TATALAKSANA ANE! TES PADA GERIATRE Dewi Sivardja Sp, Am, MARS KAITIIRE RAMAYAH 1202006207 BAGIAN / SME PSIKIATRI FAKULTAS KEDORTERAN UNUD RSUP SANGLA DENPASAR 21CONTENT DAA manna + PENDAHULUAN. 1 A ann ceed Ly Decfinish Ger att —_—__aeen ne ennenennnernne nan? 2, Perubahan Fisiologis———————————— ag 3. Farmakologi Klinis pada geriatri 4 4, Evaluasi dan Manajemen Preaperatif———————————veweoem————— 17 . Janajemen Intraoperatif=eeneweeeee oe 6, Manajemen pasca operasiennee-—————__________________ 49 7. Komplikasi Pasca Operasi BABIIL nnn) (© KESIMP UL Aww enna 2 ‘TINSAUAN PUSTAKA. 28 tyBABII TINJAUAN PUSTAKA, efinist Geriatri Goriatri atau Lanjut Usia adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek klinis dan penyakit yang berakitan dengan orang twa, Dikatakan pasien geriatri apabi lerbatasan fogs tubuh ane bethbuaes dengan makin meningkatnya usia usin secara psikososial yang dinyatakan krisis bila : a) Ketergantungan pada orang, b) Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan kemasyarakatan karena berbagai lil-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (homeostasis) yang progresif, Vatunan lanjut usia menurut WHO 1, Middle age (85-59 th) 2, Elderly (60-70 th) 3, Oldlansia (75-90 th) 4, Very Old/sangat tua (90 thy” 1, Perubahan Fisiologis Menua adalah suatu proses menghilangnya sccara perlahan-lahan dengan Kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan ‘struktur dan fungsi normalnya schingga tidak dapat betahan terhadap jejas (termasuk Apfoksi) dan memperbaiki kerusakan yang di ita. Dengan begitu manusia secara Wogresif akan kehilangan daya than terhadap infeksi dan akan menumpuk makin k distorsi metabolik dan struktural yang discbut penyakit degencratif (hipertensi, onklerosis, DM, dan Kanker), Perubahan fisiologis penuaan dapat mempengaruhi all operasi tetapi penyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko, Secara umum usia lanjut terjadi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan juga \Nunnya respons regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi wudah terjadi hipotermia.!2m 3 40 5 6 7 8 ‘AGE (YEARS) gambar 1; Fungsi organ berdasarkan wmur Sistem Kardiovaskuler Tabel I, Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan pertambahan umur? 2 Morfologi: penurunan jumlah miosit, , penurunan jumlah motris dalam jaringan ikat, peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri, penurunan kepadatan serat konduksi, penurunan jumlah sel sinus node Fungsi: penurunan kontraktilitas intrinsik, pemanjangan waktu kontraksi miokard, , peningkatan kekakuan miokard, peningkatan tekanan_pengisian Penurunan P-adrenoceptor- ventrikel, peningkatan tekanan / ukuran atrium k dimediasi modulasi inotropik dan chronotropic Ini penting untuk membedakan antara perubahaa pa jogi dari penyakit yang umum pada populasi geriatri sitas arterial yang disebabkan oleh fibriosis adalah bagian dari proses isiologi yang normalnya menyertai proses penusan dan_patofisi Pcnurunan dari ef penuaan yang normal, Penurunan komplians arterial menghasilkan peningkatan afterload,peningkatan tekanan darah sistolik, dan hipertropi ventrikel kiri. Myokardial fibrosis dan Kalsifikasi dari katup jantung juga umum terjadi Kemampuan cadangan kardiovaskular menurun, scjalan dengan pertambahan usia di atas 40 tahun, Penurunan kemampuan cadangan ini scring baru diketahui pada saat terjadi stres anestesia dan pembedahan. Akibat proses penuaan pada sistem kardiovaskular, yang tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula hipertensi hares diturunkan sccara perlahan lahan sampai tekanan darah 140/90 mmHg. Pada manula, tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik. Tahanan pembuluh darah perifer biasanya meningkat akibat penebalan serat elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri_besar, Kedua hal ‘terscbut sering menurunkan isi cairan intra-vaskuler, Waktu sirkulasi memanjang dari aktivitas baroreseptor menurun. Disfungsi distolik yang jelas dapat terlihat pada hipertensi sistemik, penyakit arteri keroner, cardiomiopati, dan penyakit katup jantung, umumnya stenosis aorta, Pasien dapat asimptomatis, atau dapat mengeluhkan ketidak mampuan untuk berolahraga, dispneu, batuk atau pingsan. Disfungsi diastolik mengakibatkan peningkatan ventricular end dias pressure yang relatif besar dengan volume ventrikel kiri yang sedikit berkurang. Pelebaran atrial adalah predisposisi terjadinya atrial fibrilasi dan atrial flutter, Pasien beresiko terjadinya congestif heart failure, !gambar 2 : aktivitas jantung Terdapat peningkatan tonus vagal dan penurunan sen: memieu penurunan laju jantung. Fibrosis dari sistem konduksi dan berkurangnya sel sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia, artrial fibrilasi dan artrial flutter. * ‘Terjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan adaptasi serta autoregulasi menurun, Perubahan pembuluh darah seperti di atas juga terjadi pada pembuluh koroner dengan derajat yang bervariasi, disertai pencbalan dinding ventrikel, sistem konduksi jantung juga dipengar uhi oleh proses penuaan, schingga sering terjadi LBBB, perlambatan Konduksi intraventikular, perubahan-perubahan segmen ST dan gelombang T serie fibrilasi atrium, Semus hal di atas mengakibatkan penurunan k impuan respon sistem kardiovaskuler dalam menghadapi stres. Pernulihan anestesi juga memanjang.!Sistem Respirasi Bagi pasicn usia lanjut, clastisitas paru-paru, pengembangan part-paru dan dinding dada, total Jung capacity /kapasitas paru total (TLC) forced vital capacity /kapasitas vital paksa (FVC), forced expiratory volume in one second / volume ekspirasi paksa dalam satu tik (FEV))vital capacity /kapasitas vital (VC) dan inspiratory reserve volume volume cadangan inspirasi (IRV) semuanya mengalami penurunan yang disertai dengan peningkatan volume residu. Meskipun fuwtctional residual capacity / kapasitas residual fungsional (FRC) tidak berubah. PaO2 juga menurun seiring dengan pertambahan usia (PaO = 13.3-umur/30 kPa, atau Pao> = 100-umur/4mmHg) meskipun PaCO, tetap konstan.