PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN Jt Higa Warigin Kurang Timur KT RT-06 RVZO6 Os. Keamatwatu Kec. Kramatwats Nomor : 002/PP/HKS/Iv/2020 Kramatwatu, 23 April 2020 Lamp + 1 (satu) Berkas Perihal ; Permohonan Bantuan Program — Kepada Pemberdayann Pontren YTH. BAPAK GUBERNUR BANTEN Cq. KEPALA BIRO KESRA PROPINSI BANTEN TEMPAT Assatanue'alatkum. We, Wo Salam silaturrahim, semoga rahmat Allah SWT dilimpahkan untuk kita semua. Shalawat dan salom semoga tercurah untuk junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW. Dalam rangka mengembangkan potensi pondok pesantren (pontren) yang kami kelola maka kami yang bertanda tangan di bawah ini: Noma : NANANG SUPRUJANTO Jabatan dalam Pontren : Pimpinan Pontren Alamat Pontren DS. Kramatwatu RT.06 RW.05 Kec. Kramatwatu Kab. Serang, Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan Program Pemberdayaan Pondok Pesantren untuk bidang Sarana Prasarana dan Ekonomi yang bertujuan untuk mengembangkan/merehabilitasi sarina prasarana dan mengembangkan potensi ekonomi pondok pesantren, Sebagai bahan pertimbangan berikut dilampirkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan legalitas pontren yang kami kelola Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasi, Wassalamualalkumwr.wb Mengetabui Pimpinan Pondok Pesantren Hidayatullah Kabupaten . ng (2 AMTE YAYASAN 13K Komenkumham Rl, No: AHU-1241.AH.01.04.Tahun 2009. Q NPWP Yaysean 1 21.082.877.0.417.000PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN © Alamat : J. Raya Waringin Kurung Timur KM 1 RT.08 RW.0S Os. Kear Kee. Kromatwatu Q._Kab. Serang-Banten, OTelp.005268651319, 08772467393 Email i PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA PROGRAM PEMBERDAYAAN PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU ALAMAT : DESA KRAMATWATU-KECAMATAN KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-PROPINS! BANTEN TAHUN 2020 AKTE YAYASAN : SK Kemenkumbar QNPWP Yayasan \HU-1241.AH.04.04.Tahun 2009, 7.8.417.000Ez PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN I. Raya Warlngin Kurung Timur KM 1 RT.08 RW.O5 Ds. Kramatwatu Kec. Kramatwat 'O. Kab, Serang-Banten, Q Tolp.08s285551313, 087772467333 Email: ponpeshidayatullahkabserang@gmall.com 1 Alamat BABI PENDAHULUAN LL Latar Belakang Pondok pesantren (pontren) HIDAYATULLAH KRAMATWATU SERANG adalah suatu Jembaga non formal yang mengembangkan pendidikan salafiyah. Perkembangan pondok pesantren yang signifikan membutuhkan pembangunan dalam bidang sarana dan prasarana (Sarpras) khususnya pembangunan Asrama/Kobong Pondok Pesantren. Pondok Pesantren merupakan institusi pendidikan tertua di Indonesia telah banyak memberikan kontribusi bagi pembangunan Negara ini tidak saja dibidang sumber daya manusia (SDM) akan tetapi juga dalam pembangunan perekonomian. Kontribusi pontren tersebut membuktikan bahwa pontren memiliki potensi dalam pembangunan sumber daya manusia (SDM) dan juga dalam pembangunan perekonomian. Menurut data Sistem