You are on page 1of 17
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN ‘Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 ‘Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021) 7279 7508 Laman www.bppsdmk.depkes.go.id GERMAS Nomor + DG02.04/2.1/0161/2022 18 Januari 2022 Lampiran 24 (satu) lembar oe Hal : Pemulangan Peserta PIDI Angkatan Il Periode Mei 2021 Yth. Daftar terlampir Sehubungan akan berakhimya pelaksanaan PID! Angkatan II Periode Mei tabun 2021, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikui Peserta PID! penempatan Angkatan II Periode Mei 2021, akan mengakhiri masa tugasnya sesual data (terlampir). KIDI Provinsi agar meneruskan informasi ini kepada seluruh Pimpinan Wahana dan Dokter Pendamping, untuk dapat melaksanakan Evaluasi Akhir Kinerja Peserta Intemsip, selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum tanggal akhir mase tugas. Laporan Hasil Evaluasi Akhir Kinerja tersebut agar dilaporkan ke KIDI Provinsi (format terlampir: Lampiran 4) Terhadap Pelaporan Kinerja Peserta dan Pendamping PIDI melalui SIMPIDI akan dilakukan penarikan data pada 7 (tujuh) hari sebelum tanggal Pemulangan. Wahana agar menerbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLP!) bagi peserta PIDI yang telah menyelesaikan tugas intersip ditujukan kepada KIDI Provinsi (format terlampir: Lampiran 5). Peserta Internsip yang dinyatakan belum selesai melaksanakan tugas internsip sesuai waktu yang ditentukan agar dilaporkan oleh dokter pendamping / pimpinan wahana kepada KIDI Provinsi dan Pusat dengan mencantumkan waktu penyelesaian perpanjangan internsipnya (format terlampir: Lampiran 6). Bagi peserta PIDI dengan masa perpanjangan pelaksanaan intemsip lebih dari 3 (tiga) bulan agar dibuatkan kronologis. KIDI Provinsi agar dapat menindaklanjuti hal-hal sebagaimana tersebut nomor 3, dengan menerbitkan Surat Rekomendasi Penerbitan Surat Tanda Selesai Intemsip (SRP-STS!) yang ditujukan kepada Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan (Lampiran 7). SRP-STSI beserta data dukungnya diterima oleh Sekretariat PID! Pusat paling lambat 5 (Lima) hari setelah tanggal pemulangan. Kegiatan evaluasi dan proses serah terima peserta PID! Angkatan Il Periode Mei tahun 2021 akan dilaksanakan secara daring sesuai jadwal teriampir. KID! Provinsi menyiapkan laporan Pelaksanaan PIDI Angkatan II tahun 2021 (orientasi, penjadwalan, monev, dukungan sosial yang diberikan wahana, hasil dan permasalahan serta tindak lanjutnya) yang akan disampaikan pada saat kegiatan Evaluasi PID! (rundown acara terlampir) 10. 1. 12, Setelah mengikuti kegiatan evaluasi dan proses serah terima Peserta PIDI Angkatan I Periode Mei tahun 2021, peserta meninggakkan wahana sesuai jadwal kepulangan terlampir. Dengan berakhimya masa penugasan peserta Program Intemsip Dokter indonesia (PID!) tersebut, maka peserta dapat dipulangkan dengan rute atau biaya setara menuju tempat masing-masing sesual KTP/KK atau Surat Keterangan Domisili RT/RW atau Kelurahan dengan jarak dan rute lebih dekat dari Wahana ke Kabupaten’ Kota sesuai KTPIKK sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bagi peserta yang menggunakan tiket pesawat agar melakukan reservasi manciri dengan terlebih dahulu berkonsultasi kepada petugas sekretariat PID! Pusat yang ditunjuk. Adapun hal yang perlu dikonsultasikan adalah biaya dan rute penerbangan, termasuk hal lain yang dianggap perlu. Bukti Transport (Tiket Pesawat, Tiket Kereta, dan Bukti transport iainnya) dengan ketentuan Perjalanan Dinas Pemulangan/ Bukti Tiket sesuai Jadwal Kepulangan Peserta PID! yang terlampir di dalam surat ini. Uang penggantian (reimburst) perjalanan dinas peserta akan ditransfer ke masing-masing Peserta melalui rekening BNI (yang digunakan untuk BBH) setelah dilakukan verifikasi dan validasi terhadap dokumen administrasi kepulangan 13. Kelengkapan dokumen administrasi kepulangan peserta sebagai berikut : a. SLPI dikirimkan ke Sekretariat PID! Provinsi paling lambat 3 hari sebelum tanggal kepulangan. 