Epidemiologija bolničkih (intrahospitalnih) infekcija

Intrahospitalna infekcija je
- infekcija koja se javlja u kontaktu sa zdravstvenim ustanovama, odnosno sa zdravstvenom
sredinom
- nastaju u kontaktu sa zdravstvenim ustanovama, a u širem smislu riječi i institucijama za
zbrinjavanje kao što su: starački domovi, ustanove za smještaj hendikepiranih osoba, a po
nekim autorima i dječiji vrtići
-Bolnička infekcija je svaka infekcija bolesnika koja se javlja nezavisno od primarnog
oboljenja,
- ili svaka infekcija zdrave osobe(zaposlenog osoblja) za koju se utvrdi da je do nje došlo u
bolničkom okruženju, ordinaciji privatne prakse ili stacionarnoj ustanovi
-kao posljedica pregleda, liječenja ili njege, a razvije se tokom liječenja ili nakon otpusta iz
bolnice u određenom vremenskom period
Nosocomial infection is acquired in hospital by patient who was admitted for a reason
other than that infection.” (Ducel G et all:Guide parctique pour la lutte contre l’infection
hospitaliere, WHO/BAS/79.1)

Infekcije povezane sa pružanjem zdravstvenih usluga

Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti Sl. novine FBiH 29/05 Član 2, stav 8:
“ Bolnička infekcija (intrahospitalna) je infekcija koja se pojavljuje za vrijeme pružanja
zdravstvene usluge u zdravstvenoj ustanovi ili kod nosioca privatne prakse”
Značajni termini
Unakrsna (cross) bolnička infekcija- infekcija kod koje mikroorganizmi prelaze s jedne
osobe na drugu direktno ili posredno putem predmeta
Epidemija bolničke infekcije- pojava dva ili više slučajeva bolničke infekcije uzrokovanih
istim uzročnikom i međusobno povezana mjestom, vremenom i postupkom
Endemija bolničke infekcije – pojava ili perzistiranje bolničkih infekcija uzrokovanih
istim uzročnikom, povezanih mjestom, postupkom, ali s različitim vremenskim javljanjem.
ZNAČAJ INTRAHOSPITALNIH INFEKCIJA
- Komplikuju osnovno oboljenje
- Produžuju liječenje osnovnog oboljenja
- Poskupljuju liječenje
- Dovode do smrtnih ishoda
- Morbiditet
- Mortalitet
- Troškovi
Morbiditet
• Dodatni troškovi
• Klinički, laboratorijski testovi
• Bol, stres (skala od 1-5)
• Smanjen kvalitet života
• Broj izgubljenih dana od redovnih aktivnosti: izostanak iz škole, sa posla
Prema podacima CDC u Americi se svake godine javi oko 2 miliona IHI
• Kod 10% osoba koje su bile u kontaktu sazdravstvenim sistemom
Najčešće lokacije IHI povezane sa akutnom zaštitom:
• urinarni trakt - 35%
• infekcija hirurških rana -25%
• prodor mikroorganizama u krvotok (bakteriemija, septikemija)- 10%
• pneumonija -10%
• infekcija kože i sluzokoža -10%
• ostale infekcije – 10%
Ostali parametri:
- kvalitet života
- bolovi, patnja, stres
- izgubljeni dani iz škole
- bolovanje
Mortalitet
• Bakterijemija i infekcije pluća- 25-30% mortalitet
• Direktno uzrokuju 20 000 smrti
• doprinose smrtnom ishodu 99 000 smrti godišnje
Izgubljene godine života (years of life lost)
• Očekivani životni vijek - starost osobe u momentu smrti
• Što je osoba mlađa, više izgubljenih godina života
• U Americi – 260 000 YLL
Povećanje smrtnosti zbog IHI
• Bakteriemija i infekcija pluća uzrokuju 25% - 30% smrti u razvijenim zemljama
• U nerazvijenim zemljama procenat znatno veći
• U razvijenim zemljama - nizak mortalitet zbog urinarnih infekcija i infekcija
postoperativnih rana
• U nerazvijenim zemljama– mortalitet viši, loši uslovi

Najčešća oboljenja
• Različite infekcije u različitim zemljama
• U zemljama sa lošom zdravstvenom zaštitom najčešće infekcije postoperativnih rana
• U nerazvijenim zemljama visoki i mobiditet I mortalitet
Opterećenje IHI
1. Troškovi:

