Mn10/74 - VOL. 2 - pee DERMATOPATIAS GINECOLOGICAS NA INFANCIA ‘© ERRO E ALICAO, CESAREA A PEDIDO ESTUDO DOS ANTICONCEPCIONAIS ORAIS AMOR MORBIDO. DIABETE E GRAVIDEZ REVISTA DA FEDERAGAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E OBSTETRICIA nail1 ‘emina REVISTA DM FEDERACAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIN E OBSTETRICIN DICE MAIO DE 1974 — VOL, 2— No 5 fitorial Jornada é uma feira... — JEAN CLAUDE NA- HOUM 261 lou Correspondéncia 262 twalizagao Principais dermatopatias ginecolégicas na infancia — IGNACIO OBADIA 265 Diabete e gravidez — JOSE MARIA DE MAGA- LHAES NETTO, MARIO AUGUSTO DE CASTRO LIMA ont squemas de diagnéstico terapéutica Mapeamento vulvar — GIORGIO FRAPICCINI 279 Diagnéstico laboratorial das colpites — SERGIO F. NICOLAU 291 Estudo farmaco-comercial dos anticoncepcionais ‘orais — Preparado por GIORGIO FRAPICCINI 296 éncia e consciéncia erro @ a ligao Gesarea a pedido — Mesa-redonda — Modera- dor: JORGE DE REZENDE 281 Apresentagao de casos em que a tonica € o erro — CLOVIS CORREA DA COSTA, MAURICIO GUI- LHERME CAMPOS VIGGIANO 292 storia e estérias Amor mérbido — AFRANIO PEIXOTO 298 omina teu Resumos e comentérios 303 rio 318CIENCIA E CONSCIENCIA (© médico “nd deve, nem pode ser mero exe- cutor de leis, a basto contraditérias. Nao se har- monizam texto legal, preceito religioso, cédigo de deontologia, ciéncia e consciénel REZENDE & NAHOUM Cesarea a pedido MESA-REDONDA Maternidade Escola, Rio de Janeiro — 18 de ou- tubro de 1973 JORGE DE REZENDF — Modcrador HUMBERTO GUEIROS ARMANDO SAMPAIO CANDAL DA FONSECA HELIO BLANCO TORRES AZOR JOSE DE LIMA MARIA THEREZA MALDONADO Participaram também: THEOGNIS NOGUEIRA LEO RODRIGUES LIMA GOUVEA JEAN CLAUDE NAHOUM PAULO BELFORT BERNARDO BOSCHER VOLTA FRANCO canpa — Em nome da Diregic da Maternidade ¢ do Centro de Estudos, agradeco a presenga de todos fe passo a palavra ao coordenador, 0 Prof. Jorge de Rezende. REZENDE — E atualmente correntio praticar ce- sirca a rogo da paciente que a solicita, pede ou exi © Art, 32, letra e do Codigo de Etica Médica diz. nio ser permitido ao médico: “indicar ou executar tera- péutica ou intervengao cirirgicn desnecessaria ow proi- bbida pela legislactio do Pats” E a cesérea que se faz a pedido da paciente, sem indicagio materna ou fetal, desnecesséria, quando néio tem fito de proteger a vida da gestante ou de seu ‘concepto, nem preservar-thes a satide, assim defini pela Organizacdo Mundial de Saiide: “é 0 bem-estar ico, mental ou social, e nfo somente a auséncia de doengas ou enfermidades” 'A discussfio de hoje tem primicias, pelo nio ter sido jamais cogitado 0 tema nos tratadistas, previsto na legislagdo, discutido sob 0 ponto de vista ético. ‘A cesirca a pedido constitui outro exemplo das mudancas que vem experimentando exercicio da Medicina ¢ atingem o papel tradicional do médico. A semelhanga do sucedido com 0 cirurgido plistico, @ quem as pacientes solicitam determinada operacio, desnecesséria mas desejada para alterar traco fisiond- mico, volume das mamas, do yentre ow relevo femo- ral, 0 obstetra de muitos pafses defrontase com 0 abortamento provocado, protegido legalmente © im- posto pela gestante. A nds, no Brasil, se comega @ pe- ‘a execucdo de cesirea eletiva, pelos mais cerebri- 281Tos motives: medo do parto, incapacidade de supor tar-the 0 desenrolar, receio de lesdes perineais, vontade de obter, simultaneamente, ligadura tubiria, A primeira vista, o