R28] PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN = DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL } 4, Teuku Umar No. 7 Tubsn Telp. 0356-321785, CHEK LIST PERMOHONAN AKTA KEMATIAN 1. Mengisi Formulir Laporan Kematian (F2- 28) 2. Surat Keterangan Kematian ASLI dari Desa / kelurahan setempat (F2-28) 3. Surat Kematian ASLI dari Dokter/Rumah Sakit /Puskesmas (tempat meningeal) 4, FC. KTP-el Jenazah (Bila Ada) 5. FC. Akta Kelahiran/ Akta Perkawinan / ljazan’ Sk Bagi PNS/ Pernyataan dokumen 6. FC KTP-el Pemohon dan 2 Orang Saksi 7. FO KK JENAZAH & JIKAMENJADI KEPALA KELUARGA KK HARUS, DIPECAH DULU 8. Surat Kuasa Bermaterai Rp. 6.000- Bila pemohon bukan Ortu/Ahli Wars Catatan Petugas : Nama Paraf 2. Ventixasi a D Envy .. cc Cetak %, FORM! 021 PPK LlLAPORAN KEMATIAN UNTUK MEMPEROLEH AKTA KEMATIAN PELAPOR NAMA NIK UMUR PEKERJAAN ALAMAT es ORANG YANG MENINGGAL DUNIA 3523 TAHUN NAMA NIK TEMPAT/ TGL LAHIR ALAMAT SUAMI / ISTRI dari PEKERJAAN ALAMAT . MENINGGAL DUNIA PADA HARI TANGGAL / JAM . ! MENINGGAL DUNIA : di RUMAH / RUMAH SAKIT Sebab Kematian 3523 ORANG TUA YANG MENINGGAL DUNIA wiB PEMOHON, 3523 NAMA AYAH PEKERJAAN ALAMAT NAMA IBU PEKERJAAN ALAMAT Tuban, ...... SAKSI| (SATU) SAKSI II (DUA) NAMA, NAMA NIK 3523. NIK PEKERJAAN PEKERJAAN ALAMAT ALAMAT TANDA-TANGAN TANDA-TANGANPemerintah Desa / Kelurahan - Kecamatan Kabupaten / Kota SEE EEE EEE EEE HEE EEE EEG EEE EEG EEE EES ES oe ee ee eee FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN Yang bertanda tangan dibawah ini ; Nama lengkap ‘ NIK Umur Pekerjaan Alamat Hubungan dengan yang mati ....eccsssesseenseee Melaporkan bahwa Nama lengkap e NIK +3623. Jenis kelamin T peseeren Tanggal lahir/umur Agama Alamat Telah meninggal dunia pada : Hari Tanggal Kematian Pukul Bertempat di Penyebab kematian Bukti kematianPemerintah Desa / Kelurahan Kode. F-2.29 PH tecitial cca} KabupateniKota Yok: Leer Utara Comar 2 Uut UeTotetnd Paeaara Kode Witayan LL fe Lembar 3 Untuk esalKelurahan Canes 4 Ona caren SURAT KETERANGAN KEMATIAN . Nama Kepala Keluarga Ldeclconanal See ieee JENAZAH 1. NIK 2. Nama lengkse COCoCee 3 yoneksienin + Cae Efe y 4. Tanggallehie/ Urur | Tq ain : = 5. Tempat anir LJ a & Agana ee 7. Pekerjaan 1 a alamat Dara aa E Reconatan rove 8. Anak ke 28 40. Tenaga! kematian on ET om CoO th Pua 12, Sebab kematian 77 Smiths /tws 2. Webah Peyalst 3. Kalkan 1 ines 2 sine sts 3 teres encin oS oo 14 Yang menerenakan: [7 Danr ZTerapeKacenaan Ss Kopatalan 4, Langs aR 1. NIK : 2. Nama lengkep 1 coo 3, Tanggal lahir/ Umur : Ta Bin in ‘Umur 4. Pekatenn I 8. Alamat aan Ra to Sremet BU 4, NIK 2, Remtengeng 1 oo 3. Tanopal lene! Um a a hr a 4. Pekenaan ie 5. Alamat = Teenie = Rano a reer PELAPOR NIK 2. Nama lengkap I cat 3. Tanggal thie! Uur : Tal a im ar 4, Pekeraan I & aianee ae —eaKa t oo Pree SARSIT + NIK : 2, Nama lengkap 1 =] 3. Tanggallohir/ Umur : Ta am a er 4, Pekerean I = lama aaa Raa eee fi Brome SARS 1 NIK 2 Namaiengia 1 coo 3. Tanggal lahir/ Umur ; Tal [Bin man Umur 4, Pekeyaan I 3. alamat : aa = Raa E_Reconatn See 20 iepais Besa trait