Ot tan Tem PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTL Talus Melauthon Siregar No, 46 Pematangsiantar 21128 ) 420330 Fas. (06 SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM NOMOR : 503/23/SIP-D/DPMPTSP/IX/2019 Dasar 1. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan. 2. Peraturan Mentert Kesehatan’ Republik tndonasia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang. izin Proktek da Pelaksanaan Praktik Kedokteran 3. Peraturan Daerah Kota Pematangsiantar Nomor 01 Tahun 2017 tentang Pembentukan Perangkat Daerah Kota, : Pematangsiantar. Peraturan Wall Kota Pematangsiantar Nomer 04 Tahun 2017 tentang Kedudukan, Susunan Organica, Tugas Ga «__ Sunes! serta Tata Kerja Dinas - Dinas Daerah Koto Pematangsiantar Peraturan Wali Kota Pematangsientar Nomor. 25..Tahun 2018 an dan Nonperizinan’Kepada Kepala"Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadtl tentang Pendelegasian Wewenang: Penandatanganan Pei Satu Pintu Kota Peffiatangsiantar 6. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Pematangslantar Nomor 09 September 2019, MEMBERIKAN IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM 446/10300/Yankes-SOK/IX/2019 Tanggol Kepada Nama Sarana Faskes (LINIK GETSEMANI Alamat Sarana Faskes iL. Viyata Yudha No. 80 Telepon 082166655770 Kelurahan / Kecamatan :Setia Negara / Siantar Sitalasari Kota : Pematangsiantar Kepada ir. EDWARD SITUMORANG ledan / 28 April 1974 |. Viyata Yudha No. 0 Pematangsiantar Nama Lengkap Tempat /Tanggal Lahir Alamat Rumah No, STR + 1211100214082029 ‘Masa berlaku STR sampai dengan :09 Maret 2020 Untuk Berpraktik Sebagai RAKTIK DOKTER UMUM lain Praktik i ( Kedua ) _ No. Rekomendasi Organisasi Profesi + 3730.1/SKRIP/IX/2019 “Dengan ketentuan sebagai berikut: Bs 1 penyelenggaraan Praktik.Dokter di fasilitas pelayanan Kesehatan harus mengikutl paradigma pelayaneh kedekteran dan perkembangan imu pengetahuan dan teknologi serta ketentuan peraturan dan perundang. undangan yang berlaku EY 2 Surat izin Praktik Dokter Umum inj dicabut apablla melanggar ketentuan dan iperaturan perundang-undanga ne ‘aun. WALI KOTA PEMATANGSIANTAR PENANAMAN MODAL DAN PTSP ~~ surat izin Praktik Ookter Umum (SIPO) ini berlaku sampal dengan 09 Maret 2020. Ditetapkan di: Pematengsiantor Pada Tanggal : 11 September 2019