30. Sindromes maniacas e transtorno bipolar HISTORICO Cento e cinquenta anos antes de Jesus Cristo, Areteu da Capadécia escrevia: “{...] alguns pacientes, depois de estarem melancélicos, t@m arroubos de mania L..], assim, a mania é como uma variacao do estado melancdlico”. Portanto, na Antiguidade, ha indicios de que ja se reconhecia a possibilidade de se alternarem estados melancélicos com maniacos (embora melancolia e mania naquele contexto nado eram exatamente o mesmo que sao hoje). Entretanto, foi apenas no século XIX que os alienistas passaram a reconhecer com mais clareza o que chamaram de loucura circular ou loucura maniaco-depressiva, 0 nosso atual transtorno bipolar (TB) (Goodwin; Jamison, 2010). SINTOMAS DA SiNDROME MANIACA A base da sindrome maniaca sao sintomas de euforia, alegria exacerbada, elagdo (expansdo do Eu), grandiosidade ou irritabilidade marcante, desproporcionais aos fatos da vida e distintos do estado comum de alegria ou entusiasmo que o individuo sadio apresenta em sua vida (Belmaker, 2004). ‘Além disso, quase sempre presente, observa-se nos quadros maniacos a aceleragao das fungées psiquicas (taquipsiquismo); pode haver agitagao psicomotora, exaltacio, loquacidade e pressdo para falar, assim como pensamento acelerado até fuga de ideias (Cassidy et al., 1998). O quadro deve durar pelo menos uma semana, mas a média de duragao do episédio maniaco 6 por volta de trés meses (Goodwin; Jamison, 2010). A atitude geral do paciente pode ser alegre, brincalhona, eufdrica ou, também, muito frequentemente, irritada, arrogante e, as vezes, agressiva. Além das alteracées propriamente do humor (euforia, elagdo) e do ritmo psiquico (aceleragao), na esfera ideativa verifica-se, em geral, pensamento com contetido“alegre, grandioso e impreciso”, que tende a ser superficial e inconsequente. Segundo o psicopatélogo suico Ludwig Binswanger (1881-1966), na mania “o paciente fala mais do que pensa” (Binswanger, 1973). No episédio maniaco sao frequentes a euforia, que é alegria marcante e desproporcional aos eventos da vida, a elacdo, que é 0 sentimento de expansiio e engrandecimento do Eu e/ou a irritabilidade, em graus variados, desde leve, passando pela beligerancia, até a franca agressividade. Nao sao raros comportamentos espalhafatosos, como tirar a roupa em ambientes ptiblicos ou ficar cantando e/ou pregando em uma enfermaria psiquidtrica ou em um CAPS (Lim et al, 2013). Também ocorrem ideias de grandeza, poder, riqueza e/ou importancia social. Elas podem chegar a configurar verdadeiros delirios humor-congruentes, como delirios de grandeza, misao ou poder, ou humor-incongruentes, como delirio de perseguigao ou de passividade. Também podem estar presentes alucinag@es (geralmente auditivas, olfativas ou visuais). O Manual diagnéstico e estatistico de transtornos mentais (DSM-S) exige, para o diagndstico de episddio maniaco, que estejam presentes, na maior parte do dia, por pelo menos uma semana (geralmente duram bem mais que isso), além de humor elevado (euforia, elago), pelo menos mais trés dos sintomas de mania (quatro, se o humor for apenas irritavel) descritos a seguir: 1. Aumento da autoestima. O paciente se sente superior, melhor que os outros, mais potente. 2. Diminuigao da necessidade de sono. As vezes, os familiares referem como insénia, mas, trata-se, de fato, de diminuigo do tempo de sono, sem queixas do paciente (que dorme pouco, de 3 a 4 horas por noite, sem que isso 0 afete). 