ceumsoowtensvo Y 9a | Joansen K Temporary intraluminal she: Resolution ofa manage: 5 ‘nemesis comple sate tar nr, Taso 12 22395. ‘Wall Ml Je Damage can or thoric injuries Sarg Chi Noro A 19m 7; 868-478, 16 Hirshbers A. Reoperation for bleedog in tau Arch Suny 1993; we ‘argo Cees hansceromy and weporary chest lox a applearion of damage comoluerhorsh aura Ate Say 2001, 1a 2124MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 43 Ariaw 8. Patera, MO, FACS; Sebastian Ugarte, MD. Introduceién Et eniender algwoos principios elave en el manejo de los pa- Cientes oon trauma es fundamental Primera, catia minuto del manejo estard determinada por las Eesiones anatomicus 9, fo que es atin ms importante, por la fisiologta del pacieme, (especialmente por su estabilidad bhemdindmics). ts, en dos pacientes con similares leo nes, por ejemplo una lesiGn espléniea grado IE, wn manejo rico no guinirgica sera apropiada s6lo para un paciente esable, pero la laparotoma exploratoria ser mandatoria en otro piciente hemodindmicamente inestable sungue tenga idgntica lesidn anatémica Segundo, las lesiones inicas tara vez ocuren en Forma tislada y 4stas se pueden predecir con base et el patra del ‘ranma del puciente TTerceroy cl paciente con trauma que ingresa en 1nunbéal de ccuidados intensives (UCT) generalmente tiene méltiplesfesio- nes, cada una de las cuales es una potencial amenaza wa ves 0 ‘sus miembros, La ptorizacifn del manejo de esis Iesiones se basen la amenazi ss immedi para a vido las exter ies, Pox ejemplo, un paciente con inestabilidad hemodinémica © con tun soporte respiratorio sigificaivo para mantener una ‘oxigenacin limite no debe sec irasladado para una tomografia con el fin de excluir una fescn de la colurina cervical. Charto, el manejo de “control de datos” del paciemte con [esiones criticas exige que aquellos con incstabilidad hein0- dinimica en la primera evaluaci6n del trauma, se ingresen ‘una UCI en el postoperatario para su marcjo y estabilizacin posterior (1-4). Las:Tesiones vaseulares abdominales y las lesiones hepéticas mayores son las que con mis frecvencia ‘equieren un enfoxue de “control de datos” (Quinto, cl inrensivisia siempre debe repetir el examen pri- mario y secundaria en fos pacientes que ingresen a te UCI sabjendo que en ellos un 10% de las lesiones sefo son detec tadas después dela admis (5, 6). El shock hemorrigico y sus conseeuencias es la principal ‘eausa de muerte en los pacientes con trauma, seyuida soto por el traumatismo encélalo crancano. Lit etilogta més fre- ‘euente del shock hipovoléiice hemorrdgicn es el sangrado fnemabsorsinel, Las muerte tardiac ocurren por sepsis in Iraabdomioal, frecventemente por lesiones de vfceras Bue teas. Un proporciéa. importante de tos pacientes con lesio~ nes miiplesingresadns « UCT tienen lesiones abdominales ya sex diagnosticadas o sospechadas. Precuentemente estas Jesiowes son identificadas en forma definitiva en la sala de operaciones. Pera, por otrt pure, paciente estable com le sin de érganos sélides con frecuencia silo requiere-mancjo méélco exclusive en la UCI La falta de diagnésico y tata ‘miento de ls lesiones abdomninales son una causa comin de suerte evitables en pacientes con trauma. La evaluaciéa de! abdomen, asf como el manejo en UCI de estas eskones 9 5s ‘complicngiones son el tena de este capitulo, Evaluacién inicial de paciente con trauma ‘Tal como se define en el curso de Soporte Vital Avanzadlo dd Trauma (ATLS, ef sit sigla eh inglés) Ios cuatro pasos ‘mayores en la evaluscin inieil y tratamiento det paciente con trauma ya sea en le sala de urgeacias o en le UCI, son: ‘examen inivial, rsucitacién, examen secundario y mane- jo definitivo (6). La meta del examen inieial en et paciente com lesiowes raiitipleses la identificacién y tratamiento in- imediato de lus esiones que amenaza la vies, Ea esencis el ‘examen inicial