
siona i ciężar ciała opiera się na drugiej, można łatwo wy­
czuć palpacyjnie napięcie mięśnia pośladkowego średniego
po stronie ciała, na której opiera się ciężar. Jego rolą jest
obniżenie miednicy po stronie podpartej, powodujące jed­
nocześnie uniesienie miednicy po stronie przeciwnej. Prze­
ciwdziała to opadaniu miednicy po stronie niepodpartej.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja stojąca
Rycina 17-16 Palpację środkowych włókien mięśnia pośladkowego
średniego można także wykonać w pozycji stojącej. Badanie należy
wykonywać tuż poniżej środkowej części grzebienia biodrowego,
podczas wolnego chodzenia pacjenta w miejscu lub przenoszenia
ciężaru ciała z jednej stopy na drugą. Napięcie mięśnia pośladko­
wego średniego jest wyczuwalne palpacyjnie po stronie, na której
oparty jest ciężar ciała pacjenta.
 Rozdział 17 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy 421

MIĘSIEŃ POŚLADKOWY ŚREDNI

- POZYCJA LEŻĄCA NA BOKU - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA POŚLADKOWEGO

PUNKTY SPUSTOWE ŚREDNIEGO

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia pośladkowego śred­

niego często powstają lub są inicjowane przez ostre bądź
chroniczne przeciążenie mięśnia (zbyt intensywne chodze­
nie lub bieganie, chodzenie po piasku, długotrwałe stanie
na jednej kończynie dolnej), długotrwałe unieruchomienie,
dysfunkcje stawu krzyżowo-biodrowego, siedzenie na gru­
bym portfelu, bezpośredni uraz, iniekcje, a także jako efekt
metatarsalgii Mortona.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia pośladkowego śred­
niego często powodują odczuwanie bólu w trakcie spania
na dotkniętej stronie lub chodzenia, ograniczenie zakresu
przywodzenia uda, ból w stawie biodrowym, zaburzenia
chodu, promieniowanie bólu przypominające rwę kulszową
oraz obniżenie miednicy (powodujące skoliozę).
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia pośladko­
wego średniego wymagają różnicowania ze strefami po­
chodzącymi z punktów spustowych mięśni: pośladkowego
wielkiego, pośladkowego małego i gruszkowatego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia pośladkowego śred­ Rycina 17-18 Rozciąganie mięśnia pośladkowego średniego i ma­
niego są często mylnie diagnozowane jako zespół bólowy łego. Prawe udo pacjenta ułożone z tyłu ciała, w przywiedzeniu,
okolicy krzyżowo-lędźwiowej, dysfunkcje stawu krzyżowo- podczas gdy pacjent opiera się o ścianę w celu stabilizacji. Uwaga:
-biodrowego, zespół stawów międzywyrostkowych odcinka należy zwrócić uwagę, by pacjent nie obciążał zbytnio stawu sko­
lędźwiowego kręgosłupa lub zapalenie kaletki krętarzowej. kowego stopy znajdującej się z tyłu. Na str. 382, ryc. 16-31, zilustro­
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­ wano inną technikę rozciągania mięśnia pośladkowego średniego.
nia pośladkowego średniego często pojawiają się w mięś­
niach: pośladkowym wielkim, pośladkowym małym, grusz-
kowatym, napinaczu powięzi szerokiej i czworobocznym
lędźwi.

Rycina 17-17 Typowe punkty spustowe mięśnia pośladkowego

średniego i odpowiadające im strefy odruchowe - widok od
strony tylno-bocznej.
422 Rozdział 17 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy

MIĘSIEŃ POŚLADKOWY ŚREDNI

- POZYCJA LEŻĄCA NA BOKU - CD.

SKRÓT

Mięsień pośladkowy mały. Mięsień pośladkowy mały przycze­
pia się od zewnętrznej powierzchni kości biodrowej do krętarza
większego kości udowej i jest położony pod mięśniem pośladko­
wym średnim. Pełni funkcje analogiczne do mięśnia pośladko­
wego średniego i dlatego rozróżnienie tych mięśni może stano­
wić problem.
Punkty spustowe:
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia pośladkowego małego
często powstają lub są inicjowane przez te same czynniki,
które powodują powstawanie punktów spustowych mięśnia
pośladkowego średniego.
2. Zasadniczo punkty spustowe w obszarze mięśnia pośladko­
wego małego powodują występowanie tych samych obja­
wów, co punkty spustowe mięśnia pośladkowego średniego.
Często jednak strefy bólowe rozciągają się dalej w kierunku
dystalnym (nawet do okolicy stawu skokowego) niż strefy od­
ruchowe mięśni pośladkowego średniego i wielkiego. Dodat­
kowo ból wywołany występowaniem punktów spustowych
mięśnia pośladkowego małego jest często bardziej przewle­
kły i dotkliwy.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia pośladko­
wego małego wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
cymi z punktów spustowych następujących mięśni: pośladko­
wego wielkiego, pośladkowego średniego, gruszkowatego,
kulszowo-goleniowych, naprężacza powięzi szerokiej, brzucha­
tego łydki, płaszczkowatego, strzałkowego długiego, strzałko­
wego krótkiego, podkolanowego oraz piszczelowego tylnego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia pośladkowego małego
są często mylnie diagnozowane jako kompresja nerwu L5 lub
SI, bądź jako zapalenie kaletki krętarzowej.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
pośladkowego małego często pojawiają się w mięśniu po­
śladkowym średnim, mięśniu gruszkowatym, mięśniu obszer­
nym bocznym, mięśniu strzałkowym długim, mięśniu poślad­
kowym wielkim, mięśniu napinaczu powięzi szerokiej oraz
mięśniu czworobocznym lędźwi.

Rycina 17-19 Widok prawego mięśnia pośladkowego małego. A. Widok z boku. Mięsień gruszko­
waty został wycieniowany. B i C. Widok od strony tylno-bocznej typowych punktów spustowych
mięśnia pośladkowego małego i odpowiadających im stref odruchowych.
 Rozdział 1 7 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy 423

MIĘSIEŃ GRUSZKOWATY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od przedniej powierzchni kości krzyżowej do krę­
m. pośladkowy
tarza większego kości udowej. średni

□ FUNKCJE_________________________________
m. gruszkowaty m. grusz­
o Powoduje rotację zewnętrzną uda w stawie biodrowym.
kowaty
o W przypadku gdy udo jest zgięte do kąta co najmniej 60
stopni, mięsień gruszkowaty przyjmuje funkcję odwodzi- m. bliźniaczy
górny
ciela i rotatora wewnętrznego uda w stawie biodrowym.

Pozycja początkowa (ryc. 17-21)

o Pacjent leży na brzuchu, kończyna dolna zgięta
w stawie kolanowym do kąta 90 stopni.
o Terapeuta stoi obok pacjenta. A
o Ręka palpacyjna ułożona nieznacznie bocznie od
kości krzyżowej, w połowie odległości między
kolcem biodrowym tylnym górnym a wierzchołkiem
kości krzyżowej.
o Druga ręka terapeuty ułożona na przyśrodkowej stronie
dystalnej części podudzia, tuż nad stawem skokowym.

Etapy palpacji
1. Należy rozpocząć od zlokalizowania punktu na
bocznej powierzchni kości krzyżowej
w połowie odległości pomiędzy kolcem biodrowym
tylnym górnym a wierzchołkiem kości krzyżowej.
Następnie należy ześlizgnąć się bocznie z tego
punktu kości krzyżowej i w ten sposób znaleźć się na
powierzchni mięśnia gruszkowatego.
2. Należy oporować ruch rotacji zewnętrznej uda Rycina 17-20 Mięsień gruszkowaty. A. Widok z tyłu. Mięsień grusz­
w stawie biodrowym i wyczuć palpacyjnie napięcie kowaty został zilustrowany po obu stronach. Mięśnie pośladkowy
mięśnia gruszkowatego (ryc. 17-22). Uwaga: rotacja średni i bliźniaczy górny zostały wycieniowane po stronie lewej.
zewnętrzna uda oznacza przemieszczenie stopy B. Widok z przodu mięśnia gruszkowatego przedstawiający jego
pacjenta do wewnątrz, w kierunku osi pośrodkowej przyczepy na przedniej powierzchni kości krzyżowej.
(i przeciwnej strony) ciała.
3. Badanie palpacyjne mięśnia gruszkowatego należy
krętarza większego kości udowej, stosując technikę
kontynuować bocznie, w kierunku górnego brzegu
pociągania prostopadłego do przebiegu włókien.
W trakcie badania pacjent powinien naprzemiennie
napinać (z zastosowaniem oporu zewnętrznego)
i rozluźniać mięsień gruszkowaty.
4. Po zlokalizowaniu mięśnia gruszkowatego należy
pacjentowi polecić jego rozluźnienie i przystąpić do
oceny napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 17-21 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia grusz­ Rycina 17-22 Palpacja prawego mięśnia gruszkowatego w trakcie deli­
kowatego u pacjenta w pozycji - leżąc przodem. katnego oporowania rotacji zewnętrznej uda w stawie biodrowym.
424 Rozdział 17 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy
MIĘSIEŃ GRUSZKOWATY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.
Wskazówki palpacji
1. Po zlokalizowaniu linii środkowej kości krzyżowej pomocne jest,
przed rozpoczęciem badania palpacyjnego, zlokalizowanie krę­
tarza większego kości udowej i prześledzenie linii przebiegu
mięśnia gruszkowatego od środka kości krzyżowej do krętarza
większego. W ten sposób można uniknąć konieczności przerwa­
nia badania w celu zlokalizowania krętarza większego.
2. Oporując rotację zewnętrzną uda w stawie biodrowym, należy
upewnić się, że pacjent nie napina mięśnia zbyt intensywnie.
Może to bowiem spowodować jednoczesne napięcie bardziej
powierzchownie położonego mięśnia pośladkowego wiel­
kiego (który także jest rotatorem zewnętrznym), co uniemoż­
liwi palpację głębiej położonego mięśnia gruszkowatego.
3. Rozróżnienie brzegów mięśnia gruszkowatego i górnego
brzegu mięśnia pośladkowego średniego oraz dolnego
brzegu mięśnia bliźniaczego górnego może stanowić pro­
blem. Wszystkie te mięśnie są bowiem rotatorami zewnętrz­
nymi uda w stawie biodrowym, a więc skurczowi mięśnia
gruszkowatego może towarzyszyć również napięcie w ob­
rębie pozostałych mięśni.
4. Nerw kulszowy zwykle wychodzi z miednicy przedniej do
okolicy pośladkowej między mięśniem gruszkowatym
a mięśniem bliźniaczym górnym. W około 10-20% przypad­
ków całość lub część nerwu kulszowego przeszywa brzu­
siec samego mięśnia gruszkowatego. W obu przypadkach,
w trakcie wykonywania badania palpacyjnego, należy pa­
miętać o bliskim sąsiedztwie nerwu.
5. Przyczep mięśnia gruszkowatego na kości krzyżowej może być
poddany badaniu palpacyjnemu na powierzchni przedniej ko­
ści krzyżowej. W trakcie badania terapeuta powinien używać
rękawiczki, aby dotrzeć do mięśnia docelowego per rectum
(przez odbytnicę). Należy jednak pamiętać, że lokalne regulacje
prawne mogą zabraniać tego sposobu wykonywania palpacji.
6. Jeśli udo jest zgięte do kąta co najmniej 60 stopni, mięsień
gruszkowaty może powodować odwodzenie uda w stawie
biodrowym. Zmienia się także jego funkcja - z rotatora ze­
wnętrznego na rotator wewnętrzny uda w stawie biodro­
wym. Wraz ze zmianą funkcji zmienia się też sposób rozcią­
gania mięśnia gruszkowatego (ryc. 17-23).
STRETCHING MIĘŚNIA GRUSZKOWATEGO
Rycina 17-23 Rozciąganie prawego mięśnia gruszkowatego. Prawa noga
skrzyżowana z przodu lewego uda, pacjent za pomocą rąk pogłębia
zgięcie lewego uda. Uwaga: ponieważ udo pacjenta znajduje się w po­
zycji dużego zgięcia, mięsień gruszkowaty będący rotatorem wewnętrz­
nym jest rozciągany poprzez rotację zewnętrzną. Na str. 426, ryc. 17-28,
przedstawiono inną technikę rozciągania mięśnia gruszkowatego.
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia gruszkowatego często
powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne prze­
ciążenie mięśnia, długotrwałe przyjmowanie pozycji, w której
następuje skrócenie mięśnia (np. w trakcie naciskania na pe­
dał gazu podczas jazdy samochodem lub spania na boku ze
zgiętym i przywiedzionym udem), na skutek dysfunkcji stawu
krzyżowo-biodrowego, zapalenia stawu biodrowego, meta-
tarsalgii Mortona, różnicy długości kończyn dolnych oraz hi-
perpronacji stopy w stawie skokowo-piętowym.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia gruszkowatego czę­
sto powodują niepokój i odczuwanie dyskomfortu w czasie
siedzenia, zewnętrzną rotację uda w stawie biodrowym
prowadzącą do skręcania stopy na zewnątrz, ograniczenie
zakresu ruchu rotacji wewnętrznej uda w stawie biodro­
wym oraz dysfunkcje stawu krzyżowo-biodrowego.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia gruszko­
watego wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych mięśni: pośladkowego wielkiego,
pośladkowego średniego, pośladkowego małego, czworo­
bocznego lędźwi oraz mięśni dna miednicy.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia gruszkowatego wiel­
kiego często są mylnie diagnozowane jako dysfunkcje
stawu krzyżowo-biodrowego, zespół mięśnia gruszkowa­
tego (kompresja nerwu kulszowego), przepuklina jądra
miażdżystego i ucisk nerwów L5 lub SI,zespół stawów mię-
dzywyrostkowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
5. Punkty spustowe powiązane z punk­
tami spustowymi mięśnia gruszko­
watego często pojawiają się w mięś­
niu pośladkowym małym, mięśniach
bliźniaczych górnym i dolnym, mięś­
niu zasłaniaczu wewnętrznym, mięś­
niu guzicznym oraz mięśniu dźwiga-
czu odbytu.
Rycina 17-24 Typowe punkty spu­
stowe mięśnia gruszkowatego
i odpowiadające im strefy odru­
chowe - widok z tyłu.
 Rozdział 17 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy 425

MIĘSIEŃ CZWOROBOCZNY UDA

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY_______________________________
o Od bocznej powierzchni guza kulszowego do grze­
bienia międzykrętarzowego kości udowej.

□ FUNKCJE__________________________________
o Rotuje zewnętrznie udo w stawie biodrowym.
Pozycja początkowa (ryc. 17-26)
o Pacjent leży na brzuchu z kończyną dolną zgiętą
w stawie kolanowym do kąta 90 stopni.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona nieznacznie bocznie od
bocznej krawędzi guza kulszowego.
o Druga ręka na przyśrodkowej powierzchni podudzia,
w części dalszej, tuż nad stawem skokowym. Rycina 17-25 Mięsień czworoboczny uda - widok z tyłu. Mięsień

Etapy palpacji czworoboczny uda został zilustrowany po obu stronach. Mięsień

1. Należy rozpocząć od zlokalizowania bocznej krawędzi
guza kulszowego. Najłatwiej to wykonać poprzez
zlokalizowanie jego dolnego brzegu i palpację wokół
guza w kierunku bocznym. Po zlokalizowaniu bocznej
krawędzi guza kulszowego należy ułożyć rękę palpa-
cyjną nieznacznie bocznie od tego punktu kostnego.
2. Należy oporować ruch rotacji zewnętrznej uda
w stawie biodrowym, z zastosowaniem delikatnej
lub umiarkowanej siły, i wyczuć palpacyjnie napięcie
mięśnia czworobocznego uda (ryc. 17-27). Uwaga:
rotacja zewnętrzna uda oznacza przemieszczenie
stopy pacjenta do wewnątrz, w kierunku osi pośrod­
kowej (i przeciwnej strony) ciała.
bliźniaczy dolny i mięsień przywodziciel wielki po lewej stronie
zostały wycieniowane.
3. Następnie należy kontynuować badanie palpacyjne
mięśnia czworobocznego uda za pomocą pociągania
prostopadłego do przebiegu włókien, w kierunku
bocznym, do grzebienia międzykrętarzowego.
W trakcie badania pacjent powinien naprzemiennie
napinać (z zastosowaniem oporu zewnętrznego)
i rozluźniać mięsień czworoboczny uda.
4. Po zlokalizowaniu mięśnia czworobocznego uda
należy pacjentowi polecić jego rozluźnienie i przy­
stąpić do oceny napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 17-27 Palpacja mięśnia czworobocznego uda w trakcie deli­

katnego lub umiarkowanego oporowania rotacji zewnętrznej uda
w stawie biodrowym.

Rycina 17-26 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia czworo­

bocznego uda u pacjenta w pozycji - leżąc przodem.
426 Rozdział 17 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy

MIĘSIEŃ CZWOROBOCZNY UDA

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Wskazówki palpacji sień gruszkowaty, natomiast największym mięśniem tej grupy

1. Oporując rotację zewnętrzną uda w stawie biodrowym, na­
leży upewnić się, że pacjent nie napina mięśnia zbyt inten­
sywnie. Może to bowiem spowodować jednoczesne napięcie
bardziej powierzchownie położonego mięśnia pośladkowego
wielkiego (który także jest rotatorem zewnętrznym), co unie­
możliwi palpację głębiej położonego mięśnia czworobocz­
nego uda.
2. Spośród wszystkich sześciu głębokich rotatorów zewnętrz­
nych uda w stawie biodrowym najbardziej znanym jest mię­
jest mięsień czworoboczny uda.
3. Przy udzie zgiętym do kąta co najmniej 60 stopni mięsień
czworoboczny uda może powodować odwodzenie uda
w stawie biodrowym.
4. Badanie palpacyjne mięśnia czworobocznego uda należy
wykonywać bardzo ostrożnie, ze względu na bezpośred­
nie sąsiedztwo nerwu kulszowego przebiegającego na
powierzchni mięśnia.

STRETCHING MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO UDA

Rycina 17-28 Rozciąganie prawego mięśnia czworobocznego uda. Pa­

cjent za pomocą rąk przyciąga udo do góry/do klatki piersiowej i w po­
przek ciała. Uwaga: jeśli pacjent w trakcie rozciągania odczuwa kłucie
w okolicy pachwiny, zalecane jest uprzednie wykonanie rozciągnięcia
mięśni zginaczy stawu biodrowego (szczególnie mięśnia krawieckiego
i mięśnia biodrowo-lędźwiowego) lub też rozpoczęcie od rotacji ze­
wnętrznej i odwiedzenia uda w stawie biodrowym, aby przed rozpo­
częciem rozciągania odkręcić i rozluźnić torebkę stawu biodrowego.
Na str. 424, ryc. 17-23, przedstawiono inną technikę rozciągania tego
mięśnia.

PUNKTY SPUSTOWE

Uwaga: punkty spustowe i odpowiadające im strefy odruchowe
mięśnia czworobocznego uda i pozostałych głębokich rotatorów
zewnętrznych (zob. skrót do pozostałych głębokich rotatorów
zewnętrznych na następnej stronie) nie zostały zróżnicowane ze
strefami pochodzącymi z punktów spustowych mięśnia gruszko­
watego. Prawdopodobnie punkty spustowe w obrębie mięśnia
czworobocznego uda i pozostałych głębokich rotatorów ze­
wnętrznych powstają lub są inicjowane przez te same czynniki,
które powodują powstawanie punktów spustowych mięśnia
gruszkowatego.
 Rozdział 1 7 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy 427

SKRÓT
Pozostałe głębokie rotatory zewnętrzne. Spośród wszystkich
sześciu głębokich rotatorów zewnętrznych uda w stawie biodro­
wym (gruszkowaty, bliźniaczy górny, zasłaniacz wewnętrzny, bliź­
niaczy dolny, zasłaniacz zewnętrzny, czworoboczny uda) mięsień
gruszkowaty jest mięśniem położonym najbardziej powierz­
chownie, natomiast mięsień czworoboczny uda jest położony
najgłębiej. Pozostałe głębokie rotatory zewnętrzne są mięśniami
o niewielkiej powierzchni, trudnymi do wyodrębnienia. Dlatego
też najskuteczniej jest wykonać ich badanie palpacyjne jako
grupy. W celu wykonania badania głębokich rotatorów zewnętrz­
nych można rozpocząć od zlokalizowania mięśnia gruszkowa­
tego i przemieszczać się w kierunku dolnym, można też rozpo­
cząć od mięśnia czworobocznego uda i wykonać badanie
w kierunku górnym. Należy postępować według procedury opi­
sanej dla mięśnia gruszkowatego i mięśnia czworobocznego uda,
oporując z umiarkowaną siłą ruch rotacji zewnętrznej uda pa­
cjenta w stawie biodrowym. Uwaga: mięsień zasłaniacz ze­
wnętrzny jest zwykle położony głębiej niż pozostałe mięśnie z tej
grupy i dlatego jest najtrudniejszy do zbadania palpacyjnego.

Rycina 17-29 Głębokie rotatory zewnętrzne uda w stawie biodrowym. A. Widok z tyłu głębokich
rotatorów zewnętrznych. Mięśnie gruszkowaty i czworoboczny uda po lewej stronie zostały
wycieniowane, a po prawej stronie - usunięte. B. Palpacja pozostałych głębokich rotatorów ze­
wnętrznych uda z zastosowaniem procedury rozpoczynającej się od lokalizacji mięśnia gruszko­
watego i ześlizgnięcia się z niego w kierunku dolnym. Tej technice palpacji towarzyszy delikatne
lub umiarkowane oporowanie rotacji zewnętrznej uda.
428 Rozdział 1 7 Podróż 8. Palpacja mięśni miednicy
Mięśnie miednicy
Pacjent w pozycji - leżąc przodem
1. Mięsień pośladkowy wielki. Pacjent leży na brzuchu, te­
rapeuta stoi obok pacjenta. Należy ułożyć rękę palpacyjną
nieco bocznie w stosunku do kości krzyżowej i wyczuć
napinanie mięśnia pośladkowego wielkiego, podczas gdy
pacjent prostuje i rotuje zewnętrznie udo w stawie bio­
drowym (jeśli jest to konieczne, można zastosować oporo­
wanie ruchu). Po wyczuciu skurczu mięśnia należy kon­
tynuować palpację w kierunku jego przyczepu dalszego,
stosując technikę pociągania prostopadłego w poprzek
włókien mięśniowych, podczas gdy pacjent naprzemien­
nie napina i rozluźnia mięsień.
Pacjent w pozycji leżącej na boku
2. Mięsień pośladkowy średni. Pacjent leży na boku, tera­
peuta stoi za pacjentem. Należy ułożyć rękę palpacyjną
tuż poniżej środkowej części grzebienia biodrowego
i wyczuć napięcie środkowych włókien mięśnia poślad­
kowego średniego podczas odwiedzenia uda w stawie
biodrowym (można oporować ruch odwodzenia drugą
ręką). Po wyczuciu skurczu mięśnia należy kontynuować
palpację środkowych włókien, w kierunku dystalnym,
do bocznej powierzchni krętarza większego kości udo­
wej, za pomocą pociągania prostopadłego do włókien,
podczas gdy pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia
mięsień docelowy. Przednie i tylne włólma mięśnia leżą
w większości głęboko pod innymi mięśniami, więc są
trudniejsze do zbadania palpacyjnego i wyodrębnienia.
W celu wykonania palpacji przednich włókien mięśnia
pośladkowego średniego należy ułożyć rękę palpacyjną
tuż poniżej i w kierunku tylnym od kolca biodrowego
przedniego górnego i - polecając pacjentowi wykona­
nie zgięcia oraz wewnętrznej rotacji uda w stawie bio­
drowym - wyczuć napięcie przednich włókien mięśnia
pośladkowego średniego leżących pod mięśniem naprę-
żaczem powięzi szerokiej (TFL). Po wyczuciu skurczu
mięśnia należy podjąć próbę palpacji pozostałej części
przednich włókien leżącej pod mięśniem TFL. Aby wy­
konać palpację tylnych włókien mięśnia, należy ułożyć
rękę palpacyjną na tylno-powierzchownej części mięśnia
pośladkowego wielkiego, należy polecić pacjentowi wy­
konanie wyprostu oraz rotacji zewnętrznej uda w stawie
biodrowym i wyczuć napinanie tylnych włókien mięśnia
pośladkowego średniego pod mięśniem pośladkowym
wielkim. Po wyczuciu skurczu mięśnia należy podjąć
próbę palpacji pozostałej części tylnych włókien mięśnia,
leżących pod mięśniem pośladkowym wielkim. Uwaga:
mięsień pośladkowy mały leży w całości pod mięśniem
pośladkowym średnim i pełni takie same funkcje. Z tego
powodu rozróżnienie mięśnia pośladkowego małego od
mięśnia pośladkowego średniego sprawia ogromne trud­
ności, choć jest możliwe do wykonania.
3. Mięsień gruszkowaty. Pacjent leży na brzuchu z pod­
udziami zgiętymi w stawach kolanowych do kąta 90
stopni, terapeuta stoi obok pacjenta. Palce palpacyjne
należy ułożyć nieznacznie bocznie od kości krzyżowej,
w połowie odległości między kolcem biodrowym tyl­
nym górnym a wierzchołkiem kości krzyżowej, i wyczuć
napięcie mięśnia gruszkowatego, podczas oporowanej
(z niewielką lub średnią siłą) rotacji zewnętrznej uda
w stawie biodrowym. Uwaga: rotacja zewnętrzna uda
oznacza przemieszczenie stopy pacjenta do wewnątrz,
w kierunku osi pośrodkowej (i przeciwnej strony) ciała.
Po wyczuciu mięśnia należy kontynuować palpację mię­
śnia gruszkowatego w kierunku jego przyczepu na krę-
tarzu większym, za pomocą pociągania prostopadłego
do włókien mięśnia, podczas gdy pacjent naprzemiennie
napina i rozluźnia mięsień gruszkowaty. Uwaga: rozróż­
nienie górnego brzegu między mięśniem gruszkowatym
i pośladkowym średnim oraz dolnego brzegu między
mięśniem gruszkowatym i mięśniem bliźniaczym gór­
nym może stanowić problem.
4. Mięsień czworoboczny uda. Pacjent leży na brzuchu,
z podudziami zgiętymi w stawach kolanowych do kąta
90 stopni, terapeuta stoi obok pacjenta. Palce palpacyjne
należy ułożyć nieznacznie bocznie od bocznej krawę­
dzi guza kulszowego i wyczuć napięcie mięśnia czwo­
robocznego uda podczas oporowanej (z niewielką lub
średnią siłą) rotacji zewnętrznej uda w stawie biodro­
wym. Uwaga: rotacja zewnętrzna uda oznacza prze­
mieszczenie stopy pacjenta do wewnątrz, w kierunku
osi pośrodkowej (i przeciwnej strony) ciała. Po wyczu­
ciu mięśnia czworobocznego uda należy kontynuować
palpaq'ę w kierunku jego przyczepu na kości udowej
za pomocą pociągania prostopadłego do włókien mięś­
niowych, podczas gdy pacjent naprzemiennie napina
i rozluźnia mięsień docelowy.
5. Skrót do pozostałych głębokich rotatorów zewnętrz­
nych: bliźniaczy górny, zasłaniacz wewnętrzny, bliź­
niaczy dolny, zasłaniacz zewnętrzny. Pacjent leży na
brzuchu, z podudziami zgiętymi w stawach kolano­
wych do kąta 90 stopni, terapeuta stoi obok pacjenta.
Pozostałe głębokie rotatory zewnętrzne, leżące między
mięśniem gruszkowatym a mięśniem czworobocznym
uda, są mięśniami o niewielkiej powierzchni, położo­
nymi głęboko, ale zwykle możliwymi do zbadania pal­
pacyjnego. Trudności sprawia jednak ich rozróżnienie
(mięsień zasłaniacz zewnętrzny leży głębiej niż inne
mięśnie i jest najtrudniejszy w palpaqi). Aby wyko­
nać palpaqę tych mięśni, należy postępować według
procedury opisanej dla mięśnia gruszkowatego i mięś­
nia czworobocznego uda, przykładając dodatkowo do
rotacji zewnętrznej uda w stawie biodrowym opór ze­
wnętrzny o niewielkiej lub średniej sile. Palpację należy
wykonywać między mięśniem gruszkowatym a mię­
śniem czworobocznym uda.
Rozdział 18

Podróż 9. Palpacja
mięśni uda
Wstęp
Rozdział ten jest podróżą po palpacji mięśni uda. Podróż ta rozpoczyna się od mięśni
kulszowo-goleniowych położonych w tylnej części uda, a następnie przechodzi do mięśni
położonych głównie w przedniej części uda (takich jak mięsień czworogłowy uda) i koń­
czy się na grupie przywodzicieli uda po jego stronie przyśrodkowej. Z wyjątkiem mięśni
kulszowo-goleniowych, których badanie palpacyjne jest wykonywane u pacjenta w pozycji
- leżąc przodem, badanie palpacyjne każdego mięśnia przedstawione jest w odniesieniu do
pacjenta w pozycji - leżąc tyłem, z udami opartymi na stole i podudziami zwisającymi poza
nim. Opisane ułożenie pacjenta jest rzadko wykorzystywane w celach terapeutycznych, na­
tomiast bardzo efektywne w przypadku badania palpacyjnego mięśni uda, gdyż zapewnia
możliwość łatwego, izolowanego napięcia każdego z mięśni docelowych (należy jednak
pamiętać, że długotrwałe ułożenie pacjenta w tej pozycji może być dla niego niewygodne).
W uzasadnionych przypadkach każdą z opisanych w tym rozdziale palpacji można wyko­
nać u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem, z całą kończyną dolną opartą na stole. Omówione zo­
stały również inne, alternatywne pozycje ułożenia w trakcie badania palpacyjnego. Główne
mięśnie lub grupy mięśni okolicy uda są opisane oddzielnie. Kilka skrótów zawartych
w tym rozdziale odnosi się do innych mięśni położonych w okolicy uda. Rozdział ten za­
wiera również informacje na temat punktów spustowych (TrP) i stretchingu każdego oma­
wianego mięśnia. Rozdział kończy się zaawansowanym podsumowaniem, wyjaśniającym
sekwencyjną palpację wszystkich mięśni omówionych w rozdziale 18.

Zarys rozdziału
Grupa mięśni kulszowo-goleniowych 436 Mięsień grzebieniowy 452
Skrót do mięśnia przywodziciela wielkiego 439 Mięsień przywodziciel długi 455
Mięsień naprężacz powięzi szerokiej 440 Skrót do mięśnia przywodziciela krótkiego 458
Mięsień krawiecki 443 Mięsień smukły 459
Skrót do dystalnego brzuśca i ścięgna mięśnia Mięsień przywodziciel wielki 463
biodrowo-lędźwiowego 446 Podsumowanie. Mięśnie uda 466
Mięsień czworogłowy uda 447

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć wykonać następujące zadania dotyczące każdego mięśnia
omówionego w rozdziale:

1. Wymienić przyczepy mięśnia. 8. Omówić lokalizację najczęściej spotykanych

2. Wymienić funkcje mięśnia.
3. Opisać pozycję początkową badania palpacyjnego.
4. Opisać i wyjaśnić cel każdego etapu badania
palpacyjnego.
5. Wykonać badanie palpacyjne mięśnia.
6. Podać „klucz do palpacji".
7. Opisać alternatywne pozycje palpacyjne.
punktów spustowych.
9. Omówić obszary odruchowe punktów spustowych.
10 . Wymienić najczęstsze czynniki powodujące powsta­
wanie i/lub inicjowanie punktów spustowych.
11 . Wymienić objawy wywoływane przez punkty
spustowe.
12 . Omówić i wykonać stretch.

Demonstracje wideo palpacji mięśni omówionych w tym rozdziale znajdują się

na DVD 1 w rozdziale 18.

429
 430 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

grzebień kości
m. pośladkowy średni
biodrowej

m. pośladkowy średni więzadło krzyżowo-g uzowe

pod powięzią

m. gruszkowaty

m. napręzacz
m. bliźniaczy górny
powięzi szerokiej

m. zasłaniacz wewnętrzny

m. bliźniaczy dolny
m. pośladkowy wielki
nerw kulszowy

krętarz większy kości udowej

m. czworoboczny uda

pasmo biodrowo-
-piszczelowe guz kulszowy

m. przywodziciel wielki
m. obszerny boczny

m. obszerny boczny
m. przywodziciel wielki

głowa długa
m. dwugłowy uda
głowa krótka
m. dwugłowy uda

tętnica i żyła podkolanowa

m. podeszwowy nerw piszczelowy

nerw strzałkowy wspólny

A
Rycina 18-1 Mięśnie miednicy i uda - widok z tyłu. A. Widok mięśni powierzchownych po stronie lewej
i mięśni środkowych po stronie prawej.
 Rozdział 1 8 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 431

kolec biodrowy tylny górny

więzadło krzyżowo-guzowe

nerw kulszowy

tętnica udowa

guz kulszowy krętarz mniejszy kości udowej

głowa przednia
m. przywodziciel wielki m. przywo­
dziciel wielki
głowa tylna
m. obszerny boczny

m. obszerny boczny

głowa krótka
m. dwugłowego uda tętnica i żyła podkolanowa

m. półbłoniasty nerw kulszowy

nerw piszczelowy

nerw strzałkowy wspólny

m. podeszwowy

B
Rycina 18-1 cd. Mięśnie miednicy i uda - widok z tyłu. B. Widok mięśni głębokich.
432 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

Rycina 18-2 Mięśnie uda - widok z przodu. A. Widok mięśni powierzchownych po stronie prawej i mięś­
ni środkowych po stronie lewej.
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 433

Rycina 18-2 cd. Mięśnie uda - widok z przodu. B. Widok mięśni głębokich.
 434 Rozdział 1 8 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

18

Rycina 18-3 Miednica i prawe udo-widokod strony przyśrodkowej. A. Widok mięśni powierzchownych.
B. Widok mięśni głębokich.
 Rozdział 1 8 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 435

18

Rycina 18-4 Prawe udo - widok z boku. A. Widok mięśni powierzchownych. B. Widok mięśni głębokich
(zilustrowano jedynie głowy mięśnia czworogłowego uda oraz mięsień dwugłowy uda z grupy mięś­
ni kulszowo-goleniowych).
436 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

GRUPA MIĘŚNI KULSZOWO-GOLENIOWYCH

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

Boczne mięśnie kulszowo-goleniowe: dwugłowy uda,

głowa długa i głowa krótka. Przyśrodkowe mięśnie kul-
szowo-goleniowe: półścięgnisty i półbłoniasty.

