Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Capitulo Delirium

    Uploaded by

    jonamaria1235
    11 views20 pages

    Original Title

    capitulo_Delirium

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    11 views20 pages

    Capitulo Delirium

    Uploaded by

    jonamaria1235

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 20
    ee DELIRIUM INTRODUCAO, | 0 delvium & uma peruibagso de inicio do e curso flutuante, caracerizada por al- do estado de conscitncia, défice de isfuangio cognitva global sintomas iquidics eque se manifesta no decur- de uma puologia médica subjacene lou da posigio a uma substincia. O termo deiium & cfrvel a outa designagéesfrequentemente as na prtca clinica, como "sindrome com onl” ou “eneealopatia sea perturbacio é uma das principais cau de morbilidade mortldade em doentes uma intervencio apropriada reduzem, cialmente, 0 prognéstico adverso do de- jum. Apesar disso, esta sindrome continua a tacia de delirum aumente, significativamente, tes préximos anos, devido ao envelhecimento Populaczo. CARACTERISTICAS CLINICAS. | Atualmente, os critérios de diagnéstico de (tron esti defnids pela quineaeligfo do tc and Seatistical Manual of Mental Di- Bovnars (American Psychiatric Astocia- lBion, 2013) ¢ pela décima edigio da Clasificr ‘Se Internacional das Doengas (CID-10) (OMS | Organizagio Mundial da Sade, 1992) Diana Rafuela, Joaguim Cerejeira No DSM-5 (American aychiaet Associ tion, 2013), delirium édefinide pela presenga de defies de atengéo (isto é redugfo na capa cidade de diecionar, fear, mant e mudat a tengo) edo esado de conseénca (awarenes) om redusio da eapacidade de orientagso em relagfo ao ambiente. Estas alceragoesastociam- -se defies em, plo menos, am dominio cog- aikivo (eg, meméria,orientaré, linguagem, ‘capacidade visuoespacil ou percegio). Os sin- tomas desenvolver-se num euro pedo de tempo (horas dis), com fluagSes durante 9 dia, e constituem uma ateragéo em relao 20 ‘stado mental habiwal do doente Esta sindro- ime nio é melhor explicada por una deméncia preexstentee nio ocotre no contexco de uma alteragio grave do estado de conscéncia, como, por exemplo, no coma (em que eo é posive avaliaro nivel de aengéo ea Fangio cognitiva do individuo). Deve have evidencia, partir da hiséria clinica, xame fico elou exames laboratorais de que os siomas so causados peas consequénciasfisioldgeasdireas de uma doenga médica, de intxicago/abstinéncia de uma substincia ou de mips ecologies. ACID-10 (OMS, 1992) requer a presenca de neo caracerstiascinicas para ¢ diagndstico de delirium: alceragéo na aengdo ¢no nivel de consciéncia;distrbio global da funcio cogni- tia; alteragéespsicomotoras, no sono ¢emo- 2st ‘Sade mental des pessoas mais vehas CCARACTERSTICAS FUNDAMENTAIS Inatengio ‘A atengéo & um proceso multidimensional que permite a0 cérebro focar-se em estimulos ddo ambiente, manter esse enfoque durante um dererminado periodo de tempo e ter a capaci- dlade de selecionar os estimulos relevances para © processamento (Ponsford & Kinsella, 1992) De acordo com o DSM-5, uma das caract- sisicasFundamentais do delirium & a reducio da capacidade para drecionat, focat, manter € smudat aatengéo (American Psychiatric Assoca- ‘ion, 2013). Esta descrigéo € consistente com «© modelo da atengio proposto por Sokiberg 6 Mateer (1987), que ordena a atengio, hiera- aquicamente, em cinco nveis:focada; sutentada (vigilincia ¢ meméria de trabalho (MT) selet- vas alternada; dividida. No entanto, permane- ce por estabelecer qual o melhor modelo te6rico para descrever os défices de arengo no delim, ‘quais as componentes mais afetadas ¢ como de- ‘vem ser avaliadas na pritica clinica Os defies de atengio si, habieualmente, determinados durante uma avaliagio cognitiva lou clinica mais alargada. A inatengio mode- rada a grave pode ser reconhecida quando © doente se encontra facilmente distil por timulos irrelevanees e revela dificuldades para acompanhar a conversacio, endo necesito re- petir