Surat Earan Kepala Badan Administrasi ian Negara ONST/I983 Tanggal__: 26 April 1983, LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 1, Yang bertanda tangan diawah ini = Nama NIP / Nomor Identitas Pangkat / Golongan Jabatan / Pekerjaan Satuan Organisa Instansi moeaese ‘Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin i. Agama / Kepereayaan Terhadap — ‘Tuhan Yang Maha Esa j. Alamat re Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya a. Pada Tanggal b. Di Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan seorang Laki-laki / Perempuan sebagai tersebut dibawah ini : Nama NIP / Nomor Identitas Pangkat / Golongan Jabatan / Pekerjaan Satuan Organisasi Instansi Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin ‘Agama / Kepercayaan Terhadap — Tuhan Yang Maha Esa j. Alamat rep meeasge 2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Foto copy syah SK Pangkat Terakhir 1 Lembar b. Pas Foto Istri / suami saya ukuran 2x3 atau 3x4 Cm sebanyak 2 lembar. c. Salinan Syah Surat Nikah / Akta Perkawinan Dalam Rangkap 1 3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi istri / suami saya Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, HORMAT SAYA,a Lampiran 1A Sort idaran Kepala Badan Adoinisrast Kepegawaian Negara Nomen OWSE/O8S Tangeal___ 26 April 1983, DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI Keterangan Perorangan Nama/ Nip Pangkat / Golongan Jabatan / Pekerjaan Satuan Organisasi Tanggal Lahir Jenis Kelamin 7. Agama / Kepe Tuhan Yang Maha Esa 8 Alamat Susunan Keluarga A. Istri / Suami n Terhadap — Tanggal | Tanggal | Tanda Tangan no Name Lahir | Perkawinan | Isteri /Suami_| Kt | 1 B. Anak No. Nama Tanggal Nama Ibu / ‘Ayah Ket. Lahir j | | Mengetahui Kolaka, 2022 YANG MEMBUAT. NIP. NIP,