KUESIONER /NTEGRITY DUE DILIGENCE REKAN BISNIS Instruksi Pengisian Kuesioner Integrity Due Diligence: 1, Isi jawaban pada Kuesioner ini dengan member tanda centang () 2. Apablla pada tabel jawaben yang disediakan tidak mencukupi mohon berkan jawaben Anda di lampican terpisah dalam format tabel yang telah disediakan _Sesual dengan pertanyaan dan diberkan referens! sesuai nomor pertanyaan Dengan bertanda tangan didawah in’ saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya felah melakukan prosedur dan menjawab pertanysan-pertanyaan ‘paca kuesioner ini dengan sabenar-benarnya Sesuai dengan pengelahuan saya dan penuh rasa tenggung Jawad. Sevia apabila sewaktu-waktu cibutunkan infarmasi ebih lanjut terkait nal-hal pada kuesioner in, saya bersedia untuk membenkan penjefasan danvatau dokumen yang dipertukan. Biisi oleh _Kurpuougar BR — (Nama jelas) ‘(Wabatanipesisiy lakecta, a0 Mei Joni (Tanda es tanga) (Tempat Tanggal - odvmmiyy) ‘Nomor ext: Noort _BIRGQs9a E-mail iyoDhyartnenecgi Com[OGG AA Ses ere ee ee eee ee ee} 1) Apakah ada Persone! kunci di Perusahaan Anda danietau relasi Perusetiaan Anda yang memiliki hubungan I ‘Bita ya, mohon tuliskan secara rinci, Rena PassaHoma ie an | Nor ara one “Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afilast perusahaen dengan Perusahaan Anda ™ Mohon tulis nama perusahaan, dan tulstipe afiias! perusehaan dengan PT PP Fresisi Tok 3) Apakoh ada Persone! kunci di Perusahaan Anda danvatau relasi Perusahaan Anda yang memilki hubungan bisnis dengan Insan PT PP Presisi “Monon tus nama perusanean, dan tuls tipe afiliasi perusshaan dengan PT PP Presisi Tbkova ¢ Tidak uaa TengattPekersan “Kenran Nal ‘Baenot “Mohon fulis name perusahaan, dan toils tpe efitas! perusahaan dengan PT PF Presisi Tbk 5) Apakah Perusahaan Anda pemah berganti nama dalam sepuluh tahun terakhir? ove Tidak Bia ya, sobutkan nama tecdahuku, 55) Apakah Perusahaan Anda mendapat rekemendasi dari pitak Iain untuk menjadi Peryadia Barang/Jasa oi PT PP Prasisi Tok? Ya wVidak Bila ya, tuiskan nama pinak tersebut a ee L 7} Apakah anda pemah/sedangiberencans menggunakan sub-konirakior dalam melaksaniskan ‘peketjaan untuk PT PP Presisi Tok? eye wTieak Bila ya, tulskan nara sub-koriraktor (individu danvatau Perusahaan)di perusahaan oh tne nama pois SRG dan tipe atikes! perusahasn dergen Ande “"Posisi dh Departemen Pemanntan 2) Apakah ada personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda Baal ‘kekeluargaan dengan pejabat publik (level eseion 2 ke atas)? oTidak: ‘Bila ya, mahon tuliskan sécara rind| ase i it i i itl ill i ili Hee ii poo ae ci Subkontraktor Perusahaan Anda yang merupakan ‘Publik/mantan pejabat publi ppaciabong een Seal namaremn |Past | tow | alm, | Power pasion aS Poss di parusahaan Digi eines cules rales dn Hon obi roneehosn ‘eileaYe yTidek PunatDowat i) Bila ya, tukskan secara ring!7 “Hianya isi apabile individu yang memilki Kepemitkan adalah afiiasi pejabat pubik "Mahon tuls name perusahaan, dan tipe afiiasi perusahaan dengan Perusahaan Anda 7) Apakah terdapat perusahaan (yang secara signifixan dimiliki oleh pejabat publik atau afliasinya) yang memiliki ssham secara 5 omens oh Fann lov rset piel Pom As? ova idk “Hanyo isi epabila individu yang merniiki kepemlitan adalah afthasi pejabet publi ‘“"Wohon tuils nama perusahaan, dan tipe afllas! perusahaan dengan Perusahaan Anda 3 sete piri spt Pemeini dee oan bsan re en {(pusat atau daerah}? (Gonton. pengurusan perijinan) Bila ya, mohon tulishan dengan secara rinc!:8) Pada saat pelaksanaen pekerjaan, apakah Perusahaan Ands shan menggunekan pihak ketigalagen untuk 1) Apskan Perusahaan Anda dan/stau relasi Perusahaan Anda pemah teribat kasus hukum pidane (termasuk tindak pidana Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun terakhir? oYe Tidak Bila ya. mohon tuliskan dengan secara rinci-“Maton tuis nama perusahean, den ive afl) perusshaen dengan Pousehaan Anda “"Apabila kesus atau proses pengadtian masih bepjlan is! dengan ~ "Negara dimana porusahaan terkbat kasus 2) Apakoh Perusahaan Anda denvatau relasi Perusahaan Anda pemah teribat (contoh | sebagai saks| atau sebagal tersangka namur tidak terbukti bersaiah) dalam investigasipenyelidikarypenyidikenipenuniutan (canioh: oleh KPK, Sac Aaa A NNT eater a 0 tahun terakhir? wTidak“Motron tuls nama perusahasn, dan tipe aflasi perusshean dengan Perusahean Anda ‘“Apabila proses investigas! masin berjalan, isi dengan * ““Negara dimana perusahaan lenibat investigas! 