Atovastatin

induce
Rhabdomyolysis

Here is where your

presentation begins
 OUTLINE
Patient
01 information 04 Assessment

02 Subjective data 05 Plan

03 Objective data
01
Patient
information
 Patient
information
ขอมูลทั่วไป : ผูปวยชายไทย อายุ 62 ป
CC: มาโรงพยาบาลดวยอาการปวดเมื่อยกลามเนื้อตัวมีอาการมาแลว 1 อาทิตย
PI: มีอาการปวดเมื่อย เปนตะคริว กอนหนานี้ไปรักษาที่โรงพยาบาลพระมงกุฎมีปญหา
ทางดานคาใชจายจึงไดเปลี่ยนโรงพยาบาล ผูปวยไดรับประทานยา Atorvastatin 40
mg 1 เม็ด กอนนอน มีคา CPK เทากับ 1308
U/D: Dyslipidemia
ALL: ไมมีประวัติแพยา
VT: T=36.2, BP=145/87 mmHg, PR=70/min, RR=18/min
ยาที่ไดรับ: Atorvastatin 40 mg 1 เม็ด กอนนอน (ปจจุบัน off)
Diagnosis: Rhabdomyolysis, Hypothyroid
Problem list

Rhabdomyolysis
Hypothyroid
02
Subjective data
 Subjective data

3/12/63
- มีอาการปวดเมื่อยกลามเนื้อตามเทากอนหนานี้ไดรับประทานยา
Atorvastatin 40 mg 1 เม็ด กอนนอน
- โรคประจําตัวเปนโรคไขมันในเลือดสูง
- ไมมีประวัติการแพยา
03
Objective data
 Objective data
รายการยาปจจุบัน (current medication):
- Atorvastatin 20 mg 2x1 pc ตอนเย็น
- Air-X 1x3 pc
- Omeprazole 20 mg 1x1 ac
 Objective data
ผลทางหองปฏิบัติการ
3/12/64 4/12/64 5/12/64

BUN (8-20) 10 7L 9

Creatinine (0.72-1.18) 1.51 H 1.26 H 1.28 H

eGFR 49 61 60

CPK (26-174) 1275 H 1041 H 822 H

FT3 (1.71-3.71 pg/ml) - < 1.07 L -

FT4 (0.7-1.48 ng/dl) - < 0.40 L -

TSH (0.35-4.94 uIU/ml) - 46.272 H -

03
Assessment
 Assessment
A1:ประเมินโรคเเละความรุนเเรง
Atorvastatin induce Rhabdomyolysis
ยาลดไขมันในกลุม statin ทําใหเกิดความผิดปกติของกลามเนื้อได
(statin induced myopathy) แบงเปน
Myalgia คือ อาการปวดเมื่อยกลามเนื้อโดยที่ไมพบการเพิ่มสูงขึ้น
ของ creatinine kinase (CPK) ในเลือด
Myositis คือ อาการปวดเมื่อยกลามเนื้อรวมดวยกับตรวจพบคา
CPK เพิ่มสูงขึ้นในกระแสเลือด
 Assessment
A1:ประเมินโรคเเละความรุนเเรง
Atorvastatin induce Rhabdomyolysis
ยาลดไขมันในกลุม statin ทําใหเกิดความผิดปกติของกลามเนื้อได
(statin induced myopathy) แบงเปน
Rhabdomyolysis คือ ภาวะกลามเนื้อสลายตัวโดยตรวจพบคา
CPK เพิ่มสูงในกระแสเลือดมากกวา 10 เทาของคาปกติและอาจ
ตรวจพบภาวะไตเสื่อมที่เกิดจากการสลายตัวของกลามเนื้อ
CPK มากกวา 10 เทา Rhabdomyolysis
Assessment
A1:ประเมินโรคเเละความรุนเเรง
กลไก statin induce Rhabdomyolysis
 Assessment
A1:ประเมินโรคเเละความรุนเเรง
ปจจัยเสี่ยงของการเกิดอาการผิดปกติทางกลามเนื้อที่เกิดเนื่องจากยาลด
ไขมันในเลือดกลุม statin ประกอบดวย 2 ปจจัย
1. ปจจัยเกี่ยวกับผูปวย
Hypothyroidism ดังนั้นหากมีอาการผิดปกติของกลามเนื้อพิจารณาตรวจ
การทํางานของตอมไทรอยด มีรายงานกรณีศึกษาทั้งผูปวยที่อาการกลามเนื้อผิด
ปกติหายหลังจากหยุดยาลดไขมัน statin แตผูปวยบางรายอาการกลามเนื้อผิด
ปกติจะหายไปไดตองหยุดยาลดไขมันกลุม statin และไดรับฮอรโมนไทรอย
ดทดแทนกระทั่งการทํางานของไทรอยดเปนปกติ
 Assessment
A1:ประเมินโรคเเละความรุนเเรง
ปจจัยเสี่ยงของการเกิดอาการผิดปกติทางกลามเนื้อที่เกิดเนื่องจากยาลด
ไขมันในเลือดกลุม statin ประกอบดวย 2 ปจจัย
2. ปจจัยเกี่ยวกับยา
ยาลดไขมันกลุม statin แตละชนิดมีคุณสมบัติแตกตางกัน โดยปจจัยที่มี
ผลตอการเกิดความผิดปกติของกลามเนื้อ คือความชอบนํ้าหรือไขมันของยา
(hydrophilic or lipophilic properties)
ยาที่มีความชอบนํ้าจําเปนตองใช OATP นํายาเขาสูเซลลตับ สงผลให
ยากลุมนี้เขาสูเซลลกลามเนื้อ (myocyte) ไดเพียงเล็กนอย
 Assessment
A1:ประเมินโรคเเละความรุนเเรง
ปจจัยเสี่ยงของการเกิดอาการผิดปกติทางกลามเนื้อที่เกิดเนื่องจากยาลด
ไขมันในเลือดกลุม statin ประกอบดวย 2 ปจจัย
2. ปจจัยเกี่ยวกับยา
ยากลุมที่ชอบไขมัน (lipophilic) มีคุณสมบัติเขาสูเซลลไดดี จึงสามารถ
เขาสูเซลลตับ เซลลกลามเนื้อและเซลลเนื้อเยื่ออื่น ๆ ไดดีจึงเปนสาเหตุที่ทําให
ยาเขาสูกลามเนื้อและนําไปสูความผิดปกติของกลามเนื้อไดมากกวา
 Assessment
A1:ประเมินโรคเเละความรุนเเรง
ปจจัยเสี่ยงของการเกิดอาการผิดปกติทางกลามเนื้อที่เกิดเนื่องจากยาลด
ไขมันในเลือดกลุม statin ประกอบดวย 2 ปจจัย
2. ปจจัยเกี่ยวกับยา
Assessment
A1:ประเมินโรคเเละความรุนเเรง

