MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL NACIONAL, ARZOBISPO LOAYZA Nt 00% -HNALID -2021 Resoluci6n Directoral Lima, 42. de_E vero del 2021 visto: El Expediente N° 20- 18133, el cual contiene la Nota Informativa N° 093-2020-SC/ C.COR-HNAL_ y la Nota Informativa N° 367-OGC-HNAL-2020, y; CONSIDERANDO: (Que, los articulos I y II del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, establecen que “ia salud es condicién indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo. La proteccién de la salud es de interés publica, Por EEX tanto, es responsabilidad de! Estado reguiarla, vigilarla y promoverla, ier > ue, a través de la Resolucién Ministeriai N° 302-2015/MINSA fue aprobada la NTS NO 117- hop. Ves {)SMiuNsa/DGSP-V.01 "Norma Técnica de Salud para la Elaboracisn y Uso de Gulas de Practica Clinica iS "del Ministerio de Salud’, la cual tiene como finalidad contribuir a la calidad y seguridad de las et atenciones de salud, respaldadas por Guias de Practica Clinica, basadas en evidencias cientificas, ofreciendo el maximo beneficio y el minimo riesgo para los usuarios de las prestaciones en salud, asi como la optimizacién y racionalizacién del uso de los recursos; Que, el incisof) del articulo 17° del Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, aprobado por Resolucién Ministerial N° 1262-2004/MINSA y modificado mediante Resolucién Ministerial N° 777-2005/MINSA, establece que la Oficina de Gestién de la 2) Calidad es la unidad orgénica encargada de asesorar en la formulacién de normas, guias de préctica clinica y procedimientos de atencién al paciente; Que, mediante Nota Informative N° 093-2020-SC/ C.COR-HNAL, de fecha 10 de diciembre de 2020, la Jefa del Servicio de Cardiologia y Cuidados Coronarios, remite a direccién general la “Guia de Practica Clinica: Diagnéstico, Tratamiento y Control de Crisis Hipertensiva” del Servicio de Cardiologia y Cuidados Coronarios del Departamento de Especialidades Médicas del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, para su aprobacion mediante la resolucién respectiva; Que, mediante Nota Informativa N° 367-OGC-HNAL-2020, de fecha 16 de diciembre de! 2020, la Jefa de la Oficina de Gestién de la Calidad, emite opinién favorable para la aprobacién de la Guia presentada, por la Jefa del Servicio de Cardiologia y Cuidados Coronarios del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, recomendando proceder con la emisién de la resolucién directoral respectiva, ‘ademés de concluir que la Guia de Practica Clinica mencionada cumple con la estructura normada en el Anexo 01 de la NTS N° 117-MINSA/DGSP-V.01, "Norma Técnica de Salud para la Elaboracién y Uso de Gufas de Practica Clinica del Ministerio de Salud”; Que, la mencionada guia, tiene como finalidad contribuir a la reduccién de la morbilidad de la crisis hipertensive; Que, en virtud de fo antes expuesto, y estando a que el Servicio de Cardiologia y Cuidados Coronarios ha formulado la mencionada Guia, es que resulta necesario emitir el acto resolutivo correspondiente;Con el visado del Jefe de! Departamento de Especialidades Médicas, del Jefe de la Oficina de Asesoria Juridica y del Director Adjunto del Hospital Nacional Arzobispo Loayza; De conformidad con las atribuciones conferidas mediante Resolucién Ministerial N° 1262-2004- MINSA, que aprueba el Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, modificado por Resolucién Ministerial N° 777-2005/MINSA, y le Resolucién Viceministerial Ne 023-2020-SA-DVM-PAS; ‘SE RESUELVE: ARTICULO 1°. - Aprobar la "Guia de Practica Clinica: Diagnéstico, Tratamiento y Control de risis Hipertensiva” del Servicio de Cardiologia y Cuidados Coronarios del Departamento de Especialidades Médicas del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, la cual que en anexo adjunto ARTICULO 2°, - Encargar al Jefe del Departamento de Especialidades Medicas de! Hospital Nacional Arzobispo Loayza, la difusién, monitoreo y cumplimiento de la Guia aprobada en la presente Resolucién. eur //, ARTICULO 3°, - Encargar a la Oficina de Gestidn de la Calidad del Hospital Nacional Arzobispo E220" Loayza, la supervisiin de la Impiementacién de la Guia aprobada en la presente Resolucién, ARTICULO 4°. - Disponer que la Oficina de Comunicaciones publique la presente Resolucién Directoral en el portal de la pégina institucional de! Hospital Nacional “Arzobispo Loayza”. (wnww.hospitalloayza.gob.pe). Registrese, comuniquese y publiquese. JoHwmasm. Sea ANTE ‘eouh weaeran ENE WEREDecenio de la Igualdad de Oportunidades pare Mujeres y Hombres” “Afio de la Universalizacion de la Salud” HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA DEPARTAMENTO DE ESPECIALIDADES MEDICAS SERVICIO DE CARDIOLOGIA Y CUIDADOS CORONARIOS GUIA DE PRACTICA CLINICA: DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE CRISIS HIPERTENSIVA Autor: Dr. Ernesto Isaias Antonio Torres Ruiz LIMA 2020A “a seman Decenio dea gualded de Oportunidades para Mujeres y Hombres” Ano do Unversalzactn Ge la Salud INDICE L FINALIDAD........ i. OBJETIVO... mm. Vi. vil. vil. AMBITO DE APLICACION......... PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR ..... CONSIDERACIONES GENERALES........2:::seeeesse CONSIDERACIONES ESPECIFICAS... ANEXOS: REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........Nec pital Nacional Esse) Arzobispo Loayza ‘Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres “Aiio de la Universalizacién de la Salud” V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1, DEFINICION Las crisis hipertensivas se han vuelto menos frecuentes en los Ultimos afios, pero ain requieren reconocimiento rapido y manejo agresivo pero cuidadoso. Una crisis hipertensiva se define como una elevacién aguda de la presion arterial a veces capaz de producir, alteraciones funcionales © estructurales en los érganos biancos de la hipertensién arterial: corazén, cerebro, rifén, retina y arterias. A veces no hay compromiso de los organos blanco. Las crisis hipertensivas son un conjunto de situaciones clinicas de variada gravedad y prondstico. Generalmente el término de crisis hipertensiva engloba dos diagnésticos diferentes la Emergencia hipertensiva y la Urgencia hipertensiva Emergencia hipertensiva: Es la elevacién subita de la presion arterial > de 180/120 mmhg que se complica con signos de disfuncién inminente o progresiva de los érganos_ blanco. Compromete la vida del paciente y puede dar dafios irreversibles, debe ser de tratamiento en Unidad de Cuidados Intensivos, recibir tratamiento endovenoso y reducir la presion en minutos u horas. Urgencia hipertensiva: Es la elevacién subita de la presién arterial sin compromiso de érgano bianco. Las diferencias entre urgencias y emergencias hipertensivas radican en la existencia o no de riesgo vital por afectacién de érganos blanco, mas que por los niveles de presién arterial. El tratamiento que recibe debe ser via oral y bajar la presién arterial en dias La repercusién visceral de la crisis hipertensiva depende tanto 0 més de la capacidad de autorregulacién del flujo sanguineo en los. érganos bianco y de la velocidad de instauracion con la que se produce dicha elevacién tensional (horas, dias, semanas), como de las cifras absolutas de PA.’ Hace ya 30 afios, en 1984, el Joint National Committee norteamericano establecié una diferencia terminolégica y operacional entre urgencias y emergencias hipertensivas (UH y EH), que se ha ido manteniendo y ratificando posteriormente en casi todas las guias y trabajos sobre el tema. En la presente revision, se seguiré esta clasificacion, pero considerando un tercer tipo de crisis hipertensivas, muy habitual en las consultas ambulatorias de atencién primaria: las llamadas seudocrisis o falsas CH? término contrario para diferenciarlas de las verdaderas (UH y EH). Hospital Nacional ‘Dra, Victoria Armas CMP 21383 RINE. 92: dele da Sev se Cutty Caen Cte=z: Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Afio de la Universalizacién de la Salud” Lo importante que debe recordarse es que no hay un valor absoluto de la presién arterial que diferencie los dos sindromes. En cambio, la diferencia principal es si existen pruebas de lesién inminente o progresiva del érgano blanco. 