as perguntas ¢ redirecioné-lo para o assun- to pretendido. No entanco, estados mais lige. ros de inatengéo podem pasar despercebidos, s¢ 0 doente nfo for submetido @ uma avaliacio cognitiva formal. Vicios testes estandardizados tém sido usados para medir a acencio (Tieges, Brown & MacLullch, 2014). Embora a maio- tia dos instrumentos usados para avaliar o del rium [e-., Confusion Asessment Method (CAM) DRS-R98] nao especifique a forma de avaliar a atengio, os testes mais usados incluem pedir a0 doente para soletrar uma palava do fim para © inicio, fzersubsteagéessucesiva ou dizer os ‘meses do ano do fim para o inicio. A utlidade destes testes é limitada em doentes demasiado 202 sonolents ou agiados. Além disso, o g penho neses testes nfo se :oteaciona, sarlamente, com a aalac clinica nig espectficos para deter inatengio, senda bbém aferados por dies nostos dominig niivs. Os testes de acencio sustentada sais es para disinguir dirt de dem (Teges, Brown 8 MacLallich, 2014). Alteragdo do estado de consciéncig, (awareness) Durance um episédio de delirium, a py turbagéo do estado de conscéncia mari através de um défce de integracio dos estimy los percetivos na experiéncia cognitiva (em ip alés, evarenes), traduzindese numa ds oremaclo para o ambiente ou pa ip : prio. Este défice de awarenas relaciona-se distingue-se do estado de alerea (estar acord em vigfla), que se refere, por sua vez, & cidade de o individuo responder aos esimula estando “acordado" (Cavanna et af, 201 0 terme conscious, que sbrange a alerines,fo\ abandonado pelo DSM-5 ( ‘can Psychiatric Association, 2013). CCARACTERISTICAS ACESSORAS Dara além das caracterisicas fundamen lum episédio de delirium acermpanha-se por canjunto vasto de alteragSes newropsih bilidade emocional, sineomas psiedticos (id deirances efou alucinages!, bem como rag6es do comportamento motor. A carfologi (Centar apanhar as roupas ot os lenis) e cilagéo (apanhar algo no af) so sinasraros, ‘sua presenga €altamentesugestiva de devia (Hole eral, 2014). Na prtia clinica, € co clasifca-se 0 episédio de delirium de ac com ascaractristica sindrondticasem: 1 Hipoativo: sedacfo, educto do nivel conscigncia, redugéo do débito do dit curs elentifiagéo motora; Hipesivo: hipervigineia, aumento da Fidade motors inguietagio, deambu- ‘gta, sintomaspsidxi ‘Miso combina de carateristicas dos P joissubipos anceriormente mencions- dos. ubipos mistos ¢ hipoativo sio mais ees (5596 «46%, respetivamente) do sperativo (Persone al, 2006; Pandha- fe a, 20072). O subtipo hipoatvo eset Pularmenteassociadoa maior morelidade, Me avangada, cuidados paliatvos, milkiplas orilidades © maior gravidade clinica, sen- is fequememence subdiagnostcado ou Senne diagnosticado como “depres” Eig. Como os défcescopnitivos si se- antes nos viciossubtipo de delim, a de- poderd ser otimizada com uma avaliagéo a sistematica (Leonard ea, 2011) EPIDEMIOLOGIA IA Em doentes com patologia médica aguda, éncia de deliritam na admisso varia en- fe 10-31%, com uma incidéncia de 3.29% de pros cos durante a hosptalinagfo (Ahmed, gent & Sampson, 2014). O delirium 6 am- uma complicagéo comum em doenes os submeides a icervencescirrgicas (até 3) com taxas mais elevadas assocadas a ci- urgent aps feature da anc, cturpa cat- ciara vascular (de Castro eral, 2014) Unidades de Cuidados Intensives (UCD, 80% dos doentes venlados e 40-60% dos es no ventlados sofrem de delirium (Ely al, 2004; Skeobik, 2009; Thomason etal, Procnosnico | A ocortncn de um epsicio de delim ance a horptalizasio ext ssvociada & maior Delia morbilidade € moralidade, maior tempo de hospitalizagio, pior recuperacio funcional © agravamento de deterioraco cognitva apés alta hospitalae (Smith eal, 2015). Esteprognéstico adverso foi reportado em diferentes contextos clinicos (Medicina Ineema, Cieuzgia, UCD controlando variveis relevance (e., nimero de comorbildades, gravidade da patologia mé- dica aguda, farmacos). Assim, 0 drum & um fator de risco para insttucionalzagio em doen- tes