Paraf

Nama Dokter Yang Nama Dokter

NO Tanggal Jam Visite
seharusnya Visite Yang Visite Perawat
Dokter
pendamping
A B C C D E
DR ANIN DR ANIN
DR BERLIAN DR BERLIAN
1 6-Jan-21
DR FAISAL DR FAISAL
DR HERU PERTELF
DR DEO DR DEO
DR FAISAL DR FAISAL
2 7-Jan-21 DR BERLIAN DR BERLIAN
DR ANIN DR ANIN
DR HERNIKEN PERTELF
DR FAISAL DR FAISAL
DR BERLIAN DR BERLIAN
3 8-Jan-21
DR ANIN DR ANIN
DR HERNIKEN PERTELF
DR IKA DR IKA
DR DEO DR DEO
4 9-Jan-21
DR BERLIAN DR BERLIAN
DR HERU PERTELF
DR IKA PERTELF
5 10-Jan-21
DR HERNIKEN PERTELF
DR IKA DR IKA
6 11-Jan-21 DR RONALD DR RONALD
DR HERNIKEN PERTELF
DR IKA DR IKA
7 12-Jan-21 DR RONALD DR RONALD
DR RENI PERTELF
DR IKA DR IKA
DR BERLIAN DR BERLIAN
8 13-Jan-21
DR RONALD DR RONALD
DR RENI PERTELF
DR IKA DR IKA
DR RONALD DR RONALD
9 14-Jan-21
DR HENDARTI DR HENDARTI
DR HERNIKEN PERTELF
dr ronald dr ronald
dr mulyadi dr mulyadi
10 15-Jan-21
dr ika dr ika
dr hendarti PERTELF
dr ronald PERTELF
dr mulyadi PERTELF
11 16-Jan-21
dr ika dr ika
dr berlian PERTELF
dr ronald PERTELF

12 17-Jan-21
 dr mulyadi PERTELF
12 17-Jan-21
dr ika PERTELF
dr berlian PERTELF
dr ronald dr ronald
dr mulyadi PERTELF
13 18-Jan-21
dr ika dr ika
dr berlian dr berlian
dr ronald dr ronald
dr mulyadi PERTELF
14 19-Jan-21
dr ika dr ika
dr berlian dr berlian
dr ronald dr ronald
dr mulyadi PERTELF
15 20-Jan-21
dr ika dr ika
dr berlian dr berlian
dr ronald dr ronald
dr mulyadi dr mulyadi
16 21-Jan-21
dr ika dr ika
dr berlian dr berlian
dr ronald dr ronald
dr mulyadi PERTELF
16 22-Jan-21
dr ika dr ika
dr berlian dr berlian
dr ronald dr ronald
dr mulyadi PERTELF
18 23-Jan-21
dr ika dr ika
dr berlian dr berlian
dr aisyah dr aisyah
19 24-Jan-21 DR BERLIAN PERTELF
dr mulyadi PERTELF
dr aisyah PERTELF
20 25-Jan-21 DR BERLIAN PERTELF
dr mulyadi PERTELF
dr aisyah dr aisyah
dr isnaini dr isnaini
21 26-Jan-21 dr hendarti dr hendarti
dr yudith dr yudith
dr mulyadi PERTELF
dr aisyah dr aisyah
dr isnaini dr isnaini
22 27-Jan-21 dr hendarti dr hendarti
dr yudith dr yudith
dr mulyadi PERTELF

23
23

24

25

26

27

28

29

30
 IMN 1 : KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruang : SERUNI COVID

Bulan : JANUARI
Tahun : 2021
JUMLAH PASIEN YANG JUMLAH PASIEN YANG C/D
NO TANGGAL
DIIDENTIFIKASI SEHARUSNYA DIIDENTIFIKASI X100%
1 6-Jan-21 8 8 100%
2 7-Jan-21 8 8 100%
3 8-Jan-21 9 9 100%
4 9-Jan-21 9 9 100%
5 10-Jan-21 11 11 100%
6 11-Jan-21 10 10 100%
7 12-Jan-21 10 10 100%
8 13-Jan-21 11 11 100%
9 14-Jan-21 10 10 100%
10 15-Jan-21 10 10 100%
11 16-Jan-21 10 10 100%
12 17-Jan-21 13 13 100%
13 18-Jan-21 13 13 100%
14 19-Jan-21 13 13 100%
15 20-Jan-21 13 13 100%
16 21-Jan-21 14 14 100%
17 22-Jan-21 8 8 100%
18 23-Jan-21 13 13 100%
19 24-Jan-21 14 14 100%
20 25-Jan-21 14 14 100%
21 26-Jan-21 14 14 100%
22 27-Jan-21 15 15 100%
23 28-Jan-21 14 14 100%
24 29-Jan-21 14 14 100%
25 30-Jan-21 14 14 100%
26 31-Jan-21 15 15 100%
27 #DIV/0!
28 #DIV/0!
29 #DIV/0!
30 #DIV/0!
Σ 307 307 100%

