CAPITULO II MEJORANDO LA CAPACIDAD RESOLUTIVA EN LA ATENCION DE LA SALUD MATERNAIl. MEJORANDO LA CAPACIDAD RESOLUTIVA EN LA ATENCION DE LA SALUD MATERNA En la actualidad existen evidencias suficientes que para enfrentar a mortalidad materna y perinatal se requiere poner en préctica intervenciones mas complejas y ue exigen una mejor organizacién. "Muchos estudios muestran que una parte de las complicaciones obstétricas no pueden prevenirse o evitarse, pero lamayor parte de ellas pueden sertratadas, En décadas pasadas se aplicé la logica que a través del Control Pre Natal podria prevenirse los riesgos de padecer complicaciones. Esta interpretacién dié paso mas adelante al llamado enfoque de riesgo que hay en dia se ha reconacido que no dé resultados, por cuanto las complicaciones obstétricas ocurren en cualquier gestante y no pueden ser evitadas ni prevenidas. De ninguna manera esto niega las bondades de la atencién prenatal, la misma que al ser reenfocada debe cumplir con los componentes basicos de una atencién humanizada, basada en derechos humanos con enfoque de género que incluye a a pareja yalla familia, asegurando a atencién institucional del arto, Como no siempre se puede predecir la presentacién de complicaciones en mujeres o en recién nacidos, una alterativa para evitar ylo reducir la morbilidad y mortalidad materna_y perinatal es garantizar que las mujeres gestantes tengan acceso a los cuidados obstétricos y neonatales esenciales de calidad. Consecuentemente, la ‘organizacién de los servicios en redes de atencién con criterios de accesibilidad oportuna y efectiva puede ayudar a reducirsignificativamente la mortalidad materna y perinatal Debemos considerar que la atencién obstétrica no sélo aborda la salud de la madre sino también la del perinato, incluyendo la etapa fetal, ya que todas las acciones que se realizan por ella, indudablemente también benefician al producto. “El eje fundamental de ls intervenciones para reducirla mortalidad matema y perinatal es que las gestantes tengan acceso oportuno a la atencién prenatal, al parto institucional y a la atencién de las emergencias ‘obstétricas y neonatales en establecimientos con capacidad resolutiva adecuada” Consecuentemente, desde el lado de la oferta, la ESNSSR ha promovido la implementacién de herramientas con la finalidad de determinar y evaluar en forma periddica las Funciones Obstétricas y Neonatales y ha desarrollado una directiva asi como algunos instrumentos, con el fin de contribuir a garantizar la capacidad resolutiva para determinadas funciones obstétrcas y neonatales de acuerdo ala complejdad del establecimiento yaa distibucién que ocupa dentro dela red de atencién 2.1. Capacidad Resolutiva Es el nivel de suficiencia que tiene un establecimiento de salud para responder en forma oportuna, integral y con calidad a una demanda de atencién de salud, que permita diagnosticar y dar tratamiento adecuado a un paciente con un determinado grado de complejidad del dato. ‘Se han medido en base atres pardmetros: ‘+ Estructura: Valoracién del cruce de la variable “recursos” con la variable “funciones obstetricas y neonatales” (primarias, basicas, esenciales intensivas) ‘* Proceso: Valoracién de los “procedimientos" realzados en las actividades de las funciones obstétricas y neonatales.‘+ Resultados: Valoracién de “indicadores de resultado” por cada actividad de las funciones obstétricas y neonatales. 2.2 Funciones Obstétricas y Neonatales (FON) Las funciones obstétricas y neonatales son las actividades que estén relacionadas con la identifcacisn, atencin, seguimiento y cuidado en el proceso de la gestacién, parto, puerperio y recién nacido, de acuerdo al nivel de complejidad delos establecimientos de salud y de acuerdo alrol que cumplen en el sistema de salud local Ministerio de Salud consideré como eje fundamental de las intervenciones para reducir la mortalidad materna y perinatal en el pais, elacceso de las mujeres a establecimientos de salud configurados dentro de una red de atencion que cuenten con capacidad resolutiva para enfrentar los problemas orticos como las emergencias obstétricas y neonatales. Eneste contexto la Direccién General de Salud de las Personas através dela Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, puso