1.1.Direktni troškovi vezani uz “dodatne” dane liječenja

U razvijenim zemljama zbog bakteriemije –
10-14 dana duže liječenje
a) fiksni troškovi- vezani za zdravstvenu ustanovu (grijanje,svjetlo, voda)
b)varijabilni troškovi – zavisno od vrste oboljenja
Infekcija postoperativnih rana zahtjeva duplo duže vrijeme liječenja u odnosu na pacijente
bez infekcije
• IHI urinarne infekcije – prosječno 3 dodatna dana
• IHI pneumonije – dodatnih 9 dana liječenja
1.2. Indirektni troškovi- troškovi vanbolničkog liječenja: rehabilitacija, produžena terapija,
ambulantne kontrole
• Direktni troškovi- plaća ih osiguranje
• Indirektni troškovi- najčešće ih plaća pacijent
Troškovi – drugi aspekt
Godišnji troškovi od 4.5 milijardi -11 milijardi US dolara
1.DIREKTNI
2. INDIREKTNI
1.DIREKTNI TROŠKOVI:
-Fiksni troškovi: troškovi za normalno funkcionisanje zdravstvene ustanove (grijanje,
osvjetljenje, voda)
-Promjenljivi troškovi: vezani za dužinu boravka u zdravstvenoj ustanovi, za produženo
liječenje (zbig urinarne infekcije dodatna 1-3 dana, zbog pneumonije prosječno dodatnih 9
dana)
2.INDIREKTNI TROŠKOVI:
Troškovi zdravstvenih ustanova (zdravstvenog sistema): rehabilitacija,
ambulantni tretman rane nakon otpusta iz bolnice, dodatna terapija, kućne posjete
Individualni troškovi: manja zarada, prevoz, dodatci ishrani, posjete...
IHI u Evropi
• U Evropi – 25 000 smrtnih ishoda godišnje zbog
IHI
Stopa IHI u Francuskoj:
7,6% u 1996
6,4% u 2001
5,4% u 2006
Italija
• 2000.- 6.7% (450 000 do 700 000 slučajeva
• Uzrokovano 4 500 do 7000 smrti
Engleska
• 2006- 8,2%
Švicarska
• 2004 – 7,2%
Finska
• 2005 - 8.5%
Stanje u Bosni i Hercegovini ????
Načini računanja procenta IH infekcija
1. broj registrovanih infekcija /100 primljenih pacijenata u bolnici
2. broj registrovanih oboljenja/broj osoba koje su bile u kontaktu sa zdravstvenim
sistemom
3. broj infekcija /1000 bolničkih dana
Razlozi za povećanje broja IHI
• Povećan broj tretmana svih vrsta (od ambulantnih do najkomplikovanijih)
• Sve veći broj invazivnih procedura, oštećenje prirodnih barijera (kože Isluzokože)
• Zbog sve bolje terapije povećan broj pacijenata sa “ozbiljnijim “ oboljenjima
• Porast osoba sa lošim imunitetom (prematurusi,stare osobe, HIV pozitivni, hronični
bolesnici)

Faktori za nastanak IHI

• Uzročnici
• Domaćini
• Sredina
Uzročnici
• Gram “ +” i Gram “ –” uzročnici
• Gram” +” : MRSA (Methicilin rezistentni Staphylococcus aureus)
• Gram “– “ Acinetobacter baumannii
Klebsiella pneumoniae
Legionella spp
• Mycobacterium TB
• Clostridium difficile
• Salmonella spp.
• Escherichria coli
Gram “–” uzročnici uzrokuju 2/3 svih IHI
• problemi pri liječenju
• antibiotska rezistencija
• Rizik od “iznošenja” infekcije izvan zdravstvenih ustanova: komunalne infekcije
Virusi :
• respiratorni (morbili, rubeola, parotitis, varičela, influenca)