profissional deveria recusar-se 40 compromisso de efetuar operagio desnecessiria, ois sem qualquer indicagio & vedada pelo Cédigo de E, no entanto, sem indicago, a cesiirea a pedido? A gestante que a pleiteia, presa de temores viirios, esti ‘S06 © dominio de emogdes que a intranguitizam ¢ afli- gem. Ind de médico a médico, até ver satisfeito seu de- sejo. Negar-Ihe atendimento vai mergulhé-la em neu- rose de ansiedade ou estado depressivo, Nao The pro- tege a satide, lato sensu, 0 que acede A operagio, niio mais desnecessiria, restituindo-Ihe 0 “bem-estar men- tal”, desalterado o sofrimento que antevé para o parto vaginal? A despeito da seguranca da cesiirea moderna, de sua benignidade, espethada nos indices negativos de mortalidade materna, sua morbilidade € ainda impor- tante e superior & consignada no parto vaginal bem as- sistido, sedado ¢ abreviado pelos métodos atuais, E duyidoso, porém, que esse tipo de parturicio eutéciea ‘se va conseguir na paciente obstinada em obter cesi- rea, que se acabara fazendo, por distocia intercorrente. Por isso mesmo, no se dara muita énfase, ao tentar persuadir a gestante em se deixar partejar pela via baie Xa, a0s riscos da operagio, 0 que a levard a pinico, se a indicacao surgir. A Previdéncia Social tem se empenhado em corti- gir a incidéncia clevada da operacio cesariana em al- gumas maternidades. Liga, desprimorosamente, a indi- cacHo ao pagamento dos servicos prestados, melhor re- munerado 0 parto abdominal do que o vaginal ¢ esse, fespontinco, cada vez mais raro na mulher civilizada, Nao se podendo negar a impropriedade de al ‘mas indicagGes, impugna-se a impertinéncia dos cen- Novo endereco: Sala 910, ZC-07 Novo telefone: Novo expediente: (de segunda a sexta). SECRETARIA EXECUTIVA 235-2848 sores, revelta sua falta de autoridade para opinar episcdio por sua natureza capaz de alterar-se, de m 0, nio comportando prognéstico mento a momento, ‘05 diagndsticos sucessivos, da expressiio de Magalhies, "A incidénela ascencional da operagdo cesariana 6 fendmeno universal ¢ tende a agravar-se insanavelmen- te: a mais constante rubrica nas estatisticas & a inter- vengao iterativa; opera-se, quase sistematicamente, a que foi eesareada, em poucas delas se fazendo, com éxito, a prova de trabalho. Nas gestagdes de alto-risco, avulta a indicagiio cletiva, Nao mais se justifica estig- matizar 0 servigo obstétrico onde so altos os indices de operagées cesarianas. Cumpre analisar 0 tipo de assisténeia prestado (as maternidades de pronto-socor- ro obstétrico teriio, forgosamente, maior namero de partos cirirgicos), © padrao sécio-econémico da clien- tela e os resultados auferidos na proteg’o da vida ma- terna e fetal, Recorde-se 0 pensamento de Douglas & Stromm sublinhando nfo ser fundamental apreciar os: porcentuais arbitrérios de incidéncia da operacao, mas ‘o melhor método para mie e filho, na vigéncia de com- plicagio obstétrica ou de doenca intercorrente, Nossa reuniso de hoje, assim pela alta qualidade dos simposiastas como pelo tema — supomos ter-lhe pontuado os aspectos mais salientes, alguns talvez con- flitantes — esta destinada a ser, demais de vanguardei- ra, ensaio de uma tomada de posicao. Vamos comegar pelo Dr. Armando Sampaio Can- dal da Fonseca. CANDAL — Procurarei ser breve. A solicitagdo da Bestante tornou-se freqiiente. Em nossa opinifio esta Solicitagao € licita © merece ser considerada pelo obste~ fra, Em alguns casos, especialmente