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    HOSPITAL NACIONAL MINISTERIO DE SALUD rn No OS% .2024-DG-HNAL. ARZOBISPO LOAYZA oe Resoluci6n Directoral Lima, 0% de_Sbo\ del 2021 VISTO: El Expediente N° 21-3981-DG-HNAL, que contiene la Nota Informativa N° 022-2021-SE-HNAL, el ‘Memorando N° 60-OGC-HNAL-2021, el Memorando N° 04-CHCL-2021/HNAL y la Nota Informativa N° 95-OGC-HNAL-2021, y; CONSIDERANDO: ‘Que, los articulos I y II del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, establecen que “a salud es condicién inaispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo. La proteccién de la salud es de interés puiblico. Por ‘tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverta.”: Que, a través de la Resolucién Ministerial N° 850-2016/MINSA se resuelve aprobar las "Normas para la Elaboracién de Documentos Normativos del Ministerio de Salud”, la cual, en su numeral 6.1.3. establece que la Guia Técnica “es ef Documento Normativo del Ministerio de Salud, con ef que se define por escrito y de manera detallada el desarrollo de determinades procesos, procedimientos y actividades administrativas, asistenciales o sanitarias. En ella se establecen procedimientos, metodologias instrucciones 0 indicaciones que permiten al operador seguir un determinado recorrido, orientdéndolo al cumplimiento del objeto de un proceso y al desarrollo de una buena practica.’, Que, el inciso f) del articulo 17° del Reglamento de Organizacién y Funciones de! Hospital Nacional Arzobispo Loayza, aprobado por Resolucién Ministerial N° 1262-2004/MINSA y modificado mediante Resolucién Ministerial N° 777-2005/MINSA, establece que la Oficina de Gestién de la lidad es la unidad orgdnica encargada de asesorar en la formulacién de normas, gufas de ctica clinica y procedimientos de atencién al paciente; Guia de Procedimiento Asistencial para Curacién Menor en Pie Diabético. Gula de Procedimiento Asistencial para Biopsia de Tiroides por Aspiracién con Aguja Fina (BAAF) con Guta Ecografica. Que, mediante Memorando N° 60-OGC-HNAL-2021, de fecha 15 de febrero de! 2021, la jefa de la Oficina de la Gestién de la Calidad, solicita al Presidente del Comité de Historias Clinicas del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, la revisién y Visto Bueno al formato de consentimiento informado contenido en las siguientes Guias de Procedimientos presentadas por el Servicio de Endocrinologia del Departamento de Especialidades Médicas del Hospital Nacional Arzobispo Que, con Memorando N° 04-CHCL-2021/HNAL, de fecha 12 de marzo del 2021, el Presidente del ité de Historias Clinicas del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, informa que mediante Acta \° 002/2021, de fecha 19 de febrero del 2021, se aprobé el formato de consentimiento informado contenido en las guias de procedimientos asistenciales del Servicio de Endocrinologia del Departamento de Especialidades Médicas de! Hospital Nacional Arzobispo Loayza; Que, mediante Nota Informativa N° 95-OGC-HNAL-2021, de fecha 17 de marzo del 2021, la Jefa de la Oficina de Gestién de la Calidad, emite opinién favorable para la aprobacién de las "Gulas de Procedimientos Asistenciales del Servicio de Endocrinologia del Departamento de Especialidades Médicas del Hospital Nacional Arzobispo Loayza” que se detallan en: - Guia de Procedimiento Asistencial para Curacién Menor en Pie Diabético, ~ Guia de Procedimiento Asistencial para Biopsia de Tiroides por Aspiracién con Aguja Fina (BAAF) con Guia Ecografica. Que, en virtud de lo antes expuesto, y estando a que el Servicio de Endocrinologia, ha formulado las referidas Guias, es que resulta necesario emitir los actos resolutivos correspondientes; Con el visado del Jefe del Departamento Especialidades Médicas, de la Jefa de la Oficina de Gestion de la Calidad, del Jefe de la Oficina de Asesoria Juridica y del Director Adjunto del Hospital Nacional Arzobispo Loayza; De conformidad con las atribuciones conferidas mediante Resolucién Ministerial N° 1262-2004 MINSA, que aprueba el Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, modificado por Resolucién Ministerial N° 777-2005/MINSA, y la Resolucién Viceministerial N°007-2021-SA-DVM-PAS; is RESUELVE: y e/g {ppticulo 