• krvlju prenosivi (HIV, VHB, VHC)
Domaćini za IHI
1. pacijenti
2. zaposleni u zdravstvenim ustanovama
3. Posjeta
Najčešće obolijevaju pacijenti i to:
- osobe sa nedovoljno izgrađenim imunitetom (prematurusi, neonatusi)
- osobe treće životne dobi kod kojih zbog godina dolazi do pada imuniteta
- pacijenti sa oslabljenim ili narušenim imunitetom zbog oboljenja, bez obzira na godine
starosti
Posebno visok rizik od IHI imaju:
- pacijenti sa velikim oštećenjem kože
- osobe nad kojim se provode razne invazivne procedure
Rjeđe obolijevaju zaposleni u zdravstvenim ustanovama i posjeta- razlog: bolji imunitet
• Značajni kao domaćini i rezervoari za nastanak oboljenja
Uloga osoblja u zdravstvenim ustanovama
• Zdravstveno osoblje ide od pacijenta do pacijenta – mogućnost pasivnog prenošenja
mikroorganizama
• Kliconoštvo – sanitarni pregledi
• Imunizacija (VHB, influenza,morbili)
Posebno značajna uloga nezdravstvenog osoblja koje radi u zdravstvenim ustanovamau
prenosu oboljenja:
• nisu educirani
• nisu svjesni rizika
• ne provode potrebne preventivne mjere
2. Predavanje – vanredni
Infekcija - kolonizacija
• Infekcija- ulazak mikroorganizama u tkivo domaćina, njihovo održavanje i razmnožavanje
te

REAKCIJA DOMAĆINA NA NJIHOVO PRISUSTVO (znaci i simptomi infektivne bolesti)

• Kolonizacija- prisustvo mikroorganizama na različitim mjestima na tijelu bez reakcije
domaćina, odnosno bez simptoma
Egzogene IHI- nastaju unosom patogenih mikroorganizama iz okoline u organizam
domaćina(osobe)
Endogene – patogeni koje nosi domaćin u svom organizmu
a) Rane endogene- bolesnik dolazi u bolnicu sa mikroorganizmima koji ga koloniziraju
(MSSA, S pneumoniae, E coli)
b) Kasne endogene-bolnička flora kolonizira bolesnika pa nakon toga izaziva infekciju
(MRSA, Klebsiella, Acinetobacter, P. Aeruginosa)
Sredina kao faktor rizika za nastanak IHI
• Zdravstvene ustanove kao objekti
• Drugi pacijenti
• Zaposleni u zdravstvenim ustanovama
• Medicinska opremaMedicinska aparatura
Sredina- važan rezervoar za uzročnike
• Različiti patogeni u različitim medijima:
- zrak- Aspergillus spp.
- voda- Legionella spp
- površine- Clostridium difficile
- Medicinska oprema
Visok rizik:
• Nebulizatori, ovlaživači zraka (Acinetobacter, Legionella, Pseudomonas)
• Neadekvatna ventilacija(Aspergillus)
• Neadekvatno dezinfikovani bronhopskopi (Pseudomonas, Mycobacteria)
• endoskopi (Salmonella, Pseudomonas)
• Voda( Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Legionella)
• Hrana (Salmonella, S. Aureus, Clostridia, Vibrio, hepatitis A, Norovirus)
Srednji rizik
• Filteri za zrak (Aspergillus)
• Inhalatori (Pseudomonas, Klebsiella, Serratia)
• Ventilatori (Pseudomonas)
• Rektalni termomentri (Salmonella)
Mali rizik
• Ostala medicinska oprema predstavlja mali rizik
• NEMA OPREME KOJA NEMA RIZIK !!!!
• Problem kod imunokompromitovanih pacijenata