□ PRZYCZEPY______________________________
o Mięsień dwugłowy uda: od guza kulszowego (długa
głowa) i od kresy chropawej kości udowej (krótka głowa)
do głowy strzałki i kłykcia bocznego kości piszczelowej,
o Mięsień półścięgnisty: od guza kulszowego do ścięgna
gęsiej stopki w proksymalnej, przednio-przyśrod-
kowej części kości piszczelowej,
o Mięsień półbłoniasty: od guza kulszowego do tylnej
powierzchni przyśrodkowego kłykcia kości piszczelowej.

□ FUNKCJE
o Wszystkie trzy mięśnie kulszowo-goleniowe zginają koń­
czynę dolną w stawie kolanowym, prostują udo w stawie
biodrowym i odchylają miednicę w tył w stawie bio­
drowym (zmniejszają przodopochylenie miednicy),
o Boczne mięśnie kulszowo-goleniowe powodują
rotację zewnętrzną kończyny dolnej w stawie kola­
nowym; przyśrodkowe mięśnie kulszowo-goleniowe
powodują wewnętrzną rotację kończyny dolnej
w stawie kolanowym,
o Uwaga: głowa krótka mięśnia dwugłowego uda nie
przebiega przez staw biodrowy, a zatem nie pełni
funkcji w tym stawie.

Pozycja początkowa (ryc. 18-6)

o Pacjent leży na brzuchu z kończyną dolną częściowo
zgiętą w stawie kolanowym,
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona nieznacznie dystalnie w sto­
sunku do guza kulszowego.
o Druga ręka terapeuty obejmuje dalszą część pod­
udzia, tuż nad stawem skokowym.

Etapy palpacji
1. Wykonując badanie palpacyjne dystalnie w stosunku
do guza kulszowego, należy oporować zgięcie pod­
udzia pacjenta w stawie kolanowym i wyczuć palpa-
cyjnie napięcie mięśni kulszowo-goleniowych.
Rycina 18-5 Prawe mięśnie kulszowo-goleniowe - widok z tyłu.
A. Widok wszystkich trzech powierzchownych mięśni kulszowo-go-
leniowych. B. Widok mięśni głębokich. Proksymalne i dystalne ścięg­
na mięśnia półścięgnistego i głowy długiej mięśnia dwugłowego
uda zostały wycięte i wycieniowane.

2. Za pomocą pociągania prostopadłego do przebiegu

włókien należy przemieszczać się wzdłuż mięśnia
dwugłowego uda w kierunku głowy kości strzał­
kowej. Procedurę należy powtórzyć, rozpoczynając
od guza kulszowego i przemieszczając się wzdłuż
bocznych mięśni kulszowo-goleniowych w kierunku
wewnętrznej powierzchni uda (ryc. 18-7).
3. Po zlokalizowaniu mięśni kulszowo-goleniowych
należy polecić pacjentowi rozluźnienie ich i przy­
stąpić do oceny napięcia spoczynkowego.

Rycina 18-6 Pozycja początkowa palpacji prawych mięśni kulszowo-go-

leniowych u pacjenta w pozycji - leżąc przodem.
 Rozdział 1 8 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 437

GRUPA MIĘŚNI KULSZOWO-GOLENIOWYCH

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Rycina 18-7 Palpacja powierzchownych mięsni kulszowo-goleniowych prawego uda podczas próby
oporowanego zgięcia podudzia w stawie kolanowym. A. Palpacja długiej głowy mięśnia dwugło­
wego uda po stronie bocznej. B. Palpacja mięśnia półścięgnistego po stronie przyśrodkowej.

Wskazówki palpacji 4. Mięsień obszerny boczny leży bezpośrednio przednio w sto­

1. W części dystalnej ścięgna przyśrodkowych i bocznych mięśni sunku do brzuśca mięśnia dwugłowego uda. Aby wyodrębnić
kulszowo-goleniowych leżą daleko od siebie i są łatwe do od­ brzegi tych dwóch mięśni, należy wykorzystać ruch zgięcia
różnienia. W części proksymalnej leżą bliżej siebie i ich różnico­ i wyprostu podudzia. Bezpośrednio w kierunku przednim w sto­
wanie staje się trudniejsze. Pomocna w tej sytuacji jest rotacja sunku do przyśrodkowych mięśni kulszowo-goleniowych,
kończyny w stawie kolanowym. Przyśrodkowe mięśnie kulszo- w proksymalnej części uda, leży mięsień przywodziciel wielki.
wo-goleniowe są bowiem rotatorami wewnętrznymi, nato­ Jego brzegi można wyodrębnić przy ruchu zgięcia podudzia.
miast boczne mięśnie kulszowo-goleniowe rotują kończynę Mięsień przywodziciel wielki uda nie przebiega przez staw kola­
zewnętrznie. Należy pamiętać, że rotacja w stawie kolanowym nowy i dlatego pozostanie rozluźniony podczas napięcia mięśni
jest możliwa do wykonania tylko po jego uprzednim zgięciu kulszowo-goleniowych w ruchu zgięcia.
(zalecany kąt zgięcia wynosi 90 stopni).
2. Kiedy pacjent nie napina mięśni kulszowo-goleniowych, na­
leży oporować zgięcie podudzia w stawie kolanowym drugą
ręką i jednocześnie podeprzeć nią kończynę pacjenta w taki
sposób, by doprowadzić do pełnego rozluźnienia mięśni kul-
szowo-goleniowych. W przeciwnym przypadku, jeśli pacjent
utrzymuje częściowo zgiętą kończynę nad stołem, rozluźnie­
nie mięśni docelowych nie jest możliwe w fazie między napi­
naniami. Pełne rozluźnienie mięśni kulszowo-goleniowych
między okresami skurczu zwiększa amplitudę napięcia mięś­
niowego oraz ułatwia palpację i lokalizację mięśni docelo­
wych.
3. Rozróżnienie brzuśców dwóch bocznych mięśni kulszowo-
-goleniowych może nastręczać trudności. Należy pamiętać, że
dystalne ścięgno mięśnia półścięgnistego stanowi wyraźnie
wystającą, łatwą do odnalezienia strukturę. Palpację mięśnia
półbłoniastego można wykonać po obu stronach dystalnej Rycina 18-8 Palpację dystalnej części mięśnia półbłoniastego
części mięśnia półścięgnistego, zwłaszcza po stronie przyśrod­ można wykonać po obu stronach dalszego ścięgna mięśnia pół-
kowej (ryc. 18-8). ścięgnistego. Ilustracja przedstawia palpację po stronie bocznej.
438 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda
GRUPA MIĘŚNI KULSZOWO-GOLENIOWYCH
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca
Pozycja siedząca pacjenta ze stopą spoczywającą płasko na pod­
łożu ułatwia wykorzystanie rotacji podudzia w stawie kolanowym
w celu lokalizacji dystalnego ścięgna mięśni: dwugłowego uda,
półścięgnistego i smukłego. W trakcie rotacji zewnętrznej można
łatwo wykonać palpację mięśnia dwugłowego uda po stronie
zewnętrznej. Rotacja wewnętrzna powoduje uwypuklenie dwóch
ścięgien po stronie przyśrodkowej, co ułatwia palpację mięśni pół­
ścięgnistego i smukłego. Mięsień półścięgnisty jest większy i leży
bardziej bocznie (bliżej linii pośrodkowej uda).
Rycina 18-9 Palpacja dystalnych ścięgien mięśni: dwugłowego uda,
półścięgnistego i smukłego podczas rotacji podudzia w stawie ko­
lanowym. A. Palpacja mięśnia dwugłowego uda podczas rotacji ze­
wnętrznej podudzia. B. Palpacja mięśni półścięgnistego i smukłego
podczas rotacji wewnętrznej podudzia. Uwaga: na potrzeby zdjęć
pacjent stoi ze stopą opartą na taborecie.
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśni kulszowo-goleniowych
często powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chro­
niczne przeciążenie mięśnia oraz niedokrwienie, spowodo­
wane uciskiem w dystalnej, tylnej części uda, przy siedzeniu
na nieprawidłowo dopasowanym krześle. Często wynikają
również z długotrwałego skrócenia długości mięśnia spo­
wodowanego spaniem w pozycji embrionalnej.
2. Punkty spustowe w obszarze przyśrodkowych mięśni kul­
szowo-goleniowych często powodują powierzchowne od­
czuwanie ostrego bólu, natomiast punkty spustowe w ob­
szarze bocznych mięśni kulszowo-goleniowych często
wywołują odczucie głębokiego, tępego bólu. Zdarza się też,
że powoduje to wybudzanie pacjenta w nocy, skutkując
snem nieprzynoszącym odpoczynku.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni kulszowo-
-goleniowych wymagają różnicowania ze strefami pocho­
dzącymi z punktów spustowych mięśni: gruszkowatego,
pośladkowego średniego, pośladkowego małego, zasłania-
cza wewnętrznego, obszernego bocznego, podkolano-
wego, podeszwowego oraz brzuchatego łydki.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni kulszowo-goleniowych
często są mylnie diagnozowane jako rwa kulszowa lub cho­
roba zwyrodnieniowa stawu kolanowego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
ni kulszowo-goleniowych często pojawiają się w mięśniu
przywodziciel u wielkim, obszernym bocznym, brzuchatym
łydki, biodrowo-lędźwiowym i czworogłowym uda.
Rycina 18-10 Typowe punkty spustowe bocznych i przyśrod­
kowych mięśni kulszowo-goleniowych oraz odpowiadające
im strefy odruchowe. A. Boczny mięsień kulszowo-goleniowy
(mięsień dwugłowy uda). B. Przyśrodkowe mięśnie kulszowo-
-goleniowe (półścięgnisty i półbłoniasty).
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 439

GRUPA MIĘŚNI KULSZOWO-GOLENIOWYCH

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

STRETCHING GRUPY MIĘŚNI

SKRÓT
KULSZOWO-GOLENIOWYCH
Mięsień przywodziciel wielki. Po zlokalizowaniu mięśni kul­
szowo-goleniowych w bliższej części uda należy ześlizgnąć się
z nich w kierunku przyśrodkowym (przednim) na brzeg przy­
środkowy mięśni, aby znaleźć się na powierzchni mięśnia przy­
wodziciela wielkiego. Leży on między przyśrodkowymi mięś­
niami kulszowo-goleniowymi a mięśniem smukłym. Aby
utwierdzić się w prawidłowej lokalizacji mięśnia docelowego,
należy polecić pacjentowi zgięcie podudzia w stawie kolano­
wym. Ruch ten zaangażuje mięśnie kulszowo-goleniowe i mię­
sień smukły, natomiast mięsień przywodziciel wielki, leżący
między nimi, pozostanie rozluźniony. Oporowanie ruchu przy­
wodzenia uda w stawie biodrowym spowoduje napięcie mięś­
nia przywodziciela wielkiego (oraz mięśnia smukłego) (ryc.
18-12).

Rycina 18-11 Rozciąganie mięśni kulszowo-goleniowych kończyny

dolnej prawej. Pacjent siedzi z prawym stawem kolanowym w po­
zycji pełnego wyprostu i przechyla miednicę do przodu, do pozycji
przodopochylenia w stawie biodrowym. Uwaga: stretching ten nie
wymaga zgięcia kręgosłupa.

Rycina 18-12 Palpację mięśnia przywodziciela wielkiego

można wykonać pomiędzy przyśrodkowymi mięśniami
kulszowo-goleniowymi a mięśniem smukłym. Zgięcie
podudzia w stawie kolanowym powoduje skurcz przy­
środkowych mięśni kulszowo-goleniowych i mięśnia
smukłego, natomiast nie powoduje napięcia mięśnia
przywodziciela wielkiego.
440 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

MIĘSIEŃ NAPRĘZACZ POWIĘZI SZEROKIEJ (TFL)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od kolca biodrowego przedniego górnego i od przed­
niej części grzebienia biodrowego do pasma biodro-
wo-piszczelowego (w 1/3 jego długości w kierunku
dolnym uda).

□ FUNKCJE_________________________________
o Rotuje wewnętrznie, zgina i odwodzi udo w stawie
biodrowym.
o Pochyla do przodu oraz ipsilateralnie obniża mied­
nicę w stawie biodrowym.

Pozycja początkowa (ryc. 18-14)

o Pacjent leży ma plecach, uda spoczywają na stole,
podudzia w swobodnym zwisie poza stołem.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Palce palpacyjne ułożone nieznacznie dystalnie
i bocznie od kolca biodrowego przedniego górnego.
o W przypadku konieczności zastosowania oporu
zewnętrznego ręka palpacyjna na dystalnej, przed-
nio-bocznej powierzchni uda.

Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie rotacji
wewnętrznej i zgiąć udo w stawie biodrowym.
Napięcie mięśnia TFL można wyczuć palpacyjnie
bezpośrednio dystalnie i nieznacznie bocznie od
kolca biodrowego przedniego górnego (ryc. 18-15).
2. Należy kontynuować palpację mięśnia TFL dystalnie
w kierunku jego przyczepu na paśmie biodrowo-
-piszczelowym za pomocą pociągania prostopadłego
do linii przebiegu włókien.
3. Uniesienie uda w rotacji wewnętrznej do pozycji
zgięcia, wykonywane przeciw sile grawitacji, jest
zwykle wystarczającym ruchem, aby uwypuklić
Rycina 18-13 Prawy mięsień naprężacz powięzi szerokiej (TFL) - wi­
dok z boku. Mięsień pośladkowy wielki został wycieniowany. ITB -
pasmo biodrowo-piszczelowe.
mięsień TFL. Jeśli jednak jest to konieczne, można
oporować ruch drugą ręką, ułożoną na dystalnej
przedniej powierzchni uda.
4. Po zlokalizowaniu mięśnia TFL należy polecić
pacjentowi jego rozluźnienie i przystąpić do oceny
napięcia spoczynkowego.

Rycina 18-14 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia TFL Rycina 18-15 Palpację prawego mięśnia należy przeprowadzić, po­
u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. lecając pacjentowi wykonanie rotacji wewnętrznej uda w stawie
biodrowym.
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 441

MIĘSIEŃ NAPRĘŻACZ POWIĘZI SZEROKIEJ (TFL)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Wskazówki palpacji PUNKTY SPUSTOWE

1. Mięsień TFL jest mięśniem powierzchownym i łatwo do­
stępnym badaniu palpacyjnemu.
2. Interesujące wydaje się porównanie procedur palpacji dla
mięśni TFL i krawieckiego. Obydwa mięśnie mają swoje
przyczepy na kolcu biodrowym przednim górnym i pełnią
funkcję zginaczy uda w stawie biodrowym. Mięsień TFL jest
także rotatorem wewnętrznym uda, natomiast mięsień kra­
wiecki pełni również funkcję rotatora zewnętrznego uda.
Z tego powodu palpację mięśnia TFL należy wykonywać
bezpośrednio dystalnie i bocznie w stosunku do kolca bio­
drowego przedniego górnego, podczas gdy pacjent rotuje
wewnętrznie i zgina udo w stawie biodrowym. Palpację
mięśnia krawieckiego natomiast należy wykonywać bezpo­
średnio dystalnie i przyśrodkowo od kolca biodrowego
przedniego górnego, przy rotacji zewnętrznej i zgięciu uda
w stawie biodrowym.
3. Mięsień prosty uda z grupy mięśnia czworogłowego uda leży
między proksymalnymi przyczepami mięśnia TFL i mięś­
nia krawieckiego.
4. Ułożenie pacjenta w pozycji - leżąc tyłem z udami spoczy­
wającymi na stole i podudziami swobodnie zwisającymi
poza stołem ułatwia wykonanie palpacji i wyodrębnienie
mięśnia prostego uda, ponieważ wyprost podudzia w sta­
wie kolanowym nie powoduje napięcia żadnych mięś­
ni zginaczy uda w stawie biodrowym. Zlokalizowanie mięś­
nia prostego uda umożliwia dokładniejsze rozróżnienie
mięśni TFL i prostego uda. Opisane ułożenie ułatwia także
palpację innych przednich i przyśrodkowych mięśni uda.
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia TFL często powstają
lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne przeciążenie
mięśnia oraz długotrwałe skrócenie długości mięśnia spo­
wodowane siedzeniem lub spaniem w pozycji embrional­
nej.
2. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia TFL wy­
magają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów
spustowych przednich włókien mięśni: pośladkowego śred­
niego, pośladkowego małego, obszernego bocznego oraz
czworobocznego lędźwi.
3. Punkty spustowe w obrębie mięśnia TFL często są mylnie
diagnozowane jako zapalenie kaletki krętarzowej, dysfunk­
cje stawu krzyżowo-biodrowego lub meralgia z paraste-
zjami (zespół Bernhardta-Rotha).
4. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia TFL często pojawiają się w mięśniu pośladkowym ma­
łym, prostym uda, biodrowo-lędźwiowym i krawieckim.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąca na boku

Rycina 18-17 Typowy punkt
spustowy mięśnia TFL i odpo­
wiadające mu strefy odruchowe
-widok z boku.

Rycina 18-16 Ponieważ mięsień TFL leży w przednio-bocznej części

uda, jego palpację można także wykonać w pozycji leżącej na boku.
Należy polecić pacjentowi wykonanie zewnętrznej rotacji i zgięcia
(można też dodać delikatne odwiedzenie) uda w stawie biodro­
wym i wyczuć palpacyjnie napinanie mięśnia TFL.
442 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

MIĘSIEŃ NAPRĘZACZ POWIĘZI SZEROKIEJ (TFL)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA NAPRĘŻACZA

POWIĘZI SZEROKIEJ (TFL)

Rycina 18-18 Rozciąganie prawego mięśnia TFL. Pacjent, opierając

się o ścianę w celu stabilizacji, przywodzi prawe udo z tyłu ciała.
Uwaga: należy pamiętać, by zbyt duży ciężar ciała nie opierał się na
stawie skokowym stopy z tyłu. Na str. 382, ryc. 16-31, przedstawiono
inną technikę rozciągania mięśnia TFL.
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 443

MIĘSIEŃ KRAWIECKI - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od kolca biodrowego przedniego górnego do ścięgna
gęsiej stopki w proksymalnej przednio-przyśrod-
kowej części kości piszczelowej.

□ FUNKCJE________________________________
o Rotuje zewnętrznie, zgina i odwodzi udo w stawie
biodrowym.
o Pochyla do przodu oraz ipsilateralnie obniża mied­
nicę w stawie biodrowym.
o Zgina i rotuje wewnętrznie podudzie w stawie
kolanowym.

Pozycja początkowa (ryc. 18-20)

o Paq'ent leży na plecach, uda spoczywają na stole,
podudzia w swobodnym zwisie poza stołem.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Palce palpacyjne ułożone nieznacznie dystalnie
i przyśrodkowo w stosunku do kolca biodrowego
przedniego górnego.
o W przypadku konieczności zastosowania oporu
zewnętrznego druga ręka terapeuty powinna być
ułożona na dystalnej, przednio-przyśrodkowej
powierzchni uda.

Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie rotacji
zewnętrznej oraz zgięcie uda w stawie biodrowym,
a następnie wyczuć palpacyjnie napinanie mięśnia
krawieckiego tuż pod i nieznacznie przyśrodkowo
w stosunku do kolca biodrowego przedniego
górnego (ryc. 18-21).
2. W uzasadnionych przypadkach można oporować
zgięcie i zewnętrzną rotację uda drugą ręką.
Rycina 18-19 Prawy mięsień krawiecki - widok z przodu. Mięsień TFL
oraz pasmo biodrowo-piszczelowe (ITB) zostały wycieniowane.
3. Należy kontynuować palpację mięśnia krawieckiego
za pomocą pociągania prostopadłego do włókien
mięśnia, w kierunku jego dalszego przyczepu.
4. Po zlokalizowaniu mięśnia krawieckiego należy
pacjentowi polecić jego rozluźnienie i przystąpić do
oceny napięcia spoczynkowego.

Rycina 18-21 Palpację proksymalnej części brzuśca mięśnia krawiec­

kiego prawego można łatwo wykonać podczas jego napięcia,
spowodowanego rotacją zewnętrzną i zgięciem uda w stawie bio­
drowym. Uwaga: na potrzeby zdjęć terapeuta stoi po przeciwnej
stronie stołu, jednak podczas palpacji powinien stać po stronie, po
której znajduje się badane udo.
Rycina 18-20 Pozycja początkowa palpacji mięśnia krawieckiego pra­
wego u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem.
444 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

MIĘSIEŃ KRAWIECKI - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Wskazówki palpacji Wszystkie te cztery funkcje są funkcjami mięśnia krawieckiego

1. Pomimo powierzchownego położenia mięśnia krawieckiego,
palpacja jego dystalnej części w 1/2 długości często sprawia
kłopoty. Trudne jest także wyodrębnienie tej części spośród
przylegających mięśni. Jedną z metod lokalizacji jest rozpo­
częcie od odnalezienia mięśnia obszernego przyśrodkowego
w dystalnej części uda (zwykle mięsień ten jest dość dobrze
widoczny, a u osób z dobrze rozbudowaną muskulaturą two­
rzy widoczne wybrzuszenie). Mięsień obszerny przyśrodkowy
ulega napięciu podczas wyprostu podudzia w stawie kolano­
wym. Po jego zlokalizowaniu należy zsunąć się z jego po­
wierzchni nieznacznie przyśrodkowo (tylnie) na powierzchnię
mięśnia krawieckiego. Następnie należy polecić pacjentowi
zgięcie podudzia w stawie kolanowym, aby spowodować na­
pięcie mięśnia krawieckiego. W opisanej pozycji napięcie mięś­
nia można uzyskać polecając pacjentowi naciskanie pod­
udziem na krawędź stołu (ryc. 18-22).
2. Poza rotacją zewnętrzną i zgięciem uda w stawie biodrowym
można dodatkowo polecić pacjentowi przywiedzenie uda
w stawie biodrowym i zgięcie podudzia w stawie kolanowym.
w obrębie uda i podudzia.
3. Palpację mięśnia krawieckiego oraz mięśnia TFL wykonuje się
w podobny sposób. Palpację mięśnia krawieckiego należy
wykonywać bezpośrednio dystalnie i nieznacznie przyśrod­
kowo w stosunku do kolca biodrowego przedniego górnego,
podczas rotacji zewnętrznej i zgięcia uda w stawie biodro­
wym. Palpację mięśnia TFL natomiast należy wykonywać bez­
pośrednio, dystalnie i nieznacznie bocznie w stosunku do
kolca biodrowego przedniego górnego, podczas rotacji we­
wnętrznej i zgięcia uda w stawie biodrowym. Uwaga: należy
pamiętać o położeniu mięśnia prostego uda, będącego czę­
ścią mięśnia czworogłowego uda, pomiędzy proksymalnymi
przyczepami mięśnia TFL i mięśnia krawieckiego.
4. W części proksymalnej przyśrodkowy brzeg mięśnia krawiec­
kiego tworzy boczną krawędź trójkąta udowego. Wewnątrz
trójkąta udowego leżą: mięsień biodrowo-lędźwiowy, mięśnie
grzebieniowe, a także nerw, tętnica i żyła udowa.

Rycina 18-22 Palpacja dystalnego brzuśca prawego mięśnia krawieckiego rozpoczynająca się od
zlokalizowania mięśnia obszernego przyśrodkowego. A. Palpacja napiętego mięśnia obszernego
przyśrodkowego podczas wyprostu podudzia w stawie kolanowym. B. Po zlokalizowaniu mięśnia
obszernego przyśrodkowego należy wykonać palpację dystalnego brzuśca mięśnia krawieckiego
bezpośrednio przyśrodkowo (w kierunku tylnym) od mięśnia obszernego przyśrodkowego. Pacjent
angażuje mięsień krawiecki, zginając podudzie w stawie kolanowym i naciskając na brzeg stołu.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc tyłem, z dolną kończyną w całości ułożoną na stole

Rycina 18-23 Palpację mięśnia krawieckiego można wykonać u pacjenta

w pozycji - leżąc tyłem z całymi kończynami spoczywającymi na stole.
Napięcie i palpację prawego mięśnia krawieckiego przedstawiono
podczas rotacji zewnętrznej i zgięcia uda w stawie biodrowym.
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 445

MIĘSIEŃ KRAWIECKI - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA KRAWIECKIEGO

PUNKTY SPUSTOWE

"1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia krawieckiego często

powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne
przeciążenie mięśnia, a także przez długotrwałe skrócenie
długości mięśnia, spowodowane siedzeniem z nogami
skrzyżowanymi w pozycji lotosu lub spaniem w pozycji em­
brionalnej.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia krawieckiego często
powodują powierzchowne odczuwanie ostrego bólu lub
uczucie mrowienia, w przeciwieństwie do typowego od­
czucia głębokiego, tępego bólu mięśniowo-powięziowych
punktów spustowych.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia krawiec­
kiego wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych mięśni: obszernego przyśrodko­
wego, obszernego pośredniego, grzebieniowego, biodro­
wo-lędźwiowego oraz trzech mięśni przywodzicieli uda.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia krawieckiego często są
mylnie diagnozowane jako meralgia z parastezjami (zespół
Bernhardta-Rotha) lub dysfunkcje przyśrodkowych struktur
stawu kolanowego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia krawieckiego często pojawiają się w mięśniu czworo-
głowym uda i trzech mięśniach przywodzicielach uda.

Rycina 18-25 Rozciąganie mięśnia krawieckiego prawej kończyny

dolnej. Pacjent rotuje wewnętrznie, prostuje i przywodzi prawe
udo, jednocześnie wychylając się do przodu miednicą (pozostającą
w tyłopochyleniu) i tułowiem, aby pogłębić rozciągnięcie w skos
stawu biodrowego. Uwaga: nie należy zwiększać przodopochylenia
miednicy ani nadmiernie opierać ciężaru ciała na stawie skokowym
tylnej stopy.

Rycina 18-24 Typowe punkty spustowe mięśnia krawieckiego

i odpowiadające im strefy odruchowe - widok od strony przed-
nio-przyśrodkowej.
446 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

MIĘSIEŃ KRAWIECKI - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

SKRÓT

Dystalny brzusiec i dystalne ścięgno mięśnia biodrowo-lę-

dźwiowego. Aby znaleźć się na dystalnym brzuścu i ścięgnie
mięśnia biodrowo-lędźwiowego, należy ześlizgnąć się przy­
środkowo z bliższego ścięgna mięśnia krawieckiego. Można
potwierdzić prawidłową lokalizację przez polecenie pacjentowi
delikatnego zgięcia tułowia w stawach kręgosłupa (za pomocą
wykonywania nieznacznych „brzuszków") i wyczuć palpacyjnie
napinanie mięśnia lędźwiowego większego, stanowiącego
część dystalnego brzuśca i ścięgna mięśnia biodrowo-lędźwio-
wego (mięsień lędźwiowy większy stanowi bardziej przyśrod­
kowo położoną część mięśnia biodrowo-lędźwiowego). Należy
pamiętać o bliskiej lokalizacji nerwu udowego, tętnicy i żyły
udowej, przebiegających nad dystalnym brzuścem i ścięgnem
mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Bardziej szczegółowe infor­
macje znajdują się na str. 399.

Rycina 18-26 Palpacja dystalnego brzuśca i ścięgna mięśnia

lędźwiowego większego prawego (części mięśnia biodrowo-
-lędźwiowego), położonego przyśrodkowo w stosunku do
mięśnia krawieckiego, podczas gdy pacjent zgina kręgosłup
wykonując „brzuszki".
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 447

MIĘSIEŃ CZWOROGŁOWY UDA

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

W skład mięśnia czworogłowego uda wchodzą: mięsień
prosty uda, mięsień obszerny przyśrodkowy, mięsień
obszerny boczny i mięsień obszerny pośredni.
□ PRZYCZEPY______________________________
o Mięsień prosty uda: od kolca biodrowego przedniego
dolnego do guzowatości kości piszczelowej,
o Mięśnie obszerne - przyśrodkowy, boczny i pośredni
- od kresy chropawej kości udowej do guzowatości
kości piszczelowej.
□ FUNKCJE_________________________________
o Wszystkie cztery głowy mięśnia czworogłowego uda
prostują podudzie w stawie kolanowym,
o Mięsień prosty uda dodatkowo zgina udo i przechyla
miednicę w stawie biodrowym do przodu.
Pozycja początkowa (ryc. 18-28)
o Pacjent leży na plecach, uda spoczywają na stole,
podudzia w swobodnym zwisie poza stołem,
o Terapeuta stoi obok pacjenta,
o Palce palpacyjne ułożone na dystalnej przedniej
powierzchni uda.
o W przypadku konieczności zastosowania oporu
zewnętrznego - druga ręka terapeuty w dalszej części
podudzia, tuż nad stawem skokowym.
Etapy palpacji
1. W części proksymalnej mięsień prosty uda leży
między mięśniem naprężaczem powięzi szerokiej
(TFL) a mięśniem krawieckim. Aby znaleźć się na
powierzchni mięśnia prostego uda, należy zlokali­
zować proksymalne ścięgno mięśnia TFL (zob. str.
440) i ześlizgnąć się z niego przyśrodkowo, bądź też
zlokalizować proksymalne ścięgno mięśnia krawiec­
kiego (zob. str. 443) i ześlizgnąć z niego bocznie.
2. Należy polecić pacjentowi wyprost podudzia w stawie
kolanowym i wyczuć palpacyjnie napinanie mięśnia
prostego uda (ryc. 18-29A). Jeśli jest to konieczne, można
oporować wyprost podudzia drugą ręką terapeuty.
3. Palpację mięśnia prostego uda należy kontynuować
dystalnie w kierunku guzowatości piszczelowej
za pomocą pociągania prostopadłego do włókien
mięśniowych.
4. W przypadku mięśnia obszernego przyśrodkowego
palpację należy wykonywać na powierzchni przed­
nio-przyśrodkowej uda, proksymalnie w stosunku
do rzepki, podczas wyprostu podudzia w stawie
kolanowym, i wyczuć palpacyjnie napięcie mięśnia
docelowego. Następnie należy wykonać pociąganie
prostopadłe do włókien mięśniowych i zbadać moż­
liwie największą powierzchnię mięśnia obszernego
przyśrodkowego (ryc. 18-29B).
5. W przypadku mięśnia obszernego bocznego palpację
należy wykonywać na powierzchni przednio-bocznej
uda, proksymalnie w stosunku do rzepki, podczas
wyprostu podudzia w stawie kolanowym, i wyczuć
palpacyjnie napięcie mięśnia docelowego. Następnie,
za pomocą pociągania prostopadłego do włókien mięś­
niowych, należy wykonać palpację mięśnia obszernego
bocznego w przednio-bocznej części uda, pod pasmem
biodrowo-piszczelowym (ITB) oraz w tylno-bocznej
części uda, bezpośrednio tylnie od ITB (ryc. 18-29C).
6. Po zlokalizowaniu poszczególnych głów mięśnia czwo­
rogłowego uda należy polecić pacjentowi rozluźnienie
mięśnia i przystąpić do oceny napięcia spoczynkowego.

Rycina 18-27 Mięsień czworogłowy uda. A. Mięśnie powierzchowne i głębokie - widok z przodu. Po stro­
nie prawej przedstawiono mięśnie powierzchowne. Mięsień prosty uda został usunięty po stronie lewej,
aby odsłonić mięsień obszerny pośredni. B. Widok mięśni prawej kończyny dolnej od strony bocznej.
 448 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

MIĘSIEŃ CZWOROGŁOWY UDA

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Rycina 18-28 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia czworo-

głowego uda w pozycji - leżąc tyłem.

18

Rycina 18-29 Palpacja mięśnia czworogłowego uda podczas wypro­

stu podudzia w stawie kolanowym. A. Palpacja mięśnia prostego
uda - widok od strony przednio-bocznej. B. Palpacja mięśnia
obszernego przyśrodkowego - widok od strony przednio-przyśrod-
kowej. C. Palpacja mięśnia obszernego bocznego - widok od strony
przednio-bocznej.
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 449

MIĘSIEŃ CZWOROGŁOWY UDA

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Wskazówki palpacji -bocznej części uda, a głębiej jedynie pod pasmem biodrowo-
1. W części proksymalnej mięsień prosty uda leży pomiędzy mięś­ -piszczelowym, w bocznej części uda. Taka lokalizacja sprawia,
niem TFL i mięśniem krawieckim. Każdy z nich dwóch może że jest to miesień łatwo dostępny palpacji. Również w kierunku
być wykorzystany ja ko punkt orientacyjny dla lokalizacji mięś­ tylnym od ITB, w tylno-bocznej części uda, leży on powierz­
nia prostego uda. chownie i jest stosunkowo łatwy do zbadania palpacyjnego.
2. Palpację mięśnia prostego uda można wykonać na całej jego Jednakże jego przyczep na kresie chropawej leży głęboko i jest
długości, podążając do kolca biodrowego przedniego dolnego. trudny do wyodrębnienia i zbadania palpacyjnego.
W tym celu należy przemieszczać się wzdłuż mięśnia, najdalej 6. Ze względu na położenie mięśnia obszernego bocznego pod
jak to możliwe, w kierunku proksymalnym, podczas ułożenia pasmem biodrowo-piszczelowym wygórowane napięcie mię­
pacjenta w pozycji początkowej (ryc. 18-28). Następnie należy śnia często jest błędnie odbierane jako pochodzące od pasma.
zgiąć udo pacjenta, jednocześnie kontynuując palpację, proksy­ 7. Palpacja i wyodrębnienie mięśnia obszernego pośredniego
malnie w kierunku kolca biodrowego przedniego dolnego. Na­ jest bardzo utrudnione z powodu jego głębokiego położenia
leży polecić pacjentowi naprzemienne napinanie i rozluźnianie pod mięśniem prostym uda i obszernym bocznym, a także
mięśnia prostego uda za pomocą wyprostu podudzia w stawie z uwagi na fakt, że pełni analogiczne do nich funkcje.
kolanowym i wyczuć palpacyjnie napinanie ścięgna proksymai- 8. Rzepka jest trzeszczką, która rozwinęła się ewolucyjnie w ob­
nego. Po dotarciu do kolca biodrowego przedniego dolnego rębie dystalnego ścięgna mięśnia czworogłowego uda. Jej
należy się upewnić, że mięsień prosty uda jest rozluźniony tak, podstawową funkcją jest tworzenie dźwigni, a w efekcie
aby możliwe było odróżnienie twardej struktury kolca biodro­ zwiększanie siły mięśnia czworogłowego uda.
wego przedniego dolnego od przylegającej miękkiej struktury
proksymalnego ścięgna mięśnia prostego uda (ryc. 18-30).
3. W przypadku pacjentów o dobrze rozbudowanej muskulatu­
rze zwykle można wyodrębnić brzegi mięśnia prostego uda
i obszernego bocznego w części bocznej uda oraz mięśnia
prostego uda i obszernego przyśrodkowego w części przy­
środkowej uda. Podczas napięcia mięśnia czworogłowego
uda należy wykonać pociąganie prostopadłe w poprzek mięś­
nia prostego uda i wyczuć szerokość mięśnia od jednego do
drugiego jego brzegu. Następnie należy spróbować wyczuć
bruzdy, przebiegające pionowo po obu stronach, między mięś­
niem prostym uda a mięśniami obszernymi.
4. W dystalnej części uda mięsień obszerny przyśrodkowy jest
położony powierzchownie, a zatem łatwy do zbadania palpa­
cyjnego. W części proksymalnej przebiega on jednak głębiej,
a jego palpacja i wyodrębnienie spośród przylegających struk­ Rycina 18-30 Palpacja proksymalnego ścięgna mięśnia prostego
tur mięśniowych może stanowić problem. uda na powierzchni kolca biodrowego przedniego dolnego (zob.
5. Mięsień obszerny boczny leży powierzchownie w przednio- wskazówka palpacji 2).