Informasi dan Pemberdayaan Pondok Pesantren (SIPP) FSPP Propinsi Banten tahun 2018 sasaran pemberdayaan pontren yang telah dilakukan FSPP Propinsi Banten selama lebih dari 15 tahun meliputi bidang; (i) pendidikan, (ii) ekonomi dan (iii) sarana prasarana. Ketiga bidang ini perlu dilakukan pemberdayaan secara konsisten agar menghasilkan produk pemberdayaan seperti meningkatnya proses belajar mengajar (bidang pendidikan), tumbuhnya usaha ‘ekonomi produktif (bidang ekonomi) dan meningkatnya sarana prasarana pontren (bidang ssarpras). Pada tahun 2020 Gubernur Banten telah mengambil kebijakan telah memberikan bantuan dana program sebesar Rp 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah) per pondok pesantren bagi seluruh pondok pesantren di Propinsi Banten, Kebijakan ini harus direalisasikan dalam bentuk kegintan yang bermanfant bagi pontren schingga dapat menunjang sasaran pembangunan Propinsi Banten sesuai dengan visi dan misi Gubernur terpilih tertutama dalam mewnjudkan visi ahlaqul karimah, Untuk itu dana tersebut perlu digulirkan dalam bentuk kegiatan pemberdayaan potensi pondok pesantren baik dibidang pendidikan, sarana prasarana maupun dibidang ekonomi. Q AKTE YAYASAN : 5K Kemenkumham Rt NPWP Yayasan : 21. \HU-1241.4H.04.04.Tahun 2009, 877.8.417.000PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN D Alamat : J Raya Vierngin Karseg Trmar OM 1 97 58 RWNSS De Memos Mee Koes DO Mat Secaeg Zoe BITTE Em 2 Tetp-sesze 1.2. Tujuan dan Sasaran tMengembangkan bidang {sarpras) di Pondok Pesenten “HIDAYATULLAH GAMATWATU. Adapun sasaran yang ingin dicapai adalah; 1. Membangun serena dan crasarana Posdok Pecanten Meee Gem Stove 2. Memenuhi kebutuhan Pokok pare senvi yeng ade Gipesenten: 3. Meningkxatkan pengembangan, pengsioizen den pembanguren condok pesentes > DD AKTE YAYASAN : SK Kemenkumham RI. No : AHU-1241.AH91.04 Tahen PPO Q NPWP Yayasan : 21.082.877.2417.000PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN 2 Aleet A Raye Warengee Racung Teme OM TT DG VT DT Dy Craemeeuty Bae Smartt J Rat Seecmneg Risen J Tete OORTONRENIND OF7772EET INT Demet penqwetetane eee BAB II RENCANA PEMANFAATAN DANA WL Bidang yang Dipilih Bidang Ekonomi Bidang Sarpras Hasil identifikasi terhadap potensi/keadaan yang ada di Pontren “HIDAYATULLAN KRAMATWATU” dalam bidang pendidikan, ekonomi, dan sarana prasarana maka pontren kami memilih Bidang Sarana Prasarana sebagalmana terthat pada tabe! 1. Tabel 1. Hasil identifikasi Potensi/keadaan Pontren HIDAYATULLAH KRAMATWATU. Hasil identifikas! | Bidang Pendidikan | ____ | Memperbaiki | Bidang Ekonomi {u | Sarpras dan bid | Bidang Sarpras jt | tkanom terlebdin | | dahulu, maka yang | (lain baa mengikut | Bidang Pendidikan Keterengen hesmpuien berial wen tinghel menpess bateng lertente remy Mendapethan pringnat terhingg: Sipdin 11.2. Pengeloleen Bantuen Bantuan akan dikelola oleh tim/panitia yang ditunjuk oleh pimpinan pontren. Tim/kepanitiaan akan bekerja memanfaatkan dan mempertanggungiswadkan