quando expressa Jogo ao inicio do pré-natal, assume caracteristicas de 10 © representa, em nossa opi stacio psicopatoldgica, fuga e transferéncia ao obs- tetra de responsabilidade do parto. Tais pacientes me- Av. N.S. Copacabana, 1.066 Diariamente, de 13 as 17 horasrecem atengOes especiais ¢, parece-nos, sua solicitagio vo deve ser negida de imediato, pois contribuiria para ravamento de condigdes psicoldgicas adversas 4 ceatentes, _Entretanto, € obrigatério que se procure Jdentificar, nestas pacientes, a origem ou as origens de 19 intenso a ponto de caracterizar, claramente, ‘uma fuga com nitida conotagio patol6gica. Por outro lado ha que considerar que 0 parto gesireo nfo € isento de riscos para mie e feto © que Stes iscos nem sempre so menores que os do parto desejo transpélvico — muitas € freqilentes vezes sto maioress, nao esquecer 0s riscos decorrentes de mé avaliagio de maturidade do coneepto € aqueles ligados & qualidade dda cicatriz. uterina que Ievam, como conseqiiéncia, que fo futuro obstétrico da cesariada se mostre nitidamen- te ensombrecido pela limitagio do mimero de filhos. ezepE — A palavra ao Dr. Hélio Blanco Torres, néti0 — Agradeco o convite para participar des- ta mesa-redonda, Inicialmente, 0 Cédigo de Etiea Mé- dica: no seu Art. 32, letra e, diz: “Nao é permitido a0 médico” ©) indicar ou executar terapéutica ou interven- cdo cinirgica desnecessiria ou proibida pela legislagio do Pats.” Com a cesariana a pedido e com outros temas que cspelham a evoluggo da Medicina, talvez nos encontre- mos diante de um problema que exige 0 reestudo do Cédige, mesmo porque este que vigora data de 1957. inhou o Coordenador, temos problemas similares eomo o da cirurgia pldstica onde é preciso si- tuar se € ow nao desnecessiria, Entretanto — e até que haja uma modificagdio do Cédigo — a cesariana a pedido, contraria o texto legal Trago aqui uma solicitagao de um ilustre colega encaminhado a Presidéncia do Conselho; (Lé): “Exmo. Sc. Presidente... Tomo a liberdade de trazer a V. S. a seguinte consulta: Ser Iecito atender ao desejo de luma paciente que solicita uma cesariana sem a menor indicacdo de ordem médica, pelo simples desejo de evitar via natural?” ___ Encaminhamos a consulta & nossa Assessoria Ju- ridiea que julgou o tema nao envolver maiores indaga- ‘ses. Pelo menos no campo ético. A solugdo esti totalmente contida no Art. 32 do Cédigo. NaHOUM — Nido entendi, Dizer que a solugio Sti contida no Art, 32 pode implicar na resposta “sim” 1 “nfo”, conforme 0 conceito de necessidade, REZENDE — A meu ver 0 Cédigo, como esti re- © em interpretagiio sem subterfiigios, veda a/ce- 4 pedido, Como bem sul 1978 NaHoum — O artigo € claro: E proibido 0 que 6 desnecessirio. O que nao diz € se motivagies psico- I6gicas podem ser condicées de necessidade. Do mes- mo modo que preciso julgar se a ancstesia do parto € necessiria. Houve tempos em que se julgava a indo- Jorizagio desnecesséria ou mesmo nociva. £ preciso saber o que & “necessirio” e 0 que nao o é em cirurgias plisticas e reparadoras; 0 que € necessario numa psico- terapia, na esclerose de varizes, na supressao do aleita- mento, na contracepedo, em mil outras circunstancias ‘que a motante cultura a cada dia modifica, anula, trans- forma e eria. éLIo — Necessirio torna-se 0 respeito ao que 0 Cédigo de Btica Médica determina. Assim temos que nos cingir ao que determina a Lei watloum — Fiquei sem saber: sim ou nao? nezenve — A Assessoria Juridica do Conselho niio quis discutir 0 problema sob a alegacio de ja ter (0 Cédigo de Etica previsto a eventualidade. Na verda- de, eximiuse a opinar ¢ se fechar no frio emunciado do texto. 