5.2. ETIOLOGIA La crisis hipertensiva se puede presentar en pacientes hipertensos primarios (esenciales) o pacientes que tienen hipertension secundaria. HTA esencial * Falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo * Elevacién brusca de la PA sin claro desencadenante HTA secundaria Hipertensién reno vascular Endocrinolégicas (feocromocitoma, sindrome de Cushing, tumores productores de renina o de aldosterona) * Férmacos (antiinflamatorios no esteroideos, eritropoyetina, ciclosporina, simpaticomiméticos, corticoides), drogas de abuso (cocaina, anfetaminas, fenciclidina) o téxicos, {intoxicacién por plomo) * Efecto rebote por suspensién de farmacos antihipertensivos (betabloqueantes y antiadrenérgicos de accién central) Embarazo (preeclampsia y eclampsia) Enfermedad renal parenquimatosa (glomerulonefritis aguda, vasculitis, sindrome hemolitico urémico, purpura trombocitopénica trombética) + Hiperactividad del sistema nervioso simpatico (sindrome de Guillain-Barré, sindromes medulares agudos) * Enfermedades del sistema nervioso central (traumatismo craneoencefalico, accidente cerebrovascular isquémico 0 hemorragico, tumores cerebrales) Coartacién de aorta. Enfermedades del colégeno, en particular lupus eritematoso sistémico, Porfiria intermitente aguda * Hipercalcemia Seudocrisis hipertensiva * Sindrome de hiperventilacién. Hospital *Aczobi * Loayza’ / Dra, Victoria Armas Rodrigues Ee sevedtinge 21383 RANE. 824253, Ped Hospital Nacionat peer Arzobispo Loayza jecenio de la !gualdad de Oportunidaces para Mujeres y Hombres* ‘Affo de la Universalizacién de la Salud” * Crisis de angustia. * Dolor y Stress. FISIOPATOLOGIA Varios autores mencionan Ia fisiopatologia de esta exacerbacién hipertensiva como desconocida, pero tras varias investigaciones se sabe que se cuenta con un factor pivote que produce un aumento sibito de la presion arterial, en respuesta el cuerpo lleva a cabo mecanismos compensatorios que concluyen en la formacién de especies reactivas de oxigeno y un aumento de las resistencias vasculares sistémicas. Debido a este aumento tan brusco de la presién, se produce una inflamacion (derivada del estiramiento capilar) capaz de causar una disfuncién endotelial, Esta disfuncién endotelial afecta la produccion de sustancias vasodilatadoras (como lo es el éxido nitrico), también se propicia un aumento de las resistencias vasculares sistémicas de forma irreversible, desarrollo de la cascada inflamatoria, incremento de la permeabilidad vascular. Hay presencia de fibrina que se deposita en el endotelio produciendo necrosis fibrinoide en las arteriolas y fracaso en la autorregulacién normal del vaso, produciendo mas isquemia, sustancias toxicas vasoactivas (renina, _endotelina catecolaminas) las cuales elevan mas la presion arterial estableciéndose asi un circulo vicioso irreversible. Los organos mas vulnerables son el cerebro, el coraz6n, el rifion y la retina.* Otro mecanismo es el aumento de la tension arterial derivada de esta vasoconstriccién puede propiciar aumento de la natriuresis, un consecuente estado de hipovolemia, una alza en la coagulacién, aumento de adhesion plaquetaria, y bloqueo de la fibrindlisis, !o que terminara en la produccién de necrosis fibrinoide arteriolar por el depésito fibrina, que propiciard una pérdida mas recalcada de la funcion autorreguladora vascular, concluyendo en un dafio endotelial, vasoconstriccion y descarga de sustancias vasoactivas como vasopresina, catecolaminas, endotelina o la misma renina; que terminaran provocando aun mas vasoconstriccién y asi formar un circulo vicioso que culmina en un estado de hipoperfusién y una subsecuente isquemia.® Es importante considerar que el mecanismo de autorregulacién de la PA permite mantener una buena perfusion con rangos de PA media entre 60 y 150 mmHg, en situaciones crénicas de hipertensién, lo que permite mantener una perfusion aceptable evitando fenémenos.. Hospital Nacional“ . spo Loayza’ Dra. Victoria Armas Rode G.M.P 21383 RN.E. 9262 ele dl Sev te Catron y Cando Corearios§S Dee Nacional YS faa ee ore Dosen de a gual de Oportunidades pare Mueres y Hombres" “Aho da Unvereatzacon doa Sle! hemodinamicos, hormonales, renales y del sistema nervioso auténomo.® En Ia aparicién y evolucién de la crisis hipertensiva desempefia un Papel preponderante el incremento de las resistencias vasculares sistémicas como resultado del desequilibrio entre los niveles Circulantes elevados de sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina, noradrenalina) y el descenso de los niveles de las sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, quininas, factor relajante del endotelio).® 5.3.1. CLASIFICACION: a) EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Las EH se definen como elevaciones agudas, importantes y mantenidas de la PA que se acomparian de alteraciones estructurales y funcionales graves en los organos diana, con compromiso vital para el paciente. Requieren el descenso rapido de la PA, no necesariamente a cifras normales, de referencia con farmacos via parenteral y en un centro hospitalario que permita la monitorizacién continua de las constantes vitales.5 La Emergencia Hipertensiva incluye las siguientes entidades: Neurolégicas: * Encefalopatia hipertensiva fase aguda. + Ictus isquémico fase aguda. * Hemorragia Intracraneal fase aguda. Cardiovasculares: * Sindrome coronario agudo. «Edema agudo de pulmon. * Disecoién Aortica aguda. Otras: + HTA maligna. © Insuficiencia Renal Aguda. © Preeclampsia grave - Eclampsia. Loayza' 6 hetorra Armas Rodi CMP 21363 RNC. 9242 el Svea de Crtcogs y Caden CsMoe pital Nacior de Salud Arzobispo te Jeceniio de la |gualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres" “Afio de la Universalizacién de la Salud” Traumatismo craneoencefélico 0 medular. Quemaduras extensas. Excesos de catecolaminas circulantes. Sangrado en el postoperatorio de cirugia con suturas, vasculares. b) URGENCIAS HIPERTENSIVAS Las UH se definen como elevaciones agudas de la PA que no provocan afectacién de los érganos blanco de la HTA Elevacién tensional PA > 200/120 mmHg en ausencia de lesién aguda de los érganos blanco (cerebro, corazén y rifién), asintomatica 0 con sintomas leves. Debe ser corregida gradualmente en 24-48 horas con medicacién oral. A diferencia de las EH, al no existir compromiso vital inmediato, permiten su correccién con tratamiento por via oral (VO) en un plazo de tiempo superior, desde varias horas a varios dias, sin precisar generalmente asistencia hospitalaria La mayoria de UH ocurren en pacientes asintomaticos 0 con sintomas inespecificos, aunque también se _incluyen situaciones clinicas asociadas muy diversas, como: pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular (CV) 0 en tratamiento anticoagulante, periodos pre y postoperatorio, sindromes hiperadrenérgicos _(abstinencia _alcohdlica, sobredosis de anfetaminas, cocaina y otras drogas de disefio, sindrome de tiramina e IMAO), efecto rebote tras la supresion de algunos antihipertensivos tipo simpaticoliticos de accion central (clonidina, moxonidina, metildopa) y bloqueadores beta, asi como las crisis de panico"*, c) SEUDOCRISIS HIPERTENSIVAS Las seudocrisis 0 falsas CH, también conocidas como seudo- urgencia hipertensiva, son elevaciones de la PA reactivas y transitorias a estimulacién del sistema nervioso simpatico (estrés, dolor agude, frio ambiental, farmacos, ingesta reciente de café, retencién urinaria, ejercicio fisico, etc.) 0 por defectos en la técnica de medicién (toma Unica, brazal y/o postura inadecuadas, etc.) En este grupo también se incluiria a los pacientes con HTA clinica aisiada (la antigua «HTA de bata blanca») y a los pacientes con HTA definida, pero con importante efecto de bata blanca conocido y bien documentado por una monitorizacién ambulatoria de la PA (MAPA) Hospital Nacional va Loayza’ Dra. Victoria Arr todri GMP 2136s RINE 9282 novi reg Carn Ctrmes54. 