1°. - Aprobar las "Guias de Procedimientos Asistenciales de! Servicio de Endocrinologia fel Departamento de Especialidades Médicas del Hospital Nacional Arzobispo Loayza", que en anexo adjunto forma parte de la presente Resolucién las cuales son: ~ Guia de Procedimiento Asistencial para Curacién Menor en Pie Diabético. > Guia de Procedimiento Asistencial para Biopsia de Tiroides por Aspiracién con Aguja Fina (BAAF) con Guia Ecogréfica. Articulo 2°, - Encargar al Departamento de Especialidades Medicas del Hospital Nacional ‘Arzobispo Loayza, la difusién, monitoreo y cumplimiento de las Gulas aprobadas en la presente Resolucién, ARTICULO 3°-Encargar a la Oficina de Gestién de la Calidad del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, la supervisién de la implementacién de las Guias aprobadas en la presente Resolucién, Articulo 4°, - Disponer que la Oficina de Comunicaciones publique la presente Resolucién Directoral en el portal de la pagina institucional de! Hospital Nacional “Arzobispo Loayza’. (wwww.hospitalloayza.gob.pe). Registrese, comuniquese y ctimplase. ease RES? wosraae _ Wwe r Si TAN GHRLOS VELASES GieRREHO caeSasS8 RNE 200 scvaimasm - @ Ca “Decenio de la Igualdad de Oporti lujeres y Hombres” “Afio del Bicentenario del Peri: 200 Aflos de Independencia” Hospital Nacional Z0bisp0 Loayza HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA 2 SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA ~ GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL PARA CURACION MENOR EN PIE DIABETICO REALIZADA POR: DR. FREDDY GARCIA RAMOS 2021 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Aijo del Bicentenario del Peri: 200 Afios de Independencia” GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL |. NOMBRE Y CODIGO CURACION MENOR EN PIE DIABETICO: CODIGO 15854 I. DEFINICION DEL PROCEDIMIENTO. 2.1. DEFINICION DE CURACION Es el conjunto de acciones médicas y de cirugfa menor de debridacién de tejidos a necrosados 0 desvitalizados y limpieza de secreciones como parte del tratamiento del pie diabético ulcerado. La iileera del pie diabético es una complicaci6n grave de Ia diabetes mellitus y esta asociada con altos niveles de morbilidad y mortalidad, asi como de altos costos financieros. (1-3) La tasa de incidencia de dlcera en la vida de un paciente diabético es entre 19 y 34%, ‘con una incidencia anal de 2%. (4) Después de una curacién exitosa, la dlcera del pie diabético puede reaparecer en 40% en un aio y en 65% en tres aos. (4) 2.2, OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO ~ Bvitar las amputaciones mayores 0 menores de pacientes con dilceras de pie diabético. - _ Recuperacién del pie diabético ulcerado. UI. —INDICACIONES 3.1, INDICACIONES ABSOLUTAS - Pie diabético ulcerado categorfas Wagner 1, 2, 3 y 4 (Anexo 1) 3.2. INDICACIONES RELATIVAS ~ Pie diabético ulcerado 0 gangrenado con insuficiencia arterial periférica moderada a severa. + Ulceras localizadas por encima del tobillo - _ Siel paciente tiene compromiso del estado general CONTRAINDICACIONES 4.1. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS - Pie diabético gangrenado categoria Wagner 5. Hospital Nacional En | Arable Loaves “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “ajio del Bicentenario del Peri: 200 Afios de Independencia” 4.2. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: - Pie diabético ulcerado categoria Wagner 4 con insuficiencia arterial severa o critica = Pie diabético ulcerado categorfas Wagner 3.0 4 complicado con infeccién de tejidos blandos por encima del tobillo: celulitis 0 fasceitis = Alergia a anestésicos locales. = Que el paciente use de manera concomitante medicacién anticoagulante 0 sea portador de alguna coagulopatia. V. REQUISITOS 1. Que el paciente o su representante legal hayan firmado el consentimiento informado y que este documento no haya sido revocado. A 2. Personal médico endocrindlogo. 