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąca na boku

Rycina 18-31 Z powodu bocznego położenia mięśnia obszernego bocz­

nego jego palpację najłatwiej wykonać u pacjenta w pozycji leżącej na
boku. Badanie należy wykonywać w kierunku przednim, tylnym i pod
pasmem biodrowo-piszczelowym. Napięcie mięśnia docelowego moż­
na wyczuć palpacyjnie podczas wyprostu podudzia w stawie kola­
nowym. Uwaga: ponieważ wyprost podudzia nie jest wykonywany
w kierunku przeciwnym do siły grawitacji, konieczne jest oporowanie
ruchu drugą ręką terapeuty w celu zwiększenia siły skurczu mięśnia
obszernego bocznego, co ułatwi jego palpację.
450 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

MIĘSIEŃ CZWOROGŁOWY UDA

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia czworogłowego uda
często powstają lub są inicjowane na skutek ostrego lub chro­
nicznego przeciążenia mięśnia (np. bieganie, jazda rowerem),
bezpośredniego urazu bądź braku normy długości mięśnia
czworogłowego uda i wynikającego z tego niepełnego za­
kresu zgięcia w stawie kolanowym (zjawisko to może wystą­
pić u osób prowadzących siedzący tryb życia lub osób po
operacjach czy złamaniach w stawie biodrowym lub kolano­
wym). Innymi czynnikami mogącymi powodować powstawa­
nie punktów spustowych są: umieszczanie obciążenia na ko­
lanach podczas siedzenia (np. laptop lub dziecko), powtarzane
iniekcje domięśniowe.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia czworogłowego uda
często powodują odczuwanie bólu w stawie kolanowym (po­
wszechne zarówno wśród dzieci, jak i dorosłych), a także spo­
radyczne występowanie niestabilności stawu kolanowego,
czasem prowadzące do uginania stawu kolanowego w trakcie
chodzenia. Pacjenci, u których występują punkty spustowe
mięśnia obszernego bocznego, często mają problemy ze spa­
niem na stronie, po której są one zlokalizowane.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia czworogło­
wego uda wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych mięśni: pośladkowego małego, po- ;
śladkowego średniego, krawieckiego, naprężacza powięzi
szerokiej i trzech przywodzicieli uda, smukłego oraz grzebie­
niowego i biodrowo-lędźwiowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia czworogłowego uda
często są mylnie diagnozowane jako dysfunkcje stawu kola­
nowego, zapalenie kaletki krętarzowej lub meralgia z paraste-
zjami (zespół Bernhardta-Rotha).
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
czworogłowego uda często pojawiają się w innych głowach ;
mięśnia czworogłowego uda, mięśniach kulszowo-golenio­
wych, mięśniu biodrowo-lędźwiowym, krawieckim i trzech
przywodzicielach uda oraz pośladkowym małym.

Rycina 18-32 Typowe punkty spustowe mięśnia czworogłowego uda i odpowiadające im strefy odru­
chowe. A. Mięsień prosty uda - widok z przodu. B. Mięsień obszerny przyśrodkowy - widok z przodu.
C. Mięsień obszerny boczny - widok z boku. D. Mięsień obszerny pośredni - widok z przodu.
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

MIĘSIEŃ CZWOROGŁOWY UDA

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA CZWOROGŁOWEGO UDA

Rycina 18-33 Rozciąganie mięśnia czworogłowego prawego uda.

Pacjent stoi i ręką dociąga staw kolanowy do pozycji pełnego
zgięcia. Wyprost w stawie biodrowym podczas tej techniki roz­
ciągania w większym stopniu powoduje rozciągnięcie mięśnia
prostego uda, natomiast zgięcie stawu biodrowego koncentruje
stretch w obrębie mięśni obszernych. Uwaga: należy pamiętać, aby
podczas zastosowania opisanej techniki rozciągania pacjent nie
wykonywał rotacji w stawie kolanowym.
452 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

MIĘSIEŃ GRZEBIENIOWY - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od gałęzi górnej kości łonowej do kresy grzebieniowej
na bliższej, tylnej powierzchni trzonu kości udowej.

□ FUNKCJE_________________________________
o Przywodzi i zgina udo w stawie biodrowym.
o Przechyla do przodu miednicę w stawie biodrowym.
m. grzebieniowy
Pozycja początkowa (ryc. 18-35A)
o Pacjent leży na plecach, jego uda spoczywają na stole,
podudzia w swobodnie zwisają ze stołu.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Palce palpacyjne ułożone na bliższej, przednio-przy­
środkowej powierzchni uda, aby zlokalizować proksy­ m. przywodziciel długi
malne ścięgno mięśnia przywodziciela długiego. W tym
celu należy wykonywać palpację wzdłuż kości łonowej,
od strony bocznej do przyśrodkowej, do wyczucia
wyraźnie zaznaczonej struktury ścięgna (jest to najbar­
dziej uwypuklone ścięgno tej okolicy) (ryc. 18-35B).
Rycina 18-34 Prawy mięsień grzebieniowy - widok z przodu. Mięsień
o Druga ręka na dystalnej, przednio-przyśrodkowej
przywodziciel długi został wycięty i wycieniowany.
części uda, tuż nad stawem kolanowym.

Etapy palpacji na kości łonowej. Zaleca się oporowanie tego ruchu

1. Po zlokalizowaniu proksymalnego ścięgna mięśnia
przywodziciela długiego należy się ześlizgnąć z niego
w kierunku przednim (bocznie), aby znaleźć się na
powierzchni mięśnia grzebieniowego (ryc. 18-35C).
2. W celu wywołania skurczu mięśnia grzebieniowego
należy polecić pacjentowi wykonanie ruchu przywie-
dzenia uda w stawie biodrowym i wykonać palpację
drugą ręką terapeuty (ryc. 18-36).
3. Po zlokalizowaniu mięśnia docelowego należy wykonać
pociąganie prostopadłe do przebiegu włókien i kontynu­
ować palpację, możliwie najdalej w kierunku dystalnym.
4. Po zlokalizowaniu mięśnia grzebieniowego należy
polecić pacjentowi rozluźnienie mięśnia i przystąpić
do oceny napięcia spoczynkowego.

Rycina 18-35 Lokalizacja mięśnia grzebieniowego rozpoczynająca

się od odnalezienia ścięgna mięśnia przywodziciela długiego. A. Po­
zycja początkowa palpacji mięśnia grzebieniowego u pacjenta
w pozycji - leżąc tyłem. B. Należy rozpocząć od zlokalizowania
i palpacji proksymalnego ścięgna mięśnia przywodziciela dłu­
giego, będącego najbardziej uwypuklonym ścięgnem w tej okolicy.
C. Następnie należy ześlizgnąć się bezpośrednio przednio (bocznie)
ze ścięgna mięśnia przywodziciela długiego na powierzchnię mięś­
nia grzebieniowego.
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 453

MIĘSIEŃ GRZEBIENIOWY - POZYCJA LEZĄC TYŁEM - CD.

na fakt lokalizacji nerwu udowego, tętnicy i żyły udowej

nad mięśniem biodrowo-lędźwiowym i grzebieniowym.
W momencie wyczucia pulsu pod palcami palpacyjnymi
należy delikatnie odsunąć tętnicę z linii badania lub zsu­
nąć się z jej powierzchni. Analogicznie, w przypadku uciś-
nięcia nerwu udowego, powodującego u pacjenta uczu­
cie przeszywającego bólu, należy odsunąć palce pal-
pacyjne z powierzchni nerwu.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia grzebieniowego czę­

sto powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne
Rycina 18-36 Ilustracja przedstawia technikę zaangażowania i palpacji
przeciążenie mięśnia (np. podczas jazdy konno, uprawiania
mięśnia grzebieniowego podczas oporowanego przywodzenia uda.
gimnastyki, stosunku płciowego), a także w wyniku długo­
trwałego skrócenia długości mięśnia spowodowanego sie­
dzeniem z nogami skrzyżowanymi w pozycji lotosu lub spa­
Wskazówki palpacji niem w pozycji embrionalnej. Mogą być też wynikiem
1. Ścięgno mięśnia przywodziciela długiego jest doskonałym choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.
punktem orientacyjnym w przypadku lokalizacji mięśnia 2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia grzebieniowego czę­
grzebieniowego. Jest ono bowiem najbardziej uwypuklo­ sto powodują odczuwanie głębokiego, tępego bólu w oko­
nym ścięgnem tej okolicy uda. Podczas lokalizacji konieczne licy pachwinowej.
jest wykonywanie palpacji bezpośrednio pod kością łonową. 3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia grzebienio­
Jeśli badanie jest wykonywane zbyt daleko w kierunku dy­ wego wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
stalnym uda, palpacyjne wyczucie mięśnia nie jest możliwe. z punktów spustowych mięśni: biodrowo-lędźwiowego, kra­
2. Inną metodą lokalizacji mięśnia grzebieniowego jest w pierw­ wieckiego, smukłego oraz trzech mięśni przywodzicieli uda.
szej kolejności znalezienie dystalnego ścięgna mięśnia bio­ 4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia grzebieniowego czę­
drowo-lędźwiowego (zob. str. 401), a następnie ześlizgnięcie sto są mylnie diagnozowane jako choroba zwyrodnieniowa
się z niego przyśrodkowo (tylnie) na powierzchnię mięśnia stawu biodrowego lub uwięźnięcie nerwu zasłonowego.
grzebieniowego. Można wyodrębnić brzegi mięśni biodro- 5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
wo-lędźwiowego i grzebieniowego, polecając pacjentowi nia grzebieniowego często pojawiają się w mięśniu biodro­
wykonanie zaokrąglenia grzbietu. Spowoduje to napięcie wo-lędźwiowym, smukłym i trzech mięśniach przywodzi-
ścięgna mięśnia lędźwiowego większego, ale nie wywoła cielach uda.
napięcia mięśnia grzebieniowego. Jeśli palce palpacyjne
wciąż znajdują się na powierzchni mięśnia biodrowo-lędź­
wiowego, należy kontynuować przemieszczanie wzdłuż ko­
ści łonowej, w kierunku przyśrodkowym. Dotarcie do tkanek,
które nie ulegają napięciu podczas ruchu tułowia, oznacza, że
palce palpacyjne znalazły się na mięśniu grzebieniowym.
3. Znaczna część powierzchni mięśnia grzebieniowego leży
powierzchownie, choć znacznie głębiej w porównaniu
z mięśniami do niego przylegającymi. Podczas palpacji mięś­
nia grzebieniowego można mieć wrażenie, że palce palpa­
cyjne wpadają do zagłębienia lub do kieszeni. Dlatego też
początkowo jego lokalizacja może sprawiać kłopoty i wy­
maga głębszego ucisku bądź większej siły oporowania ru­
chu przywodzenia uda w stawie biodrowym.
4. Należy pamiętać, że polecenie pacjentowi wykonania przy­
wodzenia uda w stawie biodrowym powoduje jednoczesne
napięcie pozostałych mięśni przywodzicieli badanej okolicy
5. Jeśli przywiedzenie uda w stawie biodrowym nie spowo­
duje napięcia mięśnia grzebieniowego, można polecić pa­
cjentowi wykonanie zgięcia uda przeciw oporowi. Należy
przy tym pamiętać, że ruch ten spowoduje napięcie wszyst­
kich mięśni przedniej części uda. Rycina 18-37 Typowy punkt spustowy mięśnia grzebieniowego
6. Należy zachować szczególną ostrożność podczas palpacji i odpowiadające mu strefy odruchowe - widok od strony przed­
powierzchni przedniej uda w części bliższej, ze względu nio-przyśrodkowej.
454 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

MIĘSIEŃ GRZEBIENIOWY - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA GRZEBIENIOWEGO

Rycina 18-38 Rozciąganie prawego mięśnia grzebieniowego. Pa­

cjent prostuje, odwodzi i rotuje zewnętrznie prawe udo, wychylając
jednocześnie do przodu miednicę (pozostającą w tyłopochyleniu)
i tułów w celu pogłębienia rozciągnięcia w stawie biodrowym.
Uwaga: nie należy zwiększać przodopochylenia miednicy ani nad­
miernie opierać ciężaru ciała na stawie skokowym stopy z tyłu. Na
ryc. 18-43, str. 457 oraz na ryc. 18-57, str. 465, przedstawiono dwie
inne techniki rozciągania mięśnia grzebieniowego.
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 455

MIĘSIEŃ PRZYWODZICIEL DŁUGI

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od trzonu kości łonowej do kresy chropawej kości
udowej.

□ FUNKCJE_________________________________
o Przywodzi i zgina udo w stawie biodrowym.
o Przechyla do przodu miednicę w stawie biodrowym.

Pozycja początkowa (ryc. 18-40)

o Pacjent leży na plecach, jego uda spoczywają na stole,
podudzia swobodnie zwisają ze stołu.
o Terapeuta stoi obok pacjenta. m. grzebieniowy
o Palce palpacyjne ułożone na uwypuklonym ścięg­
nie mięśnia przywodziciela długiego na przedniej
powierzchni uda, w bliższej jego części.
o Druga ręka terapeuty na dalszej przednio-przyśrod-
kowej części uda, tuż nad stawem kolanowym.

m. przywodziciel długi
Etapy palpacji
1. Ścięgno bliższe mięśnia przywodziciela długiego jest
najbardziej wystającym i łatwym do zbadania palpa­
cyjnego ścięgnem w przyśrodkowej części uda. Aby
je zlokalizować, należy wykonać palpację wzdłuż
kości łonowej, od strony bocznej do przyśrodkowej,
do momentu dotarcia do uwypuklonego ścięgna.
2. Po zlokalizowaniu należy potwierdzić prawidłowe
umiejscowienie, polecając pacjentowi wykonanie opo­
rowanego przywodzenia uda w stawie biodrowym Rycina 18-39 Prawy mięsień przywodziciel długi - widok z przodu.
i wyczuć napinanie struktury docelowej (ryc. 18-41). Mięsień grzebieniowy został wycięty i wycieniowany.
3. Należy wykonać pociąganie prostopadłe do kierunku
przebiegu ścięgna na całej jego szerokości.
4. Należy kontynuować palpację możliwie najdalej 5. Po zlokalizowaniu mięśnia przywodziciela długiego
w kierunku dystalnym do przyczepu na kresie należy polecić pacjentowi jego rozluźnienie i przy­
chropawej. stąpić do oceny napięcia spoczynkowego.

Rycina 18-40 Palpacja prawego mięśnia przywodziciela długiego. A Pozycja początkowa palpacji mięś­
ni przywodziciela długiego u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. B. Lokalizacja proksymalnego ścięgna
mięśnia przywodziciela długiego, najbardziej uwypuklonego ścięgna w tej okolicy.
456 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda
MIĘSIEŃ PRZYWODZICIEL DŁUGI
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.
Rycina 18-41 Technika lokalizacji i palpacji prawego mięśnia przywo-
dziciela długiego z zastosowaniem oporowanego przywodzenia
uda w stawie biodrowym.
Wskazówki palpacji
1. Palpację bliższego ścięgna mięśnia przywodziciela długiego
można łatwo wykonać nawet wtedy, gdy mięsień jest roz­
luźniony. Ścięgno to stanowi doskonały punkt orientacyjny
dla lokalizacji mięśnia grzebieniowego (położonego do
przodu od mięśnia przywodziciela długiego) i mięśnia smu­
kłego (leżącego do tyłu od mięśnia przywodziciela dłu­
giego). W przypadku problemów z lokalizacją bliższego
ścięgna mięśnia przywodziciela długiego należy przypusz­
czać, że badanie nie jest wykonywane wystarczająco prok­
symalnie. Palpację należy wykonywać bezpośrednio wzdłuż
kości łonowej.
2. W części proksymalnej przyśrodkowy brzeg mięśnia przy­
wodziciela długiego tworzy przyśrodkowy brzeg trójkąta
udowego. Wewnątrz trójkąta udowego leżą: mięsień bio­
drowo-lędźwiowy, mięsień grzebieniowy, nerw udowy, tęt­
nica i żyła.
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia przywodziciela dłu­
giego często powstają lub są inicjowane przez ostre bądź
chroniczne przeciążenie mięśnia (np. podczas jazdy konno),
a także długotrwałe skrócenie długości mięśnia spowodo­
wane spaniem na jednym boku z przywiedzionymi udami,
długotrwałym siedzeniem, szczególnie ze skrzyżowanymi
nogami.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia przywodziciela dłu­
giego są najczęstszą przyczyną bólu w okolicy pachwino­
wej oraz, w wielu przypadkach, powodują ograniczenie za­
kresu ruchu odwodzenia uda w stawie biodrowym.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia przywo­
dziciela długiego wymagają różnicowania ze strefami po­
chodzącymi z punktów spustowych pozostałych dwóch
mięśni przywodzicieli, a także mięśnia grzebieniowego, kra­
wieckiego i obszernego przyśrodkowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia przywodziciela dłu­
giego często są mylnie diagnozowane jako zapalenie ścię-
gien/okostnej przywodziciela, choroba zwyrodnieniowa
stawu biodrowego, przepuklina pachwinowa, zapalenie
gruczołu krokowego bądź uwięźnięcie nerwu zasłonowego
lub płciowo-udowego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia przywodziciela długiego często pojawiają się w pozo­
stałych dwóch mięśniach przywodzicielach, mięśniu smu­
kłym, grzebieniowym i obszernym przyśrodkowym.
Rycina 18-42 Typowy punkt spustowy mięśnia przywodziciela
długiego i odpowiadające mu strefy odruchowe - widok
z przodu.
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 457

MIĘSIEŃ PRZYWODZICIEL DŁUGI

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA PRZYWODZICIELA DŁUGIEGO

Rycina 18-43 Rozciąganie obustronne mięśni przywodzicieli dłu­

giego i krótkiego. Pacjent w pozycji siedzącej, uda ułożone z wyko­
rzystaniem siły grawitacji w pozycji odwiedzenia i wyprostu, pacjent
pogłębia rozciągnięcie za pomocą rąk. Na ryc. 18-38, str. 454, oraz
na ryc. 18-57, str. 465, przedstawiono dwie inne techniki rozciągania
mięśni przywodzicieli długiego i krótkiego.

18
458 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

MIĘSIEŃ PRZYWODZICIEL DŁUGI

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

SKRÓT

Mięsień przywodziciel krótki. Mięsień przywodziciel krótki
przyczepia się od kości łonowej do kresy chropawej kości udowej
i zwykle leży głęboko pod innymi mięśniami przywodzicielami
uda w stawie biodrowym, głównie pod mięśniem przywodzicie-
lem długim. Pełni funkcje analogiczne do blisko położonych
przywodzicieli (przywodzi i zgina udo w stawie biodrowym).
Z powodu niedogodnej lokalizacji mięśnia jego palpacja i wyod­
rębnienie stanowią duży problem. Niewielka część mięśnia przy­
wodziciela krótkiego, między przywodzicielem długim a mięś­
niem smukłym, jest jednak czasami dostępna do zbadania
palpacyjnego. Aby wykonać głęboką palpację mięśnia przywo­
dziciela krótkiego, należy zlokalizować brzegi pomiędzy przywo­
dzicielem długim a mięśniem smukłym i uciskać powierzchnię
między nimi (ryc. 18-44B). Można także wykonać palpację mięś­
nia przywodziciela krótkiego poprzez powierzchnię mięśnia przy­
wodziciela długiego. Należy przy tym pamiętać, że polecenie pa­
cjentowi wykonania przywiedzenia uda może spowodować
napięcie wszystkich przywodzicieli tej okolicy, utrudniając tym
samym wyodrębnienie i palpację mięśnia przywodziciela krót­
kiego.
Punkty spustowe
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia przywodziciela krótkiego
powstają lub są inicjowane przez czynniki analogiczne do
opisanych w przypadku mięśnia przywodziciela długiego.
Również objawy powodowane przez te punkty są takie same
jak objawy z punktów spustowych mięśnia przywodziciela
długiego.
2. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia przywodzi­
ciela krótkiego nie zostały zróżnicowane ze strefami pocho­
dzącymi z punktów spustowych mięśnia przywodziciela dłu­
giego.
3. Uwaga: wyodrębnienie i palpacja punktów spustowych mięś­
nia przywodziciela krótkiego mogą stanowić problem ze
względu na jego głębokie położenie.

Rycina 18-44 Mięsień przywodziciel krótki. A. Widok z przodu. Mięsień przywodziciel długi został wy­
cięty i wycieniowany po stronie lewej. B. Palpacja prawego mięśnia przywodziciela krótkiego w części
proksymalnej, pomiędzy przywodzicielem długim (wycieniowany) a mięśniem smukłym, podczas
oporowanego przywodzenia uda.
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 459

MIĘSIEŃ SMUKŁY - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY
Od trzonu i dolnej gałęzi kości łonowej do ścięgna
gęsiej stopki, w proksymalnej, przednio-przyśrod­
kowej części kości piszczelowej.

□ FUNKCJE
o Zgina i rotuje wewnętrznie podudzie w stawie m. krawiecki
kolanowym,
o Przywodzi i zgina udo w stawie biodrowym, m. przywodziciel długi
o Przechyla miednicę do przodu w stawie biodrowym.
m. smukły
Pozycja początkowa (ryc. 18-46A)
o Pacjent leży na plecach, jego uda spoczywają na stole,
podudzia swobodnie zwisają ze stołu,
o Terapeuta stoi obok pacjenta,
o Palce palpacyjne ułożone w części proksymalnej
przedniej powierzchni uda, na ścięgnie bliższym
mięśnia przywodziciela długiego.
Etapy palpacji
Rycina 18-45 Prawy mięsień smukły - widok od strony przedniej. Mięsień
1. Należy rozpocząć od zlokalizowania bliższego ścięgna
przywodziciel długi oraz mięsień krawiecki zostały wycięte i wycieniowane.
mięśnia przywodziciela długiego - jest ono najbardziej
uwypuklonym ścięgnem tej okolicy. Aby je odnaleźć,
należy wykonywać palpację wzdłuż kości łonowej, mięśnia smukłego, natomiast mięśnie przywodziciel
od jej powierzchni bocznej do przyśrodkowej, aż do długi i wielki po obu jego stronach pozostaną rozluź­
momentu dotarcia do najbardziej wystającej struk­ nione. Ułatwia to wyodrębnienie mięśnia smukłego
tury ścięgnistej (ryc. 18-46B, C). Następnie należy w proksymalnej części uda (ryc. 18-47B).
ześlizgnąć się w kierunku tylnym (przyśrodkowo) na 3. Po zlokalizowaniu należy wykonać pociąganie
powierzchnię mięśnia smukłego (ryc. 18-47A). prostopadłe do przebiegu włókien i kontynuować
2. Aby zaangażować mięsień smukły, należy polecić badanie mięśnia smukłego, możliwie najdalej w kie­
pacjentowi zgięcie podudzia w stawie kolanowym runku dystalnym.
- można to łatwo wykonać poprzez naciskanie pod­ 4. Po zlokalizowaniu mięśnia smukłego należy polecić
udziem na brzeg stołu. Ruch ten spowoduje napięcie pacjentowi jego rozluźnienie i przystąpić do oceny
napięcia spoczynkowego.

Rycina 18-46 Lokalizacja proksymalnej części prawego mięśnia smu­

kłego rozpoczynająca się od odnalezienia ścięgna mięśnia przywo­
dziciela długiego. A. Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia
smukłego u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. B i C. Należy roz­
począć od zlokalizowania i palpacji proksymalnego ścięgna mięś­
nia przywodziciela długiego, będącego najbardziej wystającym ścięg­
nem okolicy.
460 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

MIĘSIEŃ SMUKŁY - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Wskazówki palpacji
1. W części proksymalnej uda mięsień smukty sąsiaduje od
strony przedniej z mięśniem przywodzicielem długim oraz
od strony tylnej z mięśniem przywodzicielem wielkim. Po­
nieważ żaden z tych dwóch mięśni nie przebiega przez
staw kolanowy, zgięcie podudzia w stawie kolanowym za
pomocą naciskania na brzeg stołu nie powoduje zaangażo­
wania tych przylegających mięśni, a jedynie napięcie mięś­
nia smukłego. Umożliwia to skuteczną palpację i wyodręb­
nienie mięśnia smukłego w części proksymalnej.
2. Aby odróżnić mięsień smukły od mięśnia krawieckiego
w dystalnej części uda, należy polecić pacjentowi wykona­
nie odwodzenia i przywodzenia uda w stawie biodrowym.
Odwodzenie powoduje napięcie mięśnia krawieckiego, na­
tomiast przywodzenie angażuje mięsień smukły.
3. Dystalne ścięgno mięśnia smukłego jest także łatwe do zlo­
kalizowania. Należy w tym celu wykonać palpację tylno-
-przyśrodkowej powierzchni uda podczas wewnętrznej ro­
tacji podudzia w stawie kolanowym (rotacja w stawie
kolanowym jest możliwa po uprzednim zgięciu podudzia
w tym stawie) i wyczuć palpacyjnie zauważalne napięcie
dwóch ścięgien (ryc. 18-48). Mięsień smukły jest mniejszy
i leży bardziej przyśrodkowo (drugim z nich jest mięsień
półścięgnisty - większy i położony bardziej bocznie, czyli
bliżej linii środkowej uda). Po zlokalizowaniu należy wyko­
nać palpację mięśnia smukłego - proksymalnie, w kierunku
kości łonowej - za pomocą pociągania prostopadłego.

Rycina 18-47 Palpacja proksymalnej części prawego mięśnia smu­

kłego. A. Należy zlokalizować proksymalnie ścięgno mięśnia smu­
kłego ześlizgując się przyśrodkowo ze ścięgna mięśnia przywodzi­
ciela długiego. B. Technika angażowania i palpacji mięśnia smu­
kłego z zastosowaniem zgięcia podudzia i naciskania na krawędź
stołu.

Rycina 18-48 Palpacja dystalnego ścięgna prawego mięśnia

smukłego w pozycji siedzącej, podczas rotacji wewnętrznej
podudzia w stawie kolanowym. Mięsień półścięgnisty został
wycieniowany. Uwaga: na potrzeby zdjęć pacjent stoi z nogą
opartą na taborecie.
 Rozdział 1 8 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 461

MIĘSIEŃ SMUKŁY - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca, PUNKTY SPUSTOWE

pozycja leżąc przodem lub pozycja leżąca na boku
Palpację mięśnia smukłego można wykonać u pacjenta ułożonego
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia smukłego często po­
w różnych pozycjach. Skuteczną techniką jest palpacja w pozycji
wstają lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne przecią­
siedzącej (zob. wskazówka palpacji 3 i ryc. 18-48). Palpację można
żenie mięśnia (np. podczas jazdy konno), a także w wyniku
również wykonać u pacjenta w pozycji - leżąc przodem - z tej per­
długotrwałego skrócenia długości mięśnia spowodowanego
spektywy mięsień smukły leży za (w kierunku przednim) mięśniem
spaniem na jednym boku z przywiedzionymi udami, długo­
przywodzicielem wielkim. Palpację mięśnia smukłego można także
trwałym siedzeniem, szczególnie ze skrzyżowanymi nogami.
wykonać u pacjenta w pozycji leżącej na boku. W tym ułożeniu
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia smukłego mogą po­
można zbadać palpacyjnie mięsień smukły kończyny dolnej leżącej
wodować odczuwanie gorącego, piekącego bólu lub tę­
na stole. Uwaga: aby dotrzeć do mięśnia smukłego, kończyna dolna
pego bólu i mogą prowadzić do ograniczenia zakresu ruchu
leżąca dalej od powierzchni stołu powinna być zgięta w stawach
odwodzenia uda w stawie biodrowym. Często powodują
biodrowym i kolanowym. Należy oporować zgięcie podudzia w sta­
też kłopoty ze znalezieniem wygodnej pozycji.
wie kolanowym, aby zaangażować mięsień smukły i wyczuć palpa­
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia smukłego
cyjnie jego napinanie (ryc. 18-49).
wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punk­
tów spustowych trzech mięśni przywodzicieli uda, a także
mięśnia grzebieniowego, krawieckiego i obszernego przy­
środkowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia smukłego często są
mylnie diagnozowane jako zapalenie ścięgien lub okostnej
tej okolicy, przepuklina pachwinowa, zapalenie kaletki gę­
siej stopki, zapalenie gruczołu krokowego bądź uwięźnięcie
nerwu zasłonowego lub płciowo-udowego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia smukłego często pojawiają się w dystalnej części mięś­
nia krawieckiego.

Rycina 18-49 Palpacja prawego mięśnia smukłego u pacjenta w po­

zycji leżącej na boku. Pacjent wykonuje oporowane zgięcie pod­
udzia w stawie kolanowym. Mięsień przywodziciel wielki został
wycieniowany. Uwaga: aby umożliwić dostęp do prawego mięśnia
smukłego, kończyna dolna lewa pacjenta została ułożona w pozycji
zgięcia w stawie biodrowym i kolanowym.

Rycina 18-50 Typowe punkty spustowe mięśnia smukłego i od­

powiadające im strefy odruchowe - widok od strony przyśrod­
kowej.
462 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda

MIĘSIEŃ SMUKŁY - POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA SMUKŁEGO

Rycina 18-51 Rozciąganie prawego mięśnia smukłego. Pacjent pro­

stuje, odwodzi i rotuje zewnętrznie prawe udo w stawie biodro­
wym, przy jednoczesnym wyproście w stawie kolanowym i wychy­
leniu do przodu miednicy (pozostającej wtyłopochyleniu) i tułowia
w celu pogłębienia rozciągnięcia w stawie biodrowym. Uwaga: nie
należy zwiększać przodopochylenia miednicy ani nadmiernie opie­
rać ciężaru ciała na stawie skokowym stopy z tyłu. Na ryc. 18-57, str.
465 przedstawiono inną technikę rozciągania mięśnia smukłego.
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 463

MIĘSIEŃ PRZYWODZICIEL WIELKI

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od guza kulszowego i gałęzi kulszowo-łonowej
do kresy chropawej i guzka przywodzicieli kości
udowej.

□ FUNKCJE_________________________________
o Przywodzi i prostuje udo w stawie biodrowym.
o Odchyla miednicę do tyłu w stawie biodrowym.

Pozycja początkowa (ryc. 18-53)

o Pacjent leży na plecach, jego uda spoczywają na stole,
podudzia swobodnie zwisają ze stołu.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Palce palpacyjne ułożone na proksymalnej, przyśrod­
kowej powierzchni uda (między mięśniem smukłym
i przyśrodkowymi mięśniami kulszowo-
-goleniowymi).
o Druga ręka terapeuty ułożona w części dystalnej uda,
na powierzchni przyśrodkowej.

Etapy palpacji
1. Palpację mięśnia przywodziciela wielkiego można
łatwo wykonać w proksymalnej części uda, na
przyśrodkowej jego powierzchni, między mięśniem
smukłym i przyśrodkowymi mięśniami kulszowo-
-goleniowymi (półścięgnistym i półbłoniastym),
ponieważ leży on w zagłębieniu pomiędzy tymi
mięśniami.
2. Należy zlokalizować mięsień przywodziciel wielki,
rozpoczynając od odnalezienia mięśnia smukłego
i mięśni kulszowo-goleniowych, które napinają się
podczas zgięcia podudzia w stawie kolanowym,
wywołanego ruchem naciskania podudziem na brzeg
stołu. Po wyczuciu palcami palpacyjnymi napięcia
tych mięśni w trakcie zgięcia należy wyczuć leżący
między nimi mięsień przywodziciel wielki (pozo­
stanie on rozluźniony i miękki w trakcie zgięcia
w stawie kolanowym) (ryc. 18-54A).
3. Aby zaangażować mięsień przywodziciel wielki
Rycina 18-52 Prawy mięsień przywodziciel wielki - widok z tyłu.
i potwierdzić jego prawidłową lokalizację, należy
polecić pacjentowi wykonanie przywiedzenia uda
w stawie biodrowym, oporowanego drugą ręką
terapeuty, lub wyprostu uda z wykorzystaniem naci­
skania przez pacjenta na blat stołu (co przedstawiono
na ryc. 18-54B).
4. Palpację mięśnia przywodziciela wielkiego należy
kontynuować możliwie najdalej w kierunku
dystalnym za pomocą pociągania prostopadłego
do przebiegu włókien, podczas gdy pacjent naprze­
miennie napina i rozluźnia mięsień docelowy.
5. Po zlokalizowaniu mięśnia przywodziciela wielkiego
należy polecić pacjentowi jego rozluźnienie i przy­
stąpić do oceny napięcia spoczynkowego.

