Lampiran 3 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA JAKARTA SELATAN MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 15 JAKARTA SELATAN “J. Mawar INo.73 Kelurshan Bintare Kecamatan Pesanggrehan Jakarta Selatan 12390 ia Statist Madrasoh : 111.131.740.003 Telepon (021) 22734528 Fax. 021-22734528 Emmarin_bintero@yan hiipuimintSiakerta.schid Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak Nomor : B-019/Mi.09.1.15/HM.00/01/2022 Yang bertandatangan dibawah ini: Nama lurjanah, S.Ag.M.M. NIP 1 196804031997032001 Pangkat/ Golongan : IW/a Jabatan Kepala Madrasah Satuan Kerja : Madrasah Ibtidaiyah Negeri 15 Jakarta Selatan Dengan ini menyatakan bahwa data-data yang tercantum pada table dibawah ini | NAMA] ‘SESUAI KTP TEMPAT, NO: | Ser crousen No KTP HEME | JABATAN | ALAMAT RUMAH sosuai abjad BOJONGSARI RT Bogor, 18 RW. 01/07 KOTA + | Abdul Hakim | 276031804770002 | apet1977 08 | pepo PROV. JAWA BARAT Bogor 22 “aot 2 | Mize | 3201252202070003 | Febwerl 0B RASA PANUAYA BARU PANCORAN ILH.KIMAH RAWADENOK | Muhammad Depok, 30 RT.002/001 3 | Sayyid Rati | 5276019007000001 | Jui 2000 Gd RANGKAPAN JAYA BARU PANCORAN MAS GN Kidul, 29 TL MAWAR 4 | Ngatiran | 9174105412760001 | Februari 0B — | RT.02/013 BINTARO 4976 PESANGGRAHAN, JL. AL-MUBAROK ‘ Jakarta, 14 Shut 3 NO.23 RT.02/010 5 | gStthig | 3174051100070003 | September wu Cruin i KEBAYORAN LAMA. ‘Sragen, 15 ‘JL. ALI ADONG NO. 6 | Suwamno | 3276111811730002 | November | SATPAM 40 RT.001/008 L 4973 BOJONG SARI LAMA adalah benar Guru dan Tenaga Kependidikan Non PNS serta masih aktif menjalankan tugas di macrasah yang saya pimpin sampai dengan Desember 2022 dan sebagai calon penerimana Honorarium GTK Non PNS Tahun Anggaran 2023. Apabila surat pemyataan ini tidak sesuai maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang beriaku. Januari 2022 15 Jakarta SelatanLampiran 4 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA JAKARTA SELATAN MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 15 JAKARTA SELATAN ‘Ji Mawar | No.73 Kelurahan Bintaro Kecamatan Pesanggrahan Jakarta Selatan 12330 No Statistk Madrasa : 111.131.740.003 Telepon (021) 22734528 Fax. 021-22734528 ‘Emeimin_pintaro @yahoo.co.id. biipy/mintSiekarta.sch.id SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Nurjanah, S.Ag.,M.M. NIP 1 196804031997032001 Jabatan : Kepala Madrasah Pangkat/Gol Ma Nama Satuan Pendidik ladrasah Ibtidaiyah Negeri 15 Jakarta Selatan Alamat Tempat Tugas —_: JI. Mawar 1 No.73, RT.2/RW.13, Bintaro, Kec. Pesanggrahan, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12330 No. Tip/Hp 3 (021) 22734528 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh ‘atas kebenaran data dokurnen Guru Non PNS dan Tenaga Kependidikan Non PNS calon penerima hibah honorarium pada Madarasah yang saya pimpin untuk tahun anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut: NO_[JENIS JABATAN JUMLAH PENERIMA 4__| Guru 0 Oran 2__[STAF TU 4 Orang 3_| STAF PERPUS, 0 Orang 4__|LABORAN ‘0. Orang 5 | SATPAM 1 Orang 6 [08 : 4 Orang Jumiah 6 Orang Apabila dikemudian hari terdapat ketidak benaran atas data dan dokumen tersebut di ‘alas, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang beriaku. Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenamya. Jakarta, 17 Januari 2022 Yang membuat pernyataanLampiran 5 DOKUMEN TAHUN 2023 4. Dokumen Perorang Calon Penerima Honorium Guru & Tenaga Kependidikan Non PNS Tahun 2023 yang masing-masing terdiri dari : . SK Kepala Madrasah tentang Pengakatan GTK Non PNS . SK Pembagian Tugas dan Tenaga Kependidikan + $25 Pada SIMPATIKA SPTJM Perorang (Format terlampir) . Perjanjian Kerja Kartu Indentitas PTK ( Print Out Simpatika) Fotocopy Peg id Fotocopy KTP . Fotocopy NPWP; dan Fotocopy Iazah Terakhir ( Tanpa Transkrip Nilai ) rsea>epaeoD