9) Apakah Perusahaan Anda darvatau rel a cs: pai a“Mahon tuks nems pecusahaan, dan toe afiiesi perusehean dengan Perusahaan Anda ‘“Apatila proses sengheta masih benalan, isi dengart " “Motion fulis nama perusahaan, dan tulis fine afitasi perusahaan dengan PT PP Presis! Toa 4) Apakeh Penusshasn Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibet dalam kasus perselisihan usaha danfetay hubungan industrial usaha dengan pinak ketiga daiam 10 tahun terakhe? oYe Tidak Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinct 5} Apakan persone! kunci ai Perusahaan Anda dan/etau relas| Perusahaan Ande pernah teribat kasus hukum pidana (termasuk tindak pidana Penggelapen, roel mh Nan cae ‘Pencucian Uang) ? ‘dalam 10 tahun terokhir? dakinvestgasifpenyelidikan/peniyidikarvpenuntutan (contoh. oleh KPK. Kepotisian, Rapasann heir Independen, BPK, BPKP, slau regulator lainnya) dalam 10 tahun terakhir?"“Apabila perusahasn masih masuk dalam kategon Blacklist, isi dengan ~ 'B) Apaksh personel kunci oi Perusahaan Anda danatau relasi Perusahaan Anda teridentifikas! masuk ‘datam kategon Blacklist pads sustu esosiasi, lembaye tou oYe Bila:ya, mohon tullskan dengan secara rinct PecodeMeniabat | jaie “Tabun ideas! ‘Nana Pepto Ande Ponmanesn | Songs fret =. — re a oa | | | + | 4 “Wichon tuls.nama penusahasn, dan tipe afiiasi perusahaan dengan Perusahaan Anda ““Mohon tulis keterangan: pitak yang mengeluarkan Blacklist, kegiatan yang di blacklist, dar Alssannya ““*Apabila perusahaan masin masuk dalem ketegor’ Blacklist, isi dengan ~2) Dalam siruktur Kepemitikan perusahaan Anda dan relasi perusahaian Anda, adakah perusshaen atau individu yang memiliki saham majortas, dimana perusahean atau individu tersebut didinkan, terdaftar, beroperasi, atau ‘memilixi kowarganegaraan di negers-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi perdagengan? Ye wTidak 2 juuene Negara Presentas® Kepemixan (%t) Perisahean r 3) Apakah terdapet personel kunci selein pemegang saham di perusehaan Anda yang berkewarganegaraan di negara-negare yang tercatat sebagai negara yang terkena sanks: ekonomuperdagangan? ‘ ove TidakE informasi Kevangan dan Pembayaran +1)/Mohon lengkapi rincian dibawiah ini: Dani Laporan Posisi Kevangan dalam jutaan IDR: Total AsetLancar Total Current Assets: | 20X1 20X2 *Mohon lampirkan salinan dati tiga tahun terekhir laporan kevangan yang diaudit, 2) Moho tuliskan informasi mengenal Akuntan Fublk (AP) dan Kantor Akuntan Publik (KAP) yang mengaudit laporan keuangan Perusaniaan Anda:5) Apakah Perusahaan Anda pernan mengaiami kepallitan dalam 10 tahun terakhir? bY wTidak Bila ya, mohon tuiskan secara rinci (termasuk tahun kejadian, alasan pail, dan tindak lanfutnya): '6) Apakah Perusahaan Arida mamiliki daftaciakun pemberian hadiah, jamuan, sponsorship, donasi dan biaya keagenan?nYe p/Tidak [Bia ya, mohon isi informs’ berikut ini: No. Aun {| “Monon lampirkan daftariakun tersebut {infomasi rahasia seperti jumian dan rama dapat diburamkan) [LEEtike Bisnis dan Pengendatian tntermat 1) Apakah Perusahaan Anda diwsjibkan untuk mematuhi United Kingdom Bribery Act (UK BA) ) dan Hateu United Slates Forvion Comp Profs Ac (US FCPAY? Tidak + eam vauplar Mla rec re lil hala Us i Aoskel Pseiesheen Sea maperslen ert langjemen Anti Penyuapan oma Ya, soca otc Sistem Mangjemen Anti Penyuapan? oYa gTidek Jka Ya. seoutkan nama Lembaga Sertifikasi dan nomor sertfikatnya tire Leanne tins‘hewn Perusahaan Anda memahami dan bersedia mematuhl peraturan yang dimiliki dan beriaku 5) Apekeh Perusahaan Anda bersedia mengarnunikasikan dan mendokumentasikan hasil komunikasi kepada ‘sub-kontraktor Perusahaan Anda yang digunakan dalam pekerjaan dengan PT PP Presisi Tbk terkait peraturan yang berlaku di PT PP Presisi Tbk termasuk tetapi tidak terbalas pada: ) Pecoman Penilaku (Coole of Conduct) b) Pedoman Gratifikasi, Penolaken, Penerimaan, Pemberian Hadiah! Cinderamata dan Hiburan (Entersinment) ¢} Pedoman QHSE 6) Pedoman anti penyuapan wa «Tidak 6) Apskah Perusahaan Anda memiliki unit yang menjélankan Fungsi Kepatuten? wYa oc Tidak Bila. ya; mahon lamprkan stnatur organisasi Fungsi Kepatuhan dan Ureian Jabatan 7 a git te ai Kabel Pekar gsc Ae Pe pa bys mohon lampirian Tidak 3 Apekah parusahaan Arcs menerpkan Good Comporsie Goveronce? bia ye, chen lang hoel Good Corporate Governance Asessment Tidak me