busca corregi las anormalidades fisioligicas, como: Ia hipotensiée, controlar los sangrados extemnos, eva- Tar la presencia de apremio respiratorio y asegurar la via aétes, Primero se debe asegurer la vis area, Et los pacientes ‘con trauma cerrado se debe inmovilizar 1a columna cervical si el paciente va.a ser intubado. Se debe diagnosticar y tra- lar ef neumotrax a tensiGn el hemoeéeax significativo, Se debe reestablecer una apropiada circulacin y perfusi¢, El control de tina hemorragia significativa en fos pacientes von sangrado activo de teonco (trax 0 dbkbomen) generalmente = congue en la sala de operaciones. La postergacion del contra! quiningico en un intento de estabilizar" an sagrado activo resulta init y aumenta la ‘momtalidad (7, 8). El examen inicial seguido por un examen. secundario generalmente se reatiza come parte d¢ a evalun- ciénen el cuarto de reanimacién en el servicio de ungencias equipo de trauma debe proceder eon el examen secundario. slo cuando el paciente sé ha estabilizado gretias al mangje dutiate el examen iniial y la reanimacién. Ademés, si el pa- cienie se deteriora hemodindrmicamente 0 no responde a un terapia sparentemenie adecusita se requiere niet la evulut- cidn inivial comenzando por el examen psimario. El pasiente con lesfones meltiples que ingrosa a la UCI y se vuelve inestable después de uns resveitacién inictal usual- ‘mente tiene un deteriora circulatorio, Su valoraciGa. debe incluir palpar la frecuencia del puso y sis earactersticas, cexplorar Ins extremidades distales, evaluando sutemperatura, color ytlene capilur, asi como otros signos clinfeas de pecfi-si6n-como la diuresis y el estado mental, Incluss com signe ‘ytalesnarmales fasta ua 7346 de is victimas de trauma en ta UCI puede preseniar hipopertusisa (9, 11). Algtmas me- diciones de perfusion de Taboratori, como'el défcit de base yy el laetato sirven para evaluar la perfusién global (9-13), Debemos considerar que cl paciente con trauma hemodin- micamente inestable esti sangrando mientras no se prucbe lo conirarin, Se debe asegurar un alecuado acceso vascular idealmente con des lingas venoses antoeubitales de grosso calibre, Puede ser necesario hasta wn introductor de 8 French. Las eatéteres de triple lumen no aportan el flujo necesario pana la reunimacisn de los packemtes con tat. Si el paciente esti profundamente hipotenso 0 ao se ha ceonseguido una respuesia adecuada a una enérgica resucit ‘en con eristaloides se debe iniciar empirieamente una in- fusion con soluciones de cristuloides calientes o sangre (14, 15) En Jos pacientes inestables con frecuencia cs necesaria la ‘raneteisién de sangre sin exnmen ervado antes de que én ‘st disponible. Mientras se establecen estas medidas tera- péoticas sc deben realizar intemtos para identificar y watar Ta fueote del sangrado, Las fenles de sangrado que puc- ‘den producir hipotensidn en pacientes con trauma inctuyen: sangrados externos (fracturas abiertas, loceracida a scalp, lesiones yusculares peneiranics), trax, absiomen (intrapcr- ‘tone, etroperitoneo (generalmente debido afractura pli ‘can trauma cerrado) y fracturus cle huesos largos. El tracto astrointestnal ira vez la fuente de un sangrado agudo cn las wictimas de trauma. Aunque son posibles péedidas sangul- nea importantes en fracturas de extremidades 0 en lesiones| 2 scalp, el sangrado que amenaza la vida generalmente se origina en el t6rex ol abdomen. Eltérax se debe evaluar con radkografia de trax pero en el paciente que leg in extremis las toracontoma 340 la Laparatomia. som ms apmopindas. La instalacién de tubos de toracotiomia puede tener tanto fines diagnosticos come terapeuticns en pacientes in extrentis. Si cnconiramos sangre en el israx el diagndstien estar hecho. Si el paciente presenta um neuimoldran, el diagnSstico y tr tnmicnes deben ser simultineos. Aunque la hipotensién que norrespoade