Rycina 18-53 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia przywodzi­

ciela wielkiego u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem.
464 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda
MIĘSIEŃ PRZYWODZICIEL WIELKI
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.
Rycina 18-54 Palpacja prawego mięśnia przywodziciela wielkiego
w obrębie przyśrodkowej części uda, pomiędzy mięśniem smukłym
a przyśrodkowymi mięśniami kulszowo-goleniowymi. A. Zgięcie pod­
udzia w stawie kolanowym i naciskanie podudziem na stół powoduje
napięcie mięśnia smukłego i przyśrodkowych mięśni kulszowo-gole­
niowych. B. Technika angażowania i palpacji mięśnia przywodziciela
wielkiego pomiędzy tymi mięśniami podczas wyprostu uda w stawie
biodrowym i naciskania udem na powierzchnię stołu.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja - leżąc przodem lub pozycja leżąca na boku
Palpację mięśnia przywodziciela wielkiego można także wykonać
u pacjenta w pozycji - leżąc przodem lub w pozycji leżącej na boku.
W pozycji - leżąc przodem przywodziciel wielki leży bezpośrednio
do przodu w stosunku do przyśrodkowych mięśni kulszowo-go-
leniowych (zob. ryc. 18-1 A). W przypadku pozycji leżącej na boku
kończyna dolna pacjenta znajdująca się dalej od stołu powinna
być ułożona w pozycji zgięcia w stawach biodrowym i kolanowym,
aby umożliwić dostęp do mięśnia docelowego w obrębie uda koń­
czyny leżącej na stole.
Rycina 18-55 Palpacja prawego mięśnia przywodziciela wielkiego
u pacjenta w pozycji leżącej na boku.
Wskazówki palpacji
1. Najłatwiejszą metodą potwierdzenia prawidłowej lokalizacji
mięśnia przywodziciela wielkiego jest polecenie pacjentowi
zgięcia podudzia w stawie kolanowym. Ruch ten spowoduje
napięcie mięśnia smukłego i przyśrodkowych mięśni kulszo-
wo-goleniowych (półścięgnistego i półbłoniastego), położo­
nych po obu stronach mięśnia przywodziciela wielkiego,
przy jednoczesnym rozluźnieniu mięśnia docelowego. Uło­
żenie palców palpacyjnych między tymi dwoma mięśniami
oznacza ulokowanie ich na mięśniu przywodziciel u wielkim.
2. Mięsień przywodziciel wielki napina się podczas oporowa­
nego przywodzenia lub wyprostu uda w stawie biodro­
wym. Należy pamiętać, że mięsień smukły także ulega na­
pięciu podczas przywodzenia, natomiast pozostaje rozluź­
niony w trakcie wyprostu. Również przyśrodkowe mięśnie
kulszowo-goleniowe napinają się w trakcie wyprostu, a po­
zostają rozluźnione podczas przywodzenia. Wymienione
funkcje mięśni można zatem wykorzystać w celu wyodręb­
nienia brzegów mięśnia przywodziciela wielkiego spośród
dwóch przylegających do niego mięśni.
3. Mięsień przywodziciel wielki leży w nieznacznym zagłębie­
niu na powierzchni przyśrodkowej uda, pomiędzy mięś­
niem smukłym i przyśrodkowymi mięśniami kulszowo-go­
leniowymi. Dlatego też, aby wyczuć palpacyjnie mięsień
docelowy, zwykle konieczny jest ostrożny, ale bardziej zde­
cydowany ucisk struktur tkankowych.
4. Poza częścią mięśnia przywodziciela wielkiego, położoną
powierzchownie w proksymalnej części uda przyśrodko­
wego, większa jego część leży głęboko i jest trudna do wy­
odrębnienia spośród przylegających mięśni. Od strony
przedniej, na mięśniu przywodzicielu wielkim, leżą inne,
bardziej przednio położone przywodziciele uda. Od strony
tylnej natomiast leżą na nim mięśnie kulszowo-goleniowe
uda, położone bardziej z tyłu.
5. Dostępny palpacji jest także przyczep mięśnia na guzku
przywodzicieli kości udowej, po stronie przyśrodkowej stawu
kolanowego.
 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 465

MIĘSIEŃ PRZYWODZICIEL WIELKI

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia przywodziciela wielkiego 6. Uwaga: palpacja punktów spustowych mięśnia przywodzi­
często powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chro­ ciela wielkiego może stanowić problem ze względu na głębo­
niczne przeciążenie mięśnia (np. podczas jazdy na nartach lub kie położenie znacznej części jego powierzchni.
konno), długotrwałe skrócenie długości mięśnia spowodo­
wane spaniem na jednym boku z przywiedzionym udem,
długotrwałe siedzenie, szczególnie ze skrzyżowanymi no­
gami.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia przywodziciela wiel­
kiego są najczęstszą przyczyną problemów ze znalezieniem
odpowiedniej pozycji ułożenia kończyny dolnej podczas snu.
Bardziej proksymalnie zlokalizowane punkty spustowe przy­
wodziciela wielkiego (ryc. 18-56B) mogą powodować odczu­
wanie bólu w okolicy miednicy. Niektórzy pacjenci odczuwają
ból podczas stosunku płciowego.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia przywodzi­
ciela wielkiego wymagają różnicowania ze strefami pocho­
dzącymi z punktów spustowych pozostałych dwóch mięśni
przywodzicieli, a także mięśnia grzebieniowego, krawieckiego
i obszernego przyśrodkowego, a czasami również mięśnia
biodrowo-lędźwiowego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia przywodziciela wielkiego
często są mylnie diagnozowane jako zapalenie ścięgna przy­
wodziciela lub okostnej, przepuklina pachwinowa, zapalenie
gruczołu krokowego, schorzenia narządów wewnętrznych
lub schorzenia ginekologiczne oraz uwięźnięcie nerwu zasło­
nowego lub płciowo-udowego. Rycina 18-56 Typowe punkty spustowe prawego mięśnia przy­
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia wodziciela wielkiego i odpowiadające im strefy odruchowe.
przywodziciela wielkiego często pojawiają się w pozostałych A. Widok z przodu. B. Inny typowy punkt spustowy mięśnia
dwóch mięśniach przywodzicielach, mięśniu grzebieniowym przywodziciela wielkiego i odpowiadające mu strefy odruchowe
i obszernym przyśrodkowym. w obrębie narządów wewnętrznych - widok od strony przyśrod­
kowej, w przekroju strzałkowym miednicy.

STRETCHING MIĘŚNIA PRZYWODZICIELA

WIELKIEGO

Rycina 18-57 Rozciąganie obustronne mięśnia przywodziciela wielkiego

(prawego i lewego). Pacjent leży z nogami opartymi o ścianę, pozwala­
jąc sile grawitacji pociągać uda do pozycji odwiedzenia. Ryc. 18-43 na
str. 457 przedstawia inną technikę rozciągania mięśnia przywodziciela
wielkiego. Ryc. 18-51 na str. 462 przedstawia skuteczne rozciągnięcie
najbardziej proksymalnie położonych włókien przedniej głowy (przy­
wodziciel najmniejszy) mięśnia przywodziciela wielkiego.
466 Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda
Mięśnie uda
W przypadku każdego badania palpacyjnego mięśni uda
terapeuta stoi obok pacjenta.
Pacjent w pozycji - leżąc przodem
W przypadku każdego badania palpacyjnego mięśni
uda, z wyjątkiem opisanych na końcu mięśni kulszowo-
-goleniowych, pacjent znajduje się w pozycji - leżąc
przodem z udami spoczywającymi na blacie stołu i pod­
udziami swobodnie zwisającymi ze stołu.
1. Mięsień naprężacz powięzi szerokiej (TFL). Należy
polecić pacjentowi wykonanie najpierw wewnętrznej
rotacji, a następnie zgięcia uda, co jest jednoznaczne
z uniesieniem uda ponad stół. Palpację należy wy­
konać bezpośrednio dystalnie i nieznacznie bocznie
od kolca biodrowego przedniego górnego, starając
się wyczuć napinanie mięśnia TFL. Palpację należy
kontynuować za pomocą pociągania prostopadłego
w kierunku przyczepu dalszego mięśnia.
2. Mięsień krawiecki. Należy polecić pacjentowi wyko­
nanie rotacji zewnętrznej uda w stawie biodrowym,
a następnie zgięcia uda ku górze. Wykonując palpa-
cję bezpośrednio dystalnie i przyśrodkowo od kolca
biodrowego przedniego górnego, należy wyczuć na­
pięcie mięśnia krawieckiego. Badanie należy wyko­
nać za pomocą techniki pociągania prostopadłego,
możliwie najdalej w kierunku dystalnego przyczepu
mięśnia. W części dystalnej mięsień krawiecki leży
bezpośrednio z tyłu w stosunku do mięśnia obszer­
nego przyśrodkowego. Aby go zlokalizować, należy
zastosować wyprost podudzia w stawie kolanowym.
W celu potwierdzenia lokalizacji palców palpacyjnych
na dystalnej części mięśnia krawieckiego można po­
prosić pacjenta o Wykonanie zgięcia podudzia w sta­
wie kolanowym, za pomocą naciskania podudziem
na krawędź stołu.
3. Mięsień czworogłowy uda. W części proksymalnej
mięsień prosty uda leży między mięśniem krawiec­
kim a mięśniem naprężaczem powięzi szerokiej
(TFL). Należy znaleźć jeden z tych mięśni i ześli­
zgnąć się z niego na powierzchnię mięśnia prostego
uda. Następnie należy polecić pacjentowi wyprosto­
wanie podudzia w stawie kolanowym i wyczuć na­
pięcie mięśnia prostego uda. Za pomocą pociągania
prostopadłego należy wykonać palpację w kierunku
dystalnego przyczepu mięśnia. Palpację mięśnia ob­
szernego przyśrodkowego należy wykonać w dystal­
nej, przednio-przyśrodkowej części uda, natomiast
palpację mięśnia obszernego bocznego wykonuje się
w przednio-bocznej, bocznej i tylno-bocznej części
uda, zawsze podczas napinania mięśni za pomocą
wyprostu podudzia.
4. Dystalny brzusiec i dystalne ścięgno mięśnia biodro­
wo-lędźwiowego. Należy znaleźć bliższy przyczep
mięśnia krawieckiego i ześlizgnąć się bezpośrednio
przyśrodkowo na powierzchnię dystalnego brzuśca
i ścięgna mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Następnie
należy polecić pacjentowi wykonanie delikatnego
zgięcia tułowia w stawach kręgosłupa i wyczuć na­
pinanie brzuśca i ścięgna mięśnia lędźwiowego więk­
szego (podczas wykonywania nieznacznych „brzusz­
ków"). Należy pamiętać o bliskiej lokalizacji nerwu
udowego, tętnicy i żyły udowej, przebiegających
w tej okolicy.
5. Mięsień przywodziciel długi. Należy wykonać pal­
pację wzdłuż kości łonowej, w obrębie przednio-
przyśrodkowej części uda, i wyczuć napięcie najbar­
dziej wystającego ścięgna mięśnia przywodziciela
długiego. Po zlokalizowaniu mięśnia należy polecić
paqentowi przywiedzenie uda przeciwko delikat­
nemu oporowi zewnętrznemu i wyczuć napięcie
mięśnia przywodziciela długiego. Należy zastosować
technikę pociągania prostopadłego i wykonać palpa­
cję możliwie najdalej w kierunku dystalnym. Należy
pamiętać, że wszystkie mięśnie przywodziciele tej
okolicy ulegają napięciu w trakcie oporowanego ru­
chu przywiedzenia uda.
6. Mięsień grzebieniowy. Należy rozpocząć od zloka­
lizowania bliższego ścięgna mięśnia przywodziciela
długiego, a następnie ześlizgnąć się z niego bez­
pośrednio w kierunku bocznym (przednio) na po­
wierzchnię mięśnia grzebieniowego. Należy polecić
pacjentowi przywiedzenie i/lub zgięcie uda w stawie
biodrowym i wyczuć napięcie mięśnia docelowego.
Konieczne może być zwiększenie siły nacisku na
struktury tkankowe i/lub zwiększenie siły zastoso­
wanego oporu zewnętrznego. Należy zastosować
technikę pociągania prostopadłego i kontynuować
palpaqę mięśnia grzebieniowego, możliwie najdalej
w kierunku dystalnym. Należy pamiętać o bliskiej
lokalizacji nerwu udowego, tętnicy i żyły udowej,
przebiegających w tej okolicy.
7. Mięsień smukły. Należy rozpocząć od zlokalizowa­
nia bliższego ścięgna mięśnia przywodziciela dłu­
giego i ześlizgnąć się z niego bezpośrednio przyśrod­
kowo (do tyłu) na powierzchnię mięśnia smukłego.
Należy polecić pacjentowi zgięcie podudzia w stawie
kolanowym za pomocą naciskania podudziem na kra­
wędź stołu i wyczuć napięcie mięśnia smukłego. Na­
leży zastosować technikę pociągania prostopadłego
do włókien i przemieszczać się dystalnie wzdłuż
linii jego przebiegu do gęsiej stopki. Uwaga: dalsze
ścięgno możliwe jest do zlokalizowania za pomocą
palpacji w dalszej, tylno-przyśrodkowej części uda,
podczas rotacji wewnętrznej podudzia w stawie ko­
lanowym. Ścięgna mięśni smukłego i półścięgnistego
ulegną w tej sytuacji widocznemu napięciu. Ścięg­
no mięśnia smukłego jest mniejsze i leży bardziej

przyśrodkowo spośród tych dwóch ścięgien. Należy
wykonać jego palpację w kierunku proksymalnym,
do kości łonowej, za pomocą techniki pociągania
prostopadłego.
8. Mięsień przywodziciel wielki. Należy wykonać pal­
pację poniżej mięśnia smukłego w miejscu, w którym
przestanie być wyczuwalne napinanie tkanek pod­
czas wykonywanego przez pacjenta naciskania na
krawędź stołu (zginania podudzia w stawie kolano­
wym). Aby upewnić się, że palce palpacyjne ułożone
są na przywodzicielu wielkim, należy polecić pacjen­
towi wykonanie oporowanego ruchu przywiedze-
nia uda w stawie biodrowym (należy pamiętać, że
wszystkie przywodziciele znajdujące się w tej okolicy
ulegną napięciu podczas tego ruchu) lub poprosić
pacjenta o wyprost uda w stawie biodrowym i na­
ciskanie na powierzchnię stołu (należy pamiętać, że
czynność ta spowoduje napięcie mięśni kulszowo-
goleniowych). Palpację należy prowadzić w kierunku
dystalnym, najdalej jak jest to możliwe, z zastosowa­
niem pociągania prostopadłego do włókien mięśnia.
Uwaga: przywodziciel wielki zlokalizowany jest po­
między mięśniem smukłym i przyśrodkowo leżącymi
mięśniami kulszowo-goleniowymi. Mięśnie te będą
ulegać napięciu podczas naciskania na krawędź stołu
(zginania podudzia w stawie kolanowym). Przywo­
dziciel wielki nie przekracza osi stawu kolanowego,
tak więc podczas tego ruchu pozostanie rozluźniony.
9. Mięśnie kulszowo-goleniowe (dostępne w pozycji
- leżąc tyłem). Palpację należy rozpocząć przesu­
wając się z przywodziciela wielkiego bezpośrednio
w kierunku tylnym, docierając do przyśrodkowo po­
Rozdział 18 Podróż 9. Palpacja mięśni uda 467
łożonych mięśni kulszowo-goleniowych (półścięgni­
sty i półbłoniasty). Następnie należy polecić pacjen­
towi, aby naciskał na krawędź stołu (zginał podudzie
w stawie kolanowym), i wyczuć napinanie mięśni
docelowych.
Pacjent w pozycji - leżąc przodem,
z częściowo zgiętym podudziem
w stawie kolanowym
10. Grupa mięśni kulszowo-goleniowych. Należy zlo­
kalizować wspólny przyczep mięśni kulszowo-go-
leniowych, polecając pacjentowi wykonanie oporo­
wanego ruchu zgięcia podudzia w stawie kolano­
wym, starając się wyczuć skurcz mięśni tuż poniżej
guza kulszowego. Palpację mięśnia dwugłowego
uda należy kontynuować w kierunku dystalnym, do
głowy kości strzałkowej, z zastosowaniem pociąga­
nia prostopadłego do włókien mięśnia. Palpację mięś­
ni kulszowo-goleniowych przyśrodkowych należy
kontynuować w kierunku dystalnym, do przyśrod­
kowej strony podudzia, z zastosowaniem pociągania
prostopadłego do włókien mięśnia. W części proksy­
malnej przyśrodkowe i boczne mięśnie kulszowo-go­
leniowe leżą blisko siebie, natomiast w części dystalnej
- rozdzielają się. Uwaga: mięsień półścięgnisty leży
powierzchownie w stosunku do mięśnia półbłonia­
stego, a jego dystalne ścięgno jest wyraźnie wystające.
Palpację mięśnia półbłoniastego można wykonać po
obu stronach dystalnej części mięśnia półścięgnistego.
Rozdział 19

Podróż 10. Palpacja

mięśni podudzia
Wstęp
Rozdział ten jest podróżą po palpacji mięśni podudzia. Podróż ta rozpoczyna się
od mięśni przedniej części podudzia, a następnie przechodzi do mięśni położonych
w części bocznej i kończy się na mięśniach powierzchownych i głębokich tylnej części
podudzia. Badanie palpacyjne mięśni przedniej grupy podudzia przedstawione jest
na pacjencie w pozycji - leżąc tyłem, palpacja mięśni grupy bocznej - w pozycji leżącej
na boku, natomiast palpacja mięśni grupy tylnej została przedstawiona w stosunku do
pacjenta w pozycji - leżąc przodem. Omówione zostały również inne, alternatywne
pozycje ułożenia w trakcie badania palpacyjnego większości mięśni. Główne mięśnie
lub grupy mięśni okolicy podudzia zostały omówione oddzielnie. Kilka skrótów
zawartych w tym rozdziale odnosi się do innych mięśni położonych w okolicy pod­
udzia. Rozdział ten zawiera także informacje na temat punktów spustowych (TrP)
i stretchingu każdego omawianego mięśnia. Rozdział kończy się zaawansowanym
podsumowaniem, wyjaśniającym sekwencyjną palpację wszystkich mięśni omówio­
nych w rozdziale 19.

Zarys rozdziału
Mięsień piszczelowy przedni 474
Mięsień prostownik długi palców 477
Skrót do mięśnia strzałkowego trzeciego 480
Mięsień prostownik długi palucha 481
Mięsień strzałkowy długi i mięsień strzałkowy
krótki 484
Mięsień brzuchaty łydki 487
Skrót do mięśnia podeszwowego 490
Mięsień płaszczkowaty 491
Mięsień podkolanowy 494
Mięsień piszczelowy tylny, mięsień zginacz długi palców
stopy i mięsień zginacz palucha długi 497
Podsumowanie. Mięśnie podudzia 503

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć wykonać następujące zadania dotyczące każdego mięśnia
omówionego w rozdziale:

1. Wymienić przyczepy mięśnia. 8. Omówić lokalizację najczęściej spotykanych

2. Wymienić funkcje mięśnia.
3. Opisać pozycję początkową badania palpacyjnego.
4. Opisać i wyjaśnić cel każdego etapu badania
palpacyjnego.
5. Wykonać badanie palpacyjne mięśnia.
6. Podać „klucz do palpacji".
7. Opisać alternatywne pozycje palpacyjne.
punktów spustowych.
9. Omówić obszary odruchowe punktów spustowych.
10. Wymienić najczęstsze czynniki powodujące powsta­
wanie i/lub inicjowanie punktów spustowych.
11. Wymienić objawy wywoływane przez punkty
spustowe.
12. Omówić i wykonać stretching.

Demonstracje wideo palpacji mięśni omówionych w tym rozdziale znajdują się

na DVD 1 w rozdziale 19.

469
470 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

Rycina 19-1 Prawe podudzie - widok z przodu. A. Widok mięśni po­

wierzchownych. B. Widok mięśni głębokich (mięsień piszczelowy
przedni został usunięty).
Rycina 19-2 Prawe podudzie - widok z tyłu. A. Widok mięśni powierzchownych.
B. Widok mięśni środkowych (mięsień brzuchaty łydki został wycięty). C. Widok
mięśni głębokich (mięśnie: brzuchaty łydki, płaszczkowaty i podeszwowy zostały
usunięte).
Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

Rycina 19-3 Prawe podudzie - widok od strony bocznej.

 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 473

Rycina 19-4 Prawe podudzie - widok od strony przyśrodkowej. A. Widok mięśni powierzchownych.
B. Widok mięśni głębokich.
474 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

MIĘSIEŃ PISZCZELOWY PRZEDNI

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od kłykcia bocznego kości piszczelowej i bliższych
2/3 przedniej krawędzi kości piszczelowej do pierw­
szej kości klinowatej i podstawy pierwszej kości śród­
stopia (ryc. 19-5).

□ FUNKCJE_________________________________
o Zgina grzbietowo stopę w stawie skokowym,
odwraca stopę w stawach stępu.

Pozycja początkowa (ryc. 19-6)

o Pacjent leży na plecach.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna jeszcze nie jest ułożona na ciele
pacjenta.
o Druga ręka terapeuty ułożona na przyśrodkowej
powierzchni dystalnej części stopy.

Etapy palpacji
1. Należy zaoporować zgięcie grzbietowe i odwrócenie
stopy oraz na przyśrodkowej powierzchni stawu
skokowego i stopy zlokalizować dystalne ścięgno
mięśnia piszczelowego przedniego - zwykle jest ono
dobrze widoczne (ryc. 19-7).
2. Należy wykonać palpację dystalnego ścięgna za
pomocą pociągania prostopadłego w poprzek
ścięgna. Należy kontynuować palpację mięśnia pisz­
czelowego przedniego proksymalnie, w kierunku
kłykcia bocznego kości piszczelowej, stosując tech­
nikę pociągania prostopadłego do kierunku prze­
biegu włókien. Brzusiec mięśnia leży bezpośrednio
bocznie w stosunku do brzegu kości piszczelowej,
w przedniej części podudzia (ryc. 19-8).
3. Po zlokalizowaniu mięśnia piszczelowego przed­
niego należy polecić pacjentowi rozluźnienie mięśnia
i przystąpić do oceny napięcia spoczynkowego.

Rycina 19-5 Prawy mięsień piszczelowy przedni - widok z przodu.

Rycina 19-6 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia piszcze­ Rycina 19-7 Dalsze ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego jest
lowego przedniego u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem. zwykle dobrze widoczne podczas oporowanego ruchu zgięcia
grzbietowego i odwrócenia stopy.
 Rozdział 19 Podróż 10. Palpaq'a mięśni podudzia 475

MIĘSIEŃ PISZCZELOWY PRZEDNI - CD.

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca

Palpację mięśnia piszczelowego przedniego można również wyko­
nać u pacjenta w pozycji siedzącej.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia piszczelowego przed­

niego często powstają lub są inicjowane przez ostre bądź
chroniczne przeciążenie mięśnia, uraz, przyjmowanie nie­
prawidłowej postawy ciała prowadzące do przewlekłego
skrócenia długości mięśnia, a także wygórowane napięcie
mięśni antagonistów - zginaczy podeszwowych stopy
w stawie skokowym.
Rycina 19-8 Palpacja brzuśca prawego mięśnia piszczelowego 2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia piszczelowego przed­
przedniego. niego często powodują osłabienie ruchu zgięcia grzbieto­
wego stopy (które może skutkować opadaniem stopy).
Wskazówki palpacji 3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia piszcze­
1. Tak jak w przypadku wszystkich mięśni powierzchownych, lowego przedniego wymagają różnicowania ze strefami
zawsze należy dokonać oceny wzrokowej mięśnia docelo­ pochodzącymi z punktów spustowych mięśni: prostownika
wego przed ułożeniem ręki palpacyjnej na jego powierzchni. długiego palucha, prostownika długiego palców, strzałko­
Ręka palpacyjna może bowiem zasłonić widok i utrudnić wego trzeciego, prostownika krótkiego palców, prostow­
ocenę mięśnia docelowego i jego ścięgna. nika krótkiego palucha oraz pierwszego mięśnia między-
2. Dystalne ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego jest kostnego grzbietowego stopy.
zwykle strukturą uwypukloną i dobrze widoczną. Także 4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia piszczelowego przed­
brzusiec mięśnia zwykle uwypukla się wyraźnie i jest wi­ niego często są mylnie diagnozowane jako zespół ciasnoty
doczny bezpośrednio bocznie od trzonu kości piszczelowej przedniego przedziału międzypowięziowego goleni, zespół
w przedniej części podudzia. W przypadku gdy ścięgno sztywności goleni, ucisk nerwu L5 lub dysfunkcje pierw­
i brzusiec nie są widoczne, palpację można zwykle łatwo szego stawu śródstopno-paliczkowego.
wykonać za pomocą pociągania prostopadłego. 5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
3. Dystalny przyczep mięśnia piszczelowego przedniego można nia piszczelowego przedniego często pojawiają się w mięś­
wyodrębnić przy uważnej palpacji. Należy się przemieszczać niu strzałkowym długim, prostowniku długim palucha oraz
wzdłuż mięśnia piszczelowego przedniego w kierunku pierw­ prostowniku długim palców.
szej kości klinowatej i podstawy pierwszej kości śródstopia,
podczas gdy pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mię­
sień docelowy z zastosowaniem delikatnego oporu ze­
wnętrznego (zob. ryc. 19-7).
4. Aby precyzyjnie odróżnić granicę między mięśniem pisz­
czelowym przednim a przylegającym mięśniem prostowni­
kiem długim palców (EDL), nie należy polecać pacjentowi
zgięcia grzbietowego stopy, ponieważ spowoduje to napię­
cie obu mięśni. Zamiast tego należy zastosować odwraca­
nie oraz nawracanie. Odwracanie angażuje mięsień piszcze­
lowy przedni przy jednoczesnym rozluźnieniu mięśnia EDL.
Nawracanie napina mięsień EDL, podczas gdy mięsień pisz­
czelowy przedni pozostaje rozluźniony.
5. Brzusiec i ścięgno mięśnia prostownika długiego palucha
(EHL) leżą bezpośrednio przy mięśniu piszczelowym przed­
nim i dlatego zgięcie grzbietowe i odwrócenie stopy powo­
dują również jego napięcie. Jeśli położenie tego mięśnia
utrudnia wyodrębnienie mięśnia piszczelowego przed­
niego, należy polecić pacjentowi zgięcie palucha i delikat­ Rycina 19-9 Typowy punkt spustowy mięśnia piszczelowego
nie oporować zgięcie grzbietowe i odwracanie stopy. Zgię­ przedniego i odpowiadające mu strefy odruchowe - widok od
cie palucha spowoduje hamowanie recyprokalne mięśnia strony przednio-przyśrodkowej.
EHL (należy pamiętać, że zbyt silne oporowanie zgięcia
grzbietowego/odwrócenia stopy może znieść efekt hamo­
wania zwrotnego mięśnia EHL).
 476 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

STRETCHING MIĘŚNIA PISZCZELOWEGO

PRZEDNIEGO

Rycina 19-10 Rozciąganie obustronne mięśni piszczelowych przed­

nich. Pacjent zgina grzbietowo i nawraca stopę. Aby zapewnić
oparcie i zapobiec nadmiernemu obciążeniu palców i stóp, wyko­
rzystano taboret.

19
 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 477

MIĘSIEŃ PROSTOWNIK DŁUGI PALCÓW (EDL)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od bliższych 2/3 długości przedniej krawędzi kości
strzałkowej i kłykcia bocznego kości piszczelowej do
grzbietowej powierzchni przyśrodkowych i dalszych
paliczków palców II-V (ryc. 19-11).

□ FUNKCJE________________________________
o Prostuje palce II-V w stawach śródstopno-paliczko-
wych (MTP) i międzypaliczkowych (IP).
o Zgina grzbietowo stopę w stawie skokowym,
nawraca stopę w stawach stępu.

Pozycja początkowa (ryc. 19-12)

o Pacjent leży na plecach.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna jeszcze nie jest ułożona na ciele
pacjenta.
o Palce drugiej ręki terapeuty na grzbietowych
powierzchniach palców II-V.

Etapy palpacji
1. Należy oporować wyprost palców II-V w stawach
śródstopno-paliczkowych (MTP) i międzypaliczko­
wych (IP) oraz sprawdzić wzrokowo, czy ścięgna
mięśnia EDL są widoczne po grzbietowej stronie
stopy.
2. Należy wykonać palpację dystalnych ścięgien za
Rycina 19-11 Prawy mięsień prostownik długi palców stopy - widok
pomocą pociągania prostopadłego w poprzek kie­
z przodu. Mięsień strzałkowy trzeci został wycieniowany.
runku ich przebiegu (ryc. 19-13A).
3. Należy kontynuować palpację mięśni EDL w części
proksymalnej za pomocą pociągania prostopadłego
do włókien (ryc. 19-13B). Większa część powierzchni
brzuśca mięśnia EDL leży pomiędzy mięśniem
piszczelowym przednim a mięśniem strzałkowym
długim (zob. ryc. 19-1A).
4. Po zlokalizowaniu mięśnia EDL należy polecić
pacjentowi jego rozluźnienie i przystąpić do oceny
napięcia spoczynkowego mięśnia.

Rycina 19-12 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia prostow­

nika długiego palców u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem.
 478 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

MIĘSIEŃ PROSTOWNIK DŁUGI PALCÓW (EDL)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Rycina 19-13 Palpacja prawego mięśnia prostownika długiego palców podczas oporowanego wypro­
stu palców II—V. A. Palpacja dalszych ścięgien na powierzchni grzbietowej stopy. B. Palpacja brzuśca
w przednio-bocznej części podudzia.

Wskazówki palpacji
1. Wielu pacjentów ma trudności z wykonaniem izolowanego
ruchu jednym palcem. Często nie są w stanie wyprostować
palców II—V bez jednoczesnego wyprostu palucha. W takich
przypadkach nie należy zapobiegać wyprostowi palucha.
Może to zapobiec ruchowi palucha, natomiast nie zapobieg­
nie izometrycznemu skurczowi mięśnia prostownika długiego
palucha (EHL). Napięcie brzuśca mięśnia EHL jest tym, czego
w tej palpacji należy unikać.
2. Tak jak w przypadku wszystkich mięśni powierzchownych,
należy zawsze dokonać oceny wzrokowej mięśnia docelo­
wego przed ułożeniem ręki palpacyjnej na jego powierzchni.
Ręka palpacyjna może bowiem zasłonić widok i utrudnić loka­
lizację mięśnia docelowego i jego ścięgna. Dalsze ścięgna
mięśnia EDL zwykle uwypuklają się i są dobrze widoczne. Ich
palpację można wykonać za pomocą pociągania prostopa­
dłego.
3. Aby precyzyjnie odróżnić granicę między mięśniem EDL
a przylegającym mięśniem piszczelowym przednim, nie na­
leży polecać pacjentowi zgięcia grzbietowego stopy, ponie­
waż spowoduje to napięcie obu mięśni. Zamiast tego należy
zastosować odwracanie oraz nawracanie. Nawracanie napina
mięsień EDL, podczas gdy mięsień piszczelowy przedni pozo­
staje rozluźniony. Odwracanie angażuje mięsień piszczelowy
przedni, przy jednoczesnym rozluźnieniu mięśnia EDL.
4. Aby precyzyjnie odróżnić granicę między mięśniem EDL
a przylegającym mięśniem strzałkowym długim, nie należy
polecać pacjentowi wykonania nawracania stopy, ponieważ
spowoduje to napięcie obu mięśni. Zamiast tego należy za­
stosować zgięcie grzbietowe oraz zgięcie podeszwowe. Zgię­
cie grzbietowe napina mięsień EDL, podczas gdy mięsień
strzałkowy długi pozostaje rozluźniony. Zgięcie podeszwowe
angażuje mięsień strzałkowy długi, przy jednoczesnym rozluź­
nieniu mięśnia EDL.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca

Palpację mięśnia prostownika długiego palców można również
wykonać u pacjenta w pozycji siedzącej.

19
 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 479

MIĘSIEŃ PROSTOWNIK DŁUGI PALCÓW (EDL)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA PROSTOWNIKA DŁUGIEGO

PUNKTY SPUSTOWE
PALCÓW
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia EDL często powstają
lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne przeciążenie
mięśnia (najczęściej z powodu osłabienia funkcji mięśnia
strzałkowego długiego), przyjmowanie nieprawidłowej po­
stawy ciała prowadzące do przewlekłego skrócenia długo­
ści mięśnia (np. prowadzenie samochodu z pedałem gazu,
który wymaga ustawienia stopy pod kątem ostrym), chro­
niczne wydłużenie mięśnia (np. na skutek noszenia butów
na wysokim obcasie lub spania ze stopą w pozycji zgięcia
podeszwowego), wygórowane napięcie antagonistów zgi­
nających podeszwowo staw skokowy, uraz, potknięcie (wy­
muszające ustawienie stopy w zgięciu podeszwowym), ze­
spół ciasnoty przedniego przedziału międzypowięziowego
goleni oraz ucisk nerwów L4-L5.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia EDL często powodują
osłabienie ruchu zgięcia grzbietowego w stawie skokowym
(które może skutkować opadaniem stopy), uwięźnięcie
nerwu strzałkowego głębokiego (które może pogłębić osła­
bienie ruchu zgięcia grzbietowego), bóle wzrostowe oraz
nocne skurcze w obrębie brzuśca mięśnia.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia EDL wy­
magają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów Rycina 19-15 Rozciąganie prawego mięśnia prostownika długiego
spustowych mięśni: strzałkowego długiego, strzałkowego palców stopy. Pacjent zgina podeszwowo i odwraca stopę. Pacjent
krótkiego, strzałkowego trzeciego, prostownika krótkiego podpiera się, aby zapobiec nadmiernemu obciążeniu ułożonej
palców, międzykostnego grzbietowego stopy oraz pro­ z tyłu stopy.
stownika krótkiego palucha.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia EDL często są mylnie
diagnozowane jako dysfunkcje stawów stępu, dysfunkcje
stawu śródstopno-paliczkowego, ucisk nerwu L4 lub dys­
funkcje pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia EDL często pojawiają się w mięśniu strzałkowym długim,
strzałkowym krótkim, strzałkowym trzecim, piszczelowym
przednim oraz prostowniku długim palucha.