16.10 — Indicar ou executar terapéutica ou inter- -veneo desnecesséria ou proibida pela legislacdo do Pats. REZENDE — Nao é, assim, permitida a cesérea a pedido? HELIO — Nao € permitida, NatlouM — © problema se transfere a outro: sa- ber o que é necessirio © o que ndo é. Em termos de ‘Medicina Veterindria 0 caso nfo existe, mas em termos de Medicina Humana o pedido pode ser uma necessi® dade. BELFORT — Creio que o problema se resolve as- sim; a cesirea a pedido proibida na medida em que € desnecessiria e permitida quando necessiria, Cabe ao obstetra e somente a ele, saber quando € necessiria ou nfo, dependendo das condicses psicol6gicas da clien- te. Noutras palavras, a indicagio da cesdrea seré de cordem psicolégica e o “a pedido” & apenas a verbali zacHo destas condigoes emocionais. NaHouM — Eu s6 quis dizer que a resposta da Assessoria nada respondeu, HéL10 — Certo. Mas o problema da necessidade ‘ou nao-necessidade € relativo, sendo entramos numa outra seara, REZENDE — Aqui se invoca, mais uma vez, 0 que ‘a Organizacao Mundial de Satide define como saiide, 0 que 0 bem-estar fisico, mental e também o social, Parece cabivel perguntar: esta mulher nao teré prejudicado © seu bem-estar fisico, mental ou social se for submetida durante nove meses & provagao de te- 283 ad Sli Ja me fiho « 0 parto transcorre rapido ¢ sem mally sofri- fio easa deve sor a via prferida, Ba nomial ° expe —— Hi, todavia, componente psicolégico inaispensivel para_que uma mulher tena am Pawo imvéeico, sentido amplo, Tem essas condigdes a mie wvgue pediu a cesirea e que esti atormentada ela nga : Permitam-me completar meu racio~ asos em que tais esperadas modificagbes sao ocorrem, o parto seria diffell, isto 6, anormal, do endo, portanto, ser eesireo para tornar-se normals € w valuedo que melhor atende aos interesses da paciente e do seu filho. Ha um grupo de pacientes que pede cesirea por desinformadas. So mulheres com nog&es 1 respeito do parto que desconhecem que 0 parto transpélvieo bem indicado © conduzido pode se processar sem sofrimento ¢ terminar de maneira total Este grupo de pacientes € suscetivel je mudar de opiniao 4 outras que, mesmo sabendo que 0 parto pode se desenvolver desta forma, t&m uma motivacio psico- BELFORT cinio. Nos estarem ‘mente favoravel lbsica para nifo querer tal parto, mesmo que ele termine de maneia facil e normal. Simplesmente nfo querem tum pario que, imanentemente, Ihes cause transtornas da estitica pelviana, Problemas sexuais ¢ emocionais thes ameacam o bem-estar fisico © mental. B possivel que se incluam nesse grupo mulheres neurSticas. Para a identificagao das que exigem auxilio de psicélogos, 0 obstetra hi de estar também, ¢ isto nfo se dispensa, atento aos aspectos emocionais de suas clientes, MaEDoNADO — Continua o mesmo tipo de racio~ Pelo que eu entendi vocés recorreriam a um psicGlogo para um diagnéstico. © psiodlogo verifican- do que a paciente tem o medo e ansiedade acima do normal isso constituiria motive suficiente para atender ao pedido. A Psicologia entra apenus para o diagn6s- tico, para ver realmente se existem sérios motivos psicolégicos. A tarefa nao pode parar ai, Nao basta diagnosticar que a mulher tem um grau elevado de te- mores e ansiedades, mas sim