Analisa Insiden Dengan RCA MAP Update

Analisa insiden dengan
Metode Root Cause Analysis (RCA)
dr Arjaty W Daud MARS FisQua

CURIVULUM VITAE
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS
Alamat : Jl. Moh Kahfi 1, Royal residence Blok A2 Ciganjur Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969
Email : arjatydaud19@gmail.com
Hp : 0812 1830 7169
PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005
PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)
ORGANISASI
• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes
• 2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
• 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI, Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk Management
International Association
PENGHARGAAN
2019 : Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)
PENGALAMAN KERJA
2019 : Technical Assistance WHO
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo
Surabaya
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS
Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 - 2004 : General Manajer Cempaka Medical Centre, Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 - 2000 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
KERANGKA KERJA LAPORAN IKP DI FASYANKES
(modifikasi ICPS WHO by @ Arjaty)
influence Faktor kontributor informs

Penyebab
Masalah
Karakteristik Karakteristik
pasien insiden
influence Insiden informs
Actions
Deteksi
Actions
influence informs
Faktor mitigasi
influence informs
Dampak pada
Dampak pada
Fasyankes informs
influence Pasien
Tindakan untuk perbaikan

Tindakan untuk mengurangi risiko
PERKEMBANGAN PELAPORAN IKP
(38 hal)
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
2021
Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Gizi / Nutrisi
7. Oxigen / Gas medis
8. Alat Medis
9. Perilaku pasien
10. Pasien jatuh
11. Pasien Kecelakaan
12.Infrastruktur / Sarana / Bangunan
13. Sumber daya / Manajemen
14. Laboratorium
Arjaty/IMRK/RCA2018
Arjaty/IMRK/RCA2018
Arjaty/IMRK/RCA2018
Tipe Harm / Dampak yang terjadi akibat Insiden
ICD X 2010
1.Patofisiologi Chapter I - XVIII
Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang diberikan obat
DM, sehingga pasien mengalami Koma Diabetik  ((ICD X: E.10.0)–
E.10 – E.14 : DM.
– “0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis,
hyperosmolar coma, hypoglycaemic coma, Hyperglycaemic coma
NOS.
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX:
ICD X Cause : Y42.3
2. Cedera (injury) : Injury, poisoning and certain other

consequences of external causes Chapter I - XIX
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan
mengalami Fraktur di tangan kiri. (ICD X: S.67.0) : Crushing
injury of wrist and hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX :
(ICD X Cause : W18.2
– Sebutkan aktifitas saat cedera …………
3. Lain2 (sebutkan)
Contoh Tipe Harm :
Patofisiologi dan Causenya
Chapter XX External causes of morbidity & morality
(ICD X: E.10.0)
(ICD X Cause : Y42.3

Contoh Tipe Harm :
Cedera dan Causenya
Harm / Dampak insiden Chapter XX External causes of morbidity & morality
(ICD X: S.67.0)
(ICD X : W18.2
Penyebab
(Faktor Solusi
Kontributor)
Investigasi
Analisis
Immediate Cause Pembelajaran
Root Cause Improve (PDCA)
(Data)
Rekomendasi
9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 13 ( POA )
Sentinel Event
January 1995 - December 2005:
Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,
464 inpatient suicides

455 events of surgery at the wrong site
444 operative/post op complications
358 events relating to medication errors
269 deaths related to delay in treatment
189 patient falls
138 deaths of patients in restraints
121 assault/rape/homicide
109 perinatal death/injury
94 transfusion-related events
67 infection-related events
66 deaths following elopement
3548 / 10 thn
65 fires
355 /thn
58 anesthesia-related events
30 / bln
651 “other”
1/ hr
9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 14

Root Causes of Sentinel Events
(All categories; 1995-2005)
Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of care
Care planning
Organization culture
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Percent of 3548 events

arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 15 9/29/2021
• ROOT CAUSE : Faktor penyebab yang paling mendasar, atau faktor
yang jika dikoreksi atau dihilangkan akan mencegah terulangnya
kejadian serupa.
• RCA : Proses identifikasi untuk mencari akar masalah / basic factor

yang melatarbelakangi variasi dalam kinerja (variation
performance) termasuk kejadian sentinel event.
• Variasi kinerja - unexpected dan undesired outcome termasuk
sentinel event (unexpected occurrence) (JCI)
• RCA : Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah

dari KTD, dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang
sama berulang kembali.