3. Personal de enfermerfa o técnica de enfermeria con entrenamiento en curacién del pie diabético. VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR 6.1. Equipos biomédicos: ~ Negatoscopio ~ Tensiémetro ~ Estetoscopio 6.2. Material fangible ~ Jeringa de 10 cc: Cantidad: uno por atencién ~ Aguja 25G x 1: Cantidad: uno por atenci6n ~ Campos quirdrgicos descartables: Cantidad: uno por atencién - Mandilén descartable: Cantidad: uno por tuo de atencién ~ Mascatilla N95: Cantidad: uno por turno de atencién ~ Gorro descartable: Cantidad: uno por turno de atencién ~ Botas descartables: Cantidad: un par por turno de atencién = Guantes quirdrgicos estériles: Cantidad: uno por atencién ~ Hoja de bisturi 21: Cantidad: uno por atencién ~ Sonda de goma estéril: Cantidad: uno por atencién ~ Gasas estériles paquete 7.5x7.5 cm: Cantidad: dos por atencin = Apésitos de gasa: Cantidad: uno por atencisn ~ Venda de gasa: Cantidad: uno por atencién ~ Vendas eldsticas 6”: Cantidad: uno por atencién ~ Esparadrapo antialérgico ~ Hisopos estériles: Cantidad: uno por atencién ~ Frascos estériles para toma de cultivo: Cantidad: uno por atencién 6.3. Material no fangible se oe = — CR ee: “Decenio de la lgualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Aiio del Bicentenario del Perd: 200 Afios de Independencia” ~ Equipos de cirugfa menor: Rifioneras, pinzas mosquito, pinzas de diseccién con y sin ufia, pinzas Kocher, Tijeras de Mayo, Mangos de bisturi, tijera Gubia, sonda de diseccién roma. + Camilla quirirgica ~ Lémpara cialitica = Mesa de curaciones ~ Solera de hule = Sabana - Almohada ~ Funda de almohada = Biombo - Banco giratorio 6.4, Medicamentos ~ Cloruro de sodio al 9 ooo solucién estéril ~ Soluciones para debridaci6n quimica ~ Lidocaina al 2 % solueién = Alcohol 90 % VII. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO: ACTIVIDADES EN ORDEN SECUENCIAL. 1. Procedimiento de firma de consentimiento informado. Responsable: el médico 2. Actividades previas a la curaci6n. Responsable: Enfermera (a) Coordinar y gestionar los insumos e instrumental necesarios para la atencién a oportuna de los pacientes. (b) Supervisar la preparacién de insumos para la atencién de los pacientes. (©) Resoluci6n de situaciones que retrasen la atencién oportuna. Responsable: Personal técnico (a) Registro del paciente, verificar que los materiales estén completos. (b) Colocacién del paciente en la camilla en posicin adecuada. (©) Preparar al paciente retirando zapatos, medias, pantalén, (@) Limpieza, desinfeccién y preparacién de la camilla con soleras, sabanas y almohadas. (©) Llevar y recoger material de Ta central de esterilizacién 3. Curacién Pie diabético ulcerado categorfas Wagner 3 y 4. Responsable: El médico, (@) Procedimientos de asepsia y antisepsia. (b) Colocacién de campos quirirgicos descartables fe ost! Nacional es nce “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “afio del Bicentenario del Per: 200 Aflos de Independencia” (©) Anestesia local si es necesaria, (@) Debridacién quirdrgica: Retirar los tejidos necrosados 0 desvitalizados mediante el uso de bisturi,tijera y pinzas. (©) Explorar el fondo de la herida con la sonda roma buscando romper las tabicaciones que pudieran exis (®, Lavado de herida con cloruro de sodio (g) Toma de muestra para cultivo en la primera curacién y luego si es necesario, (h) Colocacién de dren de goma. (8) Colocacién de gasas, apésitos secos 0 apésitos htimedos segiin el caso. ()_Cubrit con gasas y vendas (K) El procedimiento debe repetirse cada 1 a 3 dfas, segin criterio médico. 4. Curacién Pie diabético ulcerado categorfas Wagner 1 y 2. Responsable: El médico. (a) Procedimientos de asepsia y antisepsia. (b) Colocacién de campos quinirgicos descartables (©) Anestesia local si es necesaria, (@) Debridacién quirdrgica: Retirar los tejidos necrosados 0 desvitalizados (Gibrina) mediante el uso de bistur, tijera y pinzas. (©) Lavado con cloruro de sodio 9 0/00 (®) Colocacién de cremas o soluciones de debridacién quimica si aplica (g) Colocacién de cremas o soluciones antisépticas (h) Colocacién de parches hidrocoloides 0 gasa (D Et procedimiento debe repetirse cada 3 a 7 dias segin criterio medico hasta que Ia herida haya cerrado completamente. 5. Toma de muestra para cultivo. Responsable: El médico. (a) Dentro det procedimiento de curacién y luego del lavado (b) Tomar tejidos del lecho de la herida usando pinzas, tijeras 0 bisturi estériles (©) En su defecto 0 ademis, frotar con un hisopo estéril el lecho de la herida. (@ Colocar Ios tejidos extraidos 0 el hisopo en el frasco estéril de toma de cultivo. 