a disposicién de los establecimientos de salud, la Directiva para la evaluacién de las Funciones Obstétricas y Neonalales (FON) en los establecimientos de Salud, la cual se constituye en una herramienta fundamental para la evaluacién de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en la atencién matema y neonalal, donde se establece 4 funciones especificas para los establecimientos de salud como son: Funcién Obstétrica y Neonatal Primaria (FONP), Funcién Obstétrica y Neonatal Bésica (FONB), Funcién ‘Obstétrica y Neonatal Esencial (FONE) y Funcién Obstetrica y neonatal Intensivas (FON)), Esta herramienta permite obtener datos comparables a nivel nacional, regional y local pudiéndose generar indicadores de gestién, en todos los niveles, realizando acciones oportunas dirigidas a fortalecer las redes funcionales de atencién ya a mejora continua de a calidad del servicio segin el nivel de complejidad, LLainformacién producida se utliza para que los establecimientos de salud (EESS), Microrredes, Redes, Direcciones Regionales de Salud y Comités de Prevencién de la Mortalidad Matera y Perinatal en los diferentes niveles, tomen decisiones respecto a a implementacion delas intervenciones como son: ‘+ Evaluacién de la capacidad resolutiva de los EESS la cual mide la magnitud de respuesta que pueden tenerlos EESS de acuerdo ala funcién obstétrica y neonatal que cumplen (FONP, FONB, FONE y FON)) ‘+ _Determinacién de los establecimientos de salud de referencia segun seleccién de las FONB, FONE y FONI que ‘cumplen con los mayores niveles de resolutividad. ‘+ Determinacién de las redes funcionales de referencia de la emergencia segin acceso geogréfico, tiempos, ‘arreteras, comunicacién, et, ‘+ Construccién de los mapas con el fio de las referencias hasta el nivel de FONI o establecimientos del tercer nivel ‘+ Desarrollo de los planes de fortalecimiento de a capacidad resolutiva por niveles y funciones; determinando la cantidad de establecimientos necesarios para cumplir con demanda y establecer el inoremento anual de las FONB, FONE yFONI 2.3. Sistema Informatico Perinatal (SIP 2000) Desde el afio 2000 el Ministerio de Salud aprueba mediante Resolucién Ministerial la Historia Clinica Materno Perinatal y su Aplicative Anaitico de Indicadores de Produccién y Calidad de Servicios (SIP2000), reemplazando ala 2BHistoria Clinica perinatal Base y su Aplicativo Analitco elaborados por el Centro Latinoamericano de Perinatalogia y Desarrollo Humano (CLAP), con el apoyo técnico de Pathfinder, con el fin de brindar una herramienta que sirva para fortalecer los procesos de gestion local y estandarizar los indicadores de calidad de atencién de la prestacién de salud brindada albinomio madre nifio. Eneste esfuerzo, se capacité al personal de salud involucrado conta atencién rmaterna perinatal de los hospitales y centros de salud cabeceras de microrred, afin de que puedan contar con un sistema que amplie la capacidad de obtencién de datos y genere inforracién util para optimizar la atencién de la madre yelnifo, E1SIP 2000 consta de tres instrumentos: La historia clinica materno perinatal, que permite un registro estandarizado de informacién de las caracteristicas de cada gestacin, parto, aborto y recién nacido; el camé perinatal, que duplica la informacién de la historia clinica y queda en poder de la usuaria para efectos de referencia; y un aplicativo informatico para el andlsis de los datos y célculo de indicadores de produccién y calidad de los servicios de salud. ‘Ademés de una serie de médulos complementarios que permiten cuantiicar autométicamente indicadores ccomplejos sobre la calidad de a atencién materna perinatal Enla actualidad, el 80% de hospitales y el 60% de establecimientos cabecera de red a nivel nacional, utiizan el SIP 2000 y sus médulos complementarios para el registro dela historia clinica materno perinatal y para tomar decisiones. basadas en evidenciaeinvestigacion, El Sistema Informatico perinatal ha permitdo en estos Uitimos afios que el personal de salud de los Departamentos. de Gineco-Obstetrcia y Pediatria se retinan para analizar los indicadores matemos perinatales y tomen decisiones ‘oportunas, correctas y acordes con las polticas del