* ‘Tall > seral values for eter Poy ‘Mean and Range (mm Hg) 4 (64-108) 91 (61-108) 88 (78-08) 84 (74-54) 81 79-91) ‘From Nunn J: Nunn's Apptiod Respiratory Physiology, 4th ed. Oxford, Butterwath-Hoinemann, 1995, p 269. gfe ESE Penurunan elastisitas paru-paru diakibatkan oleh penurunan sebesar 15% dari fungsi alveolar pada usia 70 tahun, schingga keadaan ini tampak seperti pada emfisema, Kehilangan fungsi alveoli pada dacrah lapangan paru tertentu menyebabkan peningkatan volume dead space yang meningkatkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (V / Q ).Hal ini meningkatkan gradicn ©2 alveoli-arterial dan‘ mengurangi PaO2 istirahat, meningkatnya ketidakserasian antara ventilasi dan perfusi, mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pemafasan diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Menurunnya respons terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas. “* Penurunan pengembangan dinding dada meningkatkan kerja pemapasan dan mengurangi ventilasi maksimal permenit. Kehilangan massa otot skelet dinding dada lebih memperburuk proses ini. Karena penurunan recoil elastis paru-paru, volume akhir respirasi meningkat sedemikian rupa sehingga melebihi kapasitas residual fungsional pada usia > 65 tahun,*Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary, refleks laring dan og pada geriatri juga menurun schingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan isi lambung lebih besar . ‘Tabel 3. Konsckuensi fungsional akibat perubahan intrinsik dan ckstrinsik yang mempengaruhi sistem respirasi akibat proses penuaan? Penurunan elastisitas recoil paru-para Penurunan kapasitas difusi oksigen Ketidaksesvaian V / Qdan meningkatkan gradien oksigen alveolar terhadap arteri Penurunan taju aktivitas ckspirasi Pencegahan terjadinya hipoksia perioperatif meliputi, periode prooksigenasi yang lebih panjang, pemberian konsentrasi oksigen inspirasi yang lebih tinggi sclama anastesi, kenaikan kecil pada tckanan positive cnd expiratory dan toilet pulmoner yang agresif, Aspirasi pneumonia adalah komplikasi yang umum dan berpotensial untuk membahayakan nyawa. Predisposisi dari terjadi mya aspirasi pneumonia adalah adanya peaurunan protektic laryngeal reflek yang terjadi seiring dengan penuaan. ' Sistem Metabolik dan Endokrin Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring dengan usia. Setelah mencapai berat maksimal pada usia 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita akan mulai mengalami penurunan berat badan, umumnya hhingga mencapai berat kurang dari berat orang-orang usia muda kebanyakan. Produksi panas menurun, kehilangan panos meningkat, dan pusat pengaturan suhu di hipotalamus menjadi lebih rendah dari scbelumnya, Peningkatan resistensi insulin memicu penurunan progresif kemampuan tubuh untuk mengatur beban glukosa. Respon neuroendokrin terhadap stres cenderung stabil atau sedikit menurun pada kebanyakan pasien tua yang sehat. Penusan berkaitan dengan penurunan respon terhadap agen B-adrenergic (endogenous f-blockade). Level norepinefrin yang bersirkulasi dalam darsh mengalami peningkatan pada pasien tua tem Renalis Pada ginjal jumlah nefron berkurang, schingga laju filtrasi glomerulus ( LFG) menurun, dengan akibat mudsh terjadi intoksikasi obat, Hal discbabkan karena glomerulus dan tubular di ginjal di gantikan olch lemak dan jaringan fibrotik. Respon 7.terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron berkurang Respons.tethadap kekurangan Na juga menurun, schingga berisike terjadi dehidrasi. Kemampuan mengeluar kan garam dan air berkurang, dapat terjadi over load cairan dan juga menyebabkan kadar hiponatremia. Ambang rangsang glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya. Produksi kreatinin memurun karena berkurangnya massa otot, schingga meskipun kreatinin scrum normal, tetapi LFG telah menurun, Perubahan-perubahan di atas menuurunkan Kemampuan cadangan ginjal, schingga manula tidsk dapat mentolcransi lebih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam dar ahnya, apalagi bila diberikan larutan kekurangan cairan dan kelebihan bebam zat terlarut. Pasicn-pasien garam kalium secara intravena. Kemampuan untuk mengekskresi obat menurun dan p trerje cn manula ini lebih mudah jatuh ke dalam asidosis metabolik. Kemungkinan gagal ginjal juga meningkat. ‘Tabel 4, Perubahan fur jal akibat penuaan Penurunan jumlah nefron korteks Penurunan massa ginjal Penurunan Jaju filtrast glomerulus (kreatinin serum tidak berubah karena penurunan ‘massa otot rangka) Penurunan aliran darah ginjal Sistem hepatobilier dan gastrointestinal Massa hepar berkurang sciring dengan penuaan, dengan diikuti oleh penurunan hepatic blood flow. Fungsi hepar menurun sesuai dengan berkurang nya massa hepar, Dengan demikian laju biotransformasi dan produksi albumin berkurang. Level plasma colinesterasi ‘Tabel 5, Perubahan pada hepar yang terkait dengan proses penuaan’? Penurunan massa dan aliran darah kepar ( penurunan metabolismefirs! pass) Fungsi preservasi hepatoseluler Kemungkinan penurunan produksi albumin (yang berkaitan dengan nutrisi) Peningkatan konsentrasi asam a-|-glikoprotein Kemungkinan penurunan produksi kolinesterase plasmapada pria tua juga berkurang. Pasien manula mungkin sckali lebih mudah mengalami cedera hati akibat obat-obat, hipoksia dan transfusi darah. Terjadi pemanjangan waktw paruh obat-obat yang diekskresi melalui hati. Tingkat keasaman lambung cenderung. meningkat, meski masa pengosongan lambung diperpanjang. Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal, sfingter _gastro- esafageal tidak begitu: baik lagi, disamping waktu pengosongan lambung. yang memianjang sehingga mudah terjadi regurgitasi.' Sistem Saraf Pusat Pada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif, sensoris, motoris, dan otonom. Kecepatan konduksi sara’ sensoris berangsur menurun, Perfusi otak dan konsumsi oksigen otk menurun sampai 10%-20% Berat ofak menurun Karena berkurangnya jumlah sel neuron, terutama di korteks otak maupun otak kecil. Berat otak pada orang dewasa muda rata-rata 1400 g, akan menurun menjadi 1150.g pada usia 80 tahun. Dikatakan, terdapat Korclasi positif antara berat otak dan harapan hidup. Ukuran neuron berkurang, dan neuron kehilangan kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah sinaps juga berkurang, Terdapat juga penurunan fungsi neurotransmiter, Sintesis dari beberapa neurotransmiter seperti domapin, dan jumlah dari rescptor mereka berkurang, Serotonie, adrenergie, dan _-y-aminobutyric acid (GABA) binding site juga berkurang. Sedangkan jumlsh astrosit dan sel microglial bertambah. Degenerasi sel saraf perifer mengakibatkan kecepatan konduksi yang memanjang dan atropi otot skeletal, Konsentrasi alveolar minimum dari anestetika juga menurun dengan bertambahnya usia.! Perubahan-perubshan tersebut mengakibatkan manula lebih mudah dipengaruhi oleh cfck samping obst terhadap sistem saraf, Pasien tua sering memerlukan lebih banyak waktu untuk sembuh (otal dari efek CNS yang diakibatkan oleh anastesi umum. Umumnya mercka mengalami kebingungan atau disorientasi preoperatif. Banyak pasien tua mengalami berbagai derajat dari acute confusional state, delirium atau cognitive disfungsi postoperatif, Etiologi dari cognitif disfungsi postoperatif (POCD) biasanya multifaktorial, termasuk efek samping obat, nyeri, demensia, hipotermia dan gangguan metabolik. Pasien twa juga biasanya sensitif terhadap agen kolinergic yang bekerja sentral, seperti scopolamin dan 1 atropin.Sistem Musculoskeletal ‘Massa otot berkurang, neuromuscular junction juga menipis. Kulit mengalami atropi seiring dengan usia, dan mudah mengalami trauma akibat pemasangan selotape, electrocautery pad, dan electrocardiography electroda. Vena rapuh dan mudah pecah akibat pada pemasangan infus intravena. Sendi artritis mudah terganggu oleh perubshan posisi, Penyakit degeneratif servikal tulang belakang dapat membatasi ckstensi leher schingga membuat intubasi menjadi sulit.! Farmakologi Klinis pada geriatri Faktor-faktor yang mempengaruhi respons farmakologi pasien berusia lanjut meliputi : 1. Ikatan protein plasma, Protein pengikat plasma yang utama untuk obat-obat yang bersifat asam adalah albumin dan untuk obat-obat dasar adalah al-acid glikoprotein. Kedar sirkulasi albumin akan menurun sejalan dengan usia, scdangkan kadar al-acid ylikoprotein meningkat. Dampak gangguan protein pengikat plasma terhadap cfck obat tergantung pada protein tempat obat itu terikat, dan menycbabkan perubahan fraksi obat yang tidak terikat. Hubungan ini kompleks, dan umumnya perubahan kadar protein pengikat plasma bukanlah faktor redominan yang menentukan bagaimana farmakokinetik akan mengalami perubahan sesuai dengan usia.* 2. Perubahan komposisi tubuh Perubahan komposisi tubuh tetlihat dengan adanya penurunan massa tubuh, peningkatan lemak fubuh, dan penurunan air tubuh total, Penurunan air tubuh total dapat menyebabkan mengecilnya kompartemen pusat dan peningkatan konsentrasi serum setelah pemberian obat secara bolus, Selanjutnya, peningkatan lemak tubuh dapat menyebabkan membesamya volume distribusi, dengan potensial memanjangnya efek klinis obat yang diberikan, * 3. Metabolisme obat Seperti_ yang telah didiskusikan sebelumnys, gangguan hepar dan klirens ginjal dapat terjadi_sesuai dengan penambahan sia, Tergantung pada jalur degradasi, reversi hepar dan ginjal dapat mempengaruhi profil farmakokinetik obat.* 4 Farmakodinamik, Respons klinis terhadap obat anestesi pada pasien usia lanjut mungkin disebabkan Karena penurunan adanya gangguan sensitivitas pada target organ ( farmakedinamik), Bentuk sediaan obat yang diberikan dan gangguan jumlah reseptor atau sensitvitas_menentukan pengaruh gangguan farmakedinamik efek anestesi pada pasien usia lanjut, Umumnya, 10pasien berusia lanjut akan lebih sensitif' terhadap obat anestesi, Jumlah obat yang diperlukan lebih sedikit dan efek obat yang diberikan bisa lebih lama. * Respons hemodinamik terhadap anestesi intravena bisa menjadi berat karena adanya interaksi dengan jantung dan vaskuler yang telah mengalami penuaan. Kempensasi yang diharapkan sering tidak terjadi Karena perubshan fisiologis bethubungan dengan proses penuaan normal dan penyakit yang beshubungan dengan usia, Apapun penyebab cfek farmakologik yang terganggu, pasien berusia lanjut biasanya memerlukan penurunan dosis pengobatan yang secukupnya.> Anestesi Inhalasi Konsentrasi alveolar minimum ( minimum alveolar concentration = MAC) mengalami penurunan kurang lebih 4% per dekade pada mayoritas anestesi inhalasi. Mekanisme kerja anest jalasi berhubungan dengan gangguan pada aktivitas kanal ion ik, asctilkolin, GABA dan reseptor glutamat, Mungkin adanya gangguan karena penuaan pada Kanal ion, aktivitas sinaptik, atau sensi ikut bertanggung jawab terhadap perubahan farmakodinamik tersebut.? neuronal terhadap nikoti tas reseptor Konsentrasi minimum alveolar (MAC) dari semua obat-obatan inhalasi berkurang sekitar 4-5% per dekade di atas usia 40 tahun. Olch Karena itu pasien usia lanjut membutuhkan volume anestesi inhalasi yang lebih rendah untuk meneapai cfek yang sama dengan pasien yang lebih muda. Isoflurane adalah mungkin yang paling sesuai, karena relatif stabil dalam sistem kardiovaskuler, memiliki onset dan durasi kerja yang singkat dan hanya ,2% dari dosis diberikan yang dimetabolisme. Terdapat efek depresi. miokard dari anestesi volatile yang berlebihan pada pasien usia