bantuan pogram pemberdayaan ponuen kepada FSPP Provinsi Banten. Adapun jumiah tm/panitia yang akan mengelola bantuan ini sebanyak 6 orang dengan susunan sebagaiberikut; 1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara 4, Seksi-seks! sebanyak yang dibutuhkan oleh pontren UU ANTE VAVASAN | SK Komentummom Ri. He | ANU-1241.AM 01.04 Tahun 2008, QO NPWP Veyesen | 21.002.877.8.417,000Vv fi PONDOK PESANTREN » HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN OG Alamat : JI. Raya Waringin Kurung Timur KM 1 RT.06 RW.06 Ds. Kramatwatu Kec. Kramatwatu Q_ Kab, Serang-Banten. CQ Telp.085285651313, 087772467393 Email : ponpeshidayatullahkabserang@gmall.com 11.3. Pertanggung jawaban Dana program pemberdayaan pontren yang diterima oleh setiap pontren yang telah memenuhl syarat wajib dipertanggungjawabkan sesuai peruntukan dalam pemanfaatannya. Adapun hal-hal yang perlu dilakukan adalah; a Mencatat setiap pemasukan dan pengeluaran dana program pemberdayaan pontren dalam suatu buku kas. Menuliskan dalam kuitansi dan atau nota setiap penerimaan dan pengeluaran dana program pemberdayaan pontren dan menyertakan materai 3000 pada setiap transaksi>Rp 250,000,- hinggaa Rp 1.000.000,- dan materal 6000 pada setlap transaks| >Rp 1.000.000,- Membuatkan daftar hadir dan notulenst Jika dana program digunakan untuk memblayal rapat/pertemuan Mendokumentasikan kondisi awal dan kondis! akhir sesudah dana program dimanfaatkan untuk sarpras, mendokumentasikan aktivitas tertentu jika digunakan untuk bidang pendidikan dan ekonomi Mambuat laporan singkat tentang penggunaan dana program kepada FSPP Provins! Banten dilampiri nota, kuitansi dan dokumentasi yang diperlukan; 11.4, Rencana Anggaran Blaya (RAB) Dana program pemberdayaan pontren yang akan dimanfaatkan sesual bidang yang dipilih wajib dibuatkan Rencana Anggaran Biayanya (RAB). Manfaat dari RAB ini untuk merencanakan, mengendalikan dan mempertanggung Jawabkan pemanfaatan dana sesual dengan bidang yang dipilih. Adapun format penyusunan RAB sebagai mana terlihat pada tabel 2 berikut ini OQ AKTE YAYASAN : SK Kemenkumham RI. No : AHU-1241.AH.01.04,Tahun 2009. 0 NPWP Yayasan : 21.082.877.8.417.000PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN © Atamat ; JI, Raya Waringin Kurung Timur KM 1 RT.06 RW.05 Os. Kramatwatu Kec. Kramatwatu Q Kab. Serang-Banten. OQ Telp.085286551313, 087772467393 Es ponpeshidayatullahkabserang@gmall.com Rencana Anggaran Biaya (RAB) Bantuan Program Pemberdayaan Pontren Tahun 2020 PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU - SERANG | 7 No Jumlah Keterangan 1 Rp. 1.200.000 2 Rp. 3.500.000 3 Ry 6.360.000 4 | Tanah urugan Rp. I. S_| Bata Merah 5.000 Buah | Rp. 400 | Rp. 2.000.000 6_| Besi cakar ayam 12 buah Rp. 250.000 | _Rp.__3.000.000 7_| Besi Cor 12 mt 50 btg Rp. 100.000! Rp. 5.000.000 8_| Besi cincin 6 ml 70 big Rp. _18.000| Rp. 1.260.000 9 | Kawat ikat 15 kg Rp. 16.000[ Rp. 160.000 10 | Lobang Pintw 3 Buah Rp.