Sector. Existen experiencias exitosas del uso del SIP 2000 como una herramienta para el seguimiento de gestantes con factores de riesgo de manera oportuna y evar complicaciones. Los Hospitales de nuestro pais que llevan este sistema se han organizado formando Comités de uso de datos, tnidades de Investigacign e Informatica y también a nivel de los comités de gestién de la calidad se analizan los, indicadores matemo perinatales en base al aplicativo analitico SIP 2000. El campo de la investigacién se ha visto enriquecido con la informacién valiosa que se puede obtener en base al procesamiento de ls datos de las historias clnicas. Se sabe que el 60% de las tesis delos estuciantes de Medicina y Obstetrcia de nuestro pais las realizan sobre la base delos datos que genera el aplicativo analitico SIP 2000. 2.4. Estandares e Indicadores de Mejora Continua de la Calidad en laAtencién Materna Perinatal Para enfrentar los problemas de mortalidad materna se requiere que las gestantes tengan acoeso a cuidados obstétricos y perinatales esenciales de calidad, los cuales se consideran como ejes fundamentales en las intervenciones ya que a la fecha no existen métodos confiables que permitan predecir las gestantes 0 los recién nacidos que puedan presentar complcaciones en algun momento de a evolucién delembarazo, partoo puerperio. Esto implica que se debe disponer de establecimientos que tengan la suficiente capacidad resolutva y calidad de atencién, puedan realizar determinadas funciones obstétricas y neonatales de acuerdo a la complejidad del establecimiento y al lugar que ocupa dentro de la red de atencién las cuales deben mejorar continuamente su calidad Dentro de este contexto a Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva se encuentrareforzandolas acciones de mejora continua della calidad en a atencién matema y perinatal paralo cual se ha elaborado a través de reuniones técnicas y talleres de validacién, estandares e indicadores de calidad para establecimientos de salud segin niveles de atencién los cuales constituyen herramientas de gestion para las Microrredes, REDES y 2DIRESASIDISAS. su vez estos estindares e indicadores han tenido un proceso de implementacién iniciéndose a nivel delos FONB, Pata luego con la experiencia obtenida implementarlos a nivel de los FONP y FONE. Actualmente se cuenta con evaluaciones trimestrales de estos indicadores en las que se evidencian un importante avance en las DIRESASIDISAS seleccionadas: Ayacucho, Cusco, Huancavelica, Hudnuco, Junin, Pasco, Piura |, Piura Il (Sullana), San Martiny Ucayali La mejora continua de Ia calidad de los servicios a partir de la linea basal obtenida ha sido utlizada para la elaboracién de planes respectivos. Consecuentemente, se ha procedido a realizar la socializacién a nivel de todas las DIRESA a nivel nacional, presentando a continuacién la descripcién de los indicadores asi como algunos resultados de as iferentes evaluaciones realizadas por las DIRESA, Resultados de la aplicacién estandares e indicadores de calidad anivel delos FONB ‘Se han evaluado los resultados obtenidos del andlisis comparativo entre la primera evaluacién que constituye ‘nuestra Linea Basal realizada en el primer trimestre 2005 y la siguiente evaluacién realizada en el cuartotrimestre 2005, siendo os resultados més resaltantes en os siguientes indicadores: INDICADOR3: Partos con partograma Este indicador midié el proceso del parto con el uso del partograma de acuerdo a la norma especifica aprobada, el cual fue aplcado por 08 DIRESAs, para la Linea de Base; y, por 09 DIRESAs, para el 4to. Tmestre. El espectro celeste muestra que hay un buen nivel de avance en las DIRESAs, a excepoién de Junin, respecto al umbral (zona amarila) que tiene este indicador, Asimismo, muestra que, salvo Ayacucho y Piura I, las otras 07 DIRESAs han incrementado sus valores respecto de lalinea basal (zonaroja) a Septiembre 2005. Los resultados evidencian que las DIRESA han superado problemas de abastecimiento, asi como se han uniformizadolos criterios para eluso delos partogramas. INDICADOR 3: Partos con partograma es Fuente: DGSP- MINA *Ceapedes 6. Anais es rsitaces btedos en laEvalaclon ge ndeadaressleodonados de Sala Malema Prinsialypropuelade rospaala