——————————— Razonamiento clinico y diagndstico en terapia ocupacional Resultados esperados ‘de esta actividad, el alumno que realice este btener documentacién teérica suficiente las preguntas del paso 4 de este ejer- 10 0 profesional que hiciera este ‘ste sobre terapia ocupacio- ‘Se espera que, tras fa prac ejercicio sea capaz de localizar y ol para poder concretar las repuestas a cicio. Ademés, se pretende que el alum ejercicio denotara el espectro de teoria que ex nal y este tipo de constructos teédricos. Bibliografia basica 7 jento diagné terapia ocupa- Tacavera, M. A. (2015): “Razonamiento diagnéstico en ional”, Razonamiento clinico y diagndstico en terapia Ocupacional. Madrid: Sim 4 Diagnostico ocupacional El diagnéstico ocupacional es, probablemente, la tarea mas importante y uno de los mayores retos del quehacer del terapeuta ocupacional, ya que, una vez. alea zado, pueden buscarse las opciones mis adecuadas de intervencién; sin él, nuestra labor se toma incierta. El diagnéstico ocupacional es, ademés, un proceso muy diferente al realizado para llegar a un veredicto 0 toma de decisiones en otros ‘campos. Un economista o un administrador actian conforme a la certidumbre que Je dan las operaciones matematicas; el terapeuta ocupacional, en su practica dia- ria, no Hega en la mayoria de los casos a una certeza, sino a una probabilidad no ‘cuantificada con exactitud, la cual toma como cierta para encauzar sus interven- iones terapéuticas. En relacién con esto, es cierto que existen multitud de datos sobre problemas de salud, prevalencia e incidencia de las enfermedades, frecuen- cia de presentacién de diferentes datos clinicos y de laboratorio en los diversos ppadecimientos y valores predictivos, tanto positives como negativos de las prue- bas diagnésticas, pero hay muy pocos datos relevantes y fiables sobre diagnéstico ‘ocupacional. Aunque existieran datos y evidencias demostrables, cada persona, ‘comunidad u organizacién representa un conjunto iinico e irrepetible de caracte- risticas, constitucionales o ambientales, entre otras, y un cuadro que varia hasta cierto punto de lo que se encuentra en los libros, lo cual impide que se acierte con exactitud cn la formulacién diagnéstica, con los datos obtenidos en personas, comunidades u organizaciones con caracteristicas diferentes. Asi, podemos ob- servar que existen, entre otros, varios tipos de terapeutas ocupacionales con ten- dencias concretas sobre esta situacién (modificado de Robertson, 2011): ‘+ Los terapeutas ocupacionales mds eldsicos, que defienden a capa y espada cl interrogatorio y a exploracién minuciosa para la realizacién de un diagnéstico ocupacional. ‘+ Los terapeutas ocupacionales videntes, que, por ciencia infusa, consiguen establecer un diagnéstico sin tan siquiera haber visto a la persona.—_—_—_—_— Razonamiento clinico y diagnéstico en terapic ocupacional «Los terapeutas ocupacionales ausentes, que evitan realizar diagnéstico al- ‘guno, ya sea por desconocimiento o por critica hacia un conceplo que ni tan siquiera han documentado. © Los terapeutas ocupacionales cibernéticas, que, deslumbrados por el brillo de las nuevas tecnologias informaticas, intervienen y diagnostican a la vez sin tener muy claro si lo que hacen es una cosa u otra, despreciando sobre ‘manera la interaccién con el otro y creyendo que una maquina y un soft- ware pueden realizar una tarea propia de una persona, © Los terapeutas ocupacionales algo més centrados, que ereen que una bue- istoria ocupacional es un pilar insustituible del diagnéstico ocupacio- jente en algunas ocasiones), pero reconocen que, en muchos ca sos, la practica no proporciona la certeza suficiente y saben la utilidad de las diferentes herramientas de evaluacién, de les datos complementarios obtenidos por fuentes directas 0 indirectas, no como prucbas diagnésticas, sino como armas de apoyo al diagnéstico ocupacional si se indican e in- terpretan de forma racional. 4.1. El dingnéstico ocupacional como proceso versus como producto Para facilitar la lectura en este apartado, queremos definir tres términos que, por su relevancia, van a ser claves, ya que engloban el conjunte de acciones que realizar el terapeula ocupacional para llegar a concluir en la redaccién det diagndstico ocu- pacional. Estos términos son: proceso, procedimiento y producto. En la actualidad, muchos terapeutas ocupacionales han rechazado el concepto diagnistico acupacio~ nal por considerarlo exclusivamente un producio. En este caso, estamos totalmente de acuerdo con esa afirmacién, ya que consideramos que el diagnéstico ocupacio~ nal es el resultado de un proceso en el que se involucran multiples condiciones que clterapeuta ocupacional tiene que saber definir y resolver. Por tanto, para conjugar ‘esia terminologia y evitar confusion en el lector, cuando, en este capitulo o en el resto del libro, nos referimos a proceso, estamos haciendo referencia a “la redac- cin de un conjunto de fases sucesivas con algiin tipo de I6gica que se enfoca en Jograr un resultado especifico”. Si hablamos de procedimiento, estamos hablando ‘del “método de ejecutar algunas cosas, consecuencia de proceder”. Mientras que, si rnembramos ¢! término producto, lo definimos en funcién de una cosa