2 Ponce 31 Nacional es par Renate “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” *Aiio de la Universalizacion de la Salud” aceptablemente reciente. En un porcentaje de casos incierto e impreciso no se identifica ningun desencadenante y serian el refiejo de una HTA crénica grave (de grado 3, es decir PA = 180/110 mmHg) no controlada adecuadamente (tratamiento insuficiente, incumplimiento terapéutico, etc.), que ha sido detectada fortuitamente al realizar una medicién de rutina, coincidiendo o no con factores precipitantes. La prevalencia real de las seudo-urgencia hipertensiva ha sido muy poco analizada, pero en los pocos estudios en que si lo ha sido oscila entre el 24 y el 43% en trabajos hospitalarios" y el 77-91% en trabajos extra hospitalarios"®. En algunos de estos modestos estudios, se ha descrito que, en la comparacién de variables, la PA sistélica es significativamente menor en las seudocrisis respecto a las CH verdaderas. Lo que si parece claro es que no cocasionan lesiones en los érganos blanco y que clinicamente son asintomaticas (hallazgo casual) 0 bien cursan con la semiologia especifica del desencadenante (ansiedad, ‘odontalgia, célico neftitico, cefalea, etc.) Falsas Urgencias Hipertensivas: son elevaciones tensionales producidas en su mayor parte por estados de ansiedad, patologias provocadas por dolor etc., y que no conllevan dafio en érganos diana. Por lo general no precisan de tratamiento. Esta situacién es aquella en la que la elevacién de las cifras es consecuencia y no causa de la enfermedad del paciente. Suele deberse a situaciones agudas como el dolor 0 la ansiedad 0 a patologias como traumas, hipoxia o retencién urinaria.”” d) HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA NO CONTROLADA Cuando la presién PA excede de 180/110mmHg en ausencia de sintomas y sin evidencia de dafio de organo diana. Estos pacientes requieren un manejo a medio y largo plazo, pero no necesitan intervencién urgente. La elevacion de la PA es frecuentemente el resultado de un tratamiento antihipertensivo inadecuado o un mal cumplimiento de este. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES Las crisis hipertensivas ocurren hasta en el 2% de los pacientes con HTA. El 25% de las crisis HTA son emergencias hipertensivas, las crisis hipertensivas son mas frecuentes: en los hombres, ancianos & ‘Dra Vietona ele del ev ‘Armag Roa eee ENE. p22 Cong Cir mPa2 we 55, es cere) ‘Decenio de la Igualdad de Oportunidades pare Mujeres y Hombres’ “Afio de la Universalizacién de la Salud’ hispanos de raza negra. El no tratamiento, drogas y HTA secundarias pueden precipitar una crisis hipertensiva. Se han realizado progresos sustanciales en el conocimiento de la epidemiologia, la fisiopatologia y el riesgo asociado con la hipertension y existe una gran cantidad de pruebas que demuestran que la Teduccién de la presién arterial reduce sustancialmente la morbimortalidad prematura. Mediante diferentes _estrategias terapéuticas probadas y efectivas, asi como mediante cambios en el estilo de vida, se puede reducir la presién arterial; sin embargo, el control de la presin arterial es insuficiente en todo el mundo y esta muy lejos de ser satisfactorio. Como consecuencia, la hipertensién arterial (HTA) continua siendo la mayor causa evitable de enfermedad cardiovascular (ECV) y de mortalidad por cualquier causa en el mundo. Existen varios factores de riesgo asociados con la aparicién de dafio a 6rgano blanco secundario a HTA entre los cuales encontramos edad, sexo, obesidad el sedentarismo, habitos téxicos, ingestion excesiva de sal, control de la hipertensién, tiempo de evolucién de la enfermedad, entre otros®. La incidencia de crisis hipertensivas en el postoperatorio varia de acuerdo con la poblacién examinada. Se ha demostrado que entre un 3.a 35 % de los pacientes desarrollan hipertensién en el postoperatorio inmediato® En EE. UU. hay 50 - 75 millones de personas que tienen hipertension arterial y que mas de la mitad de ellas la ignora. De forma global la presién arterial provoca 110 millones de consultas anuales a los servicios de Urgencias y se estima que el 0.5-1% de todas estas visitas son crisis hipertensivas® FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Los factores predisponentes son la herencia (los pacientes que tienen antecedentes heredofamiliares de hipertensin arterial sistémica tienen mas probabilidades de padecer la enfermedad), la hipertension arterial crénica no controlada y la suspension del tratamiento antihipertensivo’ La hipertensién arterial esencial es la causa mas frecuente, renovascular, enfermedad del parénquima renal, lesiones del SNC (Infartos - hemorragias) vasculitis entre otros. Hospital “przovispo Loayza 7 "Victoria Armas Dra, Victor NE 922 eg Sani Cartier Con CoosPee) Jospital Nacio aoa Rreomep ee “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Afio de la Universalizacion de la Salud 5.5.1. Medio ambiente: El ruido, el estrés por el medio ambiente. 5.5.2. Estilo de vida: Tabaquismo, sedentarismo, café, alcohol, dieta inadecuada. 5.5.3. Factores hereditarios: Historia familiar de enfermedad cardiovascular principalmente HTA, DM. De diferentes estudios llegamos a la conclusién, de que los principales factores de riesgo para la aparicién de la crisis hipertensiva son: dejar de tomar sus medicamentos un paciente con HTA, la edad mayor de 65 afios, el sexo, masculino, el tabaquismo, la hipercolesterolemia y el sedentarismo, entre otros. Factores de riesgo Modificables No modificables + Tabaquismo + Edad mayor de 65 afios + Sobrepeso u + Antecedente de familiar obesidad directo de HTA, OM + Sedentarismo + Varén + Dislipidemia + Raza negra eruricemia + Ingesta excesiva de sal + No tratamiento PRECIPITAN LA CRISIS HTA + HTA esencial (la mas frecuente) © HTA reno vascular. + Enfermedad del parénquima renal. © Lesiones del SNC (Infartos - hemorragias) * Vasculitis. po Loayza” Rodriguez CMP 21383 BN. 9242 ‘Seve Cadet y Cicoe Ceerros 104 Ministerio tospital Nadi eS poe Arcoblspo Loaves Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres’ “Afio de la Universalizacién de la Salud” VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. CUADRO CLINICO 6.1.1. SIGNOS Y SINTOMAS Es frecuente que los pacientes con presién arterial elevada tengan sintomas inespecificos. La mayoria tienen persistente elevacién de la PA durante afios antes de manifestar una crisis hipertensiva, La sintomatologia que presenta el paciente esta relacionada directamente con el 6rgano blanco y varian de paciente a paciente. Entre los signos y sintomas mas frecuentes encontramos: dolor tordcico (27%), disnea (21%) y déficits neurolégicos, cefales (20%) Muchas veces casi no se observa dafio a érgano blanco con PAD < 130mmHg. Se ha visto que el nivel absoluto de la presion arterial no es tan importante como la rapidez de aumento. Por ejemplo, en pacientes con hipertensién de larga data, una PAS de 200mmHg 0 PAD hasta de 150mmHg pueden ser bien tolerada sin desarrollo de encefalopatia, mientras que, en nifios y mujeres embarazadas, la encefalopatia puede desarrollarse con una PAD de 100mmHg.’ El dolor de cabeza, la alteracion de la conciencia y algunos signos leves de disfuncién cerebral son las manifestaciones clasicas de la encefalopatia hipertensiva. La presencia de retinopatia avanzada con ‘cambios arteriolares, hemorragias y exudados, asi como edema de papila, se observan con frecuencia en el examen de fondo de ojo en pacientes con encefalopatia hipertensiva. En el embarazo, la presentacién de una paciente con preeclampsia va desde la presencia de manifestaciones leves hasta una enfermedad que amenaza la vida. Las caracteristicas clinicas de la enfermedad grave son defectos de la visién, dolores de cabeza, convulsiones, alteracién de la conciencia, accidente cerebrovascular, dolor intenso en el cuadrante superior derecho abdominal, insuficiencia cardiaca congestiva y oliguria, Este proceso se puede terminar mediante el alumbramiento. La decision de continuar o terminar el embarazo debe ser realizado por e! Gineco-obstetra.* Debe sefialarse que en las presentaciones de la emergencia... hipertensiva existe signos de disfuncién inminente o progresiva Hospital Nacional eae Dra, Vietoria Ar ieee NE. 9242 MP 21383 RN-E. 924 dein da Sede Calon Curae“sp 33 Miniterio JosptaN g Beet oe Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres" “Afio de la Universalizacion de la Salud” del organo blanco y que el valor absoluto de la PA no es patognoménico.® 6.1.2. INTERACCION CRONOLOGICA Se debe tener en cuenta el tiempo transcurrido entre la hipertensién arterial subclinica o de reciente inicio y la aparicion de las manifestaciones clinicas, las cuales se presentan mayormente cuando ya existen complicaciones, cuanto mas precoz sea hecho el diagnéstico, menor probabilidad de encontrar complicaciones. 6.1.3. GRAFICOS, DIAGRAMAS, FOTOGRAFIAS HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA ZExiste compromiso de érgano blanco? = st + tcc No + IRA + Encefelopatia + Edema de papila éExiste indicacién de control intensivo de ta + Manejo conservator a2 + Moritoree de PA + Iniiar via orl Cardiovascular URGENCIA + Diseccién dela AO + IMA Cerebrovascular an + Hemorragia SA = es + Monitoreo invasive de PA acy E + ena Otros + EMERGENCIA Hipertensién aguda renovascular Crisis feocrom Epistaxis severa Eclampsia Causas de emergencias y urgencias hipertensivas J.Ortellado y col Hospital Loaya 2 Dra. Victoria Ay GMP. eleanor ENE, 9242 Sin CcCee coer) Jeceniio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Afio de la Universalizacién de la Salud” VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. CUADRO CLINICO 6.1.1. SIGNOS Y SINTOMAS Es frecuente que los pacientes con presién arterial elevada tengan sintomas inespecificos. La mayoria tienen persistente elevacién de la PA durante afios antes de manifestar una crisis hipertensiva. La sintomatologia que presenta el paciente esta relacionada directamente con el organo blanco y varian de paciente a paciente. Entre los signos y sintomas mas frecuentes encontramos: dolor tordcico (27%), disnea (21%) y déficits neurolégicos, cefales (20%) Muchas veces casi no se observa dafio a drgano blanco con PAD < 130mmbg. Se ha visto que el nivel absoluto de la presion arterial no es tan importante como la rapidez de aumento, Por ejemplo, en pacientes con hipertensién de larga data, una PAS de 200mmHg 0 PAD hasta de 150mmHg pueden ser bien tolerada sin desarrollo de encefalopatia, mientras que, en nifios y mujeres embarazadas, la encefalopatia puede desarrollarse con una PAD de 100mmHsg,’ El dolor de cabeza, la alteracién de la conciencia y algunos signos leves de disfuncién cerebral son las manifestaciones clasicas de la encefalopatia hipertensiva. La presencia de retinopatia avanzada con cambios arteriolares, hemorragias y exudados, asi como edema de papila, se observan con frecuencia en el examen de fondo de ojo en pacientes con encefalopatia hipertensiva. En el embarazo, la presentacién de una paciente con preeclampsia va desde la presencia de manifestaciones leves hasta una enfermedad que amenaza la vida. Las caracteristicas Clinicas de la enfermedad grave son defectos de la vision, dolores de cabeza, convulsiones, alteracion de la conciencia, jente cerebrovascular, dolor intenso en el cuadrante superior derecho abdominal, insuficiencia cardiaca congestiva y oliguria, Este proceso se puede terminar mediante el alumbramiento. La decisién de continuar o terminar el embarazo debe ser realizado por el Gineco-obstetra.? Debe sefialarse que en las presentaciones de la emergencia.. hipertensiva existe signos de disfuncién inminente o progresiva Hospital Nacopa Loay Victoria Armas Ros aneGExiste Indicacién de control intensivo de la Pa? Cardiovascular Dbist ‘Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” "Afio de la Universalizacién de la Salud” del rgano blanco y que el valor absoluto de la PA no es patognoménico.® 6.1.2. INTERACCION CRONOLOGICA Se debe tener en cuenta el tiempo transcurrido entre la hipertensién arterial subclinica o de reciente inicio y la aparicién de las manifestaciones clinicas, las cuales se presentan mayormente cuando ya existen complicaciones, cuanto mas precoz sea hecho el diagnéstico, menor probabilidad de encontrar complicaciones. 6.1.3. GRAFICOS, DIAGRAMAS, FOTOGRAFIAS HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA éExiste compromiso de érgano blanco? st + 4ec NO + IRA + Encefalopatia + Edema de papila Manejo conservator Monitoreo de PA Iniciar via oral URGENCIA Diseccién de la A IMA Cerebrovascular Hemorragia SA + Medicacién ev st + Monitoreo invasivode PA = Ae + enucl Otros + EMERGENCIA Hipertensién aguda renovascular Crisis feocromocitoma Epistaxis severa Eclampsia Causas de emergencias y urgencias hipertensivas J.Ortellado y col. Hospital Los 2 Dra. Victor Victona Armas Many egal 2188 RINE Bade62. PERU | Ministerio Hospital Nacional ‘Arzobispo Loayza ‘Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres" “Afio de la Universalizacién de le Salud” PORCENTAJE DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS TIPO DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA % + Infarto cerebral 2s + Edema agudo del pulmén 25 + Encefalopatia hipertensiva 163 + Insuficiencia eardiaca congestiva aguda M3 + Infarto miocérdico agudo o angina inestable 120 + Hemorragia subaracnoilea o intracerebral 4s + Eclamp: 43 + Diseccién aortica 20 EMERGENCIA HIPERTENSIVAS: SINTOMAS / SIGNOS Accidente cerebrovascular agudo Ictus isquémico: Alteracisn def nivel de consciencia y focalidad neurolégies Hemorragia subaracnoidee: Cefalea brusca, rigidez de nuca, vomitos y signos neurolégicos difusos Hemorragia intraparenquimatosa: Cefalea, signos neurolégicos focales y alteracién del nivel de consciencia Encefalopatia hipertensiva Cefalea intensa, néuseas, vomitos, déficit neurolégico transitorio (edema cerebral focal) alteracién dei nivel de consciencia, aumento de presién intracraneal, retinopatia grave convulsiones, coma y muerte Insuficiencia cardfaca Disnea, ortopnea, disnea paroxistice nocturna, oliguria y edemas Sindrome coronario agudo Dolor torécico opresivo, sintomatologia vegetative Dolor toracico y/o abdominal intenso, datos de gravedad y mala perfusién, diferencia significativa de PA entre ambas extremidades. Eclampsia Gestacién, oliguria y anuria, edemas, crisis convulsiva TA maligna Cefalea, alteraciones visuales, deterioro de Ia funcién renal, retinopatia de grados inely Crisis catecolaminérgica Cefalea, palpitaciones y sudoraciér Bra, vie Se zises RNS ee acer te Caan& Ministerio Hospital Nacic pee A 3 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres" "Afio de la Universalizacion de la Salud” 6.3. DIAGNOSTICO Los pasos a seguir para establecer el diagnéstico adecuado ante una crisis hipertensiva son los siguientes ® © Determinar los niveles de presién arterial, buscar potenciales causas secundarias. © Determinar el riesgo cardiovascular global segiin factores de riesgo y dafio de érgano blanco clinico 0 subolinico. Confirmar que se trata de una verdadera crisis hipertensiva. * Discriminar si se trata de una emergencia o de una urgencia hipertensiva. * Evaluar etiolégica y fisiopatolégicamente el cuadro clinico del paciente. © Iniciar el tratamiento adecuado para cada situacin. Todo ello basado en la anamnesis, la exploracién fisica y las pruebas complementarias. 