3.1 Loquacidade. Producdo verbal répida, fluente e persistente, ou 3.2 Logorreia. Produgao verbal muito rapida, fluente, com perda das concatenacées légicas, substituidas por associacées contingenciais ou por assonancia, ou 4, Pressdo para falar. Tendéncia irresistivel de falar sem parar, de no conseguir interromper a fala. 5. Alteragées formais do pensamento. Expressam-se como fuga de ideias, desorganizacéo do pensamento, superinclusio conceitual, tangencialidade, descarrilhamento, incoeréncia, ilogicidade, perda dos objetivos e repeticao excessiva. Pacientes maniacos apresentam também pensamentos comcombinagées extravagantes, com irreveréncia e jocosidade. Distr: idade. Atencao voluntaria diminuida, e espontanea, aumentada. Aumento de atividade dirigida a objetivos (no trabalho, na escola, na sexualidade) ou agitagéo psicomotora. Envolvimento excessivo em atividades potencialmente perigosas ou danosas, como comprar objetos ou dar seus pertences indiscriminadamente e realizar investimentos financeiros insensatos ou indiscrigdes sexuais; ha comportamentos sexuais aumentados, desinibidos, e o paciente se torna particularmente vulnerdvel a exposigdes sexuais de isco (sexo desprotegido). Outros sintomas, nao citados pelo DSM-5 como critérios diagnésticos, também podem ser encontrados nos episédios de mania, como: Labilidade afetiva. Oscilagéo rapida e facil entre momentos alegres, eufdricos e momentos de tristeza e choros abruptos. De modo geral, sio afetos superficiais. Agitagao psicomotora. Pode ser muito intensa e configurar até quadro de “furor maniaco”. Arrogancia. Em alguns pacientes maniacos, é um sintoma destacavel. Heteroagressividade. Geralmente desorganizada e sem objetivos precisos. Desinibicdo social e sexual. Leva o individuo a praticar comportamentos inadequados em seu meio sociocultural, os quais nao realizaria fora da fase maniaca. Em relagao a frequéncia de comportamentos e sintomas apresentados na mania, a partir de Goodwin e Jamison (2010), resumimos e adaptamos, com base nas médias ponderadas, em ordem de frequéncia, nos episdios de mania: dy sintomas cognitivos e de humor; 2) comportamentos disfuncionais; ¢ 3) sintomas psicéticos. As Tabelas 30.1 a 30.3 apresentam, de forma resumida, tais porcentagens. Tabela 30.1 | Frequéncia dos sintomas cognitivos e de humor em episédios de maniaa ' ee 7 = : a 7 7 Ses 7 = 7 “Revisio de 13 estudos, que somam 968 pacientes investigados (Goodwin; Jamison, 2010, p. 77). **Revisio de 16 estudos, que somam 1.121 pacientes investigados (Goodwin; Jamison, 2010, p. 74) ‘Tabela 30.2 | Comportamentos, em ordem de frequéncia, no episédio de mania ir praade(aument ica a aie psemaer ana mr mauseinnseecpa | 5% ipervebosdade (lar muito: loquas ou logoreco) am Presto para falar fou rapide no scrse 28% Reds da needa de sone 10% ipersexuaidade (desiniigi sexu, aumento de atvidade sexu 51% Comportaments de ataqu ou comportamentosveentos 4% ‘Hiperrligisidade ouments de adadesreligiss, reas, canto de ios ec) 2% so de donno na cabesa 21% “Extravaginclacompertamental (oa oupas adereses,comportamentss) 2% Nude ef expos sexual em lgares pleas 2% Regret comportamentalpronunciada 28%Catatonia 24% Incontnéncia fecal efou suid (comportamento de urinar ou defecar em qualquer Iugae) 13% Revisdo de 16 estudos, que somam 1.857 pacientes investigados. Fonte: Goodwin; Jamison, 2010, p. 94. Tabela 30.3 | Frequéncia de sintomas psicéticos no episédio de mania Neen Peas Qualquer tipo de detinio 5% Delt de grandera 31% Delt de perseglcso 2% Delo de passvdade 2% (Qualquertpe de alucinagio 23% Alucingdesaudsias 