producida, es decir, “aquello que se ha claborado, resultante del procedimiento y del proceso”. Para cenirar al lector, el proceso de terapia ocupacional seria lo que Rogers y Holmes (1991) describen en la figura 4.1. El procedimiento de obtencién del diagnéstico ocupacional constarfa de todas las fases dc las que se sirve el terapeu- ta ocupacional para Hegar a la redaccién del diagnéstico ocupacional (figura 4.5). Diagndstico oeupacional Mientras que el producto, es decir, la redaccién de! diagnéstico ocupacional, co- lens ae prod, faccién del diagnéstico ocupacional, co: Una vez selarados ciertos conceptos que intuiamos que podian complicar la Jectura de este capitulo, prxlianos definir el razonamiemio diagnstico vorno un proceso en el cual el terapeuta ocupacional, interactuando con el usuario, comu- nidad u organizacién y otros informantes claves, intenta realizar estructuras de Ficado, sobre lo que le sucede y por qué le sucede, todo ello basado en datos recogidos y pasados bajo el filiro del conocimiento y la experiencia del profesio- nal, Esta forma de pensar y la decisin asociada @ la prictica permiten a los tera- peutas ocupacionales tomar las mejores medidas para instrumentalizar una inter- vencidn. En este sentido, el razonamiento clinico es el medio para la accién del “sabio” (Moruno, 2002, cita a Cervero, 1988, y Harts, 1993), Este proceso ayu- dard a conocer lo que sucede y a despejar las inedunitas para poder establecer el diagndstico ocupzcional y, posteriormente, intervenir (Figura 4.1). ETAPA1 ETAPA Enlcomient y dfincin dl problem Fesolucln del probiome arco de HESS > bvaluacisn >/ oigntsico TO > > Tratamiento > Ata a Figura 4.1. Proceso de terapia ocupacional (Rogers y Holmes, 1991). Citando a Reed y Nelson (1999) y si consideramos que el diagnéstico ocupa- nal es “el resultado de un proceso de recogida de datos en el que se razona de forma légiea para obizner una respuesta a lo que sucede y por qué sucede”, ten- kdremos que concebir, por tanto, que la recogida de datos es constante debido a los cambios que el ser humano experimenta en sus entornos y contextos o variables del desempefo ocupacional. Por ello, este prucesu vunviette al diayndstico oct Pacional en el resultado de un proceso, mas que en un resultado, ya que, en esta ‘lima opcién, el diagnéstico ocupacional seria estanco y no suftiria modificacién alguna, aunque el contexto y el entorno cambiasen (figura 4.2). En este modelo, elooo Razonamiento clinico y diagndstico en terapia ocupacional razonamiento clinico que lleva al diagndstico ocupacional se ve como un proceso de investigacién reflexiva que comprende tres elementos principales (cognicion, rmetacognicién y conocimiento) llevados a cabo en un marco de colaboracion con las partes interesadas, centrandonos en la persona, con: razonamiento de colaboracién que es necesario promover para obtener resultados y confiriendo el resultado final del diagnéstico ocupacional mas como un proceso {que como el resultado de un conjunto de datos (Figura 4.3) (Higgs, 2008). | paricion de problemas { Razonamiento en desempeno dliagndstico | ccupacinal ’ Incertidumbre por la | | variabilidad del entoro | | . ‘@ contexto del usuario | Intervencién de + | terapin ocupaionsl “Toma de decisiones jgura 4.2. Accién resumida del razonamiento diagnéstico (Talavera, 2014). En este caso, para poder entender y manejar los problemas o limitaciones del desempento que presentan los usuarios, comunidad u organizacién con fa que tra~ bajemos, los terapeutas ocupacionales no debemos considerar solo las posibilida- ides de diagnéstico asociado a una patologia o pérdida de salud, sino también toda la gama de factores que puede contribuir a la salud de las personas y, en particu- lar, los efectos que estos problemas de desempefio ocupacional pueden tener en su vida, Al margen de esta situacién, otras variables influyen en el éxito de este pro- ‘ceso de diagnéstico (Fondiller et al, 1990): = Atributos del terapeuta: amplitud, profundidad y organizacién del cono- cimiento, la familiaridad y la experiencia con el tipo de caso que esti’ ma- nejandose. El razonamiento, Ia competencia, la comunicaciéon y las habili- dades profesionales. © Atributos de la persona: necesidades, creencias/actitudes y las circunstan- ‘cias fisicas y psicosociales individuales, incluyendo su eapacidad y volun tad a participar en la toma de decisiones y la gestién compartida. © Atributos del contexto: recursos, tiempo, financiacién, tipo de cultura de Ja que provenga la persona. Dlagnéstico ocupacional ‘Contrast de hipdtesis | 1 Localize def actividad ‘owmpodeaetviids | ‘comprometidis Presents Hina Seti eee Semi || omits, eae ee coe | aaa lems haere sane , eo aoees oes eel os meee, mae | Factores del usuario | cocupsacional freee |) | tren | rarer, |] | pumas ' pom feeearal Cad de vibes we Emenos (Fico y | 4 sel comer (cultural tempol, | | vita'y sia) J i oe eT devegalaiin cmocioal, copra y ‘decomunicicisn) | { Paanes d dsempeto > ocupocional(hibitos, | rinses y roles) Figura 4.3. Pasos en el razonamiento diagndstico para una persona que dice no saber cocinar (Talavera, 2014), En este paso, hay que comentar que el de razonamiento diag a la construccién de hipdtesis, que