SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap ‘Tempat/Tanggal Lahir NIK Agama Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Jabatan yang dilamar Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kota Semarang, tidak akan mengajukan pindah/mutasi antar unit kerja maupun antar instansi pemerintah minimal 10 (sepuluh) tahun sejak saya ditetapkan sebagai CPNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang Membuat Pernyataan, MATERA Rp. 6000[ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL. DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1 KETERANGAN PERORANGAN 1] Nomor induk Kepegawaian (NIK) 2. | Nama | Tanggal Lahir 3__| Kabupaten Kota Tempat Lahir [denis Kelamin %._[ Agama/Aliran Kepercayaan 7.__| Status Perkawinan 3 [Email '9.__| Nomor Telepon/ Handphone ‘a. Jalan ’. Kelurahan/Desa 10.| aiamat fe. Kecamatan’ Kabupaten /Kota e. Provins a. Tinga (em) ’, Berat Badan (ea) scterangan [= Rambut 11, | Keterangan [@"Bentuk Miaka Badan Te. Warna Kulit Giri Khas i Cacat Tubuh | | 12, | Kegemaran (Hobby) "7 Ditalis dengan hurt Kapital/ Balok dan Uta RtasUl, PENDIDIKAN Pendidikan di dalam dan luar negeri Nama Sekolah/ No | Tingkeat | puma Tinea 2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri Taman; “Fanggal Mulai Tempat Institusi Penyelenggara No | Nama Kursus/Latihan UL, RIWAYAT PEKERJAAN 1, Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian Masa Kerja ‘Surat Keputusan No | Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal ‘Tanggal | Gaji Pokok aa Ape e Nomor | Tanggal | Pejabat PenandatanganIV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Ld Penghargaan Nomor. Ti Nama Negara/ Instansi yang memberikan \V._RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri/ Suami Tangeal Tempat, : Pekerjaan/ | Perusahaan/ | Status | Akte Nikah/ | Menikah/ | Status No] omiK | NIP a. Tanggal | posisi abatan | Institusi | Perkawinan | AkteCerai | Cerai/ | Hidup Meninggal Perusahaan/ Insittnst® | Satus Miup) 3. Orang tua Kandung No| NIK NIP" Status Hidup4, Saudara Kandung : "Tempat, Tangaal Pekerjaan/ Perusahaan] Status Status Gall is a bial Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan | Hidup 5, Bapak/Ibu Mertua i “Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status ‘Status bol ed Ne cone Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan | Hidup KETERANGAN ORGANISASI Masa Kerja No | NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI I Tanga ‘Tempat PEMIMPIN ORGANISASI Mulai SelesaiVIL. KETERANGAN LAIN- LAIN ‘SURAT KETERANGAN No, NAMA KETERANGAN NOMOR ‘TANGGAL PEJABAT 1. BURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 2. [SURAT KETERANGAN SEHAT 3, [SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA “@. |KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftarriwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka ‘pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah. PERHATIAN 1, Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian *) disi hanya jika CPNS/PNS /Pensiunan PNS.ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 ‘TENTANO PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGER! SIPIL SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawab i Nama ‘Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1, Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyal Kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2, Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagal Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan ‘Usaha Milk Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3, Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai poitk atau teribat politik praktis; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bereedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ‘Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 6000