6. Actividades de apoyo al médico durante los momentos de curacién mayor, curacién ‘menor 0 toma de cultivo. Responsable: la enfermera o técnica de enfermeria, (a) Alcanzar al médico los materiales que requiera. (b) Colaborar y registrar la toma de muestras para cultivo de heridas 7. Indicaciones finales al paciente. Responsable: El médico. 8. Actividades posteriores a la curaci6n. Responsable: la enfermera o técnica de enfermeria. (a) Ayudar al paciente a reincorporarse y vestirse. 5 vu. “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Afio del Bicentenario del Peri: 200 Afios de Independencia” (b) Orientacién al paciente en los tramites a realizar (© Rotular muestras de tejidos 0 secreciones y enviar a laboratorio.. (@) Limpieza y desinfeccién de la camilla. COMPLICACIONES 1. Pérdida de tejidos o amputacién menor. Acciones a tomar: Continuar con el programa de curaciones. 2. Hemorragi Acciones a tomar: Realizar procedimientos de hemostasia o derivar a Cirugia, BIBLIOGRAFIA International Working Group on the Diabetic foot. The 2019 IWGDF Guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes: development of an evidence-based global consensus. Neyra Arismendiz, L. El pie diabético ;Cémo evitar las amputaciones? 2019 Gufa prictica clinica para el diagndstico, tratamiento y control del pie diabético. Guta técnica. R.M. No. 226-2016/MINSA Armstrong DG, Boulton AJ, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N.Engl.J.Med. 2017;376:2367-2375 ‘Manual de recomendaciones de la alianza para el Salvataje del pie diabético Peri para el manejo de pacientes con Diabetes y Pie diabético frente al COVID-19 Can) Hospital Nacional i ‘Asoguramiento en Arzobispo Loayza “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “ajio del Bicentenario del Peri: 200 Afios de Independencia” X. ANEXOS ANEXO 1: TABLA Y GRAFICO DE LA CLASIFICACT /AGNER DEL PIE DIABETI CATEGORIA | CARACTERISTICA NO LESIONES ABIERTAS: PUEDE TENER DEFORMIDAD O 0 CELULITIS 1 ULCERA SUPERFICIAL 2 ULCERA PROFUNDA HASTA TENDON O CAPSULA ULCERA PROFUNDA CON ABSESO, OSTEOMIELITIS O SEPSIS ~ 3 ARTICULAR, 4 GANGRENA LOCALIZADA: ANTEPIE O TALON 5 GANGRENA DE TODO EL PIE Grado 0 i 2 3 4 Sin lesién | ) Ulcer Superficial ~ Uloera profunda Soe _ — apes antepié NO pe completo “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Afio del Bicentenario del Pert: 200 Afios de Independencia” ANEXO2:; PROCEDIMIENTO CURACION DEL PIE DIAETICO 1. ASEPSIA Y ANTISEPSIA “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Ao del Bicentenario del Peri: 200 Afios de Independencia” 3. DEBRIDACION DE TEJIDOS NECROSADOS 4, EXPLORACION CON SONDA ROMA “Decenio de la igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Aiio del Bicentenario del Peri: 200 Afios de Independencia” 5. COLOCACION DE GASAS Y APOSITOS 10 Hospital Nacional Pest) Arzobispo Loayza “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Ajio del Bicentenario del Peri 200 Afios de Independencia” NEXO3 FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Identificacién de la Institucién Prestadora de Servicios de Salud: Hospital Nacional Arzobispo Loayza Numero de Historia Clinica: Fecha: Hora: = Nombres y Apellidos del paciente: “Nombre de la intervenci6n quirirgica o procedimiento a realizar o modalidad de atencion: CURACION MENOR DE PIE DIABETICO Descripcién de lai Fvencién quirargica o procedimiento a realizar: El procedimiento consiste en el conjunto de acciones médicas y de cirugia menor de debridacién de tejidos necrosados o desvitalizados y limpieza de secreciones como parte del tratamiento del pie diabético ulcerado. La secuencia de pasos es la siguiente: ‘+ Se anestesia el pie mediante anestesia local, se puede obviar este paso si el paciente es portador de neuropatia diabética severa porque el paciente ha perdido la capacidad de sentir dolor. Se retira con el uso de bistur, tieras y pinzas todos los tejidos necrosados o sin vida. Se limpia la herida con agua estéril Se cubre con apésitos, gasas 0 vendas. Riesgos reales y potenciales del procedimiento, o intervencién quirdrgica o modalidad de atencién: ‘+ Hemorragia o pérdida de sangre © Pérdida de tejidos del