serin las que guien Resta eset aoe estas locuciones son el medio para dar forma a lo que como profesionales cree- ‘mos que sucede y por qué sucede. Aunque este proceso es dinimico, muchos ‘erapeutas no se dan cuenta de que estin generando hipétesis desde el primer momenio de encuentro con los datos del caso (Higgs er al, 2008). Es deci, las sefiates iniciales, las notas del caso, la observacién de una persona en una sala de «espera o el comienzo de una entrevista evocarin una gama de impresiones inciRazonamiento clinico y diagnéstico en terapia ocupacional ‘Aunque, normalmente, no considerados como tales, pueden ser considerados potesis. Fstas hipdtesis iniciales pueden estar relacionadas con estructuras © funciones corporales, con el entorno y el contexto, con las destrezas y con los pairones de desemperio y no tienen por qué guardar relacién inicialmente con e! diagnéstico ocupacional Final. “Todos Ins terapeutas tienen un elemento de rutina en la construccién de estas hipdtesis, que no es otro que los resultados de la prictica, y que, en el caso de los recién egresados, se convierten en modelados de sus estancias practicas (capitu- {0 5). Al margen de estas expericncias vividas, la recogida de informacién eva~ Tuacién ocupacional, se antoja como fa maxima representacién de la obtencién de informacién, ya que, en ellas, aparecen datos que se consideran necesarios e im- prescindibles para la comprensién y el manejo de los problemas de desempefio ‘ocupacional con los que nos encontramos. Asi, por ello, el terapeuta ocupacional, para elaborar hipétesis, debe obtener informacién de un perfil ocupacional premé- Fbido, en el que tengamos datos de: cémo era su desempeio ocupacional con in- formacién sobre su entorno y su contexto, su comportamiento ocupacional, su historial de sintomas o signos (en el caso de que existiesen), sus estructuras y funciones corporales, sus destrezas, sus patrones de desempefto y los resultados de herramientas de evaluacién o pruebas similares que tengamos a nuestro alean- ce. Aunque se trata de una recomendacién especifica y no exclusiva, esta reco de datos puede adaptarse a cada caso incorporando, ademis, aspectos tales como datos previos de analisis del desemperio ocupacional. Toda esta recopilacién de datos nos facilitard una informacién ripida que aportara luz en la claboracién de las hipétesis iniciales, cue son las que guiaran ‘nuestro trabajo posterior. Pero el lector no debe pensar que este proceso finaliza ‘aqui. Moruno y Talavera (2012) proponen que, si los terapeutas ocupacionales concebimes “la evaluacién ocupacional como un proceso de recogida y andlisis ‘continuo de informacién”, ello nos permitiri modificar nuestras hipétesis y, por tanto, el diagnéstico dcupacional realizado al final de nuestra evaluacién ‘ocupacional inicial en cualquier momento (durante la participacién de la persona ‘en la intervencién realizada y en las rcevaluaciones periddicas estipuladas para cada caso, en las que continuaré recabndose informacién). En este caso, ef pro- ‘eeso de diagndstico ocupacional es longitudinal, por ello, cuando se habla de resultado, se habla de una bisqueda para conocer lo que le pasa, mientras que, con proceso, se habla de entender por qué pasa, Por tanto, para obtener el diag néstico ocupacional, es necesario que el rigor y Ia sistematizacién de nuestra recogida de datos se dé desde el comienzo, ya que ambas acciones van ligadas y rho puede Hegarse al final (diagnéstico ocupacional), sin atravesar el territorio de fa exploracidn en la evaluacién ecupacional, de 1a loealizacién de un perfil ocu- pacional premérbido que pueda ser comparable con los resultados actuales. En este empeo por concretar y definir una sistematizaci6a, tendremos que tener Diagnastico oeupacionat claros los engranajes que nos llevan a conseguir el diagnéstico ocupacional: La descripcién de la definicién de evaluacién ocupacional, con sus partes implicadas en la culminacién del diagndstico ocupacional, sus caracteristcas, las variables a explorar y los tipos de evaluaciones subyacentes en la prictca serine germen de los siguientes apartados, que nos conducirin hasta el diagndstico ocupacional ¥ por los que todo terapeuta ocupacional tendra que pasar (apartado 44.1), ‘Aun asi, hay que recordar que la abtencién del diagnéstico ocupacional no lo 4s todo en la resolucién de un caso. El mancjo cxitoso de los problemas de lus usuarios, comunidades u organizaciones requiere algo mAs que buenas habilida- des de diagndstico: los terapeutas ocupacionales también deben ser buenos edu- cadores ¢ interlocutores. De hecho, mientras que un cierto porcentaje de los pro- blemas de las personas pueden resolverse siempre a través de la intervencion de terapia ocupacional, para que este cambio sea duradero, solo pueden desarrollar- se mediante la comprensién de lo particular, de los determinantes de salud, del ‘comportamiento operativo y mediante la negociaciin de los cambios en la com- prensién, creencias/actitudes y comportamientos de las personas (Higgs, 2008, cita a Borkan er al, 1991; Feuerstein y Beattic, 1995; Lackner et al., 1996; Malta y Olafson, 1995, y Strong, 1995), Los estudios son concluyentes (Higgs, 3008, y Schell y Boyt, 2007) y destacan