lanjut, sedangkan isoflurane dan desflurane jsrang menimbulkan efek takikardi. Dengan demikian isoflurane dapat mengurangi curah jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut Obat-obatan inhalasi yang kurang larut seperti sevofluran dan desflurane mengalami metabolisme yang minimal dan sebagian besar dickskresikan oleh paru-paru, Halotan inemiliki keuntungan dengan kurang menimbutkan iritasi pada saluran pernapasan, meskipun obat mieningkatkan sen fhemicu takiaritmia. Eter telah digunakan dengan baik selama bertahun-tahun, dan pada ifitas miokardium terhadap katekolamin dan mungkin dapat pasien usia lanjut sebaiknya diberikan pada konsentrasi rendah dengan dukungan ventilasi. Hol ini menungkinkan pasien untuk bangun lebih eepat daripada anestesi dengan konsentrasi ‘ler yang lebih tinggi. aPemulihan dari anestesi dengan obat-obatananestesi volatile mungkin dapat. emanjang Karena adanya peningkatan volume distribusi (lemak tubuh meningkat), penununan fungsi hep: (penurunan metabolisme halotan), dan penurunan pertukaran gas aru, Eliminasi cepat dari desflurane dapat menjadi alasan sebagai anestesi yang dipilih untuk pasien usia Ianjut? Anastesi Intravena dan Benzodiazepine Tidak ada perubahan sensitivitas otak terhadap tiopental yang berhubungan dengan usia, Namun, dosis tiopental yang diperlukan untuk mencapsi snestesia menurun sejalan dengan pertambahan Penurunan dosis tiopental sehubungan dengan usia disebabkan karena penurunan volume distribusi inisial obat tersebut, Penurunan volume distribusi inisial terjadi pada kadar obat dalam serum yang lebih tinggi setelah pemberian tiopental dalam dosis tertentu pada pasien berusia Innjut. Sama seperti pada kasus ctomidate, perubahan farmakekinetik scsuai usia (disebabkan Karena penurunan kli ss dan volume distribusiinisial), bukan gangguan responsif’ otak yang terganggu, bertanggung jawab tethadap penurunan dosis ctomidate yang diperlukan pada pasien berusia lanjut. Otak menjadi lebih sensitif ter hadap efek propofol, pada usia lanjut. Sela itu, klirens propofol juga mengalami penurunan. Efek penambshan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas terhadap propofol scbesar 30-50% pada pasien dengan usia lanjut. Dosis yang diperlukan midazolam untuk menghasilkan efek sedasi sclama endoskopi gastrointestinal tas mengalami penur unan scbesar 75% pada pasien berusia lanjut. Perubahan ini bethubingan dengan peningkatan sensitivitas otak dan penurunan klirens obat? Opiat Usia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan morfin post operatif, pasien berusia Janjut hanya memer lukan sedikit obat untuk menghilangkan rasa nyeri. Morfin dan metabolitnya morphine-6- glucuronide mempunyai sifat analgetik. Klirens morfin akan menurun pada pasien berusia lanjut, Morphine-6-glucuronide tergantung. pada eksresi renal. Pasien dengan insufisiensi ginjal mungkin menderita gangguan climinasi_morfin glucuronides, dan hal ini bertanggung jawab terhadap peningkatan analgesia dari dosis morfin yang diberikan pada pasien berusia lanjut.? 12‘Sufentanil, alfentanil, dan fentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien berusia JIanjut, Penemuan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak terhadap opioid sejalan dengan usia, bukan Karena gangguan farmakokinetik. Penambahan — usia berhubungan dengan perubshan farmakokinetik dan farmakodinamik dari remifentanil Pada usia lanjut terjadi peningkatan sensitivitas otak terhadap remifentanil, Remifentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien usia lanjut, dan dosis yang diperlukan alah satu setengah kali bolus. Akibat volume kompar temen pusat, VI, dan penurunan klirens pada usia lanjut, maka diperlukan kurang lebih sepertiga jumlah infus.>7 Pelumpuh Otot Umumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik pelumpuh tot. Durasi kerja mungkin akan memanjang, bila obat tersebut tergantung pada metabolisme ginjal atau hati Diperkirakan terjadi penurenan pancuronium pada pasien berusia lanjut, — karena ketergantungan pancuronium terhadap eksresi ginjal, Perubahan klirens pancuronium pada usia lanjut masih Kontroversial. Atracurium bergantung pada scbagian kecil ‘metabolisme hati dan ekskresi, dan waktu paruh eliminasinya akan memanjang pada pasien usia Janjut. Tidak terjadi perubshan klirens dengan bertambahnya usia, yang menunjukkan danya jalur-eliminasi alternatif (hidrolisis eter dan climinasi Hoffmann) penting pada rendah pada pasien berusia Janjut. Durasi memanjang yang berhubungan dengan usia terhadap kerja vecuronium pasien berusia lanjut. Klirens vecuronium plasma lel menggambarkan penurunan reversi ginjal atau hepar.)? Anastesi neuraksial dan blok saraf perifer Persentase obat anestesia tidak berdampak terhadap durasi blokade motorik dengan pemberian anestesi bupivacaine, Waktu onset akan menurun, bagaimanapun juga penyebaran anestesi akan lebih baik dengan pemberian cairan bupivacaine _hiperbarik. Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak terlihat pada pemberian bupivacaine 0,5%, Waktu onset akan memendek, dan kedalaman blok anestesia akan bertambah besar, Terlihat Klirens plasma lokal anestesi yang menurun pada pasien berusia lanjut. Hal ini dapat menjadi faktor yang mengurangi penambahan dosis dan jumlah infus selama pemberian dosis berulang dan teknik infus berkesinambungan. Keuntungan Obat-obat Spesifik pada Pasien Usia Lanjut Penyakit penyerta preoperatif’ merupakan determinan yang lebih besar terhadap komplikasi post operatif dibandingkan dengan penstalaksanaan anestesi. Beberapa 13pendapat menitikberatkan pada penatalaksanaan farmakologi dan fisiologi terhadap usia lanjut. Metode titrasi opioid mungkin lebih baik menggunakan opioid dngan kerja singkat seperti remifentanil. Dengan menambahkan dosis bolus dan infus, variabi farmakokinetik remifentanil akan lebih