Rycina 19-14 Typowy punkt spu­

stowy i odpowiadające mu strefy
odruchowe mięśnia prostownika
długiego palców stopy - widok
od strony przednio-bocznej.
480 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

MIĘSIEŃ PROSTOWNIK DŁUGI PALCÓW (EDL)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

SKRÓT

Mięsień strzałkowy trzeci. Mięsień strzałkowy trzeci jest w rze­ Punkty spustowe
czywistości najbardziej dystalnie i bocznie położoną częścią mięś­ 1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia strzałkowego trzeciego
nia prostownika długiego palców (EDL) i przyczepia się od dystal- powstają lub są inicjowane przez czynniki analogiczne do
nej przedniej powierzchni kości strzałkowej do piątej kości czynników opisanych dla mięśnia EDL.
śródstopia. Palpację mięśnia należy rozpocząć od zlokalizowania 2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia strzałkowego trzeciego
dalszego ścięgna mięśnia EDL, biegnącego do małego palca po mogą powodować ból podczas aktywnego wykonywania ru­
stronie grzbietowej stopy. Następnie należy wykonać badanie chu zgięcia grzbietowego stopy w stawie skokowym lub ból
bezpośrednio bocznie i starać się wyczuć ścięgno biegnące do w końcowym zakresie ruchu zgięcia podeszwowego stopy.
piątej kości śródstopia. Może ono nie być widoczne i dlatego 3. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
najskuteczniejszą techniką umożliwiającą jego wyczucie jest po­ strzałkowego trzeciego często pojawiają się w mięśniu strzał­
ciąganie prostopadłe do kierunku jego przebiegu. Zdarza się, że kowym długim, strzałkowym krótkim oraz mięśniu EDL.
konieczne staje się delikatne użycie paznokcia w celu wyczucia
ścięgna. Aby ułatwić badanie, można zaoporować nawracanie
i zgięcie grzbietowe stopy (funkcje mięśnia strzałkowego trze­
ciego) i podjąć kolejną próbę palpacji w celu wyczucia jego ścięg­
na (ryc. 19-16B). Po zlokalizowaniu dystalnego ścięgna mięśnia
strzałkowego trzeciego należy ponownie zaoporować ruchy wy­
nikające z funkcji mięśnia i wykonać badanie palpacyjne pod­
udzia w kierunku proksymalnym (ryc. 19-16C). Ze względu na
funkcje mięśnia - zgięcie grzbietowe i nawracanie stopy - stret-
ching mięśnia strzałkowego trzeciego można wykonać za po­
mocą zgięcia podeszwowego i odwrócenia stopy.
Uwaga: w wielu przypadkach mięsień strzałkowy trzeci nie
występuje w jednej lub obu kończynach dolnych pacjenta.

Rycina 19-16 Prawy mięsień strzałkowy trzeci. A. Widok z przodu. Mięsień prostownik długi palców
(EDL) został wycieniowany. B i C. Widok od strony przednio-bocznej. Palpacja dalszego ścięgna i brzuś­
ca mięśnia strzałkowego trzeciego podczas oporowanego nawracania i zgięcia grzbietowego stopy.
Mięsień EDL został wycieniowany. D. Typowe punkty spustowe mięśnia strzałkowego trzeciego i od­
powiadające im strefy odruchowe - widok z boku.
 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 481

MIĘSIEŃ PROSTOWNIK DŁUGI PALUCHA (EHL)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od środkowej 1/3 długości przedniej powierzchni
kości strzałkowej do grzbietowej powierzchni
paliczka dalszego palucha (ryc. 19-17).

□ FUNKCJE_________________________________
o Prostuje paluch w stawach śródstopno-paliczkowym
(MTP) i międzypaliczkowym (IP).
o Zgina grzbietowo stopę w stawie skokowym,
odwraca stopę w stawach stępu.

Pozycja początkowa (ryc. 19-18)

o Pacjent leży na plecach.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna jeszcze nie jest ułożona na ciele
pacjenta.
o Palce drugiej ręki terapeuty ułożone na grzbietowej
powierzchni dalszego paliczka palucha.

Etapy palpacji
1. Należy zaoporować wyprost palucha w stawach
MTP i IP oraz palpacyjnie wyczuć uwypuklające się
podczas ruchu ścięgno mięśnia prostownika długiego
palucha (EHL).
2. Należy wykonać palpację dalszego ścięgna za
pomocą pociągania prostopadłego w poprzek ścięgna
(ryc. 19-19A).
3. Należy kontynuować palpację mięśnia EHL w kie­
runku proksymalnym za pomocą pociągania prosto­
padłego. W miejscu gdzie mięsień zagłębia się pod
powierzchnię mięśnia piszczelowego przedniego
i prostownika długiego palców nie należy już sto­
Rycina 19-17 Prawy mięsień prostownik długi palucha - widok
sować techniki pociągania prostopadłego. Zamiast
z przodu.
tego należy wyczuć palpacyjnie jego napięcie pod
wymienionymi mięśniami podczas wyprostu palucha
(ryc. 19-19B).
4. Po zlokalizowaniu mięśnia EHL należy polecić
pacjentowi jego rozluźnienie i przystąpić do oceny
napięcia spoczynkowego.

Rycina 19-18 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia prostow­

nika długiego palucha u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem.
482 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia
MIĘSIEŃ PROSTOWNIK DŁUGI PALUCHA (EHL)
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.
Rycina 19-19 Palpacja prawego mięśnia prostownika długiego palucha podczas oporowanego wypro­
stu palucha. A. Palpacja dalszego ścięgna po stronie grzbietowej stopy. B. Palpacja brzuśca w przed-
nio-bocznej części podudzia.
Wskazówki palpacji
1. Wielu pacjentów nie potrafi wykonać izolowanego ruchu
pierwszego palca stopy. Często się zdarza, że wyprostowi
palucha towarzyszy jednoczesny wyprost pozostałych pal­
ców. W takim przypadku nie należy zapobiegać wyprostowi
pozostałych palców - może to zapobiec ruchowi palców,
natomiast nie zapobiegnie izometrycznemu napięciu brzuś­
ca mięśnia EDL, a tego właśnie należy uniknąć.
2. Znaczna część powierzchni brzuśca mięśnia EHL leży
pomiędzy i pod powierzchnią mięśnia piszczelowego
przedniego i prostownika długiego palców (EDL). Pod­
czas palpacji mięśnia EHL w kierunku proksymalnym,
pod wspomnianymi mięśniami, pomocne może być za­
mknięcie oczu. Dzięki temu można wyeliminować bodź­
ce wzrokowe zaburzające palpację i zmniejszyć siłę naci­
sku palców palpacyjnych. Możliwe jest wtedy palpacyjne
wyczucie minimalnego napięcia głębiej położonych
struktur tkankowych mięśnia EHL podczas wyprostu pa­
lucha, przy zastosowaniu oporu zewnętrznego lub bez
oporowania ruchu (zob. ryc. 19-19B).
3. Pacjent nie powinien wykonywać zgięcia grzbietowego
stopy w stawie skokowym podczas palpacji mięśnia EHL,
ponieważ powoduje ono jednoczesne napięcie wszystkich
mięśni przedniej części podudzia. Pacjent nie powinien
także odwracać stopy w stawach stępu, gdyż ten ruch z ko­
lei powoduje napięcie mięśnia piszczelowego przedniego.
Nie powinien też odwracać stopy, gdyż angażuje to mięsień
EDL. Napięcie jakiegokolwiek innego mięśnia w trakcie pal­
pacji mięśnia EHL utrudnia badanie i wyodrębnienie mięś­
nia docelowego.
Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca
Palpację mięśnia EHL można także wykonać u pacjenta w pozycji
siedzącej.
PUNKTY SPUSTOWE
.............
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia EHL często powstają lub
są inicjowane przez ostre bądź chroniczne przeciążenie mięś­
nia, przyjmowanie nieprawidłowej postawy ciała prowadzące
do przewlekłego skrócenia długości mięśnia (np. prowadzenie
samochodu z pedałem gazu, który wymusza ustawienie stopy
pod kątem ostrym), chroniczne wydłużenie mięśnia (np. na
skutek noszenia butów na wysokim obcasie lub spania ze
stopą w pozycji zgięcia podeszwowego), wygórowane napię­
cie antagonistów zginających podeszwowo staw skokowy,
uraz, potknięcie (wymuszające ustawienie stopy w zgięciu po-
deszwowym), zespół ciasnoty przedniego przedziału między-
powięziowego goleni, a także ucisk nerwu L4.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia EHL często są przyczyną
osłabienia ruchu zgięcia grzbietowego w stawie skokowym
(które może skutkować opadaniem stopy), bólów wzrosto­
wych oraz nocnych skurczów w obrębie brzuśca mięśnia.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia EHL wymagają
różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów spustowych
mięśnia piszczelowego oraz prostownika krótkiego palucha.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia EHL często są mylnie
diagnozowane jako dysfunkcje stawu śródstopno-paliczko-
wego lub kompresja nerwów L4-L5.
5. Punkty spustowe powiązane
z punktami spustowymi mięś­
nia EHL często pojawiają się
w mięśniu piszczelowym przed­
nim, prostowniku krótkim palu­
cha, prostowniku długim pal­
ców oraz strzałkowym trzecim.
Rycina 19-20 Typowy punkt spu­
stowy mięśnia prostownika dłu­
giego palucha i odpowiadające
mu strefy odruchowe - widok od
strony przednio-bocznej.
 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 483

MIĘSIEŃ PROSTOWNIK DŁUGI PALUCHA (EHL)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA PROSTOWNIKA DŁUGIEGO

PALUCHA

%Cucz cfo paCpacji

Należy rozpocząć
od zlokalizowania

Rycina 19-21 Rozciąganie prawego mięśnia prostownika długiego

palucha.

19
 484 Rozdział 1 9 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

MIĘSIEŃ STRZAŁKOWY DŁUGI I MIĘSIEŃ 19 2

STRZAŁKOWY KRÓTKI - POZYCJA LEŻĄCA NA BOKU

□ PRZYCZEPY
o Miesień strzałkowy długi: od bliższej 1/2 długości
bocznej powierzchni kości strzałkowej do pierwszej
kości klinowatej i podstawy pierwszej kości śródstopia.
o Mięsień strzałkowy krótki: od dalszej 1/2 długości
bocznej powierzchni kości strzałkowej do bocznej
powierzchni postawy piątej kości śródstopia (ryc. 19-22).

□ FUNKCJE_________________________________
o Mięśnie strzałkowy długi i krótki nawracają stopę
w stawach stępu oraz zginają stopę podeszwowo
w stawie skokowym.

Pozycja początkowa (ryc. 19-23)

o Pacjent leży na boku.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona na bocznej powierzchni
kości strzałkowej, nieznacznie w kierunku dystalnym
od głowy strzałki.
o Druga ręka terapeuty ułożona na bocznej
powierzchni stopy.

Etapy palpacji
1. Należy zaoporować nawracanie stopy w stawach
stępu i wyczuć palpacyjnie napinanie mięśnia strzał­
kowego długiego (ryc. 19-24).
2. Palpację należy kontynuować w kierunku dystalnym za
pomocą pociągania prostopadłego do włókien. Należy
pamiętać, że mięsień strzałkowy długi przechodzi
Rycina 19-22 Prawy mięsień strzałkowy długi i strzałkowy krótki - wi­
w ścięgno mniej więcej w połowie swojej długości.
dok z boku. A. Mięsień strzałkowy długi. B. Mięsień strzałkowy krótki.
3. Ścięgno dalsze mięśnia strzałkowego długiego jest
stosunkowo łatwe do zbadania palpacyjnego bezpo­
średnio w kierunku tylnym od kostki bocznej kości zwykle widoczne i możliwe do zbadania palpacyj­
strzałkowej (ryc. 19-25). nego w części bliższej stopy w kierunku dystalnym
4. Palpację mięśnia strzałkowego krótkiego należy od kostki bocznej kości strzałkowej (ryc. 19-26B).
wykonać po dowolnej stronie mięśnia strzałkowego 6. Po zlokalizowaniu mięśni strzałkowych długiego i krót­
długiego w dalszej połowie podudzia (ryc. 19-26A). kiego należy polecić pacjentowi rozluźnienie mięśni
5. Ścięgno dalsze mięśnia strzałkowego krótkiego jest oraz przystąpić do oceny napięcia spoczynkowego.

19 Rycina 19-23 Pozycja

początkowa palpa­
cji prawego mięśnia
strzałkowego, dłu­
giego i krótkiego,
u pacjenta w pozy­
cji leżącej na boku.

Rycina 19-24 Palpacja brzuśca mięśnia strzałkowego długiego, pi

czas gdy pacjent wykonuje oporowane nawracanie stopy.
 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 485

MIĘSIEŃ STRZAŁKOWY DŁUGI I MIĘSIEŃ

STRZAŁKOWY KRÓTKI - POZYCJA LEŻĄCA NA BOKU - CD.

Wskazówki palpacji
1. Ścięgno dalsze mięśnia strzałkowego długiego jest często
widoczne i możliwe do zbadania palpacyjnego w kierunku
dystalnym od kostki bocznej kości strzałkowej do punktu,
w którym zagłębia się pod kością sześcienną i przechodzi
na podeszwową stronę stopy, aby w końcu dotrzeć do
brzegu przyśrodkowego stopy. Od miejsca, gdzie mięsień
strzałkowy długi dociera do strony podeszwowej stopy, jest
on położony głęboko i niedostępny palpacji, z wyjątkiem
dystalnego przyczepu na pierwszej kości śródstopia i pierw­
szej kości klinowatej.
2. Polecenie pacjentowi wykonania nawracania stopy w sta­
wach stępu nie pozwala na wyodrębnienie brzegów mięśni
EDL oraz mięśni strzałkowych długiego i krótkiego. Aby je
Rycina 19-25 Oporowanie ruchu nawracania stopy często powoduje, wyodrębnić, należy polecić pacjentowi wykonanie zgięcia
że dalsze ścięgno mięśnia strzałkowego długiego jest widoczne grzbietowego i podeszwowego stopy w stawie skokowym.
bezpośrednio nad kostką boczną. Zgięcie grzbietowe angażuje mięsień EDL, natomiast zgię­
cie podeszwowe powoduje napięcie mięśni strzałkowych
długiego i krótkiego. (Uwaga: nawracanie stopy umożliwia
wyodrębnienie brzegów mięśni strzałkowych długiego
i krótkiego oraz mięśnia płaszczkowatego, którego funkcją
jest odwracanie stopy.)

Alternatywne pozycje palpacji - pozycja - leżąc tyłem,

pozycja - leżąc przodem, pozycja siedząca
Palpację mięśni strzałkowych długiego i krótkiego można również
wykonać u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem, w pozycji - leżąc przo­
dem oraz w pozycji siedzącej.

ścięgno m. strzałkowego długiego

Rycina 19-26 Palpacja prawego mięśnia strzałkowego krótkiego

podczas oporowanego nawracania stopy. A. Palpacja brzuśca bez­
pośrednio w kierunku tylnym od ścięgna mięśnia strzałkowego
długiego. B. Palpacja dalszego ścięgna w kierunku dystalnym od
kostki bocznej.
486 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

MIĘSIEŃ STRZAŁKOWY DŁUGI I MIĘSIEŃ

STRZAŁKOWY KRÓTKI - POZYCJA LEŻĄCA NA BOKU - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA STRZAŁKOWEGO DŁUGIEGO

PUNKTY SPUSTOWE
I MIĘŚNIA STRZAŁKOWEGO KRÓTKIEGO
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia strzałkowego długiego
i mięśnia strzałkowego krótkiego często powstają lub są ini­
cjowane przez ostre bądź chroniczne przeciążenie mięśnia,
przyjmowanie nieprawidłowej postawy ciała prowadzące do
przewlekłego skrócenia długości mięśnia (np. spanie ze stopą
w pozycji zgięcia podeszwowego), długotrwałe unierucho­
mienie (często wynikające z noszenia opatrunku gipsowego),
skręcenie inwersyjne stawu skokowego, chroniczne napięcie
mięśnia piszczelowego przedniego i/lub piszczelowego tyl­
nego, noszenie butów na wysokim obcasie, płaskostopie,
bieganie po nierównej powierzchni (pochyłej), nawykowe
siedzenie ze skrzyżowanymi kończynami dolnymi, punkty
spustowe mięśnia pośladkowego małego, w wyniku meta-
tarsalgii Mortona czy nawet noszenia skarpet z ciasnymi
ściągaczami utrudniającymi krążenie.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśni strzałkowego długiego
i strzałkowego krótkiego często powodują niestabilność
stawów skokowych, odczuwanie bólu podczas aktywnego
wykonywania nawracania stopy lub w końcowym zakresie
czynnego bądź biernego odwracania stopy, a także uwięź-
nięcie nerwu strzałkowego wspólnego, nerwu strzałko­
wego głębokiego (z których każdy może powodować opa­
danie stopy) oraz nerwu strzałkowego powierzchownego.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni strzałkowego Rycina 19-28 Rozciąganie mięśni strzałkowych, długiego i krótkiego,
długiego i strzałkowego krótkiego wymagają różnicowania ze prawej kończyny dolnej. Pacjent za pomocą ręcznika przyciąga
strefami pochodzącymi z punktów spustowych mięśni: pisz­ stopę do pozycji odwrócenia i zgięcia grzbietowego.
czelowego przedniego, prostownika długiego palców, pro­
stownika długiego palucha, prostownika krótkiego palców,
prostownika krótkiego palucha oraz pośladkowego małego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni strzałkowego długiego
i strzałkowego krótkiego często są mylnie diagnozowane jako
zespół ciasnoty przedniego przedziału międzypowięziowego
goleni lub dyskopatia odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśni
strzałkowego długiego i strzałkowego krótkiego często poja­
wiają się w innych mięśniach strzałkowych, prostowniku dłu­
gim palców, piszczelowym tylnym oraz pośladkowym małym.
6. Uwaga: strefy odruchowe mięśni strzałkowego długiego
i strzałkowego krótkiego nie zostały rozróżnione.

Rycina 19-27 Typowe punkty spustowe mięśni strzałkowego

długiego i strzałkowego krótkiego oraz odpowiadające im
strefy odruchowe - widok z boku.
 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 487

MIĘSIEŃ BRZUCHATY ŁYDKI - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY
Od tylnej powierzchni kłykcia przyśrodkowego
i bocznego kości udowej do tylnej powierzchni kości
piętowej (poprzez ścięgno piętowe - Achillesa) (ryc.
19-29).

□ FUNKCJE
o Zgina podeszwowo stopę w stawie skokowym,
odwraca stopę w stawach stępu.
o Zgina staw kolanowy.

Pozycja początkowa (ryc. 19-30)

o Pacjent leży na brzuchu.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona na tylnej powierzchni pod­
udzia, w części dystalnej.
o Druga ręka terapeuty ułożona na podeszwowej
stronie stopy.

Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie oporowanego
zgięcia podeszwowego stopy i wyczuć palpacyjnie
napinanie mięśnia brzuchatego łydki (ryc. 19-31A).
2. Palpację brzuśców przyśrodkowego i bocznego
mięśnia brzuchatego łydki należy wykonać w prok­
symalnej, tylnej części podudzia.
3. Mniej więcej w połowie jego długości, w kierunku
dolnym podudzia mięsień brzuchaty łydki prze­
chodzi w ścięgno. Należy wykonać palpację ścięgna
na całej długości, do jego przyczepu na tylnej
powierzchni kości piętowej, poprzez ścięgno piętowe
(ścięgno Achillesa) (ryc. 19-31B). Rycina 19-29 Prawy mięsień brzuchaty łydki - widok z tyłu.
4. Po zlokalizowaniu mięśnia brzuchatego łydki należy
polecić pacjentowi jego rozluźnienie i przystąpić do
oceny napięcia spoczynkowego.

Rycina 19-30 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia brzuchatego łydki

u pacjenta w pozycji - leżąc przodem.
488 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

MIĘSIEŃ BRZUCHATY ŁYDKI - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Rycina 19-31 Palpacja prawego mięśnia brzuchatego łydki podczas oporowanego zgięcia podeszwo­
wego stopy. A. Palpacja głowy przyśrodkowej. B. Palpacja ścięgna piętowego (ścięgna Achillesa) przy
użyciu dwóch palców, po obu stronach ścięgna Achillesa, bezpośrednio nad kością piętową.

Wskazówki palpacji
1. Ścięgno piętowe, znane również jako ścięgno Achillesa, sta­
nowi wspólny przyczep dalszy mięśnia brzuchatego łydki
i mięśnia płaszczkowatego.
2. Można wykonać palpację bliższych przyczepów mięśnia brzu­
chatego łydki na tylnych powierzchniach kłykci kości udowej.
Badanie należy wykonywać pojedynczo, przemieszczając się
wzdłuż brzuśca mięśnia brzuchatego łydki, podczas naprze­
miennego napinania i rozluźniania mięśnia ze stopą zgiętą
grzbietowo (przy wyprostowanym stawie kolanowym). Należy
przy tym pamiętać, by palce palpacyjne pozostały ułożone
przyśrodkowo w stosunku do dalszego ścięgna mięśnia dwu­
głowego uda w przypadku głowy bocznej mięśnia docelowego
oraz bocznie od ścięgien mięśni półścięgnistego i półbłonia­
stego w przypadku głowy przyśrodkowej mięśnia docelowego
(ryc. 19-32). Po dotarciu do okolicy dołu podkolanowego należy
zgiąć staw kolanowy pacjenta do kąta około 90 stopni, aby roz­
luźnić mięśnie kulszowo-goleniowe, a następnie wykonać pal­
pację w celu zlokalizowania przyczepów obu głów mięśnia
brzuchatego na powierzchni kłykci kości udowej. Uwaga: na­
leży zachować ostrożność podczas palpacji okolicy dołu podko­
lanowego ze względu na położenie nerwu podkolanowego
i strzałkowego wspólnego oraz tętnicy podkolanowej i żyły
podkolanowej w dole podkolanowym (zob. ryc. 19-2).
3. Wyodrębnienie przyczepu bliższego bocznej głowy mięśnia
brzuchatego łydki od mięśnia podeszwowego może sprawiać
trudności, ponieważ mięśnie te leżą bezpośrednio obok sie­
bie i pełnią identyczne funkcje (zob. ryc. 19-35C).

Rycina 19-32 Palpacja bliższych przycze­

pów mięśnia brzuchatego łydki. A. Gło­
wa przyśrodkowa. Mięśnie półścięg­
nisty i półbłoniasty zostały wycienio-
wane. B. Głowa boczna. Uwidoczniony
został mięsień podeszwowy. Głowa
długa i krótka mięśnia dwugłowego
uda zostały wycięte j wycieniowane.
 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 489

MIĘSIEŃ BRZUCHATY ŁYDKI - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja stojąca STRETCHING MIĘŚNIA BRZUCHATEGO ŁYDKI

Palpację mięśnia brzuchatego łydki można również wykonać u pa­
cjenta w pozycji stojącej. Polecenie pacjentowi stanięcia na palcach
powoduje napięcie mięśnia docelowego, którego kontury staną się
dobrze widoczne.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia brzuchatego łydki czę­

sto powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne
przeciążenie mięśnia (np. wchodzenie/wbieganie pod górę),
długotrwałe przyjmowanie nieprawidłowej postawy ciała
powodujące skrócenie długości mięśnia (np. noszenie bu­
tów na obcasie, spanie ze stopą w pozycji zgięcia pode-
szwowego, prowadzenie samochodu ze stopą wciskającą
pedał gazu w pozycji zgięcia podeszwowego), jazdę na ro­
werze ze zbyt nisko ustawionym siodełkiem, wychłodzenie
mięśnia, unieruchomienie (często wynikającego z noszenia
opatrunku gipsowego), noszenie skarpet z ciasnymi ściąga­
czami utrudniającymi krążenie czy ucisk nerwu S1.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia brzuchatego łydki często
powodują skurcze łydek (między innymi skurcze nocne), spora­
dyczne utykanie i brak możliwości wyprostu stawu kolanowego
podczas zgięcia grzbietowego stopy w stawie skokowym.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia brzucha­
tego łydki wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
cymi z punktów spustowych mięśni: płaszczkowatego, po­
deszwowego, podkolanowego, piszczelowego przedniego,
prostownika długiego palców, kulszowo-goleniowych oraz
pośladkowego małego. Rycina 19-34 Rozciąganie prawego mięśnia brzuchatego łydki. Pa­
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia brzuchatego łydki czę­ cjent wychyla się do przodu, utrzymując prawy staw kolanowy wy­
sto są mylnie diagnozowane jako zespół ciasnoty tylnego prostowany, co powoduje zgięcie grzbietowe w stawie skokowym.
przedziału międzypowięziowego goleni, zakrzepica żył głę­ Należy zwrócić uwagę, by pięta pozostała w kontakcie z podłogą.
bokich, ucisk nerwu SI lub bóle wzrostowe. Uwaga: zgięcie stawu kolanowego powoduje rozciągnięcie mięś­
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­ nia płaszczkowatego zamiast mięśnia brzuchatego łydki.
nia brzuchatego łydki często pojawiają się w mięśniach:
płaszczkowatym, kulszowo-goleniowych, piszczelowym
przednim, prostowniku długim palców, prostowniku dłu­
gim palucha oraz poślad­
kowym małym.

Rycina 19-33 Typowe

punkty spustowe mięśnia
brzuchatego łydki i odpo­
wiadające im strefy odru­
chowe - widok z tyłu.
A. Głowa przyśrodkowa.
B. Głowa boczna.
490 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

MIĘSIEŃ BRZUCHATY ŁYDKI - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

SKRÓT

Mięsień podeszwowy. Mięsień podeszwowy jest małym mięś­

niem biegnącym od kłykcia bocznego kości udowej do kości pię­
towej (ryc. 19-35A). Brzusiec mięśnia położony jest od strony
przyśrodkowej bliższego przyczepu głowy bocznej mięśnia brzu­
chatego (ryc. 19-32B). Palpację mięśnia podeszwowego należy
rozpocząć pośrodku dołu podkolanowego (stosując niewielką
siłę) i stopniowo przemieszczać się bocznie, aż do wyczucia skur­
czu struktur mięśniowych podczas wykonywanego przez pa­
cjenta zgięcia podeszwowego stopy w stawie skokowym (ryc.
19-35B). Kurczący się mięsień to mięsień podeszwowy. Pewne
trudności sprawia odróżnienie tego mięśnia od głowy bocznej
mięśnia brzuchatego, ze względu na tę samą funkcję obu mięśni.
Stretching mięśnia brzuchatego będzie również powodował roz­
ciąganie mięśnia podeszwowego.
Uwaga: punkty spustowe (TrP) mięśnia podeszwowego mogą
powodować ból w końcowym zakresie zgięcia grzbietowego
stopy. TrP w obrębie mięśnia podeszwowego są powiązane z TrP
mięśnia brzuchatego (ryc. 19-35C).

Rycina 19-35 Prawy mięsień podeszwowy. A. Widok z tyłu. Mięsień podko-

lanowy został wycieniowany. B. Palpacja mięśnia podeszwowego. C. Ty­
powy punkt spustowy mięśnia podeszwowego i odpowiadające mu
strefy odruchowe - widok z tyłu.
 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 491

MIĘSIEŃ PŁASZCZKOWATY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od głowy kości strzałkowej i bliższej połowy jej
długości oraz od kresy mięśnia płaszczkowatego
na tylnej powierzchni kości piszczelowej do tylnej
powierzchni kości piętowej (poprzez ścięgno piętowe
- Achillesa) (ryc. 19-36).

□ FUNKCJE
o Zgina stopę podeszwowo w stawie skokowym,
odwraca stopę w stawach stępu.

Pozycja początkowa (ryc. 19-37)

o Pacjent leży na brzuchu, staw kolanowy zgięty do
około 90 stopni.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Ręka palpacyjna ułożona na tylnej powierzchni pod­
udzia w części dystalnej.
o Druga ręka terapeuty ułożona na podeszwowej
stronie stopy.

Etapy palpacji
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie delikatnie
oporowanego zgięcia podeszwowego stopy i wyczuć
palpacyjnie napięcie mięśnia płaszczkowatego pod
mięśniem brzuchatym łydki (ryc. 19-38A).
2. Palpację mięśnia płaszczkowatego należy wykonać
w kierunku jego przyczepu bliższego oraz w kierunku
dystalnym do dalszego przyczepu tylnej powierzchni
kości piętowej, poprzez ścięgno piętowe - Achillesa.
3. Z tylnej perspektywy - mięsień płaszczkowaty leży pod
mięśniem brzuchatym łydki, jednak z bocznej perspek­
tywy - mięsień płaszczkowaty jest mięśniem powierz­
chownym i możliwym do zbadania palpacyjnego (ryc.
Rycina 19-36 Prawy mięsień płaszczkowaty - widok z tyłu.
19-38B). Uwaga: część powierzchni mięśnia płaszczko­
watego leży powierzchownie także po stronie przyśrod­
kowej, w proksymalnej części podudzia (zob. ryc. 19-4A). Po zlokalizowaniu mięśnia płaszczkowatego należy
polecić pacjentowi jego rozluźnienie i przystąpić do
oceny napięcia spoczynkowego.

19

Rycina 19-37 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia płaszczkowa-

tego u pacjenta w pozycji - leżąc przodem.
492 Rozdział 1 9 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

MIĘSIEŃ PŁASZCZKOWATY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Rycina 19-38 Palpacja prawego mięśnia płaszczkowatego podczas delikatnie oporowanego zgięcia
podeszwowego stopy, przy zgięciu stawu kolanowego. A. Palpacja tylnej części mięśnia poprzez
mięsień brzuchaty łydki. B. Palpacja leżącej powierzchownie bocznej części mięśnia.

Wskazówki palpacji
1. Ścięgno piętowe, znane także jako ścięgno Achillesa, sta­
nowi wspólny dalszy przyczep mięśnia płaszczkowatego
i mięśnia brzuchatego łydki.
2. Powodem, dla którego należy wykonywać palpację mięśnia
płaszczkowatego podczas zgięcia podudzia w stawie kola­
nowym, jest fakt, że pozycja ta powoduje rozluźnienie,
a w efekcie hamowanie mięśnia brzuchatego łydki (wynika­
jące z ogólnej zasady niewydolności i osłabienia mięśni,
których przyczepy uległy zbliżeniu). Rozluźnienie mięśnia
brzuchatego łydki umożliwia palpację mięśnia płaszczko­
watego przez mięsień brzuchaty (w uzupełnieniu palpacji
tej części powierzchni mięśnia płaszczkowatego, która leży
powierzchownie po stronie bocznej i przyśrodkowej).
Uwaga: nie należy stosować zbyt dużej siły podczas oporo­
wania zgięcia podeszwowego, gdyż może to znieść efekt
rozluźnienia mięśnia brzuchatego łydki i wywołać jego na­
pięcie. W takiej sytuacji palpacja mięśnia płaszczkowatego
przez mięsień brzuchaty łydki nie będzie możliwa do wyko­
nania.
 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 493

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia płaszczkowatego często

powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne przecią­
żenie mięśnia (np. wchodzenie/wbieganie pod górę), długo­
trwałe przyjmowanie nieprawidłowej postawy ciała powodu­
jące skrócenie długości mięśnia (np. noszenie butów na obcasie,
spanie ze stopą w pozycji zgięcia podeszwowego, prowadzenie
samochodu ze stopą naciskającą na pedał gazu w pozycji zgię­
cia podeszwowego), uraz lub wychłodzenie mięśnia.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia płaszczkowatego mogą
powodować ograniczenie zakresu zgięcia grzbietowego
w stawie skokowym, odczuwanie bólu (szczególnie podczas
wchodzenia pod górę lub wchodzenia po schodach), uwięź-
nięcie nerwu piszczelowego i towarzyszących mu naczyń,
ból w okolicy piętowej oraz obrzęk stopy/stawu skokowego.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia płaszczko­
watego wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych mięśni: brzuchatego łydki, pode­
szwowego, piszczelowego tylnego, prostownika długiego
palców, kulszowo-goleniowych, pośladkowego małego,
czworobocznego podeszwy oraz odwodziciela palucha.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia płaszczkowatego często są
mylnie diagnozowane jako zespół ciasnoty tylnego przedziału
międzypowięziowego goleni, zespół sztywności goleni, bóle
wzrostowe, zapalenie ścięgna Achillesa, torbiel Bakera, zakrze-
pica żył głębokich, ucisk nerwu S1, chromanie przestankowe,
zapalenie rozcięgna podeszwowego lub ostroga piętowa.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
płaszczkowatego często pojawiają się w mięśniach: brzucha­
tym łydki, piszczelowym tylnym, prostowniku długim palców,
prostowniku długim palucha oraz pośladkowym małym.

Rycina 19-40 Rozciąganie prawego mięśnia płaszczkowatego. Pa­

cjent wychyla się do przodu, zginając prawy staw kolanowy, co
powoduje zgięcie grzbietowe w stawie skokowym. Należy zwrócić
uwagę, by pięta pozostała w kontakcie z podłogą. Uwaga: wyprost
stawu kolanowego powoduje rozciągnięcie mięśnia brzuchatego
Rycina 19-39 Typowe punkty spu­
łydki zamiast mięśnia płaszczkowatego.
stowe mięśnia płaszczkowatego
i odpowiadające im strefy odru­
chowe - widok z tyłu.

