FORM PENGKAJIAN PRAKTEK PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT (PPKM) PROGRAM STUDI DIII ANALIS KESEHATAN TAHUN AKADEMIK 2021/2022 Nama Kepala Keluarga 00 Alamat Lengkap I. KEPENDUDUKAN NO. | Nama KK & P/L |NOBPJS [UM Anggota Keluarga tIl. STATUS KESEHATAN A. Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan terakhir: i x Keluhan/ Resaebared 0. ama Penyaiie | "0 GER Pita. Memiliki kartu sehat / BPJS: a Ya__ b. Tidak ; jika Ya, apa jenisnya:BPJS nae BIS (coret yg Sk re IV. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN A. Perawatan Kesehatan Petugas “a. Ukali b.2kali c. 3 kali B. Laboratorium 1). Apakah ada anggo! a. Ya Tidak ada 2) Apakah Ada Keluarga Yan 3 wasald concen aC. VAKSINASI COVID 1). Apakah ada anggota keluarga yang telah vaksinasi covid? a Ya b. Tidak ada 2), Ada berapa orang?.... 3) sudah vaksin ke berapa... 4) alasan vaksin....(anjuran pemerintal/keinginan sendiri (kesadaran pentingnya vaksin/terpaksa) 5) alasan tidak melakukan vaksin (tidak ada mafaatnya/konspirasi pemerintal/takut/alas an D. Kesehatan Lingkungan 1), Apakah keluarga mempunyai usaha nine a. Ya (sebutkan ca) b, Tidak 2), Apakah usaha ters cagan bik? a. Ya _b, Tidak 3). Berapa kali dalam 1 tahun usaha tersebut diperiksa oleh petugas kesehatan? a. [kali b. 2 kali c. 3 kalid. 4 kali e. >4 kali 4) apakah keluarga tab tentang bahan fambehan pengan (B7E)? > - pemanis, pengawet, pengemulsi, pewamna.. 5) apakah menggunakan salah satu dari BTP ini? 6) apakah tahu berapa kadar minimal penggunaannya? © = I V. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN A. Kebiasaan mandi, gosok gigi dan cuci tangan. 1).Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari? a. Tidak pemah b.1 kali c.2kali d.3 kali 2).Dimana anggota keluarga mandi? a, Kamar mandi sendiri b, Pancuran/belik pn eenB. Kebinsaan Buang Air Besar (BAB) 1, Dimanakah anggota keluarga BAB? # WCrumah b. Saluran air c, Kolam ikan d. Sembarang tempat C. Kebiasaan mengambil air minum 1) Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum? a Mata air be Somurumua 6 Sumur Keluarga d. PAM. Sediaan air galon eceran 2) Apakah air dimasak sebelum diminum? a.Ya — b. Tidak c. Kadang-kadang D: Kebiasaan Ganti Pakaian 1), Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah? Me Top hati be Tiap? hari sekalic. Tiap 3 hari sekali d. > 3 hari 2), Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian? a. [kali b.2kali ¢, > dari 2 kali E. Kebersihan Rumah 1), Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah? a. Ikali b.2kali c.>dari2 kali d. Tidak teratur 2) Berapa kali membersihkan sarang laba-laba? a. sebulan sekali b. Tidak tent. c. < dari Sebulan sekali d. Seminggu 3) Berapa kali membersihkan tempat penampungan air? a Tiap hari b. Tidak tentu_ ¢. Sebulan sekali d. Seminggu sekali VL LINGKUNGAN A. Perumahan (Lingkungan Fisik ) 1. Bagaimana keadaan ventilasi? a. Apakah tinggi eternit/langit-langit dari lantai minimal 2, a). Ya). Tidak b. Apakah terdapat lobang angin? a). Ya. b). Tidak a). Ya b). Tidak f. Apakah didalam ruangan terasa p a). Ya _b). Tidak 8. Apakah terdapat jendela a) Ada, dibuka b). Ada, h. Apakah terdapat a), Ada b).Tidak ad 2. Jamban a. Apakah keluarga n3. Berapa jarak sumber air dengan WC? a, >dari 10 mb. < dari 10 m 4. Bagaimana sistem pembuangan air kotor? a. Sistem pembuangan tertutup b. Sistem pembuangan terbuka c. Dibuang ke selokan d. Dibuang sembarangan tanpa saluran s Bagaimana Pembuangan Sampah cara pengelolaan sampah? a.Dibakar b. Ditimbun_c. Didaur ulang d. Dibuang ke sungai —_e. Diangkut Dinas Kebersihan —f. Lain-lain 6, Sumber Pencemaran ‘a. Apakah ada sumber pencemaran dekat rumah? a). Ada b).Tidak b. Apakah jenis pencemaran (polusi a). Limbah rumah tangga _b). Limbah Industri c. Apakah jenis zat pencemar? a).Kimia __). Non kimia . Berapa jarak dari rumah ke sumber polusi? a). dari 10m e. ‘Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi m ). Ya b). Tidak 7. Binatang ternak a. Apakah keluarga mempunyai kandang ternak? a. Ya b. Tidak we b. Bagaimana keadaan kandang ternak ? a. Menyatu dengan rumah b. Terpisah dari rumah, bila terpisah ternak dari rumah? a. Menempel b. Dikolong rumah ¢. < dari 10 m dari rumah. 10. Apakah terdapat lalat ? : a. Tidak ada b. Ada, 1-5 ekor c. Ada, 6-10 ekor d. Ac 11. Apakah terdapat nyamuk ? i a. Tidak ada b, Ada, 1-5 ekor e. Ada, 6-10 eko 12. Apakah keluarga mempunyai pekaran w a Ya b. Tidak 13. Apakah ada pemanfaatan peké a. Ya b.Tidak