PREVENTIVNE MJERE ZA IHI

Preduslovi za definisanje mjera:
• epidemiološke studije (uz statističku obradu)
• mikrobiološko testiranje -etiološka dijagnoza
• Razmjena podataka sa drugim odjelima, zdravstvenim ustanovama
• Epidemiološka situacija (lokalna, globalna)
• Raspoložive mjere i sredstva
Nadzor- sistematsko prikupljanje, analiza I interpretacija podataka po pojedinim
parametrima ( odjeli, uzročnici, tipovi bolesnika, vrijeme praćenja)
• Izrada informacije
• Izrada preporuka
• Provođenje u praksi
• Evaluacija
Prvo i najvažnije: TIMSKI RAD !!!
Timski rad – problemi:
- Ograničeni resursi za provođenje mjera (često usputne aktivnosti, pored osnovnog posla)
- Problem stručne i položajne hijerarhije
- Nedovoljno znanje o problemu
- Problem neujednačene edukacije
Nedovoljan interes za IHI
• Prenošenje odgovornosti na druge
• Neusaglašenost svih procedura sa zakonom
Osnovne preventivne mjere
• Pranje ruku prije i nakon kontakta sa pacijentomsprječava se prenos patogena iz okoliša
na pacijente
• Temeljito čišćenje, dezinfekcija (po potrebi sterilizacija) medicinske opreme
• Dezinfekcija površina- prevencija prenosa methicillin resistant S. aureus, vancomycin
resistant Enterococcus i C. Difficile
• Adekvatna dispozicija svih vrsta otpada
Higijena ruku
Koristi se nekoliko termina:
- higijena ruku
- pranje ruku
- dezinfekcija ruku
- antisepsa ruku
HIGIJENA RUKU JE NAJVAŽNIJA PREVENTIVNA MJERA
• SVI ZAPOSLENI U ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA
MORAJU BITI SVJESNI OVE ČINJENICE
• U mnogim epidemijama je dokazana uloga ruku
Koža je glavna zaštitna barijera, omotač tijela
• Na koži se nalaze različiti mikroorganizmi – kolonizacija
• Dva tipa mikrorganizama:
- rezidentna i tranzitorna flora
Tranzitorna, prolazna flora : mirkoorganizmi koji se na površini kože zadržaju kratko
vrijeme
• Obično se radi o visoko patogenim uzročnicima
• Najčešće se nalazi na rukama zdravstvenih radnika
• Kontaminacija kontaktom sa pacijentima ili sa okolišem
6Ova vrsta komtaminacije odgovorna za:
- najveći broj IHI
- antimikrobnu rezistenciju
- ukrštenu transmisiju (cross-transmission)
Zbog lokalizacije (površina kože)- lak način “skidanja” sa kože- pranje ruku
Rezidentna flora – mikrorganizmi u dubljim slojevima kože
- Najčešće niske patogenosti
- U organizam se unose različitim invazivnim
procedurama
Načini higijene ruku
• Rutinska higijena ruku: pranje ruku vodom(toplom) i običnim sapunom
• Antiseptičko pranje ruku: pranje ruku vodom i sapunom ili nekim deterdžentom koji u
sebi sadrži neko antiseptičko sredstvo
Dezinfekcija ruku se vrši nekim dezinfekcionim sredstvom, npr medicinskim sapunom ili
alkoholom
Antiseptičko brisanje ruku se provodi različitim antiseptičkim sredstvima, najčešće sa
alkoholom
Najčešći razlozi za lošu higijenu ruku zdravstvenih radnika
• Potcjenjivanje ove mjere
• Nedovoljno znanja, nedovoljna edukacija
• Nepostojanje jasnih i svima dostupnih pisanjih uputstava
Nepostojanje uslova za provođenje higijene ruku (nedostatak sapuna, neadekvatan način
brisanja I sušenja ruku)
Sve češća primjena higijenskih maramica sa alkoholom
• Važno: alkoholne maramice ne postižu zadovoljavajuće efekte na zaprljanoj koži
• Vidljivo zaprljane ruke treba prvo oprati vodom i sapunom, nakon toga dezinfikovati
Preporuke za poboljšanje
• Redovna kontrola mikrobiološke čistoće ruku
• Više istraživanja o higijeni ruku, više dokaza
Kada koristiti alkoholne maramice
• kada treba napraviti brzo dezinfekciju ruku
• tamo gdje nema umivaonika
• uz krevet pacijenta, u bolesničkim sobama
• gdje postoji rizik od pranja ruku kontaminiranom vodom
• Dezinfekcijom ruku se smanjuje rizik od kontaminacije odjeće zdravstvenih radnika i
daljeg
raznošenja mikroorganizama
Alkohol isušuje kožu
• Sve češće se koristi gel sa dodatkom glicerola
• Obavezna zaštita ruku-korištenje krema
• Korištenje rukavica ne isključuje higijenu ruku
Pravila za higijenu ruku
• Prati ruke običnim ili antimikrobnim sapunom UVIJEK KAD SU VIDLJIVO ZAPRLJANE
• Nakon pranja- dezinfekcija ruku nekim dezinficijensom ili brisanjem alkoholnim
maramicama
Pravila:
Dezinfekcija ruku PRIJE:
- kontakta sa pacijentom
- oblačenja sterilnih rukavica
POSLIJE:
- kontakta sa pacijentovom intaktnom kožom (npr mjerenje krvnog pritiska, pulsa)
- kontakta sa tjelesnim tečnostima, sluznicama, obrade rana
- kontakta sa predmetima i opremom iz neposredne blizine pacijenta
- skidanja rukavica
