SURAT PERNYATAAN BEASISWA AFIRMASI PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL. ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa Pendidikan Indonesia: Nama : FAJAR SIDIK ABDULLAH KELANA ‘Tempat, Tanggal Lahir _: Jakarta, 17 Maret 1994 No KTP/NIK :3175021703941001 Perguruan Tinggi Tujuan —_: KTH Royal Institute of Technology Stockholm Negara Tujuan : Swedia Jenjang Studi Lanjut : Magister / Doktoral Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Sctia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2. Selalu mengabdi untuk kepentingan Bangsa Indonesia; 3. Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi; 4. Bersedia kembali ke dacrah perbatasan dan/atau tertinggal bagi pendaftar dari daerah 3T dan pengabdian daerah 37; 5. Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain; 6. Tidak pemah, sedang, danvatau akan terlibat dalam aktvitastindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila; 7. Tidak pemah, sedang, dan/atau akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode tik Akademik; 8. Selalu mengabdi untuk kepentingan Bangsa Indonesia; 9. Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia; 10. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP; 11. Tidak mengajukan perpindahan dari Perguruan Tinggi dalam negeri ke Perguruan Tinggi luar Negeri jika mendaftar program beasiswa magister/doktoral di dalam negeri; 12. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai aslinya, apabila ternyata tidak sah, bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan dimasukkan ke dalam daftar hitam (blacklist) sebagai pendaftar LPDP. sebagaimana mestinya. (FAJAR SIDIK ABDULLAH KELANA)