ala reanimaciin con volumen es con frecuencia secundaria 2 sangrado activo, otras etialogias posibles son el taponaniento candco, neumotirax a tensién y el shock nncurogénico, Considere estos disgndaticos teniendo en cven- tngue es maclo més probable que ta hiputewsign sea causaula por un sangrado activa o un insuficiente volumen de resuci= tacidn, La evaluacin del abdomen buscando un sangrado se sbordard de un modo diferente segtin el estaco hemodinsmi- co del pacieate y del mecaniseno de sus Jesiones. Evaluacion del pactente con tesién abdominal cerrada Un examen fsico culdadose y repetitive es clave en fa eve luacién de pacientes. con tratima abdominal cerrado como son las victimas de accidents de trdnsito, aplascamicntos, lesiones deportivas, caidas y asaltas, Los pacientes con le- siones abdominales cerradas requieren cuidados de UCI pcs eneralmente presentan lesiones multiongéiniens, que afectan Al sistema nervioso Cental, torax 340 esas largos. Gene: raltmenie estos pacientes se encuentran intubadas, con ecm promiso de conciencia y pueden tener una lesi6n oculta en ‘cualquier sitio, La identificseiny pricrizaciin de esas lesio- nes es un desafo para el manejoen UCI de os pacientes con trauma abdominal cemdo, ‘Como mencionarnos antes. 100.000 x eri= trocitos/mm', > 500 Jeucacitos/mm' o presencia de particulas| dle alimentos, bills y bacterias, La desventaja més obvia del [LPD es que e& un procedimiento imasivo. EI LPD tiene une alta cerieea, pero wn cuarto de los pecientes con LPD tienen lesiones que terminan en una lsparotoma no terapéutica (23). ‘Ademés el LPD puede tener un resultado falso nepativo hasta fe un 4/a $®, con lesiones retipperitoncales. diafragmati- fs ode viscetas hiecas, Esta cnc al gual que el metodo [FAST no identifica lesiones especificas pero responde a una pregunta: /Tiene el paciemte un sangrada intaperitoncal? Lesiones de organos especificos ‘Phncrens: le mayor parte de tas lesiones pancreéticas son ‘sausadus por taumas penetruntes. Las lesions contusas del [péneteas son habitualmente el resultado de un accidente-ve- hhicular (por ej. Goipe con e! manubrio, objetas contundentes, manillas, etc.) La gran mayor de las lesiones extrapancres- ticas se asociun a olras lesiones intraabdorninales, Debido 1 SU posiziGn anstimica existe una fuerte ssociaciGn entre Jas tesiones del pancreas o del duodeno y los grandes vases aorta, vena cava inferior y vena porta). Debide sn parte 3 su ubicacién retroperitoneal Ins lesiones del psinereas $0 de Aifiell diagnéstico. La determinacivn de amilasa sérica no es semsible ni especftica, El examen fisico, el método FAST y Ia tomografia abdominal con frecuencia no son reveladiores ‘El mecanismo def trauma y la existencia de fesiones intraa- sdominales ssociadas pueden ser la clave para sospechar 1s presencia de tna lesion pancredtca. La colangiografia ret ‘grada endascépiea (ERCP) puede cvidenciar une lesiéa del ‘eonducto pancredtico en vn paciente estable que no-requiere SECT AL 8luparatomés por otra caust. El manejo de una lesién pancred- luca mayor es quiringico, cuando existe seccrOn det conaucto pancreitico (24, 25). La presencia o ausencia de ima Fesin ductal de imporaneia define ta indicsei6n quirdegiea. El te- ido desvitalizado debe ser desbridad. Si el condueto pan ‘reatico principal ests intacto tastar& con wn drenaje ampli. Lareseccién formal puede ser necesaria, cuundo las leskones ductales comprometen el cuerpo © la cola del égano. Las Jesiones pancredtcas més proximales pueden habieualmente ser manejadas con drenaje. Rara ver catf indicada Ia reacc- cid de la cabere del pincreas (nanereato-duodenoctoria. [La nica indicacién pars pancreato-duodenoctomis (cirugia de Whipple) esen el-contextode lesiones sever del pancreas que comprometen santo la cabeza del pincreas como el duo ddenory eh que la lsia obliga tecesariamente a la