18% Alucinages visuais 12% Aucinagéesoltaivas 13% istria de sintomaspsicticos no passado 1% ‘Transtornos do pensamento 19% Sintomas de Kurt Scheider de primeira ordem (Vores que comandam ou comentam a aio, vvéaces de influinla | 18% sobre o corpo ou a ment, peccepio delinte) Revisdo de 11 estudos, que somam 5.973 pacientes investigados. Fonte: Goodwin; Jamison, 2010, p. 87-88. SUBTIPOS DE SINDROMES MANIACAS Mania franca ou grave Trata-se da forma mais intensa de mania, com aceleragao grave de todas as funces psiquicas (taquipsiquismo acentuado), agitagdo psicomotora importante,heteroagressividade, alteracdes formais do pensamento (como fuga de ideias ou desorganizacao do pensamento), ideias e delirios de grandeza. Pacientes idosos ou com lesdes cerebrais prévias, em fase de mania grave, podem se apresentar confusos, desorientados, com aparente redugao do nivel de consciéncia, Designa-se tal apresentacaio como mania confusa, na qual pode ser dificil diferenciar entre sindrome manfaca e delirium, ou pode mesmo exprimir a coocorréncia das duas sindromes (mania e delirium). Mania irritada ou disforica Trata-se de uma forma de mania na qual predomina a irritabilidade, 0 mau humor, a hostilidade em relaco as pessoas; podem ocorrer heteroagressividade e destruicao de objetos. Mania com sintomas psicoticos Trata-se de episédio maniaco grave com sintomas psicéticos, como delirio de grandeza ou poder (humor-congruente) ¢ delirios de perseguicdo (humor- incongruentes). No meio sociocultural brasileiro, os delirios mistico-religiosos so relativamente comuns em pacientes em fase de mania. Também, as vezes, alucinacées auditivas, olfativas ou visuais podem ocorrer isoladamente ou acompanhar os delirios. A mania psicética é, de modo geral, um quadro muito grave, com comportamentos bastante alterados, podendo haver agitacao psicomotora e comportamentos disfuncionais perigosos para o paciente e seu meio social. Mania mista ou mania com caracteristicas mistas (revisao em Muneer, 2017) Desde o inicio do século XX, com a obra clinica de Emil Kraepelin, sao reconhecidos quadros em que sintomas maniacos e depressivos ocorrem conjuntamente ou se alternam no mesmo dia ou semana. Nos chamados quadros mistos, ha sintomas maniacos (p. ex., elagao, agitagao, irritabilidade, loquacidade) e sintomas depressivos (p. ex., ideias de culpa, desanimo, tristeza, ideias de suicidio) ocorrendo ao mesmo tempo ou alternando-se rapidamente (Bourgeois; Verdoux; Mainard, 1995; Muneer, 2017). Kraepelin descreveu, no volume III (publicado em 1913) da oitava edicao de seu tratado, uma série de quadros mistos de mania. Sobre esses quadros, que o autor chamava de “estados mistos” (Mischzustdnde), ele afirmou:Quando acompanhamos um niimero grande de casos dessa doenca, que revelam diferentes formas da loucura maniaco-depressiva, entaéo faz-se logo a observagao que, entre as formas basicas da excitago maniaca e da depressao, numerosos quadros de transi¢éo (Ubergénge) existem. (Kraepelin, 1913, p. 1284). O Quadro 30.1 apresenta os varios subtipos de estados mistos descritos por Kraepelin. ‘Quaciro 30.1 | Tipos de estados mistos (mania e depressdo juntas) segundo Emil Kraepelin (1913) ‘wo DE HUMOR E ALTERAGOES DO ATIVIDADE RESUMO, QuapRO, AFETOS PENSAMENTO Musto ‘Mania ansiosa ou Asiedade,angisiaDistrabiliade, pesamentos Mita atvidade ingietopressio Humor: depresiva Sesesperaie Trt Sem para aga de eis para agit deprimido Atiidade: Pensamente: ‘Mania com Eufora, sarseto, __nbigdo e pobvera de Mout aided, danga,mudade