PRINSIP RCA
• Focus pada “problem solving” dalam sistem

bukan pada individu.
• RCA di desain untuk menjawab 3 pertanyaan :

1. Apa yang terjadi ?
2. Mengapa hal itu terjadi ?
3. Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
hal tersebut terulang lagi?

INVESTIGASI
• Investigasi adalah pengkajian lebih lanjut laporan insiden dengan

mencatat kronologis kejadian, mengidentifikasi masalah baik masalah
asuhan pelayanan pasien (Care Management Problem (CMP)
maupun masalah pelayanan (Service delivery Problem (SDP),
mencatat staf yang terlibat dan menentukan siapa yang akan
diinterview.
* Pembatasan kejadian yang diinvestigasi tergantung pada bagian

dalam proses pelayanan yang akan ditelusuri seperti kondisi pasien,
kapan dan dimana insiden terjadi.
* Investigasi insiden dibagi dalam tiga tingkat yaitu :
1. Investigasi Sederhana (Concise investigation, Simple
investigation, Simple RCA).
2. Investigasi Komprehensif (Comprehensive Investigation RCA)
3. Investigasi Sentinel yang berdampak Nasional
PENYEBAB INSIDEN
1. Immediate Cause / Proximate cause (Penyebab Langsung)
• The first “why” is to identify the proximate causes of the event. They
involve factors lying closest to the origin of an event .
• The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed
immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its
occurrence and, if eliminated or modified, would have prevented the
undesired outcome. Also known as the direct cause (s)
• Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay,
broken equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc
2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah)

• One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that
contributed to or created the proximate cause and subsequent undesired
outcome and, if eliminated, or modified would have prevented the
undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired
outcome.
ICE BERG MODEL
Proximate
Cause
Underlying
Cause
Root
Cause

Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai
disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30
Why ? Proximate Causes
Kegagalan Bed alarm Nurse Call Pasien tidak Kesalahan Kesalahan

Dlm Observasi rusak rusak Tahu mencampur Cara
pasien penggunaan (dispensing) pemberian
Nurse call dosis racikan Obat
Why ? Why ? Why ? Obat sedasi sedasi
Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ?
Why ?
Sist Sistem di
Sarana / Prasarana SOP Training
Monitoring Farmasi
Ketenagaan
Root Cause
PENYEBAB INSIDEN
Immediate / Proximate / Direct Cause :
• Faktor Pasien
• Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter)
• Faktor tugas
• Faktor Lingkungan kerja
• Alat
Underlying Cause --- ROOT CAUSE

• Faktor Manajemen
• Faktor Institusi / Organisasi
• Faktor eksternal

FLOW CHART INSIDEN

ADVERSE EVENT (KTD)
Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
KTD
KTD
Adverse KTD
Event / KTD KTD
KTD
KTD
KTD
Treat Symptom KTD
Symptomatik
KTD
Immediate (Treat etiology)

Cause Prevent
Rekurens
Adverse Event
Corrective Action
Root
Preventive Action
Cause
IDENTIFY ROOT CAUSES
• Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung.
• Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan proses

mana yang melatarbelakangi penyebab langsung?
. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada human

error
. Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini .

(cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab
langsung & tidak digali lebih dalam)
. Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi

diidentifikasi penyebab lain - disebut akar masalah
Differentiating root cause and contributing cause
Penyebab …………………
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden
serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
If the answer is “no” to each of the three questions,

the cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is “yes” to any one of the three questions,
the cause is CONTRIBUTING CAUSE.

Proximate causes vs Root causes
Example : Medication error.
Penyebab langsung Akar Masalah
Salah label produk Problem komunikasi

Salah identifikasi Training staf tidak
adekuat
Teknik pemberian obat Kompetensi esesmen

tidak tepat buruk
(mis. IM diberi IV)
INVESTIGASI SEDERHANA
PENGUMPULAN DATA
PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
Flow chart
MASALAH
(CMP DAN / SDP
ANALISA MASALAH DENGAN “5W” :

PENYEBAB LANGSUNG & AKAR MASALAH
FAKTOR KONTRIBUTOR
REKOMENDASI DAN RENCANA PERBAIKAN

INVESTIGASI KOMPERHENSIF (RCA)
TUJUH LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
1. Identifikasi INSIDEN yg akan diinvestigasi
2. Tentukan TIM Investigator
3. Kumpulkan DATA
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. PETAKAN kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
CMP ?
5. Identifikasi MASALAH (CMP / SDP) SDP ?
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
Penyebab langsung ?
6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi Akar masalah ?
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
Faktor Kontributor ?
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjat
y