com patologia médica (McAvay et al, 2006: Pitakala eal, 2005), submeidos a cirurgia or- vopédica (Liang etal, 2014) e aps fraura da anca (Krogseth eral, 2014). Em doentes com cdeméncia preexstente, um episédic de delirium acelerao grau de declinio cognitivo (Fong eral, 2008), Em enfermarias de Medicina Interna, © delirium é um fator de risco de mortalidade durante a hospitalizagio ¢ 1 ano apés o inter znamento (itakala et a, 2005: Burman eal, 2011; Lelie eral, 2005). Em doznces idosos ‘om fiatura da anca, cada dia de atrium pés- -cindrgico aumenta, em 17%, a probablidade dde morte aos 6 meses (Beller al, 2014s). FISIOPATOLOGIA FaroRes DE Risco ‘A maiotia dos casos de delirium, pacicular- mente em doentes idosos, envolve a interagio cde miitiplos farores preciptantes ¢ predispo- rnentes, de acordo com 0 modelo multifaorial nouye, Westendrop & Saczynski, 2014). Os faxores predisponentes sio caracteriticasindi- viduais (g. idade avancada, debiidade Fisica, deméncia preexstente) que tomam o individuo mais vulnerivel a agres6es agudas ‘faorespre- cipitantes), como, por exemplo, uma infecio trindria ou um Farmaco anticolinérgico (con- forme Quadro 17.1) 203 Side mental das pessoas mss vethas Quadro 1 Fries Paosonoes Fron Prorat Idade avangada, Fmacosefatores iatogénics. Fotores predisponentese precipitates de episios de devia. Delica cogntivos edeméncia Comorblidades madicas Patologia médica aguda. Desregulao metabolic ‘Mau estado de side em gerak Procedkmentoscrgicos Depend uncial oo aie sensors Dorntocontaaca Neurosiotocin 0 oeumum resultados no tenhar sido replicas de fi [Ni éficilestabelecer uma relagio fisiopa- rolégica entre os farores de risco de delirium ea disfungio abruptae global do sistema nervoso central (SNC) que ocorte nesta sindrome. Da- dos clinicos © neuroparolégicos sugerem que um processo degenerativo preexstente aumenta a suscetibilidade do cérebro a agressbes aguds devido a desconexao sindptica,atvagso da mi- créglia © cedugdo da funcio colinézgica (Davis eral, 2015), A hipétese neuroinflamatéria € da resposta de stress aberrante A estimulagio inflamatéra peifrica les. ‘om ineerleucina I (IL-1) ou lipopolissacarideo (LPS) indus uma cascata de aleragéesfuncio- aise estrucurais em difereaes estrucuras do SNC que culminam na ativagio da micrélia com producio de mediadores inflamacstios (Cerjeira er aly 2010). Em modelos anima, stay alteragées estio asrociadas a disfungio cognitiva e a manifesagées comportamentas ttansitéras (Conhecidas como sicher bebavior _yndrome) que se asemelham a um estado de delirium, Erm doents com detrum, foram te- portados nives elevados de proteina C-reativa (PCR) (MacDonald er al, 2007; Buskhart et al, 2010; Ritchie etal, 2014) ¢ uma predo- minancia de mediadorespeé-inflamatéris no plasma (Cergjeira etal, 2012), embora estes consistent O liquide cefilorraqudian de doentes com delirium presenta nies aq mentados de IL-8 (MacLullch e¢ al, 2011) tuma redugéo de IL-6 (Wexhof era, 20 cétebro de doentes que desenvoveram dal poucas horas ances da moite presenta mga mas elevado de aivagio microglial e ato bem como nies aumentados de L-6 (Mi al, 2011), ‘A fsiopatologia do deriv pode ex jgualmente, uma disfungio na resposta tralzada 3 infeséo ou 3 leo aguda através tuma ativagio exageada dis vias efeentes i cluindo o eixo hipotlamo hipsfse-suprare (HESR). A confirma eta bipdrese da es destresabetranteestio os dados de studs ‘eportam, consstentement,niveis lvad cortisol no plasma e no LCR de doentes delim co vsioscontexos méicose ci sos (MacLulich etal, 2008; Hall, Shen & MacLallch, 2011; Cenjeice e a, 20 [No entanto,néo € ainda cro se a leva contisol & um fendmeno que resulta de disfuncio prima do HEISR ou se rep uma ativagio secundatia dee eixo em rep uma reagio inflamacéra mais intensa Deis etuos de protednicaexudaram ‘ences com delirium, Um extudo, realizado urina de doentessubmetidosa crag ‘io enconttou um padifoepecifico delim (van den Boogaard et al, 2011). 