pie Ante alguna eventualidad que ocurra durante el procedimiento, se procederd a derivar con la especialidad correspondiente. Efectos adversos de los usuarios de antibidticos, analgesia y AINES ©22ys| y todo elemento farmacolégico que se prevenga utilizar en ei proce ‘general, anestesia, corticoides nto o intervencién: ‘Variable, pues depende de la severidad de la ulcera, de la presencia de infecci6n o de la presencia de insuficiencia arterial pertérica y del cumplimiento de las otras indicaciones médicas. ecomendaciones: *Elppaciente debe mantener reposo sentado 0 echado, no caminar, no estar de pie, * —Cumpiir las indicaciones para el domicilio: Cambio de gasas, limpieza. + Acudira la proxima cita de curacion a PERU 2 i Hospital Nacional par CCSESSE ra) Arzabispo Loavza “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” ““Afio del Bicentenario del Pert: 200 Afios de Independencia” Conformidad firmada en forma libre y voluntara por el paciente o su representante legal, segin sea el_ | caso, en relacién al procedimiento o intervenciér () Acepto (No Acepto Firma y Sello Firma Profesional responsable de la intervencién Paciente o Representante logal: Huela digital REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO: is facultades y a pesar de haber recibido informacién sobre la necesidad de realizar el , REVOCO el consentimiento informado otorgado er el En pleno uso de mi procedimiento ‘asumiendo los riesgos y responsabilidades de esta decisién para mi salud o la de mi representado, de s caso. Firma Paciente 0 Representante legal: Huella digital DN 2 Hospital Nacional ‘Arzobispo Loayza lidades para mujeres y hombres” “Afio del Bicentenario del Peri: 200 Afios de Independencia” HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA Q Léayza SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL PARA BIOPSIA DE TIROIDES POR ASPIRACION CON AGUJA FINA (BAAF) CON GUIA ECOGRAFICA REALIZADA POR: SOCORRO DEL PILAR TERESA CORNEJO 7) ARENAS 2021 IL. “Decenio de la igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” “Aiio del Bicentenario: 200 Afios de Independencia” GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO. BIOPSIA DE TIROIDES POR ASPIRACION CON AGUJA FINA (BAAF) CON GUIA ECOGRAFICA Cédigo CPMS: 60100 DEFINICION: 2.1. DEFINICION DEL PROCEDIMIENTO. La biopsia de tiroides por aspiracién con aguja fina (baaf) con guia ecogrifica es la prueba estindar para la evaluaci6n inicial de los nédulos tiroideos,'29 "1231 Es un procedimiento mediante el cual se obtienen células foliculares del tejido tiroideo, por aspiracién con aguja fina, bajo guia ecogréfica. La sensibilidad de Ia baaf es del 80 al 98% y la especificidad del $8 al 100% en el triaje de pacientes para observacin o cirugia. En general la baaf de tiroides muestra malignidad en alrededor del 5 al 10 % de los casos; otro 10-25% son indeterminados 0 sospechosos para cdncer. Los hallazgos son benignos en 60-70% de los casos. Pacientes con nédulos que son malignos o sospechosos para céncer Por baaf generalmente son sometidos a cirugfa de tiroides. La malignidad se detecta en mis del 50% de la tiroides extirpada.** La Asociacién Americana de Tiroides (ATA)** recomienda FNA de todos los nédulos tiroideos mayores de 1 cm. Los nédulos de menos de 1 cm se aspiran si tienen caracteristicas de nédulos con alto riesgo de malignidad: ~ S6lido 0 hipoecoico ~ Margene irregulares ~ Altura més alta que ancho - Microcalcificaciones ~ Calcificaciones del borde interrumpidas Aquellos con caracteristicas de riesgo alto o intermedio generalmente deben considerarse para FNA cuando son més grandes de 1 cm. Por el contrario, los nédulos de sospecha baja y de sospecha muy baja deben considerarse para la PAAF cuando miden més de 1,5 cm y 2 ‘om, respectivamente. Les nédulos mas pequefios (generalmente <1 cm) pueden ser seguidos de forma conservadora con evaluacién ecogréfica repetida en 1 a2 afos. Se deben informar los hallazgos citolégicos de la PAF del nédulo tiroideo utilizando categorias de diagndstico descritas en el Sistema Bethesda para Informe de citopatologia tiroidea’, ee ec de la igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” “Afjo del Bicentenario: 200 Afios de Independencia” 