y Nama: igfatut tukaronale els? 76 WWM + Dey doto072 FORMAT ASKEP GERONTIK PRAKTIK KLINIK MAHASISWA KEPERAWATAN GERONTIK Oleh : Tim Keperawatan Komunitas (Gerontik) Program Studi $1 Keperawatan - NHM PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROGRAM A PROFESI NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK J). RE. Martadinata No.45 Mlajah Bangkalan Telp/fax (031) 3061522 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN \ 2018-2019 >PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN - NHM KEPERAWATAN GERONTIK 31, RE, Martadinata No.45 Miajah Bangkalan Telp/fax (031) 3061522 FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU Tangal Pengkajian :!8, Senter,...20aJ....... . DATA BIOGRAFI Nama Tempat & Tel Lahir Pendidikan Terakhir : gu ean '® Gol. Darah : OVA/B/ AB TAD, 1/D.1/ DAV /S.17S.2/8.3 Agar sland)’ Protestan /Katglik / Hindu / Budha / Konghueu LL Status Perkawinan Duda ( Cerai : Hidup (Stay) ‘TB/ BB Penampilan Alamat Orang Yang Del Hubungan deng Alamat . RIWAYAT KELUARGA Genogram : =! gatis. petawinan (f gafie KeoturananC, RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaan sebelum di pant Alamat Pekerjaan : Berapa Jarak Dari Rumah Alat Tarnsportasi Berapa Jarak Dari Rumah : Alat Tarnsportasi : .... Moth... Sumber-Sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan + Sebelum di pant: Saniber.erdanata 9. beeaval” der. en 2 pi et D, RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Tipe Tempat Vinggal/wisma Perwanen,,Crumal getbudi) 2 Jumlah Tongkat Baw Kondisi Tempat Tinggal/wisma_ ; Berit Jumlah orang yang tinggal di wisma Tetangga Terdekat/di wisma: .y:..M, Alamat/Telepon : 98578490081. orang / Perempuan =..l...orang . RIWAYAT REKREASI Hobbi/Minat —: Melwasak. Keanggotaan Organisasi : Liburan / Perjalanan 89, F. SISTEM PENDUKUNG Perawat / Bidan / Dokter / Fisiotera Jarak dari wisma Rumah Sakit Klinik Pelayanan Kesehatan di wisma Makanan yang dihantarkan 7! Perawatan sehari-hari yang dilaku Lain . laraknya ss edaraknya G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN Kebiasaan ritual Aaa Seiap_tnalamTum‘at Yang lainnya syakuran Aap | dope H. STATUS KESEHATAN Status kesehatan umum selama setahun yang lal ohipbenss ag... Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lal Kelahannya, hanya. = Una = Ling., Kavene,Keluhan Utama © Provokative © Quality / Quantity * Region Severity Scale Timming Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan: NY:,S,.. Sullah, Lefiose, fextong _ sabiinga, Aika, .. satiny. Memper 1y.: S angsang...datany, ke. Fetayenan. Kerelat an. entee chat Mite Ue Obat-Obatan : No. Nama Obat Dosis Keterangan 1. | Merlaal—abtet 5 ss Avista; Denies nal | (ox sehon) di kate | | | 2. | prantaced suspen vox Sela vet di mainuin yiko pent MMAY | Aumsa tidak ayanan | Tetanus, Difteri Pneumovaks Alergi Gans en dan reaksi spesifik) Obat-obatan Makanan d Faktor Lingkungan: et af. Jang. icheblsan Penyakit Yang Di VJ Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia Lain - Lain : Sebutkan .. Maga... cannes ery |. TINJAUAN SISTEM AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL) Indeks Katz :A/B/C/D/E/F/G Oksigenasi tien ida Aerpasang ssigen Cairan & Flektrotit: MWA, Ratin, Minum aie paki 8 alas dain sehaci Nutrisi Kilen, malar 3 Kati Sehari, Posi culcap. Eliminasi Aktivitas Istirahat & Tidur_ : + 8 Jam Personal Hygiene : Klien mandi, Soho, 3-4 Heald, Mernmios Seminggu 2 Kati sitet aiai di pai 8 mala hon sebelume didur Seksual ; faien Slandinga meninggal Rekreasi : Sten Mengalokan,. 