Humor: pobreza de incon pensamenos, delitios up, valeso smaniaco pensament ‘Aividade: sania Pensamente: epriido Mania inibida _‘Eufria, estate, __—Failidade para inclarconversas_Retardo motor, queto, grande Humor: sive tos foga de eas ‘ensio interna, is ezes wale eanlaco Atiidade: deprinia Pensamente: stupor maniace Euforia sorsem nico de pensameato,delios Retardo mote grave fea que, Humor: ative, bem- Ssolados| eta na came smaniaco Tmumordo ‘Alividade: Depresio Asidade, Inibigio de persamento delios, Aviad excesiva, anda, toree Humor: sxciada esanimado, chose monstone ‘smog lamenicie monsiona —— depimido Atiidade: Pensamente: eprimido Depressi com —_Desanimado, Fuge de ideas, lies dela de Retardo motor, fica medoevigdo ‘Humor: fuga deideias ——cabisbaixo,ansiosoe—_pecaos fem sta condeta eprimido ‘te [Aividade: deprimida ensamente: smaniacoFontes: Kraepelin, 1913; Goodwin; Jamison, 2010, p. 107-108. Atualmente, considera-se que sao sintomas frequentes nos quadros mistos: pensamento e/ou comportamento confuso, agitaco psicomotora, distiirbios do apetite, ideacdo suicida e, eventualmente, sintomas psicéticos. Pacientes com episddios mistos podem apresentar mais ansiedade, uso de substncias e risco de suicidio (Muneer, 2017). Ha indicativos de que os quadros mistos sejam mais frequentes do que normalmente se pensa, ocorrendo alguma vez em até 40% dos pacientes com TB (Shim et al., 2015). Pessoas com TB e quadros mistos também apresentam, mais frequentemente, ciclos rapidos, que se repetem em um mesmo ano (ver adiante). Apresentam, ainda, tendéncia a ter um TB mais grave, com episddios cada vez mais intensos, pior resposta a sais de litio e pior evolucao psicossocial (Muneer, 2017). Deve-se alertar que se trata de um diagndstico bastante dificil, confundindo- se com depressao ansiosa, mania associada a transtornos da personalidade e mania ou depressao associadas a delirium. Hipomania (ou episédio hipomaniaco) Ahipomania é uma forma atenuada de episédio manfaco que muitas vezes passa despercebida, sem receber aten¢ao médica ou psicolégica. O individuo estd mais disposto que o normal, fala muito, conta piadas, faz muitos planos, ndo se ressente com as dificuldades e os limites da vida. Pode ter diminuigao do sono, mas no se sente cansado apés muitas atividades e deseja sempre fazer mais. Para o DSM-5, a hipomania é muito semelhante 4 mania, com a ressalva de que 0 episédio nao pode ser suficientemente grave a ponto de causar prejuizo acentuado no funcionamento social ou profissional ou de necessitar de internaciio (nesses casos, automaticamente o episddio é considerado de “mania”, e nao de “hipomania”). O DSM-5 também exige, para hipomania, um perfodo minimo de quatro dias (e nao de uma semana, como € 0 caso do episddio de mania). O caracteristico da hipomania é que o individuo e seu meio nao sao gravemente prejudicados; a hipomania nao produz disfuncao social importante, e nao ha sintomas claramente psicéticos. Muitas vezes, a pessoa acometida nao busca servicos médicos. Ciclotimia ou transtorno ciclotimico (CID-11 e DSM-5) Diversos pacientes apresentam, ao longo de suas vidas, muitos e frequentes periodos de poucos e leves sintomas depressivos (p. ex., sentir-se para baixo, com interesses diminuidos, cansago) seguidos, em periodicidade varidvel, de certa elevacaio do humor (p. ex., um tanto euforica, irritavel ou com expansao do Eu e ativacio psicomotora). Isso ocorre sem que o individuo apresente episédios completos de depressio. O diagnéstico desses