A
494 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

MIĘSIEŃ PODKOLANOWY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od powierzchni bocznej kłykcia bocznego kości
udowej do przyśrodkowej strony kości piszczelowej
w części proksymalnej (ryc. 19-41).
□ FUNKCJE_________________________________
o Rotuje wewnętrznie podudzie i zgina staw kolanowy.
Pozycja początkowa (ryc. 19-42)
o Pacjent leży na brzuchu, staw kolanowy zgięty do
około 90 stopni.
o Terapeuta stoi obok pacjenta.
o Palce palpacyjne zawinięte dookoła tylnej
powierzchni przyśrodkowego brzegu kości piszcze­
lowej w dalszej jej części.
o Druga ręka terapeuty ułożona na tylnej powierzchni,
w dalszej części podudzia (tuż nad stawem sko­
kowym) - jeśli konieczne jest oporowanie ruchu.
Etapy palpacji
1. Palce palpacyjne należy zawinąć dookoła kości piszcze­
lowej i uciskać na jej powierzchnię, a następnie należy
polecić pacjentowi wykonanie rotacji wewnętrznej
podudzia w stawie kolanowym i wyczuć palpacyjnie
napięcie mięśnia podkolanowego. Jeśli zachodzi taka
potrzeba, można oporować ruch drugą ręką (ryc. 19-43).
2. Po wyczuciu palpacyjnym piszczelowego przyczepu
mięśnia podkolanowego należy kontynuować palpację
mięśnia przez mięsień brzuchaty łydki, w kierunku przy­
czepu bliższego, podczas gdy pacjent naprzemiennie Rycina 19-41 Prawy mięsień podkolanowy - widok z tyłu. Wycie-
napina i rozluźnia mięsień docelowy za pomocą rotaqi niowano mięsień płaszczkowaty i wycięte dalsze ścięgno mięśnia
wewnętrznej podudzia w stawie kolanowym. półbłoniastego.
3. Po zlokalizowaniu mięśnia podkolanowego należy
polecić pacjentowi jego rozluźnienie i przystąpić do
oceny napięcia spoczynkowego.

Rycina 19-42 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia podko­ Rycina 19-43 Palpacja piszczelowego przyczepu mięśnia podkolano­
lanowego u pacjenta w pozycji - leżąc przodem. wego podczas oporowanej rotacji wewnętrznej podudzia.
 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 495

MIĘSIEŃ PODKOLANOWY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Wskazówki palpacji Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca

1. Wielu pacjentów ma kłopoty z wyizolowaniem i wykonaniem
rotacji wewnętrznej podudzia w stawie kolanowym. Aby im
pomóc w wykonaniu tego ruchu, przed rozpoczęciem palpacji
należy ułożyć podudzie pacjenta w pozycji rotacji wewnętrz­
nej, co umożliwi pacjentowi zapoznanie się z tym rodzajem
ruchu. Następnie należy poprosić pacjenta o jednorazowe
wykonanie zaprezentowanego ruchu w ramach ćwiczenia.
Procedura ta może ułatwić pacjentowi wykonanie ruchu w sta­
wie kolanowym podczas badania palpacyjnego. Wykonanie
rotacji wewnętrznej podudzia w stawie kolanowym jest ła­
twiejsze w pozycji siedzącej pacjenta (ryc. 19-44).
2. Większa część brzuśca mięśnia podkolanowego leży pod mięś­
niem brzuchatym łydki. W trakcie palpacji brzuśca mięśnia
podkolanowego poprzez mięsień brzuchaty łydki zaleca się
zamknięcie oczu, aby uniknąć rozproszenia spowodowanego
bodźcami wzrokowymi. Należy delikatnie uciskać struktury
Rycina 19-45 Palpacja bliższego przyczepu mięśnia podkolanowego
tkankowe palcami palpacyjnymi i wyczuć nieznaczne napięcie
na kłykciu bocznym kości udowej.
mięśnia podkolanowego podczas rotacji wewnętrznej pod­
udzia w stawie kolanowym, wykonywanej bez lub z oporem
zewnętrznym. Palpację mięśnia podkolanowego należy konty­
nuować w kierunku jego bliższego przyczepu na kości udowej.
W określonym miejscu ścięgno bliższe mięśnia wnika do jamy PUNKTY SPUSTOWE
stawu kolanowego, gdzie jego palpacja nie jest już możliwa.
3. Bliższy przyczep mięśnia podkolanowego na kłykciu kości
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia podkolanowego czę­
udowej jest możliwy do zbadania palpacyjnego. Badanie
sto powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne
należy wykonywać na powierzchni bocznej kłykcia bocz­
przeciążenie mięśnia (np. zbieganie z góry lub zjeżdżanie
nego kości udowej (w kierunku tylnym od więzadła po­
na nartach, sadzenie lub ścinanie roślin w pozycji częścio­
bocznego strzałkowego) i oporować wewnętrzną rotację
wego zgięcia stawu kolanowego), nadmierną pronację
podudzia w stawie kolanowym, należy też wyczuć napięcie
stopy w stawie skokowo-piętowym, noszenie butów na
dalszego ścięgna mięśnia podkolanowego (ryc. 19-45).
obcasie, a także zerwanie więzadła krzyżowego tylnego.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia podkolanowego
mogą powodować odczuwanie bólu w tylnej części kolana
podczas kucania lub schodzenia/zbiegania w dół lub po
schodach, a także ograniczenie zakresu rotacji zewnętrznej
lub wyprostu podudzia w stawie kolanowym.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia podkola­
nowego wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
cymi z punktów spustowych mięśni: brzuchatego łydki,
płaszczkowatego, podeszwowego, kulszowo-goleniowych
oraz pośladkowego małego.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia
podkolanowego często są mylnie dia­
gnozowane jako torbiel Bakera, niesta­
bilność stawu kolanowego, zapalenie
mięśnia podkolanowego/zapalenie po­
chewki ścięgna mięśnia podkolano­
wego, rozerwanie łąkotki lub naderwa­
nie mięśnia podeszwowego.
5. Punkty spustowe powiązane z punk­
tami spustowymi mięśnia podkolano­
wego często pojawiają się w mięśniu
brzuchatym łydki.

Rycina 19-44 Zaletą palpacji mięśnia podkolanowego w pozycji sie­ Rycina 19-46 Typowy punkt spustowy
dzącej jest ułatwienie pacjentowi wyizolowania rotacji wewnętrznej mięśnia podkolanowego i odpowiada­
podudzia w stawie kolanowym, pod warunkiem że stopa jest uło­ jące mu strefy odruchowe - widok od
żona płasko na podłodze. Podczas wykonywania palpacji mięśnia strony tylno-przyśrodkowej.
podkolanowego w pozycji siedzącej należy postępować według
wskazówek omówionych dla palpacji w pozycji - leżąc przodem.
 496 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

MIĘSIEŃ PODKOLANOWY - POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA PODKOLANOWEGO

Rycina 19-47 Rozciąganie prawego mięśnia podkolanowego. Pa­

cjent stabilizuje udo swoimi rękami, a następnie rotuje zewnętrznie
podudzie w stawie kolanowym. Staw kolanowy jest zgięty do około
45 stopni.

19
 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 497

MIĘSIEŃ PISZCZELOWY TYLNY, MIĘSIEŃ ZGINACZ DŁUGI PALCÓW STOPY

ORAZ MIĘSIEŃ ZGINACZ PALUCHA DŁUGI
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Mięsień piszczelowy tylny (TP): od bliższych 2/3 długości
tylnej powierzchni kości piszczelowej i kości strzałkowej
do powierzchni podeszwowej stopy (kośd śródstopia
II-IV i wszystkich kośd stępu oprócz kośd skokowej).
o Mięsień zginacz długi palców stopy (FDL): od środ­
kowej 1/3 długości tylnej powierzchni kości pisz­
czelowej do powierzchni podeszwowych dalszych
paliczków palców II-V.
o Mięsień zginacz palucha długi (FHL): od dalszych
2/3 długości tylnej powierzchni kości strzałkowej do
powierzchni podeszwowej dalszego paliczka palucha.

□ FUNKCJE_________________________________
o TP:
o Odwraca stopę w stawach stępu, zgina stopę
podeszwowo w stawie skokowym.
o FDL:
o Zgina palce II-V w stawach śródstopno-paliczko-
wych (MTP) i międzypaliczkowych (IP).
o Odwraca stopę w stawach stępu, zgina pode­
szwowo stopę w stawie skokowym.
o FHL:
o Zgina paluch w stawie MTP i IP.
o Odwraca stopę w stawach stępu, zgina stopę
podeszwowo w stawie skokowym.

Pozycja początkowa (ryc. 19-49A)

o Pacjent leży na brzuchu, z wałkiem pod stawami
skokowymi.
o Terapeuta stoi lub siedzi obok pacjenta, po stronie
przeciwnej.
o Palce palpacyjne ułożone nieznacznie w kierunku
tylnym i dystalnie od kostki przyśrodkowej kości
piszczelowej, umiejscowione w wyniku wzrokowej
lokalizacji ścięgien mięśni.
o W przypadku konieczności oporowania ruchu -
druga ręka terapeuty ułożona na stopie pacjenta.
Etapy palpacji
o Uwaga: wszystkie trzy mięśnie (TP, FDL, FHL) leżą
powierzchownie i są dostępne palpacji w dystalnej,
przyśrodkowej części podudzia. Spośród nich
najbardziej wyeksponowany jest mięsień FDL.
* W języku angielskim powyższe trzy mięśnie określane są jako
Tom, Dick i Harry. Pierwsze litery imion kojarzą się z łacińskimi
nazwami tych mięśni. W znaczeniu idiomatycznym „every Tom,
Dick and Harry" oznacza szarego, przeciętnego człowieka lub
kogokolwiek.
Rycina 19-48 Prawe mięśnie TP, FDL i FHL - widok z tyłu. A. Mięsień
piszczelowy tylny (TP). B. Mięsień zginacz długi palców stopy (FDL)
i mięsień zginacz długi palucha (FHL). Mięsień piszczelowy tylny
został wycieniowany.
Ścięgna mięśni TP i FDL są zwykle możliwe do zba­
dania i widoczne nieznacznie w kierunku tylnym
i dystalnie w stosunku do kostki przyśrodkowej kości
piszczelowej (ryc. 19-49B).
1. Należy polecić pacjentowi wykonanie zgięcia
podeszwowego stopy w stawie skokowym oraz
odwrócenie stopy w stawach stępu i zlokalizować
dystalne ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego
(TP) w dalszej, przyśrodkowej części podudzia, bez­
pośrednio za trzonem kości piszczelowej, a także za
i bezpośrednio pod kostką przyśrodkową. Można
dodatkowo oporować ruch drugą ręką, aby uwypu­
klić ścięgno (ryc. 19-50A).
498 Rozdział 1 9 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

MIĘSIEŃ PISZCZELOWY TYLNY, MIĘSIEŃ ZGINACZ DŁUGI PALCÓW STOPY

ORAZ MIĘSIEŃ ZGINACZ PALUCHA DŁUGI
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Rycina 19-49 A. Pozycja początkowa palpacji mięśni TP, FDL i FHL

u pacjenta w pozycji - leżąc przodem. Należy rozpocząć od wzro­
kowej lokalizacji ścięgien. B. Dalsze ścięgna mięśni TP, FDL i FHL
w pobliżu kostki przyśrodkowej. Mięśnie brzuchaty łydki i płaszcz-
kowaty zostały wycieniowane. TP - mięsień piszczelowy tylny; FDL
- mięsień zginacz długi palców stopy; FHL - mięsień zginacz długi
palucha.

Rycina 19-50 Palpacja mięśnia TP podczas oporowanego zgięcia po­

deszwowego i odwrócenia stopy. A. Wizualizacja dalszego ścięgna
w pobliżu kostki przyśrodkowej i guzowatości kości łódkowatej.
B. Pociąganie prostopadłe w poprzek dalszego ścięgna. C. Pal­
pacja w kierunku proksymalnym brzuśca mięśnia leżącego pod
mięśniami brzuchatym łydki i płaszczkowatym. Uwaga: mięsień
brzuchaty łydki oraz mięsień płaszczkowaty zostały wycieniowane
na wszystkich trzech ilustracjach.
 Rozdział 1 9 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 499

MIĘSIEŃ PISZCZELOWY TYLNY, MIĘSIEŃ ZGINACZ DŁUGI PALCÓW STOPY

ORAZ MIĘSIEŃ ZGINACZ PALUCHA DŁUGI
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

2. Po zlokalizowaniu należy wykonać palpację dal­

szego ścięgna mięśnia TP za pomocą pociągania
5. Część brzuśca mięśnia zginacza długiego palców
prostopadłego do kierunku jego przebiegu, podczas
stopy (FDL) w dalszej przyśrodkowej części podudzia,
naprzemiennego napinania i rozluźniania mięśnia
między mięśniem płaszczkowatym a trzonem kości
docelowego. Palpację należy wykonać możliwie
piszczelowej, leży powierzchownie. Należy polecić
najdalej w kierunku proksymalnym i dystalnym.
pacjentowi zgięcie palców H-V i wyczuć napięcie
Uwaga: ścięgno mięśnia TP leży najbliżej kostki
mięśnia FDL (ryc. 19-51A). Jeśli jest to konieczne, można
przyśrodkowej spośród ścięgien trzech omawianych
dodatkowo oporować ruch palcami drugiej ręki.
tu mięśni (ryc. 19-50B).
6. Po zlokalizowaniu mięśnia FDL należy wykonać pocią­
3. Brzusiec mięśnia TP leży głęboko w tylnej części pod­
ganie prostopadłe do włókien mięśnia i przemieszczać
udzia. W celu wykonania jego palpacji należy deli­
katnie uciskać powierzchnię nad mięśniem w okolicy się wzdłuż linii jego przebiegu, w kierunku proksy­
malnym i dystalnym, najdalej jak to możliwe, podczas
linii pośrodkowej tylnej części podudzia. Podczas
gdy pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień.
gdy pacjent odwraca stopę, należy wyczuć palpa­
7. Na wysokości kostki przyśrodkowej dystalne ścięgno
cyjnie napięcie mięśnia docelowego (ryc. 19-50C).
mięśnia FDL jest zwykle możliwe do zbadania pal­
4. Po zlokalizowaniu mięśnia TP należy polecić pacjen­
pacyjnego i czasami widoczne w kierunku tylnym
towi jego rozluźnienie i przystąpić do oceny napięcia
i dystalnie w stosunku do kostki przyśrodkowej. Leży
spoczynkowego.
ono nieznacznie dalej od kostki przyśrodkowej niż dalsze
ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego (TP) (ryc. 19-51B).

Rycina 19-51 Palpacja mięśnia FDL podczas oporowanego zgięcia pal­

ców II—V. A Palpacja brzuśca w dystalnej, przyśrodkowej części pod­
udzia. B. Palpacja dalszego ścięgna w pobliżu kostki przyśrodkowej.
C. Palpacja dalszego ścięgna na podeszwowej powierzchni stopy.
D. Palpacja w kierunku proksymalnym głęboko położonego brzuśca
mięśnia w tylnej części podudzia. Uwaga: mięsień brzuchaty łydki
i mięsień płaszczkowaty zostały wycieniowane na ilustracjach A, B i D.
500 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

MIĘSIEŃ PISZCZELOWY TYLNY, MIĘSIEŃ ZGINACZ DŁUGI PALCÓW STOPY

ORAZ MIĘSIEŃ ZGINACZ PALUCHA DŁUGI
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

8. W obrębie podeszwowej powierzchni stopy ścięgna

dalsze mięśnia FDL leżą stosunkowo powierzchownie
i zwykle można wykonać ich palpację, jeśli pacjent
naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień FDL za
pomocą zgięcia palców II-V w stawach śródstopno-pa-
liczkowych i międzypaliczkowych (uwaga: niektórzy
pacjenci mają trudności z wyizolowaniem ruchu
zgięcia palców II-V bez zgięcia palucha) (ryc. 19-51C).
Precyzyjne odróżnienie lokalizacji tych ścięgien i ich
brzegów od przylegających mięśni może jednak
czasami sprawiać trudności. Należy spróbować prze­
mieszczać się wzdłuż tych ścięgien w kierunku palców.
9. Brzusiec mięśnia FDL leży głęboko w tylnej części
podudzia. W celu wykonania palpacji jego brzuśca
należy delikatnie uciskać powierzchnię nad mięś­
niem w tylnej, przyśrodkowej części podudzia,
podczas gdy pacjent zgina palce II-V, i wyczuć pal­
pacyjnie napinanie mięśnia (ryc. 19-51D).
10. Po zlokalizowaniu mięśnia FDL należy polecić
pacjentowi jego rozluźnienie i przystąpić do oceny
napięcia spoczynkowego.

11. Niewielka część dystalnego brzuśca mięśnia zgi­

nacza palucha długiego (FHL) leży powierzchownie
w dystalnej, przyśrodkowej części podudzia, pomiędzy
mięśniem zginaczem długim palców stopy (FDL) a ścięg­
nem piętowym. Należy polecić pacjentowi zgięcie
palucha i wyczuć palpacyjnie napinanie mięśnia FHL
(ryc. 19-52A). Jeśli jest to konieczne, można dodatkowo
oporować ruch palcami drugiej ręki.
12. Po zlokalizowaniu mięśnia FHL należy wykonać pocią­
ganie prostopadłe do włókien mięśnia i przemieszczać
się wzdłuż linii jego przebiegu, możliwie najdalej
w kierunku dystalnym. Na wysokości kostki przyśrod­
kowej ścięgno dalsze mięśnia FHL biegnie stosunkowo
głęboko, co utrudnia wykonanie jego palpacji.
13. W obrębie powierzchni podeszwowej stopy ścięgno
dalsze mięśnia FHL leży dość powierzchownie
i można wykonać jego badanie palpacyjne, jeśli paqent
naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień FHL zgi­
nając paluch w stawie śródstopno-paliczkowym i mię­
dzypaliczkowym (uwaga: niektórzy paqenci mają
trudności z wyizolowaniem zgięcia palucha od zgięcia
pozostałych palców). Precyzyjne odróżnienie lokali-
zaqi ścięgna i jego brzegów od przylegających mięśni
i miękkich struktur tkankowych może jednak czasami
sprawiać trudności. Należy spróbować przemieszczać
się wzdłuż ścięgna w kierunku palucha (ryc. 19-52B).
14. Brzusiec mięśnia FHL leży głęboko w tylnej części
podudzia. Aby wykonać jego palpację, należy uciskać
delikatnie powierzchnię nad mięśniem w tylnej, bocznej
części podudzia (podczas gdy pacjent zgina paluch) Rycina 19-52 Palpacja mięśnia FHL podczas oporowanego zgięcia
i wyczuć palpacyjnie napinanie mięśnia (ryc. 19-52C). palucha. A. Palpacja brzuśca mięśnia w dystalnej, przyśrodkowej czę­
15. Po zlokalizowaniu mięśnia FHL należy polecić ści podudzia. B. Palpacja dalszego ścięgna po stronie podeszwowej
pacjentowi jego rozluźnienie i przystąpić do oceny stopy. C. Palpacja w kierunku proksymalnym głęboko położonego
napięcia spoczynkowego. brzuśca mięśnia leżącego w tylnej części podudzia. Uwaga: na ilustra­
cjach A i C wycieniowano mięśnie brzuchaty łydki i płaszczkowaty.
 Rozdział 19
MIĘSIEŃ PISZCZELOWY TYLNY, MIĘSIEŃ ZGINACZ DŁUGI PALCÓW STOPY
ORAZ MIĘSIEŃ ZGINACZ PALUCHA DŁUGI
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.
Wskazówki palpacji
1. Mięśnie TP, FDL i FHL biegną razem z tylnej powierzchni pod­
udzia w kierunku stopy, a następnie dystalnie w stosunku do
kostki przyśrodkowej kości piszczelowej. Mięsień TP leży naj­
bliżej kostki przyśrodkowej, kolejno położonym mięśniem jest
mięsień FDL, natomiast mięsień FHL leży najdalej. Ponieważ
wszystkie te mięśnie przebiegają za stawem skokowym i po
przyśrodkowej stronie stawu skokowo-piętowego, ich funkcją
jest zginanie podeszwowe stopy w stawie skokowym i odwra­
canie stopy w stawie skokowo-piętowym.
2. Na początku badania palpacyjnego mięśni TP, FDL i FHL, przed
ułożeniem ręki palpacyjnej na strukturach tkankowych pa­
cjenta, należy zlokalizować wzrokowo ścięgna mięśni TP i FDL.
W przeciwnym wypadku ręka palpacyjna może zasłonić wi­
dok powierzchni docelowej i utrudnić lokalizację wzrokową
struktur docelowych.
3. Podczas palpacji mięśnia TP należy polecić pacjentowi wypro­
stowanie wszystkich pięciu palców. Ruch ten spowoduje ha­
mowanie i rozluźnienie napięcia mięśni FDL i FHL, co ułatwi
palpację i wyodrębnienie mięśnia TP.
4. Podczas palpacji mięśni FDL i FHL nie należy stosować zgięcia
podeszwowego oraz odwracania stopy, ponieważ ruchy te
powodują napięcie wszystkich trzech mięśni i utrudniają wy­
odrębnienie poszczególnych mięśni.
5. Większość włókien dalszego przyczepu mięśnia TP przyczepia
się do guzowatości kości łódkowatej. Palpację tej części przy­
czepu można wykonać na przyśrodkowym brzegu stopy (ryc.
19-50B). W tym celu, po zlokalizowaniu dalszego ścięgna mięś­
nia TP w pobliżu kostki przyśrodkowej, należy zastosować po­
ciąganie prostopadłe, podczas gdy pacjent naprzemiennie
Alternatywna pozycja palpacji
- pozycja leżąca na boku lub pozycja - leżąc tyłem
Palpację mięśni TP, FDL i FHL można także wykonać w pozycji
leżącej na boku lub w pozycji - leżąc tyłem. W przypadku pozycji
leżącej na boku staw biodrowy i kolanowy kończyny dolnej będącej
dalej od stołu powinny być zgięte, aby umożliwić dostęp do przy­
środkowej powierzchni podudzia badanej kończyny.
Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 501
napina i rozluźnia mięsień docelowy. Palpację należy konty­
nuować do momentu dotarcia do guzowatości kości łódko­
watej. Pozostała część przyczepów dystalnego ścięgna mięś­
nia TP na powierzchni podeszwowej stopy leży głęboko i ich
zbadanie palpacyjne oraz wyodrębnienie spośród przylegają­
cych struktur tkankowych jest niezwykle trudne.
6. Podczas palpacji głęboko położonych brzuśców mięśni TP,
FDL i FHL w tylnej części podudzia zaleca się zamknięcie oczu
(dzięki czemu możliwe jest wyeliminowanie bodźców wzro­
kowych, mogących powodować rozproszenie), a następnie
delikatne uciskanie struktur tkankowych tak, aby wyczuć pal­
pacyjnie wibracje mięśnia towarzyszące jego napinaniu, pod­
czas gdy pacjent angażuje mięsień zgodnie ze wskazówkami
omówionymi we wskazówkach palpacji dla każdego mięśnia.
Należy przy tym pamiętać, że w tylnej części podudzia brzu­
siec mięśnia FDL leży przyśrodkowo, brzusiec mięśnia FHL
leży bocznie, natomiast brzusiec mięśnia TP jest położony po­
środku.
7. Palpację niewielkiej części mięśnia FHL można wykonać
w bocznej części podudzia (zob. ryc. 19-3). Badanie należy
wykonać między mięśniem płaszczkowatym, w kierunku tyl­
nym, a mięśniami strzałkowymi długim i krótkim, w kierunku
przednim, podczas gdy pacjent wykonuje oporowane zgięcie
palucha. Należy pamiętać, że pacjent nie powinien jednocześ­
nie zginać podeszwowo stopy w stawie skokowym, ponieważ
ruch ten spowodowałby równoczesne napięcie mięśni
płaszczkowatego, strzałkowego długiego i strzałkowego krót­
kiego.
502 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia

MIĘSIEŃ PISZCZELOWY TYLNY, MIĘSIEŃ ZGINACZ DŁUGI PALCÓW STOPY

ORAZ MIĘSIEŃ ZGINACZ PALUCHA DŁUGI
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA PISZCZELOWEGO TYLNEGO,

PUNKTY SPUSTOWE
ZGINACZA DŁUGIEGO PALCÓW STOPY
I ZGINACZA DŁUGIEGO PALUCHA
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia piszczelowego tylnego
(TP), zginacza długiego palców stopy (FDL) i zginacza długiego
palucha (FHL) często powstają lub są inicjowane przez ostre
bądź chroniczne przeciążenie mięśnia (np. chodzenie po mięk­
kim piasku), chodzenie/bieganie po pochyłej powierzchni,
nadmierną pronację stopy w stawie skokowo-piętowym, no­
szenie butów na obcasie lub metatarsalgię Mortona.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśni TP, FDL i FHL mogą
powodować bolesność stopy (po stronie podeszwowej,
szczególnie w przedniej części stopy lub palców) podczas
chodzenia lub biegania, skurcze mięśni, nadmierną prona­
cję stopy w stawie skokowo-piętowym, a także ogranicze­
nie zakresu ruchu wyprostu palców.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni TR FDL i FHL
wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów
spustowych innych głębokich mięśni tylnej części podudzia:
brzuchatego łydki, płaszczkowatego, pośladkowego małego
(w przypadku mięśnia TP); przywodziciela palucha, międzykost-
nych podeszwowych, międzykostnych grzbietowych stopy
i zginacza krótkiego palców (w przypadku mięśni FDL i FHL);
odwodziciela palca małego stopy (w przypadku mięśnia FDL)
oraz zginacza krótkiego palucha (w przypadku mięśnia FHL).
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni TP, FDL i FHL często są
mylnie diagnozowane jako zespół sztywności goleni, zespół
ciasnoty tylnego, głębokiego przedziału międzypowięzio-
wego goleni, zespół cieśni kanału stępu lub zapalenie po­
chewki maziowej ścięgna któregoś z trzech mięśni.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśni
często pojawiają się w innych mięśniach tylnego przedziału pod­
udzia: strzałkowym długim, strzałkowym krótkim i strzałkowym
trzecim (w przypadku mięśnia TP); prostowniku długim palców
stopy i prostowniku krótkim palców stopy (w przypadku mięśnia
FDL); prostowniku długim palucha, prostowniku krótkim palucha
i zginaczu krótkim palucha (w przypadku mięśnia FHL).

Rycina 19-54 Rozciąganie mięśni TP, FDL i FHL. A. Rozciąganie prawego

mięśnia piszczelowego tylnego. Pacjent za pomocą ręcznika zgina
grzbietowo i nawraca stopę. B, Rozciąganie prawego mięśnia zginacza
długiego palców stopy. Przy stopie w pozycji anatomicznej lub zgiętej
grzbietowo pacjent za pomocą rąk pociąga palce (II—V) do wyprostu.
C. Rozciąganie prawego mięśnia zginacza długiego palucha. Przy sto­
pie w pozycji anatomicznej lub zgiętej grzbietowo pacjent za pomocą
Rycina 19-53 A, B i C. Typowe punkty spustowe mięśni TP, FDL i FHL
rąk pociąga paluch do wyprostu. Uwaga: dodatkowe wykonanie na­
(kolejno) i odpowiadające im strefy odruchowe - widok z tyłu.
wracania stopy pogłębia rozciągnięcie mięśnia zginacza długiego pal­
ców stopy lub mięśnia zginacza długiego palucha.
 Rozdział 19
Mięśnie podudzia
Mięśnie przedziału przedniego
- pacjent w pozycji - leżąc tyłem
ze zgiętym stawem kolanowym
1. Mięsień piszczelowy przedni. Należy zaoporować
zgięcie grzbietowe i odwrócenie, a następnie wyczuć
napinanie dalszego ścięgna mięśnia piszczelowego
przedniego w przedniej, proksymalnej części po­
wierzchni grzbietowej stopy. Należy kontynuować
palpację mięśnia piszczelowego przedniego prok­
symalnie, w kierunku przyczepu bliższego, wzdłuż
bocznego brzegu kości piszczelowej, stosując tech­
nikę pociągania prostopadłego do kierunku prze­
biegu włókien.
2. Mięsień prostownik długi palców (EDL). Należy
zaoporować ruch wyprostu palców II-V oraz zaob­
serwować i wyczuć napinanie ścięgien mięśnia na
powierzchni grzbietowej stopy. Należy kontynu­
ować palpację mięśnia EDL proksymalnie, w kie­
runku przyczepu bliższego, stosując technikę po­
ciągania prostopadłego do kierunku przebiegu włó­
kien. Uwaga: w części proksymalnej mięsień EDL
leży pomiędzy mięśniem piszczelowym przednim
a mięśniem strzałkowym długim. W celu jego za­
angażowania i wyodrębnienia od mięśnia piszcze­
lowego przedniego należy zastosować odwracanie
stopy. W celu zaangażowania i wyodrębnienia mięś­
nia EDL od mięśnia strzałkowego długiego należy
zastosować ruch zgięcia grzbietowego.
3. Mięsień strzałkowy trzeci. Należy wykonać palpację
nieznacznie bocznie w stosunku do ścięgna mięśnia
EDL, który biegnie do małego palca, i polecić pacjen­
towi wykonanie zgięcia grzbietowego i/lub nawra­
cania stopy. Należy zaobserwować i wyczuć ścięgno
mięśnia strzałkowego trzeciego. Po zlokalizowaniu
należy przemieszczać się wzdłuż mięśnia strzałko­
wego trzeciego w kierunku proksymalnym, w dy­
stalnej części podudzia. Uwaga: mięsień strzałkowy
trzeci często nie występuje.
4. Mięsień prostownik długi palucha (EHL). Należy
zaoporować wyprost palucha oraz zaobserwować
i wyczuć dalsze ścięgno mięśnia EHL po stronie
przyśrodkowej powierzchni grzbietowej stopy. Na­
leży przemieszczać się w kierunku proksymalnym,
wzdłuż mięśnia EHL, stosując technikę pociągania
prostopadłego do włókien mięśnia. W okolicy, gdzie
mięsień EHL leży głęboko pod mięśniem piszcze­
lowym przednim oraz mięśniem EDL, stosując nie­
wielką siłę nacisku należy wyczuć napięcie mięśnia
podczas wyprostu palucha.
Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia 503
Mięśnie przedziału bocznego
- pacjent w pozycji leżącej na boku
5. Mięsień strzałkowy długi. Należy zaoporować ruch
nawracania stopy i wyczuć napięcie mięśnia strzał­
kowego długiego w proksymalnej, bocznej części
podudzia, nieznacznie dystalnie w stosunku do
głowy kości strzałkowej. Po zlokalizowaniu mięśnia
docelowego należy wykonać jego palpację w kie­
runku dystalnym, do kostki bocznej, za pomocą po­
ciągania prostopadłego do włókien mięśnia. Uwaga:
mięsień strzałkowy długi leży między mięśniem
EDL a mięśniem płaszczkowatym. W celu zaangażo­
wania i rozróżnienia mięśnia strzałkowego długiego
od mięśnia EDL należy zastosować zgięcie pode­
szwowe stopy. Aby zaangażować i rozróżnić mię­
sień strzałkowy długi od mięśnia płaszczkowatego,
należy zastosować nawracanie stopy.
6. Mięsień strzałkowy krótki. Należy zlokalizować
ścięgno mięśnia strzałkowego długiego w dystalnej
połowie podudzia. Następnie należy wykonać pal­
pację po obu jego stronach i wyczuć napięcie mięśnia
strzałkowego krótkiego podczas nawracania stopy
(można przyłożyć opór zewnętrzny). Dalsze ścięgno
mięśnia strzałkowego krótkiego można często za­
obserwować i zbadać palpacyjnie pomiędzy kostką
boczną a piątą kością śródstopia.
Powierzchowne mięśnie przedziału tylnego
- pacjent w pozycji - leżąc przodem
7. Mięsień brzuchaty łydki. Przy ułożeniu pacjenta
w pozycji - leżąc przodem z wyprostowanymi sta­
wami kolanowymi należy polecić paqentowi wy­
konanie oporowanego zgięcia podeszwowego stopy
i wyczuć napięcie mięśnia brzuchatego łydki w bliż­
szej tylnej części podudzia. Należy wykonać palpację
obu głów mięśnia - przyśrodkowej i bocznej - a na­
stępnie kontynuować badanie do jego przyczepu na
kości piętowej.
8. Mięsień podeszwowy. Należy delikatnie uciskać na
powierzchnię pośrodku dołu podkolanowego pod­
czas zgięcia podeszwowego stopy (można przyło­
żyć opór zewnętrzny). Następnie należy stopniowo
przemieszczać się bocznie, aż do wyczucia skur­
czu struktur mięśniowych, podczas wykonywanego
przez pacjenta zgięcia podeszwowego stopy. Wyczu­
cie skurczu oznacza, że palce palpacyjne znajdują
się na mięśniu docelowym. Badanie należy wykonać
za pomocą techniki pociągania prostopadłego do
włókien mięśnia. Wyodrębnienie brzegów pomiędzy
mięśniem podeszwowym i boczną głową mięśnia
brzuchatego łydki zwykle nie jest możliwe.
 504 Rozdział 19 Podróż 10. Palpacja mięśni podudzia
9. Mięsień płaszczkowaty. Przy ułożeniu pacjenta w po­
zycji - leżąc przodem ze stawami kolanowymi zgię­
tymi do około 90 stopni należy polecić pacjentowi wy­
konanie zgięcia podeszwowego stopy (można przy­
łożyć bardzo delikatny opór zewnętrzny) i wyczuć
napięcie mięśnia płaszczkowatego przez powierzch­
nię mięśnia brzuchatego łydki w bliższej tylnej części
podudzia. Palpację mięśnia płaszczkowatego należy
kontynuować w kierunku dystalnym, do jego przy­
czepu na kości piętowej. Uwaga: mięsień płaszcz­
kowaty leży powierzchownie i jest łatwy w palpa­
cji w bocznej części podudzia, pomiędzy mięśniem
brzuchatym łydki a mięśniem strzałkowym długim,
a także w kierunku proksymalnym, w przyśrodko­
wej części podudzia, pomiędzy mięśniem brzucha­
tym łydki a kością piszczelową (oraz mięśniem zgi­
naczem długim palców).
Głębokie mięśnie przedziału tylnego -
pacjent w pozycji - leżąc przodem
Podczas palpacji mięśnia podkolanowego terapeuta stoi
z boku pacjenta, po tej samej stronie, natomiast podczas
palpacji pozostałych mięśni tej grupy - po stronie prze­
ciwnej.
10. Mięsień podkolanowy. Przy ułożeniu pacjenta w po­
zycji - leżąc przodem ze stawami kolanowymi zgię­
tymi do około 90 stopni należy zlokalizować guzo­
watość piszczelową. Następnie należy zawinąć palce
palpacyjne dookoła kości piszczelowej i uciskać na
tylną powierzchnię jej przyśrodkowego brzegu, sta­
rając się wyczuć palpacyjnie napięcie mięśnia pod­
kolanowego podczas rotacji wewnętrznej podudzia
w stawie kolanowym (jeśli zachodzi taka potrzeba,
można oporować ruch pacjenta). Po zlokalizowaniu
należy przemieszczać się wzdłuż mięśnia podkola­
nowego leżącego pod mięśniem brzuchatym łydki,
w kierunku jego przyczepu na kości udowej, podczas
gdy pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mię­
sień docelowy.
11. Mięsień piszczelowy tylny. Ścięgno dalsze mięśnia
piszczelowego tylnego leży powierzchownie, w dy­
stalnej przyśrodkowej części podudzia, bezpośrednio
do tyłu od kości piszczelowej. Należy polecić pacjen­
towi wykonanie zgięcia podeszwowego i odwróce­
19
nia stopy, a następnie wyczuć napięcie ścięgna mię­
śnia piszczelowego tylnego. Należy kontynuować
badanie palpacyjne ścięgna do guzowatości kości
łódkowatej za pomocą pociągania prostopadłego
w poprzek ścięgna. Ścięgno to jest często widoczne
i możliwe do zbadania palpacyjnego bezpośrednio
w kierunku tylnym, a następnie dystalnym do kostki
przyśrodkowej kości piszczelowej. Należy wykonać
palpaq'ę brzuśca mięśnia piszczelowego tylnego za
pomocą delikatnego uciskania centralnej części tylnej
powierzchni podudzia podczas zgięcia podeszwo­
wego i odwrócenia stopy.
12. Mięsień zginacz długi palców (FDL). Część brzu­
śca mięśnia zginacza długiego palców stopy (FDL),
w dalszej przyśrodkowej części podudzia, leży po­
wierzchownie pomiędzy trzonem kości piszczelo­
wej a mięśniem płaszczkowatym. Należy polecić
pacjentowi zgięcie palców II-V (jeśli jest to ko­
nieczne, można przyłożyć opór zewnętrzny) i wy­
czuć napięcie mięśnia FDL. Palpację należy konty­
nuować, możliwie najdalej, w kierunku dystalnym,
za pomocą pociągania prostopadłego w poprzek
włókien. Można zaobserwować i zbadać palpacyj­
nie ścięgno mięśnia FDL przebiegające w kierunku
tylnym, a następnie dystalnym do kostki przyśrod­
kowej; można także wykonać palpację ścięgien na
powierzchni podeszwowej stopy podczas napięcia
mięśnia. Palpację brzuśca mięśnia FDL należy wy­
konać w kierunku proksymalnym, delikatnie uci­
skając środkową powierzchnię tylnej części pod­
udzia podczas zgięcia palców II-V.
13. Mięsień zginacz długi palucha (FHL). Niewielka
część powierzchni mięśnia FHL leży powierzchniowo
w dystalnej, przyśrodkowej części podudzia między
mięśniem FDL a mięśniem płaszczkowatym. Należy
polecić pacjentowi zgięcie palucha (można przyłożyć
opór zewnętrzny) i wyczuć napięcie mięśnia FHL. Pal­
pację należy kontynuować możliwie najdalej w kie­
runku dystalnym. Zwykle niemożliwe jest wykona­
nie palpacji dalszego ścięgna mięśnia FHL, przebie­
gającego w kierunku tylnym, a następnie dystalnym
do kostki przyśrodkowej. Można jednak zbadać pal­
pacyjnie ścięgno dalsze na powierzchni podeszwowej
stopy, podczas napięcia mięśnia FHL. Palpację brzuś­
ca mięśnia należy wykonać w kierunku proksymal­
nym, za pomocą delikatnego ucisku bocznej tylnej
części podudzia podczas zgięcia palucha.
Rozdział 20