8, bulen. Yang. Psikologis Sas) - Persepsi Klien... © Konsep diri © Emosi © Adaptasi ‘¢ Mekanisme Pertahanan Dirt Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Skala Koma Glasgow —_:Verbal ‘Tanda-Tanda Vital :Pols= ...Psikomotor =... &......Mat ‘Jhon Temp= 36-6 RR= Oba Teasi= ig es Penilaian umum Dipindai dengan CamScannerKelelahan rOyy (V) tidak, Peruibahan BB satu tahun yang lalu :() ya (WV) tidak Perubahan nafsu makan :(V) ya (tidak. Demam iC )ya (V) tidak Keringat malam iC ya. (W tidak Kesulitan tidur 3 )ya (V) tidak Sering pilek, infeksi i( )ya (ftidak Penialaian diri terhadap seluruh status keschatan : (¥ ya (_ ) tidak Kemampuan melakukan ADL : (V) ya (tidak Integumen Lest ukit (ya (Vy tidak Pruritus 2 )ya Perubahan pigmentasi = )ya Perubahan tekstur “Miya Sering memar 2C )ya (Vi tidak Perubahan rambut iW)ya (tidak Perubahan kuku ( pya (V) tidak Kalus 2 )ya (V)tidak Pemajanan lama terhadap matahati :(_) ya (v) tidak Turgor + Swear... Kush... clasts, Pola penyembuhan lesi. memar : PAA. Ade. Hemopoetik Perdarahan/memar abnormal :(_) ya V) tidak Pembengkakan kelenjar limfe : (ya (tidak Anemia 2( ya (i tidak Riwayat transfusi darah_:(_) ya (tidak Kepala Sokit kepala Hye (_ ) tidak Trauma (ya (4 tidak Pusing Wye (tidak Gatal pada ulit kepala (ya (VA tidak Mata Perubahan penglihatan — :(V) ya (J tidak Kacamata/lensakontak :( ) ya (V) tidak Nyeri C )ya (Y tidak Airmataberlebihan —:( ) ya (V) tidak Bengkak sekitar mata :( )ya (4 tidak Floater ( )ya (Y) tidak Diplopia :C )ya (tidak Pandangan kabur V) ya ( tidak Fotofabia iC )ya () tidak Skolomat (ya (A tidak Riwayat infeksi i )ya (A tidak Tanggal pemeriksoan paling akhir : ¥en. Tanggal pemerikggan, elukonya paling akhir Dampak pada ea + Hiv, DMR, Telinga Perubahan pendengaran : (V) ya ( tidak Rabas yya (ytidak Tinitus i( )ya (v) tidak Vertigo 2( )ya (Y) tidak Sensitivitas pendengaran :( ) ya (uv) tidak (v) tidak ‘Alat-alat protesa Riwayat infeksi Tanggal pemeriksaan paling akhitKebiasaan perawatan telinga Dampak pada penampilan ADI 7. Hidung dan sinus Rinorea HC ya (up tidak, Rabas HC )ya (tidak Epistaksis (ya (oy tidak Obsteuksi (ya Mendengkur 2 )ya Nyeri pada sinus HC )ya k Drip postnasal 3 )ya (v) tidak Alergi 2( ya (v) tidak Riwwayat infeksi 2( )ya (y) tidak . Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : W49t..ada. Masalah . Apatort 8. Mulut dan tenggorokan Sakitenggorokan i Vya (v) tidak ( )ya (v) tidak i )ya (v) tidak Perubahan suara i ya (tidak Kesulitan menelan iC )ya (v) tidak, Perdarahan gusi ( )ya (Y) tidak Karies ( )ya (v) tidak Alat-alat protesa 2 )ya (v) tidak Riwayat infeksi 2( )ya (Y) tidak Tanase pemerksson gigi pling aki: Pala menggosok gigi Pola flossing (Uftidak Kekuan ( ya (V) tidak ‘Nyeri/nyeri tekan ( )ya (A tidak Benjolan/ massa ( )ya (v) tidak Keterbatasan gerak C)ya (V) tidak 10. Payudara Benjolan/ massa sO )ya (V) tidak Nyeri/nyeri tekan HC )ya (w) tidak Bengkak ya (tidak Keluar cairan dari puting susu: (ya (¥) tidak Perubahan pada puting susu: (ya (Y) tidak Pola pemeriksaan payudara sendiri 2( )ya . MW) tidak Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir Resta 11, Pernafasan Batuk 2 ya (w) tidak Sesak nafas (ya (V) tidak Hemoptisis 2 )ya () tidak Sputum HO )ya () tidak Asma/alergi pernafasan :() ya (Y) tidak Tanggal dan hal pene foto thorak terakhir : Rohe... 24,. Wn -Pivztiksaan rote thera, 12, Kardiovaskular Ditensi vena