PENANGGULANGAN TE NASIONAL, ‘TB.05 FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB. Nama Faskes : No. Telp. Nama Dokter Pengitim Nama Terduga / Pasien TB : mur: (2777) tahun [Nomar induk Kependudukan _ Jonis Kelamin :Lakitaki [-] Perempuan [2] Alamat lengkep Jenis Terduga/ Pasien TB Kabupaten! Kota : 18 TB ANAK Fowre tev H toro INo. identitas Sediaan (scsuel Dattar Terduge & T6.06/B 05 RO) ‘Alasan Pemeriksaan seeds Diagnosis T2 [] Diagnosis 2 Ro [[] Tal. Pengambilan contoh uit Pemantauan Kemajvan peagobaian : Tanggal pengriman contoh i : Bulan ke “Tanda tangan pengambil contoh uj : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan Bulan ke [ents & Jumiah Pemerikesan BTA Kecccscntn Pau L_] NoReg.TB/TB RO Faskes Tes copst Xin || Ekstraparu EI NoReg.TB/TE RO Kab/ Kota ‘Tes Cepat LPA. Lokasi TO Blitkan x... . UjiKepekaan Lin... UjiKepekaan Lini 2... ‘Secara visual dahak tampak (berlah V_pada kotak) Nanah lend [ Bercakdaran_[ Artur [canton ui Sewaxtu Paci | [ 1 {1 TIT T (ZO Dahak Sewaktu/Pagi | [ 1 | ¢ 1|C 1 ©) tannya Sewartu7 Pag | [ 1 { 1 | ] oy eeceeeneeeneeeeeee Occ ( eee .. Nama jelae dolster pengirim “HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab_TB.04/ TB.04 RO): ‘Conton Uji") ‘Tanggal Hasil Hasil Pemerixsaan Mikroskopis (BTA/lainnya) a = = 13 Neg sevalasPad Sowa ~ Hasil Tes Cepat = ast Tee Copa Xpon MTBRIF™ eG Te Ais WR ns a — ere] aah a sawakouPag) ‘Conton Uj") Tanggal Hasil] ‘Hasil Blakan™ Bg SenlasPag cana an rial Ui Reps Tanggal Hasil ARTE Km [Amik OK SeronPod vance tngonpementsa BSREEomensaan Lab (ont) (event orm en ast siesega 1) REST a parm ta pont yn sn wei it anit tron Sonat Ut dyer Seta, NT: Non Men Reon Spek MOR sy Bite 8 nt