que a las personas (incluyendo cuidadores prin- cipales o similares) a las que se les ha dado la oportunidad de compartir la toma de decisiones han demostrado tener mas responsabilidad de su propia gestién y tuna mayor probabilidad de lograr mejores resultades (Gillette y Mattingly, 1987, y Schwartz, 1991). Convirtiendo de esta forma un proceso de pensamiento en un proceso de razonamiento colaborativo (Hooper, 1997). En lugar de que las per- sonas se conviertan en receplores pasivos de atencién de la salud, se las ayuda @ construir una nueva comprensién o sentido de perspectiva, participando tan act vamente en la gestion y en la toma de decisiones que gencran fuertes estrategi de salud. A pesar de todo lo expuesto, los terapeutss ceupacionales han apren do, generalmente, solo por medio de la experiencia personal este tipo de hal ddades (por ejemplo, escuchar, comunicar, negociar, asesorar y motivar, entre otras) necesarias para efectuar cambios positivos en las ereencias y comporta- mientos en las personas con las que trabajan. Mieviras crece la imporancia que tienen estas estrategias en Ia realidad laboral (capitilo 5), los planes de estudios han dimensionado otras competencias mas fundamentadas en el patrin de reco- nocimiento de lo que sucede, en ocasiones, formando expertos diagnosticadores Y muy pocos profesionales que, por medio de sus habilidades y competencias profesionales, sepan llevar a término un proceso en el que la negociacién con el usuario, comunidad w organizacién sea el eje vertebral de su trabajo diario, en otros casos, ni tan siquicra eso (Moruno y Talavera, 2012). ° En resumen, el razonamiento que conduce al diagnéstico ocupacional es un Broceso de colaboracién entre persona y profesional en el que intervenir no lo esRazonamiento clinico y diagnéstico en terapia ocupacional todo. El proceso de intervencién puede aliviar, pero que la persona genere un ‘cambio en su desempefio requiere de un proceso de conexidn entre terapeuta ocu- pacional y usuario lo suficientemente fuerte como para poder obtener un diagnés- tico ocupacional y, de esa forma, desarrollar estrateias per parte de ambos, de las que el teneficiario de ta situacién en todo momento es la persona. in de la evaluacién ocupacional ico ocupacional 4.1.1. El procedimiento: sistematizac como parte del proceso de diagnés La evauacién ocupacional, como ya se ha hablado (Moruno y Talavera, 2012), supone el principio de cualquier intervencién en terapia ecupacional. Coinci do con las ideas de Rogers y Holmes (1991, 1994 y 1998), el terapeuta ocupacio- ral que va a iniciar su intervencién no comienza de cero. Al iniciar este proceso, ‘ya posee una imagen protoripo del usuario, comunidad u organizacién a In que se aproxima, mas rica en matices cuanto mas abundante sea la experiencia y forma- ccidn acumulada. Es decir, los conocimientos tedricos y tabilidades practicas que ‘cada profesional pone en juego durante la evaluacién y Ia intervent ai dose y desarrollindose paulatinamente, como resultado de la interacci6n entre su experiencia y su formacién tedrica, Esto se encuentra sujeto a un reajuste conti- rnuo, ya que se ve enriquecida permanentemente por lo cotidiano que acontece en el ejercicio de nuestra profesién y, en gran medida, por la formacién continua del terapeuta. Si damos esta argumentacién por buena, es evidente que los marcos de referencia te6ricos y modelos de prictica que podemos manejar con ciertas garan- de éxito son limitados, puesto que su aplicacién eficaz requiere consolidar ruestré formacién en los modelos que aplicamos y acumular experiencia practica de su uso. Asi, el marco de referencia tedrico o modelo de préctica adoptado por cada terapeuta da forma a la evaluacion y determina qué es aquello que se evalia y las herramientas adecuadas para hacerlo. Dependiendo de Ia estructura teérica {que adoptemos, nuestra evaluacién y los métodos utilizados se ocuparin de unos aspectos y les darin mayor importancia que a otros (Rogers y Holmes, 1991). ‘Siesta condicién descrita es cierta, las alternativas a ulilizar son numerosas, tantas como referentes tedricos admitamos. Por ello, se recomienda que, para escribir eficazmente las caracteristicas y particularidadss de la evaluacién ocu- pacional, se adopte un sistema teérico que permita definir las variables exploradas y ef rezonamiento subyacente al proceso de evaluacién. Sino hiciésemos esto, ‘eabariamos extraviindonos en Ia descripcién de las numerosas variables que ‘conteniplan cada uno de los marcos de referencia teéricos y modelos de préctica, Jo que generaria una amalgama de conceptos hilarantes que no harian mas que confurdir nuestra prictica, embrollando los resultados de la evaluacion ocupacio- ral y, por consiguiente, del diagnéstico ocupacional. Por ello, somos conscientes Diagnéstico ocupacional de que elegir la estructura teérica que 21 sencilla, iin no podemos eludit tal seleccién. Por ello, basindonos en estos argumentos, proponemos una evaluacién cen- ‘ada en determinar las caracteristicas del desempefio ocupacional de un usuario, comunidad w organizacién en las dreas de ocupacién, concibiéndolo como el re- sultado de la interaccién entre los factores del cliente (estructuras y funciones