__250.000[ Rp. 1.500.000 11_{ Lobang Jendela 410 buah Rp. _ 250.000 {_ Rp. _ 2.500.000 12_| Keramik 100 Meter Rp. 40.000| Rp. 4.000.000 13_| Oleng 7 Buah Rp. 10.000 | Rp. 140.000, 14_| Engsel 25 Buah Rp. 30.000| Rp. _ 750.000 15 | Cat Kayu 50 10.000, z 150.000 16 _| Cat Tembok 14 Kaleng Rp. 30.000 Be 1.120.000 17_| Ember 20 Buah Rp.__ 130.000 |_ Ry 200.000 Koas 12 Buah . . Rp. 120.000 ‘Ongkos Kerja - Rp.__16,000.000 Keterangan; RAB disandatangani pimpinan portren dan dicap __-Pimpinan Pondok Pesantren Zep MUDAY: TULLAH KRAMATWATU aS SERA G Q AKTE YAYASAN : SK Kemenkumham RI. No : AHU-1241.AH.01.04. Tahun 2009. OQ NPWP Yayasan : 21. '7.8.417.000PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH : af s KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN Q Alamat : JI. Raya Waringin Kurung Timur KM 1 RT.06 RW.05 Ds. Kramatwatu Kec. Kramatwatu Q Kab. Serang-Banten. Q_ Telp.085285551313, 087772467393 Email: ponpeshidayatullahkabserang@gmail.com PROFIL PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU SERANG 1, Nama Ponpes ; HIDAYATULLAH KRAMATWATU SERANG 2. No Telepon : 085930204457 3. Nomor Staistik te 4. Alamat Jalan : J Waringin Kurung KM 1 Kampung ie Desa : Kramatwatu Kecamatan : Kramatwatu Kabupaten : Serang Provinsi : Banten 5. Kode Pos 142161 6. Luss Tanah : 800 M? 7. Setatus tanah : Wakaf 8. Pimpinan Pontren : Ust. NANANG SUPRIJANTO 9. Keadaan Pengajian Laki Laki :21 Orang Perempuan te Pimpinan Pondok Pesantren > 4 ¢ ¢ 5 ZNBIDA' H KRAMATWATU 0 AMKTE YAYASAN : SK Kemenkumham RI. No: AHU-1241.AH.01.04.Tahun 2009. OG NPWP Yayasan : 21.082.877.8.417.000HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN 1 Alamat : JI, Raya Waringin Kurung Timur KM 1 RT.06 RW.05 Ds. Kramatwatu Kec. Kramatwatu Q. Kab. Serang-Banten. Q Telp.085285551313, 087772467393 Email: ponpeshidayatullahkabserang@gmail.com wa PONDOK PESANTREN ™ SUSUNAN PENGURUS PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU SERANG Penasehat IR-H.KUSWANTO ATMO, M.Eng Pimpinan UST. NANANG SUPRIJANTO Sekretaris FAUZAN S.E. Bendahara GUNAWAN KASI KASI Kasi Santri_ | Kast Kuriknter Kasi Kasi PSK Kasi Pengajaran Humas/Pengembangan Pesantren Roby Ust. Gunawan | Ust. Hartamma | Muhammad Muhammad Mughni Ganestas Harfini Budi Kramatwatu, 23 April 2020 Pesantre1 CQ AKTE YAYASAN : SK Kemenkumham RI. No : AHU-1241.AH.01.04. Tahun 2009. Q NPWP Yayasan : 21.082.877.8.417.000PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN 2 Akeonat A Range Wiring Rreng Timer MT TN ALTE De Knermeneaty fine Rearmaate 2 Rint Bera Barmien, DS Vet ORTRRE TTD EETTTIERT IND Cored peony water snelhabatarrengermat om su EB N Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua . Nanang Supnjanto Jabatan : Pimpinan Pontren Nama Lembaga : Pondok Pesantren Hidayatullah Kramatwatu Status Lembaga : Swasta Tahun Berdin : 2009 Tahun Beroperasi 22015 Alamat Kramatwatu J]. Wanngin Kurang Timur KM | Ds Kramatwar RT RW _ 06/05 Kee. Kramatwaty Kab Serang Menyatakan bahwa lembaga atas nama Pondok Pesantren Hidayatullah Kramatwaty telah menenima bantuan hibah pada tahun sebelumnya. Demikian surat pernyataan ini kami buat agar diketahus scbagasmana mestinya Krematwat, 23 Apn! 2020 NANANG SUPRUANTO U ANTE TAVASAM | SK Rementumham Ri, Ma) ANU. AMO1.04 Tahun TOO8, OD MPWR Voyesan: 21.002 877.8417. 009# PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH Vv KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN OQ Alamat : JI. Raya Waringin Kurung Timur KM 1 RT.06 RW.05 Ds. Kramatwatu Kec. Kramatwatu Q Kab, Serang-Banten. Q Telp.085285851313, 087772467393 Email : ponpeshidayatullahkabserang@gmail.com BAB Ill PENUTUP Program pemberdayaan Pondok Pesantren dan atau dana pembangunan Pondok Pesantren merupakan realisasi dari kepedulian Gubemur Banten dan DPRD Provinsi Banten terhadap pontren yang selama lebih dari 16 tahun ini dilayani oleh FSPP Provinsi Banten/kabupaten/kota. FSPP Provinsi Banten/kabupaten/kota telah berikhtiar bersama para pihak mengawal dana bantuan ini dengan baik. Harapannya hibah yang diberikan Pemprov Banten insyaallah dapat lestari sehingga manfaatnya dapat dirasakan tidak hanya oleh pontren tetapi juga masyarakat sekitar. Demikian proposal program pemberdayaan ini kami susun sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat permohonan dana program pemberdayaan yang kami ajukan kepada Ketua Presidium FSPP Provinsi Banten. Atas segala bantuan dan kebijakannya kami haturkan terima kasih. Semoga ikhtiar melestarikan dana program ini tercapai dengan baik. Amin 2 x ys 44/7. NANANG SUPRLJANTO Q AKTE YAYASAN : SK Kemenkumham Ri. No: AHU-1241.AH.01.04.Tahun 2009. OQ NPWP Yayasan : 21.082.877.8.417.000PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN Q Alamat : JI. Raya WaringinKurung Timur KM 1 RT.06 RW.05 Ds. KramatwatuKec. Kramatwatu Q. Kab. Serang-Banten. Q_ Telp. 087772487393 Email :ponpeshldayatullahkabserang@gmail.com Lampiran-lampiran Proposal antara lain : PROVINS! SULAW! KABUPATEN BUOL > 7205)20c04Lb0G01 NANANG SUPRUANTO +: EMBER, 02-04-1966 : NANASAN 1 015/006 + KOKOBUKA Q AKTE YAYASAN : SK Kemenkumham RI. No : AHU-1241.AH.01.04. Tahun 2009. Q NPWP Yayasan : 21.082.877.8.417.000PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN Q Alamat : JI. Raya WaringinKurung Timur KM 1 RT.06 RW.05 Ds. KramatwatuKec. Kramatwatu Q Kab, Serang-Banten. Q Telp. 087772467393 Emall :ponpeshldayatullahkabserang@gmall.com Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak Pengurus : NPWP : 80.318.965.3-834.000 NANANG SUPRIJANTO NIK : 7205120204660001 JL.HASANUDDIN RT. 016 RW. 001 LEOK I BIAU KAB. BUOL SULAWESI! TENGAH KPP PRATAMA TOLETOLI Q AKTE YAYASAN : SK Kemenkumham RI. No : ANU-1241,AH.01.04,Tahun 2009. Q NPWP Yayasan : 21.082.877.8.417.000PONDOK PESANTREN ini fie HIDAYATULLAH —v KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN BD Alamat: JL Rays Weringinurung Thm KM 1 RT.08 RW.O5 De, KromatwateKec. Kramatwatu Serang-B: Q Telp. oar772487393 Cima cponpushidayatullahkabserang@groallcom