LAPORAN HASIL PELAKSANAANPSN RW 03

DI KELURAHAN SEMPER BARAT

Petugas Monitoring Wilayah : RINA

RT / RW : 013 / 003
Nama Petugas Jumantik : SARTI

No Nama Keluarga Ada Jentik Tidak Ada Jentik Abate / 3M Tgl Periksa

1 Bpk. Ade Oyo Irawan

2 Bpk. Ali
3 Bpk. Rosadi
4 Ibu. Indun
5 Bpk. Rahmat
6 Ibu. Sarti
7 Bpk. Ardy
8 Bpk. Salkim
9 Bpk. Sokan
10 Bpk. Yanto
11 Bpk. Sumanto
12 Bpk. Kukoh
13 Bpk. Pipin
14 Bpk. Wawan G
15 Bpk. Ikhsan
16 Ibu. Tasinah
17 Ibu. Tati
18 Bpk. Winarno
19 Bpk. Sholeh
20 Bpk. Slamet Syawaludin
21 Bpk. Nana
22 Bpk. Joko
23 Bpk. Agus Setiawan
24 Bpk. Misja
25 Bpk. Sony

Mengetahui Ketua Rt 013 / 003 Petugas Jumantik

Rasidi B Mastur Sarti

 FORMULIR PENGAMATAN JENTIK DBD BERKALA
DALAM RANGKA PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) 30 MENIT
TATANAN PERMUKIMAN
Kecamatan Cilincing
Kelurahan Semper Barat
Minggu _____ Tanggal_____Bulan_____2021

DALAM BANGUNAN ( IN DOOR ) LUAR BANGUNAN ( OUT DOOR ) TINDAKAN

CONTAINER INDEX (+)

STATUS ABJ ( + )
menguras, menutup.
JUMLAH RUMAH

pembuangan air

reservoar air
u/ masak minum

tempat wudhu
penampunan air

kaleng botol
kolam renang

meteran air
kolam ikan
perangkap

pelepah pohon
kulkas/AC

bekas, dsb
vas Bunga

STATUS
ban bekas
dispenser
aquarium

talang air
Bak Mandi

lain - lain

mengubur
Lain-lain

abatisasi
selektif
semut

pagar
NO RW RT

JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML
,+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .-
1 Bpk. Misja
2 Bpk. Sony
3 Bpk. Sahuri
4 Bpk. Radi
5 Bpk. Danu
6 Bpk. Latif
7 Bpk. Suhana
8 Ibu. Rani
9 Bpk . Aswan
10 Bpk. Ahum
11 Bpk. Samsudin
12 Bpk. Suharpin
13 Bpk. Rasidi B Mastur
14 Bpk. Cahyono, S.Sos
15 Ibu. Kaminah
16 Bpk. Agus sutrisno
17 Bpk. Ratno
18 Bpk. Sutrisno
19 Bpk. Kasroni
20 Bpk. Yayan
21 Bpk. Yayat
22 Bpk. Nuriman
23 Bpk. Sukarman
24 Bpk. Suhendang Q
25 Bpk. Ade Oyo Irawan
JUMLAH
Rumus Jakarta, _______________
CI =
∑ container *+*
x100%
petugas jumantik Mengetahui,
∑ container diperiksa Ketua RT/RW
∑Rumah (lokasi) *-* x 100%
ABJ =
∑ Rumah ( lokasi) diperiksa
SARTI Sokan
 LAPORAN HASIL PELAKSANAANPSN RW 03
DI KELURAHAN SEMPER BARAT

Petugas Monitoring Wilayah : RINA

RT / RW : 011 / 003
Nama Petugas Jumantik : ELI SRI SETIAWATI

No Nama Keluarga Ada Jentik Tidak Ada Jentik Abate / 3M Tgl Periksa

1 BPK. ERYANTO

2 BPK. MUSA

3 BPK. CECEP

4 BPK. RIDWAN

5 IBU. KARIMAH

6 BPK. ANDRI

7 BPK. M. PAI

8 BPK. KASMI

9 BPK. DANU

10 IBU. NENGSIH

11 BPK. AIM

12 BPK. ROBBI

13 BPK. MARTIN

14 BPK. SAPRUDIN

15 BPK. SUKANDA

16 BPK. IWAN

17 BPK. SATRIA

18 BPK. ALBI

19 BPK. ENDONG

20 BPK. TOPIK

21 BPK. KUSWANTORO

22 IBU. KOYIMAH

23 BPK. SUNANTO

24 BPK. DIDI

25 BPK. SUHARYO

Mengetahui Ketua Rt 011 / 003 Petugas Jumantik

SUJANA ELI SRI SETIAWATI

 FORMULIR PENGAMATAN JENTIK DBD BERKALA
DALAM RANGKA PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) 30 MENIT
TATANAN PERMUKIMAN
SUB BIDANG_PERMUKIMAN
Kecamatan Cilincing
Kelurahan Semper Barat
Minggu _____ Tanggal_____Bulan_____2020
DALAM BANGUNAN ( IN DOOR ) LUAR BANGUNAN ( OUT DOOOR ) TINDAKAN

CONTAINER INDEX (+)

menguras, menutup.
ABATISASI SELEKTIF

STATUS ABJ ( + )
u/ masak minum
penampunan air

pembuangan air

pelepah pohon

tempat wudhu
JUMLAH RUMAH

kolam renang

reservoar air
kaleng botol
VAS BUNGA
BAK MANDI

meteran air
AQUARIUM

kolam ikan

STATUS
perangkap

bekas, dsb

mengubur
ban bekas
kulkas/AC
dispenser

talang air

lain - lain
Lain-lain
semut

pagar
NO RW RT

JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML
,+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .- .+ .-
1 BPK. WAWAN
2 BPK. JAJANG
3 BPK. AIM
4 IBU. NENGSIH
5 BPK. SUEB
6 IBU. KASMI
7 BPK. M. PAI
8 BPK. ANDRI
9 IBU. KARIMAH
10 BPK. AGUNG
11 BPK. CECEP
12 BPK. ENDANG
13 BPK. ALDI
14 BPK. SATRIA
15 BPK. IWAN
16 BPK. SUKANDA
17 BPK. SAPRUDIN
18 BPK. RIDO
19 BPK. MARTIN
20 BPK. ROBBI
21 BPK. RUDI
22 IBU. NANI
23 IBU. YAYAH
24 BPK. LILI
25 BPK. TIGO
JUMLAH
Rumus Jakarta, _______________
CI =
∑ container *+*
x100%
petugas jumantik Mengetahui,
∑ container diperiksa Ketua RT/RW
∑Rumah (lokasi) *-* x 100%
ABJ =
ABJ =
∑ Rumah ( lokasi) diperiksa
ELI SRI S SUJANA