corporales y psicoligicas), sus patrones y destrezas de desempetio y el entomo o exto en que tienen lugar. Esta interaccién determina el significado de cada actividad realizada y el rendimiento requerido y, por tanto, las demandas de las actividades que se ponen en juego para llevarlas a cabo. Las relaciones entre estas variables para cada sujeto evaluado nos permitirin determinar los problemas que presenta en el desempetio ocupacional, asi como las condiciones con las que tales problemas estén relacionados o los mantienen, Ademts, como complemento a esta formulacién tedrica, esta perspectiva es coherente con los plantcamicntos formulados en la Clasificacién internacional del funcionamiemto, de la discapack dad y de ta salud (CIF) (OMS, 2001), en la que'se establece que las limitaciones © dificuliades en el desempeiio de actividades o las restricciones y problemas en |a participacién pueden considerarsealteraciones del desempeito ocupacional. Durante todo el libro y para guiar los ejemplos, e! autor ha adoptado los pos- tulados te6rieos del Marco de trabajo para la prictica de la terapia ocupacional dlominios y procesos. 3."ed. (AOTA, 2014). Por tanto, el eje central de los capitu- los sobre evaluacién y diagnéstico ocupacional pivotaré sobre el concepto de desempeito ocupacional (occupational performance) (AOTA, 2014). No se pre tende que esta seleccién teérica realizada para la redaccién de este libro se ene tienda como tinica. Cualquier profesional formado en otras asunciones teéricas podria seguir utilizando las recomendaciones sobre evaluacién y diagnéstico ocu- pacional sustituyendo los conceptos del “Marco para la prictica de la terapia oct. pacional” por los de su marco de referencia y modelo de prictica, sin que el cam- bio produzca modificacién alguna en la sistematizacién de la estructura te6rica sobre evaluacisn y diagndstico ocupacional que se propone en este libro: fuestra evaluacién no es una tarea A) Definicién, caracteristicas, procedimiento y etapas de la evaluacién ocupacional 1. Definicién, De forma sincrética, puede definirse evaluacién ocupacional como “el procedimiento sistematico de adquisicién de informacion a través del ual interpretamos la naturaleza, condicién y evolucién de la faceta ocupacional 0 «status ocupacional del sujeto evaluado” (Moruno y Talavera, 2012), Este proceso puede centrarse en individuos, familias, grupos, comunidades, organizaciones o Poblaciones (Townsend y Polatajko, 2007). La evaluacién ocupacional es un pro-Razonamiento clinico y diagndstico en terapia ocupacional ceso global de recogida y andlisis de informacién para fac n hipotesis sobre las dificultades presentes o potenciales en las dreas de ocupacién y las condiciones que las producen y mantienen. Esto faciitara la elaboracién de un acabamos de deli ; circular (Moruno y Talavera, 2012). La propuesta, tal y como ya adelantabamos (Moruno y Talavera, 2012), se adjetiva con el término ocupacional, que Ia distin- ‘gue y define frente a otras formas de evaluacién, Asi, por tanto, podriamos hablar (Moruno y Talavera, 2012) de que las caracteristicas principales son: ‘= Explora aquello que hace, las capacidades, destrezas y patrones de desem- peilo neceserio para realizarlo, el conjunto de notas caracteristicas que ad- ‘quiere ese quehacer y el sentido itimo que el individuo otorga a sus ac- ciones. La evaluacién del estatus ocupacional de un individuo integra dos esferas complementarias, que podriamos denominar extrinseca e intrinseca de la ocupacién (lo que hace Ia persona y fo que es). Ademas, es singular, ‘ya que el desempetio 0 realizacion (perform) y el significado (meaning) de ‘cualquier ocupacién adquiere su singularidad cuando consideramos al suje- to que la realiza y el contexto concreto en que se real «La evaluacién de la condicién del estatus ocupacional supone su compara- cidn con algiin patrén, ya sea evolutivo, normative © subjetivo, que sirva de referencia para enjuiciar su idoneidad o alteracién. Para determinar el drea 0 freas con limitaciones, tendremos que conocer el estarus ocupacional premi~ rhido del individuo, también pueden ser itiles el estadio de desarrollo evolu- tivo, las expectativas socioculturales en lo que se refiere al comportamiento ‘ocupacional y las personales respecto al desempeo ocupacional futuro * La evaluacidn ocupacional se caracteriza por seguir una secuencia que la estructura y regula, es decir, por su sisiematizacién, Las propuestas sobre cl ordenamiento del proceso de evaluacién son diversas y evidencian pro- blemas complejos que conciernen a la singularidad de nuestra profesién. 