FOTO PROYEK ASRAMA SANTRI Q AKTE NAYASAN 1 SK Kemenkumham RI. No : AHU-1241.AH.01,04,Tahun 2009. NPWP Yayasan : 21.082.877.8.417.000PONDOK PESANTREN > HIDAYATULLAH vy KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN O Alamat : JI. Raya Waringin Kurung Timur KM 4 RT.06 RW.05 Ds. Kramatwatu Kec. Kramatwatu OQ Kab. Serang-Banten. Q = Telp.085285551313, 087772467393 Email: ponpeshidayatullahkabserang@gmail.com FO SEGIATA) FOTO PARA SANTRI BERSAMA ASATIDZ PARA SANTRI SEDANG BELAJAR TAHFIDZUL QUR’AN PARA SANTRI SEDANG BELAJAR BAHASA INGGRIS ARA SANTRI SEDANG LATIHAN BARIS BERBARIS LOKASI RENCANA PEMBANGUNAN GEDUNG ASRAMA OQ AKTE YAYASAN : SK Kemenkumham RI. No : AHU-1241.AH.01.04,Tahun 2009, CQ NPWP Yayasan : 21.082.877.8.417.000PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN U Alamat : Ji. Raya WaringinKurung Timur KM 1 RT.06 RW.05 De. KramatwatuKec. Kramatwoty Kab. Sorang-Banten. Q Tolp. 087772467303 Emall :ponpeshtdayatullahkabserang@yinall.com STATUS LAHAN PESANTREN IRRAK WAKAE BIDMILLAHIRRAHMANIRRAHIM Dic'swuro!ATHO 3.7.20 Faling are oe SORA 9 Uer asa es pees nt cee een, || ETUSWANTO ATO -O-N-EIO_ ede het ad ‘ eens Neowet \ aenwen bd meoeeinien nebideng mwen ot oreo 4) ceremeerwres 1) comer Mates Cone Q AKTE YAYASAN : SK Kemenkumham RI. No : AHU-1241.AH.01.04,Tahun 2009. Qs NPWP Yayasan : 21.082.877.8.417.000PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN Q Alamat : Jl. Raya WaringinKurung Timur KM 1 RT.08 RW.05 Ds. KramatwatuKec. Kramatwatu Q Kab. Serang-Banten. :ponpeshidayatullahkabserang@gmalcom, Q AKTE YAYASAN 1 SK Kemenkumham RI. No 1 ANU-1241.AH.01.04.Tahun 2009. Qs NPWP Yayasan : 21,082.877.8.417.000PEMERINTAH KABUPATEN SERANG KECAMATAN KRAMATWATU DESA KRAMATWATU Ji. Raya Waringinkurung No. 07 Kramatwatu — Serang 42161 A LI YAY: Nomor : 510/774/27/V/2019 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Kramatwatu Kecamatan Kramatwatu Kabupaten Serang menerangkan bahwa : Nama : _NANANG SUPRIJANTO Tempat/Tgl. Lahir =: Jember, 02 April 1966 Jenis Kelamin : _Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : _Wiraswasta Alamat : _Nanasan RT.015/RW.006 Desa Kokobuka Kec Tiloan Kab. Buol, Sulawesi Tengah Sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan adalah sebagai Pengelola Yayasan AL- WAHYU HIDAYATULLAH sebagaimana tersebut dibawah ini : Nama Yayasan " ; _AL- WAHYU HIDAYATULLAH Bidang Kegiatan : _Sosial, Keagamaan & Kemanusian Alamat Yayasan 2 _JI. Waringin Kurung Timur Km. 1 RT.006/RW.004 Ds. / Kec. Kramatwatu Kab. Serang Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kramatwatu, 08 Mei 2019 Kepala Desa KramatwatuPEMERINTAH KABUPATEN SERANG KECAMATAN KRAMATWATU DESA KRAMATWATU Ji. Waringinkurung No. 07 Kramatwatu — Serang 42161 SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 470 / 272/27 / \ll/ 2020 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kramatwatu Kecamatan Kramatwatu Kabupaten Serang, menerangkan dengan sebenamya bahwa : Nama : _NANANG SUPRIJANTO