TIDAK DIPUNGUT BIAYA ( GRATIS ) Perihal : Permohonan Akta Kelahiran Pekalongan, Terlambat Kepada Yth. Bapak Walikota Pekalongan Cq. Kepala Dinas Kependudukan pj Dan Pencatatan Sipil Kota Pekalongan PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pelapor UMUP senses thy Pekerjaan Alamat No. Telp./Hi Dengan ini mengajukan permohonan keterlambatan Akta Kelahiran Nama Anak : Tempat, Tgl. lahir = Jenis kelamin . Anak ke fe ‘Anak sah / luar kawin dari Nama Umur th. Pekerjaan Alamat No. Telp/HP. Dengan Nama : ee Umur th. Pekerjaan Alamat No. Telp,/HP. Dengan menghadapkan 2 (dua) orang saksi : SAKSI KE | (SATU) SAKSI KE II (DUA) Nama: : Nama Umur Umur Pekerjaan Pekerjaan Alamat ee Alamat a Tanda tangan, Tanda tangan, ( ) Bersama ini kami lampirkan pula syarat-syarat sebagai berikut 1 Lahir lebih dari 60 hari sejak kelahiran . Berlaku bagi Penduduk Kota Pekalongan; ‘Surat Kelahiran Asli dari Dokter / Rumah Sakit / Bidar ‘Surat Kelahiran Asli dari Kelurahan bagi yang lahir di Kota Pekalongan; |. Surat Rekomendasi dari Walikota atau Pejabat yang ditunjuk; Fotocopy Surat Nikah / Akta Perkawinan orang Tua (asli dibawa); Fotocopy KTP orang tua / Saksi / Pelapor Fotocopy KK (Kartu Keluarga) |. Surat Kuasa bermeterai Rp.6.000 (Enam ribu rupiah); Oleh karena itu untuk memperoleh Akta kelahiran bagi seorang anak yang terlambat pelaporannya diperoleh jin dari Walikota, maka kami mohon dengan hormat kepada Bapak Walikota Pekalongan, dapatiah member jin tersebut. Atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih. zosgapsp Catatan - Paraf, Hormat kami, 1. Semua keterangan data yang tertulis men Pelapor/Pemohon Pelapor / Pemohon jadi tanggung jawab pelapor / pemohon 2. Persyaratan telah lengkap pada tanggal