individuos, segundo a Classificagao internacional de doengas e problemas relacionados 4 satide (CID- 11) e o DSM-5, é de cicletimia, transtorno ciclotimico ou personalidade ciclotimica. Para a CID-11 e 0 DSM“, esses sintomas, com as oscilagdes de humor, devem durar no minimo dois anos, mas geralmente acompanham as pessoas acometidas por toda a vida. Os periodos depressivos se assemelham a distimia, e, nas fases de hipomania ou de euforia/irritabilidade (sem necessariamente haver hipomania completa), 0 paciente tem a sensacdo agradavel de autoconfianca, aumento da sociabilidade, da atividade laborativa e da criatividade, entre outras. Ele permanece, aos olhos da maioria das pessoas, nos marcos da “normalidade”, néo sendo conduzido, no mais das vezes, a um tratamento médico e/ou psicoldgico. TRANSTORNO BIPOLAR (Goopwhy; JAMISON, 2010) O TB, em seus varios tipos, é marcado por seu carter fasico, episédico (Post; Silberstein, 1994). Os episdios de mania e depressio ocorrem de modo relativamente delimitado no tempo, e, com frequéncia, ha periods de remissio, em que o humor do paciente encontra-se normal, eutimico, e as alteragdes psicopatolégicas mais intensas regridem (ver revisdo em Maso et al., 2016). Uma revisio da prevaléncia de TB com 85 estudos, em 44 paises, nos cinco continentes, no perfodo de 1980 a 2012, somou um total de 9.696.193 pessoas investigadas. Dessa populacdo, 67.373 tinham o transtorno. Tal estudo indicou que a prevaléncia na vida foi de 1,02% de TB em adultos. Houve pronunciadas diferengas regionais; na Africa e na Asia, a prevaléncia é menos da metade em relagdo a da América do Norte e da América do Sul. Comparando-se os estudos, verificou-se que as taxas nao variaram nessas iltimas tés décadas (Moreira et al., 2017). No Brasil, por sua vez, em um estudo epidemiolégico na cidade de Sao Paulo, com a entrevista CIDI e diagnéstico pelo DSM-IV, entre 2005 e 2007,constatou-se a prevaléncia de TB (tipo I e tipo II), nos tiltimos 12 meses, de 1,5%, a maioria (65,4% desses 1,5%) de casos graves (Andrade et al., 2012). Estudos mais antigos no Brasil haviam indicado prevaléncia na vida de 1,23 até 2,99% (Moreira et al., 2017). Portanto, apesar das dificuldades nas comparagées (por diferencas metodolégicas entre os estudos), é plausivel inferir que 0 TB é relativamente frequente em nosso pais. A idade média de inicio gira em torno de 21 anos, e a chance de recorréncia, apés um primeiro episddio de mania ou depressao bipolar, é de 37% no primeiro ano, chegando a 87% nos préximos cinco anos (Sit, 2004). Apesar da possibilidade de periodos de remisso mais ou menos completa, 0 TB é um transtorno mental grave, com importantes implicacées em termos de prejuizo na qualidade de vida, na produtividade e sociabilidade das pessoas acometidas, bem como prejuizo neuropsicolégico e risco aumentado de doengas fisicas e suicidio (Goodwin; Jamison, 2010). Até a década de 1980, em torno de 12 a 15% dos individuos com TB terminavam suas vidas com o suicidio. Essas frequéncias, ao que parece, esto diminuindo para algo em tomo de 5%, possivelmente associadas a melhor tratamento farmacolégico e psicossocial dos pacientes (Goodwin; Jamison, 2010). De toda forma, o risco de suicidio aumenta para individuos que apresentam episddios mistos, ciclagem rapida e mais sintomas ansiosos, que estéo no periodo inicial do TB, tém quadros refratarios ou recebem tratamentos inadequados para o transtorno. O risco aumenta de forma marcante se ha comorbidade com transtornos da personalidade (TPs) do grupo B (TPs borderline, histriénica ou narcisista) e uso de substancias como Alcool, cocaina ou maconha (Goodwin; Jamison, 2010). Em toro de 22 a 40% dos pacientes bipolares apresentam algum TP, sendo os diagnésticos mais frequentes principalmente aqueles do grupo B: transtorno da personalidade borderline (10-20%), histriénica (7,7%) ¢ narcisista (4,5%). Porém, também se verificam TPs de outros grupos, como os da personalidade obsessivo-compulsiva (7,4%) e dependente (5%) (Goodwin; Jamison, 2010; Bezerra-Filho et al., 2015; Frias et al., 2016; Fornaro et al., 2016). Transtorno bipolar tipo I e tipo II No caso do TB tipo I, deve haver episédios depressivos intercalados com fases de normalidade e pelo menos uma (mas geralmente varias) fase maniaca bem caracterizada. No TB tpo II, ocorrem episédios depressivos intercalados comperiodos de normalidade e seguidos de fases hipomaniacas (aqui o paciente nao deve apresentar fases evidentemente maniacas, mas apenas hipomanjacas) (Quadro 30.2), Quadro 30.2 | Critérios diagnésticos para os transtornos maniacos segundo 0 DSM-5 e a CID-11 (periodo de pelo menos uma semana com sintomas bem demarcados de humor persistentemente elevado, irritado ou expansivo) DIAGNOSTICO DE. EPISODIO MANIACO F HLIPOMANIACO, SUBTIPOS DF TRANSTORNO BIPOLAR Eplséio maniaco “TP tip I com pelo menos vm eiséo maniac -iumor anorml«posientmente elevado,expansivo ou irkvele pelo menoe Esper se piso atual ou mais ent far do rales doe sintomasabaino (qu e ofamor for penasiniago) durante elo tipo hipomaniac, maniaco, mit, depressive. menos uma semua TE tipe I om plo menos um epssio sutestima eleva ov grndosidade ut alate, loquz o lagareice por plo menos dois nos, fuga de dein deve haver aumeososptfodos com sntomas ddsueibiidade bipomaniaco sino depresivs (que no sae satstazem os ert pra episio depressiv). + aceleagiopsicomotara esac social efou sua ou 1 gtsto de dabeizo + envolvimento em auviddesprzeroae dence ta hipamanice Por plo menos uaz das, deve have trés ov mis sintomas bem demarcads de ‘humor persistntemente eleva, esta oy expansiv. Ndo pode ive sintomas ‘slodtics; os snfomas odo pemubam claramenteo funconsmentaprofsional ok foci, e nfo bd necessidade de bosptalizagio, Transtorno bipolar, tipo ciclagem rapida Para o diagnéstico do tipo ciclagem rapida, é necessario que o paciente tenha apresentado, nos tltimos 12 meses, pelo menos quatro episédios bem caracterizados e distintos de transtorno do humor, mania (ou hipomania) e/ou depressao. Os episédios podem ocorrer em qualquer combinagao ou ordem. Para dois episédios da mesma polaridade, deve-se verificar intervalos de pelo menos dois meses de remissao parcial ou total dos sintomas ou, no caso de episddios de polaridade distinta, guinada para episédio de polaridade oposta (depressao para mania ou o inverso, sem necessidade de perfodos intermediarios de normalidade do humor). © TB do tipo ciclagem rapida tem surgimento mais precoce, curso mais longo, mais uso de Alcool e substancias ilicitas e aumento do risco de suicidio. Estima-se que 26 a 43% das pessoas com TB apresentam ou apresentarao ciclagem rapida. Nao se sabe a causa das ciclagens rdpidas, mas 0 uso de antidepressivos ¢ o hipotireoidismo favorecem sua ocorréncia. Ela parece ser mais um fendémeno transitério do que um padrao estavel que caracteriza umgrupo de pacientes. De toda forma, implica pior desfecho da doenga (Carvalho et al., 2014). Bases genéticas e neurobioldgicas do transtorno bipolar © TB tem uma base genética que, embora