Self-Declaration / स्वघोषणापत्र

I/We hereby solemnly affirm and state that the business which I/we have started is not banned
or prohibited by any Act, Rules, Law or Order of any Court of Law or any competent authority and the
premises where I/we are conducting the said business is free from violation of any Act, Rules, Order of
any Court of Law or any Competent Authority.

I/We hereby declare that the information provided above is true and correct to the best of my/our
personal knowledge, information and belief. I/We am/are fully aware about the consequences of giving
false information. If the information is found to be false, I/We shall be liable for procecution and
punishment under the Indian Penal Code (45 of 1860) and /or any other law applicable thereto.

I/We have obtained necessary licenses, permissions, permit for the conduct of this business and the
place of business from the appropriate Authority.

I/We shall be responsible and liable for legal action if the business is conducted without proper licence,
permission, permit from the appropriate Authority.

I/We submit and declare that I/We will not undertake any illegal activity or any business prohibited in
law in force in India.

I/We declare that the place of business is not located in any area wherein commencing / running of such
business is prohibited by any law or order of any Competent Authority.

I/We hereby declare that the copies attested by me are true copies of original documents. I/We am/are
well aware of the fact that if the copies are found false/forged, I/We shall be liable for procecution and
punishment under the Indian Penal Code (45 of 1860) and /or any other law applicable thereto.

I/We undertake to abide by the provisions of the Maharashtra Shops and Establishments (Regulation of
Employment and Conditions of Service) Act, 2017 (Mah. LXI of 2017) and the Rules and orders passed
thereunder by any Authority.

मी/आम्षी, याद्ळारे गाांभीययऩूळक

य दृढकथन करतो/ करते आणण अशे नमूद करतो/ करते की, मी/ आम्षी शुरू केऱेल्या
व्यळशायाळर कोणताषी अधधननयम, ननयम, कायदा ककां ळा कोणत्याषी वळधध न्यायाऱयाचा अथळा कोणत्याषी शसम
प्राधधकाऱ्याचा आदे ऴ याद्ळारे बांदी घाऱण्यात आऱेऱी नाषी ककां ळा मनाई करण्यात आऱेऱी नाषी आणण मी/ आम्षी ज्या
जागेत उक्त व्यळशाय करीत आषे / आषोत तेथे कोणताषी अधधननयम, ननयम, कोणत्याषी न्यायाऱयाचा अथळा
कोणत्याषी शसम प्राधधकाऱ्याचा आदे ऴ याांचे उल्ऱांघन झाऱेऱे नाषी.

मी/आम्षी, याद्ळारे अशे घोववत करतो/करते की, ळर अजायमध्ये नमूद केऱेऱी माहषती, माझ्या आमच्या ळैयक्क्तक
हानानुशार, माहषतीप्रमाणे ळ वळश्ळाशानुशार खरी ळ बबनचूक आषे . चुकीची माहषती दे ण्याच्या ऩररणामाची मऱा/आम्षाऱा
ऩण
ू य जाणीळ आषे . हदऱेऱी माहषती चक
ु ीची आढलून आल्याश मी/आम्षी भारतीय दां ड शांहषता (1860चा 45) अन्ळये
ककां ळा त्याशांबांधात ऱागू अशऱेल्या इतर कोणत्याषी कायद्यान्ळये खटऱा भरण्याशाठी ळ शऴसेशाठी ऩात्र आषे / आषोत.

मी/आम्षी, अजायत नमूद केऱेल्या जागेत व्यळशाय करण्याशाठी शांबांधधत शमुधचत प्राधधकाऱ्याकडून आळश्यक ती
अनुहप्ती, ऩरळानगी, ऩरळाना प्राप्त केऱा आषे .

मी/आम्षी, अनह
ु प्ती, ऩरळानगी, ऩरळाना न घेता व्यळशाय करीत अशल्याश कायदे ऴीर कारळाईशाठी ऩात्र ळ जबाबदार
राषू.

मी/आम्षी, अशे घोववत करतो/करते की, भारतातीऱ ऱागू अशणाऱ्या कायद्याांतगयत मनाई अशऱेऱे बेकायदे ऴीर कृत्य
अथळा व्यळशाय करणार नाषी.

मी/आम्षी, अशे घोववत करतो/करते की, जेथे अशा व्यळशाय शुरू करण्याश ककां ळा चाऱवळण्याश कोणत्याषी कायद्याव्दारे
ककां ळा कोणत्याषी शसम प्राधधकाऱ्याच्या आदे ऴाद्ळारे मनाई केऱेऱी आषे त्या कोणत्याषी सेत्रामध्ये माझे/ आमचे
व्यळशायाचे हठकाण क्थथत नाषी.

मी/आम्षी, अशे घोववत करतो/करते की, अजायशोबत शादर केऱेल्या थळयां-शासाांककत दथतऐळजाच्या प्रती या मूल
दथतऐळजाच्या शत्यप्रती आषे त. या प्रती अशत्य ककां ळा बनाळट अशल्याचे आढलून आल्याश भारतीय दां ड शांहषता
(1860 चा 45) आणण / ककां ळा त्याशांबांधात ऱागू अशऱेल्या कोणत्याषी इतर कायाद्यान्ळये माझ्या/आमच्या वळरुध्द
न्यायाऱयीन खटऱा भरण्याशाठी ळ शऴसेशाठी मी / आम्षी ऩात्र आषे / आषोत याची मऱा/आम्षाऱा ऩण
ू य जाणीळ आषे .

मी/आम्षी, मषाराष्ट्र दक
ु ाने ळ आथथाऩना (नोकरीचे ळ शेळाऴतींचे वळननयमन) अधधननयम, 2017 (2017 चा 61) ळ
त्याअांतगयत तयार केऱेल्या ननयमातीऱ तरतुदीांचे आणण शसम प्राधधकारी याांचक
े डून ननगयशमत करण्यात आऱेऱे आदे ऴ
याांचे ऩूणयत: ऩाऱन करण्याची षमी दे तो/दे त.े

Name and Signature of the Employer