aeelucenal za dlranireayovaluasin, 0INDICADOR4: Administracion de oxitocina Laadministracién de Oxitocina alas parturientas, como en el caso del anterior indicador, fue aplicado en 09 DIRESAS Con resultados igual de variables y donde si bien ninguna de las DIRESAs alcanzaron el umbral, si superaron a zona roja dela linea de base, a excepcién de Piura |, que disminuyé de 72% a 64,4% explicado quiza por la no aplicacién delindicador en Santa Julia ylos resultados variables en Canchaque y Castila, INDICADOR 4: Administracién de oxitocina Fuente: 06SP- MINS INDICADORS: Control de puérperas En este indicador se mide el Porcentaje de puérperas que son controladas cada 30 minutos después del parto, puede observarse un notable incremento de los valores actuales, zona celeste, sobre la linea basal, zona roja, mostrandose, a la vez, la disminucién dada en las DIRESA Huénuco y Piura | que bajaton al 81,8 y 80.4%, respectivamente, Huancavelica tiene un menoravance, con 45,2%, no obstante no contar conlinea de base. Se puede conclu que el incremento progresivo de los valores en el indicador para el ejercicio 2006, permitiré alcanzar los niveles del umbral, previa superacién de los errores y la dotacion de recursos necesarios.. INDICADOR 5: Control de puérperas Fuente: DGSP- MINS * Chapades,G. Andes alos rasutados tans en avalon indicators salecinadoe de Salud Marna Penta propuesa de cos paraleinsiticoralzacn dlmontoresyeraaion + Béspades, Als de os estado bands ena Evaliocin de ndadores seleccinagos de Saud Moray Pernaalypopuesadecrtaros 31 paraleimsticoraizacindelmontoesyvahadonINDICADOR6: Atencién perinatal Este indicador que mide la atencin y registro de los recién nacidos de acuerdo a 07 actividades seleccionadas, muestra la evidente superacién de los valores al 4to. Trimestre, respecto de la linea de base y, la cercania con el tumbral del 100% que, en el caso de Ayacucho ya es evidente. Lo pequefio dela zona amarilay el copamiento de la Zona celeste graficalo afirmado, INDICADOR 6: Atencién perinatal Fuente: DSP -MINSA 2.5. Estandarizacién del Manejo de Emergencias Obstétricas: Claves Roja, Azuly Amarilla Las claves roja, azul y amatilla son protocolos para el manejo inmediato del shock hipovolémico, eclampsia y shock séptico respectivamente, que fueron disefiados por el Dr. Rail Estuardo Arroyo Tirado y el equipo técnico del Centro Materno Perinatal de Tarapoto,establecimiento referencial en el érea materno perinatalde la Regién San Martin, Considerando que era una estrategia exitosa que contibuia a evitar muertes matemas se procedié a difundilas implementarlas anivel nacional La clave roja da las pautas en orden de prioridad para el manejo inmediato del shock hipovolémico de causa obstétrca que puede aplicarse desde el nivel primario, permite administrar las primeras medidas de estabiizacién a gestantes 0 puérperas con shack hipovolémico de causa obstétrica antes de ser referidas a un establecimiento de mayornivel. Las ventajas reconocidas en el uso de esta clave son: ‘+ Mayor capacidad de respuesta en el manejo inmediato del shock hipovolémico de causa obstétrica, lo cual permite una establizacién répida de la gestante o puérpera ‘* Quelas pacientes lleguen al establecimiento en mejores condiciones de referencia. ‘« Fortalecimiento del sistema de referencia, ‘¢ Mejora deltrabajo en equipo. ‘+ Mayornlimero de muertes matemas evitadas por esta causa, * Coaposes, 2005 2Laclave azul estableceindicaciones en orden de prioridad para el manejo inmediato de la inminencia de eclampsia, ‘eclampsia osindrome de HELLP y que puede aplicarse desde el nivel primario. Permite administrar las primeras medidas de estabilzacién a gestantes 0 puérperas con eclampsia o sindrome de HELLP antes de serreferidas a un establecimiento de mayor nivel Se reconocen las siguientes ventajas en su uso: ‘© Mayor capacidad de respuesta en el manejo inmediato de la Hipertensién inducida por el embarazo complicada con Inminencia de eclampsia, eclampsia y Sindrome de HELLP. © Quelas gestantes con estas complicaciones lleguen a establecimiento en mejores condiciones. ‘© Fortalecimiento delsistema de referencia, © Mejora del trabajo en equipo. ‘© Mayornimero de muertes maternas evitadas por esta causa CLAVE AZUL =