traté-la. Actedito que, com um tratamento adequado, onde se esclareca a na- tureza dos medos e das ansiedades se possa realmente ajudar essa mulher a ter um parto normal € assumir de ‘uma maneira mais completa a sua fungdo da materni- dade. nELFORT — Mas 6 af que eu discordo, porque estou partindo da premissa de que a cesérea pode set lum parto normal ¢ que atende as exigéncias da pacien- cinio. MAIO DE 1974 preren C tanh, Fe BY te cuja ansiedade € suficientemente grande para temer 6 parto vaginal MALDONADO — Psicologicamente, parto ceséireo io € um parto normal. © desejo de cesérea reflete lima série de caracteristicas que precisam ser vistas traindas, Se se atende ao pedido de uma cesariana sem yer realmente o que esti por tras deste pedido, nfo se {std dando oportunidade a esta mulher de erescer psi- ologicamente, de assumir, de uma mancira mais madora, a fungfio da maternidade. Hé virios compor- famentos paralelos a esta atitude de pedir uma cesa- fiana, Por exemplo, em geral vai ser o tipo de mulher que nfo vai consegvir cuidar do filho ¢ val solicitar dina enfermeita, com quem dividir ou mesmo entregar ft funcdo da maternidade. E € uma atitude que reflete toda sua vida, Se a gente nao a ajuda a elaborar € & erescer, que tipo de ajuda n6s vamos dar? xaHoum — Cena: 1900; inicio do século. Lugar: Paris, Clinique Baudelocque. Brigitte se apresenta 20 ‘Ambulatério pedindo um parto com anestesia, Ento Mime. la Decteur Maldonad6 diz aue de modo algum, que € preciso que ela assuma sua maternidade, que fhunca se vin estas idéias estranhas de ter que parir fem dor, Entdo chegou M. Je Professeur Armando Quandal Fonsecdque cogitou de se tratar de um pro- blema psiquidtrico muito grave © que cra necessétio encaminhé-la & Salpetritre. Na Clinique Baudelocque $6 se atendiam mulheres normais. Como tais casos $e ‘multiplicassem “L'lnstitut National de la Previdence Social”, protestou porque se estavam gastando muitos francos, Dizia-se mesmo que, em verdade, havia mé- dicos que aceitavam clorof6rmio e o éter s6 para ganhar mais dinheiro. MALDONADO — Poderfamos também imaginar ‘uma cena passada em Paris, 1999, onde uma paciente chega aflita e diz ao Docteur Jean Claude “Acabo de deseobrir que estou gravida, mas néio quero que minha barriga oresca ¢ fique flacida e Gom estrias ¢ nem que meus seids fiquem feios e cafdos". E o Dr. Jean Claude com um sorriso trangiilo, the diz: “Nao se preocupe, minha senhora: retiraremos, sem nenhum risco cirdr- gico, 0 feto de seu ventre e a criaremos neste labora térioy quando estiver a termo, nés mesmos providen- ciaremos uma governanta adequada para que se estabelegam boas relagdes governanto-filiais, que os psicélogos modernos consideram essenciais para a satt- de mental da crianca”. A mulher entdo sorri aliviada ‘¢ segue seu caminho, feliz com sua experiéncia de maternidade. BoscHER — O Nahoum, acha ser sempre 0 dono 285 Isat si ooda verdade. © local ¢ a Guanabara; 0 ano é 1973. ‘Uma senhora procura o Dr. Nahoum ¢ diz querer uma cesariana. Dr. Nahoum faz 0 céleulo da data provavel © marca a operacdo. A preocupagio do Dr. Nahoum € a conservacio do perineo. ‘GUEIROS — “Cesariana a pedido”, se me falassem disso dois anos atris, tenho a impressio que poria a mulher para fora do consultério. Agora, com 0 convé vio, sou um tolerante, mas nJo um eonvertido. Vejo ‘© problema sob trés aspectos: a) Cliente da Previdéneia Social — A maior lientela do Pais e, também, hoje, uma Escola Médica, Como ficarfamos nés, Diretores © Chefes de Servigos Para explicar ao estudante estagiério que tal cesirea hhavia sido indicada a pedido da paciente (partindo-se da premissa de que nos bancos universitérios aquele mesmo académico desconheceu aquele tipo de indica- 80)? 