3. Procedimiento. (Los pasos para la recogida de datos por parte del terapeuta cocupacional en el proceso de evaluacién ocupacional dependeriin de varios facto res, como son experiencia, formacién o destrezas para la recopilacién de datos y su gestion. Por ello, a nivel te6rico, destacamos tres procedimientos de mayor uso para la ejecucién de este proceso (Trombly, 1993): © De abajo arriba (bottom-up approach), en el que se exploran, en primer lugar, las capacidades 0 destrezas que son prerrequisito para el desempe- Diagnéstico ocupacional fio. En este método, dificultamos sobremanera que cl individuo relacione © conecte tal evaluacién con sus problemas cotidianos en la realizacién de las actividades que son sigt ras para él, De esta forma, la evalua- ci6n, los objetivos y resultados no son congruentes con las metas de la persona ni con las razones percibidas para acudir al {erapeuta ocupacional. E] resultado diktimo es la falta de satisfaccién y la confusién respecto a lo que puede aportar nuestra intervencién, Este método reficja claramente los principios de otras disciplinas, que centran principalmente su interés cen la evaluacién de las estructuras y funciones corporales y psicolégicas (Sintomas, capacidades y conductas), ya que los consideran la causa prin- cipal de los problemas del individuo, Su interés se dirige al déficit en los ‘mecanismos somaticos y psicol6gicos que subyacen en los problemas de desempeiio y, por tanto, no tiene por qué considerar prioritarios los aspec- {os contextuales o subjetivos asociados al desempeiio ocupacional. De arriba abajo (top-down approacl), se evalian, en primer lugar, aque- llas actividades y roles significativos para cl sujeto, para descender a con- ‘inuacién a los patrones, destrezas y capacidades que sustentan su realiza- cién. De esta forma, la evaluacién, los objetivos y resultados son ‘congruentes con las metas de la persona y con las razones percibidas para acudir al terapeuta ocupacional. El resultado altimo es satisfaccién y la sensacién de validez respecto a lo que puede aportar nuestra intervencién, En esta organizacién del proceso de evaluacién, prima el desempefio ocu- pacional frente a los componentes implicados en él, colocando las rela nes entre las alteraciones en el desempefio ocupacional y la salud en un lugar preeminente, El énfasis se coloca en la realizacién de aquellas act vidades que el individuo necesita 0 desea hacer en su vida cotidiana. Por tanto, implica considerar el significado subjetivo y el contexto en que las actividades tienen lugar como elementos esenciales del proceso de eva- luacién, aunque no rechaza la exploracién de los componentes de desem- pefio que estén relacionados con los problemas para la realizacién eficaz de tales actividades, Este procedimiento refleja con mayor fidelidad los principios y presupuestos de nuestre disciplina (Kramer y Stern, 1995; Kramer et al., 2003, y Duncan, 2006) en oposicién a otras perspec ‘mas mecanicistas (Trombly, 1993). Environment first, se evalia, en primer lug: ‘en aquellos encuadres en que e! contexto determina o es una parte esencial de la intervencién. En esta vertiente, el terapeuta ocupacional pondri ma- yor énfasis en conocer el entorno, ya que su intervencién se realizard so- bre él. Corresponde a aquellos casos en que Ia labor del terapeuta enfatiza la modificacién del entorno (Christiansen y Baum, 2005).Razonamiento clinico y diagnéstico en terapia ocupacional ‘© La combinacién de las tres modalidades preconiza una secuencia que se adecite a las caracteristicas de cada easo abordado y en el encuadre de prictica en que (rabaja el terapcuta ocupacional. Desde esta propuesta, no debemos utilizar Gnicamente una orientacién, sino combinar las tres mo- dalidades ~top-down, bottom-up y environment first~ dependiendo de ca- dda caso evaluado (Gutman er al, 2007). Durante la etapa de evaluacién ocupacional, se recoge informacién subjetiva y objeriva procedente de dos formas de recogida de datos, directa e indirecta, con un alcance més global (abarca aspectos relacionados con la respuesta de un usua- ,, comunidad u organizacién ante una limitacién © problema en el desemperio ‘ocupacional que repercuta sobre su estado de salud) 0 especifica (orientada hacia limitaciones o problemas del desempento ocupacional muy coneretas; su objetivo ¢s profundizar de forma especifica sobre esta situacién). 4. Etapas. Enjuiciar la evolucién de la faceta ocupacional es posible gracias a que la evaluacién ocupacional es concebida como un proceso de tipo circular. Consecuentemente, podemos distinguir tres momentos en los que entra en juego {a evaluacién, fo que nos permite nombrarla como evaluacién inicial, continuada y valoracién de resultados. En el ejercicio de la prictica y sabiendo que el punto de partida de toda intervencién es e! diagnéstico ocupacional, podremos aseverar {que el proceso de evaluacién implicado para la elaboracién de hipétesis y para Hegar a plantear el diagndstico ocupacional se circunscribe a la etapa de evalua- cidn ocupacional inicial (Moruno y Talavera, 2012), La fase que da comienzo al proceso de evaluacién ocupacional es la mas relevante en cuanto a recopilacién y elaboracién del razonamiento diagnéstico (Moruno y Talavera, 2012) (figura 4.4). a) Evaluacién ocupacional inicial. El procedimiento de recogida de datos en esta etapa culminara con Ia redacciéa del diagnéstico ocupacional (es cl producto del procedimiento realizado dentro del proceso de terapia ocupa- cional) y va a seguir cuatro postulados que se dividirin en varias fases (Moruno y Talavera, 2012), En este caso, los postulados a tener en cuenta al comenzar la evaluacién inicial son (Moruno y Talavera, 2012): © Realizar recoleccién de datos, de forma directa o indirecta, sobre el estado de salud de la persona, comunidad u organizacién con la que trabajamos y cémo se