Podróż 11. Palpacja

mięśni stopy
Rozdział ten jest podróżą po palpacji mięśni stopy. Podróż ta rozpoczyna się od mię­
śni grzbietowej strony stopy, a następnie przechodzi do mięśni strony podeszwowej.
Badanie palpacyjne mięśni grzbietu stopy przedstawione jest na pacjencie w pozycji
- leżąc tyłem, natomiast palpacja mięśni strony podeszwowej została przedstawiona
w odniesieniu do pacjenta w pozycji - leżąc przodem. Omówione zostały również
inne, alternatywne pozycje ułożenia w trakcie badania palpacyjnego mięśni stopy.
Główne mięśnie lub grupy mięśni w obrębie stopy zostały omówione oddzielnie.
Kilka skrótów zawartych w tym rozdziale odnosi się do innych mięśni położonych
w opisywanej okolicy. Wiele mięśni stopy można stosunkowo łatwo zbadać palpa­
cyjnie i wyodrębnić. Jedynym czynnikiem utrudniającym palpację jest fakt, że wielu
pacjentów nie potrafi wykonać izolowanego ruchu koniecznego do wywołania izolo­
wanego napięcia mięśnia docelowego. Rozdział 20 zawiera również informacje na te­
mat punktów spustowych (TrP) i stretchingu każdego omawianego mięśnia. Rozdział
kończy się zaawansowanym podsumowaniem, wyjaśniającym sekwencyjną palpację
wszystkich mięśni omówionych w rozdziale 20.

Zarys rozdziału
Mięsień prostownik krótki palców stopy i mięsień pros­
townik krótki palucha 510
Mięśnie międzykostne grzbietowe stopy 513
Mięsień odwodziciel palucha i mięsień zginacz palucha
krótki 516
Skrót do mięśnia przywodziciela palucha 520
Mięsień odwodziciel palca małego stopy i mięsień
zginacz palca małego stopy 521
Skrót do mięśni glistowatych stopy i mięśni
międzykostnych podeszwowych 525
Mięsień zginacz krótki palców stopy 526
Skrót do mięśnia czworobocznego
podeszwowego 528
Podsumowanie. Mięśnie stopy 529

Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik po winien umieć wykonać następujące zadania dotyczące każdego mięśnia
omówionego w rozdziale:

1. Wymienić przyczepy mięśnia. 8. Omówić lokalizację najczęściej spotykanych

2. Wymienić funkcje mięśnia.
3. Opisać pozycję początkową badania palpacyjnego.
4. Opisać i wyjaśnić cel każdego etapu badania
palpacyjnego.
5. Wykonać badanie palpacyjne mięśnia.
6. Podać „klucz do palpacji".
7. Opisać alternatywne pozycje palpacyjne.
punktów spustowych.
9. Omówić obszary odruchowe punktów spustowych.
10. Wymienić najczęstsze czynniki powodujące powsta
wanie i/lub inicjowanie punktów spustowych.
1 1 . Wymienić objawy wywoływane przez punkty
spustowe.
12 . Omówić i wykonać stretch.

Demonstracje wideo palpacji mięśni omówionych w tym rozdziale znajdują się na stronie:
http://evolve.elsevier.com/Muscolino/palpation.
505
506 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy

Rycina 20-1 Mięśnie prawej stopy - widok od strony podeszwowej. A. Widok mięśni powierzchow­
nych wraz z powięzią. B. Widok mięśni powierzchownych.
 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy 507

20

Rycina 20-1 cd. Mięśnie prawej stopy - widok od strony podeszwowej. C. Widok mięśni pośrednich.
D. Widok mięśni głębokich.
508 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy

Rycina 20-2 Mięśnie prawej stopy - widok od strony grzbietowej.

 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy 509

Rycina 20-3 Mięśnie prawej stopy - widok od strony bocznej i przyśrodkowej. A. Widok od strony bocznej.
B. Widok od strony przyśrodkowej.
510 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy

MIĘSIEŃ PROSTOWNIK KRÓTKI PALCÓW STOPY (EDB)

I MIĘSIEŃ PROSTOWNIK KRÓTKI PALUCHA (EHB)
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

□ PRZYCZEPY
W części bliższej zarówno mięsień EDB, jak i mięsień
EHB przyczepiają się od grzbietowej powierzchni
kości piętowej.
W części dystalnej mięsień EDB przyczepia się do
bocznej powierzchni dalszych ścięgien mięśnia pro­
stownika długiego palców II-IV.
W części dystalnej mięsień EHB przyczepia się do
grzbietowej powierzchni podstawy paliczka bliż­
szego palucha (palca I).
□ FUNKCJE
o Mięsień EDB prostuje palce II-IV w stawach śród-
stopno-paliczkowych (MTP) oraz bliższych i dalszych
stawach międzypaliczkowych.
o Mięsień EHB prostuje paluch w stawie MTP.
Pozycja początkowa (ryc. 20-5)
o Pacjent leży na plecach.
o Terapeuta siedzi obok paq'enta.
o Po dokonaniu oceny wzrokowej wspólnego brzuśca
mięśni EDB i EHB należy ułożyć palce palpacyjne na
brzuścu mięśni w dalszej, grzbietowo-bocznej części
stopy (około 2,5 cm w kierunku dystalnym od kostki
bocznej).
o Palce drugiej ręki terapeuty ułożone na bliższych
paliczkach palców II-IV.
Etapy palpacji
1. Należy zaoporować wyprost palców II-IV w stawach
MTP, umieszczając palce drugiej ręki na bliższych
paliczkach palców II-IV, i ocenić wzrokowo napina­
jący się mięsień EDB, a następnie wykonać palpację
(uwaga: jeśli mięsień EDB nie jest widoczny, należy
wykonać jego palpaqę w proksymalnej części grzbie­
Rycina 20-4 Prostownik krótki palców i prostownik krótki palucha ■
towo-bocznej powierzchni stopy) (ryc. 20-6A).
widok od strony grzbietowej.
2. Palpację mięśnia EHB należy wykonać według pro­
cedury omówionej dla mięśnia EDB, z tą jedynie
różnicą, że druga ręka powinna być ułożona na
bliższym paliczku palucha w celu oporowania ruchu lub wzdłuż mięśnia EHB w kierunku palucha, sto­
wyprostu palucha (ryc. 20-6B). sując technikę pociągania prostopadłego do ścięgna/
3. Podczas gdy pacjent naprzemiennie wykonuje ścięgien (wskazówka palpaqi 3).
oporowane napinanie i rozluźnianie mięśnia EDB Po zlokalizowaniu mięśnia EDB i/lub EHB należy
lub mięśnia EHB, należy przemieszczać się wzdłuż polecić pacjentowi rozluźnienie i przystąpić do oceny
mięśnia EDB w kierunku dystalnym do palców II-IY napięcia spoczynkowego.

Rycina 20-5 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia prostownika

krótkiego palców i prawego mięśnia prostownika krótkiego palucha
w pozycji - leżąc tyłem.
 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy 511

MIĘSIEŃ PROSTOWNIK KRÓTKI PALCÓW STOPY (EDB)

I MIĘSIEŃ PROSTOWNIK KRÓTKI PALUCHA (EHB)
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

Rycina 20-6 Palpacja prawego mięśnia prostownika krótkiego palców (EDB) i prawego mięśnia pro­
stownika krótkiego palucha (EHB). A. Palpacja mięśnia EDB podczas oporowanego wyprostu palców
II—V. Mięsień EHB został wycieniowany. B. Palpacja mięśnia EHB podczas oporowanego wyprostu
palucha. Mięsień EDB został wycieniowany.

Wskazówki palpacji
1. Pod względem budowy mięśnie EDB i EHB tworzą w rzeczy­
wistości jeden mięsień. Funkcjonalnie jednak, z powodu ich
dalszych przyczepów, stanowią dwa odrębne mięśnie. Włókna,
które przyczepiają się w części dystalnej do palców II—IV, są
określane jako mięsień EDB, natomiast włókna, które dystalnie
przyczepiają się na paluchu, nazywane są mięśniem EHB.
2. W obrębie wspólnego brzuśca tych dwóch mięśni włókna
mięśnia EDB leżą bocznie, a włókna mięśnia EHB są położone
przyśrodkowo.
3. W części dystalnej palpacja i wyodrębnienie mięśni EDB i EHB
może sprawiać trudności, gdyż leżą one głęboko pod dal­
szymi ścięgnami mięśnia prostownika długiego palców, które
(również) ulegają napięciu podczas wyprostu bliższych palicz­
ków palców II—IV.
4. W celu rozróżnienia mięśnia EDB i mięśnia EHB konieczne jest,
aby pacjent był w stanie wykonać izolowany wyprost palucha
bez prostowania pozostałych palców. Wielu pacjentów nie
potrafi jednak wykonać tego ruchu. Przytrzymanie w pozycji
wyprostu palca/palców, które nie powinny się poruszać, nie
rozwiązuje problemu. W takiej sytuacji bowiem, nawet jeśli
palec/palce się nie poruszają, brzusiec mięśnia, który powi­
nien pozostać rozluźniony, ulega izometrycznemu napięciu,
utrudniając tym samym rozróżnienie mięśni. Innymi słowy,
gdy podczas palpacji EDB, wymagającej rozluźnienia mięśnia
EHB, pacjent nie potrafi wyprostować palców II—IV bez prosto­
wania palucha, przytrzymanie palucha i przeciwdziałanie jego
wyprostowi nie będzie pomocne, ponieważ mięsień i tak uleg­
nie napięciu izometrycznemu, wykonując skurcz przeciwko
przyłożonemu oporowi.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca

Palpację mięśni EDB i EHB można równie skutecznie wykonać u pa­
cjenta w pozycji siedzącej.
512 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy

MIĘSIEŃ PROSTOWNIK KRÓTKI PALCÓW STOPY (EDB)

I MIĘSIEŃ PROSTOWNIK KRÓTKI PALUCHA (EHB)
- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA EDB I EHB

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśni EDB i EHB często po­

wstają lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne prze­
ciążenie mięśnia, utrzymywanie ciała w pozycji powodują­
cej wydłużenie mięśni (np. spanie na wznak w ciasnej
pościeli, powodujące zgięcie palców), przyjmowanie nie­
prawidłowej postawy ciała prowadzące do przewlekłego
skrócenia długości mięśnia (np. noszenie butów na wyso­
kich obcasach), noszenie butów ze sztywnymi podeszwami
(uniemożliwiające ruch w stawach MTP), noszenie zbyt cia­
snego obuwia (lub zbyt ciasno zasznurowanego), uraz oraz
złamania kompresyjne kości śródstopia.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśni EDB i EHB mogą powo­
dować zmniejszenie zakresu ruchu zgięcia palców w sta­
wach MTP, skurcze w obrębie stopy lub utykanie.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni EDB i EHB
wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punk­
tów spustowych mięśni: prostownika długiego palców,
strzałkowego trzeciego, piszczelowego przedniego, mię­
dzykostnych podeszwowych i grzbietowych stopy oraz gli­
stowatych stopy.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni EDB i EHB często są
mylnie diagnozowane jako złamanie kompresyjne kości
śródstopia lub uwięźnięcie nerwu palcowego pomiędzy
sąsiadującymi kośćmi śródstopia.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
ni EDB i EHB często pojawiają się w mięśniu prostowniku
długim palców stopy oraz prostowniku długim palucha.
6. Uwaga: mięśnie EDB i EHB charakteryzują się tymi samymi
strefami odruchowymi.
Rycina 20-8 Rozciąganie prawych mięśni prostownika krótkiego
palców (EDB) i prostownika krótkiego palucha (EHB). A. Technika
rozciągania mięśnia EDB, w której bliższe, przyśrodkowe i dalsze
paliczki palców II—IV są zgięte. B. Technika rozciągania mięśnia EHB,
w której paliczek bliższy palucha jest zgięty.

Rycina 20-7 Typowe punkty spustowe mięśni prostownika krót­

kiego palców i prostownika krótkiego palucha oraz odpowia­
dające im strefy odruchowe - widok od strony przednio-bocz-
nej (grzbietowo-bocznej).
 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy 513

MIĘŚNIE MIĘDZYKOSTNE GRZBIETOWE STOPY (DIP)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM

Wyróżnia się cztery mięśnie międzykostne grzbietowe

stopy, ponumerowane kolejno od I do IV, od strony przy­
środkowej do bocznej.

□ PRZYCZEPY______________________________
o Bliższy: każdy z czterech mięśni DIP przyczepia się
od zwróconych do siebie powierzchni sąsiadujących
kości śródstopia,
o Dalszy: każdy z mięśni przyczepia się do jednej ze
stron paliczka bliższego odpowiedniego palca (strony
położonej dalej od środka palca II) i do ścięgna
mięśnia prostownika długiego odpowiedniego palca.

□ FUNKCJE_________________________________
o Odwodzi i zgina palce II-IV w stawach MTP.
o Prostuje palce II-IV w bliższych i dalszych stawach
międzypaliczkowych.

Pozycja początkowa (ryc. 20-10A)

o Pacjent leży na plecach,
o Terapeuta siedzi obok pacjenta.
o Palce palpacyjne ułożone na grzbietowej powierzchni
stopy pomiędzy IV i V kością śródstopia,
o Palce drugiej ręki terapeuty ułożone na bocznej
powierzchni bliższego paliczka palca IV.

Etapy palpacji
1. Czwarty mięsień DIP. Należy polecić pacjentowi
odwiedzenie palca IV przeciwko oporowi zewnętrz­
nemu i wyczuć napinanie czwartego mięśnia DIP
między kośćmi śródstopia IV i V (ryc. 20-10A).
2. Palpację czwartego mięśnia DIP należy wykonać
w kierunku dystalnym i proksymalnym, podczas gdy
pacjent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień
przeciwko oporowi zewnętrznemu.
3. Trzeci mięsień DIP. Powyższą procedurę należy Rycina 20-9 Prawe mięśnie międzykostne grzbietowe stopy - widok
powtórzyć dla trzeciego mięśnia DIP, wykonując pal­ od strony grzbietowej.
pację po stronie grzbietowej stopy, pomiędzy kośćmi
śródstopia III i IV, oporując odwiedzenie palca III
(ryc. 20-10B). powtórzyć dla drugiego mięśnia DIP, wykonując
4. Drugi mięsień DIP. Tę samą procedurę należy palpację po stronie grzbietowej stopy, między kośćmi
powtórzyć dla drugiego mięśnia DIP, wykonując pal­ śródstopia I i II, oporując odwiedzenie piszczelowe
pację po stronie grzbietowej stopy, pomiędzy kośćmi palca II (ryc. 20-10D).
śródstopia II i III, oporując odwiedzenie strzałkowe 6. Po zlokalizowaniu każdego mięśnia DIP należy
palca II (ryc. 20-10C). polecić pacjentowi rozluźnienie mięśnia i przystąpić
5. Pierwszy mięsień DIP. Tę samą procedurę należy do oceny napięcia spoczynkowego.

20
514 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy

MIĘŚNIE MIĘDZYKOSTNE GRZBIETOWE STOPY (DIP)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM -

Rycina 20-10 Palpacja mięśni międzykost-

nych grzbietowych stopy (DIP). A. Palpacja
czwartego mięśnia DIP podczas oporowa­
nego odwiedzenia palca IV. B. Palpacja trze­
ciego mięśnia DIP podczas oporowanego
odwiedzenia palca III. C. Palpacja drugiego
mięśnia DIP podczas oporowanego odwie­
dzenia strzałkowego palca II. D. Palpacja
pierwszego mięśnia DIP podczas oporowa­
nego odwiedzenia piszczelowego palca II.

Wskazówki palpacji Alternatywna pozycja palpacji - pozycja siedząca

Palpację mięśni DIP można łatwo wykonać także w pozycji siedzą
1. Odwodzenie palca II jest możliwe w obu kierunkach. Od­
wiedzenie strzałkowe oznacza ruch boczny (w kierunku ko­ cej.
ści strzałkowej). Odwiedzenie piszczelowe oznacza ruch
przyśrodkowy (w kierunku kości piszczelowej).
2. Wielu pacjentów nie potrafi wykonać izolowanego ruchu
odwiedzenia palców, szczególnie strzałkowego i piszczelo­
wego odwiedzenia palca II. W przypadku gdy zaangażowa­
nie jednego z mięśni DIP za pomocą izolowanego napięcia
nie jest możliwe, palpację należy wykonać na rozluźnionym
mięśniu, w miejscu anatomicznej lokalizacji.
3. Należy pamiętać, że oba prostowniki palców (długi i krótki)
leżą powierzchownie nad mięśniami DIP. Dlatego też istotne
jest, by pacjent nie starał się prostować palców, gdyż spo­
woduje to napięcie prostowników i znacznie utrudni palpa­
cję oraz wyodrębnienie mięśni DIP.
 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy 515

MIĘŚNIE MIĘDZYKOSTNE GRZBIETOWE STOPY (DIP)

- POZYCJA LEŻĄC TYŁEM - CD.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśni międzykostnych grzbieto­ pomiędzy sąsiadującymi kośćmi śródstopia, a także dysfunk­
wych stopy (DIP) często powstają lub są inicjowane przez ostre cje stawów stępu.
bądź chroniczne przeciążenie mięśnia (np. chodzenie po mięk­ 5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśni
kim piasku), utrzymywanie ciała w pozycji powodującej wydłu­ DIP często pojawiają się w mięśniach międzykostnych pode-
żenie mięśni (np. noszenie butów na wysokich obcasach), no­ szwowych i mięśniach glistowatych stopy.
szenie źle dopasowanego obuwia (zbyt ciasno zasznurowanego 6. Uwaga: mięśnie międzykostne podeszwowe i mięśnie glisto­
lub mocno zwężanego ku przodowi), noszenie butów ze sztyw­ wate stopy charakteryzują się tymi samymi strefami odrucho­
nymi podeszwami (uniemożliwiające ruch w stawach MTP), wymi co mięśnie DIP.
unieruchomienie spowodowane opatrunkiem gipsowym, nad­
mierną pronację stopy (wymagającą zwiększonej stabilizacji ze
strony mięśni stopy), strukturalne deformacje stopy, uraz oraz
złamania kompresyjne kości śródstopia.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśni DIP często powodują li­
niowe odczuwanie bólu na grzbietowej i podeszwowej stronie
stopy wzdłuż osi palca (kości śródstopia i paliczka), do którego
mięśnie DIP przyczepiają się w części dystalnej (ryc. 20-11
przedstawia typowe strefy odruchowe dla pierwszego i czwar­
tego mięśnia DIP). Punkty te często powodują także wrażliwość
i bolesność stóp (szczególnie podczas dużego obciążenia), od­
czuwanie bólu podczas chodzenia, zmniejszenie zakresu ruchu
lub ból podczas przywodzenia bądź wyprostu palców II—V
w stawach MTP, skurcze w obrębie stopy lub chód utykający.
Dodatkowo punkty spustowe w obrębie pierwszego mięśnia
DIP mogą wywoływać uczucie mrowienia palucha.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni DIP wyma­
gają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów spu­
stowych mięśni: zginacza krótkiego palców, odwodziciela Rycina 20-11 Typowe punkty spustowe pierwszego i czwartego
palca małego, przywodziciela palucha, międzykostnych po- mięśnia międzykostnego grzbietowego stopy oraz odpowia­
deszwowych, glistowatych, prostownika długiego palców dające im strefy odruchowe. A. Typowe punkty spustowe
oraz zginacza długiego palców. i odpowiadające im strefy odruchowe - widok od strony przy­
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni DIP często są mylnie dia­ środkowej. B. Pozostałe strefy odruchowe - widok od strony
gnozowane jako zapalenie powięzi podeszwy, złamanie kom­ przyśrodkowo-podeszwowej. Uwaga: punkty spustowe wystę­
presyjne kości śródstopia lub uwięźnięcie nerwu palcowego pują powszechnie w obrębie wszystkich czterech mięśni DIP.

STRETCHING MIĘŚNI MIĘDZYKOSTNYCH GRZBIETU

Rycina 20-12 Technika rozciągania czterech mięśni DIP, podczas której każdy palec jest przyciągany w stawie śródstopno-paliczkowym. A. Roz­
ciąganie pierwszego mięśnia DIP za pomocą przyciągania palca II do pozycji odwiedzenia strzałkowego. B. Rozciąganie drugiego mięśnia DIP
za pomocą przyciągania palca II do pozycji odwiedzenia piszczelowego. C. Rozciąganie trzeciego mięśnia DIP za pomocą przyciągania palca III
do pozycji przywiedzenia. D. Rozciąganie czwartego mięśnia DIP za pomocą przyciągania palca IV do pozycji przywiedzenia.
516 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy
MIĘSIEŃ ODWODZICIEL PALUCHA (AbH)
I MIĘSIEŃ ZGINACZ PALUCHA KRÓTKI (FHB)
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM
□ PRZYCZEPY
Od guzowatości kości piętowej do przyśrodkowej
podeszwowej strony podstawy bliższego paliczka
palucha.
□ FUNKCJE
Odwodzi i zgina paluch w stawie śródstopno-palicz-
kowym (MTP).
□ PRZYCZEPY______________________________
o Od kości sześciennej i trzeciej kości klinowatej do
przyśrodkowej i bocznej strony powierzchni pode­
szwowej podstawy bliższego paliczka palucha.
□ FUNKCJE_________________________________
o Zgina paluch w stawie MTP.
Pozycja początkowa (ryc. 20-15)
o Pacjent leży na brzuchu.
o Terapeuta siedzi przy końcowej części stołu.
o Palce palpacyjne ułożone na przyśrodkowym brzegu
stopy, blisko strony podeszwowej stopy.
Rycina 20-13 Prawy mięsień odwo-
dziciel palucha - widok od strony
podeszwowej.
Etapy palpacji
1. Należy rozpocząć od palpacji mięśnia odwodziciela
palucha, który leży powierzchniowo i jest łatwy do
zbadania palpacyjnego.
2. Należy polecić pacjentowi odwiedzenie palucha
w stawie MTP i wyczuć palpacyjnie napięcie mięśnia
docelowego. W uzasadnionych przypadkach można
przyłożyć opór zewnętrzny drugą ręką terapeuty
na przyśrodkowej powierzchni bliższego paliczka
palucha (ryc. 20-16).
3. Po zlokalizowaniu mięśnia należy wykonać jego
palpację w kierunku proksymalnym i dystalnym, do
przyczepu bliższego i dalszego, za pomocą pocią­
gania prostopadłego do włókien mięśnia.
4. Po zlokalizowaniu mięśnia odwodziciela palucha
należy polecić pacjentowi jego rozluźnienie i przy­
stąpić do oceny napięcia spoczynkowego.
5. Aby następnie wykonać palpację mięśnia zginacza
palucha krótkiego, również położonego powierz­
chownie i łatwego w palpaq'i, należy przesunąć
palce palpacyjne na powierzchnię podeszwową
stopy, nad pierwszą kość śródstopia.
6. Następnie należy polecić pacjentowi zgięcie palucha
w stawie MTP i wyczuć napinanie mięśnia zginacza
palucha krótkiego. W uzasadnionych przypadkach
można przyłożyć opór zewnętrzny drugą ręką
na podeszwowej powierzchni bliższego paliczka
palucha (ryc. 20-17).
7. Po lokalizacji mięśnia należy wykonać badanie
w kierunku dystalnym
do bliższego paliczka
palucha za pomocą
pociągania prostopa­
dłego do jego włókien.
Następnie należy
wykonać palpację
w kierunku proksy­
malnym, najdalej jak to
jest możliwe.
8. Po zlokalizowaniu
mięśnia zginacza
palucha krótkiego
należy polecić pacjen­
towi jego rozluź­
nienie i przystąpić
do oceny napięcia
spoczynkowego.
Rycina 20-14 Prawy mięsień zginacz
krótki palucha - widok od strony po­
deszwowej.
 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy 517

MIĘSIEŃ ODWODZICIEL PALUCHA (AbH)

I MIĘSIEŃ ZGINACZ PALUCHA KRÓTKI (FHB)
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Rycina 20-15 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia odwo-

dziciela palucha u pacjenta w pozycji - leżąc przodem.

Rycina 20-17 Palpacja prawego mięśnia zginacza krótkiego palucha

podczas oporowanego zgięcia palucha.

Wskazówki palpacji mięśnia odwodziciela palucha

1. Odwiedzenie palucha w stawie MTP jest ruchem w kie­
runku przyśrodkowym.
2. Palpacja i wyodrębnienie mięśnia odwodziciela palucha są
możliwe na całej jego długości.
3. Wielu pacjentów nie jest w stanie wyizolować ruchu odwie­
dzenia palucha. W takiej sytuacji należy ułożyć palec drugiej
ręki na przyśrodkowej powierzchni bliższego paliczka palu­
cha i polecić pacjentowi naciskanie na jego powierzchnię.
Przyłożenie oporu zewnętrznego zwykle ułatwia pacjen­
towi wykonanie tego ruchu.
4. Jeśli pacjent w dalszym ciągu ma trudności z wykonaniem od­
wiedzenia palucha przeciwko oporowi (tak jak we wskazówce 3),
należy spróbować zaoporować ruch zgięcia paliczka bliższego
palucha w stawie MTP i wyczuć napięcie mięśnia odwodziciela
palucha po stronie przyśrodkowej stopy. Należy poprosić pa­
cjenta o utrzymanie wyprostu palucha w stawie międzypalicz­
kowym - w przeciwnym wypadku zgięcie bliższego paliczka
palucha zostanie wywołane przez mięsień zginacz długi palu­
Rycina 20-16 Palpacja prawego mięśnia odwodziciela palucha pod
cha, a mięsień odwodziciel palucha pozostanie rozluźniony.
czas oporowanego odwiedzenia palucha.
Uwaga: mięsień zginacz palucha krótki (FHB) podczas zgięcia
palucha w stawie MTP również ulegnie napięciu i dlatego należy
się upewnić, czy badanie palpacyjne nie jest wykonywane zbyt
daleko na powierzchni podeszwowej stopy.
5. Inną metodą odróżnienia mięśnia odwodziciela palucha od
mięśnia FHB może być polecenie pacjentowi wykonania odwie­
dzenia i wyprostu palucha w stawie MTP. Wyprost palucha po­
woduje hamowanie recyprokalne i rozluźnienie mięśnia FHB.
518 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy

MIĘSIEŃ ODWODZICIEL PALUCHA (AbH)

I MIĘSIEŃ ZGINACZ PALUCHA KRÓTKI (FHB)
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Wskazówki palpacji mięśnia zginacza krótkiego

palucha
1. Mimo iż mięsień FHB leży w obrębie drugiej, głębszej warstwy
podeszwowej strony stopy, większa część jego powierzchni
jest stosunkowo łatwa w palpacji. Największe trudności może
sprawić palpacja w okolicy bliższego przyczepu mięśnia na
kości sześciennej i trzeciej kości klinowatej. Jeśli pacjent jest
w stanie wyizolować ruch zgięcia palucha bez jednoczesnego
zgięcia pozostałych palców, możliwa jest również palpacja
i rozróżnienie bliższego przyczepu od bardziej powierzchow­
nie położonego mięśnia zginacza krótkiego palców. Wielu
pacjentów nie potrafi jednak wyizolować tego ruchu.
2. Zablokowanie zgięcia palców II—V palcami drugiej ręki terapeuty
nie rozwiązuje jednak problemu. Mimo iż pozostałe palce się nie
poruszą, brzusiec mięśnia zginacza palca krótkiego, który powi­
nien pozostać rozluźniony, ulegnie napięciu (izometrycznemu),
co utrudni palpację bliższego przyczepu mięśnia FHB.
3. Dalsze ścięgno mięśnia zginacza długiego palucha leży bez­
pośrednio powierzchownie nad mięśniem FHB. Przyjmując, że
oba te mięśnie ulegają napięciu podczas zgięcia palucha, ich
rozróżnienie może stanowić problem.
4. Aby odróżnić mięsień FHB od bardziej powierzchownie poło­
żonego dalszego ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha,
należy spróbować poprosić pacjenta o wyizolowanie zgięcia
palucha w stawie MTP, przy jednoczesnym wyproście palucha
w stawie międzypaliczkowym. Zwykle powoduje to zaanga­
żowanie mięśnia FHB w większym stopniu niż mięśnia zgina­
cza długiego palucha. Wielu pacjentów nie jest jednak w sta­
nie wykonać tego ruchu.

Alternatywna pozycja palpacji - pozycja leżąc tyłem

Zarówno mięsień odwodziciel palucha, jak i mięsień zginacz palucha krótki można poddać palpacji w pozycji - leżąc tyłem.