5) Cliente dos Servicos Universitérios — © Professor da cadeira de Obstetricia ensina ao estudan- te, quais as indicagdes absolutas de cesariana, De re- Pente, ele, © Professor, se vé na situagao de operar uma paciente, a pedido. Como justificaria ao estudan- te? Seria 0 “faga 0 que falo, mas no faca o que eu faco”? ¢) Cliente particular — £ importante anotar-se, neste caso, 0 rclacionamento médico-paciente que dé condigées de influenciar um parto ceséreo, muitas yezes visando a Iucros, o que seria um problema ético-pro- fissional, como também se deixar influenciar pela solicitagZo da paciente em ser cesariada, 0 que seria idéntica a situacdo anterior. Cabe a pergunta: Deve- mos chamar a isto de “cesirea a pedido” ou de “ce- sérea comprada”? Cabe refletir acerca de algumas perguntas, como as que formulamos a segu = Accitaria o Nps a cesérea a pedido? = Qual seria a conduta do Chefe de Servigo, caso viesse atender aos pedidos, e como justificd-tos aos es- tudantes? "| = Que diria o Professor se seus assistentes no Servigo Universitario executassem cesirea a pedido? ‘Como justificar aos estudantes? Duranfe 13 anos, venho ministrando Cursos de Preparo para Gestantes ¢ tenho observado que as mu- Theres nfo solicitam parto cesireo, salvo algumas ex- cegies. Se @ parto do futuro for 0 cesireo, cle sera feito por cirurgides ¢ nio por obstetras. E a Obstetricia? Desapareceré? 286 sa mesa que discute assunto tio im Todas as vezes que assuntos so sob o prisma emocional e social, dei rrazbes técnicas e cientificas, como € 0 ‘ocorrem discussdes acaloradas, horas nenhuma concluso prética. Partindo do principio de que as ct com peso insuficiente para o periodo no futuro, apresentar menor ‘mental (conforme alguns trabalhos que cidas de cesariana “a pedido” rem peso inferior a0 das criancas normal vaginal, poderiamos coneluir que esta contra-indicada. Outro fato importante € 0 aumento respiratorios nas criangas nascidas de parto « modo geral, quando comparadas aquelas arto normal vaginal, prineipalmente a angtstia respirat6ria idiopatica. Mas tudo isso so estudos correlates © e9 Vos que ainda néo nos permitem tirar nitivas. Nao conhego trabalhos mostrando © comportamento das criancas nascidas de ¢ pedido”, comparado ao das criancas nascidas vaginal normal. Precisarfamos desses t discutirmos 0 assunto num plano mais fico que sécio-emocional Aqui foi afirmado que uma pessoa pod meter a0 risco cirtirgico de uma operacdo mesmo sendo desnecesséria; no caso, a pa arriscando apenas a prépria vida, mas no 1s sdrea a pedido cla estaria arriscando a vida Set, 0 concept, Terfamos que fazer estudos comparativos os riscos para mie ¢ filho no caso da cesérea # © mos casos de partos normais vaginais €, a0 ‘const, tais estudos ainda nao foram feitos. Nao resta diivida que o assunto & apaiXo mas nao acredito na sua solugdo na bast dé -redondas, mas sim na base de trabalhos cienti allo gabarito © sem premissas ajustadas MALDONADO — Acho realmente que 80S Pedido insistente de cesariana © melhor tipo de af € 0 tratamento psico REZENDE — Um tratamento desse tipo Bi fempo. A gravider tem prazo compulsério de ura ripico, vein