—_— PARTE MEDICO DE BAJAJALTA DE INCAPACIDAD TEMPORAL Enfermedad comin (EC) [K] Accidente no labora ant [7] ENTIDAD EMISORA Accidente de trabajo (AT) [] Enfermedad profesional (EP) [] sps [x] muTua [] Tipo de contingencia Periodo de observacién por enfermedad profesional [~] | NUMERO DE LA TARJETA SANITARIA: PCCS780365032014 ‘SITUACION NUMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL 351032423461 activo [J] __ Percerror [] N DE DESEMPLLEO \UMERO DEL DNPNIE/PASAPORTE 79375139 ‘CONTRIBUTIVO NOMBRE Y APELLIDOS FERNANDA IRENE POCE CASO EMPRESA: INEM FECHADE LABAIA rea FECHADELPARTEDECONFIRMACION [F;3[T0[2,0,7,0] NPDELPARTEDECONFIRMACION CTS] FECHA DE PROCESO ‘Muy corto oO Medio o DURACION ESTIMADA Fecha de la siguiente revision médica coto = E] taro XY (IED) ies Perr) DIAGNOSTICO CON DESCRIPCION DE LA LIMITACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL [ DIAGNOSTICO DE CONFIRMACION (Todas las contingencias (Golo en EP) TENOSINOVITIS ESTILOIDE DE RADIO codgoctes (7[aTrlola] covecero (TTTT) codigo cS TO) ove ceo CTT) recisa reposo hasta ener vio trauma y refiere que pF DESCRIPCION DE LA LIMITACION FUNCIONAL EN ESTA FECHA operada dia 28, aye DATOS DEL FACYETATIVOCIAS! DATOS DEL NEDICO INSPECTOR jANCHEZ FERNANDEZ ‘SOLO EN CASO DEL TRASLADO DEL TRABAJADOR A OTRO SPS ULTIMO PARTE DE CONFIRMACION POR TRASLADO o PASE A CONTROL DEL INSS / 301012020 FECHA DE GUMPLIMIENTO DE L08365 DIAS DE TT Eero ‘rma cra $0 N° de colegiado z RECUERDE to médice tiene ta obligacion ose) icado SU ausencia, el pago ier virtud 48 0 previsto en el art