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    EDAN@PERU, FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 008 (Dectaracion Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrative General) ‘Po DE PELIGRO FECHA DEOCURRENGIA -HORADEOCURRENCIA —«~FECHADEEMPADRONAMIENTO HORA DE EM sisuios pavrz021 oss2 auniecet osse DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO /LOCALIOAD CENTRO POBLADO / CASERIO/ ANEXO ‘amazonasUesbarba/CUMBA VISTA HERMOSA ANEXO: VISTO HERHOSA BARRIO SECTOR / URBANIZACION CALLE/ MANZANA EDIFICIO/PI80/ DPT. SECTOR. VISTA HERMOSA - MANZANA. VISTA HERMOSA 2 ; TREE DER TRAST TARR aaa couroncon ram.an cmuree cnocs 1 JEFE(A) DE FAMLIA© PERSONA QUE RESPONDE ei ? SEILER REET epee] e |S F appre oh Go hr Paar como oe a Sr NA RRO Th fREACa BRE ER REO or [YT pecen eee eRe , SPE Pe ee Tt PP : thee STITT EE eas soar sem pe me tot ttt 718 jet B).. NDEMERD CML itis be e0 cp 24540e ot Firma y Selo fefetay Gricina we Firma ysaito aay ‘Sefenes Ga Regionalvalc PME N44 3 /4¢/ puny 94> [gu DNI: EDAN@PERU| FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 008 cop 1455 (Dectaracién Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrative General) TIPO DE PELIGRO FECHADEOCURRENCIA -HORADEOCURRENCIA —FECHADEEMPADRONAMIENTO. HORA DE EM sismos arrive 05:52 zevnirecet 05352 DEPARTAMENTO / PROVINCIA DISTRITO / LOCALIDAD ‘CENTRO POBLADO/ CASERIO/ ANEXO ‘Amazonas /Utcubamba/ CUMBA | VISTA HERMOSA /ANEXO: VISTO HERMOSA BARRIO / SECTOR / URBANIZAGION. CALLE / MANZANA EDIFICIO//PISO/DPTO. SECTOR: VISTA HERMOSA MANZANA: VISTA HERMOSA . 2 ‘ TR ORAACIONDEVNIENGA TC RFORUAGIN FOR FAN eae wie | serearoeramunorenson aut esrovoe couposicon Alan cmv ennes ba ea TY. 2 |e |e Apalidos y Nombres 1S ome | : tee te| tl [fe ames A ree [oe eo 7 sep pte pot OTST eT oe Te] | © MRED CENTURION. OREO a] ar TT o oye ToT oye To eet peyote ele [ATAS, SANCHEZ OSCAR YAN PERU ‘Defensa civil BN LH 9 49) BNE YY 219) @ DNI: Wor pelidasyy Cina Gel (a) Firma y Sello jefe(a) Oficina de Firma y Salo dal jegional/Ale EDAN®PERU FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 008, = a “4 (Declaracion Jurada - Ley 27444 - Ley del Procecimiento Administrative General TIPO DE PELIGRO FECHADEOCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DEEMPADRONANIENTO _-HORADEEI sismos aeni2n21 0552 zaniv2021 05:52 DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERIO / ANEXO Amazonas / Utcubamba / CUMBA/ VISTA HERMOSA ANEXO: VISTO HERMOSA BARRIO/ SECTOR / URBANIZACION CALLE) MANZANA EDIFICIO Piso / PTO. ‘SECTOR: VISTAHERMOSA MANZANA: VISTA HERMOSA 2 TT RFORAAEION BE VENDA TNFORIREION PORTARLA Ree conaon Datos avn y anc ae" | ne JEFEW) DE FAMILIA 0 PERSONA QUE RESFONDE: Nombre Evsiasaor(a OME 21719 Firma y Sello del G sgional/Ale: 4614124); ana 12490 9p eursuo (e)asef O19 A ewts “Wnt OW:INIONI ee Ly 30r (es)opreary jeu lopeusaqos [9p of} suoyomasuy ofolofelilolololo of: s | serio: Toe (a vyrigay TaNowon uu} clitel ol ol oto} of otal ol ot ot ol ol oto fot to Ls | cesone: |i) Wonnouso sorsiwvn oranoze| rfofolofofololofofololololo 5 | cuzswees [re] tarwow vow zanoeva zaatna| {cop92) | posing one | ese Lovers | est | en | eoeso | vovie | as) synses) ‘a0va3 counvo wrmnvsNotosogtoo strands owogemu ano vworngy 0 wrunv4 30 (vasar wraawrnnsoanse res Keo ue awoaueg NOVO hiv YO NOXDVNION “YONA 30 NOLOYOIOANIT z \VSONRISH VISIA ‘VNVZNYA YVSOMY3H WISIA HOLOIS “o1da/ osia /ot9tsiaa ‘vNvzNy /3TIWo NolowziNvaain /YoL9aS / ORE \YSOWISH O1SIA:Ox3NV YSOVN4SH VASIA/ vaINnD / eqweanain j seuozeAy ‘OXANY / ORIASVO / OGY 180d OXLNID Qvar¥907/ OLnaLSia | VIONIAONA / OLNAWYLVaaa zss0 szozib une, zss0 izoziume SOnsIS. SINVNONGYENa 30 VYOH —OLNSINYNOWaVENa. GVH. —-vioNawuno0 aa vuOH ‘Vionayunoo 30 vHoad ousriad 30 oat. (jesous9 onyensuiupy owenupecoid ep Ke1- yrpiz ko7 - epeanr vorsese|20q) sn sess ‘vans 09 00 oN VGIA O1GAW A NVI OLNJINVNOUGVdWS :az/vz OlNWIAWHOs |NYIdG)NVGa) Tb) 1 Zhh wa suppomasuy \VaVL933¥ YNOZ V7 NOD N3GIDNIO3 ON SVa¥NIGYOOD “AYMINY OLNIINVNOWAVENS OdWVD 30 ORIWINWUOS 13 YWINNIY WLI¥4 :oavAWaSAO NOISIAZINOIOVITTVAa 30 OGVIS3 (suman ego ve ogee sone goe ys obo ag sei SOUNNFAY SONNE = 2 iv ownanal ‘vuaowwo vansocean] n @ [errs ono ‘Yestvnvo vOnS0 can] ooviszvwio: | —oaguad wins vawiov oon 30 04, sosuawe s2ua1938 (eee ann “yssavwwo vana0 0037 wa “yssowwvo van30 O68 ‘nsowwo vain 30 O68 ‘yaaa ynv9 vain 30 9q) avanis“a00 300

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