2.2, OBJETIVO La biopsia de tiroides por aspiracién con aguja fina con guia ecogrifica tiene por objetivo acercar el diagnéstico de una patologfa tiroidea en la cual se sospecha malignidad IIL. INDICACIONES 3.1. INDICACIONES ABSOLUTAS ~ Evaluacién diagnéstica del nédulo tiroideo para alejar 0 confirmar malignidad. ~ _ Evaluaci6n inicial de un nédulo recién descubierto, ~ Seguimiento de nédulos benignos después de la evaluacién inicial, ~ Seguimiento de pacientes con antecedentes de céncer de tiroides por la deteccién temprana de recurrencias. El estindar actual para seguimiento consiste en ecografia y PAAF cada 3 a6 meses’ o segiin esté clinicamente indicado. oe 3.2. INDICACIONES RELATIVAS. ~ Diagnéstico, referencia y tratamiento del nédulo qufstico ~ Diagnéstico diferencial de céncer de tiroides en bocio difuso ~ Puede revelar la causa de una inflamacién y que tipo de células son afectadas ~ En caso de infeccién se puede determinar que gérmenes la causan y asi poder usar los medicamentos més eficaces IV. CONTRAINDICACIONES 4.1. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS, ~ Coagulopatias 4.2. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS, ~ Cualquier situacién en la que no se cuente con la adecuada colaboracién del paciente ara cumplir las indicaciones del médico mientras dure el procedimiento, ~ _ Procesos respiratorios del paciente el que no se encuentre con dificultad respiratoria 0 tos persistente, Dificultad para la extensién el cuello. ~ Las gufas recomiendan, siempre que sea posible, suspender los agentes antitrombéticos 3-5 dias antes del procedimiento FNA y medicamentos anticoagulantes antes de 5 dias. ~ Si es necesario, la terapia con anticoagulantes orales se puede sustituir por heparina de bajo peso molecular que se suspende 24 horas antes del procedimiento. REQUISITOS CONSENTIMIENTO INFORMADO ‘Ver Anexo 1 “Decenio de la igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” “Ao del Bicentenario: 200 Afios de Independencia” VI. RECURSOS MATERIALES PARA UTILIZAR 6.1. EQUIPOS BIOMEDICOS > Eo6grafo con transductor lineal + Tensiémetro ~ Estetoscopio ~ Pulsioximetro 6.2. MATERIAL NO FUNGIBLE ~ Camilla plegable > Almohada para colocar bajo el cuello y lograr su hiperextensién ~ 2 juegos de Soleras para cada paciente ~ Campos quirirgicos > Coche de curaciones ~ ~ _ Rifioneras de acero inoxidable - Tambor de acero inoxidable 6.3. MATERIAL FUNGIBLE - Jeringa N10 #2 ~ Jeringa N° 20 #1 ~ AgujaN223 x1 #2 - Aguja N°23 x1 % #2 ~ Guantes quirirgicos #2 = Alcohol 96° 250. ce + Algodén 4 torundas ~ Gasas estériles 2 paquetes - Preservativos sin gel #2 ~ Vaso descartable #2 - Léminas de vidrio #8 ~ _Apésito autoadhesivo (curita) #2 ~ ~ _ Depésito para descarte de material contaminado. > Mascarillas descartables para personal médico, paramédico y para el paciente. + Mandilén para personal médico y paramédico. ~ Gorros para personal médico y paramédico. El procedimiento se realiza en un t6pico especialmente equipado y se realiza de la siguiente forma: PROCEDIMIENTO RESPONSABLE 1. Asiste al paciente, que debe de quitarse la prenda Técnica de enfermeria superior, y colocarse en posicién dectbito dorsal con el cuello extendido y con un campo estéril en la regién anterior del t6rax. 2. Prepara todo el material que se utilizara en el ‘Técnica de enfermeria [___procedimiento y lo dispone en la mesa de curaciones -4- “Decenio de la igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” “Afio del Bicentenario: 200 Afios de Independencia” 3. Bajo la guia ecogrifica visualiza el nédulo y determina el étea a biopsiar 4. Realiza Ia asepsia con alcohol 96° de la zona a biopsia toda el drea periférica, se coloca los guantes estériles y colocan los campos estériles Con apoyo del técnico de enfermeria coloca la capucha | Médico de latex estéril en el transductor del ecégrafo (6. Com la guia ecogrifica localiza el nédulo y se prepara | Médico para realizar la punci6n 7. Una vez alcanzado el tejido tiroideo se aspira y se hace | Médico un recorrido de la aspiracién del nédulo y retira la aguja 8. Una vez completada la aspiracién, se aplica presion Médico local y luego se observa al paciente10-15 min para ~ detectar si hay sangrado 0 desarrollo