Tempat/Tgl.Lahir : —Jember, 02 April 1966 Jenis Kelamin > _Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Guru Status perkawinan : Kawin Kewarganegaraan : Indonesia NIK : _7205120204660001 | Alamat Asal : Nanasan RT.015/RW.006 Desa Kokobuka | Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol Alamat Domisili :_ Jl. Waringin Kurung Timur RT.006/RW.005 | Desa Kramatwatu Kecamatan Kramatwatu Kabupaten Serang Berdasarkan Surat Pengantar dari Ketua RT.0O6/RW.005 Desa Kramatwatu nama tersebut diatas saat ini yang bersangkutan berdomisili pada alamat tersebut diatas. Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kramatwatu, 03 Maret 2020 An.Kepala Desa Kramatwatu Sekretan saAtemat Kanxe DPW: A. Pes Giro Nald Kamp Jaleomng BeBe. QDS Kel Scrpang Kee. Sapong Kota Tangerang Scien Telp 081272990060 Emmett dew _hentonShiteyanstian oe. SURAT KEPUTUSAN DEWAN PENGURUS WILAYAH HIDAYATULLAH BANTEN Nomor 08 Tahun 2020 Tentang PENGESAHAN PERGANTLAN PENGURUS YAYASAN AL WAHYU HIDAYATULLAH KABUPATEN SERANG PERIODE 2019-2020 Mesimbang : 3 behwa ummk beelemnys fimesi onganisasi ser lebih efeki= peru Gsdeken «opergentio © Pengurus Yayasn Al Wabyn b babws pergentien Pensurus Ysyassn Al Wahyu Hidayamillsh Kesbupeten Sersng bendssarien basil koordinssi dan komunikesi Bidsng Orgsnisssi DPW Hidsyamallah dengmn DPD Hidaysmillsh Ksbupeten Serang: c. behwe hssi] koondinasi dan komunikesi yang dimaksod rish diterima DPW Hidsystullah sesusi dengan Berita Acara Rapat Biisng Organisssidsn DPD Hidayatullah Kabupaten Serang pada maggal 10 Januari 2019 di Kampus Pesantren Hidayanillah Kabepaten Serang: @. bahwa berdasarkan habhal tersebut pada butir a, bh dan c, maka pertu diterbitkan Surat Kepotusan tentang Pengesahan Pengantian Peagurus Yayasan Al Wahyu Hidayamullsh Kabupaten Serang. Mezgingat 1. Pedoman Desar Organisast Hidaysmulish tentang mogss dan wewenang Dewsn Pengurus Wilsyah:DEWAN PENGURUS WILAYAH | 322322790. cons nme 02/03 Kel. Serpong Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan Telp. 081272990060 HIDAYATULLAH BANTEN | iisrmescties 2. Peraturan Organisasi tentang Pengurus Yayasan; 3, Surat Keputusan Dewan Pengurus Wilayah Hidayatullah nomor 08 tahun 2019 tentang Pengesahan Ketua dan Anggota Pengurus Yayasan Al Wahyu Hidayatullah Kabupaten Serang periode 2019- 2020. ge ¥v Memperhatikan _: Rapat Pengurus Harian Dewan Pengurus Wilayah Hidayatullah pada tanggal 10 Januari 2019 di Kabupaten Serang. Maka berdasarkan hal-hal tersebut di atas dan dengan berlindung kepada Allah Swt. DEWAN PENGURUS WILAYAH HIDAYATULLAH BANTEN MEMUTUSKAN : 1. Merevisi Surat Keputusan Dewan Pengurus Wilayah Hidayatullah nomor 14 tahun 2017 tentang pengesahan Ketua dan Anggota Pengurus Yayasan Al Wahyu Hidayatullah Kabupaten Serang periode 2018-2020 2. Mengesahkan Pergantian Pengurus Yayasan Al Wahyu Hidayatullah Kabupaten Serang periode 2019-2020 dengan susunan personalia sebagai berikut : Pembina Ketua : Nurdin Mustamin Pengawas Ketua : Ahmad