realiza el desempetio ocupacional. Los datos te- cogidos pueden ser de corte subjetivo w objetivo. © Realizar una validacién de datos obtenidos en pro de confirmar que: ambos (subjetivos y objetivos) se corresponden con fa realidad de la persona, Evitando que la forma de expresar el contenido de lo que su- cede a la persona difiera de la realidad en la que se encuentra inmers. Diagnostico oeupacional Destacar que nuestra labor no es tanto la de fiscalizar la realidad de lo datos, sino Ia de intentar entender lo que sucede, por lo que, cuanto ‘mas cercanos y reales sean, més certera seré nuestra reflexién, + Realizar una organizacién de los datos, ya que, cuando recurrimos a luna categorizacién sistematizada de ellos, nos es mucho mas agil en- cauzar nuestra reflexién al proceso de obtencién del diagndstico ocu- pacional, Ello facilitara, por tanto, la otientacion profesional en la eta- pa del razonamiento diagnéstico. + Realizar un registro de la evaluacién inicial lo mas conereto y comple- to posible. Esta situacién tiene como objetivo servir de punto final a la evaluacién ocupacional inicial, ademas de convertirse en la mejor op- cién para comunicar nuestras reflexiones al resto del equipo con el que trabajamos, por lo que se convierte en un testimonio imperecedero de nuestra labor (Moruno y Talavera, 2012), | esata ie des comcuet | > Mipiesisinenes a ‘ical 4 ’ ve eer iiss Seecvindehiieis_[ as y , Diino conc € mae | 7 (aha ipe cn“ 7) menencia | a Y siti font pat ‘Srloretider ke Shecncte . Y stn , nt tod ccm 4 4 seouncoccscinl alice serena Figura 4.4, Evolucién del razonamiento diagnéstico i i y del diagnéstico ‘ecupacional a lo largo del proceso de la evaluacién ocupacional (Talavera, 2014),Razonamiento clinica y diagnéstico en terapia ocupacional i tenemos en cuenta estos postulados, podemos distinguir cinco fases en ta evan (modtcado de Morano y Talavera, 2012) (figura 4.5). De estas, la evaluacién comprensiva va a ser una de las mis relevantes para ‘obtener ¢! diagnéstico ocupacional (apartado 4.2.2) siempre y cuando las dos anteriores (derivacién y screening) hayan discurrido dentro de los eauces re- ‘comendables (para ampliar més informacién sobre evaluacién ocupacional inicial, recomendamos leet a Moruno y Talavera, 2012). ‘vauntin eupeioa inc Deraaeisn arora Diagninticeceupasinal : agrosico ong I ovale compensa eden de plan Figura 4.5. Fases de la evaluacién ocupacional inicial (modificado de Moruno y Talavera, 2012) ‘Teniendo en cuenta lo que acabamos de describir, fa evaluacién compren- siva pone en juego situaciones que, por su relevancia, hacen que sea una etapa ay que el ferpeute ocupaeional trata de capa y descrbir de forma detallada lls interrelaciones entre las diferentes dimensiones que conforman los pro- ‘blemas en el desempefio ocupacional del individuo evaluado, y es el razona- imiento diagndstico el que permite completar este proceso. A modo de ejem~ plo, los parimetros que se tienen en cuenta durante fa evaluacién comprensiva son: areas de ocupacién, patrones y destrezas de desempeno, factores del cliente, demardas de la actividad y contextos de desempefio. El estableci- miento de retaciones explicativas entre ellos nos permitiri circunscribir e in- terpretar los problemas en el desemperio ocupacional de un individuo y las ‘condiciones con las que estén relacionados. La evaluacién comprensiva es la puerta de entrada que conduce a la reflexién del terapeuts ocupacional, ya que ees.al final de esta cuando se redacta el diagnéstico ocupacional. Para poder llegar a esta redaccién, hay que descartar hipétesis que vayan apareciendo y que, por su escasa imporiancia, en este momento, no van a se ‘cruciales para la obtencién del Diagnéstico ocupacional ccupacional. En este proceso, ‘Neistadt (1996 y 1998) diferencia cinco etapas: 4» 1. Cientos de datos se agrupan en ciertos patrones (es decir, se categoriza {a informacién), lo cual nos deja con un numero de datos que resulta mangjable para la mente humana A pesar de esta reduccién, sigue siendo dificil contemplar todos al mismo tiempo, por lo que se toma uno o varios de ellos, que deben ser relevantes y representativos, como pivote para hacer una bisqueda mental de las diferentes causas posibles. 3. Acto seguido, van descartindose opciones que no concuerden con el usuario, comunidad u organizacién, tomando en cuenta las posibles variaciones que puedan existir. 4, Si quedan atin varios posibles causantes, van comparéndose por pare jas, en una especie de duelo cuerpo a cuerpo que, nuevamente, simpli- fica el ejercicio mental analizando cui de ellos puede explicar de me- jor manera todas las caracteristicas del problema o limi en el desempeiio ocupacional. 