Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Spaj 2018

    Uploaded by

    angie safitry
    8 views7 pages

    Original Title

    2. spaj 2018

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    8 views7 pages

    Spaj 2018

    Uploaded by

    angie safitry

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 7
    ose BAS: Nama BAS Cabengioutet Tenaga! sensi AA Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Unit Link ‘Mohn aia dengan menggunakan sna hit, hurt clk dan san dalam tt, dander tana) pada koto fawaban yang eas sit tae kesaahan porta, Jagan eibapus wal ekoet can bubba fanaa angtn Can Perwuang Po dani Caton Terangqung cl abeah pansy yang sas “drger tar deters Dit (0) yong mash beat camprian KETIOAKLENGXAP&N PENGISIAN SPA OAPAT MEMVEBABKAN TEREANBATNVA PROSES PENGAUAN SPA Nomor SPA LIANGAN MENANDATANGAMI SPAL INI DALAM KEADAAN KOSONG! |. DATA CALON PEMEGANG POLIS (PP) eee [ o ens Kean [test (]perempuan Temps Laie [ Tera ai Jens tenia Dit (Jkte Lanny No cents I eriaks os eee Asora Ckabeik [Jains (Jeune [7] alone Kewarganegeraan [Camera sestat — [Jtainya,scutian ‘Status Peaninen Dimenita [7] Jandarouse Peserttanastowa Joris Pokaan Lens Cl pecowaiswata 7) Dwr 2 [Clieoraman tarooa []tamnya 2. Bidang Usaha [Tlrecarutsi [7] Tanaprat (Jrertesarcan — [] Somber Daya am [rotesonst = tanya b. Nama Persahaan LCLILLLLLLI 6 sabstan I I 4. Rint Tuga (Clasminsras: — [Jtapengan [5] supenisor [7] tanya Alam rr se agp Aura PO 8 ek pera ‘Status tempat Sagal [Jue sencia [Joan Keterge [_]Ruman Dinas {]Sewaikost 10.Nlamat sosusi 1D [ I kota Prous No. Toepon wo uy Kotor Hs) Ema Pad 42. Nomer NPWE (oma Paci pants) I. DATA CALON TERTANGGUNG (oa bred eng Ceo Penegung Pel +aMama Lerokep I (tects (7) Peremouan SSBNI Life HANAN! nonorseas-/9 04 8 2i 4/5 4 15. Tempat Lahr raeattan TP) CT ‘i 16, Jani ert Dis (Cs paseo] nme Notre I eesause! [Je J0 a ses 17 Aga (litem itn tae Cindy Jetta tain 18 Kewarganegarsan [indonesia [Jamerixa Serkst —[]Lainya, sebutkan 19, aus Pekawan ee 20. Janis Peteean (lens (7) PesawelSwasta [7] Wraswasta —«[-) TWUPOLAI—_["] Potjratanasiwe [Titw Rumah Tangee [] Lainnya | Bidang Usaha [Ckonsiuisi [7] tranepontasi [7] Manutaktur [D] Pestagangan—[-] Sumber Daya lam TPetesinat tanya . Nama Perusshaan © sabatan l 4. RincianTugas [Claaminstast [7] tapangen [7] Supervisor [J Laimya 21. Hubungan Cain Pemegang Pals dengan Calon Tertanggung, ka Calon Pemagang Pos berbeca dengan Calon Tetnggung [7] Suomiteni — [T}oxengwasénak —[]Lalnnya, Sebuthan |W. DATA PEMBAYARAN PREM ‘Sehubungan dengan peiaksanon sas ketstuanhukum yang beraky yang mengaurPrisip Mengeral Nasabah, maka PT BNI Le surance menerackan Kewatan bagi seluun Celn Nasabah untuk menjawab pertanyaan pertanyaan bana nt 72 Tyjuan Pngehenasuans Juan Porauen au ProleksvPerindungan — [)Tabungan penacton Dane Pensian [imvtasi ltanye, stutan 28.CxonPembayerPraniaiatn [Calon Pemegang Pots [] Calon Tenanggung []Lainnya oman tm Botany Ouey ‘unter ana pebayeran prom & enghesian Kt pra et Calon Pray Prem brea a (en dapat ein dr sa) 24 Pepasionotrpertton «Rp i00.ta[} Ro 100,44 30.uta [_] Rp 2¢0 aed 00 kta [-] Rp 500d sar [7] >Rp rae 25 Perpastantamya___["] Rpt iar 2 see coe Ga} [Jonaitomis[] watson] Usama [ives Ctsinna 27. Perode Pembayaran Prem Tahunan [7] Semesteran []tewtanen [CJ euanen setatgus Car Penbajran PromiPotamemesti —["] Fembnehbusanranste ke Vil Aeount Bark [3 Te [8] +6]o[oT[e]a]s]8 {4 [2163] Fenzsyann bi hl my pro daantanr Bart me js as TH Das darg ener eng is rl tts ‘cara Pembayaran Prem nin metas {L PonindonbstuarvTransorke Vitus Account ci anki [TS Ta] Jo] [o [+] 121715] 4 [2] @] 8] [Llaudebernetening emt No.Retenrg COT TTT EEE TT ILE ~ ta keener D -O- [Fl Awtodebet Karu Kredt 8M. No. Mastervsa |) O ‘Apablia tropa pengembalan premimantast petanggungan, mohon evant ke rekaning” (WA CIS) Nama Penix Rekening Nomar Rekenng r i T TD “zeal paca na hn tn el ead pny Nesabah ria unk ek meek perbayaran prem ke Noor Rakenng Tenaga PeratarKaryawan PT ANI Lie nsuranc lau roerrekering in yang kan ts ama PTEN! Le insane FT BNI Life surance hanya betanggung javahimengahpremyang ela) abeyar dan dra i Rekeing FT BNI Lo raurance BN Life Insurance dak bertanggungjawab eas pernbayaran prom yang elaukansecara atau mele tnaliceiprbadphak manapunteriasuk namun Sok ‘erbatas kepada petugas Tenaga Pemasarkryawan PT NI Lie nsurarce, 2 Berbayaran Prom Peraraanjulan dapat kan ke Nomar Rekenng Vital dl Bank BNI yang beat usk dan trcantum secara Khusus untuk masing ming Surat Pengaiusn Aaron wa (SPAS). emtayaren ke Nomor Rekoing Vitus Ban BNI bisa dla meta’ Kantor Cabeng Bank BN atau meat Kanor Bank an tau melalui ATM Bark BN tas ‘Bank sn yang brads dalam jringan ATM Bersama. Dengan menggunakantjuan Namo: Rekening Vita dl Bark BN, Bapakbu Calon Nasabah terbebas dar menulskanincian penibayaran eb iat elon Bets cae ‘ide bank arena secaa carats pembayaran yang cerina Bank BNI akan dtylucan ke SPA atau Pola den Bapaou Calon Nasabah PENI Lie Mavanoe Pantcuor Pega savunexsiuLioR22017 SBNI rn Life ae ——— 1/5) 1/28 8 J ‘AsuransiTambahan oO. Top Up Beale Te up seta CL LO Teta Prem V2. JENIS DANA INVESTAS! Joni dana imvesas yang lh Bf Link Dana Cemoriang Bie Lik Dara Stabs Dana Mapan ‘Life Link Dana Kombinasi Bi Link Dana Seeras | oanangrest % % ‘Lie Lik Dana Axi BL Link Dana Maksima | Dana tikit % Dana Martap Lannya, \V.DATA CALON PENERIMA MANFAAT Nama Lengkap 505.8 ‘Tanggal Lane Huoungan dengan Calon Tertanggung | Petsantase Manat Pols Alas Nama Teranggung _—_—_Uang Pertangpungan (Rp) Vil PERTANYAAN KESEHATAN (ou Caan Panegong ol i megan ePaper 28, TaggvBorat Bacan Calon Pemegang Polis «2 Tingal Badon Brat Gavan 20 Payee bata sie Cao Teresina prroten hyn dn soar an Days bance ohemion [] aun [|] goo © Apsan Aa pematiedng aber menatn AB poy, nrg ee hd yo ae 8 i ‘aur mene posan a rope) a praia Ganado? ‘vaya san © Peman dsarakan atau menjalan pemerkssan Pap Smear, USG kancungen, Mamogal lau parerssankandiga an kehardan arya