‫‪1/2‬‬

‫מדינת ישראל‬
‫משרד הבריאות‬
‫בריאות‬
‫‪w‬‬
‫סימוכין‪5061087 :‬‬
‫תאריך הפקה‪24/03/2021 :‬‬
‫מסמך זה אינו מהווה אסמכתא לשליחת הטופס‪.‬‬

‫דיווח עצמי על בידוד בית ‪ -‬מגע עם חולה‬

‫פרטים על המבודד ועל נסיבות הבידוד‬

‫פרטי האדם שנכנס לבידוד‬

‫סוג תעודה מזהה‬

‫תעודת זהות פלסטינית‬ ‫דרכון‬ ‫תעודת זהות‬

‫מספר זהות‬

‫‪324414796‬‬

‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫אורסיני‬ ‫גידו‬

‫חום )מעל ‪ 38‬מעלות צלזיוס(‬ ‫קופת חולים מבטחת‬

‫לא‬ ‫כן‬ ‫כללית‬

‫כתובת השהייה בבידוד בית‬

‫רחוב‬ ‫יישוב‬

‫סמ צקלג‬ ‫באר שבע‬

‫מיקוד‬ ‫מספר דירה‬ ‫מספר בית‬

‫‪8455732‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬

‫האם נדרש סיוע עבור מקום בידוד?‬ ‫מספר חדרים בבית‬ ‫מספר נפשות בבית‪ ,‬כולל המדווח‬

‫לא‬ ‫כן‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬

‫טלפון משני‬ ‫טלפון ראשי‬

‫‪054-3165930‬‬

‫דואר אלקטרוני‬

‫‪gorsini89@gmail.com‬‬

‫פרטי החשיפה‬

‫סיבת כניסה לבידוד‬

‫קיבלתי מסרון ‪ /‬הודעה קולית ממשרד הבריאות‬

‫עיר‪/‬ישוב חשיפה‬ ‫אזור החשיפה בעולם‬

‫באר שבע‬ ‫ישראל‬

 ‫‪2/2‬‬
‫שעת כניסה לבידוד בפועל‬ ‫תאריך כניסה לבידוד בפועל‬ ‫תאריך חשיפה‬

‫‪20:30‬‬ ‫‪24/03/2021‬‬ ‫‪22/03/2021‬‬

‫מידע נוסף על סיבת הבידוד‬

‫גורם מדווח‬

‫אדם פרטי‬

‫האם הדיווח הוא גם עבור מלווים?‬ ‫האם הדיווח הוא גם עבור ילדיך?‬ ‫האם הדיווח הוא גם עבור בן ‪ /‬בת זוג?‬

‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬

‫פרטים על מבודדים נוספים ומלווים‬

‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד‪.‬‬

‫טופס זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות‪.‬‬