reseccisn, EI drenaje local amplio con aspiracién cerrada es ln opcicn 4e manejn en la. mayoria de Ins casos de lesiones pancredti- cent Fato comer nm pla no cotta de seereciones ‘pancredticas digestivas en una fistula pancredtica controlada que puede set manejada conservadoramente. ‘Higado: el higado es el Gggano intrdominal lesionado ‘con mis frecuencia ene trauma. Ea los pacientes esiables ca paces de toler Ia realizaciéa de wna tomografia abdominal despuds de un truana cerrado las lesiones de higado pueden ser identifeadasficimente. Hasta an 80% de los pocientes.nn lesiones de higada pueden ser mancjados en forma médica, sin sinvgta, La clive pen la decisiGn quirdrgk es. bs eotcin hematin mica. Los pacientes con lesiones importantes de hi- znd comidnmente ingresan con inestabilidad hemodingmica y requicren de una laparotomna de urgencia. Los pacientes som lesiones de higado que estén lo suficiemtementeestables eamo para reaizaries una tomografia abdominal gencralmente puc- den ser manejacios en forma médica (26-28), E] manejo méi- cogeneraimentsincluye el ingreso a una UCI, reposo en cama, determinaciones seradas de Nemioglobima, correccion agresiva de cualquier alteracién de a coagulacién y examea abdominal repetido, La preseneia de una fuga de medio de contraste en seiner abdominal sugiere un sangrad activo e identifica al paciente con riesgo de fracasar sin eirugia. La embolizacién endovascular répidamente se estétrans- formandoen el tratamiento de primers linea de los lesiones de higade qucfrasisan oon él atintienlo médica, oem él manejo postoperatorio de fos pacfentes con lesiones hepsticas impor- fates (29, 30) E1 mance quiringico puede ir desde el simple ‘woe un packing atsiomingl para taponay el sangrado, hepa torrafias con uso de electrocavterio 0 sutura, y puede legar al debridaje quinirgico extenso y la reseccin. Alrededor de las lesiones mayores win grado LIL 3¢ disponen drenajes de ‘aspiracidn cermda, ante eventusles fistulas biliares. Hasta un 25% de los pacientes con lesiones hepdticns manejados mé- icamente necesitirin una interveacié qvicirsien por ine complicaciGn: fistulas bliares, bilioma, absceso, bemobilia menos frecuentemente,sangrado. La gran mayorla de estas ‘complicaciones (88%) pueden ser manejadas por medio de la ERCP con instalacién de un stent, angiografiagembolizaciin © instalaciGn de un drenaje percuténeo (29). La mayoria de estas lesiones de htzado que manejadas inicialmenis en For ‘ma médica legan a desarrollar complieaciones que requieren imervenciones, som de grado IV 0 ¥, Baro: elbazo resulta lesfonad con frecuencia en las con- tusiones abdominales, Elsigno de Kehr (dolor en el cuadran- te superior izquierdo y dolor reerido wl hombre izquierdo) se puede buscar en un paciente despierio y que es eapaz de ccomunicar sus molestias. Un 25% de las pacientes con frac tras coctales inquierdas bajas tiene Jesiones esplénicas. Ea el paciente estable Ia tomografia abdominal puede aywdar & ‘dentiticar una lesidn explénica y evaluar su severidad, Como fen el caso de li lesin de hjgado sto los pacicates hemnod- fimicamenie estables deben ser consideradas. para un mane- jo méalico exclusive. En los pacientes inestables el examen FAST o el LPD pueden resultar postivos indicando bemo- peritonco, frecuemtemente debido a lesin explénica, Mas del ‘90 a 95% de los nifos eon lesiones contusas del azo son ceandidains pare manejo médico conservador de sus lesions esplénicas, La tasa de fcaso de este enfoque sonservador nifios con lesidn esplénica {y que en definitiva obliga a una laperoiomia) es menos de vn 2% (31-33). A diferencia de Jos adultos, los nifios con lesiones contuses del bazo pueden ser manele médicamente con independencia del grado de fesidn ode ta cuantia del emoperitonco. ‘Aproximadamente de 65 a 85% de los adultos con lesiones ‘esplénicas poeden ser tratados