Lampiran 7(sambungan) PGKebenaran/Sekolah/Pra Sekolah/Toddler/ 2019 KEBENARAN UNTUK RAWATAN PERGIGIAN PERKHIDMATAN PERGIGIAN SEKOLAH/PRA SEKOLAH/TODDLER KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA BAHAGIAN A - MAKLUMAT KESIHATAN MURID/PRA SEKOLAH/TODDLER Anak saya, pernah / sedang menghidap penyal keadaan/ komplikasi berikut : (sila bulatkan yang berkenaan) Masalah berkaitan darah_ Ya / Tidak Penyakit jantung : Ya/Tidak Kecacatan mental + Ya /Tidak Penyakit sawan : Ya/Tidak Alahan + Ya /Tidak Darah tinggi : Ya/Tidak Kencing manis : Ya /Tidak Masalah buah pinggang : Ya/Tidak Lelah/Asma 2 Ya/Tidak Pendarahan berlanjutan selepas cabutan gigi Ya /Tidak Pengambilan ubat-ubatan : Ya /Tidak Sila nyatakan : , Lain-lain : suns BAHAGIAN B - KEBENARAN UNTUK RAWATAN PERKHIDMATAN PERGIGIAN SEKOLAH/ PRA SEKOLAH/TODDLER saya , dengan ini age) memberi / tidak memberi* kebenaran supaya anak saya / anak di bawah jagaan saya* .No.Surat Beranak/No.MyKid/MyKad/Pasport., (Mura) menerima rawatan pergigian di bawah program Perkhidmatan Pergigian Sekolah dan Pra sekolah sepanjang tempoh persekolahan/Toddler di sepanjang tempoh rawatan. Saya telah diberi penjelasan dan memahami penerangan berkaitan rawatan yang akan dijalankan, Ibu/bapa/penjaga Saksi Tandatangan: Tandatangan: Nami Nama: No. MyKad/Pasport* Tarikh: No. MyKad/Pasport*; Tarikh: * Potong mana yong tidak berkenoan 24PENJELASAN RAWATAN PERGIGIAN YANG DUALANKAN 0! BAWAH PERKHIDMATAN PERGIGIAN SEKOLAH/PRA SEKOLAH/TODDLER KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA Kepada ibubapa/penjaga, Sila simpan salinan ini sebagai rujukan Eanes, Penerangan bagirawatan Akitat jka tidak dirawat Risiko rawatan yang mungkin bertaku Rawatan Sealan fisur / Sapuan Fluorida | » Gigi mudah rosak Pada amnya tiada risiko yang boleh memberi kesan ppencegahan nikal | disapu pada _permuksan gigi | (berlubang/kavit) kesinatan yang serius. Kemungkinan beriaku alahan * Sealanfisur ‘untuk mencegah kerosakan gig kepada bahan tetap ini jarang berlau, ‘+ Sapuan Fluorida | Sepuan fluorida untuk toddler Bagi sapuan fluorida mungkin terdapat perubehan erly diaplikasi —sekurang- ‘warna sementara pada permukaan gil dan juga ada kurangnya 4 kali sapuan dalam sedikit rasa dani sapuan tersebut tempoh 6 bulansekali © Kumuran ‘Murid-murid akan berkumur Berfluorida engan larutan fluorids selama satu (i) minit dan meludahkan kembali ke dalam cawan kertas, Aktivti ini dljaankan setiap ming persekolahan dan akan sentiasa diawasi. Tampatan gig! ‘Menutup luvang /kavitidigigl. |* Saki gigi Pada amnya tiadarisiko yang boleh member! kesan + Gusibengkak dan kesinatan yang serus. Kemungkinan beriaku alahan bernanah kepada bahan tetap ini orang berlak + Gil mungkin terpaksa ica Penskaleran ‘Membersinkan gigi daripada piok | » Mulut berbau + Gigi mungkin menjadi sensiif kepada minuman dan ddan karang gig yang tidak dapat | 6 Gusimerah dan rmakenan sejuk dan panas untuk tempoh masa yang dlikeluarkan dengan memberus bengkak singh oe. + Gusimudah berdarah dan bernanah + Sedikt pendarahan di sekitar gus yang dirawat + Gighboleh menjadi | * Ketidakselesaan sermentara, longgar dan mungkin +erpaksa dicabut. Cabutan gil susu | Gigisusu dleabut dengan bius | + Gigi boleh tertanggal/ | Pada amnya tada risiko yang boleh memben Kesar ‘yang longgar setempat topikal dan tertelan kesihatan yang serls. Kemungkinan berlaku alahan rmenggunakan peralatan + Gig tersedut ke kepada bahan tetapi ini jarang berlaku. pergigian. saluran pernafasan * Tidakeboleh makan dengan sempurna + Gusi bengkak dan bernanah ‘Cabutan sei Keka” | Gigi deabut dengan bus > Sakit gi > Kezan suntiton ‘el susu yang tidak | setempat dan menggunakan |» Gusi bengkakdan (9 Rasa kebas berpanjangan longgar peralatan pergigian. bbernanah fo Alahan kepada ubat bius (kebenaran 1s Jangkitan meretak | « Kesan cabuten ‘tambahan + Demam © Pendarahan berpanjangan (lebih 3 jam) dipertukan} ‘© Bengkak dan sakit di kawasan cabutan aksyen BS Aka PenaTalkan TING (ARR SSOF 11) Menteri hendakiah, setakat yang munasabah dan praktk berbuat sedemikion, mengadakan pemeriksaan perubatan dan ;pergigian pada lat tempoh yang sesuai ke atas muridinstitusi pendidikan kerajaan atau bantuen kerajaan. (2}Seseorang pegawai yang diberikuasa bagi maksud itu oleh Menteri boleh menghendoki fou bapa ctau penjoga muridinsttusi ;pendidikan kerajaon atau bantuan kerajaan menyebabkan murid itu menjelani pemeriksaon perubatan oteu pergigian. Untuk penerangan lanjut, sila hubungi Klinik Pergigian ditalian tel Sekian, terima kasih.