‘rere peatvu exprimares op| DownciMDonmule (se coumpleten uiscmuatul/ Subsen ume yi pr Domiciliul taj 5, email . 6. BACH. valubilitatea: 1 Ge complete: eresteven yi tuge unisuri de proiectie spe ni gf pemume oe Domniciliul: — localitatea: sat sectorij ei apart ron Felelo i, Leal a copilulai cu h ANEXA ng, 1 1a modalitatea de decontare fiunii previtzutt In art, 24 wlix.(9) gi (10) din Legea nr. 4148/2006 MODE! Nb. ces sat Secret ony seetorfjude| : stra sear fivintele, tutorele saw pe ndivap gray in condifiile ley} eeialil, stabilit ve communi reve Ott slr dey cod postal (clit prin cate persoana este descmmalt reprezentant legal gi valabilitatea scestuiaANEXA 2 fa modalitatea de decontare Corere pentru decoataren carbueantulud fn baz art 24 atin.(9) gi (0) din Legea nr. 4483/2006 MODEL wh Poanma/Demnule Director, i se completenait de elite persouna solieitamta) . Subsemuatul/ Subsennn 1. Nume gi prenwme 3 sat comundi coray sevtorfjude a stra : — rege vaenes WM) ageevee BIOO. ssveceeee SOHAL “ott vee apart. vlnterfon cod postal .. 1. Velelon 5, Hemnail L, Ge contpletens: tutorele sna persoana eure se ocuph de eresterea yi ing handicap gray sav eu fn baa unei niisuri de prot jn condifiite ley 1, Nume si prenumme eh ‘oray 2 “\Poinieifiul: lovalitatea: sat sector/judel rca interfow ....-. cod postal wer aoestua Spersoana este deena repre soli ‘scale aferenteSolicit ex sumu reprezentiind decontar conta. Data Semnatura \nexce ta prezenta cerere urmitoarele docunwnte: copie de pe documentele de identitates ~ cortiticut de theadrare in grad de handieap bonui fisetle ne. ev UAGbo ~ bunurl Giscale ar J late bonuriliscale MEd dtl wy / diate h / data, bom 'fiscale MEcssesed data, unin fiseile Aesrncesonl dal bonueifiseale nu J dat ntiliveale ar od tkDECLARATIE Subsemnatul(a), i CNP satis 7 wy sy legitimat(a) cu BUCI seria... - declar pe propria rispundere, ef pentru anul 2021 am /ow am’ primit taloane de calatorie subventionate 50%, de la Casa Judeteana de Pensii Declar pe propria raspundere, ca datele mentionate sunt reale si cunose fuptul ca declararea necorespunzatoare a adevarului, constituic infractiune si se pedepseste conform Codului Penal Data Semnatura eset