6.3.1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Se debe obtener y documentar una anamnesis completa sobre todo si se relaciona con HTA previa, porque la mayoria de los, pacientes con emergencia hipertensiva tienen el diagnéstico de hipertensién con tratamiento incorrecto o que no hayan seguido el tratamiento indicado. También es esencial obtener un informe completo sobre los férmacos administrados y el consumo de drogas. Las crisis hipertensivas pueden ocurrir tanto en pacientes con hipertensién arterial esencial previa (conocida 0 no, tratada 0 no), como con hipertensién arterial secundaria (vasculorrenal, nefrégena, endocrina, entre otras); por ello, al encontrar cifras, de presién arterial elevadas, deben valorarse tanto la probable repercusién de érganos blanco, como los datos que sugieran un origen secundario de la hipertension arterial y aquellas circunstancias que puedan desencadenar una crisis hipertensiva.$ Si se trata de un paciente que desconoce si padece hipertensién o no, debe preguntarse especialmente por: cefalea, vision borrosa, acifenos, vertigo, disnea, palpitaciones, dolor toracico, sudoracién, rubor o calor facial. nag ; Dra, Victona Armas Rodfiguez basco te6.4. Reed Hospital Nacional Easel A oayra ‘Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres “Aiio de la Universalizacién de la Salud” Conocer si existen antecedentes familiares de hipertension arterial, puede orientar hacia algun tipo de hipertension arterial También resulta importante recoger, en el interrogatorio, datos de fiiacién, antecedentes personales, factores de riesgo, enfermedades concomitantes, embarazo, medicacion actual y previa (posible supresién de farmacos antihipertensivos, ingesta de drogas u otros medicamentos).1° 6.3.2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, La amplia variedad de manifestaciones clinicas que presenta esta enfermedad conlleva un extenso diagnéstico diferencial, el cual es necesario establecer con las cefaleas vasculares paroxisticas, aneurismas de la arteria basilar, los tumores cerebrales (fosa posterior), hemorragia subaracnoidea, que pueden provocar hipertensi6n arterial También se deben diferenciar algunas formas de epilepsia (diencefalica autonémica), las que pueden acompafiarse de crisis hipertensivas y pueden llegar al diagnéstico diferencial por la presencia de aura, las alteraciones eléctricas y la respuesta adecuada a los antiepilépticos. Otras a descartar serian la hiperrefiexia auténoma causada por lesiones de la médula espinal, angina de pecho, angina mesentérica, fibrosis retroperitoneal, tirotoxicosis y enfermedades neuropsiquiatrias Pueden presentarse sindromes ficticios por automedicacion con sustancias simpaticomiméticas, ingesta de cocaina, entre otros. EXAMENES AUXILIARES Una vez que se haya descartado que se trate de una falsa crisis hipertensiva, y después de una exploracién general completa, los datos que deben ser valorados con especial interés son: "7 * Fondo de ojo: Buscando si existen signos de retinopatia hipertensiva como hemorragias, exudados 0 edema de papila. ‘Auscultacién cardiaca: Bésqueda de soplos, 3° y 4° ruidos. ‘Auscultacién pulmonar: Crepitantes en las bases. Soplos vasculares: Principalmente carotideos y femorales. Pulsos periféricos y presencia de edemas. Pulsos centrales (existencia y simetria). Exploracién neurolégica completa Victoria Armas pars2 an *Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” 644 6.4.2. 6.4.3. “Aiio de la Universalizacién de la Salud” DE PATOLOGIA CLINICA Analitica sanguinea: hemograma completo, creatinina plasmatica, glucosa proteinas totales y electrolitos séricos (Na+, K+, Ca##). La creatinina puede estar elevada al igual que la urea y el acido trico, y puede existir anemia. Analitica de orina: Tira reactiva o elemental, o ambos, y sedimento, medicién de catecolaminas circulantes y aldosterona, Electrocardiograma: Puede ser normal o pueden observarse signos de hipertrofia ventricular izquierda o alteraciones del segmento ST que evidencian lesién coronaria aguda. DE IMAGENES Radiologia de t6rax: Se podra evaluar indice cardiotoracico, dilatacion de cavidades, pediculo vascular y arco aértico, hilios y vasculatura pulmonar. Pueden existir signos de congestion pulmonar con cardiomegalia, aparece la aorta ateromatosa o dilatada, y el mediastino muchas veces esta ensanchado (diseccién aértica) Aunque el estudio radiografico también puede ser normal."6 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Las pruebas complementarias que se practicaran ante toda crisis hipertensiva, sobre todo si se trata de una emergencia, seran las siguientes: Se realizaran ademas otras pruebas, dependiendo de las siguientes situaciones Clinicas: a) Encefalopatia hipertensiva: Tomografia axial computarizada de craneo, pues el diagnéstico de seguridad de esta entidad clinica dependerd de la exclusion de otras causas. b) Enfermedad cerebrovascular: Tomografia axial computarizada de crdneo puede evidenciar edema cerebral, zonas de infarto o hemorragia cerebral ¢) Enfermedades cardiovasculares: El diagnéstico de cada una de ellas se va a hacer con la clinica, la exploracién y la ayuda s 16 41! Loayza® “Dra. Vietona Araise Rodoces— na Armas Fi dete Siva sb ron ornaresi Ministerio Hospital Naconal CoS) Arzobispo Loayza Decenio de le Igueldad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” "Aflo de la Universalizacién de la Salus” de pruebas complementarias_(electrocardiograma, radiologia y marcadores bioquimicos de lesion miocardica, ecocardiograma, TAC, RMN) d) Insuficiencia cardiaca congestiva: Gasometria arterial, electrolitos, troponinas, pro BNP, ECG, Rx de torax. e) Cardiopatia isquemia sintomatica: Enzimas cardiacas, si se sospecha isquemia coronaria: creatinfosfoquinasa y mioglobina (CPK-MB). ‘© f) Diseccién de la aorta: En su diagnéstico, se puede orientar la radiografia de térax, la ecocardiografia, la tomografia axial ‘computarizada y la resonancia magnética nuclear, pero el diagnéstico definitivo precisa una arteriografia. 1 9) Causas vasculo-renal: La prueba diagnéstica mas sensible y especifica es la arteriografia, pudiéndose corregir, ademés, en el acto, el defecto mediante angioplastia. La ecografia con Doppler es util como despistaje. También se puede apoyar en pruebas funcionales como el renograma isot6pico con captopril. 1718 h) Feocromocitoma: El diagnéstico se realiza mediante la determinacién del acido vanililmandélico, de catecolaminas totales o metanefrinas en orina de 24 horas. Aunque tienen una elevada especificidad, la sensibilidad es de 80 %. Su localizacién se puede obtener de forma especifica mediante una gammagrefia con metaiodobencil guanidina, que es un radio trazador, con captacién especifica por el tejido cromoafin. 