de hinchaz6n local 9. Retirar la aguja de la jeringa, la cual se llena de aire y se | Médico coloca nuevamente Ia aguja y se evacua el aspirado sobre las liminas de vidrio portaobjetos y se procede hacer los extendidos en forma répida para evitar la coagulaci6n del material aspirado, Iuego se colocan las laminas en alcohol etilico y finalmente son enviadas al Departamento de Patologia, para su lectura 10. Si el Médico palSlogo se encuentra en ese momento en | Médico 1 t6pico el realiza la tincién de la Kémina y evalia si existe el nimero adecuado de células para el diagnéstico, si es asf finaliza el procedimiento, si no es asi se repite el procedimiento. IL. Hasta 3 veces se puede repelir el procedimiento en una | Médico sesi6n, si no se programara otra cita, por lo menos para 10 dias después Este procedimiento no requiere terapia farmacol6gica. COMPLICACIONES Las complicaciones mas frecuentes, aunque raras son: Hematoma en la zona de punciéa, las cuales son generalmente pequefias y no requieren mayor tratamiento, solo en caso de ser de mayor tamafio y que obstruyan la via respiratoria serfa necesaria una traqueotomfa. Otras complicaciones de la biopsia FNA incluyen la entrada en la tréquea durante la aspiracién 0 puncién de la arteria carétida o vena yugular. Ninguna de estas complicaciones es grave. Algunos pacientes estén preocupados por la posible siembra del tumor, si esté presente, a Jo largo de la pista de la aguja. Si bien esto se ha informado, es extraordinariamente raro"”, re Hospital Nacional EEMGiLce eh) Arzobispoloayza “Decenio de la igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” “Afjo del Bicentenario: 200 Afios de Independencia” ~ La Infeccién en la zona de puncién es de presentacién rara y se controla con antibisticos. ~ _ Riesgos potenciales de la terapia farmacolégica: el procedimiento perse no requiere ‘erapia farmacol6gica, en caso de complicacién rara como infeccién se debe de Confirmar que no exista reacci6n advera al antibidtico a utilizar. En caso de dolor hay que confirmar que no haya reacci6n alérgica al analgésico a utilizar. IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Zubair, W. et.al. The National Cancer Institute. Thyroid fine needle aspiration state of the science conference. A summation. Cyto Journal, 2008, 5:61. 2. Kaplan, M. Clinical evaluation, and management of solitary thyroid nodules. ‘The Thyroid. A fundamental and clinical text. Lewis E. Braverman and Robert D. Utiger. 2005:996-1010 3. Maxwell C, Sipos JA. Clinical diagnostic evaluation of thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North Am 2019;48:61-84, 4. Caruso D, Mazzaferri EL. Fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodules. Endocrinologist 1991;1:194-202. 5. Rana S. Hoda Rema Rao Theresa Scognamiglio E 2020 Atlas of Thyroid Cytopathology on Liquid Based Preparations Correlation with Clinical, Radiological, Molecular Tests and Histopathology® Springer Nature Switzerland AG 2020 Editors Rana 6. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26(1): 1-133 7. 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Tdentificacién de la institucion Prestadora de Servicios de Salud: ] Hospital Nacional Arzobispo Loayza Numero de Historia Clinica: Hora: Nombres y Apellidos del paciente: Nombre de la intervencién quirargica o procedimiento a realizar o modalidad de atenci6n: BIOPSIA DE TIROIDES POR ASPIRACION CON AGUJA FINA (BAAF) CON GUIA ECOGRAFICA, Descripcién de la intervencién quirdrgica o procedimiento a realiza FY La biopsia de tiroides con aguja fina consiste en que bajo guia ecografica se realiza una puncién ay - piel para llegar a la zona afectada de la tiroides. Primero se esteriliza la piel de la zona a punzar, con el transductor en el cuello se localiza el nédulo y se elige la mejor zona a punzar, se le indica al paciente que no se mueva, que no degluta saliva y que no hable en el momento que el médico va a realizar la puncién, entonces el médico procede a punzar la zona del cuello adyacente al nédulo y se aspira con una jeringa una pequefia cantidad de sangre con las células y/o liquido que sera posteriormente analizado en el médico Patélogo Clinico para establecer la causa 0 naturaleza de la