‫ملحوظة‪ :‬تمأل هذه اإلستمارة بمعرفة الخريج ‪ ،‬بحروف واضحة ‪ ،‬حيث سيتم طباعة شهادات التخرج من واقعها‬

‫البرنامج‪:‬‬ ‫رقم التسجيل‪:‬‬

‫اإلسم الرابع ‪ /‬اللقب‬ ‫اإلسم الثالث‬ ‫اإلسم الثانى‬ ‫اإلسم األول‬

‫‪First Name‬‬ ‫‪Second Name‬‬ ‫‪Third Name‬‬ ‫‪Fourth \ Family Name‬‬

‫موفد‬ ‫شخصى‬ ‫جهة اإليفاد‪:‬‬ ‫الجنسيـ ـة‪:‬‬

‫أنثى‬ ‫ذكر‬ ‫النـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـوع‪:‬‬ ‫تاريخ الميالد‪:‬‬

‫جهة اإلصدار‪:‬‬ ‫رقم البطاقة (ش‪/‬ع‪/‬جواز سفر)‪:‬‬

‫العنوان الدائم للمراسالت بعد التخرج‪:‬‬

‫إسم الشركة‪:‬‬

‫الوظيفة‪:‬‬

‫موبايل‪:‬‬ ‫ت‪ .‬منزل‪:‬‬

‫بريد إليكترونى‪:‬‬ ‫فاكس‪:‬‬

‫التاريخ‪:‬‬ ‫توقيع الخريج‪:‬‬

‫إقــــــــــــــــــــــــــــرار‬

‫أقر أنا‪ .......................................... /‬رقم تسجيل‪ ......................... /‬بأنه فى حالة رسوبى‬

‫أو عدم حضورى إختبار الحالة الشاملة أقوم بسداد قيمة ‪ 3‬ساعات معتمدة قبل إعادة اإلختبار مرة أخرى‪.‬‬