muito heterogénea, é indubitavelmente relevante. A concordancia entre gémeos idénticos é de 40 a 70%, e a herdabilidade estimada chega a 0,9, ou seja, os fatores genéticos, em uma populacio homogénea para fatores ambientais, explicam cerca de 90% da variabilidade para a ocorréncia do transtorno (Craddock; Sklar, 2013). Em relacao ao componente cerebral do TB, hé certo consenso de que haveria uma combinacdo de comprometimento do controle cognitivo-emocional, implicando estruturas com agdo deficitaria como o cértex do cingulo anterior dorsal, e os cértices pré-frontais dorsolaterais e dorsomediais, assim como, em contraste, haveria desregulagao por hiper-responsividade de areas limbicas e paralimbicas, como a amigdala, o cértex frontal ventrolateral e 0 cértex do cingulo anterior ventral (Maletic; Raison, 2014). Transtorno bipolar em criangas e adolescentes (Goodwin; Jamison, 2010; Serra et al., 2017) Embora haja relativo consenso sobre os sintomas da depressao infantil, o quadro clinico da mania antes da puberdade e a evolucao, no longo prazo, do TB com inicio na infancia séo ainda palco de controvérsias. A medida que a idade avanga, os quadros de mania nos adolescentes vio, cada vez mais, se assemelhando aos dos adultos, e o TB infantojuvenil vai se equivalendo ao TB adulto. E importante, para o diagndstico de episédio de mania antes da puberdade, a presenca de sintomas como euforia, grandiosidade, fuga de ideias ou pensamento acelerado, diminuigao da necessidade de sono e hipersexualidade (Geller; Zimerman; Williams, 2002). Entretanto, alguns psiquiatras tendem a expandir a nogao de mania, sobretudo nos Estados Unidos, sugerindo que ela se expressa na infancia por sintomas comportamentais comuns, como _irritabilidade, impulsividade, raiva e ataques de bira, concentragao ruim, hiperatividade e dificuldades comportamentais. A evolug&o temporal, nessa visio mais abrangente, seria menos em fases bem delimitadas e mais crénica, diferente, portanto, da dos adultos. Dessa forma, o diagnéstico de TB na infancia seapresenta de forma mais frequente e se aproxima conceitualmente do transtorno de déficit de atencao/hiperatividade (TDAH) e do transtorno disruptivo da desregulagio do humor, tornando-se, na verdade, sobrerrepresentado artificialmente na infancia (Charfi; Cohen, 2005; Goodwin; Jamison, 2010; Parry, 2012). Criangas em estado de mania podem se apresentar particularmente alegres, engracadas além da medida, mostrar comportamentos imaturos para a idade e ser dificeis de conter pelos pais, colegas ou cuidadores. Podem ser também extremamente autoconfiantes, iniciando projetos irrealistas e desafiando os adultos em niveis que podem chegar ao extremo, Em casos graves, podem também se apresentar destrutivas, abusivas fisicamente e perigosas para si e para os outros. A iritabilidade, embora seja um sintoma muito inespecifico, tende a ser frequente nos quadros de mania infantil. Embora, até os anos de 1980, 0 TB tenha sido considerado inexistente ou rarissimo na infancia, atualmente ha consenso de que ele existe e pode ser mesmo relativamente frequente, com prevaléncias entre 1,5 e 2%. Entretanto, 0 diagnéstico de TB na infancia provavelmente é feito com mais frequéncia por psiquiatras norte-americanos do que da Europa, da Australia e da Nova Zelandia (Parry, 2012). O diagnéstico diferencial mais dificil, nesse contexto, é entre os episddios de mania em contraposicaio ao TDAH e ao transtorno disruptivo da desregulacao do humor (Carlson, 2012). Nesse sentido, 0 Quadro 