9. Surat Pertanggungjawaban: - Surat Tugas dari pimpinan wahana yang mencantumkan tanggal awal dan tanggal berakhirnya penugasan, - Salinan/ Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) - Kuitansi, Bukti Pengeluaran Rill, dan SPTJM atau Surat Pernyataan Tidak Klaim Uang Transport yang telah ditandatangani oleh peserta sesuai ketentuan, SPPD dan kuitansi terkait perjalanan (Asli bukti transport terdiri pembayaran taksi, tiket dan resi pesawattiket bus/travel/tixet kereta api tiket kapal dan boarding pass asli pesawat) dikirimkan ke sekretariat PIDI Pusat (alamat akan diinformasikan lebih lanjut). Dokumen administrasi tersehut diharapkan diterima selambatnya 5 (lima) hari sejak Koordinator Peserta menerima Daftar Nominatif dari Bagian Administrasi, Sekretariat KID! Pusat. - Kuitansi Asti dan bukti hasil Rapid Test Antigen / PCR untuk pelaku perjelanan laut dan udara. - Biaya Sewa kendaraan tidak dapat digantikan karena tidak ada alokasi Biaya ‘Sewa Kendaraan dalam DIPA Sekretariat Badan PPSDM Kesehatan. Pengiriman dokumen diatas (a&b) disarankan secara kolektif dan dikoordinir oleh koordinator peserta setiap wahana atau dikirim masing-masing jika ada kendala tertentu melalui persetujuan PIC administrasi masing-masing Provinsi. d. Bagi peserta yang tidak mengirimkan dokumen diatas (a&b) sesuai ketentuan dalam waktu 5 (lima) hari, maka peserta tersebut tidak berhak atas uang penggantian perjalanan dinas dan wajib membuat surat pernyataan bila tidak melakukan klaim blaya perjalanan yang ditandatangani di atas meterai. e. Penerbitan STS! dan Penerbitan Rekomendasi STR diproses setelah Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan menerima dokumen Rekomendas| STS! dari KIDI Provinsi dan Salinan Sertifikat IMERI bagian A. 14. Dalam hal pengambilan pengambilan Surat Tanda Selesai Intensip (STS!) di Sekretariat PID! Pusat, Peserta diwalibkan untuk membawa salinan Surat Laporan Pelaksanaan Intemsip (SLPI). 18. Untuk kelancaran kegiatan pemulangan PIDI Angkatan !I Periode Mei tahun 2021, Sekretariat PID! Provinsi dan koordinator peserta setiap provinsi dapat berkoordinasi dengan PIC dari Seketariat PIDI Pusat yang ditunjuk. Demikian kami sampaikan. atas perhatian dan Kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih Tembusan 1. Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi se Indonesia 3. Dokter Pendamping Lampiran Surat 1 Nomor DG.02.04/2.1/ 0161 2022 Tanggal 19 Januari 2022 Daftar Lampiran : 1, Ketua KIDI Provinsi Acah Ketua KIDI Provinsi Sumatera Utara Ketua KIDI Provinsi Sumatera Barat Ketua KIDI Provinsi Sumatera Selatan Ketua KIDI Provinsi Bengkulu Ketua KIDI Provinsi Riau Ketua KIDI Provinsi Kepulauan Riau Ketua KIDI Provinsi Jambi 9. Ketua KIDI Provinsi Kep Bangka Belitung 10. Ketua KIDI Provinsi Lampung 11. Ketua KIDI Provinsi DK! Jakarta 12. Ketua KIDI Provinsi Banten 13. Ketua KIDI Provinsi Jawa Barat 14, Ketua KIDI Provinsi Jawa Tengah 18. Ketua KIDI Provinsi DIY - 16. Ketua KIDI Provinsi Jawa Timur 17. Ketua KIDI Provinsi Bali 18. Ketua KID! Provinsi Nusa Tenggara Barat 19, Ketua KIDI Provinsi Nusa Tenggara Timur 20. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Timur 21. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Barat 22. Ketua KID! Provinsi Kalimantan Selatan 23. Ketua KID! Provinsi Kalimantan Tengah 24, Ketua KID! Provinsi Kalimantan Utara, 25. Ketua KID! Provinsi Sulawesi Utara 26. Ketua KID! Provinsi Gorontalo 27. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Tengah 28. Ketua KID! Provinsi Sulawesi Barat 29. Ketua KID! Provinsi Sulawesi Tenggara 30. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Selatan 31, Ketua KIDI Provinsi Maluku 32, Ketua KIDI Provinsi Maluku Utara 33. Ketua KIDI Provinsi Papua 34. Ketua KIDI Provinsi Papua Barat ~ SPANOHRON Lampiran Surat 2 Nomor : DG.02.04/2.1/0161/2022 Tanggal : 18 Januari 2022 WAKTU PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP ANGKATAN II PERIODE MEI 2021 Jadwal Evaluasi dan serah No Provinsi carina Jadwal Kepulangan 1 RIAU | 4 Februari 2022 5 Februari 2022 2 LAMPUNG 4 Februari 2022 5 Februari 2022 3 DK! 4 Februari 2022 5 Februari 2022 4 BAL 4 Februari 2022 5 Februari 2022 5 KEPRI 4 Februari 2022 5 Februari 2022 6 | SUMSEL 4 Februari 2022 5 Februari 2022 7 BANTEN 4 Februari 2022 5 Februari 2022 8 | SULUT 11 Februari 2022 19 Februari 2022 9 | SULTENG 11 Februari 2022 | 19 Februari 2022 10 | MALUKU 11 Februari 2022 | 19 Februari 2022 a1_| SUMBAR 11 Februari 2022 20 Februari 2022 12_ | BENGKULU 11 Februari 2022 20 Februari 2022 13 | DIY 11 Februari 2022 20 Februari 2022 14 | NTB 11 Februari 2022 20 Februari 2022 a5 | KALTIM 11 Februari 2022 20 Februari 2022 16_| KALSEL 11 Februari 2022 20 Februari 2022 a7_| SUMUT 18 Februari 2022 21 Februari 2022 | 1g | JATENG 18 Februari 2022 22 Februari 2022 19 | GORONTALO 18 Februari 2022 (22 Februari 2022 20 | JAMBI 18 Februari 2022 25 Februari 2022 21 | JATIM. 18 Februari 2022 25 Februari 2022 22_| KALBAR 18 Februari 2022 25 Februari 2022 23° | KALTENG 18 Februari 2022 25 Februari 2022 24 | SULTRA 18 Februari 2022 25 Februari 2022 25 | ACEH 28 Februari 2022 1 Maret 2022 26 | BABEL 28 Februari 2022 1 Maret 2022 | 27 (| JABAR 28 Februari 2022 1 Maret 2022 28) | NTT. | 28 Februari 2022 1 Maret 2022 29 | KALTARA 28 Februari 2022 1 Maret 2022 20. | SULSEL 28 Februari 2022 1 Maret 2022 eae | Surat eros 28 Februari 2022 1 Maret 2022 dengan SULSEL) 32. | MALUT 28 Februari 2022 1 Maret 2022 33_| PAPUA BARAT 28 Februari 2022 i Maret 2022 34_| PAPUA 28 Februari 2022 Maret 2022 Lampiran Surat 3 | Nomor : DG02.04/2.1/ 0161 /2022 ‘Tanggal : 18 Januari 2022 Ketentuan Evaluasi PIDI . Pelaksanaan evaluasi PID! wajib diikuti oleh: a. KIDI dan Sekretariat PID! Provinsi b. Perwakilan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ¢, Pimpinan Wahana d. Pendamping PIDI e. Peserta PID! 2. Kegiatan evaluasi PID! dilaksanakan sesual tanggal yang ditetapkan. 3. Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana dan pulang menuju tempat masing-masing sesuai tanggal yang telah ditetapkan. 4, Peserta dan pendamping PIDI wajib mengisi kuesioner evaluasi PIDI melalui akun SIMPIDI masing-masing sesuai jadwal yang telah ditetapkan dalam surat terpisah. 