1. IDENTIFIKASI INSIDEN
• Tentukan Insiden “what happened” atau “what nearly

happened”
• Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada what is wrong
and focuses on the outcome, NOT why the outcome occurred.
• Gunakan Tools brainstorming
• Contoh Insiden (Sentinel event)
• Dokter bedah melakukan operasi pada bagian tubuh yang
salah
• Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar
mandi
• Pasien meninggal akibat salah pemberian obat

Identifikasi insiden untuk diinvestigasi
Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:

• masalah serius / membahayakan pasien / RS
• masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau
organisasi yang lebih luas.
AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

• Semua kematian yang tidak diharapkan
• Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh

2. Pilih Tim Investigator
• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih

dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.
• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit

terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas
tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan
analisis.
• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

3. Kumpulkan data
• Observasi langsung
- Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2
yg berhubungan dengan insiden. (Foto, gambar, Video, gambaran
layout dimana orang dan alat, lakukan rekonstruksi)
• Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
• Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan
pada hasil observasi dan data dokumentasi (Tape, Notes)

Hasil review
dokumen
Hasil observasi
Hasil interview

DOKUMENTASI
• Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1.Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan
jika kasus disidangkan di pengadilan
2.Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3.Menggambarkan insiden secara akurat
4.Mengorganisasi informasi
5.Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera

mungkin.
1.Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)
2.Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)
3.Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4.Kebijakan & Prosedur (SOP)
5.Integrated care pathway yg berhubungan
6.Pernyataan-pernyataan dan observasi
7.Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8.Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
9.Daftar staf yg terlibat
10.Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian
jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)
4. Petakan Informasi Kronologi Insiden
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.

Ada berbagai macam cara :
1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada
laporan akhir insiden
2. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail
menginformasikan Good practice, CMP
3. Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak /
kehadiran orang sebelum dan sesudah
insiden.

TABULAR TIMELINE
• Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, cerita
kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good
practice) dan masalah / CMP / SDP
Kapan digunakan Tabular Timeline ?

• Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama
Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?

• Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian kemudian
pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah.
Nilai Positif :
• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga
mudah dibaca.
• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
Nilai Negatif :
• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis.
TABULAR TIME LINE

TIME PERSON GRID
• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,
Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /
insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?
• Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
• Berguna pada keadaan jangka pendek
• Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detil
• Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
• Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
• Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
• Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
• Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat
 Nilai positif:
 Dapat digunakan pada waktu yang pendek
 Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
 Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
 Nilai negatif:
 Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
 Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
 Terfokus pada individu
TIME PERSON GRID
Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00
Student nurse With Ward Ward Ward Ward
patient
(pt)
Anaesthetist With pt, With pt, With pt, With pt, With pt,
Anaes Anaes Anaes Anaes room Anaes
room* room room room
ODP (Operation Dept

Practitioner) ?** Recovery Stores Recovery Anaes
room
Theatre staff nurse Theatre With pt, With pt, Theatre With pt,
Anaes Anaes Anaes
room room room
Theatre sister Theatre Theatre Stores ?** Stores

office
Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre
Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre
Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre
5. Identifikasi Masalah
CMP (Care Management Problem) / SDP (Service Delivery Problem)
• Masalah yang terjadi dalam Insiden bisa diakibatkan karena asuhan pasien (Care
Management Problem (CMP) dan masalah pelayanan kepada pasien (Service Delivery
Problem (SDP).
• Tim investigator akan mengidentifikasi CMP/ SDP untuk mengetahui serangkaian masalah
yang mengakibatkan insiden
• Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)
• Suatu insiden bisa terdiri dari CMP dan SDP atau hanya salah satu CMP / SDP.
Prinsip dasar CMP :

1.Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2.Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event.
• Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung
Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
• Kesalahan memberikan pengobatan
• Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :
Brainstorming,
9/29/2021 Brainwriting,arjaty/RCA/FKTP/MAP/
NGT 2021 43
MASALAH
MASALAH CMP /SDP TOOLS
Petugas Farmasi lupa memindahkan ke CMP 5W

Container obat Kadaluarsa.
Petugas farmasi memberikan Vitamin B12 CMP 5W
yang sudah kadaluarsa kepada pasien.
CMP : care management problem

SDP : Service delivery problem
6. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
• 5 Why
• Change Analysis
• Barrier Analysis
• Fish bone
• Flow chart
• Cause and Effect analysis

5 WHY
• Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih

difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator
yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam.
• Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan
penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem
yang teridentifikasi.
• Kapan menggunakan teknik ini?