enfermedad tiroidea que se est evaluando. Luego se retira la aguja del cuello, se presiona la zona con una gasa por aproximadamente 5 minutos hasta constatar ue no continue el sangrando en la zona punzada, luego se coloca un apésito con cinta adhesiva, se vita al paciente a sentarse, donde permanece asi al menos 5 minutos, y luego con ayuda del fersonal técnico de enfermeria se lo ayuda a levantarse, dando por terminado el pracedimiento, si el paciente esta discapacitado, se lo ayudaré a volveré la camilla o silla de ruedas en la que vino al procedimiento, Riesgos reales y potenciales del procedimiento, o intervencion quirargica o modalidad de atencién: 8 riesgos asociados o complicaciones que pudiera aparecen son poco frecuentes, como sangrado 0 feccién 0 més frecuente como dolor o inflamacién en la zona de puncién que puede ser controlada Nn analgésicos simples. Aprobado con RD de fecha, “Decenio de la igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” “Aijo del Bicentenario: 200 Afios de Independencia” Efectos adversos de los usuarios de antibidticos, analgesia y AINES en general, anestesia, corticoides y todo elemento farmacolégico que se prevenga utilizar en el procedimiento o intervencién: Este procedimiento no necesita medicacién farmacolégica. En caso de complicacién, que requiera analgésicos para el dolor 0 en la rara eventualidad antibiético Para la infeccién, solo se utiizarén aquellos en los que el paciente haya reportado que no desarrollé reacciones adversas. Pronostico y recomendaciones posteriores al procedimiento Pronéstico: bueno. Se recomienda al paciente no levantar peso, reposo relativo y evitar acercarse al calor las primeras 24 horas después del procedimiento. Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su representante legal, segin sea el caso, en relacién con el procedimiento o intervenciér ( ) Acepto () No Acepto: Firma y Sello Firma Profesional responsable de la intervencién: Paciente o Representante legal: —_Huelia digtal N° Colegiatura: DMI: REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO: En pleno uso de mis facutades y a pesar de haber recibido informacién sobre la necesidad de realiza} el procedimiento La biopsia de tiroides por aspiracién con aguja fina (baaf) con guia ecografica REVOCO el consentimiento informado otorgado asumiendo los riesgos y responsabilidades de esta decisién para mi salud o la de mi representado, de ser el caso. i Firma Pacionte o Representante legal: Hula digital Hospital Nacional Arzobispoloayza “Decenio de la igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” “Afio del Bicentenario: 200 Afios de Independencia” ‘Aprobado con RD de fecha ANEXO 2 PATRONES ECOGRAFICOS Y RIESGO DE MALIGNIDAD EN EL NODULO TIROIDEO PATRONES ECOGRAFICOS RIESGO DE MALIGNIDAD EN NT SEGUN ATA Patrén Benign <1% [Nédulos puramente quisticos (sin componente slo). Very low Suspicion 3% Espongiforme onédulos quisticos parciales sin ninguna de las caracteristicas ecogrdficas que s8 describen en los patrones de bajo, ntermedio ocalto indice de sospecha pre Bret! spits Nacional en {| Artbispo toayza “Decenio de la igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” “aio del Bicentenario: 200 Afios de Independencia” low ‘Suspicion S108 Nédulo sdide isoecoico © hipercokco, 0 parcialmente quistics con recs sélidar exeéntricas, SIN: microcoleificaciones, margenes irreguloreso extensién extratiroidea, forma més alto que ‘ancho. intermediate Suspicion ~ 10-20% Nédule slide hipoecoice con mérgeneslsos SIN microcakificaciones, extensién extratiroidea, forme mas alto que cncho. Nédulo hipoecoico sélide © componente hipoecoice séide de un nédule parcialmente quistico una © més de las siguientes coracteristicas: margenes irregulares (inflltrantes, microlobuledos), microcalcficaciones, més alto que ancho, caleificaciones en forma de canillo con pequefic extrusién a partes blandas, evidencia de extensién extratiroides. -10- “Decenio de la igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” “Afio del Bicentenario: 200 Aftos de Independencia” ANEXO 3 Indicaciones de biopsia de tiroides con aguja fina Categorizacién del sistema Bethesda ¥ scoorara

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