Hypothyroid ภาวะที่ตอมไทรอยดทํางานนอยทําใหเกิดการ
สรางและหลั่งฮอรโมนสูกระแสเลือดลดลงนําไปสูอาการและอาการ
แสดงตาง ๆ เชน ตัวบวม นํ้าหนักเพิ่ม เปนตะคริว มีการคั่งของสาร
ในอวัยวะ เชน กลามเนื้อ ทําใหกลามเนื้ออักเสบ มีคา CPK สูงขึ้น
 Assessment
A1:ประเมินโรคเเละความรุนเเรง
การวินิจฉัยภาวะ Hypothyroid ทําไดโดยการตรวจระดับฮอรโมน
ไทรอยด คือคา FT4, FT3 ลดลง และตรวจระดับ TSH เพื่อใหแยก
ตําแหนงการเกิดพยาธิสภาพ (Primary or secondary
hypothyroidism)
1. TSH สูง จัดเปน Primary hypothyroidism คือความผิดปกติเกิด
ที่ตอมไทรอยด
2. TSH ตํ่า จัดเปน secondary hypothyroidism คือความผิดปกติ
เกิดที่ตอมใตสมอง
Assessment
A2:เปาหมายการรักษา
เปาหมายระยะสั้น

หาสาเหตุของการเกิดซึ่งพบวาเกิดจากยา Atorvastatin จึงหยุด

การใช รวมถึงควบคุมคา BP, CPK ใหอยูในระดับปกติ

เปาหมายระยะยาว

ควบคุมคา CPK, TSH, FT3, FT4 ใหอยูในชวงปกติ

 Assessment
A3:เเนวทางในการรักษา
Atovastatin
induce
Rhabdomyolysis
 Assessment
A3:เเนวทางในการรักษา
Atovastatin
induce
Rhabdomyolysis
 Assessment
A3:เเนวทางในการรักษา
Atovastatin
induce
Rhabdomyolysis
 Assessment
A3:เเนวทางในการรักษา
Hypothyroid
เปาหมายคือรักษาเพื่อใหระดับ TSH และ FT4 กลับมาเปน
ปกติ และทําใหอาการแสดงของ hypothyroidism หายไปทําได
โดยการให synthetic hormone ของ Thyroxin (T4) ในขนาด
เริ่มที่ขนาด 50-100 mcg ตอวัน โดยปรับเพิ่มขนาดยา 25-50
mcg ทุก 3 - 4 สัปดาหจนกวาคา Thyroid function
04
Plan
 Plan
P1:Therapeutic plan
3/12/64 4/12/64 5/12/64