1849 En el feacromocitoma se puede encontrar un hematocrito elevado. En ocasiones aparece hipercalcemia, la eritrosedimentacién elevada y se encuentra hiperglucemia con glucosuria. Es frecuente encontrar acidosis lactica 1° i) Preeclampsia-eclampsia: Hemograma, creatinina _y aclaracién de la creatinina, acido urico, proteinuria de 24 horas, coagulo grama (lo mas completo posible), pruebas hepaticas, urocultivo al ingreso y proteinas totales.” Dra. Victoria Arm: CMP 21 sete dS ey6.5. Dneecd Ere) “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Aiio de la Universalizacion de la Salud” Las pruebas obligadas a realizar en todo paciente son el electrocardiograma y la tira reactiva de rina, independientemente del nivel asistencial, El resto de las pruebas se realizarén en el hospital en el caso de emergencias 0 urgencias hipertensivas que requieran ingreso. En los casos que no se requiera ingreso hospitalario, se realizaran a nivel ambulatorio por su médico tratante.20 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a) URGENCIA HIPERTENSIVA La mayoria de las UH se controlan con un farmaco por VO y, aunque en la actualidad disponemos de un elevado numero de ellos, no existe un consenso definitive respecto al agente antihipertensivo de eleccién. Histricamente, hasta hace pocos afios, captopril y nifedipino han sido los mas ampliamente utllzados"*. Respecto al captopril, debemos decir que es el farmaco habitualmente mencionado en casi todos los protocolos y las guias de urgencias que abordan el tratamiento de las. UH, tanto a nivel de atencién primaria como hospitalaria, aunque las evidencias cientificas son escasas y de baja calidad. Por su amplia experiencia de uso, se aconseja, salvo contraindicaciones formales, una dosis inicial de 25 mg VO, cuyo efecto se inicia a los 15-30 min y se prolonga durante 4-6 h. Posteriormente, habria que asegurar una pauta de medicacién (con el mismo captopril o con otro farmaco de vida media mas larga) hasta la visita de seguimiento con el médico de familia. b) EMERGENCIA HIPERTENSIVA El objetivo es reducir las cifras tensionales en un plazo de tiempo corto, desde minutos a pocas horas, en funcién del tipo de EH. En general, se recomienda una reduccién de la PA en torno al 20-25% de la inicial, enire los primeros minutos hasta las 2 h. ya que la normalizacion brusca puede provocar episodios de isquemia tisular. Existen diferentes tipos de EH y su abordaje terapéutico no es exactamente el mismo. Asi, los pacientes con lesién aguda extra cerebral (p. éj., diseccién aértica, edema agudo de pulmén) se benefician de una Hospital Hacioagt ; i Mpa 18 Dra. Vict re. teria Armas Ri GMP rings Rue ons ‘sited cage Sie hee,neers Hospital Nacional eer) ‘Arzobispo Loayza “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres’ “Afio de la Universalizacién de la Salud” disminucién intensiva y més rapida de la PA. Por el contrario, en los pacientes con lesion cerebrovascular, el objetivo de PA se debe aleanzar_mas lentamente y con monitorizacién de la clinica neurolégica. Los farmacos empleados se administran por IV y deben ser de accién rapida, semivida corta y facil dosificacién. Ocasionalmente, suele ser necesaria la reposicién de volumen intravascular para restaurar la perfusion del érgano blanco afectado por la brusca caida de PA al inicio del tratamiento antihipertensivo.”* c) SEUDOCRISIS HIPERTENSIVA Siempre se indicara reposo, de preferencia en decibito supino y en una habitacion tranquila con poca luz y menos ruidos (condiciones ambientales poco frecuentes en los centros sanitarios masificados), con mediciones tensionales repetidas al cabo de 10-30 min.2! No es necesario administrar férmacos antihipertensivos pues la PA, en principio, deberia normalizarse cuando desaparece o se corrige el factor desencadenante; no obstante, en algunos casos pueden precisarse ansioliticos (benzodiacepinas) y/o _analgésicos- antiinfiamatorios.? En aquellos pacientes sin antecedentes previos de HTA, una vez pasada la fase aguda, deberla confirmarse o descartarse el diagnéstico de HTA: clinico (en consulta) 0 ambulatorio (MAPA de 24h). d) HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA Existe falta de evidencia respecto a que en pacientes con hipertensién arterial severa (sin crisis) se deba disminuir de forma aguda la PA, por el contrario, esto puede asociarse a mayor riesgo. Por ejemplo, el nifedipino de accién corta se ha asociado a hipotensién severa, ACV, farto de! miocardio agudo y a muerte, Por lo tanto, el manejo de la hipertensién arterial severa debe incluir observacién (horas), inicio o reinicio de la medicacién oral antihipertensiva, y control oportuno en el plazo de 72 horas 6.5.1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS, La buena adherencia al tratamiento farmacolégico y el cumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas reducen el riesgo de sufrir una crisis hipertensiva con el paso de los afios. El porcentaje de pacientes hipertensos que acuden al médico Dra, Vietora Arma 4 383 RN. 9242 fecal enced Cartons yCuton Coronas eSMees! jospital N er Arzobispo U “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres" “Ao de la Universalizacién de la Salud” por estas causas apenas representan el 5%, pero las consecuencias para su salud pueden ser muy graves sino se actia rdpidamente. En primer lugar, debemos confirmar la elevacion de las cifras de presién arterial mediante la toma correcta de la misma, intentando mantener al paciente en Teposo y en un ambiente tranquilo. Se deben identificar las causas inmediatas que hayan originado los aumentos agudos de presién arterial, El tratamiento de las crisis hipertensivas consiste en la reduccién progresiva y controlada de los niveles de presién arterial Las medidas preventivas que se toman para controlar la hipertensién arterial son’ © Toma de tratamiento antihipertensivos en todo paciente hipertenso. Restriccién de la ingesta de sal. Evitar el consumo de alcohol. ‘Aumentar el consumo de frutas y verduras. Consumir alimentos bajos en grasa. Reduccién y control de peso. 6.5.2. TERAPEUTICA 6.5.2.1. MEDICAMENTOS ORALES Se prefieren los férmacos con inicio rapido de accién. Las medicaciones orales que pueden ser apropiadas, labetalol (200-400 mg), o captopril (12.5-25 mg). El uso de drogas con inicio de accién répido conlleva dos advertencias. Primero, el uso de una dosis alta requiere un periodo mas largo de observacién en la emergencia para evaluar hipotensién, Segundo, el efecto de una droga con inicio corto de accién, puede disminuir poco después del alta, dando por resultado una PA alta nuevamente. Para evitar esto se puede continuar la dosificacién de la misma droga o comenzar una droga de accién larga (ejem amlodipine, metoprolol de accién prolongada, diurético).24 Hospital Nacional Loayzz 20 ( Dra. Victona Armas Rodri GMP 71303 RINE S242 dei ol So de Coen Coin CoraPee Hospital Nacio co Arzabispo Loayra “Deceni de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Afio de la Universalizacion de la Salud” 6.5.2.2. MEDICAMENTO PARENTERALES a) Nitroprusiato sédico: Es el férmaco de eleccién en el manejo de crisis hipertensivas, excepto en la asociada al embarazo. Es muy apropiado porque es facilmente titulable, teniendo un inicio de la accién inmediato y una duracién de solo 2 a3 minutos después de su suspensi6n. Es un vasodilatador arterial y venoso que tiene el mismo mecanismo de la accién que el oxido nitrico. endégeno. Sus efectos adversos incluyen nausea y vornito, y la intoxicacién por tiocianato con uso prolongado es una precaucién importante. A pesar de estas desventajas, la droga se titula y es un apoyo principal en el manejo de emergencias hipertensas. Cuando se usa en diseccién aértica es importante el uso concomitant de un betabloqueador. 2 b) Nitroglicerina: Es un vasodilatador venoso principalmente, y es menos potente que el nitroprusiato, mejora el flujo coronario y es la droga de eleccién para la emergencia hipertensa asociada al infarto del miocardio agudo. Los efectos adversos incluyen cefalea, vémitos y la tolerancia con su uso prolongado es una limitacién. Al igual que el nitroprusitao producen vasodilatacién cerebral con aumento de la presién intracraneal ©) Labetalol: Es de uso general para las emergencias hipertensas, particularmente en diseccién aértica. Su mecanismo de la accién incluye alfa y beta bloqueo, y tiene un inicio rapido de la accién. Puede ser continuado via oral, aunque requiere varias dosis por dia. Los eventos adversos son los comunes a otros betabloqueadores, incluyendo bradicardia, bloqueos cardiacos y broncoespasmo. d) Enalaprilato: Es un inhibidor de la enzima, convertidora de angiotensina (IECA) oS Hospitl Nacional Arzobispo Loayaa" f= Vp Og ra, Victor Armas Roacigy CMP 21383 z Comin ets Sarena Crtospital Nacional Arzobispo Loay ‘Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Afio de la Universalizacion de la Salud” intravenoso que tiene un inicio de accién bastante rapido. Como todos los IECA, lleva el riesgo de falla renal aguda en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal e) Fentolamina: Es un antagonista potente alpha- 1 con un inicio rapido de la accion que se ha utiizado tradicionalmente en casos del exceso delcatecolaminas. La fentolamina esta indicada para la prevencién o el control de las crisis hipertensivas en pacientes con feocromocitoma durante la _induccién anestésica y la cirugia. Los efectos secundarios pueden ser problematicos con esta droga, parficularmente _hipotensién ortostatica, dolor de cabeza, taquicardia refleja, otras arritmias y a veces infarto 6.5.3. TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS. a) HIPERTENSION MALIGNA Elevacién aguda y rapidamente progresiva de la PA con cifras en rango de grado 3 (especialmente PAD = 130 mmHg) asociada a la afectacién del fondo de ojo en forma de retinopatia hipertensiva grado Ill (hemorragias y exudados algodonosos) o grado IV de Keith-Wagener (edema de papila) junto a lesién arteriolar difusa aguda.?