ZAHTJEV ZA OTKUP POLICE

OSIGURANJA ŽIVOTA
Besplatni info telefon 080 02 02 25

Podaci o polici i ugovaraču osiguranja

Broj police osiguranja:

Prezime i ime/Naziv:

JMBG/ID broj:

Adresa prebivališta/sjedišta:

Adresa za korespodenciju:

Broj telefona/fax-a:

E-mail:

Naziv banke:

Broj transakcijskog računa

(unijeti šesnaestocifreni broj transakcijskog računa):

Ukoliko se isplata vrši na račun osobe koja nije ugovarač osiguranja ispuniti sljedeće podatke:
Prezime i ime:

JMBG:

Adresa prebivališta/sjedišta:

Adresa za korespodenciju:

Broj telefona/fax-a:

E-mail:

Naziv banke:

Broj transakcijskog računa

Razlog otkupa police (molimo označite jedan od ponuđenih odgovora)

Finansijski razlozi

Nezadovoljstvo uslugama (molimo pojasnite)

Ostalo (molimo navedite razlog)

Izjava ugovarača osiguranja

Izjavljujem sa sam upoznat/a sa finansijskim posljedicama otkupa te da mi ne odgovaraju druge opcije (npr.kapitalizacija, predujam,
odgovarajuća promjena ugovora).

Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem da u periodu od 2009.-2012. godine jesam/nisam koristio/la poresku olakšicu po
osnovu uplaćene premije životnog i/ili dobrovoljnog penzionog osiguranja u skladu sa Zakonom o porezu na dohodak. (molimo zaokružite jednu
od dvije ponuđene opcije)

Mjesto i datum Potpis ugovarača osiguranja

(za pravne osobe: pečat i potpis odgovorne osobe)
ZAHTJEV ZA OTKUP POLICE
OSIGURANJA ŽIVOTA

Popis dokumentacije potrebne za otkup police osiguranja

1. Original obrazac "Zahtjev za otkup police životnog osiguranja"
2. Original polica osiguranja
3. Lični dokument sa slikom (lična karta, pasoš, vozačka dozvola - ovjerena kopija)
4. Potvrda o zatvaranju trajnog naloga (za ugovore koji se plaćaju trajnim nalogom)