NSS 1000 ml IV rate NSS 1000 ml IV rate Levothyroxine 100 µg

100 ml/hr 100 ml/hr 1/4x1 ac เชา

Amlodipine 10 mg Amlodipine 10 mg Amlodipine 10 mg

1x1 pc เชา 1x1 pc เชา 1x1 pc เชา

Hydralazine 20 mg 1 Levothyroxine 100 µg

เม็ดทันที 1/4x1 ac เชา
Plan
P2:Therapeutic monitoring plan

1. ระดับ CPK อยูในชวงปกติ (26-174 IU/L)

2. ระดับ Thyroid function อยูในชวงปกติ
- FT3 (1.71-3.71 pg/ml)
- FT4 (0.7-1.48 ng/dl)
- TSH (0.35-4.94 uIU/ml)
 Plan
P3:ADR monitoring plan
ติดตามอาการขางเคียงจากการใชยา
1. Amlodipine
มือ เทา แขน ขาบวม, เวียนศีรษะ ออนเพลีย คลื่นไส, หนาแดง
ตัวแดง และอาการที่ตองหยุดยารีบไปพบแพทย เชน บวมทีใ่ บหนา
เปลือกตา ริมฝปาก ลมพิษ, หนามืด เปนลม แนนหนาอก หายใจ
ลําบาก, หัวใจเตนเร็ว เตนแรง เตนผิดปกดิ, มีอาการหมดสติ
 Plan
P3:ADR monitoring plan
ติดตามอาการขางเคียงจากการใชยา

2. Levothyroxine
ใจสั่น, ผมรวง, เหงื่อออก, นํ้าหนักลด, ทองเสีย, Insomnia
 Plan
P4:Patient education
1. แนะนําใหรับประทานยาที่แพทยสั่งใหครบ และไมซื้อยารับประทานเอง
2. ปรับสิ่งแวดลอมที่บานใหมีอากาศถายเทปลอดโปรง
3. แนะนําไมใหผูปวยทํางานหนักจนเกินไป
4. หากมีอาการปวดเมื่อยกลามเนื้อใหรีบมาพบแพทย
5. ออกกําลังกายที่ไมหนักมาก เชน เดินบริเวณรอบบาน หรือทํางานบาน
6. กลับมาพบแพทยตามนัด
7. แนะนําใหรับประทานอาหารยอยงาย และลดการบริโภคอาหารไขมันสูง
 Plan
P5:Future plan
มาพบแพทยตามนัดเพื่อติดตามคา CPK และคา
Thyroid function test (FT3, FT4 และ TSH)
ใหอยูในระดับปกติ (เพิ่มนัดทุกกี่เดือน)
 Reference
● Abd TT, Jacobson TA. Statin-induced myopathy: a review and update.
Expert Opin Drug Saf 2011;10:373-87
● Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, et al.
Statinassociated muscle symptoms: impact on statin
therapy—European Atherosclerosis Society Consensus Panel
Statement on Assessment, Aetiology and Management. European
Heart Journal 2015;36:1012-22.
● Singla S, Jacobson JR. Statins as a novel therapeutic strategy in acute
lung injury. Pulm Circ 2012;2:397-406.
 Reference
● วัลยา จงเจริญประเสริฐ. Patients withthyroid dysfunction การดูแลผูปวยที่มีค
วามผิดปกติของการทํางานของตอมไทรอยด. [อินเตอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 7 ธ.ค.
2563 ]. เขาถึงไดจาก:
https://med.mahidol.ac.th/med/sites/default/files/public/pdf/medicine
book1/Patients%20with%20thyroid%20dysfunction.pdfLevothyroxine.
● MIM online thailand.levothyroxine.{Internet].[cited 19 December
2020].Available
form:https://www.mims.com/thailand/drug/search?q=Levothyroxine%2
0sodium.
 Reference
● แอมโลดิพีน 5 และ 10 มิลลิกรัม รูปแบบยาเม็ด. [อินเตอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 7 ธ.ค. 2563 ]. เขาถึงได
จาก:
http://ndi.fda.moph.go.th/uploads/drug_doc/amlodipine_PIL_5_10_mg_tablet.pdf.
● MICROMEDEX. Levothyroxine. [อินเตอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ7 ธ.ค. 2563 ]. เขาถึงไดจาก:
https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/8716E2/ND_PR/evi
dencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/35CC07/ND_PG/evidence
xpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFAc
tionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Levothyroxine&UserSearchTer
m=Levothyroxine&SearchFilter=filterNone&navitem=searchGlobal#
Thanks