BUPATI BANJAR
Martapura, 7 Januari 2022
Kepada Yth :
1, Para Kepala Satan Pendidikan
Lingkup Dinas Pendidikan Kab.
Banjar;
2. Para Kepala Satuan Pendidikan
Lingkup Kementerian Agama Kab.
Banjar;
3. Para Orang tua / Wali Murid.
de
Tempat
‘SURAT EDARAN
Nomor : HK.06/015/DISDIK/2022
Dalam rangka penanggulangan pandemi Covid-19, telah ditetapkan kebijakan
Vaksinasi Covid-19 sebagai intervensi efektif untuk menuntaskan mata rantai penularan
Covid-19. Berdasarkan keputusan komite penasihat Ahli Imunisasi Nasional (ITAGI)
melalui surat nomor 166/TAGVAdm/XU2021 tanggal 9 Desember perihal Kajian
Vaksinasi Covid-19 pada anak usia 6-11 tahun dan keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia nomor tk.01.07/MENKES/6688/2021 tentang pelaksanaan vaksinasi
Covid-19 bagi anak usia 6-11 tahun, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Pemerintah Kabupaten Banjar akan melaksanakan vaksinasi anak usia 6-11 tahun
‘melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Banjar dan Kementerian Agama Kabupaten
Banjar;
2. Vaksinasi pada siswa Sekolah Dasar (SD), Madrasah Ibtidaiyah (MI), dan Pondok
Pesantren sebagai syarat pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) terbatas;
3. Vaksinasi pada siswa Sekolah Dasar (SD), Madrasah Ibidalyah (MI), dan Pondok
Pesantren akan diiaksanakan sesual ketentuan yang telah ditetapkan, dimana anak-
‘anak yang akan divaksin akan diskrining terlebih dahulu sebelum penyuntikan dan
‘akan dilakukan observasi usal injeksi;4. Kepada orang tua/wall siswa agar mengotahul dan mengizinkan anaknya untuk
Givaksin, dengan membuat surat poryataan porsetujuan vaksin, melampirkan
fotokop! Kartu Keluarga (KK) dan wajib mondampingl anaknya saat divaksin,
Domiklan surat edaran inl disampolkan untuk diketahul dan dapat dilaksanakan
sebagalmana mastinya,
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banjar, =
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banjar,
3. Seluruh Camat di wilayah Kabupaten Banjar.
st Jond. A. Yani No. 2 Telp. (0511) 4721538 - 4721006 Martapura 70611
Website : www,banlarkab.o.td E-mail + baniar@banjarkab.a0.i4KOPSEKOLAH
Pl \TAAN ORANG TUA/WAl
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
Alamat
NoHP
Sebagai Bapak/ Thu dari anak :
Nama :
TempavTel Lahir =
Kelas
Menyatakan (menyetujui / tidak menyetujui*) putrai saya untuk di VAKSIN COVID-19) yang
diprogramkan oleh Pemerintah Kabupaten Banjar Melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Banjar
dan KEMENAG Kabupaten Banjar
ibuat dengan sebenar-benamya dan tanpa paksean dari
Demikian surat pernyataan ini
‘manapun,
sevenenenantati 2022
Orang Tua/Wali
# Coret yang tidak perl
**mohon lampirkan fotokopi Kartu Keluarga (KK).