rendah bila dibandingkan dengan. opioi Jainnya, Sama halnya dengan pilihan menggunakan pelumpuh otot dengan kerja yang lebih singkat. Beberapa_peneli tas trvena in menunjukkan adanya peningkatan insidens Komplikasipulmoner dan blok residual postoperatif pada pasien yang diberikan pancuronium bila dibandingkan dengan atracurium atau vecuronium. Penggunaan sugammadex sebagai obat reversal untuk rocuronium akan meningkatkan penggunasn pelumpuh otot pada pasien berusia Ianjut. Bila dibandingkan dengan anestesi inhalasi, tidak ditemmukan perbedaan yang bermakna pada pemulihan profil fungsi kognitif Evaluasi dan Manajemen Preoperatif Terdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan evaluasi_ pre-operatif pasien geriatri : 1, Pasien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit yang berhubungan dengan penuaan, Penyakit- penyakit biasa pada pasien dengan usia lanjut ‘mempunyai pengaruh yang besar terhadap penanganan anestesi dan memerlukan perawatan \dusus serta diagnosis. Penyakit kardiovaskuler dan diabetes umumnya sering ditemukan pada populasi ini, Komplikasi pulmoner mempunyai insidens scbesar 5.5% dan merupakan penycbab morbiditas ketiga tertinggi pada pasien usia lanjut yang akan menjalani pembedahan non cardiac. 2, Harus dilakukan pemeriksaan derajat fungsional sistem organ yang spesifik dan pasien secara keseluruhan sebelum pembedahan. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, riwayat, pemeriksaan fisik, dan determinasi kapasitas fungsional harus dilakukan untuk mengevaluasi fisiologis pasien. Pemeriksaan Iaboratorium harus discsuaikan dengan riwayat_pasien, pemeriksaan fisik, dan prosedur pembedahan yang akan dilakukan, dan bukan hanya berdasarkan atas usia pasien saja.* 4.1 Evaluasi Praoperatif| Penilaian pra operasi memainkan bagian penting dalam mengurangi komplikasi pasca operasi. Pemahaman tentang status fisik pasten akan memberikan panduan terhadap penilaian j is penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis monitoring yang diperlukan, optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi, 4Pemahaman riwayat penyakit yang mendetail, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium ‘on penilaian risiko tindakan pembedahan harus difokuskan selama cvaluasi pra operasi.® a) Informed Consent Pasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang intervensi bedah dan {cmungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas putusan merupakan prasyarat untuk suatu fnformed consent yang sesuai dengan hukum dan moral, Pasien usia lanjut mungkin tidak sepenuhnya memahami intervensi yang direncanakan, schingga kerabat terdckat harus terlibat untuk memperoleh informed consent yang terperinci, Status mental dan kognitif pasien harus dipertimbangkan dan didokumentasikan, b) Riwayat Penyakit dan Status Gli Riwayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat karena pasien usia Janjut biasanya sedang menjalani banyak terapi obat-obatan, Defisiensi nutrist yang sering dialami oleh pada usia lanjut harus dinilai secara akurat. Hitung darah lengkap yang menunjukkan anemia, kadar albumin serum yang kurang dari 3.2g/dl dan kolesteral kurang dari 160mg/al telah terbukti sebagai penanda risiko outcome pasea operasi yang merugikan, Indcks massa tubuh yang kurang dari 20 kg/m? pada pasien usia lanjut mungkin mengarahkan peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehingga suplemen gizi pra operatif harus dipertimbangkan. © Pemeriksaan fisik Meskipun pasien usia lanjut memi memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsckuensi yang tidak dapat dihindari akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup informasi yang mendetail tentang status hidras i, tekanan darah, nadi dan kondisi sistemik.* riwayat medis yang panjang, mereka biasanya tidak Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya mencerminkan status kognitif pasca operasi, Demensia pra operasi merupakan prediktor yang penting dari outcome bedah yang buruk, () Pemeriksaan Penunjang Pra operasi Pasien usia lanjut harus menjalani berbagai tes yang akan membanta menentukan parameter keschatan pasien, bahkan pada mereka yang schat dan termasuk diantaranya; © Hitung darah lengkap: Hb, jumlah limfosit 15+ Urem, kreatinin dan clektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi ginjal Karena akan mengalami perubahan secara bertahop dengan pertambahan usia. Bersihan kreatinin merupaké icks penting. * Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes mellitus dan ateroskleorsis, » Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah © Pemeriksaa elcktrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien ‘yang herusia di atas 60 tahun, terlepas dari ada riwayat penyakit jantung atau tidak. © Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis. + Pemeriksaan jantung, 4.2, Manajemen perioperatif ‘Tidak ada istilah “terlalu tua" untuk tindakan operasi. Pada umumnya hal yang harus dipikirkan adalah bahwa komorbiditas meningkat dengan pertambahan vsia lebih penting dari usia pasien itu sendiri. Penelitian Forrest terhadap 17,201 pasien menunjukkan bahwa, risiko outcome yang berat menurun dari 3% menjadi 2% dari umur 20-un ke umur 40-an, namun-meningkat secara linear setelahnya (dari 2% pada umur 40-an sampai 6% pada umur 80-an).1° Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, schinggan Penting untuk menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi preanestesi. Jika kondisi dapat dioptimalkan scbelum operasi, maka operasi dapat dil kan tanpa penundsan, Penundaan operasi yang lama dapat meningkatkan morbiditas. Diabetes inellitus dan penyakit Kardiovaskular adalah penyakit yang paling sering dialami oleh pasien geriatri, Komplikesi paru adalah salah satu penycbab utama morbiditas pascabedah pada pasien usia lanjut. Untuk pasicn i perlukan optimasi paru-paru. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium dan diagnostik sangat penting. Masalah yang yang harus selalu depresi, matnutrisi, imot irkan pada pasien geriatri adalah kemungkinan terjadinya dan dehidrasi. Schingga penting untuk mencntukan status Kognitif scorang pasien usia Lanjut. Defisit kognitif berkaitan dengan outcome yang buruk dan morbiditas perioperatif yang lebih tinggi. Namun masih kontroversial apakah anestesi num dapat mempercepat perkembangan demensia scnilis. *!* 16Walaupun masih terdapat banyak pertanyaan, buktibukti yang ada menunjukkan, bahwa risiko kardiovaskuler dapat dicegah dengan mencari ada tidaknya B-blockade perioperatif pada pasien dengan penyakit arteri Koroncr yang diketahui, terutama bila muncul beberapa minggu terakhir scbelum operasi, Pada pasien usia lanjut yang menggunakan terapi f-blocker jangka panjang, tampaknya P-blocker long-acting akan Jchih efektif dibandingkan dengan f-blocker short-acting dalam mengurangi_resiko infik miokard perioperatif, Protokel yang menyertakan pemberian fieblockcr pada pagi ari sebelum operasi dilakukan dan diteruskan selama operasi berhubungan dengan peningkatan insidens stroke dan semua penyebab morialitas. $, Manajemen Intraoperatif Manajemen intraoperatif diarahkan untuk membatasi stres akibat pembedshan dan menghindari kejadian yang lebih memperburuk eadangan fisiologis pasien, Tidak ada teknik universal Khusus yang disetujui untuk pasien usia Ianjut tetapi beberapa intervensi dapat meningkatkan outcome." 5.1. Induksi Anestesi: Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi agresif yang setara untuk anestesi inhalasi menurun secare linear dengan pertambahan usia, oleh Karena ity dosis obat yang mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi obat, Penggunaan bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan kedalaman anestesi. Hipotensi dalab Kejadian yang umum didapatkan schingga dosis obat-obatan ini harus dititrasi. Di ‘obat yang bekerja singkat. Stimulasi intubasi trakea tidak memberikan efck hipotensi pada pasicn usia lanjut. " Efek puncak obat mengalami penundaan, diantaranya: midazolam $ menit, fentanil 6-8 menit, dan propofol 10 menit. Untuk meminimalkan kedalaman dan durasi hipotensi, desis propofol tanpa suplementasi opioid disesuaikan dengan cara dikurangi 1,0-1,5 mg / kg fean body weight (LBW)dan 0.5-1.Omg/kg jika diberikan opioid secara bersamaan khususnya jika cetamin dosis rendah dan midazolam." disertai juga dengan pemberi Penggunaan profilaksis aspirasi dan rapid sequence intubation (RSI) harus dilakukan atau penyakit refluks dan prosedur darurst. Antisipasi pemanjangan durasi obat neuromuskuler yang bersifat organ secara rutin, Khususnya pada pasien dengan diabetes melli based Klirens. Seiting pertambahan usia, obat-obstan intermediate acting bekerja lebih lama (kecuali atrakurium dan cisatrakurium), dapat menurunkan suhu tubuh, menyebabkan 7diabetes dan obesitas (jika dosisnya dihitung berdasarkan berat badan total) dan peningkatan. blok neuromuskuler, Dosis antikolinesterase inhibitor juga harus dikurangi dan pasien dipantau dengan ketat di unit perawatan pasca-anestesi (PACU) untuk tanda-tanda rekurarisasi.!® Obat-obatan non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) untuk menghilangkan rasa sakit pasa operasi harus diberikan dengan dosis dikurangi untuk menghindari komplikasi seperti gastritis, gaal ginjal akut. NSAID harus dihindari pada pasica usia lanjut dengan gangguan fungsi ginjal preoperatif (peningkatan kadar urea / kreatinin) atau jika pasien mengalami hipovolemia.'" $. 3, Anestesi umum atau regional Anestesi regional mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan anestesi umum, termasuk jarang menimbulkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pemafasan pascarbedah. Anestesi dengan blok tungkai dan pleksus ideal untuk operasi perifer. Hernia dan katarak umumnya dilakukan dengan anestesi lokal. Hipotensi lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi spinal / epidural karena terjadi gangguan fungsi otonom dan penurunan penyesuaian arteri, !°* Pada pasien dengan penyakit jantung berat yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. Tinjavan Cochraneterhadap 17 penelitian anestesi untuk operasi fraktur tulang pinggul (melibatkan lebih dari 2.800 pasien) membandingkan anestesi umum dan regional. Penulis. menyimpulkan bahwa anestesi regional dapat mengurangi mortalitas pada satu bulan pasea operasi, tetapi baik anestesi regional dan umum. menghasilkan outcome yang sama untuk mortalitas jangka panjang.* Pertimbangan tindakan ancstesi regional pada pasien geriatri diantaranya: Peningkatan Kepekaan terhadap anestesi lokal, risiko mati rasayrerve patsy, Komplikasi_ neuralgia, pemanjangan durasi blok, blok tingkat tinggi, hipotensi dan bradikardi, Terdapat penurunan dramatis dalam hal kebutuban sedasi dengan blok neuraxial, !° Anestesi regional blok dapat mempertahankan status gizi dan normothermia, Teknik ini ini juga dapat mengurangi sensitisasi sentral schingga mengurangi kebutuhan analgesik opioid pasca operasi dan meningkatkan outcome pada paru-paru, jantung dan ginjal sckaligus mengurangi insiden komplikasi tromboemboli. Tinjauan oleh Rodgers dkk menyimpulkan bahwa terdapat penurunan mortalitas dalam 30 hari dan throbosis vein thrombosis (DVT) pada kelompok anestesi regional." $4, Hipotermia 18Pembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor lingkungan dan tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme termoregulator normal. Pasicn usia lanjut lebih beresiko untuk mengalomi hipotermia karena anestesi_ yang mengubah imekanisme termoregulator dan tingkat metabolisme basal yang rendah. Hipotermia intraoperatif dapat menjadi faktor risiko jantung independen untuk penyakit jantung, pasca operasi pada usia lanjut. Oleh karena itu, pada pasicn usia lanjut harus dilakukan upaya untuk meneegah kehilangan panas, Langkah-langkah untuk meneegah hipotermia adalah: pembersihan pasca operasi dengan cairan yang hangal, menggunakan sistem pemanasan, menghangatkan cairan TV, menjaga suhu lingkungan tetap hangat, menutupi pasien dengan selimut sebelum dan setelah operasi. !