2 Ulceras por presion Guillermo Rivera Rivera (Bolivia) Definicién a tilcera por presién (UPP) puede definirse I como cualquier rea de dafio en la piel y te- jido subyacente causado por la presién pro- Iongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, ¢ independiente de la posicién (anexo 1). Epidemiologia Desde el punto de vista epidemiolégico, las UPP son un problema importante de salud con relacién al aumento de morbilidad y mortalidad; afecta al 9% de los pacientes ingresados al hospital y al 23% de los ingresados en insti tuciones geridtricas; la tendencia reciente en la prevalen- cia de las UPP para los servicios que van desde la aguda 4.33%, con tasas que el promedio de adultos mayores con enfermedad aguda (10-25%) o de otra instalacién de cui dados a largo plazo hospitalaria (11.9%), en unidades de cuidado intensive 41% y el 66% en pacientes hospitaliza- dos por fracturas de cadera. Su presencia aumenta hasta cuatro veces la mortalidad y cuando son de grados-1V, la probabilidad de morir dentro de los proximos 6 meses es del 50%. Se puede considerar que las ilceras de presién son un indicador importante de una enfermedad grave de base.Sinonimia Este tipo de lesiones se conoce también con el nom bre de dilcera por el lecho o tilcera por decibito, palabra que deriva del latin decubere “estar acostado”, aunque el nombre mas adecuado es el de tilcera por presidn, ya que refleja el concepto actual sobre su etiologia Etiologia Las ilceras por presién son areas de alteracién dela piel, de necrosis focal de epidermis, dermis, fascia, mtis- culo, cépsula articular y alcanzar planos més profundos, aponeurosis, huesos, vasos sanguineos y nervios. Se producen por presidn externa, prolongada ycons- tante sobre una prominencia ésea y una superticie rugosa o dura, que origina isquemia en la capa de la membrana vascular, causando vasodilatacién de la zona, extravasa- cin plasmética e infiltrado celular, evolucionando con isquemia local intensa de los tejidos subyacentes, trombo- sis venosa y alteracién degenerativa, llegando a necrosis y ulceracién de la zona afectada. Factores de riesgo: generales 1. Como consecuencia de diferentes cuadros PAT: a. Lesiones cuténeas: edemas, deshidratacién, fal ta de elasticidad b. Patologia cardiorrespiratorio (hipoxia, éxtasis venoso) & Desnutricién d._Trastornos inmunolégicos (cdncer, infecciones) €. Alteraciones del estado de consciencia (estupor, confusién, coma) £ Deficiencias motoras (Paresia, pardlisis) g Deficiencias sensoriales (Pérdida de la sensibi- lidad) hb. Incontinencia urinaria e intestinal. Geriatr y Gerontologia 576 | parael médheo intemistaDerivados del tratamiento a. Inmovilidad impuesta, como resultado de al gunas terapias de inmovilidad b, ‘Tratamientos con inmunosupresores, radiote- rapia, corticoides, citostaticos. Situacionales a. Inmovilidad por dolor b, Arrugas de ropa de cama, Del entorno a. Desmotivacién profesional por falta de forma cion y/o informacién especifica b. Lavaloracién de riesgo estandarizada asociada a protocolos preventivos disminuye en un 60% la incidencia de UPP y también reduce la gra- vedad de las tilceras y costes existen diferentes escalas, la més recomendable es la Escala de Norton modificada (anexo 2). Fisiopatologia de las UPP Los mecanismos responsables de su aparicién son: Por presién: es una fuerza que acta perpen: cular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro ex- terno (sillén, cama u otra superficie), Ia presién capilar oscila entre 6-32 mm. De Hg. Una presién superior a 32 m.m. de Hg,, ocluiré el flujo sangui- neo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia, legando a la necrosis. Por friccién: Es una fuerza tangencial, que actia paralelamente a la piel, produciendo roces pro mo- vimientos. Fuerza externa de pinzamiento vascular: combina los efectos de presion y friccién (ejemplo: posicién de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo que provoca friccién y presién en sacto).Cronopatologia Las tilceras por presiGn, durante su evolucién pre- sentan diferentes cambios morfolégicos en la estructura del tefido de la piel. Existen multiples clasificaciones por diferentes au- tores, que se diferencian una serie de fases que se siguen cronolégicamente 1. Eritema: esta fase se caracteriza por una mé- cula eritematosa bien definida, de color rojo brillante, oscuro o puirpura, que se acompaiia de signos inflamatorios (dolor, rubor y calor) con vasodilatacién capilar como respuesta a la Isquemia. La epidermis no esté comprometida ¥ ¢s reversible cuando se elimina la presidn. I Flictena: la progresién del dafio tisular conduce a la aparicién de erosiones epidérmicas que Tegan a afectar a la dermis, con la formacién de la ampolla parecida a una quemadura de segundo grado, facilitando al desprendimiento de la epidermis, IIL Placa de necrosis y detersi6n: el dafio tisular lega al tejido subcutdneo, con la presencia de ‘una escara de color negro que cubre la profun- didad de la lesi6n. IV. Pérdida