5. Asi, de dos en dos, se llega a un diagnéstico ocupacional que se con- sidera como el mas probable y solo resta realizar las pruebas necesa~ rias para comprobarlo o para decidir cual o cuales resultan altamente factibles y acorde a los datos que se nos presentan, Ejes de la evaluacién ocupacional. Denominamos ejes de la evaluacién ‘ocupacional no solo al procedimiento sistemiético de esta, sino también a su contenido (Moruno y Talavera, 2012). Con ello, queremos decir que no podemos albergar incertidumbre alguna sobre nuestro eje de la evalua- idn, que es y seri la ocupacién y no otra cosa. Para evaluar otras cosas, ya estin otros profesionales que ofrecen datos y perspectivas desde sus ferentes postulados. Tendremos que evitar dedicar tiempo a centrar nucs- tra prictica en aspectos que, dinicamente, nos desviarin de nuestro verda- dero foco de trabajo. Tendremos que considerar a la persona como un todo, con es0, queremos decir que la persona vive y desarrotla sus activi- dades en el enlorno y contexto donde se encuentra y que no podemos ob- viar esa relacién si hablamos de evaluar la ocupacién y generar el diag- néstico ocupacional (Stube y Jedlicka, 2007). ‘No podemos perdemos en evaluar exclusivamente partes de fa persona si estas evaluaciones no conforman una parte de un todo, Muchos profe- sionales solo evaldan una de las muchas variables que conforman la ocu- pacién de la persona, dejan de lado el resto € intervienen exclusivamente sobre la evaluada. Con ese procedimiento, més que acercarnos a la perso-Rezonamiento clinico y diagndstico en terapla ocupacional na y a sus necesidades, nos acercamos exclusivamente a esa parte de la persona, Podra mejorar una funcién o una destreza, pero jamis podra in- corporarla a fa accién, a la actividad o la ocupacién. Con ello, queremos decir que el terapeuta ocupacional tiene que evaluar en su justa medida todos los aspectos que conforman el descmpeio ocupacional, todos los datos que conforman la actividad del ser humano y toda la informacién sobre Ia ocupacién de esa persona, comunidad w organizacién. Por eso, el terapeuta ocupacional deberia identificar alguna asuncién te6rica para po- der nombrarla e identificarla a la hora de categorizar los datos. Es decir, ‘evaluar es, ademés de un procedimiento de recogida de informacién, dar valor a algo, al conjunto de variables definidas a partir de los conceptos delimitados por la estructura tedrica que dirige fa evaluacion. Asi se defi- rnen en cada caso particular las limitaciones 0 problemas en el desempenio del usuario, comunidad u organizacién y sus posibles causas (Wilcock, 2002). Estos problemas en el desempeiio se obticnen del analisis de fos datos obtenidos del perfil ocupacional premérbido de la persona y del andi~ lisis del desempefio. Con el resultado, el terapeuta ocupacional estard en condiciones de realizar el diagnéstico ocupacional. En resumen, las dreas de ocupacién son el centro de ta evaluacién ¢ intervencidn del terapeuta ocupacional. Si somos capaces de asumir que las actividades de las areas de la ocupacién son el je central alrededor del ccual gira el desempefio ocupacional del ser humano, seremos capaces de darles su justo valor, no solo durante el proceso de evaluacién ocupacio- nal, sino, ademas, en nuestra intervencién. Asi, nuestro foco de atencién se centra en la actividad significativa, en cémo la realiza dentro de un en- tomo y con un contexto y en las diferentes formas de su desempetio, des- terrando concepciones reduccionistas y estigmatizadoras de la persona. La recogida de datos tendra que hacerse en concatenacién entre actividades y variables que influyan en su realizacién. No podemos, de forma aislada, hablar de que una persona tiene motivacién sin mas, pues la pregunta seria jamotivacién para qué? Para jugar a las cartas, para vestirse, para comer, para ver la television, para hacer la comida ¢ la colada, entre otros. Por tanto, el terapeuta ocupacional tendré que valerse de su pericia (Moruno y Talavera, 2012) para obtener datos sobre: 1. dreas del desempeito. Son las actividades de la vida en las que las personas, poblaciones u organizaciones participan (AOTA, 2014) (figura 4.6) 2. Destrezas 0 habilidades de desempeio (performance skills). Son acciones observables, concreias y dirigidas a conseguir metas que utiliza ef individuo para realizar ecupaciones de Ia vida diaria { > evan dre opted strc.) | 77 >{Ponpasin cla consti oma plein eee «ea cas ene te need ous snclsclrn hah ptspcteposaccetcneanaana | | Incr hry eta pc en kesgwsy aici deo mpl: ain Tube)» "ren enpngion ary pene pontine toques odes det vide ‘rs instant Sito y dco ) Diagnéstico ocupacional (Schell, 2007). Se aprenden y desarrollan a lo largo del tiempo en entornos y contextos especificos de accidn. Se clasifican en tres categorias relacionadas entre si: destrezas motoras, de procesa- miento y de interaccién social, reat det devempete (Meco de bajo para a etiea dels erp upacional 3°04) ) vias eva tt ne i i ein then ne ‘enact re ont poate Nem y fel, asl » Seeecect incerta aman emacs: aidan anlage ‘dvountras yleppso ce slats xo emote} > npn na (_- Paniopaeion soe > amequcen ls comma fenton cimtns Figura 4.6. Areas del desempefio ocupacional (AOTA, 2014). 3. Patrones de desempeiio (performance patterns). Son los habitos (conductas especificas y autométicas que pueden ser itiles, domi nantes o perjudiciales) rutinas (secuencias establecidas de ocupa- ciones 0 actividades que proveen de estructura a la vida diaria), ri- tuales (acciones simbéticas con un significado espiritual, cultural © social que contribuyen a la identidad del sujeto y reafirman sus valores y creencias) y roles (conjunto de comportamientos espera- dos por Ia sociedad, moldeados por la cultura, que pueden concep-