* 5.5. Manajemen cairan Mengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan menghindari kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya peningkatan afterload, penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta gangguan respon vasokonstriksi menyebabkan pasien usia lanjut sangat tergantung pada preload yang memadai. Pasien usia lanjut juga rentan terhadap dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi Jan penurunan respon haus, Asupan cairan oral hingga 2 - 3 jam sebelum operasi, dan terapi pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi dapat menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi anestesia, Hidrasi yang herlebihan juga harus dihindari pada usia lanjut dengan ganggaun jantung karena mereka lebih rentan untuk terjadinya kegagalan sistolik, perfusi organ yang jelck dan penurunan GER.” Penting pula untuk melakukan pemantauan kateter vena sentralis atau arteri pulmonalis intraoperatif untuk mengukur volume darah sentral khusus pada pasien usia lanjut yang ij penurunan volume darth dalam jumlah besar atau pergeseran cairan, Penting untuk menaga tekanan vena sentral pada kisaran 8 - 10 mmHg dan tekanan arteri cenderung memil pulmonalis!4 - 18 mm Hg untuk mempertahankan output jantung yang memadai.'° 6. Manajemen pasea operasi 6.1 Manajemen jalan napas Perubahan fungsi faring, reflcks batuk, dapat diperburuk olch efek dari anestes instrumentasi faring dan operasi yang dapat meningkatkan kemungkinan aspirasi 19pascaoperasi pada usia lanjut. Pembalikan efek blok ncuromuskuler, penggunaen pipa Ssogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas gastrointestinal dan ambulast Aint dengan Konversi intake oral seteluh operasi dapat meminimalkan insiden aspirasi pasca 6.2 Terapi oksigen Dianjurkan untuk memberikan terapi oksigen pasca-operasi untuk semua pasien usta lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit kardiovaskuler atau pemapasan, Kondisi Kehilangan darah yang signifikan, atau bila telah diberikan analgetik opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada masker. 6. 3 Perawatan intensif Jika pasien sangat tergantung pada perawatan tingkat tinggi atau tersedia fasilitas perawatan intensif, hal ini dapat meningkatkan oufcome jangka panjang dari pasien usia ‘injut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat. !? 6.4 Manajemen Nyeri Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia. lanjut, dimana nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Kontrol nyeri yang kurang optimal spat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada usia lanjut karena komorbiditas terkait sperti penyakit jantung iskemik, penurunan cadangan ventilasi, pcrubahan metabolisme, ” Pertimbangkan pemberian analgetik sedcrhana seperti parasetamol, dan NSAID }engan hati-hati. Titrasi morfin 1V menggunakan protokol usia lanjut (> 70 tahun) yang sama gan pasien yang Iebih muda tampaknya aman. Dua sampai tiga miligram morfin IV setiap: menit untuk skor analog visual lebih dari 30 dilaporkan dapat memberikan kontrol nyeri ping memadai. Opioid kerja singkat seperti fentanil atau sufentanil dan satrategi panajemen ayeri intensif dengan bolus intermiten atau ‘patient controlled analgesia (PCA) a parenteral atau dengan blok neuraxial dilaporkan paling bermanfaat untuk pasien usi Mm)ut beresike tinggi atau pasien usia Lanjut dengan risiko rendad yang menjalani operasi susiko tinggi dengan mengurangi respon stres terhadap pembedahan dan ambulasi dini.!®-!2 207. Komplikasi Pasea Operasi Disfungsi Kognitif Postoperatif Perubahan jangka pendek dalam kinerja tes kognitif selama hari pertama sampai beberapa minggu setelah operasi telah dicatat dengan baik dan biasanya mencakup. beberapa. kognitif seperti, perhatian, memori, dan kecepatan psikomotorik. Peaurunan Kognitif awal setelah pembedshan scbagian besar akan membaik dalam waktu 3 bulan. Pembedahan jantung berhubungan dnegan 36% insidens terjadinya penurunan Kognitif dalam waktu 6 minggu setelsh operasi. Insidens disfungsi kognitif sctelah pembedahan non-jantung pada pasien dengan usia lebih dar i 65 tahun adalah 26% pada minggu pertama dan 10% pada bulon ketiga, Risiko-risike terjadinya penurunan kognitif postoperatif’ adalah usia, tingkat pendidikan yang rendah, gangguan kognitif preoperatif, depresi, dan prosedur pembedahan. Disfungsi kognitif jangka pendek setelah pembedahan dapat discbabkan karena berbagai etiologi, termasuk mikroemboli (terutama pada pembedahan jantung), hipoperfusi, respons inflamasi sistemik (bypass kardiopulmoner), anestesia, depresi, dan faktor~ faktor genetik (alel E4)? Ada tidaknya kontribusi anestesi terhadap disfungsi Kognitif postoperatif jangka panjang masih kontroversi dan memerlukan penelitian yang intensif. Pada prosedur non-cardiac, anestesia mempunyai pengaruh yang paling ringan terhadap terjadinya penurunan kognitif jangka panjang, walaupun efek ini mungkin akan meningkat s¢jalan dengan bertambahnya usia. Penurunan kognitif post- operatifsctelah pembedahan non-cardiac akan kembali normal pada kebanyakan kasus, tetapi bisa juga menetap pada kurang lebih 1% pasien? 