Suja’i Pengurus Ketua : Nanang Suprijanto Sekretaris : Fauzan Bendahara : GunawanMIN YY DEWAN PENGURUS WILA Alamat Kantor DPW: Il, Pos Giro No.14 Kamp. Jaletreng RURW. 02/03 Kel, Serpong Kec. Serpong, HID, AYA’ Kota Tangerang, Selatan Telp. 612727000 Email: dpw_banten@yhidayatullah.or.id 3. Masa jabatan Ketua dan Anggota Pengurus Yayasan Al Wahyu Hidayatullah Kabupaten Serang dimulai sejak tanggal disahkan hingga tahun 2020, 4. Surat Keputusan ini akan ditinjau ulang apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Semoga Allah senantiasa mencurahkan rahmat-Nya kepada kita semua. Amiin. Kabupaten Serang, 10 Januari 2019 Endi Haryono, M. Sos Muhdi, S. Sos.1 Ketua SekretarisNOTARIS INDAH KHAERUNNISA, SH., M.Kn DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA SK Menteri Hukum dan HAM Republik Indonosia Nomor : AHU-036.AH. 02.02 Tahun 2012 Tgl. : 14 Mei 2012 AKTA PERTYATAAN KEPUTUSA RAPAT PEMBINA YAYASAN AL@WAHYU HIDAYATULEAY TANGGAL: 31 Januari 2020 See 23 NOMOR 2 Ruko Cawang Elok Bizz Park - Unit A Jl. Cawang Baru No. 21, Bidara Cina, Jatinegara, Jakarta Timur 13330 Tip. : 021 22894535, Hp. : 0817 0820 545, 0812 8888 1301 Email: beritanotaris.annisa@gmail.comKEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASt MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM JI. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan, Jakarta Selatan Telp. (021) 5202387 - Hunting Nomor — : AHU-AH.01.06-0006346 Kepada Yth, Lampireni£ Notaris INDAH KHAERUNNISA, SH, M.KN . Ruko Baru, Jalan Cawang Baru No. 21 Unit A Perihal —: Penerimaan Perubahan JAKARTA TIMUR Data YAYASAN AL-WAHYU HIDAYATULLAH . Sesual dengan data dalam format Islan Perubahan yang disimpan di dalam sistem Administrasi Badan Hukum berdasarkan Akta Notaris Nomor 23, tanggal 31 Januari 2020 yang dibuat oleh Notaris INDAH KHAERUNNISA, SH, M.KN , berkedudukan di JAKARTA TIMUR, mengenal perubahan Pembina, Pengurus, Pengawas, YAYASAN AL-WAHYU HIDAYATULLAH, berkedudukan di KOTA CILEGON, telah diterima dan dicatat dl dalam Sistem Administrasi Badan Hukum. Demikian untuk diketahul. Diterbitkan di Jakarta, Tanggal 07 Februari 2020. a.n, MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBUK INDONESIA DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRAS! HUKUM UMUM, Hh. Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM. 19690918 199403 1 001 DICETAK PADA TANGGAL 10 Februari 2020 DAFTAR YAYASAN NOMOR AHU-0003403.AH.01.12.TAHUN 2020 TANGGAL 07 Februari 2020 Keputusan Menteri ini dicetak Dari SABH Jakarta, — =O INDAH KHAERUNNISA, SH. Notaris JakartaPONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH KRAMATWATU KABUPATEN SERANG-BANTEN O Alamat : JI. Raya Waringin Kurung Timur KM 1 RT.06 RW.05 Ds. Kramatwatu Kec. Kramatwatu QQ Kab. Serang-Banten. C_ Telp.085285551313, 087772467393 Email : ponpesbidayatullahkabserang@gmall.com HIDAYATULLAH Q AKTE YAYASAN : SK Kemenkumham RI. No : AHU-1241.AH.01.04.Tahun 2009. QO NPWP Yayasan : 21.082.877.8.417.000