EGPP 2 aaa FORMULARIO DE INSCRIPCION 1.- DATOS GENERALES DEL EVENTO. Tipo de Evento: CURSO ESPECIALIZADO Nombre del Evento; PREVENCION DE LA VIOLENCIA V.63 Lugar: NACIONAL, Duracién: NACIONAL, Horatio: 2.- DATOS DEL/LA SOLICITANTE Ap. Paterno: ESCOBAR Ap. Materno: PINTO Nombres: DANIEL Sexo:M nto: LA PAZ, 07. 1981 N* Documento de ldentidad: 4878686 xpedido en: LP secién: C. TARAPACA N° 843 Z, 14DE SEPTIEMBRE __Teléfono(s): 75280784 ING/LIC/TS SISTEMAS INFORMATICOS Email: ing. dannes@ gmail.com Profesién / ocup: 3.- INFORMACION INSTITUCIONAL (si tiene fuente laboral o una organizacién social) Entidad/organizaciGn:_ SERVICIO DE IMPUESTOS NACIONALES - SIN SIONAL Fecha: 03 de agosto de 2021, horas 10:04:33 Oe Firma del Solicitante Superior de la entidad donde trabaja 0 coordinador académico de la EGPP Nota Debe suhirel FORMULARIO a la plataform virtual del eure seleccionad,ajuntando una fotocopia de la Cea ‘Wentidad y dems requisitos denis para este evento, en caso del Diplomado present en formato Fisica, et a aficina de ta EGP. uubicaa en ia Calle Bolivar #724 esquina lndaburo, La Paz - Bolivia. La alterucdn el uso itegal de este formario esta penalo porFORMULARIO DE PAGO Sefior(a) participante, invitamos a confirmar su inscripcién al presente curso o diplomado, mediante el depésito bancario en cualquier sucursal, a nivel nacional, del Banco Unién S.A. BANCO: BANCO UNION S.A. MODALIDAD: PAGO DE SERVICIO EGPP, SISTEMA MEDIADOR INSTITUCION: EGPP - ESCUELA DE GESTION PUBLICA PLURINACIONAL CI DEL PARTICIPANTE: 4878686 NOMBRE DEL PARTICIPANTE: ESCOBAR PINTO DANIEL EVENTO: 5824 - PREVENCION DE LA VIOLENCIA V.63 Nota: Estimado/a participante, indique al Cajero el Nombre y NIT para emitir su factura. Nombre: sare Escobar “Pit NIT:__*838eb6 J7. _ Lugar; 4a Paz Fecha:_O3- e Ztard SINTESIS S.A. EGPP ‘PST FACTURA COUTRIDIYE AL, DEGARAOLIO DEL PATS. EL, USO TLICITO DE BETA SERA SANCIONADO DE ACUERDO A LEY." 20 op, 091000 49 5EC:00000