jugutaris (ya (tidak Nyeri/ketidaknyamanan dada :() ya (% tidak Palpitasi 2C )ya (tidak Sesak nafas ( )ya (VY) tidak Dispnea nocturnal paroksimal : (_ ) ya (4 tidakOrtopnea 2C )ya Murmur C )ya Edema 2C ya Varises i )ya . Gastrointestinal ia rC )ya 14. et jak dapat mencerna—:() Ya Nyeri ula hati (ya Mualmuntah (ya Hematems r( yya Perubahan nafsu makan :(v) ya Intoleransi makanan iC )ya Ulkus iC )ya Nyeri 2( ya Ikterik ()ya Benjolan/massa i( dy Perubahan kebiasaandefekasi (ya iC )ya 2C )ya ( dya Hemoroid C )ya Perdarahan rektum i )ya Pola defekasi biasanya 4 Perkemihan Disuria (ya Frekuensi BAK 5 kali sehari Urine menetes :( ya Dorongan miksi yya Hematuria yya Poliuria dya Oliguria dya Nokturi dya Inkontinensia Nyeri saat berkemih Batu infeksi ¢ ya dya dya 5. Genitalia pria Lesi Rabas Nyeri testikular Massa testikular Masala prostate Penyakit helaminn Genitalia wanita Lesi (ya Rabas (ya Dispareuni :( )ya Perdarahan pasca senggama :( )ya Nyeri pelvis HC )ya SistokeV/rektokel/prolpas :(_) ya Penyakit kelamin 2 Inf Risayat menstruasi (usia a i012. tahun, We bar, dya dya (v) tidak (v) tidak (¥) tidak (WV) tidak (vp tidak (¥) tidak (Vitidak (¥) tidak: (Vj tidak (tidak (vp tidak (v) tidak (v) tidak (WV) tidak (tidak (V) tidak (V) tidak (Y tidak (4) tidak (V) tidak (v) tidak Nocwal.s.! Kal. selyact (Y tidak (V) tidak (V) tidak (v) tidak (Vi tidak (VY tidak (A tidak (¥) tidak (vp tidak (J tidak (_ ) tidak ( tidak (J tidak ( ) tidak ( ytidak: ( )tidak (tidak {v) tidak (VY) tidak (v) tidak (V) tidak (v) tidak (v) tidak Cy) fhsil pap smear paling akbi Nyeri persendian Vga (tidak Kekakuan HVDY (tidak Pembengkakan sendi (ya (WV) tidak Deformitas ()ya (v) tidak Spasme ( )ya (Y) tidak Kelemahan otot 3 )ya (V) tidak Masalah cara berjalan :( ) ya ( tidak Nyeri punggung (ya (v) tidak Prostesa ( (vAtidak Kekuatan otot 5 dapat bergerak normal ‘Tes koordinasi/keseimbangan No. | Aspek penilaian Keterangan Nilai 1__| Berdiri dengan postur normal 4 2 [Berdiri dengan postur normal (dengan mata tertutup) 4 3 | Berdiri dengan satu kaki Kanan : Kiri 4 4 | Berdir. fleksi trunk. dan berdiri Ke posist netral + 3_| Berdiri, lateral dan Neksi trunk [4 [6 | Berjalan. tempatkan salah satu tumit di depan (Jari kaki yang lain 2 (7 [Berjalan sepanjang garis Taras Toe 8 | Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantal {ig 9 | Berjalan mundur Ty 10 | Berjalan mengikuti ingkaran 4 L_| Berjalan dengan tumit [3 12__| Berjalan dengan ujung kaki T2 JUMLAH 44 Kriteria penitaian melakukan aktifitas dy lengkap :sedikit bantuan (untuk kescimbangan) ‘dg bantuan sedang ~ maksimal tidak mampu melakukan aktivitas Keterangan 42-54: Melakukan oktifitas dengan lengkap 28-41 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan) 14-27 ; Dengan bantuan sedang sampai maksimal <14 : Tidak mampu melakukan aktifitas Dampak pada penampilan ADL : Hea..ata,.otasalals..28, berbubungan deayn Penamgtan AOL18, Sistem saraf pusat Sakit kepala i(Aya (V) tidak. Kejang (ya (v) tidak Sinkope/serangan jauh (ya (v) tidak Paralisis 3 ya (v) tidak Paresis 2 )ya (v) tidak Masalah koordinasi (Wp tidak Te/tremor/spasme 1( (W) tidak Masalah memori a (vitidak 19. Sistem endokrin Intoleransi panas (W) tidak Intoleransi dingin (V) tidak Goiter (Y tidak Pigmentasi kulivickstur (tidak Perubahan rambut (_ ) tidak Polifagia (S tidak Polidipsia ya (N ) tidak Poliuria :C )ya (N ) tidak K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL 1, Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ) ads. .Ada. gangedcan unveil L. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium =Nama Usis Wisma Kamar FAK Waryanin 84 tduan ANALISA DATA Data Tnterprestast ‘Masalah. (Sign / Symptom ) 2 ( Etologi ) 3 (Problem ) 4 | 807 Hien Fanyakc Seed bantaa Os skilen meng ctaken ye a bagtan Hai 09 2 Kein Famgate merigetuh, ‘sukut TD + 19/30 natty 33466 % Hee Qe Fant Phaki rsa nye ka byfcan ofa bred teriauy lama. hye Sept oi hata, ~tusuk, © 20 yong dechon ban es $Me hale G Cota) TF Bie gang atesgakan bhang tub, Ds t hilen mengaiskan hai Arya baka Tha bangle Seri, Felrha odki don ortan, | Agee Pemedera PIHOIeRiS ons Unptaraast) Dooyy hat 13 Vekakeuan Send (.cosy , mat ay) Meh ebsut (9.277 ha + 2) Gangguon Notictas Bath Guary, bat 04)DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH) 1, Nae, ght buhubungan dengan dengan viangeiaw nen Ube 7, 2 Gengauan Mohithas.. fists bohabuagan, dengan, Hekakuat. Send Sken,.denan.. stenagerakican chet Agen, Pencedera fusible, (eae, afleton } buen GuyINTERVENSI KEPERAWATAN Dx. Kep. 1 Tujuan Kriteria SLKI SIKI Wanayenen mgr (08328) 201 Trogkcat “yeri CL.0fobe) hat + tue Sele dlakahayy Ines lane 26 24 [To , diharogian ekspelai Menunin dengan Htteria agit + Kethan nye cakeup tignuran 4) + Hekegargan olat wkug netturun CY) . 4) Menuntaskcan obsivieas cake Meringhar (4) ebiervusi + datiasi hase Loreen, dura Fehrs hua) wesitss yer se tdegiptays skate nyt | Monitor atk sameeing Penggunaan aAalgetik Lteropeatih . fe Hontol linghungan sg Menuperberat Mien sPestnbangean jae dan sumer "eri datate Foluhan strokes: meredekean meet *Boihan Khai ron gar margiogs satus Mengurng ea mer (mus. ag rit) + eae + Teascan Roujebabs tode dan peaicn Ayert + Slogan sralegi meredoltan tyect Samurkan Menggunakan Analgetih Setara lpah,Dx. Kep.ll: Tujuan Kriteria Senaauan, matnines, Fait, Frias pls CL-2s08) hal seein dilohan verry slung 2d TAM Ainamgtan Jangoveh mepkitibes Fk Menbai dengan hettrta hasit t “rhe thutreaur es Gahuy Meniashae M) ~Fekautan obt cuhup meunghat (4) ~ Mei stenaran (5) | + akg andi menanen (5) | Makan ebatas veaurun C3) | SIKT Palanan Awbulane (1-260 071) hal 2% jatserva - © tdenti teas PSerapusttte |-rdukosy jek aiau hein Fut. eg 1 denieiten yeeros PH8 sutalskan sobslans f Minor Fethuems qantuny 21 sebeluse meMual as © Taxis obtwites omabulasi dengan lat babter Udas has) + Fawrlinst retlohuean Moktis ani Fst, Thee Petu s Madcon quan % poedar ombulesi + angurkan Metahauban aMbuliai Aiea sanpekan mbites seterkana gg fuews dilakstan (iss beqauan dot bmgad dar he hurt) IMPLEMENTASI & EVALUAST NO IMPLEMENTASI EVALUSAI (SOAP) Teumiies, tented vee. atdenkirta Lea tyer, Sumonitor cfd SOME (enggunsan onaiguh, a Montot Wighangon fg manque wert CS ane i myet Coss eae em) 12. Taser fence fotode ® Pemion Mot t. Telottan steakgi meredaan tyert 9. anqurlan menggunatan analgetit oar ake 1 [renga has, beet dared, gatas, atiangean fins dan nba dn | Td, 3 2 Blen ieagaltten sap beurang ett ee Fetien Pergola euarle Kase nye, seat, sna i Wea Sgt ae a Msuks f Re am baki bets) 5+ alata 5 Cringan) Tt hitany turabul © Thain Mann mengetan mje Fs eharatan, bela erates + interveasi dilanruttcanBD [Vakattltan dante ter atud lohan Tree atm antheniyleast (oleransi Fale Metsboulen mubalag & Menten. {0 MAb andoutes, Le Ronuttast ondoutint dango cto banka | Rental magatlean qebtusard Plat, Be tera. & Taconite? Huan ants 7. angie Whyahalan aanbutes dn, D Gontenn ambulai Seterune Ari