1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi
dan untuk mengidentifikasi :
• Gejala (Symptom),
• Proximate cause
• Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau
• Akar masalah (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya,
meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.

5 WHY
•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali
lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Contoh mencari akar masalah :

Effects “caused by” Causes
1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet Tidak dimaintanance
penghubung rusak
Contoh RCA dengan 5 Why’s
pada Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum
Penyebab kematian:
Perdarahan post partum (HPP) dengan kematian di ambulans selama transfer dari Puskesmas ke RS rujukan.
1. Mengapa terjadi kegagalan untuk mengontrol HPP 4 jam setelah lahir? karena resusitasi yang tidak
memadai.
2. Mengapa resusitasi tidak memadai ? Karena kondisi serius yang dialamai pasien tidak diketahui atau
ditindaklanjuti.
3. Mengapa kondisi serius pasien tidak diketahui atau ditindaklanjuti ? Karena terlambat
mengidentifikasi adanya laserasi di leher Rahim yang parah dan terus mengalami perdarahan.
4. Mengapa terlambat mengidentifikasi adanya laserasi pada leher rahimnya parah ? Karena Persalinan
bayi yang tidak terkontrol menyebabkan robekan pada serviks posterior.
5. Mengapa Persalinan bayi yang tidak terkontrol? Karena bidan di puskesmas terlambat merujuk ibu
grande multipara dengan risiko tinggi ke RS, di mana transfusi darah tersedia jika diperlukan.
10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 48

49
9/29/2021
arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021
FORM TEHNIK (5) MENGAPA

Form G
MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),
Mengapa Konsultan Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat

tidak memeriksa
Pasien ?
Mengapa Perawat Karena Perawat sibuk

tidak menghubungi
Konsultan ?
Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan
cardiac arrest
Mengapa tidak ada Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan
Perawat yang lain masalah seperti ini sudah sering terjadi
dalam Shift itu ?
Mengapa hanya Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi

2 Orang ?
ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)

• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses
yg berjalan efektif atau gagal.
 Analisis komparativ
 Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
 Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
• Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.

Analisis perubahan / change analysis
baseline
comparison
Reality differences Ideal
impact
 Membandingkan Reality dengan idealnya

 Membandingkan teori dengan praktek
ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
Langkah2 Analisis Perubahan :
1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)

2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom
2)
3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai
masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)
4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
Rekomendasi
SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN
MENYEBABKAN
MASALAH

53
9/29/2021
* Click to edit Master text styles

* Second level
* Third levelFORM ANALISIS PERUBAHAN
* Fourth level
PROSEDUR YG
NORMAL
*
PROSEDUR YG DILAKUKAN
Fifth level
SAAT INSIDEN
APAKAH TERDAPAT BUKTI
PERUBAHAN DLM PROSES
APAKAH PERUBAHAN
MENYEBABKAN MASALAH
ATAU SEBAGAI AKIBAT ?
SpB harus mengetahui SpB tahu kondisi pasien,

kondisi pasien bahwa kedua lutut bermasalah Tidak -
Tandai tungkai bawah kanan,

dan tertutup kaus kaki
hingga tidak terlihat. Dan ini
Tandai bagian yang tidak dievaluasi ulang oleh
akan dioperasi dokter bedah Ya Masalah
Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP Sudah dilakukan persiapan
dan perawat OK oleh ODP & perawat OK Tidak -
Pemasangan tourniket Tourniket dipasang oleh dokter

oleh ODP bedah ya Masalah
Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi Tidak diisi ya Masalah
ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?
Ada 4 tipe “barrier” ;

1. Physical barier : mis. Bar code, pintu dengan akses masuk terbatas (Card/
password), lemari narkotika (double lock)
2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam, pemberian Vincristin & MTX
diberikan di hari yang berbeda oleh dua orang berbeda
3. Human action barrier : memeriksa suhu air sebelum memandikan pasien,
pengecekan “ mark site”, desain nurse station untuk perawatan pasien penyakit
jiwa
4. Administrative barrier : Supervisi & training, double check obat oleh 2 orang dan
diberikan paraf.

ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
Hazard Barrier Target
Pasien
Sumber potensial Melindungi target
menyebabkan harm / dari hazard
kerugian
Giving ECT to
Wrong patient •Checks
patient
No consent •Protocols

57
9/29/2021
BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)
Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan
asistennya
Penghalang / Kontrol sudah Apakah Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan
ada? penghalan apa dampaknya?
g/ kontrol
berfungsi?
SOP menyatakan bahwa Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa
dokter bedah atau asisten yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan
melihat pasien dan cek oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi
identitas dan semua hal dan informasi transfer tidak lengkap.
yang berkaitan dengan 2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya
operasi termasuk sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
memeriksa tanda operasi terlambat waktu admission maka tanda
operasi dilakukan oleh SHO
Benar dan tepat tanda Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan
operasi pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training mengenai hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi
Push or Pull, Right or left?
How did you know?

ANALISIS FISH BONE /
FAKTOR KONTRIBUSI
• Tiap masalah (CMP/ SDP) dapat berkaitan

dengan beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim
kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.
• Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat

faktor kontribusi yang berkaitan dengan CMP /
SDP

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan
(FAKTOR KONTRIBUTOR- KOMPONEN – SUBKOMPONEN)
Faktor Faktor Individu /

Staf Faktor
Pasien
Fasyankes
Faktor Faktor
Lingkungan Kerja Ekternal
RCA : Root Cause Analysis

Faktor Kontributor, Komponen, Sub Komponen

Faktor Kontributor, Komponen, Sub Komponen

MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

DIGUNAKAN
(5) Untuk Pertanyaan Sederhana & Sebagian tidak setuju
mengidentifikasi mendalam untuk efektif. Dapat dgn 5 x. Karena Akar
Mengapa
gejala / faktor yg mengidentifikasi digunakan untuk masalah bisa > 5, atau
(5 Why) mempengaruhi / akar masalah individu / kelompok < 5 tapi umumnya, dgn
penyebab yg 5 x bertanya sudah
sederhana dapat menemukan akar
masalah.
Diagram Untuk Diagram yg Mudah Tidak semua orang

tulang ikan mengetahui faktor digunakan untuk dilaksanakan merasa nyaman
kontributor suatu menemukan faktor Tdp display visual dengan perangkat ini
(Fishbone masalah penyebab dari proses analisis Memerlukan waktu
Diagram) Pada masalah masalah tdd 9 agar familiar
multifaset yg faktor Memerlukan
panjang atau pandangan yg luas dari
rantai penyebab kejadian yg
yg kompleks diidentifikasi tdk
berhubungan dgn
masalah

MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
DIGUNAKAN
Analisis Jika sistem, prosedur Metode untuk Dapat digunakan Menimbulkan
& peralatan yg membandingka pada insiden yg pertanyaan tentang
Perubahan awalnya berjalan baik, n proses yg sederhana maupun prosedur yg normal atau
(Change terjadi perubahan / terjadi dgn yang kompleks proses pada pasien
error proses yg sehingga memerlukan
Analisis) seharusnya penelitian yg lebih
Pada penyebab yg tdk
jelas, khususnya mendalam
berguna utk evaluasi Nilainya terbatas
kegagalan alat Seluruh akar masalah
mungkin tdk dpt
diketahui
Analisis Dapat digunakan Analisis kritis Dapat Dapat menyebabkan

secara prospektif & pengawasan menidentifikasi stres bagi staf
Penghalang rektrospektif untuk untuk kontrol tambahan yg Memerlukan proses
(Barrier mengidentifikasi mengidentifika dapat mencegah agar familiar
adanya penghalang si gagalnya insiden
Analysis) pertahanan
Utk mengidentifikasi Pendekatan yg
penghalang & sistematik
kegagalan peralatan
serta prosedur atau
masalah administrasi
64 9/29/2021
7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan
Improvement
65 9/29/2021
Contoh Rekomendasi Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum
JANGKA WAKTU JENIS INTERVENSI

JANGKA PENDEK / • Identifikasi PIC penjamin mutu (QA) kebidanan di semua fasilitas kesehatan yang akan memimpin
tindakan yang direkomendasikan
SEGERA • Supervisi segera, mencakup aspek kemahiran dalam :
(bimbingan dan supervisi • identifikasi dan penilaian risiko dalam ANC,
suportif)
• persalinan pervaginam terkontrol,
• pemeriksaan vagina dan serviks pascapersalinan untuk mengetahui adanya robekan dan
cedera,
• pengelolaan perdarahan,
• keterampilan resusitasi,
• pengenalan pasien obstetri yang sakit parah dan
• kapan harus bertindak dengan urgensi;
• Periksa kapan Perawatan Obstetrik Darurat (EmOC) berikutnya atau pelatihan serupa akan diadakan
dan prioritaskan ini, jika memungkinkan;
• Periksa semua fasilitas memiliki protokol yang mencakup penggunaan oksitosin, bahwa mereka
menggunakannya, dan jika tidak, nilai hambatan penggunaannya;
• Periksa apakah ada pedoman manajemen logistic, ketersediaan suplai darah harian sesuai tingkat
fasilitas, apakah ini digunakan, dan kaji hambatan penggunaan.

