UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAMUAN ALAM JURUSAN MATEMATIKA saan Barong Tonglok Na 4 Kaus Gung Kou, Sotrnda~Kabmontan Tir 7519 Indaresia Tep Fax: 625414794, Ena urvsan materia nipa unm, i SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan dasa in Nama Saidillah Alamat an (TCL Kuningan kM 13. Peraluan , Sepa » Kab Ppu- Nour oRAIS27 7.204. Selaku orang tua/all dar mahasisea beri: Nama Raudhatul Jannah xi 200701b04q Program Stud Statistika None 09354300923 Email Faudairtubjannah§@gucil - Gm Tinga bersama orang tua/keluarga di Samarinda 2 Tinggal i Kost/Asrama i Samarinds kurang, lebih atau lebih dar balan page ‘3. Tinggal i KostAsrama di Samarinds Kurang dari 2 (Pith salah sau) tse @tingsat bersama orang tua/keluarga di Luar Samarinda Alama Domisl Sat ni Jin Ire Kuningan km (3 Pemalucn 1 Spake, Kab PRU Penyakit Bawaan/komorbid. =: = Dengan ini menyatakan bahwa saya (Mewohesshaadaia / Tidak mengizinkan)* kepada anak saya untuk rmengikuti perkuliahan dan praktikum secara Tatap Muka (Luring) di Kampus FMIPA Universitas Mulawarman, sesuai peraturan yang telah ditentukan dan sanggup mentaati Protokol Kesehatan pada perkullahan maupun praktikum tatap muka di FMIPA Unmul. *Coret yang tidak perlu Dipindai dengan CamScanner