dla: 12 bln trl? a ya, jakan Peri ethan 00% Calon Tertanggung Haleman 37 XN eS BNI NMTMMMYHE tomorseas (8748) 2/4 5) 4 2 8 8. Petanyaantantahan khusus untuk trtanggung ws <17 hun selaskankelanarigangguankesehalanpenyakl yang pernah aera, rwayat opnatnaoperas way pengobatn, weyatimunises (aad) 32 Apakan Anda pemanisedang mendera saktUpemerkaaan aboatorun’? ‘8, Menecta sac, merjaian’ anal inaprawat san. operas opal &endoskopi haya, senskantapan on tooa ma. Kepan [-]- Serepatame [T) wan [7] nuan 5. Perahiseargmethsan pemerisaan abrtran eigen aa unis ECG, edn Eso, USS, CT Sean MA. JE] ‘hayes tasnya = 6: Pamahisedeng melaakn pemeriisaaripengobatan ke dktefpengawasan dokter og oO -3ka ya anon menglsipenanyaenKetehatan Dawa Vil. PERTANYAAN KESEHATAN UNTUK UANG PERTANGGUNGAN DAN AKUMULASIDI ATAS Rp 250,000.00 fs Pemivg Pol tua mesa i Pye Calon Pmegina Pot exonYertnnung 9: onan rt sean eo? Tek teak staye.seutontoneataang Tetwonm [| Jexinonan tenpotra [[] wn Ed Pemogang Pots [ ‘Batangihari beropa tama [ [| tahun a saan bah sjakpan beret mrcok [ T)- ‘Apakah ena secang/pemah mengkoncumslakoholinenggurakan narkoalsbet enya? Ika ya, sebukan berapa yang Anda Kongu dalam seringgu Twwresra [|] ome Pemagarg ots | | |mi dene Dalam 12 bulen trot ada perubshan beat badan? ska ya, jastan 9°. Apakah Anda pemahisedang dbertahu megan goaa/gangguanimendertapenyekit ade «Sistem Inde: mata, era, cdg, tenqgockan, mst fungi pengretan, beara, Resi perdergeran&fngs pencamar) '.Paru par: TBC, asm, eesak nafs, peryait alan pemafasan anny «: Jantung & pembuluh dara penyakltjanung tekanan dah npg, ert dada, eanggusn peredaran rah {Organ pert & sistem pencemnssn: masa, asam ombung, paryakt sus. gangquen pencamaan, nema, dare, was 62 Sistem kom & Kelamin’batu gna, kencng bats, panyakt Kalan, posal, tumor al, gegal gi kencing ranahiaaron # Sistem sara, kerangka & ott: eplesiayan,telumputan, gargguan gerak, ayer send, remath veri, oke, angguen mental ingsen, psig. tess, Kenan Daaantelvara) 6 Pertumbunan set kana, tum anes, turer ok, Lista 1 Siatom Kekebslan dan Infekt HIVIAIDS, mala, le, pus, pembesarankeeror gla being Hat & paniress:hepait, tur hat, peak hat linn, encng mans, tatu ened 1-Slstam Kelonar & carah: gangquan harmon, gondok, Klann dah, ee, thalesomia, aneria ic Laindain yong baum dscbutan 87, Nama, Telepon dan Alara Doe pcadcuarpa 1X, KETERANGAN TAMBAHAN 38. Apakah SPAJ inl sebagai penggant SPAS kinnya? ha Yas no. SPAJ 58, Apakah Ande seca mengaiuanpamintaan Acura tepals’? ka Yo, dana Pengeuen Anda peman dls, dtunda,dkenakantambahon prem caenakan pesyaratanknusus, ‘lau dbatakan perwsaheanasuransi? ‘lau Anda mangalukan al? Jka ya, monn jaskan >. DATA RIWAYAT KELUARGA TERTANGGUNG DAN PEMEGANG POLIS Calon Pemegang Polis Calon Tertanggung 40, Apakah entra anggoakelvarga Ara (rangius, suai, saudara den anak) menderta peryaktigangguen) Ya Teak Ya Tidak ‘elanan Kesehatan setwlum use 60 tahun? (lable, jung. darah gg ark las pena keriror anys) 7

    You might also like