21BABIIL KESIMPULA! Anestesi pada geriatri atau pasien tua berbeda dengan anastesi pada dewasa muda pada umumnya, Penurunan foal tubuh dan perubahan degeneratif’ yang mempengaruhi sistem organ membuat respon pasien tua terhadap agen-agen anestesi menjadi berbeda, Perubahan fisiologis seperti L 2 Sistem kardiovaskular ‘© Elastisitas pembuluh darah berkurang > Compliance arteri menurun & menyebabkan tekanan darah sistolik meningkat. Tekanan darah diastolik tidak mengalami perubahan bahkan bisa menurun © COmenurun © Tonus vagal meningkal Sistem respirasi Pada para dan sistem pernafasan elastisitas jaringan para berkurang, kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian _antara ventilasi dan perfusi, schingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan part, meningkatnya _pemafusan diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia, Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi lebih besar Jambung, Sistem metabolik dan endokrin © Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun. © Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperatur hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah. © Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap kemampuan menangani asupan glukosa. Sistem renalis © GFR dan creatinin clerance menurun 1% mulai umur 40 th © BUN meningkat 0,2 mp/ tahun © Serum kreatinin tidak berubah karena massa otot juga ikut berkurang © homeostasis terhadap eairan menurun 25, Sistem hepatobilier dan gastrointestinal Berkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah hhepatik, menyebabkan Fungsi hepatik juga menurun sebanding dengan penuerunan ‘massa hati. © Biotransformasi dan produksi albumin menurun. © Kadar kolinesterase plasma berkurang. © Ph lambung cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung. ‘memanjang. 6, Sistem saraf pusat ‘© Aliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan Jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga. © Degenerasi sel saraf perifer menycbabkan kecepatan kenduksi memanjang dan atrofi otot skelet. © Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pende-ngaran dan penglihatan. 7, Sistem muskuloskeletal © Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction menebal. © Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian pos: (misalnya, litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).. Usia Janjut bukan merupakan Kontraindiksi untuk anestesi umum maupun fegional. Pasien usia lanjut sangat rentan dan sangat sensitif terhadap stres akibat trauma, operasi, hospitalisasi, dan anestesi dengan mekanisme yang hanya sebagian dipahami. Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan Jerhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, schinggan penting untuk penentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi jreanestesi, Oleh Karena itu, meminimalkan risiko perioperatif! pada pasien geriatri jemerlukan suatu penileian preoperatif yang bijaksana terhadap fungsi organ, manajemen iraoperatif yang teliti untuk gangguan yang menyertai, jan kontrol nyeri pasca operasi yang imal. 23Dosis kebutuhan obat-obatan anestesi lokal (minimum anesthetic concentration) dan imum (rnitimum alveolar concentration) berkurang pada usia lanjut. Administrasi suatu agen snestesi epidural pada volume tertentu cenderung menghasilkan penyebaran cephalad yang, Jcbih Iuas pada pasien usia lanjut, tctopi dengan durasi analgesia dan blok motorik yang lebih singkat. Terdapat sejumlah pasien usia lanjut yang mengalami berbagai tingkat keadaan konfusional skut, delirium, atau disfungst kognitif pasca operasi. Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinctik dan formakodinamik. Penyakit yang bethubungan dengan perubahan dan variasi antarindividu yang Iuas babkan pada populasi yonig sama menyebabkan generalisasi yang tidak konsisten. Pasien usia lanjut meaunjukkan kebutuhan dosis yang rendah rendah untuk propofol, etomidate, barbiturat, opioid, dan benzodiazepin. Dalam beberapa aspek, anestesi regional dapat menunjukkan manfaat yang mengutungkan bagi pasien usia lanjut. Teknik ini kurang menycbabkan tromboemboli, jongguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah, Pada pasien dengan penyakit jantung berat yang memerlukan kontrol tekanan darah ketal, anestesi umum mungkin lebih baik. Pada ieknik anestesi umum, sangat penting untuk titrasi dosis obat dan lebih bijaksana untuk menggunakan obat-obatan kerja pendek. 24DAFTAR PUSTAKA Darmojo B. Geriatri Ed. 4, Jakarta; Balai Penerbit FKUL 2009, Hal 3-4; 56-66. 2. Allison B., Forest Sheppard, Geriatrie Anesthesia. In : World Journal of Anesthesiology. USA: Departemen of Anesthesiology National Naval Medical Centre; 2009;4:323-336, 3. Shafer SL. The Pharmacology of Anesthetic Drugs In Elderly Patient. Jour Anesthesiology. England: Departemen of Anesthesiology: 2000;18:1-29. 4. Miller R. Miller's Anesthesia 2 Ed. 7. 71:2261-73 S. Burnett. Mary. Anasthesia for The Eldery. Available at tp/www.unim.edwimedia/intmed/geriatrics/lectures/anesthesia_for the elderh htm. Accessed on 29 January 2014 nonidou, Z . Anasthesia for ‘The Eldery. Available at hitp://vww ncbi.nim.nih.gov/pme/articles/PMC2552979/#!po=21.4286 Accessed on 29 January 2014 7. Ptiehe HU. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia 85 (5): 763478 (2000) cited 2011S December 6). Available from:hitp/www,bia.oxfordjoumals.org/eontent85/5/763.long. 8. Ccba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system: anesthetic strategies to minimize perioperative pulmonary complications. Dalam: Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New ‘York, 2008, Springer, hal: 149- 163 9. Stoelting RK, Hillier SC. Physiology of the newborn and elderly. Dalam: Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice, 2nd ed. Philadelphia, 2006, Lippincott Williams & Wilkins, hal: 871-81 10. Kumra VP, Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi, 2008, Hsl:39— 49 H1.Anonym. Geriatrics (Anesthesia Text) [cited 2011 December 06). Available from: hitpy/www, OpenAnesthesiaorg 12.Kelly F Anesthesia for the erderly patient.[eited 2011 December 06} Available from: http://www,nda.oy ‘wfsavhiml/15/ im 25