Verifikator Pengumpul Data

( ) ( )
 IASKP 6 : Kepatuhan Upaya pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Ruang : SERUNI COVID
Pada Pasien Rawat Inap
Bulan : JANUARI
Tahun : 2021

JUMLAH PASIEN YANG MENDAPATKAN LAYANAN

NO TGL MRS PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH SESUAI STANDAR JUMLAH PASIEN YANG DILAYANI C/D
(SKRINING,ASSESMEN,ASSESMEN ULANG, EDUKASI) X100%
A B C D E
1 6-Jan-21 8 8 100%
2 7-Jan-21 8 8 100%
3 8-Jan-21 9 9 100%
4 9-Jan-21 9 9 100%
5 10-Jan-21 11 11 100%
6 11-Jan-21 10 10 100%
7 12-Jan-21 10 10 100%
8 13-Jan-21 11 11 100%
9 14-Jan-21 10 10 100%
10 15-Jan-21 10 10 100%
11 16-Jan-21 10 10 100%
12 17-Jan-21 13 13 100%
13 18-Jan-21 13 13 100%
14 19-Jan-21 13 13 100%
15 20-Jan-21 13 13 100%
16 21-Jan-21 14 14 100%
17 22-Jan-21 8 8 100%
18 23-Jan-21 13 13 100%
19 24-Jan-21 14 14 100%
20 25-Jan-21 14 14 100%
21 26-Jan-21 14 14 100%
22 27-Jan-21 15 15 100%
23 28-Jan-21 14 14 100%
24 29-Jan-21 14 14 100%
25 30-Jan-21 14 14 100%
26 31-Jan-21 15 15 100%
27 #DIV/0!
28 #DIV/0!
29 #DIV/0!
30 #DIV/0!
307 307 100%

VERIFIKATOR PENGUMPUL DATA

( ) ( )
 IMN 8 : KEPATUHAN CUCI TANGAN

Ruang : SERUNI COVID

Bulan : JANUARI
Tahun : 2021

JUMLAH TENAGA KESEHATAN

YANG KONTAK DENGAN PASIEN JUMLAH TENAGA KESEHATAN C/
NO TANGGAL DAN MENCUCI TANGAN (HAND YANG KONTAK DENGAN DX100
WASH/HAND HYGIENE) DENGAN 6 PASIEN %
LANGKAH

1 6-Jan-21 14 14
2 7-Jan-21 13 13
3 8-Jan-21 12 12
4 9-Jan-21 12 12
5 10-Jan-21 13 13
6 11-Jan-21 13 13
7 12-Jan-21 15 15
8 13-Jan-21 14 14
9 14-Jan-21 15 15
10 15-Jan-21 14 14
11 16-Jan-21 13 13
12 17-Jan-21 12 12
13 18-Jan-21 13 13
14 19-Jan-21 13 13
15 20-Jan-21 13 13
16 21-Jan-21 14 14
17 22-Jan-21 14 14
18 23-Jan-21 14 14
19 24-Jan-21 13 13
20 25-Jan-21 13 13
21 26-Jan-21 13 13
22 27-Jan-21 13 13
23 28-Jan-21 14 14
24 29-Jan-21 13 13
25 30-Jan-21 12 12
26 31-Jan-21 13 13
TOTAL 345 345 100%

VERIFIKATOR PENGUMPUL DATA

( ) ( )
 IASK 2 : ANGKA PELAKSANAAN READ BACK DITANDATANGANI OLEH PEMBERI
INSTRUKSI DALAM WAKTU 24 JAM
Ruang : SERUNI COVID
Bulan : JANUARI
Tahun : 2021