exitosementeen forrma médica ‘exclusiva, Nuevamente la inesabilidad hemodindmica es el siterio fundamental de decisin. En los adulios el factor de eco de fracasn de Ia estrategia conservadora incluye lz gra- ‘edad de la lesiin esplénica, cl aumento del hemoperitanco, la fuga de medio de contraste en la torngrafia abdominal Yuna edad mayor de 65 afios (si bien este dltimo punto-es juin motivo de controversa). La tass de fracaso det manejo ‘meio eas festones contusas absiorninales co adultos es de 10% en promedio y, por grado; grade I: 5%, grado M: 10%, grado Til: 20%, grado IV: 33% y grado W: 754% (31, 39). La ‘embolizacién endovascular tiene un rol ereciente ante I alla del manejo médica conscrvador. Aquellos pacientes que evo- Jocionan con aesplenia ya sea funcional 6 quircgies, deben ser inmunizados contra pneumorote (usando vucuna antip- neumococciea), Hemophilus byfuensae y Meningococeus. Sistema urogenital la hématuris es el signo cardinal de 4a kesidn urogenital, La hematuria macroscépica exige una cevaluacida més detallada del tracto genitourinario, La he- ‘maturis micrascépica debe someterse a mayores estudias en ‘eutlquier paciente con signos clinicos sugerentes de lesiGn ‘© en quienes el mecanisme del tsuma sugiere compromi- 0 det tracto genitourinario, Los signos clinicos que deben hhaver sospechar esta Iesitin son fraciuras costaes inferioes, ‘equimosis-0 sensibilidad de los Nancos. fractura de column hhipotensidn 0 traume con lesiones mitiples. Un wauratis- ‘mo a boreajedas (con riesgo de lesiGn wretral) o un impacto se alta energia (como por ejemplo en colisiones vehiculares) son mecanismos de lesiGn que frecuentemente se asocian 8 Tesiones de tact genitourinario. coLa hematuria microscépica en un nifio de menos de 15 anos requiere un estudio posterior. La presencia de sangre fen el meato urinario demanda un cistourretrogmama preco previo al cateterismo vesical. La fractura de rama del pubis fen hombres constitaye una indicacida retaiva para realizar sistourreiggrama en el cubiculo de reanimacién. Del mismo modo el Signo de hematuria evidente en bu cateterackn 0 la ‘miccién en un paciente con lesiones mdltiples justifica una cistografia inmediata, La tomografia eon contraste de absto- mien y pvt er ol métode diagndatico de elecsidn para el trauma renal, La mayaria dé las Hesiones renales pueden ser mangjadas médicamente. Sus complicaciones, generaimente se presentan ea lesiones de alto grado, ¢ inchiyen sangrada, ‘wrinoma, fistila arteriovenose, abscesas renales © hipetten sign secundaria a In devaseularizcin de gran parte del i ‘iG, Son ruras las fesiones contusas vasculares renales, [ay ‘que destacar que los pacientes con lesiones renovasculares ‘con frecuencia no tienen hematuria clinica Hematoma retroperitoneal: el retroperitonea se divide ‘en tres zonas (24). Todos los hematomas retroperitoncales en el trauma penetrante requieren de explorsetin quiréngica, En fos traumas cerrados fos hematomas de 1a zona Il (lateral) y zona III (pélvics) no deben ser explorados @ menos que progresen ripidamente © sean pulstiles. Las hematomas de Ta zona I (centrales} deben ser explorados en las lesiones con- iusas, 65%: tendrin una lesiGa visceral asociada (acria 0 sus ramas, vena eava inferior, pancreas o duodeno) ‘Maneja en UCI de un paciente con lesién abdominal: ‘el ingreso @ UCH despuds de unw reanimacitn inicial en el fea de trauma 6 en el quinéfano exige una reevaluacién del paciente. Esto ve consigue mejor repitiendo el examen inicia seguido del examen secundario (dela cabeza a ls pics). Esta reevaluaci6n es vital por varias razones: durante el taslado ‘ln UCI la monitorizaci6n del paciente puede ser deficiente, les drenajes y vias pueden desplazarse Y ya ha transcurrido un tiempo desde la primera evaluaciGn, El examen secundi- fio pada haber sido interunipido por aspectos mds usgentes como la