TANGERANG PTV Olah aaa ‘TENTANG PAPARAN RADIASI PEMERIKSAAN RADIOLOG! Tanggal Pemeriksaan_: Jenis Pemeriksaan J Rontgen Konvensional Coctscan Dbainnya ‘A. PEMBERIAN INFORMASI NO [_JENIS INFORMASI ISIINFORMASI _[TANDA’ 1 [Tata Cara ‘a, Memberi penjelasan tujuan pemeriksaan radiologi b, Memberikan penjelasan tentang persiapan pemeriksaan ¢_ Memberikan penjelasan tentang paparan dosis radiasi yang diterima a b 3. Menegakkan diagnosa 9. Menyampaikan informasi paparan dosis paparan radiasi yang diterima No. | Jenis Pemeriksaan Dosis 4 | Risiko - ‘Ada paparan radiasi yang diterima 3 Atematidan Rasko Pa. Pehugas memberkan perjelasan Terai juan, manfoat dan abet] bila pasien menolak dilakukan atau tidak menolak dilakukan pemeriksaan yang diminta dokter pengirim. b. Pada pasien wanita produktif di tanyakan sedang proses hamil / tidak, | dengan menanyakan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) |<. _Memberikan motivasi / dorongan moral ke pasien 7 B, PERSETJUAN TINDAKAN Dengan ini_menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benardan| —_pemiser Informasl on jelas meminta persetujuan —dilakukannya pemeriksaan dan memberikan kesempatan untuk bertanya, berdiskusi sebatas kewenangan profesi saya, ( Tanggal : JBM nee WEB, Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan | Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien telah menerima__informasi_ dan memberikan —_persetujuan —_dilakukannya pemeriksaan radiologi dan paparan dosis radiasi | yang diterima. Tanggal :.. ve WIB Jam Nama Pasien / keluarga | Tanda Tangan | **) Bila pasien tidak berkooperatif dan tidak sadar maka penerima informasi adalah wali atau keluarga yang, mewakili Terima kasih atas kepercayaan dan kerjasama Anda terhadap Rumah Sakit EMC Tangerang EMC-T/F/RAD/010/06/2019-00