> Los pacientes presentan una clinica variable, aunque hasta el 25% de los casos pueden ser asintomaticos”®. La cefalea y las, alteraciones visuales son los sintomas mas frecuentes. Puede aparecer en cualquier forma de hipertensién, ya sea esencial o secundaria, especialmente en la de causa renovascular, glomerular o secundaria a farmacos. Las lesiones vasculares que se producen provocan lesiones isquémicas afectando a diferentes érganos, como cerebro, corazén, pancreas, intestino yrrifién, El rifién es uno de los érganos mas afectados en la HTA maligna, aproximadamente en el 65% de los casos. La anemia hemolitica microangiopatica es una complicacién posible como consecuencia del dafio endotelial generalizado. La prevalencia de la HTA maligna en la poblacion hipertensa es egal iia ype nr 2 Dra: Victona-Armas Rodriguez C.M.P 21383 RNC. 9242 eect aca fe reno as CrsMos) Hospita pete Arzobi Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres" “Ajo de la Universalizacién de la Salud” muy variable, dependiendo del area geografica, oscilando entre el 1-12%,28 aunque en poblacién espafiola estan descritas incidencias muy _bajas, de 0,8-0,9 _casos/100.000 habitantes/afio.2° EI objetivo _inicial del _tratamiento antihipertensivo es reducir la PA diastélica a 100-105 mmHg en la primera 2-6 h, con un descenso maximo del 25% de la PA inicial, mediante farmacos IV tipo labetalol o nitroprusiato. Una vez controlada la PA, se sigue con tratamiento oral. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina (inhibidores de la enzima conversora de angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina I!) son los farmacos de eleccién en estos pacientes por su efecto antihipertensivo y antiproteintrico?”. b) ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Cuadro clinico caracterizado por un incremento brusco (inferior a 24h) y sostenido de la PA, capaz de provocar sintomatologia neurolégica: cefalea intensa y progresiva, nauseas, vomitos y alteraciones visuales con/sin afectacién de la retina. Si no se trata puede evolucionar hacia un cuadro_ confusional, convulsiones e incluso al coma y a la muerte. Los sintomas de la encefalopatia desaparecen cuando desciende la PA. El objetivo inicial del tratamiento es reducir la PAD a 100-105 mmHg en las primeras 2-6 h, con un descenso maximo no superior al 25% de la PA media inicial, con tratamiento IV (nitroprusiato sédico, labetalol)?# ¢) ICTUS ISQUEMICO EN FASE AGUDA La PA suele elevarse en la fase aguda del ictus, especialmente en pacientes hipertensos, y suele descender espontaneamente después de unos 90 min del inicio de los sintomas®. La perfusion cerebral en las zonas de penumbra adyacentes a la lesién isquémica depende de la PA, por lo que su aumento probablemente sea una respuesta fisiolégica refleja para mantener el flujo cerebral. En el ictus isquémico se debe iniciar la medicacién antihipertensiva si la PAS es > 220 mmHg y/o la PAD > 120 mmHg (0 PA media [PAM] > 140 mmHg). El objetivo es reducir la PAM no mas del 10-15% en las primeras 24 h. En pacientes candidatos a fibrindlisis se aconseja tratamiento Dra, Viton Armas Roddigues CMP 21383 RINE. 9242 dela el Sei te Cena Cetin CronosRunes fospital Nac de Salud Arzob yea "Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres’ ‘Afio de la Universalizacién de la Salud” antinipertensivo para mantener la PA < 185/110 mmHg. Se recomienda la administracién de labetalol si la PAS es > 220 mmHg o si la PAD se encuentra entre 121-140 mmHg, y nitroprusiato sédico cuando la PAD es > 140 mmHg. d) HEMORRAGIA INTRACRANEAL EN FASE AGUDA En las hemorragias intracraneales, tanto si son por hematoma cerebral como por hemorragia subaracnoidea, el tratamiento antihipertensivo debe tener en cuenta el balance riesgo/beneficio, es decir, reducir el riesgo de sangrado sin disminuir la perfusién. En estos pacientes suele haber un incremento de la presién intracraneal (PIC) debido al sangrado. La perfusion cerebral depende de la PIC y de la PAM de manera que en las situaciones en las que se incrementa la PIC, el aumento de la PAM es la nica forma de mantener una presion de perfusion cerebral adecuada (> 60 mmHg). Se recomienda un descenso tensional controlado y progresivo cuando la PAS es > 180 mmHg y la PAD > 105 mmHg (o la PAM > 130-150 mmHg). Un estudio de reciente publicacién demuestra que un descenso rapido ¢ intensivo de la PAS a niveles < 140 mmHg en pacientes con hemorragia cerebral, si bien no ofrece mejora en cuanto a la supervivencia 0 el grado de discapacidad, si que ofrece beneficios en cuanto a la calidad de vida de estos pacientes, sin asociarse a episodios adversos graves ni con aumento de la mortalidad.® El tratamiento de eleccién es el labetalol, siendo el nitroprusiato de segunda elecci6n, ya que puede incrementar la PIC. e) SINDROME CORONARIO AGUDO La isquemia coronaria aguda puede asociarse con una EH, a menudo relacionada con el estrés que supone el propio dolor precordial. Los vasodilatadores IV como la nitroglicerina son el tratamiento de eleccién, en combinacién con bloqueadores beta, que permiten reducir la frecuencia cardiaca. Se recomienda disminuir un 20% la PA inicial en el plazo de 1-3 h La morfina, como analgésico potente, es un tratamiento coadyuvante efectivo.2 Hospital “ape Loayza” 24 Dra, Victoria Armas Rodn C.M.P 21383 RN.E. 0242 ‘hfe dl Servic de Caco y Cues CroarosCie spital Nacic Enel Arzobispo Loay Jecenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres" “Aijo de la Universalizacién de la Salud f) EDEMA AGUDO DE PULMON Las EH pueden acompafiarse de episodios de insuficiencia ventricular izquierda con edema agudo de pulmon secundario. El tratamiento de primera eleccién son los nitratos y los diuréticos de asa IV, que se administraran lo mas répidamente posible y se mantendran hasta la mejoria clinica del paciente. Si estos no son efectivos, se puede usar nitroprusiato. g) DISECCION AORTICA AGUDA Debe sospecharse en pacientes con elevacién de la PA y dolor tordcico transfixiante. En estos casos, el control de la PA es crucial y el tratamiento antihipertensivo si que debe iniciarse de inmediato. El objetivo es alcanzar una PAS < 120 mmHg rapidamente, en 5-10 min*', Ademés de la PA, se debe reducir la frecuencia cardiaca (en torno a 60 Ipm) y la contractilidad miocardiaca con la finalidad de disminuir el estrés sobre la pared aértica. El tratamiento se basa en la combinacién de un vasodilatador arterial y un bloqueador beta. h) EXCESO DE CATECOLAMINAS El exceso de liberacién de catecolaminas al torrente sanguineo produce una hiperestimulacién, dependiente de la dosis, al sistema nervioso simpatico, con el consecuente aumento proporcional de la PA. Dicha situacién puede aparecer en pacientes afectados de feocromocitoma, en consumidores de sustancias simpaticomiméticos (cocaina, anfetaminas y derivados, etc.) 0 por interacciones farmacolégicas graves (tramina con IMAO inhibidores de la monoamino oxidasa). En casos graves, se