Dr. R.

Surya Widya SpKJ

Jl. Raya kelapa Kopyor CE 2/10
Kelapa Gading Permai – Jakarta 14240

LEMBAR JAWABAN MMPI

Tanggal : . !"lai : ..

 #ama : . $ele%ai : ..
. &lamat : ............
Jeni% Kelamin : pria/'anita 
Tempat la(ir : . Telepon/(p : ..
)m"r :  $tat"% Perka'inan : *el"m ka'in/ka'in/
Pendidikan : . d"da/+anda/,erai/pi%a(

Tanda tangan : .

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*erila( tanda  di*a'a( tanda  apa*ila anda %e%"ai dengan pernyataan ata"
*erila( tanda  di*a'a( tanda – apa*ila anda tidak %e%"ai dengan pernyataan

 –  –  –  –  –  –  –  –  
1 1 31 1 121 151 161 211
2 2 32 2 122 152 162 212
  3  12 15 16 21
4 4 34 4 124 154 164 214
5 5 35 5 125 155 165 215
3 3 33 3 123 153 163 213
7 7 37 7 127 157 167 217
6 6 36 6 126 156 166 216
  3  12 15 16 21
10 40 70 100 10 130 10 220
11 41 71 101 11 131 11 221
12 42 72 102 12 132 12 222
1 4 7 10 1 13 1 22
14 44 74 104 14 134 14 224
15 45 75 105 15 135 15 225

 –  –  –  –  –  –  –  –  
13 43 73 103 13 133 13 223
17 47 77 107 17 137 17 227
16 46 76 106 16 136 16 226
1 4 7 10 1 13 1 22
20 50 60 110 140 170 200 20
21 51 61 111 141 171 201 21
22 52 62 112 142 172 202 22
2 5 6 11 14 17 20 2
24 54 64 114 144 174 204 24
25 55 65 115 145 175 205 25
23 53 63 113 143 173 203 23
27 57 67 117 147 177 207 27
26 56 66 116 146 176 206 26
2 5 6 11 14 17 20 2
0 30 0 120 150 160 210 240
  –  –  –  –  –  –  –  –  
241 262 2 34 405 443 467 526
242 26 24 35 403 447 466 52
24 264 25 33 407 446 46 50
244 265 23 37 406 44 40 51
245 263 27 36 40 450 41 52
243 267 26 3 410 451 42 5
247 266 2 70 411 452 4 54
246 26 0 71 412 45 44 55
24 20 1 72 41 454 45 53
250 21 2 7 414 455 43 57
251 22  74 415 453 47 56
252 2 4 75 413 457 46 5
25 24 5 73 417 456 4 540
254 25 3 77 416 45 500 541
255 23 7 76 41 430 501 542
253 27 6 7 420 431 502 54
257 26  60 421 432 50 544
256 2 40 61 422 43 504 545
25 00 41 62 42 434 505 543
230 01 42 6 424 435 503 547
231 02 4 64 425 433 507 546
232 0 44 65 423 437 506 54
23 04 45 63 427 436 50 550
234 05 43 67 426 43 510 551
235 03 47 66 42 470 511 552
233 07 46 6 40 471 512 55
237 06 4 0 41 472 51 554
236 0 50 1 42 47 514 555
23 10 51 2 4 474 515 553
270 11 52  44 475 513 557
271 12 5 4 45 473 517 556
272 1 54 5 43 477 516 55
27 14 55 3 47 476 51 530
274 15 53 7 46 47 520 531
275 13 57 6 4 460 521 532
273 17 56  440 461 522 53
277 16 5 400 441 462 52 534
276 1 30 401 442 46 524 535
27 20 31 402 44 464 525 533
260 21 32 40 444 465 523
261 22 3 404 445 463 527