Contoh Rekomendasi Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum
JANGKA MENENGAH • Kaji ulang protocol mutakhir, berlaku dan digunakan untuk pemakaian
oksitosin;
(Pelatihan, latihan,
tinjauan protokol) • Menyelenggarakan latihan pengelolaan perdarahan obstetrik berat;
• Konsultasi tentang komunikasi antara profesional kesehatan senior dan junior,
dokter dan perawat, cara konsultasi melalui telepon seluler dan email, ronde
bangsal gabungan termasuk staf senior, kunjungan penja spesialis ke fasilitas
periferal untuk melatih, membimbing, pedoman dan protokol; memfasilitasi
pengawasan senior
• Pelatihan dan supervisi kompetensi pencatatan kasus klinis, tanda vital dan
tindakan yang diambil
• Audit klinis manajemen pasien mis penilaian risiko di ANC, kepatuhan protokol
nasional atau lokal untuk berbagai kondisi, umpan balik dan audit ulang
• Aksi peningkatan donor darah melalui mobilisasi pendonor darah.
JANGKA PANJANG • Identifikasi kompetensi staf saat ini terhadap kompetensi yang diharapkan,
periksa relevansi kurikulum pelatihan
(Peninjauan kurikulum
sistemik; panduan • Mengembangkan protokol dan kebijakan baru, memperbarui dengan mengacu
kebijakan; perubahan sikap pada bukti efektivitas nasional dan internasional termasuk kebijakan tentang
dan praktik) transfusi darah dan pasokan logistik darah di tingkat fasyankes
DIFFERENCES FMEA & RCA
FMEA RCA
• Proactive • Reactive
• Specific Process • Specific Event
• Diagram process flow • Diagram chronological

steps
• “What could occur?”
• “What occurred?”
• Focusing on a processes • Focus on an event’s
potential system failures system failures
• Prevents failures
• Prevents failures before they from reoccurring
occur

KEY TAKE HOME MESSAGES
Analisa
CMP
POA
Peta
Data
Insiden Tim

TERIMA KASIH

Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty

Analisa Insiden Dengan RCA MAP Update

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Analisa Insiden Dengan RCA MAP Update

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Analisa insiden dengan

Metode Root Cause Analysis (RCA)

dr Arjaty W Daud MARS FisQua

influence Faktor kontributor informs

Tindakan untuk perbaikan

2. Cedera (injury) : Injury, poisoning and certain other

Chapter XX External causes of morbidity & morality

(ICD X Cause : Y42.3

464 inpatient suicides

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 14

Percent of 3548 events

• RCA : Proses identifikasi untuk mencari akar masalah / basic factor

• RCA : Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 16

• Focus pada “problem solving” dalam sistem

• RCA di desain untuk menjawab 3 pertanyaan :

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 17

• Investigasi adalah pengkajian lebih lanjut laporan insiden dengan

* Pembatasan kejadian yang diinvestigasi tergantung pada bagian

2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah)

arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 20 9/29/2021

Kegagalan Bed alarm Nurse Call Pasien tidak Kesalahan Kesalahan

Underlying Cause --- ROOT CAUSE

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 22

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 23

Immediate (Treat etiology)

• Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung.

• Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan proses

. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada human

. Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini .

. Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi

If the answer is “no” to each of the three questions,

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 26

Example : Medication error.

Penyebab langsung Akar Masalah

Salah label produk Problem komunikasi

Teknik pemberian obat Kompetensi esesmen

PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

ANALISA MASALAH DENGAN “5W” :

REKOMENDASI DAN RENCANA PERBAIKAN

1. Identifikasi INSIDEN yg akan diinvestigasi

2. Tentukan TIM Investigator

4. PETAKAN kronologi Kejadian

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 30

• Tentukan Insiden “what happened” atau “what nearly

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 31

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 32

• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih

• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 33

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 34

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 35

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.

3. Time Person Grids

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 37

Kapan digunakan Tabular Timeline ?

Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?

9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 40