bomgne Baar Ke Krai) Ws, $2 lon menputaean Vali trae Kaka ttle ban eral 1 Wien toaugek erst + begatan ag sealer bantueen FL F Miata, balun lectass PR tntevenst atensurtian A ovtpieast danse aye bidhan towing > ajuran oyabulaer sederuee Ubrratan dari Wmgae wae kee tur) Wem 3S 2x meg atakan Kaki tabu Satya erhurany Ot blan soda bs beadte Yanga bantu At Macalah brates’ Po meevensi dihentiburINDEKS KATZ (Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari) Tanggal :12...Aeverwber...2031 Nama Klien 2 SE Manian... Jenis Kelamin :L 1@ Umur wtahun =TB/BB: tss Cm/ 6 Kg Agama 2D Suku : MOMMA ecco Gol Darah: O Tahun Pendidikan ; ........+++ Alamat 7 Skore Kriteria Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke A kamar kecil, berpakaian dan mandi. | TKemandirjan dalam semua aktivites hidup sehari-hari | B | kecuali satu dari fungsi tersebut. Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, c kecuali mandi dan satu fungsi tambahan. Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, D kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan. | Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, E kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan, . Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, F kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan. Gc Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut. - | Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat Lain-Lain | diklasifikasikan sebagai C,D,E atau F.SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ ) (Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Jansia) ‘Nama Klien SR marquis... i Tanggal 12. ae JenisKelamin : L /() Umur :.@..tahun TB/ BB: is6 Cm/ 6 Kg Agama Suku :.nwdara.. oO Tahun Pendidikan : SLTP, Alamat Pewawancara tall Mubarconals Skore Benar [Salah Pertanyaan Jawaban Tanggal berapa hari ini? Tel \3 Bin to Th. 20x Hari apa sekarang ini? ‘sobt [Apa nama tempat ini? - ‘rama | Berapa nomor telepon Anda ? ‘dae ad. newer bp 4.a. Dimana alamat Anda ? Soba (ianyakan bila tidak memiliki telepon) Berapa umur Anda ? 84 Kapan Anda dilahirkan ? dan ‘Siapa nama presiden Indonesia sekarang ? 2 fokowi | Siapa nama presiden sebelumnya ? $y ‘Siapa nama kecil ibu Anda ? mavah, | Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 | dari setiap angka baru, semua —secara w menurun! Jumlah kesalahan torat 2 Keterangan : L.Kesalahan 0-2 = Fungsi intelektual utuh 2.Kesalahan 3-4 =Kerusakan intelektual Ringan 3. Kesalahan 5-7 = Kerusakan intelektual Sedang 4.Kesalahan 28 = Kerusakan intelektual Berat Kesalahan 2 1 dimaklumi untuk lansia yang tingkat pendidikan terakhimya SD. Sementara bagi Tansia yang tingkat pendidikan di atas SMU, hanya ditoleransi | atau kurang kesalahan, Dari Pfeiffer E (1975)MINI - MENTAL STATE EXAM ( MMSE) (Menguji Aspek - Aspek Kognitif dori Fungsi Mental) Nilai Maksimum | Skor Pertanyaan Orientasi 5 7] CTahny (vfusim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang) ? 3 Gf Dimana kita: (negara) (propinsi) (Kota) (rumah) (lantai) ? Registrasi : 3 Fehutkan nama J objek +1 detik untuk menyebutkan masing-masing, emudian tanyakan Klien ketiga objek yang telah anda sebutkan. Beri ) poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia Catat berapakali anda mengulang sampai Klien Kali pengulangan : «+... Perhatian dan Kalkulasi 5 Minta klien untuk menyebutkan angka 1-7. Berikan | poin untuk setiap jawaban yang benar. Berhenti setelah klien berhasil menyebut 5 | jawaban benar. Cara lain: minta klien untuk mengeja kata "D-U-N-I-A" dari belakang. 