necesidad de cirugia. La decisiéa de trasiaar al po ciente a la UCT debe ser hecha cuando el paciente presente agravamiento clinico, acidosis, hipotermia 0 coagulopatia. Es importante reenfetizar que un 10% de Jos pscientes con trauma puede tener lesiones no diagnosticadas durante la evaluaci6n inital. Aclomés hasta un 28% tea lesiones wb dominales no llegan a ser detoctadas al momento del ingre- 50, Un ripido pero rigurmso examen inieial y secundario en 1 momento de! ingresa a UCI puede idemtificar potenciales problemas antes de-que estos pongun en peligro la vida. ‘Manejo en UCI del paciente con una laparotomia de “control de dafios”: os pacientes que ingresan a UCI des- ppués dena laparotomia de “control de dais” tienen con fre ‘euencia lesiones vasculares abdominales 0 lesiones henéticas importantes. Esto requicre de une reexploracisa abdominal lirgente buscando detenet el sangrado y evitar la contami- nacisn gastrointestinal (1-4). Los pacientes frecuentemente ingeesan a UCT con kipotermia, acidosis y coagulopatta. Una ver que el sangrado quinirgico y las fuga pastrintestinalés ban sido controtadas en et quinstano la stguleme meta este calentar al paciente, coregir sv acidosis y coagulopatia pro- gramando una teexploracién quinirgica para una laparcraméa definitiva com reconsteuccin del trinsito, EL uso de medios de recalentamiento y un medio ambicate tibio son esenciales Y deben estar preparsdos antes de que el paciente ingrese & Iu UCL, Tasos fos fuidos adinistrados deben ser calentados al igual que fos gases del ventilador. Rara vea son necesarias técnica invarivae de recalentomiento activo para conseguir 1s bormotemnia, Generalmeate la acidosis ¢s el resultado de In hipoperfusida global y debe ser carregida con volummen © transfusiones. La imposiblidad de comegir la acidosis y Ta coagulopatia debe alertar al clinicn de an posible sangrado ‘ooulto que puede requesir en forma urgente un retorno a Ta sala de operaciones hasta en un 20% de este tipo de pacientes criticos (1-4). La coagulopatia puede deberse a la hipoter mia y la acidosis. Los faetores. de eoagulacién como todas Js protefnas funcionan en condiciones Gpcimas de pH y tem- peraltira. Las ullericiones de li teniperatira corporal y wi [pH fuera del rango fsiol6gico alteran la capacidad funcional de estas proveinas de la coagulacin. Inclusa en condiciones sgraves las protcinas pucden desdoblarse y desnaturalizarse. La correccién de la hipotermia y acidosis, eamo eandicioees ctiologicas subyacentes, puede coregir este tipo de congulo- patin, La coagulopatia tarnbign se presenta caro una forma de trastormo dilucional de las plaquetas y de los factares de coagulacién después de transfusiones masivas. Las plaguetas leben ser repuestas proporcionalmentsa las transfusiones de ‘l6butos rojos ussdas. Los fuctores de-coagutacién deben re- cemplazarse le scuerdo alas pérdidas sangufneastotales, pero sus anormalidades no siguen una relacdin Lineal con las pei dlidas sanguiness, También se necesita caleio como factor de coagulacin, Este se une a ctrato, un preservante utilizado en las tansfustones de globulos rojas por lo que debe ser = cemplazad en forma agresiva. Finalmente uns cosgutopatia, de consumo puede ocuriren presencia de un gran hematoma retroperitoneal @ de coagulacida intravascular diseminada (CID). E! tratamiento de este forma decoagulopatia,en todos los casos de CID, es de soporte, con tratamiento asociads de Inetinlogta de base, Fn Ia mayorfa de los casos de cirugia de “control de da- for” el ebsomen del paciente permanecers abierto coando se planifica volver al quiréfano en 24 4 48 bis para varias reexploraciones quinirgices antes de cerrar el abdomen, cuando esto sea posible. En cada reexploraccn el sangrado y las lesiones gestrointestinales deben manejarse ¥ desbridar él tejido desvitaizado, Una vez que se comsigue una reparaeion