5. Rundown kegiatan evaluasi PID! sebagai berikut. RUNDOWN EVALUAS! PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PID!) ANGKATAN Il PERIODE MEI TAHUN 2021 | ! HARI WARTU | KEGIATAN PEMBICARAIPELAKS | PENANGGUNGJAWA TANGGAL | _(WiB) ANA B Feb 2022 | 08,00— 08:30 || Absensi Online Seiretarat PIDI Provnal_| Sekretaiat PIDI Provnsi_| 1 | Pembukaan ‘a: Mendengarkan lagu Indonesia | Ferwakilan Peserta PIDI | Sekretariat PIDI Provinsi Raya , Pembacaan Dos, Perwakilan Peserta PIDI_| Sekretarist PIDI Provinsi 2 [Sambutan ‘a. Sambuian dari Dinas Kesehatan | Kepala Dinas Kesehatan | Sekretatiat PIDI Provinei Provinsi atau yang mowakil re ||] Sambutan dar Kementeran Penvakilan Kementerian | Sekretarat PIDI Pusat 08,30 -08.30 Kesehatan Kesehatan ||] Pembecaan Pemyatsan Serah | Kepela Dinas Kesehatan | Sekretariat PIDI Pusat ‘Terima Peserta PIDI Angkatan ||| Provinsi atau yang dan Provins! tahun 2021 dari Dinas Kesehatan | mewakli dan Perwakilan Provinsi ke Kementerian Kementerian Kesehatan Kesehatan Z 7 [Pesan dan Kesan Peserta dan | Perwakilan peserta PIDI | Sekretaviat PIDI Provinsi | Pendamping PID! Angkatan il | Angkatan I! tahun 2021 | tahun 2024 dan Dokter Pendamoing Taporan Pelaksanaan PIDIAngkatan | KIDI Provins! akretariat PID Provinsi 09:30-10:30 | "tahun 2021 di Provinsi 70.30-72.30 | Evaluasi PIDI Angketen Iahun 2021.__| KiDI Pusat dan AIPKI__| Sekrelaiat IDI Provins! 7230 13.00 | ISHOMA in aria 5] Seeretaret IDI Pusat | Sekrelarat IDI Pusat r200—ra20 | Penanoat Wiekaniame Administ Penutupan Dinkes Provinsi ‘Sekrefarat PIDI Provinsi 1830-1400 | Mendengarken Lagu Bagimu Negeri__| Perwakilan Peserta 1400 Peserta diperkonankan meninggelkan ruang pertemuan : Lampiran Surat 4 Nomor : DG.02,04/2.1/ 81G1 12022 Tanggal : | Januari 2022 Kop Surat Instansi LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA No. Surat : sus. Tanggal.... Dari RS........... ,Puskesmas dan Puskesmas : Jumlah Peserta vos. Dokter Nama Pendamping di RS... Pendamping di Puskesmas dan Jumlah dokter Internsip ........ orang terdiri dari 1.1.Peserta Internsip Nama | a. Pengelolaan kasus : Jumiah kasus Bayi Dewasa Lansia Laki Wanita Kasus Medik Kasus Bedah Kasus Kegawatdaruratan Kejiwaan Medikolegal Tindakan medis Laporan Kasus Presentasi Kasus Tindakan lainnya UKM . Mini Project e@>oa0c Kesimpulan a-g: ‘A. Melebihi standar: sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreattf B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan D. Peru dibentuk\masih perlu mendapat arahan menyeluruh E. Belum tampatk adanya perubahan menuju yang lebih baik a. Penilaian kinerja akhir: A. Melebihi standar: sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan D. Perlu dibentuk;masih perlu mendapat arahan menyeluruh E. Belum tampatk adanya perubahan menuju yang lebih kaik b. Penilaian lain: Ada masalah etika /absensi / disiplin / sanksi hukum : Kalau ada masalah uraikan ¢, Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai internsip. Dokter Pendamping | | Dokter Pendamping ll | Dokter Pendamping Il (Rumah Sakit.......) | (Puskesmas.........)__| (Puskesmas .........) Nama .. Nama - Nama NIP os soseoroee NIP voccsessesen NIP... Ditetapkan di : Pada Tanggal : Menyetahui Koordinator Wahana Direktur RS... Nama .. NIP Lampiran Surat 5 Nomor 2 DG.02.04/2.1/ obi 12022 Tanggal + U8 Januari 2022 Kop Surat Instansi (RS) SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP Nomor Tanggal Perihal : SLPI Yang Terhormat, KIDI Provinsi Pada hari ini........ Tanggal ......... Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama ......... tempat wahana RS........ dan Puskesmas......... pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana. Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. DokterPendamping! | DokterFendamping Il | Dokler Pendamping Ii (Rumah Sakit ......) (Puskesmas......... (Puskesmras ........) Nama Nama on Nama... NIP... NiPasararcunie NIP... | Ditetapkan di Pada Tanggal : Mengetahui Koordinator Wahana Direktur RS... Nama NIP... Lampiran Surat 6 Nomor > : DG02.04/2.1/ ©'6( 12022 Tanggal =: (¢ Januari 2022 Kop Surat Instansi (RS) RAT. PESERTA YANG BELUM SELESAI.M Nomor Tanggal Fa Perihal Yang Terhormat, KIDI Provinsi, Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai melaksanakan PIDI Angkatan II Periode Mei 2021 (daftar tertempi), Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih. “Koordinator Wahana Direktur/Pimpinan RS Daftar Rekapitulasi Peserta Yang Belum Selesai Melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia NO NAMA PESERTA LAMAWAKTU KETERANGAN INTERNSIP PERPANJANGAN MASA INTERNSIP ‘WAKTU PENYELESAIAN (TGLIBULAN/ TAHUN) Pindahan dari... | Izin melahirkan, izin sakit dsb Perpanjangan PIDI akan dilaksanakan sau Sd Perpanjangan PIDI akan dilaksanakan Wii ere Perpanjangan PIDI akan dilaksanakan dst Lampiran 7 Nomor . ; DG02,04/2.1/ 6f61 ;2022 Tanggal : (¢ Januari 2022 eben 2S TN gp rt Opa TTT SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP. Nomor Tanggal Perihal Yang Terhormat, Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Kementerian Kesehatan di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaicn Internsip (terlampir), untuk penerbitan STSI dan Permohonan untuk penerbitan STR ke KKI. Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih. Kota..y 0 Ketua KIDI Provinsi, Ttd Nama. NIP Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta Yang telah selesai melaksanakan Program Intemsip Dokter Indonesia Dan mendapatkan rekomendasi STS! NO [NAMAPESERTA | PERIODE | WAHANARUMAH KETERANGAN INTERNSIP SAKIT DAN > PUSKESMAS. Hi Pindahan dari... dsb 2 | 3 dst Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta Yang belumh selesai melaksanakan Program Intemsip Dokter Indonesia Dan tidak berhak mendapatkan rekomendasi STS! NO NAMA PERIODE: ‘WAHANA WAKTU KETERANGAN PESERTA, RUMAH SAKIT | PENYELESAIAN INTERNSIP DAN | (TGLIBULAN/ PUSKESMAS | _TAHUN) Pindahan dar ... dsb dst Kop Surat Instansi SURAT TUGAS No. .. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir) Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia Periode ..... ad... di wahana : Rumah Sakit sess) PUSKESMAS. ........0.000y PUSKESMAS .... Kabupaten 0) PrOVINSE nnn a Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya, Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun SDM Kesehatan. Kota, Tanggal/bulan/2022 Pimpinan RS/Puskesmas........ DAFTAR LAMPIRAN NO. NAMA PESERTA INTERNSIP WAHANA. RS/PUSKESMAS KABUPATEN/ KOTA ony] =| Lampiran Surat Nomor Tanggal DG02.04/2.1/ 8/6! (2022 (§ Januari 2022 NO PROVINSI PIC NO TELP 1 RIAU 2 | LamPUNG | 3__| pki 4 | BAU | 5 KEPRI | 6 | sumset 7 BANTEN e 8 SULUT 9 SULTENG 10_| MALUKU 4 SUMBAR 12 BENGKULU 13 DIY 14 | TB | 15 _| KALTIM 16 | KALSEL 17_| sumuT 18 _| JATENG - i 19 _| GORONTALO 20 | JAMBI 21 [ati = 22 | KALBAR 23 | KALTENG = 24 SULTRA. 25 | ACEH 26 BABEL 27 _| JABAR 28 | NTT 29 | KALTARA E 30, SULSEL 31_| SULBAR 32, MALUT | 33__| PAPUA BARAT a 34 | PAPUA, Lampiran Surat Nomor + DG02.04/2.1/ 0161 2022 Tanggal : 18 Januari 2022 NO PROVINSI PIC NO TELP 1 | RIAU duliatini 08121113801 2__|LampuNG dr Rizka Komariah 081278259349 3 | Ki Patriyah, S.Kom, Rudyan (087880803005 4 | Bau Drg. Tiurma Arta Sere 081361793406 5_| Keer! Ananta DS, S Kom 081210733343 6 | SUMSEL Sunarto, S.Pd 08129419547 7_| BANTEN dr. Dewi Indra Sari (081219836600 8 | sutuT Rudyan Arthianto, S.Kom 08129671444 9 | SULTENG Erick Yudo Baskoro, SH. (081570406400 [10] matuKu Drg. Tiurma Arta Sere (084361793406 [11 [sumpar Juliatini 08121113807 12_| BENGKULU Patriyan, S.Kom 087880803005 | 13 | by

You might also like