SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PENEMPATAN DAN TIDAK MINTA PINDAH
Saya yang bertandatengan dibawah ini:
Nama : MAWAR, A.Md.Kep
‘Tempat Tanggal Lahir ——: Aceh Selatan, 11 Januari 1986
Jenis Kelamin : Wanita
Agama Islam
Pendidikan : D-Ill Keperawatan
Jabstan Yang Dilamar _: Perawat terampil
Alamat i Jin, Nasional No. 36 Desa Dalam , Kecamatan
Samadua Kab. Acch Selatan , Kode Pos 23761.
Dengan ini menyataken dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil, maka :
1. Saya bersedia mengabdi den ditempstian pada seluruh unit kerja di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan;
2. Saya bersedia tidak akan meminta/mengajukan pindah dengan alasan pribadi
Paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati Surat Pernyataan ini, saya bersedia
menanggung resiko dituntut dimuka pengadilan dan bersedia menerima segala tindakan
yang diambil Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan apabila terbukti saya melanggar
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan
Samadua, ...... Juli 2021
Mengetahui; ‘Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Suami/istri
(MAWAR, A.Md.Kep)