RUKAVICE
• RUKAVICE NISU ZAMJENA ZA PRANJE RUKU
Rukavice nositi pri kontaktu sa :
- krvlju ili drugim potencijalno infektivnim materijalima
- sluznicama
- intaktnom kožom (kod nekih pacijenata)
Rukavice skinuti (i promijeniti) nakon svakog pacijenta
• Ne prati rukavice nakon upotrebe (između dva pacijenta), već ih promijeniti
• Po potrebi promijeniti rukavice kod tretmana istog pacijenta (kontaminirani i čisti dio
tijela)
Čišćenje, pranje i provjetravanje prostorija i pripadajuće opreme
- Definisani protokoli kako se vrši čišćenje, čime, ko to vrši
- Kada se vrši: tačan dnevni, sedmični i mjesečni raspored
- Tačno definisana sredstva
Pranje posuđa - u mašinama za pranje posuđa
• U slučaju ručnog pranja, obavezna dezinfekcija
• Pranje posteljine, radnih uniformi na adekvatnim temperaturama
Ventilacija prostora- redovno provjetravanje
• Smanjenje količine mikroorganizma u zraku
• U nekim situacijama (hirurška sala) obavezna dezinfekcija vazduha (UV lampa)
Dezinfekcija
• Razne površine, medicinska oprema I sredstva – mjesta za mikroorganizme
• Važna uloga u nastanku i prenošenju IHI
Osnovni pojmovi:
• Sterilizacija- procedura eliminacije svih živih mikroorganizama uključujući i bakterijske
spora
• Dezinfekcija – procedura kojom se uništavaju patogeni mikroorganizmi (NE I BAKTERIJSKE
SPORE)
Dezinfekcija- fizikalne ili hemijske metode
• Važno dobro poznavanje dezinficijensa prijeupotrebe
Neki su korozivni-pažnja sa metalnom opremom i intrumentima
• Neki se inaktiviraju u prisustvu organskim materija (obavezno čišćenje prije dezinfekcije)
Procedure za dezinfekciju medicinske opreme zavise od:
- vrste opreme koja se dezinfikuje
- imunog statusa pacijenta na kome će se oprema primijeniti
Procedure za dezinfekciju površina zavise od:
- imunog statusa pacijenta
- vrste oboljenja(zarazno ili ne)od kojeg pacijent boluje
- količine mikroorganizama na površinama
- učestalošću kontakta sa rukama
Tipovi instrumenata i opreme
-Prva kategorija- “Kritični” instrumenti i oprema koji dolaze u kontakt sa krvotokom ili
sterilnim područjima u tijelu
- i.v. kateteri, hirurški instrumenti i oprema
- Obavezna sterilizacija
- u hitnim situacijama moguća dezinfekcija, posebno za instrumente sa malim rizikom od
kontaminacije bakterijskim sporama
Druga kategorija – “polukritični”instrumenti oprema koja dolazi u kontakt sa sluznicama
(endoskopi, ambu baloni, sistemi za ventilaciju)
• Posebni zahtjevi kod korištenja ove opreme za imunokompromitovane pacijente
• Rizik od prenošenja Bacillus cereus-a (sepsa, meningitis, pneumonija, fatalni ishodi)
Treća kategorija “nekritični” instrumentioni koji dolaze u kontakt sa intaktnom kožom
(stetoskopi, elektrode za EKG)
- Rizik od ovih instrumenata minimalan
- Dovoljna dezinfekcija ili adekvatno čišćenje
Priprema endoskopa za upotrebu
Gastrointestinalni endoskopi:
- Salmonella spp
- Pseudomonas aeruginosa
Bronhoskopi:
- Mycobacterium tuberculosis
-Pseudomonas aeruginosa
Problemi:
• Neadekvatno čišćenje instrumenata
• Neprikladan izbor dezinficijensa
• Nepoštivanje procedura
• Mehanička oštećenja endoskopa
Teška dezinfekcija fleksibilnih endoskopa:
• Osjetljivost materijala od kojih su napravljeni
• Osjetljivost na mehanička oštećenja
Procedura obrade endoskopa
1. Čišćenje-mehaničko čišćenje vanjskih I unutrašnjih površina, ispiranje unutrašnjosti
vodom i deterdžentom ili enzimskim sredstvom pod mlazom
2.Dezinfekcija- potapanje endoskopa u dezinficijens
- vrijeme izloženosti- prema preporukama proizvođača vanjsku površinu endoskopa
prebrisati
dezinficijensom
• Važno: jednom upotrijebljen dezinficijens se ne smije ponovo koristiti
3. Ispiranje: koristiti sterilnu vodu ili vodu iz slavine koja je bakteriološki čista
4. Sušenje- unutrašnje kanale isprati alkoholom, osušiti usmjerenim zrakom
• 5.Skladištenje – endoskopi se čuvaju okačeni verikalno
Endoskopi se transportuju u posebnim,namjenskim kutijama
97 slajd
Dezinfekcija površina
• Neki uzročnici dugo preživljavaju u spoljašnjoj sredini
• Clostridium difficile
• VRE-Vancomycin-resistant enterococci
• MRSA-Methicyllin resistant Staphyllococcus aureus
• Candida spp
Sa aspekta rizika spoljašnje sredine mogu biti :
- visokog ili niskog rizika
Površine visokog rizika su one koje se nalaze u direktnom ili indirektnom kontaktu sa
pacijentima:
- na neonatologiji
- na hematologiji
- odjelima sa opekotinama
- na onkologiji
Posebno značajan uzročnik: Pseudomonas aeruginosa

