Peres FORMULARIO UNICO DE AFILIACION a 235. comisiis SRR Trad ee ahi greene his pi ‘essen Tre yaaa Senne etn E-Rmen sme ()_smeenanmenmn (| S¢ietieC) Cate = coma C)_ estate) Tei Fea Teme O) ccamnram commen O [tte CO) tntentne 0) creme C) [etameon GD {To Scr SINGon orem oc tem AFLAC iechnyrenie rine ts sonia te otn Tere ae erry aa (=) tae tome fa ——— aa aoa ET ae RT ‘eo wD cain TD) ii o {Epona ae Lb “A hanna Poe Teer te oscin Leona re | ‘teenocauir | —_camosucrsico a ei ea eee ‘OURERE DEAGen Fos memnes pe acoramng, Saat ee ee ow creme ne tome wie L seqesnae tienen emotenin Reamer Fi Rimes cn aie axreomarmonans —— Cy) Femoe vente Cfo fo tu iwtatatal aint enc al ‘Antony rang fee econ sowed ‘elena Fo yo caer eno epat PS) fax] 3 5 ~ORIGINA EPS -&. RETO — FORMULARIO UNICO DE AFILIACION 4235 comfasucr ‘Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS Tena se eee a “a nce gear ein terre tm Sc 0 Tye convent "Muar ets hers eee 2 Geren de ates seo Ge econ 2 beta de document de ered {Aetnletinycrecin de nto complement 5 5 Terminacin del incrpeén en a EPS. Oo ey QO [i Ea {tern tind td pn ace eee "Rah pen Corte 0 tttgmensanance tates Aamo tigen £3 tment sa noneée tnt {ere tnnar on ol cet tk roel cl deeper cose C__) 65 Reinsripein onl 7.incuson de benefice ode aflladosadconale. ©. Sxclsin de banfclror od afar asconses, 0000 ~=0000: 9. ne de rele aborlo adguicn de condicones par cota. G10 Terminate doa risen bor pris dela condiones para seguir cotanc (1. Dato bésicos de identiaciin =e Fecha de maine Fede e identidad Nimero del documento de Sexo Femesino ) Mascuing CO} oo to jp Leraialpinimimialsral (3. EPS anterior “4. Moto de wasiado_ 4, Cj de Compensain amir oPazaor de Persons ‘Vil DECLARACIONESY AUTORIZACIONES "a: Delaracign de dependenca econBPCa eT BEVENCTCE SIEGE SECON 47, eetaracién dela no obliga de alas at Répimen Contrbutivo, special o de Excepeiin. 48. Delaracén de evstorcia de razones de fuerza mayor o cas fortuito que impiden la entroga de los documentos que acreitan la conden de beneficarios. G ® deciaracén de no intermedacén deleatizante, cabeza de familia, beneficiaries fades adiionales en un Insti Prestadora de servicio de Salud, 50. Autoraacén para que a EPS sole yobtenga dats copa de historia lia del cotant ocabeta de fala de sus benefiarios o aflados dina {© 51. Atorzacin para quel EPS reporte la informaciin que se gener de a aflacin o del report de novedades aa base de datos deafilados genes alas entdades pias que por sus funciones fa requieran 32. autoraacin para que la PS maneje os datos peronales de coruante ocabera de family de sur benefcaros alas akionals, de acuerdo con o previo ‘ea ey 1561 do 2012 yl Decreta 1377 de 2013, 5: auorzacin para quel PS envi informacién a coreooletréniea oa lular emo mantle de eto 5S. lempleador,aportante o enti responsable def filacéncoectia 54, lcotiante, cabeza de fails obeneficario reer erent pttuconal 9 Be Oke ANOS OC Si Anenocopiaceldocumentodeneriac OO OO OOOO cantdaé: OQ OO OO O00 wi CD 57. Copia del dicten de ncapacidad permanant et pore atrad competes, Ob ceecctnmmen tennant ocelot no 59. copia dela excrtura plea sentenca idl que declare el hrc, eect que Seae a eparacon cuerpo yet pba, aca de conclactino sertenc jul qe ded temincn dea unin marta © srcopi del certtica de adopcéno acta deentesa del menor St copia de ls orden ico del act administra de cuted 6 ocumento enue cosela pd de pain ptestad oe certcado de detuncién dos padres a decarain sera porel cota sobrela aera des dos putes 63. Copia dela atoracion de vasa por pre dele upertendenca Nacional de Stud 15 ceria de vinci ana enti atrzada para realarafacines cole. © 65. copia del acto administrative 0 providencia de las autoridades competentes en la ave conse la calidad de beneficiario 0 se ordene la afllacion de oficio. e eentanen slang Trt) ]®7 oor eS vay [Bet race ei Racha de vaca ince Mancino cdo de sepsamente]” Numerodo fica Puntje Nhe 170-Dstos cel funconre ae elas lo vakdacn cet en L sagundo pet “ipo decane e 7, Fa dl fonionario Ieentdad (| _ numero del documento de itentiad Teco on is oli cade ania ea pares es ede owen evel ao VI Sl aae