de piel en toda su espesura: con una cextensa distribucion, necrosis de los tejidos en los miisculos, huesos o estructuras de soporte, como tendones y cépsulas de las articulaciones, evolucionando a complicaciones de osteomicli- tis, sepsis, anemia c hipoproteinemia Clinica Es importante reconocer que la presién sobre las pro- minencias 6seas es la condicién sin la cual no se produci- rian estas tilceras. Por lo tanto, se puede considerar que Ia inmovilidad es elemento semiolégico més importante Geriatr y Gerontologia 578 | paral médieo intemistaque nos orientard enel diagndstico, independiente de los factores predisponentes y desencadenantes. Existe tendencia de considerar la dlcera de presién como un proceso crénico, existe en principio una fase aguda, que evolucionan en estadios (eritema, ampolla y necrosis) En el caso de las tilceras por presisn incipiente, se debe realizar el diagndstico diferencial con absceso isquio- rectal u otro tipo de absceso agudo. La tilcera de larga duracién, que evoluciona a la cu- racién, muestra notable crecimiento de epitclio cicatricial marginal, delgado y brillante, con amplias zonas circun- dantes de tejido cicatricial denso. Cuando existe invasisn bacteriana, la destruccién de tejidos forma material purulento y mal oliente y el color depende del germen infectante (Estafilococos, Estreptoco- cos, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coolt y Proteus mirabilis), el proceso supurativo corre grandes distancias entre planos faciales y establece trayectos sinusales rami- ficados, como también complicaciones genitourinarias, septicemia y muerte. Tratamiento preventivo Lo més importante frente al cuadro patolégico de UPP es prevenirlas, dado los inmensos dafios que puede provocar las escaras, sobre todo cuando llegan al grado 3 -4,lo principal es evitar que progrese a niveles de mayor gravedad, para lo cual se recomienda. 1. Identificar al paciente con riesgo de inmovilizacién, mala nutricién, incontinencia urinaria y del estado de conciencia 2. Vigilancia estricta a pacientes en alto riesgo, explo- racién fisica dirigida de las zonas susceptibles, 3. Recurrir a medidas especiticas: a. Cambios de posicién cada 2 horas. b. Higiene, hidratacién, lubricacién y masaje cir- cular de la piel en riesgo.50 c. Evaluarla tolerancia de tejido a la presién, 4d. Educacién al personal de apoyo como a Ia fa mila fe. Deteccién de los factores predisponentes y des- cencadenantes Cuidados de la ulcera Desbridamiento. Quirtirgico.- método cruento que requiere des treza. ‘Quimico.- Cuando no existe infeccién (produc- tos proteoliticos y fibrionoliticos) AutoliticoUtilizacién de apésitos htimedos con solucién fisiolégica. Prevencisn y abordaje de la infeccién. No emplear antisépticos locales (povidona yodada, clorthexidina, agua oxigenada, sol de hipoclorito) son productos citotéxicos para el nuevo tejido. En caso de existir signos de infeccién, en la mayoria es suficiente con intensificar la limpieza y el desbri- damiento. Se debe iniciar con las normas generales de asepsia: guantes estériles, lavado de manos, y co- menzar las curas por la UP menos contaminada, Si pasan2-4 semanas de tratamiento y persisten signos de infeccién debe hacerse ensayo con tratamiento antibistico t6pico frente a Gram negativos, Gram Po- sitivos y anaerobios. Si después de dos semanas la infeccién persiste deben realizase cultivos cuantita- tivos de bacterias procedente de los tejidos blandos, los cultivos deben realizarse mediante aspiracién perctitanea, Geriatr y Gerontologia para el médleo internist‘Anexo 1 Tonas de dlceras por presién Decibito dorsal cto Caton | OMSIato Talones Sacro Codos Cabeca Decibito lateral Maleolo ——Céralos—Trocinter Cosi Decsiito prono Dedos Rodillas —Genitales Mamas Aeromién hombres) (Mujeres) Anexo 2 indice de Norton de riesgo de dlceras por presién Estado general Estado mei Avid eaten | Cero Glew ical Anns nga {006 oie Une Ane SOc ia Ta tse 2 May imlatd 2S 2a ‘ose suomi ears OE Indice de 12 0 menos: muy alto riesgo de escaras 0 tilceras en formacién, Indice de 14 o menos: riesgo evidente de tilceras en posible formacién, Fdvatdo Remy Montenear> Felipe Melgar Costor | 582Resumen Factores deviesge vr Codes alias sstmecs aigncos Iecaes Shao Inmet por er Auge eropade cana (etude seat) | (Peetieats | Ceopacagia —) (tarps) Y (bene HC 2fiena Trtomets rnedeanents ‘anovldit inmunoderesoes bet nara Desratvainpfesanal Pevtalaceemacén (ee > | a readers yéetesén ” (Gees pil on eas epesrd)eon? ( ~~ {ose teen egos Deion ‘rents aires sea pent ss (tat ii L oon Vier cia ee hvtnin ec othe de apie en riesgo. Wo apiar aise furl tera de ‘ed aia resin Fuca al personalde ‘oqo cone ale aia, (Coracteristicas esién) (Voorn de riesgos UPP NOVAS + + Satiego ) — (_tontisge —) (Walaa vidas (Aalicarprevenién ”) + a Cangeis) ero) (in ein) (Coan) (ewiet) “eS (Gouget) (sueew) (ti) toy Desai (ent) eutipecoed tee iis tosis + J Cavoyanitiogana)<— _[Sopehs de inten Fdvatdo Remy Montenear> Felipe Melgar Cur 583