Upravljanje otpadom u zdravstvenim ustanovama

• Otpad u zdravstvenim ustanovama- nastaje u svim fazama, od prevencije do rehabilitacije
• Infektivni i neinfektivni otpad
• Infektivni otpad- onaj koji može dovesti do nastanka zaraznog oboljenja
Otpad od inficiranih pacijenata
• Otpad od laboratorijskih životinja
• Laboratorijski uzorci fecesa, krvi, sputuma I materijali koji su njima kontaminirani (pipete,
tubusi, epruvete, bočice)- infektivni otpad
Poseban rizik- otpad koji nastaje od i oko pacijenata koji boluju od nekih infektivnih
oboljenja
• Izlučivanje mikroorganizama putem tjelesnih ekskreta i sekreta
• Krv se uvijek smatra rizičnom
Uzorci za mikrobiološki laboratorij- smatraju se uvijek rizični
• Uzorci za biohemijski laboratorij, endokrinološko i alergološko testiranje se ne moraju
(uvijek)smatrati rizičnim- ako se radi o pacijentima sa nezaraznim oboljenjima
• Procjena rizika zavisi od lokalne epidemiološke situacije (kod visoke prevalence VHB –rizik
veći)
Infektivni otpad – posebni uslovi rukovanja, transporta i dispozicije
• Prevencija prenosa patogena na:
- pacijente
- zdravstvene radnike
- radnike koji se bave otpadom
- okoliš
Poseban rizik od:
- povreda oštrim predmetima
- kontakta sa krvlju
- kontakta sa materijalom iz mikrobioloških
laboratorija
- kontakta sa materijalom sa patologije
Pažnju treba posvetiti riziku od povrjeđivanja oštrim predmetima- povrede otvaraju
vrata za ulaz mikroorganizama
- igle, skalpeli,polomljeno staklo
• Posebno veliki rizik ako su ti predmeti bili kontaminirani krvlju
Pitanja:
• Da li otpad sadrži krv, tjelesne tečnosti ili tkiva sa patogenim mikroorganizmima u
količini dovoljnoj da izazovu nastanak oboljenja?
• Bitno obratiti pažnju na količinu patogenih mikroorganizama
• Najveći problem otpad oko pacijenata sa infektivnim oboljenjima
• Npr. Bronhoskopija oboljelog od TB, rizik od prenošenja uzročnika preko bronhoskopa
• Stolica osoba sa dijarealnim oboljenjem- rizik od direktnog prenosa patogena ili u
nesaniranoj sredini od prenosa muhama
Potrebno imati PISANE procedure za prikupljanje, transport i odlaganje otpada
• Odvajanje i razvrstavanje otpada na mjestu nastanka
• Odvajanje biorazgradivog od bionerazgradivog
• Biorazgradivi – infektivni i neinfektivni
Poseban način odlaganja oštrih predmetaposebne kutije
• Na infektivnom otpadu oznaka ”biohazard”
Ostali otpad odlagati kao komunalni
• Što je moguće kraće vrijeme od odlaganja do konačnog zbrinjavanja otpada
Načini tretamana otpada različiti:
- dekontaminacija
- spaljivanje ( incineratori)
- Oprema za spalionice skupa, zajedničke spalionice za više zdravstvenih ustanova
- Obavezno potpisivanje ugovora o preuzimanju i zbrinjavanju otpada
Otpad sam po sebi predstavlja relativno nizak rizik za nastanak oboljenja
Rizik pri kontaktu sa otpadom
Potrebno napraviti procjenu za svaku vrstu otpada posebno
Registracija intrahospitalnih infekcija
• Prepoznavanje pa i registracija lakši kod hospitaliziranih pacijenata
• Praćenje pacijenta od dolaska u bolnicu
• U domovima zdravlja i ambulantama pacijent kratko vrijeme boravi u zdravstvenom
sistemu teže povezivanje pojave oboljenja sa zdravstvenom uslugom
Inkubacija za IHI:
- zavisno od vrste uzročnika
- kraća već kod uobičajenih načina prenosa (veća količina uzročnika, lošiji imunitet)
- za bakterijska oboljenja prosječno 2-3 dana
- Nakon operativnih zahvata – više mjeseci
- Nakon ugradnje edoproteza- godinu dana
Važno:
• Prijava svakog slučaja
• Indentifikacija „index slučaja“
• Analiza medicinske dokumentacije
• Analiza izvještaja mikrobioloških laboratorija (svih uzetih materijala)
Posebnu pažnju posvetiti kliconošama
• Pratiti rezistenciju na antibiotike
• Kod pojave oboljenja pratiti kontakte oboljele osobe
Epidemiološki nadzor nad bolničkim infekcijama
• Organizovano prikupljanje, obrada I tumačenje podataka o učestalosti IHI sa ciljem
njihovog sprječavanja i suzbijanja
• Dobar nadzor je osnovni preduslov za dobru implementaciju mjera za suzbijanja IHI
Nadzor nad IHI
• Osnova za organizovani i održivi program kontrole infekcija
• Zasniva se na:
- pregledu medicinske dokumentacije
- izvještajima i opažanjima ljekara i medicinskih sestara
- pregledu rezultata mikrobioloških analiza
Nadzor omogućava:
• Praćenje vrste, obima i preventabilnosti pojedinih infekcija
• Jasno definisanje i određivanje adekvatnih mjera dijagnostike i liječenja
• Definisanje najefikasnijih preventivnih mjera za suzbijanje IHI, prilagođenih specifičnim
odjelima I karakteristikama oboljelih
• Procjenu uspješnosti i cost- benefit analizu
Ciljevi nadzora nad IHI:
- Smanjenje stope IHI
- Utvrđivanje i praćenje postojanja endemičnih oboljenja na pojedinim odjelima
- Otkrivanje epidemija
- Ocjena efikasnosti mjera za suzbijanje IHI
Aktivno uključivanje osoblja u sve segmente nadzora IHI ( od planiranja do evaluacije)
• VAŽNO JE DA SVAKI POJEDINAC RAZUMIJE SVOJU ULOGU
• IHI SU BRIGA SVIH ZAPOSLENIH, A NE NIKAKO SAMO POJEDINIH ZAPOSLENIH
OSOBA
Menadžment bolničkih infekcija
1. Tim za kontrolu bolničkih infekcija
2.Komisija za bolničke infekcije
3.Operativni timovi organizacionih jedinica
Tim za kontrolu IHI:
-ljekar (epidemiolog, mikrobiolog, infektolog) 1/1000 kreveta
- medicinska sestra/tehničar 1/250 kreveta
Ovaj tim je odgovoran za svakodnevno obavljanje programa kontrole infekcije
SVE BOLNICE ZA AKUTNA STANJA TREBAJU IMATI TIM ZA IHI
Komisija za bolničke infekcije
• Čine je stručnjaci kompetentni za donošenje odluka
• Više članova
• Obavezni članovi su: specijalisti epidemiologije, mikrobiologije, infektologije, higijene
Komisija organizuje, provodi, vrši nadzor I evaluira mjere za sprječavanjenastanka,
otkrivanje i suzbijanje intrahospitalnih infekcija

