Grupo Nacional Provincial, SAB. Av, Cerro de las Torres No, 395 Col. Campestre Churubusco Gastos Médicos SANS cP. 04200, ciudad de México SEGUROS RFC. GNP9211244P0 Informe médico Este formato debe ser llenado y frmado por el médica tratante con lea de molde, Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contostar. Este documento no sera vido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. 1 Programacién de cirugia —[] Programacién de tratamiento médico DiReemboiso un Nombre dl pacionte Fecha de nacimiento ‘Apellide paterno [Apelido materno Nombre(s) (dd J mm / aaaa) is Genero Edad No. de Paliza (Causa de atencién Om OF Dembarazo _O] Enfermedad 11 Accidente Petites) ‘Anlecedentes personales patologicos ‘Anlecedentes personales no patoldgicos ‘Antecedentes gineco-obstétricos ‘Anlecedentes perinalales (si es necesario) Padecimiento actual Fecha de inicio De acuerdo a la historia clinica y a la evolucién natural de la enfermedad, favor de indicar la fecha de inicio dl padecimiento (cd mm / aaaa) Cédiga IED | Diagndstico(s) detinitvars) FFecha de diagnéstica| (dd. | mm aaa) Tipe de padecimionto DSc {Sele ha relacionado con algin otro padecimiento? Osi Ono cual Resultado de exploracionfisioa y de los estudios realizados (anexarinterpretaciones que confirmen dlagndstico) Deongérito Dadquiride Oagudo Lerénico i i : i : : a ; En caso de requerir mayor informacion, contactenos al §227-8000 en la Ciudad de México, al 01 800 400 9000 lada sin costo 4p para el interior de la Repaiblica o visite gnp.com.mx‘Grupo Nacional Provincial, SAB. Av, Cerro de las Torres No, 395 Col, Campestre Churubusco Gastos Médicos SaaS — GP. 04200, Ciudad de México SEGUROS RFC. GNPS2112440 Tratamiento Fecha de inicio Cédigo CPT. Sélo como referencia | Descripcién del tratamiento (dd mm / aaaa) Complicaciones | Descripeién de complicaciones Osi Tne Tnformacion adicional Pc IA ere cr rcapas Ciatad Esato es og EEA Tipo de oxianca cha do ore Fe (a aaa) a 1D Urgencia CHospitalaria CO Corta estancia / ambulatoria ! : Datos de ol (los) médico(s) que participan en Ta intervencion o como interconsultanto(s) Apelido paterno Apelido materno Nombre(s) Tipo de participacién Espocialidad Cédula profesional (Cédula de especalidad o cerificacion | Presupuesto Teléfono Cetuar Fax Corres elecrénico™ Apellido patemo: Apellido materno: Nombre(s) ‘Tipo de participacion Espedialidad Cédula profesional (Cédula de especialidad o certficacién | Presupuesto ‘Apelido patemo ‘Apalide maiemo Nombre(s) Tipo de pariipacién Especialidad Cédula profesional (Cédula de espacialidad o cartiicacién | Presupuesto [4] Si cuenta con él Declaro bajo protesta de decir verdad que la informacién asentada en este documento es veridica ya que es proporcionada conforme ala evaluacion médica que he brindado al paciente y conforme al conocimiento y os estudios médicos que le he realizado o solictado bajo mi responsabilidad, asimismo por las referencias del propio paciente o de sus familiares. Datos Personales: Tuve a la vista el Aviso de Privacidad Integral de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y sensibles. Asimismo, se me informé la cisponibildad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la pagina gnp.com.mx. Lugar y fecha Nombre y frma del médico tratanto En caso de requerir mayor informacion, contactenos al §227-8000 en la Ciudad de México, al 01 800 400 9000 lada sincosto op para e inferior de la Repiiblica o visite gnp.com.mx