0.08 scudo reportou uma expresio desregulada proteinas no LCR em doentes com delirium, rlacho 2 conttolos com doenga de Alzhei- “er (DA) ligeira. As proteinasineluiam apo- Gipoproteinas, cromograninas/secretograninas Gdiminuidas em doences com delirium) © pro- {enas inflamatérias (aumentadas no delirium) jak eral, 2014). | Permanece por determinar em que medida fenémenos neuroinflamatérios e a destegu- gio neuroquimica se eadueem nos sintomas gitivos e comportamentaiscaractersticos do alr. Supiese que a inatengéo resulta de a comunicacio disfuncional entre os cétices frontal eparetiselou de alteragées na neu odulagio dos neurénios colinézgicos basais ley etal, 2014). Um estudo de ressondincia ica funcional (RMF) em repouso duran- sum episdio de delirium demonstrou disrup- [fon rcrociade ene ocner prone Nowsoleteral eo céreexcingulado poseior, bem [Gomo uma redugio da conectividade funcional bas ceides subcorticais (Choi et al, 2012). A Jifamasio sstémica aguda em animais de ida- lie avanqada induz disfungio 20 hipocampo, Feiad ogni (Caningharm & Mac » 2013) e defices de aengiofexecativos eral, 2014) = RASTREIO E RECONHECIMENTO. i CLINICO. [0 disgnéstico precoce de um episédio de om & importante para implemencar medi- de suporte e remover as causa precipitances wma inferéo). De facto falhar 0 diagnds- de delirium pode levar a estudos diagnds- desnecessrios,atrasos no diagnéstico de 55 médica subjacentes e alta inapropriada Schenelle & Ely, 2014), O diagnéstico to de delirium depende do reconhecimen- linico das suas caracter(ticas fundamentals, scordo com o DSM (American Peychiatric ation, 2013) oua CID (OMS, 1992) (ver + na secgao "Caractersticas Clinicas"), No 5 etic entanto,o déice de atencio ea redugio do nivel de consciéncia (awarenes) si dificis de defini «de operacionalizar,exigindo uma monivoriza- ‘fo cuidada e continuada do estalo mental do doente. Adicionalmente, a atenio ¢ 0 desem- Penho cognitivo sio paricularmeate dficeis de avaliar em doences clinicamente mais graves, © que torna problemética a sua sategotizacio diagndstica, EsTramiFiCAcAo Do fisco A cstratificagéo do risco € um mérodo tel para identifica subgrupos de doentes mais sus- cetieis de desenvolver delirium e para, asim, bbenefciar de estrarégias prevents, Nos tlt ‘mos anos, tém sido desenvolvidos vésios instru ‘mentos, para esse efiro, em contexto médico « cinirgico e em UCL. Os fatores de rico mais frequemtemente incluidos sio o déice cogniti- vo, a idade avancada, 0 abuso de dlcool ea de- ppendéncia na realizacio das atvidades de vida dlidrias Gansen et al, 2014; van Meenen etal, 2014). Embora vitios destes modsos tenham ddemonstrado um desempenho muito bom a excelente nas amoscras originais, existe pouca concordncia entre os vétios instrumentos e 0 seu valor preditivo € baixo quando usados em diferentes amostras (Jansen eral, 214), Assim, a relevincia dos instrumentos de estatificasio de risco atualmente existentes est, ainda, por determinar InpicaDorEs DE DaLIRIUM (© National Insitute for Health and Clin cal Excellence (NICE) recomends a avaliagao dlidria da Funcao cogntiva, da peresi, da fan- #0 mocora € do comportamento social de to- dos os doenteshospitalizados ou em Unidedes de Cuidados Continuados. Alteragées recentes fem qualquer um destes dominios (dietamente observadas ou reportadas por familiares) que ‘corram em horas a dias séo indicadoras de delirium © requerem uma aaliagio espectica ‘Said mental das pessous mas vethos Por exemplo, o doente pode apresentar-se com dificuldades de concentracio, ser mais lento a responder ¢ manifestaralucinagées, mobilidade reduaida, agicagio motora, alteragBes no apeti- te ¢isolamento social (NICE, 2010). O doence deveri ser avaliado por um profssonal de saide treinado no diggndstico de delirium. IsTRUMENTOS DE RASTREIO rastriosistemitico de delirium em doen- ‘es idosos hosptalizados érecomendado na pri- tica clinica ditia, Assim, viios instrumentos tm sido desenvolvides para melhorar a dere-

    You might also like