Operativni tim
• Realizuje program za kontrolu IHI
• Kontinurano (svakodnevno) se vrši nadzor nad , evidencijom i izvještavanjem o
IHI
• Vrše nadzor nad provođenjem DDD mjera te mjera sterilizacije
Laboratorijska dijagnostika
• Identifikacija uzročnika na vrijeme, tačno
• Laboratorijski nadzor – dio sistema za brzo uzbunjivanje (uzorci poslani sa terena)
• Laboratorijski nadzor nad pojedinim odjeljenjima ( odjeljenja posebno visokog rizika)
Posebno značajna uloga u istraživanju epidemija
• Praćenje pojedinih sojeva izolata
• Npr. MRSA, da li je bolnička ili vanbonička
Značajna uloga u praćenju rezistencije na antibiotike
• Pravljenje “liste antibiotika” za pojedina odjeljenja
Podaci iz laboratorija veoma važni u procjeni IHI i glavna vodilja za planiranje mjera
• Izuzetno je važna kontinuirana I pravovremena diseminacija podataka iz laboratorija
• Najčeše - mjesečno, po potrebi i češće
Kod pojave epidemije (kao i u drugim istraživanjima) potrebno ISTOVREMENO
uzimanje različitih uzoraka:
- od zdravstvenih radnika
-od pacijenata
- iz okoliša
Nedostaci
• Laboratorijska nadzor nije dovoljan, treba biti upotpunjen epidemiološkim i kliničkim
podacima
• Laboratorijska istraživanja skupa, traže dodatni novac
• U nekim slučajevima potrebna potvrda referalne laboratorije (negdje u inostranstvu)
Za neka istraživanja potrebno koristiti tehnike molekularne biologije
• PCR metod (posebna oprema, kadar)
Obavezna (povremena) posjeta bolničkih odjela omogućava rano otkrivanje epidemija
Kontinuirani nadzor obezbjeđuje :
- kontinuiranu evaluaciju preventivnih mjera
- stalno poboljšanje i uvođenje efikasnijih mjera
Najvažnije je REDOVNO IZVJEŠTAVANJE O SVIM KLJUČNIM ELEMENTIMA KONTROLE
INFEKCIJA
• Izvještaje trebaju praviti osobe koje rade na odjelima kako bi ih smatrali svojim
Ključni principi nadzora
1. Validni indikatori
2. Efektivna i na vrijeme povratna informacija
3. Adekvatna implementacija intervencija
4. Evaluacija uticaja intervencija na kontinuitet nadzora
Svrha nadzora:
1. Poboljšanje zdravstvene zaštite sa povećanjem kvaliteta i sigurnosti za pacijente
2.Identifikacija svih promjena i problema u zdravstvenom sistemu i pružanju zdravstvenih
usluga
3.Kontinirano praćenje efikasnosti kontrolnih mjera i njihova prilagođavanje
Metodologija
1.Pasivni nadzor:
- nadzor zasnovan na laboratorijskim nalazima
- nadzor na osnovu zabilježenih simptoma (temperaturna lista)
- Generalno: ovaj nadzor je nedovoljan i uvijek sa zakašnjenjem
2. Aktivni nadzor:
• “traženje” simptoma među rizičnim pacijentima
• Ispitivanje kontaminacije sredine
• Provjera mikrobiološke čistoće opreme, sredstava za rad
ANALIZA
• Prikupljanje podataka bez analiziranja nema smisla
• Elementi analize:
Opis populacije
- vrsta pacijenata, njihov broj, dužina boravka u zdravstvenoj ustanovi,
- Ili broj posjeta primarnoj zdravst. Zaštiti
Očekivani faktori rizika
- vrste tretmana
- korištenje različitih instrumenata(endoskopi, kateteri)
- faktori sredine
Analize i izvještaji uvijek anominmi (ali identifikacioni podaci postoje)
• Za donošenje zaključaka – što je moguće duži period posmatranja
• Poređenje sličnih odjela ili sličnih bolnica
Kako se ponašati kod pojave IHI epidemije?
1. Što prije otkriti epidemiju
2. Spriječiti njeno širenje da druge pacijente I osoblje
3. Detaljno isplanirati i provesti istraživanje
4. Analizirati epidemijuIzračunati procenat napada: broj inficiranih osoba izloženih riziku
ukupan broj osoba izloženih riziku
5. Napraviti “epidemijsku krivu” – raspored oboljelih po danima
6. Definisati kontrolne mjere i mjere praćenja
- kontrolne mjere - sprječavanje širenja
- mjere praćenja – prevencija budućih javljanja
7. Komunikacija- izuzetno važna u svim segmentima rada, naročito kod pojave epidemije
• Horizontalna komunikacija
• Vertikalna komunikacija
• Komunikacija sa javnošću
Načini komuniciranja
• Radni sastanci na „lokalnom nivou”, na mjestu gdje se vrši nadzor
• Pisana uputstva
• Pisana obavještenja
• Pisani izvještaji
• Pisane prijave zaraznih oboljenja (koja podliježu prijavljivanju)
• Usmena saopštenja
• Kontinuirana medicinska edukacija ( u malim grupama ili predavanja za širi auditorij
Neposredne mjere za kontrolu epidemije
intrahospitalnih infekcija
• Kod unakrsnog prenosa ( cross-transmission): izolacija pacijenata
• Uspostavljenje preventivnih barijera za suzbijanje prenosa infekcije
• Kod prenosa oboljenje rukama: poboljšanje higijene ruku, korektnije pranje
• Kod prenosa agenasa zrakom: izolacija pacijenta I adekvatna ventilacija
Prenos oboljenja vodom: provjera I obezbjeđenje higijenski ispravne vode za piće
• Kod prenosa oboljenja hranom: veća pažnja spremanju i distribuciji hrane
Sprječavanje bolničkih infekcija
Važan integralni pristup
Program uključuje sljedeće ključne komponente:
- ograničavanje prenosa infekcije među pacijentima
- adekvatno pranje ruku i nošenje rukavica
- adekvatna strategija za izolaciju
- provođenje dezinfekcije i sterilizacija
- kontrola svih ekoloških rizika
zaštite bolesnika korištenjem odgovarajućih profilaktičkih antimikrobnih sredstava
• adekvatna ishrana
• vakcinacija
Ograničavanje rizika od infekcije endogenih infekcija
• smanjivanje nepotrebnih invazivnih procedura
• praćenje antimikrobne rezistencije i uključivanje antibiotika prema antibiogramu
Izolacija pacijenata
• Mjera za prevenciju širenja mikroorganizama, odnosno oboljenja sa oboljelog na okolinu i
druge osobe
• Izolacija izvora
• Protektivna izolacija
Izolacija izvora
Izolacija pacijenata kao najvažnijih izvora oboljenja
Protektivna izolacija
• Zaštita imunokompromitovanih pacijenata, smanjenje rizika da dobiju još neko oboljenje
Nekada se radi izolacija pacijenata sa sumnjom na neko oboljenje
- Čeka se laboratorijska potvrda
Bitna je procjena rizika za prenos oboljenja, a zavisi od:
- broja zahtjeva za izolaciju
- kapaciteta zdravstvene ustanove
- epidemioloških karakteristika
Principi za izolaciju
1. Šta će se postići izolacijom?
2. Koji je put transmisije uzročnika?
3. Može li se izolacijom prevenirati prenos infekcije među pacijentima ili sa pacijenta na
zdravstveno osoblje?