puede utilizar fentolamina, o nitroprusiato sédico. Se recomiendan descensos de la PA inicial de! 20 % en 2-3 h en las sobredosis de cocaina y hasta el control de los paroxismos en el feocromocitoma i) PREECLAMPSIA GRAVE-ECLAMPSIA Sindrome caracterizado por elevacién de la PA y aparicién de proteinuria a partir de la 20 semana de gestacion en mujeres previamente normotensas. Se considera EH si la PAS es > 170 ylo la PAD > 110 mmHg, precisando _tratami antihipertensivo IV. Los farmacos de primera eleccién so Hosp Nana atop” - oa Bra, Vieierie Armas Rodriguce CMP 21363 .NE.9242 ~ ibe tl Seri de Cents yale Coorsa 3 ees ae w as “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres’ 6.5.4. Bra: “Afio de la Universalizacién de la Salud” labetalol®?. Se deben evitar descensos bruscos de la PA con el fin de no provocar hipoperfusién uteroplacentaria y en definitiva, dafo fetal j) SANGRADO EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CON SUTURAS VASCULARES La HTA grave postoperatoria puede empeorar el pronéstico, especialmente en pacientes sometidos a cirugia cardiaca, toracica, neurolégica o vascular. Parece producirse por una hiperestimulacién del sistema nervioso simpatico y suele darse en pacientes con mal control tensional preoperatorio. Se aconsejan agentes IV de accién corta, como labetalol. Es importante el control del dolor y de la ansiedad postoperatoria. k) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La insuficiencia renal aguda puede ser una causa o una consecuencia de la HTA grave, como ocurre en las glomerulonefritis agudas, vasculitis, colagenosis o estenosis de la arteria renal. El tratamiento va dirigido a reducir las resistencias vasculares sistémicas, evitando el descenso de la perfusién renal y la caida del FG, aunque en las primeras horas posteriores al descenso de la PA la funcién renal puede empeorar transitoriamente. Los farmacos indicados son labetalol, 0 nitroprusiato sédico, aunque este ultimo deberia emplearse con mucho cuidado por el riesgo de toxicidad por tiocianato. La reduccién tensional tiene que situarse en tomo al 10-20% de la inicial en las primeras 24h. EFECTOS ADVERSOS 0 COLATERALES CON EL TRATAMIENTO. a) NITROPRUSIATO SODICO Tiene miitiples efectos adversos a los que esta asociado. EI 44% del peso del nitroprusiato corresponde a cianuro, Durante su administraci6n el farmaco es captado répidamente por los eritrocitos donde se convierte en iones cianuro. Este enseguida es reducido por la rodonasa hepatica a tiocianato (el cual es 100 veces menos toxico que el cianuro), y se elimina lentamente por named : ctor Armes Roarigues GMP 21383 R.m.e. 9242 fe del eco e Crab y Cuan Correspital Nacional ispo Loayza Decenio de la Igualdad de Oportunidades pare Mujeres y Hombres" “Afio de la Universalizacién de la Salud” via renal (su semivida es de 3 dias, y puede llegar a 5-7 dias en caso de insuficiencia renal), la eliminacién de cianuro por lo tanto requiere de una adecuada funcién hepatica y renal. El acumulo de tiocianato puede provocar nauseas, vémitos, acidosis ldctica, y alteracién del estado mental. Para evitar la toxicidad asociada al aumento de tiocianato, se recomienda que el tiempo de perfusion con nitroprusiato no supere las 72 horas y realizar cuantificaciones continuas de los niveles de tiocianato en los pacientes con insuficiencia hepatica o renal que estan siendo tratados con nitroprusiato para evitar una acumulacién a niveles toxicos. b) NITROGLICERINA La nitroglicerina esta contraindicada en pacientes con anemia profunda y con glaucoma de angulo cerrado porque puede producir anemia hemolitica cuando se administra a dosis altas y aumento de la presion intraocular. Efectos adversos de la nitroglicerina intravenosa incluyen cefalea, vomitos, hipotensién, taquicardia refleja, hipoxemia a consecuencia de una mala _ventilacién-perfusién, metahemoglobinemia, y taquifilaxis, c) LABETALOL Los efectos secundarios suelen ser los correspondientes a los, betabloqueadores tales como insuficiencia cardiaca, bloqueo cardiaco, broncoconstriccién, nduseas, vomitos e hipotensién ortostatica por tal motivo se debe tener precaucién en los casos con bradicardia severa, insuficiencia cardiaca congestiva 0 patologias asociadas a broncoespasmo. d) ENALAPRILATO Los inhibidores de la ECA pueden causar insuficiencia renal aguda en presencia de estenosis bilateral de la arteria renal o hipercalemia en pacientes con estados circulatorios descompensados (Ej. Pacientes post-operados) o cuando la PAM es insuficiente para satisfacer la perfusi6n renalSg Cees Hospital Na oe i590 | “Decenio de la Igueldad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Afio de la Universalizacien de la Salud” e) FENTOLAMINA Entre los efectos secundarios de este medicamento tenemos: hipotensién ortostatica, retencién de liquidos, debilidad, eritema, cefalea, priapismo y taquicardia refleja f) DIURETICOS Por lo tanto, antes de utilizar un diurético en el tratamiento de las CH es prioritario confirmar la presencia de signos propios de sobrecarga hidrica ya que una deplecién injustificada del volumen circulante puede predisponer al paciente al desarrollo de insuficiencia renal aguda 35 6.5.5. SIGNOS DE ALARMA Algunos de los signos y sintomas de una crisis hipertensiva que podria ser mortal son: Dolor de pecho intenso o de espalda. Dolor de cabeza intenso, acompatiado por confusién. Nauseas y vomitos. Ansiedad grave. Dificultad para respirar, sensacién de falta de aire. Convulsiones Falta de reaccion. Visién borrosa o alteraciones visuales. Movimientos oculares involuntarios. Mareos 0 debilidad, Cambios del comportamiento. Adormecimiento de la cara, brazos o piernas o dificultad para su movilidad. 28@ Nose jose Nacsa: coer) arzabispo laayea Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres 65.6. 6.57. “Afio de la Universalizacion de la Salud” CRITERIOS DE ALTA Las urgencias hipertensivas pueden controlarse en el medio extrahospitalario, remitiendo unicamente a un hospital los pacientes con una urgencia hipertensiva que no respondan al tratamiento o requieran de alguna exploracién complementaria que no pueda realizarse fuera del hospital. En los pacientes que no presentan riesgo el seguimiento y control clinico adecuado debe ser entre 24 y 48 horas. El objetivo inicial debe ser la reduccién del 20% al 25% del valor inicial de presién arterial. El descenso ulterior debe ser lento y monitorizado para evitar fenémenos isquémicos de érganos diana. Se dard de alta y seguird monitoreo ambulatorio cuando se controle la urgencia hipertensiva. Las emergencias hipertensivas deben ser tratadas en el hospital en una unidad de cuidados intensivos, donde tanto la presién arterial como la funcién neurolégica, la funcién cardiaca y la funcién renal serén monitorizadas convenientemente. En general una emergencia hipertensiva requerira un descenso de la presién arterial en el plazo maximo de 1 0 2 horas a fin de evitar lesiones irreversibles sobre los érganos diana. La id del descenso tensional también dependera de la situacion clinica, aunque como norma general el objetivo debe ser una reduccién del 20 al 25% del valor inicial de la presin arterial. En caso de hemorragia cerebral la actitud a seguir es algo diferente y dependera no solo de las cifras de presién arterial sino también de la existencia o no de elevacién de la presién arterial intracraneal. Se dara de alta cuando esté controlada la presién arterial y también las complicaciones que hubiera presentado. PRONOSTICO. Mortalidad mayor de! 90% al afio para aquellas emergencias hipertensivas no tratadas. La sobrevida a 5 afios de todos los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva es de 74 %. Los pacientes sin evidencia de dafio de érgano blanco pueden ser dados de alta con el seguimiento por un servicio de Hipertensién Arterial aaa tonya" * Di Vietora armas Rodrigues eat ie Gah 21888 NE. 92d Se f