efinitiva de Las estructums especificas y se reestablece la ‘comtinvidad del intestino se puede realizar el ciere definitivo indores del tronco y exsanguinacién, El desafio consiste en ssonservar la homeostasis y la estabilidad fisiolOgica durante la lucha pare! control quinirgico de la hemormagia, A miedida que pase el tiempo durame Ta reanimacion y Ia cirugis, 9¢ proxiuce una cascada mortal de acontecimientos, entre ellos acidosis metabolic, hipotermia y coagulopaifa, que se ha de- nnominado iriada produccora de la rmeerte. Comprenicr esta situa cunts In base y la Kogica subyavente sobre Is ‘que se ha estructurado el método del control de dafos. Darante fa dcadla del 70 y del 80 el progreso tecnolgico ‘en la cirugia cardiaca y de transplantes con buenos resultados, ‘neasiond como consecuencia naturel que se realizar una co- rmecciin complete y anatémica en la operacn inicil, at e! Problema quinirgico fuera muy complejo y agwto, en especial siera secundaria rama. Elpaciente quedabe muy bien ape ‘ado en cuanto-a nu roconstruceién anatdoica, pero mori répt- damente por hipotermia, coagulopstis, cidasis,insufciencia respirators y postrinomente por falla mule de Geganas, con resultados frusknies y cosioses, com aumento en la estancia la unidad de cuidados inensivos y en et hospital A finales de Ios 80, algunos cirujanos se atrevieron a cam- biarla norma de realizar la reconstrucein otal en la primera sirugia y fueron tildados como “Técnicas acobardados”, La inecesidad es ln madre de 1s invencidn y se ha demostrado a través de la historia de La cimgia; es asf que, con los newos pproblomas que sucedieron en las decenios de 1970 y 1980; secundarios a realizar todo el provedimiento én la operasicn Inicial, fas mentes. preparadas. € inquisitivas se volvieron ‘oportunista y visionarias y surgi la técnica de fa clrugia del control de dies conto una opeién para el grupo de pacientes traumatizados complejos. Las norms y fas gufas som pricticas titles en a formacin sd la escucl el cinijano de trauma his debe conocer y sei ‘eorreetamente, pero euando se ve abocado a un problems agave para el cual no hay guias, debe tener la capacidad dé Jnnoerr deanullac © inven Somo 1 bicker abyss rujanos dejando deliberadamente compresas alrededor de un Infgado estallado porque a simple vista no habla nada mis que hacer, osuturar una bois intravenosa esti de plisticn vasia ‘boss de Bogots) pera cubrir es asus intestinales edematiza- sdas ca.el Hospital San Juan de Dios de Bogot, Colombia, [Porque no cantabsn con el material protésica y no podfan ‘cerrar ln herida de la pared ubstominal (4, Control de define es ef término wilizado msm memidsien ‘Inactualidad para describirtoda una constelacion de-enfogues ante los problemas quinirgicos graves. Quins el témino mss apropiada ser‘a cirugia por etapas, pues es lo que realmente se hace; se ha denominado también cirugia de salvamento pero este téemino tiene una connotaciéa'de abandano y an- tes por el contrario se pass de una ciapa a otra rapidamente. ‘Our término muy usado es el de laparotomfa sbreviads que ‘maneja el concepio’de terminar proato la cirugfa, pero no ‘nvolucra la cootinuidad del proceso, El término mis acufa- do por la literatura es el de control de dafios que incorpora Ja decisién cognoscitiva de iniciar y terminar ef métoda por ‘tapas en un paciente traumatizado. Las téenleas del contol de datos han sido muy blenveni- ‘das por los cirgjanos de trauma que han sentido un deseanso ‘yun gran alivio cuando se enfrentan a estos problemas tan ‘complejos con una alta mortalidad. Bs l6gico y posible que se aplique control de datos @ pae sienies gue pueden ser reparadas y neconsiniidos en la pi- ‘mera eirugia. También es ldgioa que el entusiasmo por la técnica del control de dafios haga que los cimijanos encuen- tren aplicaciones nuevas ¢ innovadoras sobre la base de este