Izolacija se vrsi kod pacijenata sa:

-povraćanjem
- dijarejom
- osipom uz temperaturu
- aktivnom TB
- pacijenti sa MRSA-
- pacijenti sa kolonizacijom ostalim rezistentnim
mikroorganizmima
Za izolaciju neophodni:
- prostorni uslovi
- adekvatna oprema – dovoljne količine
- dovoljno kadra

Protektivna (zaštitna) izolacija

Izolacija imunodeficijentnih (imunokompromitovanih) osoba
Njihova zaštita da ne dobiju oboljenje
Najznačajnija pacijenti sa sljedećim oboljenja:
HIV infekcija, hematološki, onkološki pacijenti, pacijenti sa teškim formama TB ili teškim
oblicima zaraznih oboljenja
Uslov:
- da zdravstveni radnici koji njeguju imunokompromitovane osobe budu zdravi
- da ne boluju od infektivnih oboljenja ( čak ni prehlade)
Izolacija se vrši u jednokrevetnim sobama
• Ograničen je broj osoblja koje ulazi u sobu
• Sve osoblje se mora ponašati u skladu sa zahtjevima sobe za izolaciju
Od posebnog je značaja:
- higijena ruku osoblja koje njeguje pacijenta
- higijena ruku pacijenta
• Obavezno korištenje zaštitne odjeće (jednokratne) i njeno odlaganje u posebne vreće za
otpad
• Adekvatno odlaganje svih tjelesnih tečnosti pacijenta
Soba za izolaciju se mora svakodnevno čistiti
• Koriste se materijali i pribor za čišćenje za jednokratnu upotrebu
• Nakon što pacijent napusti sobu, obavezno temeljito čišćenje prije ponovnog korištenja
Ne preporučuje se da pacijent napušta sobu zbog pregleda, osim kada je to neophodno
Posebna izolacijska soba kod infekcija koje se prenose zrakom
• Soba sa negativnim pritiskom
• Protok zraka iz zajedničkog prostora ka sobi
• 6-12 izmjena zraka / sat
• Ugrađeni filteri za zrak
• Ugrađena UV germicidna lampa
Zabrana posjeta - mjera koja se primjenjuje kod pojave nekih oboljenja u spoljašnjoj
sredini
• Najčešće se primjenjuje kod gripe
• Zabrana se odnosi na samo neke, ili nekada na sve odjele
• Naredbu o zabrani posjeta donosi zdravstveni ili sanitarni inspector
Nošenje maski
Maske - barijere za unos mikroorganizama
Maske se nose zbog:
- zaštite pacijenata – osoblje nosi masku u operacionim salama
- kod njege imunokompromitovanih osoba
- kod punkcije tjelesnih šupljina
U ovim situacijama se nose hirurške maske
Osoblje mora nositi maske:
- kada se brinu o pacijentima sa respiratornim infekcijama
- kod obavljanja bronhoskopija ili sličnih pregleda
Pacijenti sa respiratornim infekcijama na visoko rizičnim odjelima moraju nositi maske
- Svrha zaštita ostalih pacijenata
Kod teških respiratornih oboljenja (SARS; pandemijska influenza) pacijenti nose maske
• Zaštita ostalih pacijenata i osoblja
Maske se moraju adekvatno nositi:
- trebaju pokrivati usta i nos
- Zavisno od vrste kontaminanta i njihove količine, neophodno često mijenjati maske
- Preporučuje se svakih 3-4 sata, a po potrebi I češće
Prevencija izlaganja krvlju prenosivim patogenima
- Procjena rizika
- Kontrola rizika
- Mjere zaštite podrazumjevaju upotrebu zaštitnih barijera koje smanjuju izlaganje kože i
sluzokože osoba potencijalno infektivnom materijalu

Specifične mjere za najčešće IHI

1. Infekcija urinarnog trakta (UTI)
2. Infekcija hirurške rane
3. Pneumonija
4. Bakteriemija i septikemija
1.Infekcija urinarnog trakta (UTI)
• Ograničeno zadržavanje katetera
• Aseptičko postavljanje katetera
• Održavati sistem odvodnje urina adekvatno
Kao neefikasno se pokazala:
- preventivna primjena antibiotika
- antiseptički tretman sistema
- ispiranje mokraćne bešike antisepticima ili antibioticima
2. Infekcija hirurške rane
- poštivanje svih principa hirurške obrade
- čisto operativno polje
- preoperativno kupanje pacijenta
- ograničavanje preoperativnog boravka u bolnici
- optimalna antibiotska profilaksa
- aseptička praksa u hirurškim salama
- adekvatan nadzor nad hirurškim ranama
3. Pneumonije
Najčešće povezane sa vještačkom ventilacijom
• važna je aseptička intubaciju
• maksimalno ograničiti (smanjiti) vrijeme ventilacije
• ako je moguće koristiti neinvazivnu ventilaciju
Ostale mjere :
- vakcinacija osoblja protiv gripe
- poštivanje politike izolacije
- korištenje sterilne voda za kisik i aerosolnu terapiju
- prevencija pojave Legionella i Aspergillus-a
- U prevenciji hipostatske pneumonije važna promjena položaja pacijenta
- podizanje pacijenta u položaj 45 stepeni u odnosu na podlogu
Svaka intrahospitalna infekcija zahtjeva specifične mjere, usklađene sa:
- vrstom oboljenja
- karakteristikama pacijenta
- uslovima u zdravstvenoj ustanovi
- opštim društvenim uslovima
- ekonomskim prilikama
Organizovani nadzor i sveobuhvatno provođenje mjera za prevenciju i suzbijanje
IHI obezbjeđuju:
- veću sigurnost za pacijenta,
- povećaju rejting zdravstvene ustanove
- doprinose ogromnim ekonomskim uštedama