PUNKTY SPUSTOWE

1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia odwodziciela palucha (AbH) nie powięzi podeszwy, złamanie kompresyjne kości śródsto­
i mięśnia zginacza palucha krótkiego (FHB) często powstają lub pia lub dysfunkcje stawów stępu.
są inicjowane przez ostre bądź chroniczne przeciążenie mięśnia 5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
(np. chodzenie po miękkim piasku), utrzymywanie ciała w pozy­ AbH często pojawiają się w mięśniu FHB i zginaczu palców
cji powodującej wydłużenie mięśni (np. noszenie butów na wy­ krótkim. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi
sokich obcasach), noszenie źle dopasowanego obuwia (zbyt cia­ mięśnia FHB często pojawiają się w mięśniu AbH, czworo­
sno zasznurowanego lub mocno zwężanego ku przodowi), bocznym podeszwy i zginaczu długim palców.
noszenie butów ze sztywnymi podeszwami (uniemożliwiające
ruch w stawach MTP), unieruchomienie spowodowane opatrun­
kiem gipsowym, nadmierną pronację stopy (wymagającą zwięk­
szonej stabilizacji ze strony mięśni stopy), zniekształcenie struk­
tury stopy, uraz oraz złamania kompresyjne kości śródstopia.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśni AbH i FHB często powodują
wrażliwość i tkliwość stóp (szczególnie podczas dużego obciąże­
nia), odczuwanie bólu podczas chodzenia, zmniejszenie zakresu
ruchu lub ból podczas odwodzenia (AbH) lub wyprostu palucha
w stawach MTP (FHB lub AbH), skurcze w obrębie stopy lub chód
utykający. Dodatkowo punkty spustowe w obrębie mięśnia AbH
mogą powodować uwięźnięcie tylnego nerwu piszczelowego
i/lub jego dwóch gałęzi/odgałęzień, przyśrodkowego lub bocznego
nerwu podeszwowego (prowadzące do parestezji na powierzchni
podeszwowej stopy i/lub osłabienia mięśni podeszwy stopy).
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia AbH wymagają
różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów spustowych
mięśni międzykostnych grzbietowych stopy i glistowatych stopy
pomiędzy palcami I i II, mięśnia czworobocznego podeszwo­
wego i głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki. Strefy
odruchowe punktów spustowych mięśnia FHB wymagają różni­
cowania ze strefami pochodzącymi z punktów spustowych mięś­
ni: zginacza długiego palucha, przywodziciela palucha, piszczelo­
wego przedniego oraz prostownika długiego palucha. Rycina 20-18 A. Typowe punkty spustowe mięśnia odwodziciela pa­
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia AbH często są mylnie lucha i odpowiadające im strefy odruchowe - widok od strony przy-
diagnozowane jako zapalenie ścięgna Achillesa lub dysfunk­ środkowo-podeszwowej. B i C. Typowe punkty spustowe mięśnia
cje stawu stępu. Punkty spustowe w obrębie mięśnia FHB zginacza krótkiego palucha i odpowiadające im strefy odruchowe
często są mylnie diagnozowane jako dna moczanowa, zapale­ - odpowiednio widok od strony podeszwowej i przyśrodkowej.
 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy 519

MIĘSIEŃ ODWODZICIEL PALUCHA (AbH)

I MIĘSIEŃ ZGINACZ PALUCHA KRÓTKI (FHB)
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNI AbH I FHB

Rycina 20-19 Rozciąganie mięsni odwodziciela palucha i zginacza

krótkiego palucha w stawie śródstopno-paliczkowym. A. Rozciąga­
nie mięśnia odwodziciela palucha za pomocą przywiedzenia i wy­
prostu palucha. B. Rozciąganie mięśnia zginacza krótkiego palucha
za pomocą wyprostu palucha.

I
2l
520 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy

MIĘSIEŃ ODWODZICIEL PALUCHA (AbH)

I MIĘSIEŃ ZGINACZ PALUCHA KRÓTKI (FHB)
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

SKRÓT

Mięsień przywodziciel palucha. Mięsień przywodziciel palucha
ma dwie głowy - głowę skośną oraz głowę poprzeczną - i biegnie
od kości śródstopia II—IV, ścięgna mięśnia strzałkowego długiego
i podeszwowych więzadeł śródstopno-paliczkowych do paliczka
bliższego palucha. Jest on położony głęboko pod powięzią pode­
szwy i mięśniem zginaczem krótkim palców. Ze względu na jego
głębokie położenie oraz fakt, że wielu pacjentów ma trudności
z wykonaniem izolowanego przywiedzenia palucha, palpacja i wy­
odrębnienie tego mięśnia może sprawiać trudności. Palpację mię­
śnia przywodziciela palucha należy wykonywać nad głowami kości
śródstopia palców II, III i IV, podczas gdy pacjent wykonuje oporo­
wany ruch przywodzenia palucha, starając się wyczuć napinanie
poprzecznej głowy mięśnia. Palpację głowy skośnej należy wyko­
nywać w podobny sposób.
Punkty spustowe
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia przywodziciela palucha
powstają na skutek lub są inicjowane przez czynniki analo­
giczne do czynników powodujących powstawanie punktów
spustowych mięśni odwodziciela palucha i zginacza krótkiego
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia przywodziciela palucha
często powodują tkliwość stóp podczas dźwigania ciężarów
i chodzenia, chód utykający, skurcze, zmniejszenie zakresu ru­
chu odwodzenia i wyprostu palucha lub uczucie drętwienia
w obrębie stref odruchowych.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia przywodzi­
ciela palucha wymagają różnicowania ze strefami pochodzą­
cymi z punktów spustowych mięśni: prostownika krótkiego
palców, zginacza i odwodziciela palca małego stopy, zginacza
krótkiego palucha, międzykostnych podeszwowych i grzbie­
towych, glistowatych stopy, zginacza długiego palców oraz
zginacza długiego palucha.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia przywodziciela palucha
często są mylnie diagnozowane jako zapalenie powięzi pode­
szwowej, złamanie kompresyjne kości śródstopia lub dysfunk­
cje stawów stępu.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
przywodziciela palucha często pojawiają się w mięśniu zgina-
czu krótkim palucha oraz odwodzicielu palucha.

Rycina 20-20 Prawy mięsień przywodziciel palucha. A. Mięsień przywodziciel palucha - widok od
strony podeszwowej. B. Typowe punkty spustowe mięśnia przywodziciela palucha i odpowiadające
im strefy odruchowe - widok od strony podeszwowej. C. Rozciąganie mięśnia przywodziciela palucha
za pomocą odwiedzenia palucha od palca II oraz delikatnego wyprostu.
 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy 521

MIĘSIEŃ ODWODZICIEL PALCA MAŁEGO STOPY (ADMP)

I MIĘSIEŃ ZGINACZ PALCA MAŁEGO STOPY (FDMP)
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

Etapy palpacji
1.
□ PRZYCZEPY______________________________
o Od guzowatości kości piętowej do bocznej pode­
szwowej powierzchni bliższego paliczka palca małego. 2.
□ FUNKCJE_________________________________
o Odwodzi i zgina mały palec w stawie MTP.
3.
□ PRZYCZEPY_____________________________
o Od podeszwowej powierzchni podstawy piątej kości
śródstopia i od ścięgna mięśnia strzałkowego dłu­ 4.
giego do powierzchni podeszwowej podstawy bliż­
szego paliczka małego palca.
5.
□ FUNKCJE________________________________
o Zgina mały palec w stawie MTP.
Pozycja początkowa (ryc. 20-23)
o Pacjent leży na brzuchu. 6.
o Terapeuta siedzi przy końcowej części stołu.
o Palce palpacyjne ułożone w dystalnej części stopy, na
jej bocznym brzegu, w pobliżu strony podeszwowej.
7.
Należy rozpocząć od badania palpacyjnego mięśnia
odwodziciela palca małego stopy (ADMP), leżącego
powierzchownie, a zatem łatwego w palpacji.
Należy polecić pacjentowi odwiedzenie palca małego
w stawie MTP i wyczuć napięcie mięśnia ADMP.
W uzasadnionych przypadkach można przyłożyć
opór zewnętrzny, umieszczając palce drugiej ręki
terapeuty na bocznej powierzchni bliższego paliczka
palca małego (ryc. 20-24).
Po zlokalizowaniu mięśnia należy wykonać palpację
w kierunku proksymalnym i dystalnym, pomiędzy
przyczepami mięśnia, za pomocą pociągania prosto­
padłego do włókien mięśniowych.
Po zlokalizowaniu mięśnia ADMP należy polecić
pacjentowi jego rozluźnienie i przystąpić do oceny
napięcia spoczynkowego.
W następnej kolejności należy wykonać palpację mięśnia
zginacza palca małego stopy (FDMP), również leżą­
cego powierzchownie i łatwego w palpaqi. W tym celu
należy przesunąć palec palpacyjny na powierzchnię
podeszwową stopy i ułożyć nad piątą kością śródstopia.
Należy polecić pacjentowi zgięcie palca małego
w stawie MTP i wyczuć napinanie mięśnia FDMP.
Jeśli zachodzi taka konieczność, można przyłożyć
opór zewnętrzny, umieszczając drugą rękę na pode­
szwowej powierzchni paliczka bliższego palca (ryc.
20-25).
Po zlokalizowaniu mięśnia należy wykonać palpację
w kierunku dystalnym do bliższego paliczka palca
małego za pomocą
pociągania prosto­
padłego do włókien
mięśnia, następnie
należy wykonać
badanie, możliwie
najdalej w kierunku
proksymalnym.
8. Po zlokalizowaniu
mięśnia FDMP należy
polecić paqentowi
jego rozluźnienie
i przystąpić do oceny
napięcia spoczynko­
wego mięśnia.

Rycina 20-21 Prawy mięsień odwodzi-

ciel palca małego - widok od strony Rycina 20-22 Prawy mięsień zginacz
podeszwowej. palca małego - widok od strony po­
deszwowej.
522 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy

MIĘSIEŃ ODWODZICIEL PALCA MAŁEGO STOPY (ADMP)

I MIĘSIEŃ ZGINACZ PALCA MAŁEGO STOPY (FDMP)
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

Rycina 20-23 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia odwo-

dziciela palca małego u pacjenta w pozycji - leżąc przodem.

Rycina 20-25 Palpacja prawego mięśnia zginacza palca małego pod­

czas oporowanego zgięcia małego palca.

Wskazówki palpacji mięśnia odwodziciela

palca małego stopy (ADMP)
1. Mięsień ADMP leży powierzchownie i jest łatwy do zbada­
nia palpacyjnego.
2. Odwodzenie palca małego w stawie MTP jest ruchem
w kierunku bocznym.
3. Mimo iż cała powierzchnia mięśnia ADMP jest możliwa do
zbadania palpacyjnego i wyodrębnienia, wykonanie palpa­
cji jest najłatwiejsze w dalszej połowie stopy.
4. Wielu pacjentów ma trudności z wyizolowaniem ruchu odwie­
dzenia palca małego. W takich przypadkach należy ułożyć palec
drugiej ręki na bocznej powierzchni paliczka bliższego palca
małego i polecić pacjentowi naciskanie na jego powierzchnię.
Wykonywanie ruchu przeciwko oporowi zewnętrznemu często
ułatwia pacjentom wykonanie wymaganego ruchu.
5. Aby odróżnić brzeg mięśnia ADMP od brzegu mięśnia
Rycina 20-24 Palpacja prawego mięśnia odwodziciela palca małego FDMP, należy upewnić się, że pacjent nie zgina małego
podczas oporowanego odwiedzenia małego palca. palca podczas wykonywania odwiedzenia. Jeśli jest to ko­
nieczne, można poprosić pacjenta o odwiedzenie i wyprost
palca małego w stawie MTP. Wyprost spowoduje hamowa­
nie recyprokalne i rozluźnienie mięśnia FDMP.
 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy
MIĘSIEŃ ODWODZICIEL PALCA MAŁEGO STOPY (ADMP)
I MIĘSIEŃ ZGINACZ PALCA MAŁEGO STOPY (FDMP)
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.
Wskazówki palpacji mięśnia zginacza palca
małego stopy (FDMP)
1. Mięsień zginacz krótki palców i ścięgno mięśnia zginacza
długiego palców biegnące do palca małego leżą powierz­
chownie w stosunku do mięśnia FDMP. Z tego względu
wyodrębnienie mięśnia FDMP spośród tych mięśni może
sprawiać kłopoty, ponieważ mięśnie te również ulegają na­
pięciu podczas zgięcia palca małego.
2. Aby rozróżnić mięsień FDMP od bardziej powierzchownie
położonych mięśni zginaczy krótkiego i długiego palców,
należy poprosić pacjenta, by spróbował wyizolować funk­
cję zgięcia palca małego w stawie MTP przy jego jednoczes­
nym wyproście w stawach międzypaliczkowych. Ruch ten
zwykle powoduje zaangażowanie mięśnia FDMP w więk­
szym stopniu niż mięśni zginaczy krótkiego i długiego pal­
ców. Niestety większość pacjentów nie jest w stanie wyko­
nać opisanego ruchu.
Alternatywna pozycja palpacji
- pozycja leżąc tyłem
Zarówno mięsień odwodziciel, jak i zginacz palca małego stopy są
łatwo dostępne palpacji w pozycji - leżąc tyłem.
523
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśni -ADMP i FDMP często
powstają lub są inicjowane przez ostre bądź chroniczne
przeciążenie mięśnia (np. chodzenie po miękkim piasku),
utrzymywanie ciała w pozycji powodującej wydłużenie
mięśni (np. noszenie butów na wysokich obcasach), nosze­
nie źle dopasowanego obuwia (zbyt ciasno zasznurowa­
nego lub mocno zwężanego ku przodowi), noszenie butów
ze sztywnymi podeszwami (uniemożliwiające ruch w sta­
wach MTP), unieruchomienie spowodowane opatrunkiem
gipsowym, nadmierną pronację stopy (wymagającą zwięk­
szonej stabilizacji ze strony mięśni stopy), strukturalne de­
formacje stopy, uraz, a także kompresyjne złamania kości
śródstopia.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśni ADMP i FDMP często
powodują tkliwość i bolesność stóp (szczególnie podczas
dużego obciążenia), odczuwanie bólu podczas chodzenia,
zmniejszenie zakresu ruchu lub ból podczas przywodzenia
(ADMP) lub wyprostu palca małego w stawie MTP (FDMP
lub ADMP), skurcze w obrębie stopy lub chód utykający.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni ADMP
i FDMP wymagają różnicowania ze strefami pochodzącymi
z punktów spustowych mięśni: zginacza krótkiego palców,
międzykostnych podeszwowych stopy, międzykostnych
grzbietowych stopy i glistowatych stopy między palcami IV
i V, przywodziciela palucha i zginacza długiego palców.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśni ADMP i FDMP często są
mylnie diagnozowane jako zapalenie powięzi podeszwy,
złamanie kompresyjne kości śródstopia lub dysfunkcje sta­
wów stępu.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
ni ADMP i FDMP często pojawiają się w mięśniu zginaczu
palców krótkim.
6. Uwaga: mięśnie ADMP i FDMP mają jednakowe strefy rzu­
towania bólu.
Rycina 20-26 Typowe punkty spustowe
mięśni odwodziciela palca małego
i zginacza palca małego oraz odpowia­
dające im strefy odruchowe - widok od
strony podeszwowej.
 524 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy

MIĘSIEŃ ODWODZICIEL PALCA MAŁEGO STOPY (ADMP)

I MIĘSIEŃ ZGINACZ PALCA MAŁEGO STOPY (FDMP)
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

STRETCHING MIĘŚNIA ODWODZICIELA PALCA MAŁEGO STOPY I MIĘŚNIA ZGINACZA

PALCA MAŁEGO STOPY

Rycina 20-27 Rozciąganie mięśni odwodziciela palca ma­

łego i zginacza palca małego w stawie śródstopno-palicz-
kowym. A Rozciąganie mięśnia odwodziciela palca ma­
łego za pomocą przywiedzenia i wyprostu małego palca.
B. Rozciąganie mięśnia zginacza palca małego za pomocą
wyprostu małego palca.

20
 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy 525

MIĘSIEŃ ODWODZICIEL PALCA MAŁEGO STOPY (ADMP)

I MIĘSIEŃ ZGINACZ PALCA MAŁEGO STOPY (FDMP)
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.

SKRÓT

Mięśnie glistowate stopy. Wyróżnia się cztery mięśnie glistowate
stopy, numerowane kolejno od I do IV, od strony przyśrodkowej do
strony bocznej stopy. Mimo iż leżą one w obrębie drugiej, głębszej
warstwy mięśni podeszwowych stopy, są dość łatwo dostępne dla
badania palpacyjnego. Przyczepiają się od dalszych ścięgien mięśnia
zginacza długiego palców do dalszych ścięgien mięśnia prostow­
nika długiego palców (ryc. 20-28A). Ich funkcją jest zginanie palców
II—V w stawach śródstopno-paliczkowych (MTP) i wyprost tych pal­
ców w stawach międzypaliczkowych (IP). W celu palpacji tych mięśni
należy wykonywać badanie między kośćmi śródstopia. W przypadku
gdy pacjent jest w stanie zgiąć palce II—V w stawach MTP, podczas ich
jednoczesnego wyprostu w stawach IP, należy polecić mu wykona­
nie tego ruchu i wyczuć napinanie mięśni docelowych. Aby rozciąg­
nąć mięśnie glistowate stopy, należy odciągnąć palce II—V w pozycji
wyprostu w stawach MTP i zgięcia w stawach PI (ryc. 20-28B).
Mięśnie międzykostne podeszwowe. Wyróżnia się trzy mięśnie
międzykostne podeszwowe (PI), numerowane kolejno od I do III,
od strony przyśrodkowej do strony bocznej stopy. Mięśnie PI bie­
gną od kości śródstopia III—V do przyśrodkowej powierzchni bliż­
szych paliczków palców III—V (ryc. 20-28C) i leżą głęboko pod mięś­
niami glistowatymi stopy. Część mięśni położona jest również pod
mięśniem zginaczem krótkim palców i powięzią podeszwową. Ich
główną funkcją jest przywodzenie palców III—V w stawach MTP.
Wielu pacjentów nie jest jednak w stanie wyizolować ruchu przy­
wiedzenia konkretnego palca. Ze względu na głębokie położenie
mięśni PI i trudności z wyizolowaniem ich funkcji, palpacja i wyod­
rębnienie spośród przylegających struktur tkankowych zwykle sta­
nowi problem. Aby rozciągnąć mięśnie PI należy odciągnąć palce
III—V do pozycji odwiedzenia (z dala od palca II) w stawach MTP
(ryc. 20-28D).
Punkty spustowe
1. Punkty spustowe w obrębie mięśni glistowatych stopy i mięśni
międzykostnych podeszwy często powstają na skutek występo­
wania czynników analogicznych do czynników powodujących
powstawanie punktów spustowych w obrębie mięśni odwodzi­
ciela krótkiego palców stopy oraz zginacza krótkiego palców
stopy i skutkują pojawianiem się tych samych objawów.
2. Analogicznie do wielu mięśni środkowych strony podeszwo­
wej stopy, punkty spustowe w obszarze mięśni glistowatych
stopy i mięśni międzykostnych podeszwy często powodują
wrażliwość i bolesność stóp (szczególnie podczas dużego
obciążenia), odczuwanie bólu podczas chodzenia, zmniejsze­
nie zakresu ruchu lub ból podczas wyprostu zajętego palca
w stawie MTP, skurcze w obrębie stopy lub chód utykający.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśni glistowatych
stopy i mięśni międzykostnych podeszwy są jednakowe ze
strefami pochodzącymi z punktów spustowych mięśni mię­
dzykostnych grzbietowych stopy (zob. str. 515), a ich punkty
spustowe często są mylnie diagnozowane jako zapalenie po­
więzi podeszwy, złamanie kompresyjne kości śródstopia, dys­
funkcje stawu stępu lub uwięźnięcie nerwu palcowego mię­
dzy przylegającymi kośćmi śródstopia.
4. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśni
glistowatych stopy i mięśni międzykostnych podeszwy często
pojawiają się w mięśniach: zginaczu krótkim palców, zginaczu
krótkim palucha oraz zginaczu palca małego.

Rycina 20-28 Prawe mięśnie glistowate i międzykostne podeszwowe stopy. A. Mięśnie glistowate - widok od strony podeszwowej;
mięsień czworoboczny podeszwy został wycieniowany. B. Rozciąganie mięśni glistowatych. Palce II—V są wyprostowane w stawach
śródstopno-paliczkowych (MTP) i zgięte w stawach międzypaliczkowych. C. Mięśnie międzykostne podeszwowe - widok od strony po­
deszwowej (PI); mięśnie międzykostne grzbietowe stopy zostały wycieniowane. D. Rozciąganie mięśni międzykostnych podeszwowych
stopy. Palce III—V są odwiedzione w stawach MTP.
526 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy

MIĘSIEŃ ZGINACZ KRÓTKI PALCÓW STOPY

- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM

□ PRZYCZEPY______________________________
o Od guzowatości kości piętowej do powierzchni pode­
szwowej środkowych paliczków palców II-V.

□ FUNKCJE_________________________________
o Zgina palce II-V w stawach śródstopno-paliczkowych
(MTP) i w stawach międzypaliczkowych bliższych.
Pozycja początkowa (ryc. 20-30)
o Pacjent leży na brzuchu.
o Terapeuta siedzi przy końcowej części stołu.
o Palce palpacyjne ułożone pośrodku strony pode­
szwowej stopy.
o W przypadku konieczności oporowania ruchu palce
drugiej ręki terapeuty ułożone na podeszwowej
powierzchni paliczków bliższych lub środkowych
palców II-V.
Etapy palpacji
1. Należy polecić paqentowi zgięcie palców II-V
w stawach śródstopno-paliczkowych (MTP) i wyczuć
napięcie mięśnia zginacza krótkiego palców. Jeśli
zachodzi taka konieczność, można oporować ruch
drugą ręką terapeuty (ryc. 20-31).
2. Po zlokalizowaniu mięśnia należy wykonać pal­
pację w kierunku proksymalnym od kości piętowej
za pomocą pociągania prostopadłego do włókien
mięśnia. Następnie należy wykonać badanie, moż­
liwie najdalej w kierunku dystalnym. Rycina 20-29 Prawy mięsień zginacz krótki palców - widok od strony
3. Po zlokalizowaniu mięśnia zginacza krótkiego podeszwowej.
palców należy polecić pacjentowi jego rozluźnienie
i przystąpić do oceny napięcia spoczynkowego.

Rycina 20-30 Pozycja początkowa palpacji prawego mięśnia zgina­ Rycina 20-31 Palpacja prawego mięśnia zginacza krótkiego palców
cza krótkiego palców u pacjenta w pozycji - leżąc przodem. podczas oporowanego zgięcia palców II—V.
 Rozdział 20 Podróż W . Palpacja mięśni stopy
MIĘSIEŃ ZGINACZ KRÓTKI PALCÓW STOPY
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.
Wskazówki palpacji
1. Pomimo głębokiego położenia mięśnia zginacza krótkiego
palców pod powięzią podeszwową napięcie brzuśca mięś­
nia jest zwykle łatwe do oceny palpacyjnej.
2. Bezpośrednio pod mięśniem zginaczem krótkim palców
przebiegają ścięgna dalsze mięśnia zginacza długiego pal­
ców. Ponieważ obydwa te mięśnie ulegają napinaniu pod­
czas zgięcia palców II—V, ich rozróżnienie może sprawiać
problemy. Jest to szczególnie trudne w przypadku dystalnej
części stopy, gdzie ścięgna mięśnia zginacza krótkiego pal­
ców leżą bezpośrednio nad ścięgnami mięśnia zginacza
długiego palców.
3. Aby odróżnić mięsień zginacz krótki palców od głębiej poło­
żonych dalszych ścięgien mięśnia zginacza długiego palców,
należy polecić pacjentowi wykonanie próby izolowanego
zgięcia palców w stawach MTP, przy jednoczesnym wypro­
ście w stawach międzypaliczkowych. Ruch ten w większym
stopniu angażuje mięsień zginacz krótki palców niż mięsień
zginacz długi palców. Niestety wielu pacjentów nie jest
w stanie wyizolować opisanej funkcji mięśnia.
4. Mięsień czworoboczny podeszwowy leży bezpośrednio
pod mięśniem zginaczem krótkim palców w proksymalnej
części stopy i także powoduje zgięcie palców II—V. Dlatego
też rozróżnienie tych dwóch mięśni również stanowi pro­
blem.
Alternatywna pozycja palpacji
- pozycja leżąc tyłem
Palpację mięśnia zginacza krótkiego palców można również wyko­
nać u pacjenta w pozycji - leżąc tyłem.
527
PUNKTY SPUSTOWE
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia zginacza krótkiego
palców (FDB) często powstają lub są inicjowane przez ostre
bądź chroniczne przeciążenie mięśnia (np. chodzenie po
miękkim piasku), utrzymywanie ciała w pozycji powodują­
cej wydłużenie mięśni (np. noszenie butów na wysokich
obcasach), noszenie źle dopasowanego obuwia (zbyt cia­
sno zasznurowanego lub mocno zwężanego ku przodowi),
noszenie butów ze sztywnymi podeszwami (uniemożliwia­
jące ruch w stawach MTP), unieruchomienie spowodowane
opatrunkiem gipsowym, nadmierną pronację stopy (wyma­
gającą zwiększonej stabilizacji ze strony mięśni stopy), struk­
turalne deformacje stopy, uraz oraz złamania kompresyjne
kości śródstopia.
2. Punkty spustowe w obszarze mięśnia FDB często powodują
wrażliwość i bolesność stóp (szczególnie podczas dużego
obciążenia), odczuwanie bólu podczas chodzenia, zmniej­
szenie zakresu ruchu lub ból podczas wyprostu palców II—V
w stawach MTP, zapalenie powięzi podeszwowej, skurcze
w obrębie stopy lub chód utykający.
3. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia FDB wy­
magają różnicowania ze strefami pochodzącymi z punktów
spustowych mięśni: przywodziciela palucha, zginacza dłu­
giego palców, zginacza długiego palucha, przywodziciela
palca małego stopy, zginacza krótkiego palucha, między­
kostnych podeszwowych stopy, międzykostnych grzbieto­
wych stopy i glistowatych stopy.
4. Punkty spustowe w obrębie mięśnia FDB często są mylnie
diagnozowane jako zapalenie powięzi podeszwy, złamanie
kompresyjne kości śródstopia lub dysfunkcje stawów stępu.
5. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięś­
nia FDB często pojawiają się w mięśniach: zginaczu długim
palców, zginaczu krótkim palucha i zginaczu palca małego
Rycina 20-32 Typowe punkty spustowe
mięśnia zginacza krótkiego palców oraz
odpowiadające im strefy odruchowe -
widok od strony podeszwowej.
528 Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy
MIĘSIEŃ ZGINACZ KROTKI PALCÓW STOPY
- POZYCJA LEŻĄC PRZODEM - CD.
STRETCHING MIĘŚNIA ZGINACZA KRÓTKIEGO
PALCÓW
Rycina 20-33 Technika rozciągania mięśnia zginacza krótkiego pal­
ców, w której bliższe i przyśrodkowe paliczki palców II—V są wypro­
stowane w stawach MTP i bliższych stawach IP.
SKRÓT
Mięsień czworoboczny podeszwowy. Mięsień czworo­
boczny podeszwowy przyczepia się na kości piętowej i biegnie
do dalszego ścięgna mięśnia zginacza długiego palców. W celu
jego zbadania należy wykonać palpację pośrodku powierzchni
podeszwowej, w proksymalnej części stopy i poprosić pacjenta
o zgięcie palców II—V. Ponieważ mięsień czworoboczny pode­
szwowy leży bezpośrednio pod mięśniem zginaczem krótkim
palców i obydwa te mięśnie pełnią funkcję zginaczy palców
II—V, palpacja i rozróżnienie mięśnia czworobocznego pode-
szwowego od mięśnia zginacza krótkiego palców może spra­
wiać kłopoty.
Punkty spustowe
1. Punkty spustowe w obrębie mięśnia czworobocznego pode-
szwowego powstają lub są inicjowane przez czynniki analo­
giczne do czynników powodujących powstawanie punktów
spustowych mięśnia zginacza krótkiego palców (charaktery­
zują się jednak odmiennymi strefami odruchowymi).
2. Strefy odruchowe punktów spustowych mięśnia czworo­
bocznego podeszwowego wymagają różnicowania ze stre­
fami pochodzącymi z punktów spustowych mięśnia
płaszczkowatego i mięśnia odwodziciela palucha.
3. Punkty spustowe powiązane z punktami spustowymi mięśnia
czworobocznego podeszwowego często pojawiają się w mięś­
niu zginaczu krótkim palców oraz zginaczu długim palców.
Rycina 20-34 Prawy mięsień czworoboczny podeszwy. A. Mię­
sień czworoboczny podeszwy - widok od strony podeszwo­
wej. B. Typowe punkty spustowe mięśnia czworobocznego
podeszwy oraz odpowiadające im strefy odruchowe - widok
od strony przyśrodkowo-podeszwowej.

Mięśnie stopy
Pacjent w pozycji - leżąc tyłem
W przypadku każdego badania palpacyjnego mięśni
grzbietowej strony stopy pacjent znajduje się w pozycji -
leżąc tyłem, z wałkiem pod kolanami, a terapeuta siedzi
obok pacjenta.
1. Mięsień prostownik krótki palców stopy (EDB) i mię­
sień prostownik krótki palucha (EHB). Należy ocenić
wzrokowo i palpacyjnie lokalizację brzuśców mięśni
EDB i EHB na grzbietowej stronie stopy, nieznacznie dy­
stalnie w stosunku do kostki bocznej. Następnie należy
wyczuć napinanie mięśnia, podczas gdy pacjent prostuje
palce II-IV w stawach śródstopno-paliczkowych (MTP)
i międzypaliczkowych (IP) oraz w stawie MTP palucha.
Włókna mięśnia EDB zlokalizowane są bardziej bocznie
w obrębie wspólnego brzuśca mięśniowego, natomiast
włókna EHB leżą bardziej przyśrodkowo. Po wyczuciu
skurczu należy kontynuować palpację każdego ze ścię­
gien, w kierunku przyczepu dystalnego, z zastosowa­
niem techniki pociągania prostopadłego, podczas gdy
paq'ent naprzemiennie napina i rozluźnia mięsień. Jeśli
zachodzi taka konieczność, można zaoporować wykony­
wany ruch.
2. Mięśnie międzykostne grzbietowe stopy (DIP). Palpa­
cję należy wykonywać pomiędzy kośćmi śródstopia po
stronie grzbietowej stopy. Aby potwierdzić prawidłowe
ułożenie na mięśniu DlP, należy polecić paqentowi od­
wiedzenie palca, do którego ten mięsień się przyczepia.
Czwarty mięsień DIP pomiędzy III a V kością śródstopia
odwodzi palec IV, trzeci mięsień DIP między III a IV ko­
ścią śródstopia odwodzi palec III, drugi mięsień DIP mię­
dzy II a III kością śródstopia odwodzi strzałkowo palec
II, pierwszy mięsień DIP między I a II kością śródstopia
odwodzi piszczelowo palec II. Palpaqę należy wyko­
nywać możliwie najdalej, w kierunkach proksymalnym
i dystalnym. W uzasadnionych przypadkach można za­
oporować wykonywany ruch.
Pacjent w pozycji - leżąc przodem
W przypadku każdego badania palpacyjnego mięśni po­
deszwowej strony stopy pacjent znajduje się w pozycji
- leżąc przodem, z wałkiem pod stawami skokowymi,
a terapeuta siedzi przy końcowej części stołu.
3. Mięsień odwodziciel palucha (ABH). Należy wyko­
nać palpację po stronie przyśrodkowej stopy, w pobliżu
powierzchni podeszwowej, i wyczuć napinanie brzuśca
mięśnia AbH podczas odwiedzenia palucha w stawie
MTP. Po zlokalizowaniu mięśnia docelowego należy wy­
konać badanie palpacyjne, możliwie najdalej w kierunku
proksymalnym i dystalnym, za pomocą techniki pocią­
gania prostopadłego do kierunku przebiegu włókien
mięśniowych. Jeśli zachodzi taka konieczność, można
zaoporować wykonywany ruch.
Rozdział 20 Podróż 11. Palpacja mięśni stopy 529
4. Mięsień odwodziciel palca małego (ADMP). Należy
wykonać palpację po stronie bocznej stopy, w pobliżu
powierzchni podeszwowej, i wyczuć napinanie brzuś­
ca mięśnia ADMP podczas odwiedzenia małego palca
w stawie MTP. Po zlokalizowaniu mięśnia docelowego
należy wykonać badanie palpacyjne, możliwie najdalej
w kierunku proksymalnym i dystalnym, za pomocą tech­
niki pociągania prostopadłego do kierunku przebiegu
włókien mięśniowych. Jeśli jest to konieczne, można za­
oporować wykonywany ruch.
5. Mięsień zginacz krótki palców (FDB). Należy wyko­
nać palpację w okolicy linii pośrodkowej powierzchni
podeszwowej bliższej części stopy i wyczuć napina­
nie brzuśca mięśnia FDB podczas zgięcia palców II-V
w stawach MTP i stawach IP. Po zlokalizowaniu mięśnia
docelowego należy wykonać badanie palpacyjne, w kie­
runku proksymalnym do kości piętowej i możliwie
najdalej w kierunku dystalnym, za pomocą techniki po­
ciągania prostopadłego do włókien mięśniowych. Jeśli
zachodzi taka konieczność, można zaoporować wyko­
nywany ruch. Skrót: palpację mięśnia czworobocznego
podeszwowego można wykonać na linii pośrodkowej,
w proksymalnej części powierzchni podeszwowej stopy,
podczas zgięcia palców II-V. Mięsień czworoboczny po­
deszwowy leży jednak głęboko pod mięśniem FDB i jest
trudny do odróżnienia od tego mięśnia.
6. Mięsień zginacz palucha krótki (FHB). Należy wy­
konać palpację nad pierwszą kością śródstopia po
stronie podeszwowej stopy i wyczuć napinanie brzuś­
ca mięśnia FHB podczas zgięcia palucha w stawie
MTP. Po zlokalizowaniu mięśnia docelowego należy
wykonać badanie palpacyjne, możliwie najdalej w kie­
runku proksymalnym i dystalnym, za pomocą tech­
niki pociągania prostopadłego do kierunku przebiegu
włókien mięśniowych. Jeśli jest to konieczne, można
zaoporować wykonywany ruch.
7. Mięsień zginacz palca małego stopy (FDMP). Należy
wykonać palpaqę nad piątą kością śródstopia po stronie
podeszwowej stopy i wyczuć napinanie brzuśca mięśnia
FDMP podczas zginania małego palca w stawie MTP.
Po zlokalizowaniu mięśnia docelowego należy wyko­
nać badanie palpacyjne, możliwie najdalej w kierunku
proksymalnym i dystalnym, za pomocą techniki pocią­
gania prostopadłego do kierunku przebiegu włókien
mięśniowych. Jeśli jest to konieczne, można zaoporować
wykonywany ruch. Skróty: (1) Palpację mięśni glistowa­
tych można wykonać między kośćmi śródstopia na po­
wierzchni podeszwowej stopy. Jeśli jest to możliwe, na­
leży poprosić pacjenta o zgięcie palców II-V w stawach
MTP przy jednoczesnym utrzymaniu wyprostu palców
w stawach IP. (2) Mięśnie międzykostne podeszwowe są
niezwykle trudne do zbadania palpacyjnego i wyodręb­
nienia. W przypadku podjęcia próby ich palpacji należy
polecić pacjentowi przywiedzenie palców III-V i wyko­
nać badanie pomiędzy kośćmi śródstopia II-V w części
podeszwowej stopy.
SKOROWIDZ

531
SKOROWIDZ

531
532 Skorowidz
Skorowidz 533
534 Skorowidz
Skorowidz 5 3 5
536 Skorowidz