JUMLAH READ BACK YANG JUMLAH READ BACK PADA REKAM

TGL/JAM NO. RM KET
DITANDATANGANI =<24 JAM MEDIK YANG DIPERIKSA
6-Jan-21 432004 2 2
6-Jan-21 652481 4 4
8-Jan-21 631962 5 5
9-Jan-21 631962 6 9
10-Jan-21 565135 3 4
10-Jan-21 652639 6 8
11-Jan-21 1 1
12-Jan-21 1 1
13-Jan-21 652774 0 3
14-Jan-21 2 2
15-Jan-21 3 3
16-Jan-21 2 2
17-Jan-21 2 2
18-Jan-21 3 3
19-Jan-21 3 3
20-Jan-21 4 4
21-Jan-21 3 3
22-Jan-21 2 2
23-Jan-21 2 2
24-Jan-21 3 3
25-Jan-21 5 5
26-Jan-21 2 2
27-Jan-21 2 2
28-Jan-21 2 2
29-Jan-21 2 2
30-Jan-21 3 3
31-Jan-21 2 2
Σ 75 84

Verivikator Pengumpul Data

( ) ( )
 IMN 10 : KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
Ruang : SERUNI COVID
Bulan : JANUARI
Tahun : 2021

JUMLAH DPJP YANG MELAKSANAKAN JUMLAH PASIEN YANG MEMENUHI C/D

NO TANGGAL CLINICAL PATHWAYS SESUAI STANDAR SYARAT UNTUK PELAKSANAAN X100%
LOS,PENUNJANG DAN OBAT CLINICAL PATHWAYS

A B C D E

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL 0 0

VERIFIKATOR PENGUMPUL DATA

( ) ( )
 ANGKA KETERPASANGAN GELANG IDENTITAS PX BARU OLEH PETUGAS DI RUANG SERUNI
BULAN MEI 2020
Ruang : SERUNI COVID
Bulan : JANUARI
Tahun : 2021

JUMLAH PASIEN RAWAT INAP JUMLAH SELURUH PX RAWAT INAP

NO TANGGAL KET
BARU YG TERPASANG GELANG BARU PADA HARI TERSEBUT
1 6-Jan-21 8 8
2 7-Jan-21 0 0
3 8-Jan-21 1 1
4 9-Jan-21 0 0
5 10-Jan-21 2 2
6 11-Jan-21 0 0
7 12-Jan-21 2 2
8 13-Jan-21 1 1
9 14-Jan-21 0 0
10 15-Jan-21 0 0
11 16-Jan-21 3 3
12 17-Jan-21 0 0
13 18-Jan-21 0 0
14 19-Jan-21 0 0
15 20-Jan-21 0 0
16 21-Jan-21 6 6
17 22-Jan-21 0 0
18 23-Jan-21 1 1
19 24-Jan-21 1 1
20 25-Jan-21 4 4
21 26-Jan-21 2 2
22 27-Jan-21 1 1
23 28-Jan-21 1 1
24 29-Jan-21 2 2
25 30-Jan-21 2 2
26 31-Jan-21 2 2
Σ 39 39

VERIVIKATOR Pengumpul Data

( ) ( )
 INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA PERAWATAN RAWAT INAP DIRUMAH SAKIT
Ruang : SERUNI COVID
Bulan : JANUARI
Tahun : 2021

KLASIFIKASI
NO TGL MRS NAMA PASIEN/UMUR NO RM TGL/JAM
PERLUKAAN
1 - - - -  -
2  -  -  -  -  -
3  -  -  -  -  -
4  -  -  -  -  -
5  -  -  -  -  -
6  -  -  -  -  -
7  -  -  -  -  -
8  -  -  -  -  -
9  -  -  -  -  -
10  -  -  -  -  -
11  -  -  -  -  -
12  -  -  -  -  -
13  -  -  -  -  -
14  -  -  -  -  -
15  -  -  -  -  -
16  -  -  -  -  -
17  -  -  -  -  -
18  -  -  -  -  -
19  -  -  -  -  -
20  -  -  -  -  -
21  -  -  -  -  -
22  -  -  -  -  -
23  -  -  -  -  -
24  -  -  -  -  -
25  -  -  -  -  -
26  -  -  -  -  -
27  -  -  -  -  -
28  -  -  -  -  -
29  -  -  -  -  -
30  -  -  -  -  -

Verifikator

( )
AWATAN RAWAT INAP DIRUMAH SAKIT

PELAPORAN
TINDAK LANJUT KET
YA TIDAK
- - -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -
 -  -  -  -

Pengumpul Data

( )