30.3 apresenta alguns elementos a fim de facilitar essa dificil diferenciagao. Quadro 30.3 | Sintomas e comportamentos para diferenciar mania, TDAH e transtorno disruptive da. desregulacao do humor na infancia SINTOMAS E. MANIA NA INFANCIA ‘an ‘TRASTORNO DISRUPTIVO COMPORTAMENTOS DA DESREGULAGAO DO HUMOR Grandiosidade Muto fequene Raa Raa Humor clevade,eufria Mito frequene Raw Rao ‘Reducio da Fraquente Raa. Raa necesidade de sone Pensamentoacelerado —Frequente Muito rao Rao ug de idelas Feequente Pouce frequente Raa Frequntes Frequntes Muito fequentesProcuradesinibida por Frequnte Pouce fequente Raa pessoas "Tlieespalhagadas——_Feequates Pouce frequents ans iperserualdade Bem frequen Poucotrequente Frogunte ‘Aumento de atvidades Bem fequente Pouce frequente Frogunte Alirigidas a abjetivos Fala acelerada Mutissimofrequente Freguente era Humor itive Mutissimofequente ‘Mat requene Mutssimo trequente iperenérgico Mutissimo fequente Mats fequente Froqunte Distaibitidade Muito frequente “Moise froqunte Frequent Padrio deevolugdo cone em esos Contin, eadeaservanstrno Continuo, tende a ser wansteeno| temporal relasvamence bem delimiados _crénico (asrabiliéade € ‘nico (ontbiiade persistent, Tiperatvidae persists) plese frequents) CComorbidades mais TDAH, ransomos dsuptivos, _Teanstomosdsrupvos, “Transorosdiruptivos,sobretudo frequents sobrewde TOD e TC, © sohretido TOD, «warsiornos ‘TOD, etanstomas de asiedae trnstornce de anlage ‘specifics da aprendizagem Mutissimo frequente (2 90%), muito frequente (2 80%), bem frequente (2 60%), frequente (2 40%), pouco frequente ( 15%), raro (25%), muito raro (0-4%).. TDAH: transtorno de déficit de atengdo/hiperatividade; TOD: transtomo de oposigdo desafiante; TC: transtorno da conduta Fontes: Goodwin; Jaminson, 2010; Carlson, 2012; APA, 2014, SEMIOTECNICA DA MANIA Para a investigacdio de episédios manfacos na hist6ria dos pacientes, ver Quadro 304. O instrumento objetivo de avaliag’o de quadro manjaco, Escala de Avaliagdo de Mania de Young (YMRS), esta disponivel no hotsite do livro. Quaciro 30.4 | Semiotéenica de episédios maniacos no passado PERGUNTAS + Voc eve periods em que s enix muito bem au aclerado(laremente diferente do habitual)? ‘Sus familaves ou amigos acharam queer algo male que simplesmeneexar legal? ‘eve pevodos em qu se seat mult nad? "Nesses periods, sea pouca neessidade de dort?Sense ais fone ou poderose? “eve perodos em que vet esteve bem mas tivo que» comum, envelvends-s em malas ativiades? Howveperodos cm gue no ‘onsepa fear parado, daha que se mene toda bor? ‘Vina mas ideas ma ees? + Voc se seta espcialmentesutocontane? + Sena ques dsraa com muita fcidade? 1 perguntar: [Nocaso de as respstasconfimmarem que j houveepssde de manta ou hipom ‘Quando foi qu iso acontceu pela primeira ver? Ocorreu mais de ura vez? + Qutato tempo durivam esses peiodos? Tee nteragiesplquiices por causa deses epson? + Quando fol ume eiséla? Algo ajudou voc a sal dese estado ou a fear mas calno? Sugestdes de leitura Hi doses histeicos lissicos soba pscopteogia dos quadios maniacos: Sabre la forma manioe de vide, de Ludwig Binswanger [1961] (1973), e La mania: una psiopatlogia dela cepa de Carmela Monedero (1975). (livia de Prederick K. Goodwin e Kay Redfield Jamison, Doenga maniacodepressiva: ranstrno bipolar edepressorecorent (2010), um grande clisico, pais, alm de complete abrangeate, inclu 2 mali dos tenas relevants passa dea. Esato de fora cuca @ ‘equltrada evela a excelaci de seus autores em termes de conheczents cientfiasecinicos,