1 poin untuk setiap jawaban benar. Mengingat 3 Minta klien untuk menyebutkan kembali 3 ‘objek yang telah anda Ss sebutkan di atas, = | Berikan 1 poin untuk setiap jawaban benar. Bahasa 2 * Minta klien menyebutkan nama pensil dan jam dinding 1 T_[ Mengulang hal berikut : “Tak ada jika, dan, tetapi” 3 | Mina kien unfuk melakukan hal erikut | Pegang kertas-sobek menjadi 2 bagian-letakkan di lantai 1 Minta klien untuk membaca dan mengikuti hal berikut : Tutup mata anda Minta klien untuk menulis satu kalimat 2 1 Minta klien meniru gambar berikut ‘Nilai Total 25 Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinum : Composmentis, ‘Apatis ‘Somnolen Suporus ‘Coma Ketcrangan: Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.INVENTARIS DEPRESI BECK Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972) 2, Nama Klien Tangga JenisKelamin —: L/®) Umur :.84.tahun TB/ BB: We Cm/ jo Kg Agama .. Gol Darah :O se SLTA, «.. PT Alamat GERIATRIC DEPRESSION SCALE( SKALA DSI ) PERTANYVAAN | APAKATTANDA SFBENARNYA PUAS DENGAN REHIDUPAN TIDAK | ANDA? Ya J | APAKAH ANDA TELAT MININGGALRAN BANYAR T YA KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA | 3__ | APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA ROSONG? Twah 7 __| APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA 3 __| APAKAH ANADA MEMPUNYAT SEMANGAT YANG BAIK JAP SAAT? Ma @ | APARAII ANDA MERASA TARUT SESUATU YANG BURUK YA | AKAN TERIADIPADA ANDA? “APARAIL ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN TIDAR BESAR IIIDUP ANDA? 3 | APAKAI ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? hae |= 3 | APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERG] YA KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU? 10 | APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN: A KEBANYAKAN ORANG ? Nea, TT] APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDAK SEKARANG MENYENANGKAN? T2_| APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTT PERASAAN ANDA SAAT INI? dak T3_| APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK 14 | APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK ADA HARAPAN? Vidax. 1s | APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK KEADAANNYA DARIPADA ANDA? *) SETIAP JAWABAN YANG SESUAT MEMPUNYAI SKOR SKOR 5-9 KEMUNGKINAN DEPRESI SKOR 10 ATAU LEBIH DEPRES! * (SATU ) :APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia 20 Nama Klien Tanggal :.L..va0 tahun TB/BB: \eb Cm/ ts Kg JenisKelamin —: L /(@) Umur shou Suku :..Madura..........,Gol Darah: O Agama ELTP, cervsecseutblel Aig eT Tahun Pendidikan : mat Alamat No Uraian Fungsi Skor 1. _ | Saya puas bahwa saya dapat kembali pada Keluarga (‘eman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu | Adaptation | 7, menyusahkan saya 2, _| Saya pus dengan cara kelvarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan | Partnership 2 Lmasalah dengan saya. 3. _| Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan Growth ba akaivitas atau arah baru 4. _| Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespons tethadap emosi- Affection x cemosi saya, seperti marah, sedih atau mencinta 3, | Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 1 menyediakan waktu bersama-sama. Resolve | T | Penil : Pertanyaan — pertanyaan yang dijawab : 3 © Sclalu: skore 2 Total + Kadang ~kadang : skore 1 L «_Hampir tidak pernah : skore_0 Dari : Smilkstein G : 1982